第一篇：護(hù)理交班報(bào)告規(guī)范

兗州區(qū)中醫(yī)院 護(hù)理交班報(bào)告書(shū)寫規(guī)范

病區(qū)護(hù)理交班報(bào)告是由主班或責(zé)任護(hù)士書(shū)寫的書(shū)面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者病情的動(dòng)態(tài)變化。通過(guò)閱讀病區(qū)交班報(bào)告，接班護(hù)士可全面掌握整個(gè)病區(qū)的患者情況，明確需繼續(xù)觀察的問(wèn)題和實(shí)施的護(hù)理。

為加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范，提高病區(qū)質(zhì)量管理，根據(jù)全院各科室護(hù)理交班報(bào)告的現(xiàn)狀，制定如下交班報(bào)告書(shū)寫要求，此項(xiàng)將作為護(hù)理部每月護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容之一，請(qǐng)各護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)科室護(hù)士學(xué)習(xí)并實(shí)施。

（一）楣欄的填寫

填寫楣欄上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病人數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病人數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病人數(shù)及科室。

（二）書(shū)寫順序

（1）先寫離開(kāi)病區(qū)的病人數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明診斷、離開(kāi)的時(shí)間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時(shí)間。

（2）進(jìn)入病區(qū)的病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明時(shí)間由何科或何院轉(zhuǎn)來(lái)。

（3）病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病人，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病人。

（4）書(shū)寫報(bào)告順序，首先寫明體溫、脈搏、呼吸、血壓情況及入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時(shí)間，然后再交主要病情，治療及護(hù)理情況。

（5）同一欄內(nèi)的內(nèi)容，按時(shí)間及床號(hào)先后順序書(shū)寫報(bào)告

（三）書(shū)寫交班的內(nèi)容：

1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者 出院者寫明離院時(shí)間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院、科室及轉(zhuǎn)出時(shí)間；死亡者簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程及死亡時(shí)間。

2.新入院及轉(zhuǎn)入患者 應(yīng)寫明入院和轉(zhuǎn)入的原因、時(shí)間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過(guò)敏史），存在的護(hù)理問(wèn)題，給予的治療、護(hù)理措施及效果以及下一班需觀察和注意的事項(xiàng)。

3.危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者，應(yīng)寫明主訴、生命體征、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊搶救及治療護(hù)理，下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項(xiàng), 使用危重護(hù)理記錄單的患者，交班內(nèi)容可簡(jiǎn)單總結(jié)本班情況（或簡(jiǎn)化為詳情見(jiàn)危重護(hù)理記錄），但須交待下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項(xiàng)。

4.手術(shù)患者 準(zhǔn)備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉清醒時(shí)間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。

5.產(chǎn)婦 應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口或腹部切口及惡露情況等；自行排尿時(shí)間；新生兒性別及評(píng)分。

6.特殊治療的患者要記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。特殊檢查的患者要記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。

7.外出請(qǐng)假的患者，記錄請(qǐng)假時(shí)間、去向、醫(yī)生意見(jiàn)及告知內(nèi)容等。

8.老年人、小兒及生活不能自理的患者和有其他特殊異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班，應(yīng)報(bào)告情緒或行為異常及生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。

9.書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；錯(cuò)別字可在字體上劃雙斜線，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

10.此外，還應(yīng)報(bào)告上述患者的心理狀況和需要接班者重點(diǎn)觀察及完成的事項(xiàng), 交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。夜間記錄還應(yīng)注明患者的睡眠情況。

（四）書(shū)寫要求

1.應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解患者病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫。

2.書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、無(wú)遺漏。3.字跡清楚、不得隨意涂改、粘貼，日間用黑色中性筆書(shū)寫，夜間用紅色中性筆書(shū)寫。

4.填寫時(shí)，先寫床號(hào)、姓名、診斷（中西醫(yī)診斷），后報(bào)告生命體征（T、P、R、BP）并注明測(cè)量時(shí)間，再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理情況。3歲以下患兒，新入首次記錄TPR，以后只記錄T即可。5.對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的下方用紅筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重患者用紅筆做“※”標(biāo)記。每個(gè)患者情況記錄之間應(yīng)留有兩個(gè)空格。

6.根據(jù)交班內(nèi)容的多少，可于交班前1至1.5小時(shí)書(shū)寫，寫完后注明頁(yè)數(shù)（電子版）并簽全名。

7.記錄時(shí)間均采用24小時(shí)制，精確到分鐘，個(gè)位數(shù)時(shí)前面加0。

8.護(hù)士日夜交班報(bào)告在科室保存1年（使用電子版的必要時(shí)打印并保存），不納入病案保存。

2017/11/28 護(hù)理部

第二篇：護(hù)理交班報(bào)告書(shū)寫規(guī)范

護(hù)理交班報(bào)告書(shū)寫規(guī)范

為加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范，提高病區(qū)質(zhì)量管理，根據(jù)全院各科室護(hù)理交班報(bào)告的現(xiàn)狀，制定如下交班報(bào)告書(shū)寫要求，此項(xiàng)將作為護(hù)理部每月護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容之一，請(qǐng)各護(hù)士長(zhǎng)下載學(xué)習(xí)并實(shí)施。

1、填寫楣欄及文件上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病人數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病人數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病人數(shù)。

2、根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書(shū)寫報(bào)告

（1）先寫離開(kāi)病區(qū)的病人數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明離開(kāi)的時(shí)間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時(shí)間。

（2）進(jìn)入病區(qū)的病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明由何科或何院轉(zhuǎn)來(lái)。

（3）病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病人，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病人。

（4）書(shū)寫報(bào)告順序，首先寫明入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時(shí)間及體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，然后再交主要病情，治療及護(hù)理情況。

3、交班內(nèi)容：

（1）新入院及轉(zhuǎn)入的病員除應(yīng)報(bào)告發(fā)病經(jīng)過(guò)、主要癥狀、處理和病人的主訴外，還要交待應(yīng)注意事項(xiàng)，例如防止可能發(fā)生的變化等。

（2）已手術(shù)的病人須報(bào)告用何種麻醉，施行何種手術(shù)，麻醉的扼要情況，手術(shù)經(jīng)過(guò)，清醒時(shí)間，回病室后情況，如血壓的變化，傷口敷料有無(wú)滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。對(duì)預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況和術(shù)前用藥。

（3）產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間及會(huì)陰切口和惡露等情況。

（4）異常情況病人，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病人應(yīng)報(bào)告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項(xiàng)。如特級(jí)護(hù)理或危重患者可簡(jiǎn)述并注明“詳見(jiàn)護(hù)理記錄單”。

（5）病人的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)，均應(yīng)做好記錄并交班。

（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。（7）書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

2011.9.6

李改芬

第三篇：護(hù)理交班報(bào)告書(shū)寫要求

上海豪錦系養(yǎng)老院

醫(yī)務(wù)部門管理表格

護(hù)理交班報(bào)告書(shū)寫要求

護(hù)理交班報(bào)告是護(hù)理人員在護(hù)理工作中將老人在公寓內(nèi)發(fā)生的具體情況而作的記錄，以便使每班護(hù)理人員了解掌握老人的一切情況，做好相應(yīng)的護(hù)理工作。

一、交班報(bào)告書(shū)寫要求：

1、2、交班報(bào)告書(shū)寫字跡端正、文字簡(jiǎn)練，不得隨意涂改。

凡白斑交班的內(nèi)容、中、夜班要有呼應(yīng)。若交班內(nèi)容有出入量等記錄時(shí)，均應(yīng)注明單位。3、4、5、記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、內(nèi)容全面。交班報(bào)告用鋼筆書(shū)寫。記錄者簽全名。

二、書(shū)寫內(nèi)容

1、每日第一頁(yè)楣欄部分內(nèi)容要填寫完整，填寫的數(shù)字不得涂改，當(dāng)天沒(méi)有的項(xiàng)目必須劃“0”，不得留空格。

2、交班順序：

①出公寓、死亡：②新入公寓：③重危病人：④特殊情況。

3、先入住老人應(yīng)書(shū)寫床號(hào)、姓名、診斷、入住時(shí)間和入住方式（步行、抬入、推車等）主要護(hù)理要求，夜間睡眠等，并用筆在診斷下行居中部位標(biāo)記“新”（第一天）.新入住老人交班內(nèi)容須連續(xù)記錄三天。

4、病情危重（由醫(yī)囑確定）老人報(bào)告床號(hào)、姓名，用藍(lán)筆在診斷下行居中部位標(biāo)記“※”。

5、中夜班如另有老人發(fā)生病情變化，需進(jìn)行交班記錄時(shí)，應(yīng)在姓名欄內(nèi)填上床號(hào)、姓名、診斷，并在相應(yīng)的時(shí)段內(nèi)記錄老人的病情情況。最后簽全名。

6、寫兩名老人交班內(nèi)容，其中間要空格一行。

7、當(dāng)交班內(nèi)容未寫完需要翻頁(yè)書(shū)寫時(shí)，應(yīng)在第二頁(yè)姓名欄內(nèi)注明“接前頁(yè)”接著將報(bào)告寫完。如白班交班報(bào)告留空格少，不夠中、夜班填寫時(shí)，應(yīng)在報(bào)告內(nèi)容的最后寫上“見(jiàn)后頁(yè)”再在報(bào)告后頁(yè)姓名欄重新寫床號(hào)、姓名、診斷，報(bào)告內(nèi)容分別在中、夜班欄內(nèi)書(shū)寫。

第四篇：護(hù)理交班報(bào)告規(guī)范 Word 97-2003 文檔

護(hù)理交班報(bào)告書(shū)寫規(guī)范

病區(qū)護(hù)理交班報(bào)告是由主班或責(zé)任護(hù)士書(shū)寫的書(shū)面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者病情的動(dòng)態(tài)變化。通過(guò)閱讀病區(qū)交班報(bào)告，接班護(hù)士可全面掌握整個(gè)病區(qū)的患者情況，明確需繼續(xù)觀察的問(wèn)題和實(shí)施的護(hù)理。

為加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范，提高病區(qū)質(zhì)量管理，根據(jù)全院各科室護(hù)理交班報(bào)告的現(xiàn)狀，制定如下交班報(bào)告書(shū)寫要求，此項(xiàng)將作為護(hù)理部每月護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容之一，請(qǐng)各護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)科室護(hù)士學(xué)習(xí)并實(shí)施。

（一）楣欄的填寫

填寫楣欄上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病人數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病人數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病人數(shù)及科室。

（二）書(shū)寫順序

（1）先寫離開(kāi)病區(qū)的病人數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明離開(kāi)的時(shí)間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時(shí)間。

（2）進(jìn)入病區(qū)的病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明由何科或何院轉(zhuǎn)來(lái)。

（3）病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病人，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病人。

（4）書(shū)寫報(bào)告順序，首先寫明體溫、脈搏、呼吸、血壓情況及入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時(shí)間，然后再交主要病情，治療及護(hù)理情況。（5）同一欄內(nèi)的內(nèi)容，按時(shí)間及床號(hào)先后順序書(shū)寫報(bào)告

（三）書(shū)寫交班的內(nèi)容：

1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者 出院者寫明離院時(shí)間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院、科室及轉(zhuǎn)出時(shí)間；死亡者簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程及死亡時(shí)間。

2.新入院及轉(zhuǎn)入患者 應(yīng)寫明入院和轉(zhuǎn)入的原因、時(shí)間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過(guò)敏史），存在的護(hù)理問(wèn)題，給予的治療、護(hù)理措施及效果以及下一班需觀察和注意的事項(xiàng)。

3.危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者，應(yīng)寫明主訴、生命體征、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊搶救及治療護(hù)理，下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項(xiàng), 使用危重護(hù)理記錄單的患者，交班內(nèi)容可簡(jiǎn)單總結(jié)本班情況（或簡(jiǎn)化為詳情見(jiàn)危重護(hù)理記錄），但須交待下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項(xiàng)。

4.手術(shù)患者 準(zhǔn)備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉清醒時(shí)間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。

5.產(chǎn)婦 應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口或腹部切口及惡露情況等；自行排尿時(shí)間；新生兒性別及評(píng)分。

6.特殊治療的患者要記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。特殊檢查的患者要記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。7.外出請(qǐng)假的患者，記錄請(qǐng)假時(shí)間、去向、醫(yī)生意見(jiàn)及告知內(nèi)容等。

8.老年人、小兒及生活不能自理的患者和有其他特殊異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班，應(yīng)報(bào)告情緒或行為異常及生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。

9.書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

10.此外，還應(yīng)報(bào)告上述患者的心理狀況和需要接班者重點(diǎn)觀察及完成的事項(xiàng), 交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。夜間記錄還應(yīng)注明患者的睡眠情況。

（四）書(shū)寫要求

1.應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解患者病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫。

2.書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、無(wú)遺漏。3.字跡清楚、不得隨意涂改、粘貼，日間用黑色中性筆書(shū)寫，夜間用紅色中性筆書(shū)寫。

4.填寫時(shí)，先寫床號(hào)、姓名、診斷，后報(bào)告生命體征（T、P、R、BP）并注明測(cè)量時(shí)間，再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理情況。3歲以下患兒，新入首次記錄TPR，以后只記錄T即可。

5.對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的下方用紅筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重患者用紅筆做“※”標(biāo)記。每個(gè)患者情況記錄之間應(yīng)留有兩個(gè)空格。6.根據(jù)交班內(nèi)容的多少，可于交班前1至1.5小時(shí)書(shū)寫，寫完后注明頁(yè)數(shù)并簽全名。

7.記錄時(shí)間均采用24小時(shí)制，精確到分鐘，個(gè)位數(shù)時(shí)前面加0。

8.護(hù)士日夜交班報(bào)告在科室保存1年（使用電子版的必要時(shí)打印并保存），不納入病案保存。

第五篇：病室交班報(bào)告書(shū)寫規(guī)范

病室交班報(bào)告書(shū)寫規(guī)范

一、交班報(bào)告書(shū)寫原則

二、病室交班報(bào)告書(shū)寫要求 1.楣欄填寫：楣欄填寫清楚日期（年月日）病人總數(shù)，以及頁(yè)碼、入院、1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整、規(guī)范。2.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切，文理通順、闡述簡(jiǎn)明、重點(diǎn)突出。

3.報(bào)告不允許涂改和偽造，不濫用簡(jiǎn)化字，無(wú)錯(cuò)別字，字跡清晰整潔。4.特殊標(biāo)識(shí)外。白班用藍(lán)黑筆，晚夜班用紅筆記錄。5.內(nèi)容前后銜接，反映護(hù)理工作的連續(xù)性和重要性。

轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病重、病危等人數(shù)。

2.病室交接班報(bào)告書(shū)寫順序及寫法：

2.1出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號(hào)、診斷及出院或轉(zhuǎn)出時(shí)間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)往何院、何科。

2.2死亡患者姓名、床號(hào)、診斷及呼吸心跳停止時(shí)間。

2.3出院、轉(zhuǎn)出書(shū)寫只占一行表格，如內(nèi)容在日期病情欄內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書(shū)寫到夜間病情欄內(nèi)。2.4病危、病重患者姓名、床號(hào)、診斷、病重注明“重”。病危注明“※”。內(nèi)容見(jiàn)危重護(hù)理記錄單。

2.5新入或者轉(zhuǎn)入的患者，應(yīng)報(bào)告入科時(shí)間，生命體征，主要體征、有無(wú)過(guò)敏史，現(xiàn)在存在的護(hù)理問(wèn)題，給予的治療和護(hù)理措施及效果等。2.6已手術(shù)患者，應(yīng)報(bào)告施行何種麻醉，何種手術(shù)，簡(jiǎn)要手術(shù)經(jīng)過(guò)，清醒時(shí)間，回病房后的情況。如生命體征，切口有無(wú)滲血、排氣，各引流管是否順暢，及引流液情況。輸液、輸血及鎮(zhèn)痛藥的運(yùn)用等。2.7預(yù)約手術(shù)，預(yù)約檢查和待行特殊治療的患者。應(yīng)報(bào)告須注意事項(xiàng)。術(shù)前用藥和術(shù)前準(zhǔn)備情況等。2.8老年，小兒和生活不能自理的患者，應(yīng)報(bào)告生活自理情況，如口腔護(hù)理，褥瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。報(bào)告上述患者心理狀態(tài)和需要接班者重點(diǎn)觀察項(xiàng)目，及繼續(xù)完成事項(xiàng)。報(bào)告內(nèi)容要前后銜接。如白天交班時(shí)滲血較多，夜班應(yīng)根據(jù)白班提醒的質(zhì)疑事項(xiàng)嚴(yán)格觀察，夜班應(yīng)有交班內(nèi)容記錄，是仍在出血，還是終止等。保留導(dǎo)尿管拔出后能否自排小便，通暢或不適癥。腸胃功能恢復(fù)肛門排氣等。體現(xiàn)報(bào)告內(nèi)容前后銜接和延續(xù)性。禁內(nèi)容脫節(jié)，無(wú)記錄。

三、交班內(nèi)容： 1.新病人：報(bào)告病人入院或轉(zhuǎn)入的原因（主訴）時(shí)間、入院時(shí)病情和主要治療護(hù)理措施和效果，病人的心理狀態(tài)。2.當(dāng)日手術(shù)病人：報(bào)告手術(shù)全稱，麻醉方式，手術(shù)過(guò)程是否順利，回病房時(shí)間，全身麻醉病人清醒時(shí)間，血壓是否平穩(wěn)，引流管是否通暢，引流物性狀和量能否自解小便，傷口情況，止痛劑的使用和效果，手術(shù)部位，臟器功能等。

3.次日準(zhǔn)備手術(shù)病人：報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況，病人心理，夜間睡眠情況。4.術(shù)后或產(chǎn)后病人：沒(méi)有特殊情況手術(shù)病人交至術(shù)后二天，拔除手導(dǎo)尿管自解小便及肛門排氣后，大小便排泄正常，分娩病人交至產(chǎn)后二天，自解大小便后，子宮收縮滿意。5.分娩病人：報(bào)告分娩過(guò)程是否順利，分娩時(shí)間，產(chǎn)時(shí)流血情況。胎盤胎膜娩出情況。新生兒主要情況，會(huì)陰傷口，陰道惡露，產(chǎn)后小便情況。6.分娩后新生兒：性別、出生時(shí)間、體重、呼吸面色、是否畸形、保暖情況、母嬰同室、母乳喂養(yǎng)、吸吮情況、臍帶有無(wú)滲血、臀部皮膚、大小便情況的護(hù)理以及新生兒預(yù)防接種及篩查情況，新生兒用藥處理等。7.危重病人：報(bào)告患者意識(shí)，瞳孔，生命體征，體位，皮膚完整性，引流情況，特殊檢驗(yàn)，病情變化，采取措施，以危重病人護(hù)理記錄單，護(hù)理病歷記錄為準(zhǔn)。8.其他特殊病情變化病人：記錄須相應(yīng)交班內(nèi)容，如奶脹，紅臀，輸血，藍(lán)光照射等，提示需下一班注意事項(xiàng)，記錄完善。

四、交班報(bào)告書(shū)寫順序是

出院、轉(zhuǎn)出------入院、轉(zhuǎn)入------手術(shù)------分娩------危重、搶救------------大手術(shù)前后或特殊檢查處理------有病情變化者

五、交班內(nèi)容書(shū)寫范例： 1.出院范例：21床，王光光，“右腹股疝氣”住院8天，治愈出院，于10:00離開(kāi)病室。

轉(zhuǎn)出范例：2-09床，羅艷“肺部感染”，本科住院6天，病情好轉(zhuǎn)。因合并左輸尿管下段結(jié)石而轉(zhuǎn)外科2-32床。2.入院范例：

例：3-10床 鄧智英“盆腔炎”“新”（紅筆）

患者女，42歲，因腰骶部墜痛，并陰道分泌物增多，門診以“盆腔炎”于8:50收入院，體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓126/86 mmHg，消瘦體質(zhì)，精神差，給予安慰心理指導(dǎo)及入院宣教。治療均以抗炎，下腹部物理療法，陰道沖洗和陰道上藥。護(hù)理：1.二級(jí)護(hù)理，注重休息，配合治療。2.適宜活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)。3.增加營(yíng)養(yǎng)飲食，保持良好睡眠習(xí)慣，提高自身免疫及體質(zhì)。4.保持愉悅心情，樹(shù)立治療疾病的信心。5.注意外陰部的清潔，干燥，勤換洗。6.注意用藥后的效果評(píng)價(jià)，及不良反應(yīng)。

例：2-11床

王素英“轉(zhuǎn)入”（紅筆）

患者 女，67歲，因“慢性胃炎”內(nèi)科治療9天，病情好轉(zhuǎn)，近段時(shí)間自感外陰瘙癢不適，婦科會(huì)診后以“老年性陰道炎”，于2014年-5月-4日15:32轉(zhuǎn)入婦科。T37.1℃，P68次/分，R18次/分，BP 120/88 mmHg，治療目的是：輸液抗炎，外陰清洗，物理療法，調(diào)整激素水平。護(hù)理：1.置單間，安靜環(huán)境，陪護(hù)一人。2.交待住院環(huán)境注意事項(xiàng)。3.富有營(yíng)養(yǎng)，易消化，易吸收半流質(zhì)，禁刺激性食物。4.注意休息，適宜活動(dòng)。5.多交流，多溝通，多予問(wèn)候，分散緊張心理，安心治療。6.觀察用藥后的效果評(píng)估和異常反應(yīng)。

仁懷華為醫(yī)院 2014年8月14日