第一篇：博州醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范

博州醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范

（試行稿）

護(hù)理文書是護(hù)士對其護(hù)理對象所進(jìn)行的一系列臨床觀察和護(hù)理活動的真實(shí)記錄，是病歷中不可缺少的部分。護(hù)理文書包括體溫單，手術(shù)記錄單，護(hù)理記錄單等。作為護(hù)理工作者應(yīng)認(rèn)識到護(hù)理文書不僅是護(hù)理，教學(xué)，科研的基礎(chǔ)資料，也是司法部門判定醫(yī)療事故的重要依據(jù)。完整規(guī)范的護(hù)理文書，客觀、及時、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，能更好地體現(xiàn)護(hù)理過程的真實(shí)性。根據(jù)新疆人民衛(wèi)生出版社出版的《醫(yī)療文書規(guī)范手冊》、《護(hù)理文書書寫指南》、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定出《博州人民醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范》。

護(hù)理文書的種類

一、體溫單

二、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單）

三、危重患者護(hù)理記錄單

四、手術(shù)護(hù)理記錄單

五、?？谱o(hù)理記錄單

六、特殊護(hù)理記錄單

護(hù)理文書書寫的基本原則

任何事情都有一定的基本原則和程序，只有嚴(yán)格按照這些原則進(jìn)行填寫相關(guān)的程序資料，才能證明護(hù)士依法行使護(hù)士的權(quán)利，維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。因此，護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循以下原則：

一、尊重事實(shí)，客觀詳實(shí)。

二、用詞準(zhǔn)確，語言簡練。

三、記錄及時，字跡工整。

四、不超越職務(wù)范圍，不弄虛作假。

五、不準(zhǔn)隨意涂改，簽全名。

護(hù)理文書書寫的基本要求

根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，為進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理行為，完善護(hù)理記錄，提高護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理文書書寫的基本要求如下：

一、符合衛(wèi)生部新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》要求。

二、使用國家統(tǒng)一的計量單位及24小時時間制。

三、記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)尊重事實(shí)、客觀詳實(shí)、及時準(zhǔn)確，納入病案資料統(tǒng)一管理。

四、版面應(yīng)整潔，字跡工整，語句通暢，用詞準(zhǔn)確，內(nèi)容簡明扼要，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用省略語及習(xí)慣用語。

五、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上后繼續(xù)書寫，保留原紀(jì)錄清楚、可辨。一頁不得多于三處，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

六、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、無證護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽全名，帶教老師簽名/學(xué)生簽名。不得以蓋章代替簽名。民族護(hù)士可以不簽父名，漢語譯名應(yīng)固定，常用名與身份證名相同。同名必須加以區(qū)別。

七、記錄內(nèi)容不應(yīng)超越護(hù)士職責(zé)范圍，中間應(yīng)該銜接緊密，不留空格、空行。

八、應(yīng)使用藍(lán)黑墨水書寫，不得遺失、涂改、偽造，并隨病歷保存。

九、護(hù)理程序應(yīng)始終貫穿于護(hù)理記錄中。

體溫單書寫要求

一、楣欄項(xiàng)目均用藍(lán)黑墨水書寫

1、患者姓名填全名，特別是少數(shù)民族患者。入院日期表示為“年-月-日”。

2、科別、床號靠左寫，以便轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床之用，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用“→”表示。如遇多次轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床，可在前次轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床記錄上面書寫。

3、體溫單住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日，每頁體溫單的第1日及跨月份第1日需填寫月-日，其余只填寫日期。

4、“住院日數(shù)”欄：入院日期為“1”連續(xù)寫至出院日。

5、“產(chǎn)后日數(shù)”欄，分娩當(dāng)日填寫“0”，次日為分娩第1天，依次填寫至14天為止。

6、“手術(shù)日數(shù)”欄：手術(shù)當(dāng)日填寫“0”，次日為手術(shù)第1天，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。如，0/

5、1/

5、2/5等，以此類推。

二、40℃至42℃之間欄用藍(lán)黑墨水書寫

在40℃-42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱行填寫入院、手術(shù)（不寫名稱）、分娩、轉(zhuǎn)入、出院和死亡等，一字一格填寫。除手術(shù)不寫時間，其余均寫時間，具體到分。如“入院十六時十五分、十三時整”。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于x時x分”的方式表述。

三、體溫繪制

1、體溫繪制將所測體溫用圖章或藍(lán)油筆繪于體溫單上?？跍匾运{(lán)點(diǎn)表示“●”，腋溫以藍(lán)叉表示“×”，肛溫以藍(lán)圈表示“○”，相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。

2、新入院、轉(zhuǎn)入患者每日測四次體溫，連續(xù)測三日。發(fā)熱者按發(fā)熱規(guī)定執(zhí)行。

3、住院患者體溫（腋溫）在37.5℃以下時，每日測量一次；如體溫37.5℃以上（含37.5℃），每日測量四次；如體溫超過38.5℃（含38.5℃），每日測量六次。體溫降至正常，三天后改為每日一次。

4、手術(shù)患者手術(shù)日晨測體溫、脈搏、呼吸一次，術(shù)后3天每日測四次體溫，體溫正常改為每日一次，發(fā)熱者按發(fā)熱規(guī)定執(zhí)行。

5、自然分娩產(chǎn)婦，產(chǎn)后3天每日測四次體溫，體溫正常改為每日一次，發(fā)熱者按發(fā)熱規(guī)定執(zhí)行。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦按手術(shù)患者要求測量。

6、新生兒每日測四次體溫，如發(fā)熱每日測量六次體溫。

7、危重患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，每日測四次體溫。

8、物理降溫（如溫水或乙醇擦浴、大動脈冰敷）30分鐘后測量的體溫，填在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示“○”，并以紅虛線與物理降溫前的體溫相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連，若體溫不降者，在緊靠35℃橫線下，用藍(lán)黑筆填寫“不降”字樣，一字一格。

9、體溫若與上次體溫差異較大或病情不符時，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用藍(lán)黑筆寫上一小英文字母“v”(verified,核實(shí))。

10、若規(guī)定時間的體溫繪制后，體溫又出現(xiàn)異常（如發(fā)熱），但又未到達(dá)下次規(guī)定的測量時間，此異常體溫應(yīng)在體溫單上體現(xiàn)，繪制在兩格之間。

11、體溫在36℃-35℃（含35℃）之間應(yīng)如實(shí)記錄。體溫低于35℃時，在緊靠35℃橫線下，用藍(lán)黑筆縱向填寫“不升”字樣，一字一格，前后兩次體溫連線。

12、患者如拒測或外出進(jìn)行診療活動以及請假等原因未測量體溫，在34—35℃ 之間用藍(lán)黑筆縱寫“拒測”、“外出”、“請假”，前后兩次體溫斷開不連。

四、脈搏繪制

1、脈搏以紅點(diǎn)表示“●”，心率以紅圈表示“○”，均用圖章或紅油筆繪于體溫單上，相鄰的脈搏或心率符號用紅線相連。

2、如脈搏與體溫重疊于一點(diǎn)時，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。如系肛表體溫，先以藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)表示脈搏“⊙”。

3、有短絀脈時，其心率用紅“○”表示，兩次心率之間用紅線相連，在心率與脈搏之間用紅直線相連。

五、呼吸欄以下（含呼吸欄）均用藍(lán)黑筆書寫

1、呼吸次數(shù)：相鄰的兩次呼吸應(yīng)上下錯開記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。

2、使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，相鄰的兩次呼吸應(yīng)上下錯開記錄，第1次應(yīng)當(dāng)記錄在上方。

3、大便次數(shù)；每24小時記一次，記前一日的大便次數(shù)，如無大便記“0”，單位：次/日。入院當(dāng)天18:00之前患者需統(tǒng)計大便次數(shù)。大便失禁以“※”表示，人工肛門用“☆”表示。灌腸符號以“E”表示，0/E表示灌腸無排便；1/E表示灌腸后排便一次；1/E表示灌腸前排便一次，灌腸后排便一次；3/2E表示灌腸兩次，排便三次；1.3/2E表示灌腸前排便一次，經(jīng)兩次灌腸后排便三次。

4、小便次數(shù)：每24小時記一次，記前一日的小便次數(shù)，單位：次/日。入院當(dāng)天18:00之前患者需統(tǒng)計小便次數(shù)。留臵導(dǎo)尿以“C”表示，如“1500/C”。小便失禁以“※”表示。記錄24小時尿量者（無保留導(dǎo)尿），標(biāo)注“24h尿量”字樣。

5、出入量：前一日的出入總量、大、小便次數(shù)，由大夜班記錄于次日8:00欄內(nèi)，單位ml。

6、體重：單位kg。新入院患者接診時測量體重，記錄于體溫單相應(yīng)格內(nèi)，危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。每周測量體重一次。術(shù)前測體重一次。

7、血壓：單位mmHg。新入院患者（包括7歲以上患兒）接診時測量血壓，記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，每周測量一次。醫(yī)囑有特殊要求按醫(yī)囑執(zhí)行。手術(shù)患者術(shù)前測血壓一次，記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，術(shù)后按醫(yī)囑測血壓。下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。

8、身高：單位cm。新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。

9、“空格”欄作為機(jī)動，根據(jù)病情需要填寫，如各種引流量項(xiàng)目（胃腸減壓、“T”形管引流、腹腔引流、胸腔閉1式引流等）。由大夜班統(tǒng)計24小時總出量，記錄于次日8:00欄內(nèi)。

10、體溫單頁數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

注：以上各項(xiàng)記錄采用阿拉伯?dāng)?shù)字，不用注明單位。

醫(yī)囑單執(zhí)行要求

一、醫(yī)囑單的種類

1、長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。

2、臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st、急查），一般只執(zhí)行一次。

3、備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑。

（1）長期備用醫(yī)囑（PrN）：指有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止日期后方失效，病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間的醫(yī)囑，如：杜冷丁50mg im q6h PrN.（2）臨時備用醫(yī)囑（SOS）為12小時內(nèi)有效，病情需要時才執(zhí)行，過期未執(zhí)行則失效的醫(yī)囑，如：索米痛0.5g po sos。

二、醫(yī)囑單的處理

1、醫(yī)囑由辦公（當(dāng)班）護(hù)士閱讀后，首先將立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑分配給護(hù)士執(zhí)行，再處理其他醫(yī)囑。

2、醫(yī)囑執(zhí)行及時，簽全名，時間準(zhǔn)確。進(jìn)修護(hù)士、無證護(hù)士不得單獨(dú)處理醫(yī)囑和簽名，必須執(zhí)行攜帶制。

3、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時對有疑問的醫(yī)囑，核實(shí)后執(zhí)行。無醫(yī)生簽名的醫(yī)囑不執(zhí)行。一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救過程中下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后及時補(bǔ)記。

4、無證醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生開具的醫(yī)囑沒有帶教醫(yī)師簽名，護(hù)士不得執(zhí)行。

5、執(zhí)行醫(yī)囑時，先將病歷中的醫(yī)囑與微機(jī)中的醫(yī)囑核對無誤后，方可提取、執(zhí)行。

6、在執(zhí)行長期醫(yī)囑時，每項(xiàng)醫(yī)囑均需簽全名，當(dāng)一項(xiàng)醫(yī)囑占據(jù)幾行時，首行和尾行簽全名，中間行可用“..”代替。

7、在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，每項(xiàng)醫(yī)囑均需簽全名、簽執(zhí)行時間，時間具體到分鐘，當(dāng)一項(xiàng)醫(yī)囑占據(jù)幾行時，首行和尾行簽全名，中間行可用“..”代替；當(dāng)日醫(yī)囑次日執(zhí)行，在執(zhí)行時間欄注明日期、時間；藥物過敏試驗(yàn)陽性時，用紅筆書寫括號內(nèi)的“+”，并在一覽表和床頭卡體現(xiàn)過敏標(biāo)識；臨時醫(yī)囑誰執(zhí)行誰簽名。

8、在執(zhí)行醫(yī)囑時，若遇到患者不愿執(zhí)行等原因致使醫(yī)囑無法執(zhí)行時，護(hù)士不得在醫(yī)囑單上簽名，可用鉛筆注明未執(zhí)行的原因，同時通知主管醫(yī)生。

9、醫(yī)囑應(yīng)班班查對，護(hù)士長每周大查對一次。

10、醫(yī)囑單按時間順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字注明頁數(shù)。

護(hù)理記錄單書寫要求

一、危重患者護(hù)理記錄單

（一）危重患者護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容

包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察，執(zhí)行醫(yī)囑、給藥情況，治療、護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。

（二）危重患者護(hù)理記錄單書寫

1、使用藍(lán)黑墨水書寫，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

2、危重患者護(hù)理記錄由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，無證護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士所書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、簽名。

3、護(hù)士在醫(yī)囑開出后6小時之內(nèi)完成首次護(hù)理記錄。每記錄一次內(nèi)容，護(hù)士均需簽全名。各班首次記錄有日期，當(dāng)進(jìn)入夜間0：00后的記錄要有更換日期。換頁時最后一行簽全名，新頁有日期。班與班、日與日間不空行。

4、記錄出入量：小夜班小結(jié)，在本班最后一次記錄行的下一行相應(yīng)的出入量欄內(nèi)進(jìn)行小結(jié)；大夜班24小時總結(jié)，在本班最后一次記錄行下用藍(lán)黑筆劃一橫線，橫起于入量欄的左側(cè)線，止于出量欄的右側(cè)線，橫線下行相應(yīng)的出入量欄內(nèi)進(jìn)行總結(jié)，不足24小時的注明時限，并同時將出、入量總結(jié)結(jié)果轉(zhuǎn)抄在體溫單相應(yīng)的欄目內(nèi)。

5、排便性質(zhì)異常時需在病情觀察及護(hù)理措施欄內(nèi)記錄顏色、性狀變化。其余出量每次均需記錄顏色、性質(zhì)變化。

6、生命體征、意識、瞳孔記錄根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，無醫(yī)囑按護(hù)理常規(guī)要求執(zhí)行，病情變化時需隨時記錄，體溫?zé)o特殊醫(yī)囑要求可以每日記錄四次。

7、接班時，生命體征、意識、瞳孔、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、管理、皮膚等內(nèi)容均應(yīng)體現(xiàn)。

8、連續(xù)使用呼吸機(jī)的患者，首次應(yīng)描述呼吸機(jī)呼吸模式及各參數(shù)。

9、臥位首次記錄體現(xiàn)主動、被動、被迫體位。皮膚正常被動、被迫體位的患者只記錄按時翻身情況，不需記錄皮膚情況。皮膚異常時及時記錄，并在病情觀察及護(hù)理措施欄內(nèi)每班記錄皮膚情況一次。

10、護(hù)理指導(dǎo)：護(hù)士向患者做護(hù)理指導(dǎo)，只需填寫相應(yīng)的序號或在病情觀察及護(hù)理措施欄內(nèi)記錄主要指導(dǎo)內(nèi)容，不需記錄詳細(xì)內(nèi)容。指導(dǎo)是否落實(shí)，查看患者或家屬掌握情況。

11、病情觀察及護(hù)理措施：簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者病情變化采取的措施和效果。要求動態(tài)連續(xù)性記錄。病情無特殊變化時，每班至少記錄一次患者現(xiàn)有的主要癥狀、體征，發(fā)生變化隨時記錄。

12、危重患者護(hù)理記錄單中按醫(yī)囑要求體現(xiàn)血壓數(shù)值，體溫單中血壓欄可不重復(fù)填寫。

13、入院時遵醫(yī)囑報病危、重的患者，首次記錄體現(xiàn)生命體征、入院時間、入院方式、患者主訴、癥狀體征，通知醫(yī)生時間、處臵情況。

14、住院期間病情發(fā)生變化遵醫(yī)囑報病危、重或危重患者病情穩(wěn)定解除危重時，加以說明。

二、特殊護(hù)理記錄單

（一）特殊護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容

包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等病情觀察，病情觀察和護(hù)理措施，護(hù)士簽名等。

（二）特殊護(hù)理記錄書寫要求

1、按醫(yī)囑要求書寫相關(guān)內(nèi)容。

2、特殊護(hù)理記錄單用藍(lán)黑筆書寫，記錄時間準(zhǔn)確，具體到分鐘。

3、特殊護(hù)理記錄由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，無證護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士所書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士的審閱、簽名。

4、各班記錄均有日期，當(dāng)進(jìn)入夜間0：00后的記錄要有更換日期。班與班、日與日之間不空行。各班簽名時應(yīng)與各班記錄的最后一行平行簽名。換頁時最后一行簽全名，新頁有日期。

5、記錄出入量：中班要對白班、中班的出入量進(jìn)行小結(jié)，大夜班24小時總結(jié)，總結(jié)時在本班最后一次記錄行下劃一橫線，橫線下行相應(yīng)的出入量欄內(nèi)進(jìn)行總結(jié)，不足24小時注明時限，并同時將出、入量總結(jié)結(jié)果轉(zhuǎn)抄在體溫單相應(yīng)的欄目內(nèi)，大小便次數(shù)與出入量的填寫均應(yīng)填寫在同一側(cè)相應(yīng)的格中，不可相互錯開填寫。

6、出量：排便性質(zhì)異常時，需記錄性狀、顏色的變化，其余出量均記錄顏色、性質(zhì)的變化。

7、生命體征、意識變化按醫(yī)囑要求記錄，異常時隨時記錄。

8、病情觀察及護(hù)理措施：簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者病情變化采取的措施和效果。

三、?？谱o(hù)理記錄單

各專科護(hù)理記錄單按各?？频奶攸c(diǎn)要求書寫。

四、護(hù)士交班報告

（一）護(hù)士交班報告書寫內(nèi)容

眉欄包括：年月日、原有人數(shù)、新入人數(shù)、轉(zhuǎn)入人數(shù)、出院人數(shù)、轉(zhuǎn)出人數(shù)、手術(shù)人數(shù)、分娩人數(shù)、病危人數(shù)、病重人數(shù)、死亡人數(shù)、現(xiàn)有人數(shù)、陪護(hù)人數(shù)、記事欄

記錄欄：床號、住院號、姓名、診斷、病情、治療、護(hù)理、處臵、護(hù)士簽名

（二）護(hù)士交班報告書寫要求

1、原有人數(shù)、新入人數(shù)、轉(zhuǎn)入人數(shù)、出院人數(shù)、轉(zhuǎn)出人數(shù)、手術(shù)人數(shù)、分娩人數(shù)、病危人數(shù)、病重人數(shù)、死亡人數(shù)、現(xiàn)有人數(shù)、陪護(hù)人數(shù)以上項(xiàng)目無出入者，寫“0”或劃“/”對角線。

2、護(hù)士交班報告用藍(lán)黑筆書寫。

3、記事欄可記錄除病情、治療、護(hù)理、處臵以外的事宜，如病區(qū)的安全隱患、需要交班的事宜等。

4、記錄欄中床號、住院號、姓名用藍(lán)黑筆書寫，診斷用紅筆書寫，“新入”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“病危”、“病重”字樣用紅筆書寫在姓名下一行內(nèi)。

5、交班順序：出院→轉(zhuǎn)出→死亡→入院→轉(zhuǎn)入→手術(shù)（分娩）→病?！≈亍稳諟?zhǔn)備手術(shù)、特殊檢查、病情發(fā)生變化者。

6、病危、病重患者病情、治療、護(hù)理、處臵欄內(nèi)容可不填寫，注明見危重患者護(hù)理記錄單。

7、每頁各班值班護(hù)士簽全名。無證護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士書寫的交班報告由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱簽字。

博州人民醫(yī)院護(hù)理部

第二篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范

學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求

一、基本要求

1.根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）

文件要求制定本規(guī)范。

2.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病

重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。

3.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。

4.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－

日，時間采用24小時制，具體到分鐘。

5.護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。

6.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字

跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

7.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。

8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書

寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽

名，需修改時用紅色筆修改并簽名。

9.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理

文書。

二、體溫單填畫要求

1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。

2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。

3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。

4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。

【填寫說明】

1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或

病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：

2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。

（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。

（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。

（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進(jìn)入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達(dá)病房辦理住院程序時間算起。

②體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。

③每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。

④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級護(hù)理每日測量2次，二級及三級護(hù)理每日測量1次。當(dāng)體溫大于等于37.5度小于38.5度時每日測量體溫、脈搏、呼吸4次，當(dāng)體溫大于等于38.5度則每日測量體溫、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護(hù)理級別測量體溫、脈搏、呼吸。病?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏、呼吸次。

⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。

（2）脈搏

①脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。

③脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。

（3）呼吸

①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)上下交錯記錄。

②使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。

4.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。

（1）血壓

①單位: 毫米汞柱（mmHg）。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護(hù)理記錄單。

（2）入量

①單位：毫升（ml）。

②記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實(shí)際時間記錄。

（3）尿量

①單位：毫升（ml）或次/日。

②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實(shí)際時間記錄。

（4）大便

①單位：克（g）或次/日。

②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔

24小時填寫1次。

③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

（5）量（ml）欄

按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽浚崭裉幪顚懪懦鲆海ㄒ?、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。

（6）體重

①單位：公斤（kg）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。

③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。

（7）身高

①單位：厘米（cm）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。

（8）空格欄

可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

三、醫(yī)囑單記錄要求

1.護(hù)士過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。

2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。

3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時簽全名和執(zhí)行時間。

【填寫說明】

（一）長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑

內(nèi)容、停止日期和時間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。

（二）臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。

四、護(hù)理記錄單書寫要求

1.適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。

2.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

3.病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。

4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準(zhǔn)確測量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。

5.每天7:00將24小時出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時按實(shí)際時間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在體溫單上。

6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護(hù)理措施。

7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。

8.門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書寫。

【填寫說明】

（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。

（二）項(xiàng)目內(nèi)容：

1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。

2.意識。根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。

5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

8.吸氧，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。

10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

第三篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范

安鋼職工總醫(yī)院

護(hù)理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)

一、體溫單

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

l、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各項(xiàng)：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。

2、日期欄：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。

3、住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。

4、手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫1／

5、2／

6、3／7?．．，換頁后寫成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如4、5、6? 填至術(shù)后l4天為止。

5、在40－42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術(shù)、外出、拒測、請假等。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時幾分。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時幾分”。

6、T、P、R的原測單要保存一個月。

7、轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號欄內(nèi)標(biāo)記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應(yīng)標(biāo)記為“8－－1”。

(一)體溫單的繪制

1、體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。

2、體溫與脈搏在同一點(diǎn)時，則在體溫之外畫以紅圈。

3、物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。

4、如果體溫低于35℃，可標(biāo)為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)頂格用藍(lán)黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。

5、體溫繪制要準(zhǔn)確、可靠，病人外出、請假或拒測，應(yīng)在40～42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。

6、(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫?zé)o異常時改為每日3PM測量一次。

(2)手術(shù)后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。

7、(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時測量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1

一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。體溫超過38．5℃者，24小時q4h測量。

(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測體溫一次。

8、危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。

9、5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。

10、繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。

11、冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。

(二)脈搏的繪制

l、脈搏以紅“●”表示、兩點(diǎn)之間用紅線相連。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。

2、心率與脈搏不一致(房顫)時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點(diǎn)，并分別連線至一致后再畫紅點(diǎn)，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。

(三)呼吸的繪制

1、呼吸用黑筆畫“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。

2、使用呼吸機(jī)的病人，呼吸以黑?表示，?標(biāo)在開始使用呼吸機(jī)時體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開始繪制呼吸曲線。不用與前呼吸相連。

3、病人呼吸少于10次時，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。脈搏與呼吸相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。

注：叉、點(diǎn)、圈大小為l一2mm，連線應(yīng)用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護(hù)理記錄單一致。

(四)體溫單下方諸項(xiàng)的填寫

1、體溫單下方各項(xiàng)均應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫。

2、大便：以次為單位，每24小時記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開始填寫。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。“4／2E"表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標(biāo)志。

3、小便：以次為單位。如記錄尿量應(yīng)加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開始填寫。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。

4、出入水量：以ml為單位。出入水量不足24小時的，應(yīng)標(biāo)明，如8h：1200。單純記錄出入水量者，詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，并把總量填在體溫單上。

5、血壓：以mmHg為單位。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中。

6、體重：以Kg為單位。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。每周測體重一次。

7、藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。有過敏史者填寫在入院當(dāng)天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。如在住院期間出現(xiàn)藥物過敏者，應(yīng)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫。皮試陽性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。

以上各項(xiàng)除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。

二、醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

1、用藍(lán)黑鋼筆簽字。

2、簽字必須清晰，易辨認(rèn)。

3、未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。

4、誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術(shù)前用藥、術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素、藥物皮試等。

5、“St”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時，醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間可一致。

三、護(hù)理記錄單

按國家衛(wèi)生部要求，對病重、病?；颊咦鲎o(hù)理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。

具體要求：

病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。

2、各種治療搶救、護(hù)理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。按時間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄。若患者死亡應(yīng)寫“臨床死亡”。

3、護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。

4、對手術(shù)患者，術(shù)后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。手術(shù)后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。

5、出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。

凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時出入量，在截止時間下用藍(lán)黑鋼筆畫線，線下填寫總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。第一次不足24小時的寫明幾小時的總量。

如總結(jié)24小時出入量時，液體未輸完，可在24小時入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)

6、心電監(jiān)護(hù)每小時記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護(hù)記錄上一次，有異常及時描記。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。

7、介入術(shù)后護(hù)理記錄單：介入術(shù)后回病房后應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。

8、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科目的。

9、出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。

10、護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。項(xiàng)目填寫齊全，無漏項(xiàng)。

11、表述準(zhǔn)確，語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)專科特點(diǎn)，并與醫(yī)生一致。

12、用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊護(hù)士或護(hù)士長簽名。注：(1)每頁第一行時間寫月、日。

(2)護(hù)士長或上級護(hù)士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間?；颊叱鲈簳r審閱一次。

(3)記錄時間應(yīng)具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。ICU每0.5-1小時記錄一次監(jiān)護(hù)項(xiàng)目,每班記錄一次病情,病情有變化隨時記錄。

（4）書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

自2010年3月1日開始實(shí)施。

2010年2月暫定

第四篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。護(hù)理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書管理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。

一、護(hù)理文書書寫基本要求

(一)書寫護(hù)理文書必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。

(二)使用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時除外)。

(三)由注冊護(hù)士書寫。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書須經(jīng)本科室注冊護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護(hù)理記錄。

(四)書寫護(hù)理文書須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時問并簽全名，保持原記錄清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼(設(shè)置于各表格底部居中)均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得漏寫。

(六)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。

(七)因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明(搶救完成時間和補(bǔ)記時間)。

(八)各項(xiàng)護(hù)理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護(hù)措施實(shí)施情況及效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說明的事項(xiàng)等，記錄必須及時并簽全名。

(九)為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。做到“誰實(shí)施，誰記錄；誰簽字，誰負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

(十)護(hù)理電子病歷應(yīng)及時打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。

二、護(hù)理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范

根據(jù)衛(wèi)生部要求，護(hù)理文書均可采用表格式，以簡化書寫內(nèi)容，縮短書寫時間。護(hù)理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)、手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入／出院、護(hù)理評估單。

(一)體溫單

體溫單用于記錄患者生命體征及有關(guān)情況，填寫應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。體溫單分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫內(nèi)容及要求如下：

1．楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計量單位。

2．楣欄項(xiàng)目包括姓名，科室、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。

3．一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。

(1)日期

住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫-年-月-日(如：2010-03-26)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫-月-日(如03-26)，其余只填寫日期。

(2)住院天數(shù)

自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。

(3)手術(shù)后天數(shù)

白手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

4．生命體征繪制欄

包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄。計算機(jī)繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。

(1)體溫

①40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手術(shù)不寫時間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時間，按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間以“死亡于×?xí)r×分”的方式表述。

②口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“O”表示。

③每小格為0．1℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

④體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍(lán)筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。

⑤患者因故外出，回病房后補(bǔ)測的體溫繪制于相應(yīng)的時間欄內(nèi)。患者拒絕測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。

⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。

(2)脈搏

①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”或腋溫“×”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內(nèi)畫紅點(diǎn)。

③脈搏短絀時，以紅圈表示心率(心尖搏動)，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。

(3)呼吸

①記錄在呼吸欄內(nèi)。用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。

’

②如每日記錄呼吸2次以上，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數(shù)記錄在上方。

③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，記錄方法同上。

5．特殊項(xiàng)目欄

包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。

(1)大便

①記錄頻次：將前一日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。

②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。

③單位：次／日。

(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱

造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也應(yīng)用“+”表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”。

(3)體重

①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測量并記錄1次，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。

②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重內(nèi)可填寫“平車”或“臥床”。

③單位：公斤(kg)。

(4)身高

①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。

②單位：厘米(cm)。

(5)血壓

①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。

②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。

③單位：毫米汞柱(mmHg)。

(6)出、入量

①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時數(shù)記錄：如“1600(18小時)”，并自醫(yī)囑開立日開始記錄。

②單位：毫升(m1)

(8)藥物過敏史

患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)(藥名不詳)”。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。

(9)空格欄

可記錄增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如管路情況等。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

(二)長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時間一般在24小時以上，如果未停止，則一直有效。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。

1．手寫式醫(yī)囑單

(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。

(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對確認(rèn)后簽名。

(3)開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。

(4)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。

(5)每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。

2．電子醫(yī)囑單

(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對工作。

(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時打印并覆蓋簽名，打印時不能有漏行、錯行或打印不清的現(xiàn)象。

(三)臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內(nèi)、一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、x線攝片等。

1．手寫式醫(yī)囑單

(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。

(2)“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時性負(fù)責(zé)。

(3)輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進(jìn)行雙簽名。

(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護(hù)士或負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。

(5)要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。

(6)臨時備用的“s．o．s”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未執(zhí) 行，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。

(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。

(8)各種藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素、鏈霉素過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明做皮試時間。

(9)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。

(10)醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。

2．電子醫(yī)囑單

(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對工作。

(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時打印并覆蓋簽名，包括執(zhí)行時間的填寫、執(zhí)行人簽名或覆蓋簽名，打印時不能有錯行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。

(3)其它相關(guān)內(nèi)容及要求同上述手寫式醫(yī)囑單。

(四)手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄

1．手術(shù)清點(diǎn)記錄

(1)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

(2)器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。術(shù)中追加敷料、器械及時記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量；不可用打“√”形式。

(3)術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標(biāo)識由護(hù)士粘帖于粘帖欄內(nèi)。

(4)術(shù)畢，巡回護(hù)士及時將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。

(5)無器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。

(6)對于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。

(五)護(hù)理記錄

1．適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容

(1)適應(yīng)范圍

適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者等。

(2)記錄形式

以“護(hù)理記錄單”的表格形式進(jìn)行記錄。

(3)內(nèi)容

包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診斷、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目，以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。

各醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際情況選擇使用上述護(hù)理記錄單樣表，護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要求，增、減護(hù)理記錄的內(nèi)容。

2．基本要求

(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時記錄。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。

(3)記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時、簡潔，避免套話。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。

(4)突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。

(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護(hù)理部主任、科護(hù)士長或本病區(qū)／科室護(hù)理查房后，由責(zé)任護(hù)士將查房意見記錄于護(hù)理記錄單的“病情觀察、護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)。重點(diǎn)記錄查房者辨證施護(hù)內(nèi)容及處理意見，體現(xiàn)上級護(hù)師的指導(dǎo)情況。

3．“護(hù)理記錄單”相關(guān)欄目填寫說明

(1)時間

記錄方式為“-月-日”(電子病歷時間為“-年-月-日”)，時間精確到分鐘。首次記錄和跨年的第1次記錄應(yīng)寫為“-年-月-日”。

(2)體溫

單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。

(3)脈搏

單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。

(4)呼吸

單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。

(5)血壓

單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。

(6)意識

根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。

(7)瞳孔

觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方；對光反射靈敏用“+”，對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“>”或“<”表示，如“0>0”表示右

側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一?”表示。

(8)出入量

①入量：

項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”(如“-100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。

單位為“毫升(m1)”。

②出量：

項(xiàng)目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應(yīng)觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。

單位為“毫升(m1)”或“g”。

⑨出入水量總結(jié)：

在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或"24小時總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標(biāo)識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實(shí)際小時數(shù)，如“18小時總結(jié)”。

(9)皮膚情況

根據(jù)患者實(shí)際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況等。

(10)管道情況

根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀察無異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況。

(11)病情觀察、護(hù)理措施及效果

簡要、客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護(hù)理措施。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。

(12)簽名

每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時在最后一行簽全名。

(13)對于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單”。其記錄的書寫要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

①spO?的記錄以數(shù)字表示，計量符號為“％”。

②cvP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH?O”。

③血糖以數(shù)字表示，計量單位為“mmol／L”。

④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計量單位為“mmHg”。

⑤對于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“√” 表示。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。

⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。

⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。

(六)?？谱o(hù)理記錄

醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及?？铺攸c(diǎn)設(shè)相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單。專科護(hù)理記錄單在護(hù)理記錄單前加前綴(××科護(hù)理記錄單)。

?？谱o(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)。

(七)病室／科室護(hù)理交班志

病室／科室護(hù)理交班志是值班護(hù)士對病區(qū)患者的病情、動態(tài)及需要交代事宜的交班索引。

1．交班記錄填寫時間應(yīng)在各班(白、晚、夜)下班前完成，實(shí)行APN排班時則分別在A、P、N班下班前完成。

2．一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。

3．準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫交班記錄中的各項(xiàng)內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見護(hù)理記錄單。

4．續(xù)頁書寫時，應(yīng)在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。

5．書寫患者動態(tài)時依項(xiàng)目順序并按床號排列，其項(xiàng)目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他，如明日手術(shù)、檢查等。

6．若同一患者在本班內(nèi)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的項(xiàng)目需要填寫時，可在同一項(xiàng)目欄內(nèi)填寫。

7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者要填寫時間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫回病房的時間。

8．在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時記錄患者的中、西醫(yī)診斷。

(八)患者入、出院護(hù)理評估單

入院、出院患者護(hù)理評估是指護(hù)士對患者入院及出院時基本護(hù)理信息收集后的記錄。

1．入出院護(hù)理評估單的一般資料和健康評估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護(hù)士在患者入院后24小時內(nèi)完成。出院評價及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開立后進(jìn)行。

2．入出院患者護(hù)理評估填寫要求無漏項(xiàng)，根據(jù)實(shí)際評估情況在所選項(xiàng)目前的方格內(nèi)以“√”表示。

3．有過敏史的患者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。

4．睡眠使用藥物時，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時間等；皮膚有破損或壓瘡時，應(yīng)注明部位及程度等。

5．視力、聽力有障礙者應(yīng)具體描述。

6．表中未涉及但對患者護(hù)理有需要的評估內(nèi)容，如?？谱o(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

第五篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范一

護(hù)理文書書寫規(guī)范一、三測單的書寫要求

1、三測單的內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號，日期、住院日數(shù)、術(shù) 后天數(shù)、T、P、R、BP、大便次數(shù)、小便次數(shù)或量、出入水量、體重、頁碼等。2、40℃—42℃體溫欄的內(nèi)容記錄：

① 一律用紅筆記錄：縱向頂格填寫新“入院、分娩、手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)科、死亡、轉(zhuǎn)院”等，除手術(shù)不寫時間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時間并具體到分鐘。

② 死亡時間以“死亡于X時X分”的方式表述。

3、高熱病人物理降溫處理后：

① 物理或藥物降溫處理后，體溫下降者，以紅虛線、紅圓圈表示下降后的體溫，記錄 ② 在三測單上。

③

物理或藥物降溫處理后，體溫上升者，不需要在三測單上體現(xiàn)，只需要在護(hù)理記錄單上記錄即可。

④ 體溫不升者，用藍(lán)筆在35℃處頂格用“ ”表示，“ ”占2-3小格。

⑤ 物理降溫后30分鐘有體溫復(fù)測記錄、藥物降溫后1小時有復(fù)測體溫記錄。T38.5℃以上患者應(yīng)每4h有體溫記錄。

⑥ 病人外出或拒測三測者，三測單上不繪制，相鄰兩次三測記錄不連線。自外出之日起，每日下午15：00欄內(nèi)填寫外出。患者因故外出，回病房后補(bǔ)測體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時間欄內(nèi)。如15：00體溫未測，17：00補(bǔ)測，記錄于15：00的相應(yīng)欄內(nèi)，護(hù)理記錄單上說明15：00病人不在，17：00補(bǔ)測。

⑦ 測肛溫記肛溫，測腋溫記腋溫。

4、清潔灌腸的病人，用E表示。未排大便用“0”表示。

① 0/E表示清潔灌腸后無大便。② 1/E表示灌腸后大便1次。

③ 1,2/E表示清潔灌腸前一次大便，清潔灌腸后2次大便。④ */E表示清潔灌腸后大便多次。

5、有藥物過敏者：

① 過往有一種藥物過敏，用紅筆將過敏藥名記在入院當(dāng)天三測單上，過往有幾種藥過敏者，用紅筆在三測單的每一日記錄一種過敏藥物。

② 入院后過敏的或做過敏試驗(yàn)陽性的藥物在三測單的相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。③ 一次開兩種及以上的藥物過敏試驗(yàn)，不能同時做，只能一種過敏試驗(yàn)結(jié)果出來以后，再做另外一種。

6、自主呼吸記次數(shù)，呼吸機(jī)呼吸記錄用“R”外加一個圓圈表示。

7、脈搏：

① 脈搏：每小格為2次。

② 脈搏用紅圓點(diǎn)繪畫。相鄰兩次脈搏用紅線相連。

③ 體溫與脈搏重疊時，在口溫圓點(diǎn)或腋溫“X”的外面以紅“O”表示，如果是肛溫，則在肛溫“O”內(nèi)畫紅點(diǎn)。

④ 脈搏短絀時，以紅“O”表示心率，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。

8、記24h出入水量者：

① 7：00—19：00日間小結(jié)，7：00—7：00 24小時總結(jié)。

② 24h總出入量，昨日7：00—今日7：00記錄在昨日7：00三測單相應(yīng)欄內(nèi)。③ 只記錄尿量的患者，在三測單的小便欄內(nèi)用量表示（單位是ml）。

9、大、小便記錄：

① 大便用次數(shù)記錄。未排用“O”表示。失禁用“*”表示。② 大便失禁、腸瘺用“*”符號表示。人工肛門用“ ” ③ 小便用“+”表示，未排用“O”表示。失禁用“*”表示。④ 腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出的尿液也用“+”表示。

10、手術(shù)日數(shù)記錄：

① 手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃——42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不要寫時間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。

② 如在7日內(nèi)患者行第二次手術(shù)者，在手術(shù)日分別填寫手術(shù)

1、手術(shù)2，兩次手術(shù)者，手術(shù)天數(shù)從術(shù)2開始重新排時間，第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

11、BP、體重、每周至少1次，入院當(dāng)天應(yīng)有一次BP、體重記錄、病情不能測量體重時，用“平車”、“臥床”表示。

2013/8