第一篇：山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范目錄

山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范

“從病歷的作用和價值可以看出，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病案書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷寫的好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及書寫者的方方面面。如書寫態(tài)度、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識、對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。

每一位臨床醫(yī)師必須牢記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫教授所說：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人過程中不遺漏任何要點。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之?！币愿叨蓉?fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好病歷。”

以上引自山東省衛(wèi)生廳2003年下發(fā)的《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》一書。為滿足我院年輕醫(yī)師的需要，我們制作了電子版（分為word和pdf兩種格式），這里發(fā)布出來供大家參考。

目錄

第一章概論6

第一節(jié)病歷、病案的概念及歷史6

一、病歷和病案的概念6

二、病歷的起源及發(fā)展6

第二節(jié)病歷的價值及書寫意義6

一、病歷的價值7

二、病歷的書寫意義7

第三節(jié)病歷的分類及組成8

一、病歷的分類8

二、門(急)診病歷的組成8

三、住院病歷的組成8

第四節(jié)病歷書寫的原則及基本要求8

一、病歷書寫原則8

二、病歷書寫的基本要求9

第五節(jié)病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處9

一、病歷書寫的基本要求方面的不同9

二、病歷格式和內(nèi)容方面的不同10

第二章門(急)診病歷的書寫要求及格式1

2第一節(jié)門診病歷的書寫要求及格式12

一、門診病歷書寫要求及內(nèi)容1

2二、門診病歷書寫的基本格式1

2三、門診病歷的書寫要求1

2四、門診病歷示例1

3第二節(jié)急診病歷的書寫要求及格式1

4一、急診病歷的書寫要求及內(nèi)容1

4二、急診病歷示例1

4第三節(jié)急診觀察室病歷書寫要求1

5第三章住院志的書寫要求及格式16

第一節(jié)住院志書寫的內(nèi)容及注意事項16一、一般資料16

二、主訴16

三、現(xiàn)病史16

四、既往史17

五、個人史、月經(jīng)史及婚育史17

六、家族史17

七、體格檢查17

八、專科情況18

九、輔助檢查18

十、病歷摘要18

十一、初步診斷18

十二、醫(yī)師簽名18

第二節(jié)住院病歷(俗稱大病歷)的書寫要求及格式18

一、住院病歷的書寫要求18

二、住院病歷的格式18

三、住院病例示范2

2第三節(jié)入院記錄的書寫要求及格式2

4一、入院記錄的書寫要求2

4二、入院記錄的格式2

4三、入院記錄示例2

5第四節(jié)再次或多次入院記錄的書寫要求及格式30

一、再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容與要求30

二、再入院記錄示例30

第五節(jié)24小時內(nèi)入出院記錄的書寫要求及格式

31一、24小時內(nèi)入出院記錄的書寫要求

31二、24小時內(nèi)入出院記錄的格式

31三、24小時內(nèi)入出院記錄示例

32第六節(jié)24小時內(nèi)入院死亡記錄的書寫要求及格式32

一、24小時內(nèi)入院死亡記錄的書寫內(nèi)容及要求

32二、24小時內(nèi)入院死亡記錄格式

32三、24小時內(nèi)入院死亡記錄示例

32第四章病歷中其他記錄的書寫要求及格式3

4第一節(jié)病程記錄的書寫要求及格式34

一、首次病程記錄的書寫要求及格式3

4二、日常病程記錄的書寫要求及格式3

5第二節(jié)上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求及格式36

一、上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求36

二、上級醫(yī)師查房記錄的格式37

三、上級醫(yī)師查房記錄示例37

第三節(jié)疑難病例討論記錄的書寫要求及格式37

一、疑難病例討論記錄的書寫要求37

二、疑難病例討論記錄的格式37

三、疑難病例討論記錄示例37

第四節(jié)交接班記錄的書寫要求及格式39

一、交接班記錄的書寫要求39

二、交(接)班記錄的格式39

三、交(接)班記錄示例39

第五節(jié)轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求及格式

41一、轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求

41二、轉(zhuǎn)科記錄的格式

41三、轉(zhuǎn)科記錄示例

41第六節(jié)階段小結(jié)的書寫要求及格式4

3一、階段小結(jié)的書寫要求

43二、階段小結(jié)的格式

43三、階段小結(jié)示例

43第七節(jié)搶救記錄的書寫要求及格式43

一、搶救記錄的書寫要求

43二、搶救記錄的格式4

4三、搶救記錄示例4

4第八節(jié)病危通知單的書寫要求及格式44

一、病危通知單的書寫要求4

4二、病危通知單的格式（略）4

4第九節(jié)會診記錄的書寫要求及格式44

一、會診記錄的書寫要求4

4二、會診記錄格式及示例（略）4

5第五章與手術(shù)有關(guān)記錄的書寫要求及格式46

第一節(jié)術(shù)前小結(jié)的書寫要求及格式46

一、術(shù)前小結(jié)的書寫要求和內(nèi)容46

二、術(shù)前小結(jié)的基本格式46

三、術(shù)前小結(jié)示例46

第二節(jié)術(shù)前討論記錄的書寫要求及格式47

一、術(shù)前討論記錄的書寫要求和內(nèi)容47

二、術(shù)前討論記錄的格式47

三、術(shù)前討論記錄示例47

第三節(jié)麻醉記錄的書寫要求及格式48

一、麻醉前訪視48

二、麻醉記錄的書寫要求和內(nèi)容49

三、麻醉記錄單49

第四節(jié)手術(shù)記錄的書寫要求及格式49

一、手術(shù)記錄的書寫要求與內(nèi)容49

二、手術(shù)記錄的格式50

第五節(jié)術(shù)后首次病程記錄的書寫要求及格式50

一、術(shù)后首次病程記錄的書寫要求與內(nèi)容50

二、術(shù)后首次病程記錄示例50

第六節(jié)其他記錄的書寫要求

51第六章知情同意書5

2第一節(jié)概述52

一、患者知情同意權(quán)的概念

52二、告知的意義

52三、告知的內(nèi)容

52四、告知的分類

53第二節(jié)知情同意書的形式和內(nèi)容5

4一、手術(shù)同意書

54二、特殊檢查、治療同意書

54三、其他56

第三節(jié)知情同意書的履行主體及方式56

一、代理制度56

二、對患者知情同意權(quán)的免除57

附一：允許不履行書面知情同意書手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目57 附二：須履行書面知情同意書手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目57 附三：知情同意書示例58

第七章出院(死亡)記錄的書寫要求及格式59

第一節(jié)出院記錄的書寫要求及格式59

一、出院記錄的書寫要求59

二、出院記錄的格式59

三、出院記錄示例59

第二節(jié)死亡記錄的書寫要求及格式60

一、死亡記錄的書寫要求60

二、死亡記錄的書寫格式60

三、死亡記錄示例6

1第三節(jié)死亡病例討論記錄的書寫要求及格式61

一、死亡病例討論記錄的書寫要求6

1二、死亡病例討論記錄格式6

2三、死亡病例討論記錄示例6

2第四節(jié)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的書寫要求及格式6

3一、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的書寫要求6

3二、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的格式（略）6

3第八章病歷首頁的書寫要求及格式6

4一、病歷首頁的書寫要求6

4二、住院病案首頁填寫說明(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號文)6

4三、住院病案首頁的格式（略）66

第九章醫(yī)囑的書寫要求及格式67

第一節(jié)概述67

一、醫(yī)囑的概念和種類67

二、醫(yī)囑書寫的基本要求67

三、醫(yī)囑單67

第二節(jié)長期醫(yī)囑的書寫要求及格式67

一、長期醫(yī)囑的基本要求67

二、長期醫(yī)囑的書寫要求67

三、長期醫(yī)囑書寫格式及示例（略）68

第三節(jié)臨時醫(yī)囑的書寫要求及格式68

一、臨時醫(yī)囑的基本要求68

二、臨時醫(yī)囑的書寫要求和內(nèi)容68

三、臨時醫(yī)囑的格式及示例（略）69

第十章處方及輔助檢查申請(報告)單的書寫要求及格式

第一節(jié)處方的書寫要求及格式70

一、處方的書寫要求70

二、處方的格式7

1第二節(jié)輔助檢查申請(報告)單的書寫要求與格式71

一、輔助檢查申請(報告)單的書寫要求及內(nèi)容71 70

二、輔助檢查申請(報告)單的格式7

1第十一章醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求7

2第一節(jié)內(nèi)科病歷書寫的重點要求72

一、消化內(nèi)科病歷書寫的重點要求7

2二、心血管內(nèi)科病歷書寫的重點要求7

3三、呼吸內(nèi)科病歷書寫的重點要求7

4四、血液內(nèi)科病歷書寫的重點要求7

5五、腎臟內(nèi)科病歷書寫的重點要求7

5六、內(nèi)分泌內(nèi)科病歷書寫的重點要求76

七、神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫的重點要求77

八、腫瘤內(nèi)科病歷書寫的重點要求78

第二節(jié)外科病歷書寫的重點要求79

一、普通外科病歷書寫的基本要求79

二、胸部外科病歷書寫的重點要求79

三、骨科(矯形外科)病歷書寫的重點要求80

四、泌尿外科病歷書寫的重點要求8

1五、神經(jīng)外科病歷書寫的重點要求8

2六、燒傷外科病歷書寫的重點要求8

3第三節(jié)婦產(chǎn)科病歷書寫的重點要求83

一、婦科病歷書寫的重點要求8

3二、產(chǎn)科病歷書寫的重點要求8

5第四節(jié)兒科病歷書寫的重點要求86

第五節(jié)五官科病歷書寫的重點要求87

一、眼科病歷書寫的重點要求87

二、口腔科病歷書寫的重點要求88

三、耳鼻咽喉科病歷書寫的重點要求90

第六節(jié)精神科病歷書寫的重點要求9

1第七節(jié)皮膚科病歷書寫的重點要求9

4第八節(jié)傳染科病歷書寫的重點要求9

5第九節(jié)結(jié)核科病歷書寫的重點要求95

附：中國結(jié)核病分類法(1998年)96

第十二章護(hù)理文書書寫基本要求及格式98

一、體溫單98

二、手術(shù)護(hù)理記錄單99

三、護(hù)理記錄單99

四、醫(yī)囑的處理要求100

附：各類護(hù)理文書（略）100

附錄10

1一、醫(yī)療事故處理條例10

1第一章總則101

第二章醫(yī)療事故的預(yù)防與處置101

第三章醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定10

2第四章醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督10

4第五章醫(yī)療事故的賠償10

5第六章罰則106

第七章附則107

二、病歷書寫基本規(guī)范(試行)108

第一章基本要求108

第二章門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容108

第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容108

第四章其他11

2三、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行)11

3第一章基本要求113

第二章門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容113

第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容11

4第四章其他117

四、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定118

五、病歷書寫規(guī)范(試行)120

第一章病歷書寫的意義120

第二章病歷的組成及書寫注意事項120

第三章住院病歷1

21六、住院病例質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）136

七、住院病歷排序1

41八、常用醫(yī)療專用名詞及其縮寫142

第二篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范

安鋼職工總醫(yī)院

護(hù)理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)

一、體溫單

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

l、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各項：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。

2、日期欄：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。

3、住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。

4、手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫1／

5、2／

6、3／7?．．，換頁后寫成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如4、5、6? 填至術(shù)后l4天為止。

5、在40－42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術(shù)、外出、拒測、請假等。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時幾分。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時幾分”。

6、T、P、R的原測單要保存一個月。

7、轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號欄內(nèi)標(biāo)記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應(yīng)標(biāo)記為“8－－1”。

(一)體溫單的繪制

1、體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。

2、體溫與脈搏在同一點時，則在體溫之外畫以紅圈。

3、物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。

4、如果體溫低于35℃，可標(biāo)為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)頂格用藍(lán)黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。

5、體溫繪制要準(zhǔn)確、可靠，病人外出、請假或拒測，應(yīng)在40～42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。

6、(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫?zé)o異常時改為每日3PM測量一次。

(2)手術(shù)后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。

7、(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時測量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1

一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。體溫超過38．5℃者，24小時q4h測量。

(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測體溫一次。

8、危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。

9、5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。

10、繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。

11、冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。

(二)脈搏的繪制

l、脈搏以紅“●”表示、兩點之間用紅線相連。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。

2、心率與脈搏不一致(房顫)時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。

(三)呼吸的繪制

1、呼吸用黑筆畫“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。

2、使用呼吸機的病人，呼吸以黑?表示，?標(biāo)在開始使用呼吸機時體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機撤除后，再開始繪制呼吸曲線。不用與前呼吸相連。

3、病人呼吸少于10次時，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。脈搏與呼吸相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。

注：叉、點、圈大小為l一2mm，連線應(yīng)用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護(hù)理記錄單一致。

(四)體溫單下方諸項的填寫

1、體溫單下方各項均應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫。

2、大便：以次為單位，每24小時記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開始填寫。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次?！?／2E"表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標(biāo)志。

3、小便：以次為單位。如記錄尿量應(yīng)加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開始填寫。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。

4、出入水量：以ml為單位。出入水量不足24小時的，應(yīng)標(biāo)明，如8h：1200。單純記錄出入水量者，詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，并把總量填在體溫單上。

5、血壓：以mmHg為單位。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中。

6、體重：以Kg為單位。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。每周測體重一次。

7、藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。有過敏史者填寫在入院當(dāng)天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。如在住院期間出現(xiàn)藥物過敏者，應(yīng)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫。皮試陽性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。

以上各項除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。

二、醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

1、用藍(lán)黑鋼筆簽字。

2、簽字必須清晰，易辨認(rèn)。

3、未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。

4、誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術(shù)前用藥、術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素、藥物皮試等。

5、“St”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時，醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間可一致。

三、護(hù)理記錄單

按國家衛(wèi)生部要求，對病重、病?；颊咦鲎o(hù)理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。

具體要求：

病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。

2、各種治療搶救、護(hù)理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。按時間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄。若患者死亡應(yīng)寫“臨床死亡”。

3、護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。

4、對手術(shù)患者，術(shù)后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。手術(shù)后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。

5、出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。

凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時出入量，在截止時間下用藍(lán)黑鋼筆畫線，線下填寫總?cè)肓俊⒖偝隽?，并將總?shù)填寫在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。第一次不足24小時的寫明幾小時的總量。

如總結(jié)24小時出入量時，液體未輸完，可在24小時入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)

6、心電監(jiān)護(hù)每小時記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護(hù)記錄上一次，有異常及時描記。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。

7、介入術(shù)后護(hù)理記錄單：介入術(shù)后回病房后應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。

8、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科目的。

9、出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。

10、護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。項目填寫齊全，無漏項。

11、表述準(zhǔn)確，語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)?？铺攸c，并與醫(yī)生一致。

12、用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊護(hù)士或護(hù)士長簽名。注：(1)每頁第一行時間寫月、日。

(2)護(hù)士長或上級護(hù)士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間。患者出院時審閱一次。

(3)記錄時間應(yīng)具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。ICU每0.5-1小時記錄一次監(jiān)護(hù)項目,每班記錄一次病情,病情有變化隨時記錄。

（4）書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

四、手術(shù)清點記錄 手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

自2010年3月1日開始實施。

2010年2月暫定

第三篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范

學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求

一、基本要求

1.根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于

在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）

文件要求制定本規(guī)范。

2.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病

重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點記錄單。

3.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。

4.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－

日，時間采用24小時制，具體到分鐘。

5.護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。

6.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字

跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

7.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。

8.實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書

寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽

名，需修改時用紅色筆修改并簽名。

9.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理

文書。

二、體溫單填畫要求

1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。

2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。

3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。

4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。

【填寫說明】

1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或

病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：

2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。

（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。

（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。

（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進(jìn)入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達(dá)病房辦理住院程序時間算起。

②體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。

③每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。

④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級護(hù)理每日測量2次，二級及三級護(hù)理每日測量1次。當(dāng)體溫大于等于37.5度小于38.5度時每日測量體溫、脈搏、呼吸4次，當(dāng)體溫大于等于38.5度則每日測量體溫、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護(hù)理級別測量體溫、脈搏、呼吸。病危患者每日測量體溫、脈搏、呼吸次。

⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。

（2）脈搏

①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。

③脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。

（3）呼吸

①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)上下交錯記錄。

②使用呼吸機患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。

4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。

（1）血壓

①單位: 毫米汞柱（mmHg）。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護(hù)理記錄單。

（2）入量

①單位：毫升（ml）。

②記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄。

（3）尿量

①單位：毫升（ml）或次/日。

②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄。

（4）大便

①單位：克（g）或次/日。

②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔

24小時填寫1次。

③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

（5）量（ml）欄

按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。

（6）體重

①單位：公斤（kg）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。

③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。

（7）身高

①單位：厘米（cm）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。

（8）空格欄

可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

三、醫(yī)囑單記錄要求

1.護(hù)士過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。

2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應(yīng)將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。

3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時簽全名和執(zhí)行時間。

【填寫說明】

（一）長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑

內(nèi)容、停止日期和時間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。

（二）臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。

四、護(hù)理記錄單書寫要求

1.適用范圍：病重、病危患者，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。

2.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

3.病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。

4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準(zhǔn)確測量各項數(shù)值并記錄。

5.每天7:00將24小時出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在體溫單上。

6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護(hù)理措施。

7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。

8.門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書寫。

【填寫說明】

（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。

（二）項目內(nèi)容：

1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。

2.意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。

5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

8.吸氧，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。

10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

第四篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。護(hù)理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書管理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。

一、護(hù)理文書書寫基本要求

(一)書寫護(hù)理文書必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。

(二)使用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時除外)。

(三)由注冊護(hù)士書寫。實習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書須經(jīng)本科室注冊護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護(hù)理記錄。

(四)書寫護(hù)理文書須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時問并簽全名，保持原記錄清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼(設(shè)置于各表格底部居中)均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得漏寫。

(六)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。

(七)因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明(搶救完成時間和補記時間)。

(八)各項護(hù)理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護(hù)措施實施情況及效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說明的事項等，記錄必須及時并簽全名。

(九)為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。做到“誰實施，誰記錄；誰簽字，誰負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實性和準(zhǔn)確性。

(十)護(hù)理電子病歷應(yīng)及時打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。

二、護(hù)理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范

根據(jù)衛(wèi)生部要求，護(hù)理文書均可采用表格式，以簡化書寫內(nèi)容，縮短書寫時間。護(hù)理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)、手術(shù)清點及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入／出院、護(hù)理評估單。

(一)體溫單

體溫單用于記錄患者生命體征及有關(guān)情況，填寫應(yīng)清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。體溫單分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫內(nèi)容及要求如下：

1．楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計量單位。

2．楣欄項目包括姓名，科室、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。

3．一般項目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。

(1)日期

住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫-年-月-日(如：2010-03-26)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫-月-日(如03-26)，其余只填寫日期。

(2)住院天數(shù)

自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。

(3)手術(shù)后天數(shù)

白手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

4．生命體征繪制欄

包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄。計算機繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。

(1)體溫

①40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手術(shù)不寫時間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時間，按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間以“死亡于×?xí)r×分”的方式表述。

②口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“O”表示。

③每小格為0．1℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

④體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍(lán)筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。

⑤患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應(yīng)的時間欄內(nèi)?；颊呔芙^測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。

⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。

(2)脈搏

①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”或腋溫“×”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內(nèi)畫紅點。

③脈搏短絀時，以紅圈表示心率(心尖搏動)，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。

(3)呼吸

①記錄在呼吸欄內(nèi)。用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。

’

②如每日記錄呼吸2次以上，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數(shù)記錄在上方。

③使用呼吸機患者的呼吸以?表示，記錄方法同上。

5．特殊項目欄

包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。

(1)大便

①記錄頻次：將前一日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。

②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。

③單位：次／日。

(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱

造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也應(yīng)用“+”表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”。

(3)體重

①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測量并記錄1次，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。

②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重內(nèi)可填寫“平車”或“臥床”。

③單位：公斤(kg)。

(4)身高

①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。

②單位：厘米(cm)。

(5)血壓

①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。

②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。

③單位：毫米汞柱(mmHg)。

(6)出、入量

①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。首次記錄的出入總量應(yīng)按實際小時數(shù)記錄：如“1600(18小時)”，并自醫(yī)囑開立日開始記錄。

②單位：毫升(m1)

(8)藥物過敏史

患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)(藥名不詳)”。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。

(9)空格欄

可記錄增加的觀察內(nèi)容和項目，如管路情況等。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

(二)長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時間一般在24小時以上，如果未停止，則一直有效。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。

1．手寫式醫(yī)囑單

(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。

(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對確認(rèn)后簽名。

(3)開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。

(4)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。

(5)每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。

2．電子醫(yī)囑單

(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對工作。

(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時打印并覆蓋簽名，打印時不能有漏行、錯行或打印不清的現(xiàn)象。

(三)臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內(nèi)、一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、x線攝片等。

1．手寫式醫(yī)囑單

(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。

(2)“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時性負(fù)責(zé)。

(3)輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進(jìn)行雙簽名。

(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護(hù)士或負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。

(5)要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。

(6)臨時備用的“s．o．s”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未執(zhí) 行，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。

(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。

(8)各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明做皮試時間。

(9)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。

(10)醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。

2．電子醫(yī)囑單

(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對工作。

(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時打印并覆蓋簽名，包括執(zhí)行時間的填寫、執(zhí)行人簽名或覆蓋簽名，打印時不能有錯行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。

(3)其它相關(guān)內(nèi)容及要求同上述手寫式醫(yī)囑單。

(四)手術(shù)清點及核查記錄

1．手術(shù)清點記錄

(1)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

(2)器械、敷料的清點由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細(xì)清點。術(shù)中追加敷料、器械及時記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點，寫明具體數(shù)量；不可用打“√”形式。

(3)術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標(biāo)識由護(hù)士粘帖于粘帖欄內(nèi)。

(4)術(shù)畢，巡回護(hù)士及時將手術(shù)清點記錄歸入患者住院病歷。

(5)無器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點并簽名。

(6)對于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。

(五)護(hù)理記錄

1．適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容

(1)適應(yīng)范圍

適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者等。

(2)記錄形式

以“護(hù)理記錄單”的表格形式進(jìn)行記錄。

(3)內(nèi)容

包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診斷、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目，以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。

各醫(yī)院可根據(jù)本院實際情況選擇使用上述護(hù)理記錄單樣表，護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要求，增、減護(hù)理記錄的內(nèi)容。

2．基本要求

(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時記錄。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。

(3)記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時、簡潔，避免套話。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。

(4)突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。

(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護(hù)理部主任、科護(hù)士長或本病區(qū)／科室護(hù)理查房后，由責(zé)任護(hù)士將查房意見記錄于護(hù)理記錄單的“病情觀察、護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)。重點記錄查房者辨證施護(hù)內(nèi)容及處理意見，體現(xiàn)上級護(hù)師的指導(dǎo)情況。

3．“護(hù)理記錄單”相關(guān)欄目填寫說明

(1)時間

記錄方式為“-月-日”(電子病歷時間為“-年-月-日”)，時間精確到分鐘。首次記錄和跨年的第1次記錄應(yīng)寫為“-年-月-日”。

(2)體溫

單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。

(3)脈搏

單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。

(4)呼吸

單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。

(5)血壓

單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。

(6)意識

根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。

(7)瞳孔

觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向為準(zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方；對光反射靈敏用“+”，對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“>”或“<”表示，如“0>0”表示右

側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一?”表示。

(8)出入量

①入量：

項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”(如“-100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。

單位為“毫升(m1)”。

②出量：

項目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應(yīng)觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。

單位為“毫升(m1)”或“g”。

⑨出入水量總結(jié)：

在入量的項目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或"24小時總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標(biāo)識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實際小時數(shù)，如“18小時總結(jié)”。

(9)皮膚情況

根據(jù)患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實施情況等。

(10)管道情況

根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀察無異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況。

(11)病情觀察、護(hù)理措施及效果

簡要、客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護(hù)理措施。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準(zhǔn)確、客觀、真實。

(12)簽名

每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時在最后一行簽全名。

(13)對于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單”。其記錄的書寫要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點：

①spO?的記錄以數(shù)字表示，計量符號為“％”。

②cvP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH?O”。

③血糖以數(shù)字表示，計量單位為“mmol／L”。

④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計量單位為“mmHg”。

⑤對于記錄表中具體護(hù)理措施已實施的項目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“√” 表示。需具體描述的項目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。

⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。

⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。

(六)專科護(hù)理記錄

醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及?？铺攸c設(shè)相關(guān)專科護(hù)理記錄單。?？谱o(hù)理記錄單在護(hù)理記錄單前加前綴(××科護(hù)理記錄單)。

專科護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點。

(七)病室／科室護(hù)理交班志

病室／科室護(hù)理交班志是值班護(hù)士對病區(qū)患者的病情、動態(tài)及需要交代事宜的交班索引。

1．交班記錄填寫時間應(yīng)在各班(白、晚、夜)下班前完成，實行APN排班時則分別在A、P、N班下班前完成。

2．一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。

3．準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫交班記錄中的各項內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見護(hù)理記錄單。

4．續(xù)頁書寫時，應(yīng)在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。

5．書寫患者動態(tài)時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他，如明日手術(shù)、檢查等。

6．若同一患者在本班內(nèi)有2項或2項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內(nèi)填寫。

7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者要填寫時間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫回病房的時間。

8．在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時記錄患者的中、西醫(yī)診斷。

(八)患者入、出院護(hù)理評估單

入院、出院患者護(hù)理評估是指護(hù)士對患者入院及出院時基本護(hù)理信息收集后的記錄。

1．入出院護(hù)理評估單的一般資料和健康評估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護(hù)士在患者入院后24小時內(nèi)完成。出院評價及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開立后進(jìn)行。

2．入出院患者護(hù)理評估填寫要求無漏項，根據(jù)實際評估情況在所選項目前的方格內(nèi)以“√”表示。

3．有過敏史的患者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。

4．睡眠使用藥物時，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時間等；皮膚有破損或壓瘡時，應(yīng)注明部位及程度等。

5．視力、聽力有障礙者應(yīng)具體描述。

6．表中未涉及但對患者護(hù)理有需要的評估內(nèi)容，如?？谱o(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

第五篇：醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

1.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定:出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在多少時間內(nèi)完成（）。

A.隨時記錄

B.6小時

C.12小時

D.當(dāng)天

E.18小時 2.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定: 病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病

A.隨時記錄

B.6小時

C.12小時

D.24小時

E.18小時 3.下列哪項屬于既往史：（）

A.病因與誘因

B.預(yù)防注射

C.診療經(jīng)過

D.工業(yè)毒物接觸史

E.生活習(xí)慣

4.病史中最重要的是:（）

A.個人史

B.婚姻史

C.家族史

D.既往史

E.現(xiàn)病史 5.對主訴的正確理解是:（）

A.癥狀加持續(xù)時間

B.體征加持續(xù)時間

C.病名加持續(xù)時間 D.癥狀和體征加持續(xù)時間

E.癥狀，體征和病名加持續(xù)時間 6.診斷疾病最基本最重要的手段是:（）

A.詳細(xì)的問診

B.全面體檢

C.實驗室檢查

D.心電圖檢查

E.影像檢查 7.新入院及術(shù)后患者幾天內(nèi)至少每天記錄一次病程錄（）。A.2天

B.3天

C.5天

D.7天

E.8天 8.手術(shù)記錄必須由下列那位醫(yī)師簽字（）?

A.主任或三級醫(yī)師

B.主刀醫(yī)師

C.經(jīng)治醫(yī)師

D.一助

E.上一級醫(yī)師

(二)填空

1.處方管理規(guī)定：處方書寫字跡清楚，不得涂改；如需修改，_________并注明____________。

2.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^__種藥品。

3.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，________并再次_________。

4.處方一般不得超過____日用量；急診處方一般不得超過____日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)________。5.出院記錄必須在病人出院后________小時據(jù)實補記。

6.首次病程錄應(yīng)當(dāng)在入院后_________小時內(nèi)，由_________醫(yī)師或_________醫(yī)師書寫。

7.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間______和_______經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在死亡小時_______內(nèi)完成。

8.門診病歷分初診、復(fù)、急診病歷，急診病歷書寫就診時應(yīng)當(dāng)具體到_________。