第一篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范2018.2.27最終

護(hù)理文書書寫規(guī)范

（2018年2月26日第三次修訂）

護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動中對獲得的客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等?；疽螅?/p>

1、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

2、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

4、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

一、體溫單

1、楣欄項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號。

2、日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。

3、住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。

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4、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)40～42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)2”。將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫在手術(shù)后天數(shù)欄內(nèi)，依此類推。

5、注意事項(xiàng)：在體溫單40～42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時(shí)間外，其余時(shí)間均采用24小時(shí)制，精確到分鐘。

6、診斷變更：用鉛筆劃一箭頭后書寫新的診斷，在次周按新的診斷寫。如診斷較多，寫2個(gè)主要診斷。

（一）體溫曲線繪制

1、體溫用藍(lán)色筆繪制，“×”表示腋溫，“●”表示口溫，“⊙”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍(lán)線相連。

2、藥物或物理降溫后測量的體溫用紅“○”表示，繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍(lán)線與降溫前的體溫相連。

3、體溫低于35℃（含35℃）時(shí)，為體溫不升，在35℃橫線下測量時(shí)間點(diǎn)頂格用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫“不升”，不再與前次和下次測得體溫相連。

4、體溫單按要求繪制：

（1）如患者發(fā)熱，在臨近時(shí)間段繪制。采取降溫措施30分鐘后，及時(shí)復(fù)測體溫?cái)?shù)值較前升高，紅圈在上，紅虛線向上相連。降溫后體溫

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無變化，應(yīng)記錄護(hù)理記錄單。

（2）新入院、轉(zhuǎn)科患者體溫正常時(shí)，06:00、14:00每日2次測量并繪制，連測3天。

（3）擇期手術(shù)患者，術(shù)前1日18:00、術(shù)晨06:00進(jìn)行測量。如連臺手術(shù)，根據(jù)手術(shù)具體時(shí)間測量體溫。

（4）術(shù)后3天及患者體溫≥37.5℃，06:00、10:00、14:00、18:00每日4次進(jìn)行測量。體溫持續(xù)3天處于正常范圍，改為每日1次，14:00測量。

（5）體溫≥38.5℃，02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00每日6次進(jìn)行測量。若體溫持續(xù)3天＜38.5℃且≥37.5℃，改為每日4次測量。若體溫持續(xù)3天處于正常范圍，改為每日1次，14:00測量。

（二）脈搏曲線繪制

1、脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。

2、脈搏與體溫重疊時(shí)，在體溫符號外畫紅圈。

3、脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。

（三）呼吸曲線的繪制

1、呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。

2、使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑○R表示，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)體溫34℃橫線下頂格用鉛筆劃○R，相鄰的○R之間不連線，連續(xù)應(yīng)用時(shí)每日14:00記錄1次。

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（四）體溫單底欄填寫要求

1、底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。

2、大、小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次，填寫（前1日14:00-當(dāng)日14:00）24小時(shí)的次數(shù)。

3、大便以次數(shù)為單位，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以0/E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1/E表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。

4、小便以次數(shù)為單位，失禁以“※”表示；留置尿管、膀胱造瘺管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄為次/量ml，例：2/2000ml。留置尿管期間以“C”表示，例：2500/C。拔除尿管當(dāng)日記錄量ml/次，例：2000ml/2。

5、出入液量以ml為單位，填寫（前1日08：00-當(dāng)日08:00）24小時(shí)出入液總量。不足24小時(shí)的，從開具醫(yī)囑起記錄出入液量，注明統(tǒng)計(jì)小時(shí)。

6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上。

7、體重以kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。

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18、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。

9、住院周數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。

二、醫(yī)囑單

1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間采用24小時(shí)制。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。

3、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術(shù)時(shí)執(zhí)行，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。保留用過的空安瓿，以備查對。將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時(shí)登記在搶救用藥記錄本上。搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補(bǔ)開醫(yī)囑。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時(shí)間。

4、同一時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時(shí)間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時(shí)間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。

5、藥物過敏試驗(yàn)由醫(yī)師開具醫(yī)囑，皮試結(jié)果陽性者標(biāo)注“＋”，陰性者標(biāo)注“-”表示。

三、護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄是指護(hù)士對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，第 1 頁

應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。

1、一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時(shí)，及時(shí)填寫變更后的診斷。

2、首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時(shí)間，續(xù)頁只填寫月、日和時(shí)間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時(shí)間，其后只寫具體時(shí)間，連續(xù)記錄時(shí)如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。

3、在相應(yīng)欄目內(nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。

4、及時(shí)準(zhǔn)確、客觀真實(shí)記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間及引流情況等。

5、心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。

6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。規(guī)范記錄輸血開始時(shí)間、滴速（輸血起始速度宜慢），觀察15分鐘后根據(jù)患者病情調(diào)整的輸血滴速，輸血結(jié)束時(shí)間及患者情況。

7、規(guī)范記錄出入液量并定時(shí)總結(jié)。入量（單位為ml）項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。

8、搶救記錄按搶救時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶

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救護(hù)理措施、停止搶救時(shí)間等，并于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

9、護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。

10、記錄要求：

（1）轉(zhuǎn)科患者：轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄患者病情、轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)入科室等。轉(zhuǎn)入科室在護(hù)理記錄單中及時(shí)記錄患者病情、治療及護(hù)理措施。

（2）住院期間：患者出現(xiàn)病情變化及時(shí)記錄，包括危急值、發(fā)熱、輸血、化療、放療，及行特殊檢查、治療（牽引、腰穿、骨穿、中心靜脈置管、PICC置管）等。

（3）手術(shù)記錄：

①術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)囑記錄患者生命體征。使用心電監(jiān)護(hù)，每2小時(shí)或遵醫(yī)囑記錄。未使用心電監(jiān)護(hù)患者至少記錄三班。

②行胸腹腔灌注置管術(shù)時(shí)，需建立圍手術(shù)期護(hù)理記錄單，術(shù)后1日每班觀察并記錄。持續(xù)行胸腹腔灌注化療時(shí)需記錄在護(hù)理記錄單。

（4）出入液量的記錄：

①一般患者在出入液量記錄單記錄24小時(shí)出入液量，應(yīng)劃雙藍(lán)線，在藍(lán)線內(nèi)標(biāo)注小時(shí)數(shù)及總量。

②病?；颊咴谧o(hù)理記錄單中記錄24小時(shí)出入液量，應(yīng)劃雙藍(lán)線，在藍(lán)線內(nèi)標(biāo)注小時(shí)數(shù)，在相應(yīng)格內(nèi)填寫總量。

（5）引流管的觀察與記錄：需每日3班觀察并記錄引流情況，包括置管位置、引流液的顏色、量、性質(zhì)及局部皮膚情況。引流液及時(shí)傾倒并記錄。每班、24小時(shí)的總量應(yīng)記錄在病情觀察及措施內(nèi)。

四、患者入院護(hù)理評估單：

皮膚情況未進(jìn)行表述的，可選擇“其他”一欄，在“其他”一欄中

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標(biāo)注：詳見護(hù)理記錄單。

五、血糖監(jiān)測單

記錄具體時(shí)間并注明監(jiān)測時(shí)間段。

六、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估單

入院患者均應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估。評估分值為0，不必建立評估單。首次風(fēng)險(xiǎn)評估由責(zé)任護(hù)士在本班完成，患者病情變化、手術(shù)隨時(shí)評估，高度風(fēng)險(xiǎn)患者（評分≥7分），每周評估1次。轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入科室重新評估。

七、壓瘡記錄

1.壓瘡護(hù)理評估單：針對危重、臥床、活動受限、強(qiáng)迫體位、極度消耗、大小便失禁、水腫等患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，填寫壓瘡護(hù)理評估單。入院患者均進(jìn)行評估，評分＞18分者，無需填寫評估單。評分在15-18分者每周評估1次；評分在13-14分者，每周評估2次；評分≤12分者，每周評估2-3次，病情變化隨時(shí)再評估。轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入科室重新評估。

2.手術(shù)患者按手術(shù)壓瘡評估單填寫。

3.壓瘡報(bào)告單：帶入壓瘡、院內(nèi)壓瘡由責(zé)任護(hù)士在本班完成。4.難免壓瘡報(bào)告表：

（1）申報(bào)條件： Braden評分≤12分者或以強(qiáng)迫體位，如：骨盆骨折、高位截癱、心力衰竭、生命體征不穩(wěn)定等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存極度消瘦、高度水腫、大小便失禁3項(xiàng)中的1項(xiàng)或1項(xiàng)以上即可申報(bào)難免壓瘡。

（2）轉(zhuǎn)科處理措施只寫代碼。

5.皮膚壓瘡觀察表：接班者嚴(yán)格查看患者壓瘡情況，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

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八、Barthel指數(shù)評定量表： 1.新入院患者進(jìn)行評估。

2.患者發(fā)生病情變化、手術(shù)后及時(shí)進(jìn)行評估。3.每項(xiàng)目空格內(nèi)填寫具體分值，最后計(jì)算總分。

九、疼痛評估單

疼痛原因：疾病、外傷、手術(shù)

1、記錄方法：

（1）疼痛部位：表中背面未顯示的部位，可以在“部位”一欄中使用漢字說明（比如：眼睛、口唇等）。

（2）患者轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)使用已建立的《疼痛護(hù)理評估記錄單》，并進(jìn)行評估。

（3）采取護(hù)理措施⑨其他，應(yīng)注明“應(yīng)用藥物”，同時(shí)在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄給藥的藥名、給藥途徑，且應(yīng)在30分鐘后疼痛評估單再次評估疼痛分值，護(hù)理記錄單中記錄給藥的效果。

2、評估要求

（1）疼痛評分>0分建立《疼痛護(hù)理評估記錄單》 ；（2）輕度疼痛（1-3分）每天評估一次；（3）中度疼痛（4-6分）每班評估一次；

（4）重度疼痛（7-10分）患者疼痛時(shí)即給予評估；

（5）醫(yī)師給予用藥緩解疼痛時(shí)，用藥半小時(shí)后要給予評估記錄；（6）術(shù)后和應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵患者應(yīng)建立《疼痛護(hù)理評估記錄單》，每班至少評估1次，連續(xù)3天，3天后根據(jù)疼痛評分執(zhí)行。

十、營養(yǎng)測評單

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1、新入院患者給予營養(yǎng)測評，首先進(jìn)行“預(yù)測評”，如果任何一個(gè)問題的答案為“是”，則進(jìn)入“正式篩查”。在正式篩查中，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)正式篩查評分≥3分，患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要醫(yī)師請營養(yǎng)科會診。

2、長期臥床、身體攣縮，無法測量體重、身高的患者，BMI無需測評。

3、患者主觀整體營養(yǎng)狀況測評表（PG-SGA），適用于腫瘤患者。

4、內(nèi)分泌科患者營養(yǎng)狀況測評表，內(nèi)分泌科住院患者適用。

十一、護(hù)理健康教育計(jì)劃單、護(hù)理計(jì)劃單

患者轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室停止護(hù)理計(jì)劃。轉(zhuǎn)入科室根據(jù)患者病情重新建立護(hù)理健康教育計(jì)劃單、護(hù)理計(jì)劃單。

十二、患者誤吸護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估表：

1、新入院患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估，評分＜10分者無需建表。

2、誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估為中度危險(xiǎn)以上的患者（評分≥19分），每周評估1次。患者病情變化隨時(shí)評估。

十三、保護(hù)性約束護(hù)理評估單：

1、遵醫(yī)囑實(shí)施保護(hù)性約束的患者，家屬需簽署《保護(hù)性約束告知書》。每2小時(shí)觀察記錄一次，每2小時(shí)給予松解保護(hù)15-30分鐘，觀察約束部位皮膚情況并記錄。

2、進(jìn)行鎮(zhèn)靜的患者采用RASS鎮(zhèn)靜程度評估表評估。

十四、住院患者走失風(fēng)險(xiǎn)評估表：

新入院患者進(jìn)行走失風(fēng)險(xiǎn)評估，評分≤2分者無需建表。病情發(fā)生變化隨時(shí)評估。

十五、留置中心靜脈導(dǎo)管評估記錄單：

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留置中心靜脈導(dǎo)管、PICC的患者應(yīng)每日觀察記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)記錄。

十六、手術(shù)護(hù)理記錄單

手術(shù)護(hù)理記錄是對患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，文字工整、清晰、無錯(cuò)別字，各項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、無漏項(xiàng)?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。

1、楣欄項(xiàng)目：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、體重、手術(shù)間號、手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、患者出手術(shù)間時(shí)間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo)。

2、手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。

3、底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。

4、術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。

5、術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。

（1）手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確無誤，手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄、無涂改。

第 1 頁

（2）器械物品查對登記表內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用“√”表示。數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

（3）使用外來醫(yī)療器械時(shí)需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時(shí)將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。

（4）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)等，并如實(shí)記錄。

6、術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士分別簽名。

手術(shù)護(hù)理記錄單共兩頁，第1頁印刷字體使用黑色，第2頁印刷字體使用綠色，建議采用正反面印刷。

附：常見護(hù)理文書表格名稱

1、體溫單

2、出入液量記錄單

3、醫(yī)囑單

4、病危（病重）患者護(hù)理記錄單

5、患者入院護(hù)理評估單

6、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單

7、血糖監(jiān)測單

8、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估單

9、壓瘡護(hù)理評估單

第 1 頁

10、壓瘡報(bào)告單

11、難免壓瘡報(bào)告單

12、皮膚壓瘡觀察表

13、Barthel指數(shù)評定量表

14、疼痛評估單

15、營養(yǎng)測評單

16、護(hù)理健康教育計(jì)劃單

17、護(hù)理計(jì)劃單

18、患者誤吸護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估表

19、保護(hù)性約束護(hù)理評估單 20、住院患者走失風(fēng)險(xiǎn)評估表

21、留置中心靜脈導(dǎo)管評估記錄單

22、手術(shù)護(hù)理記錄單

23、患者出院小結(jié)、出院宣教記錄單

24、護(hù)理安全知情同意書

修訂依據(jù)：

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第二篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范

安鋼職工總醫(yī)院

護(hù)理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)

一、體溫單

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

l、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各項(xiàng)：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。

2、日期欄：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。

3、住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。

4、手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫1／

5、2／

6、3／7?．．，換頁后寫成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如4、5、6? 填至術(shù)后l4天為止。

5、在40－42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術(shù)、外出、拒測、請假等。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時(shí)幾分。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時(shí)幾分”。

6、T、P、R的原測單要保存一個(gè)月。

7、轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號欄內(nèi)標(biāo)記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應(yīng)標(biāo)記為“8－－1”。

(一)體溫單的繪制

1、體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。

2、體溫與脈搏在同一點(diǎn)時(shí)，則在體溫之外畫以紅圈。

3、物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。

4、如果體溫低于35℃，可標(biāo)為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格用藍(lán)黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。

5、體溫繪制要準(zhǔn)確、可靠，病人外出、請假或拒測，應(yīng)在40～42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。

6、(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測量一次。

(2)手術(shù)后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。

7、(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時(shí)測量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1

一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。體溫超過38．5℃者，24小時(shí)q4h測量。

(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(shí)(Q4h測體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測體溫一次。

8、危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。

9、5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。

10、繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。

11、冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。

(二)脈搏的繪制

l、脈搏以紅“●”表示、兩點(diǎn)之間用紅線相連。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。

2、心率與脈搏不一致(房顫)時(shí)，心率畫紅圈，脈搏畫紅點(diǎn)，并分別連線至一致后再畫紅點(diǎn)，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。

(三)呼吸的繪制

1、呼吸用黑筆畫“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。

2、使用呼吸機(jī)的病人，呼吸以黑?表示，?標(biāo)在開始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開始繪制呼吸曲線。不用與前呼吸相連。

3、病人呼吸少于10次時(shí)，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。脈搏與呼吸相重疊時(shí)，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。體溫與呼吸相重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。

注：叉、點(diǎn)、圈大小為l一2mm，連線應(yīng)用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護(hù)理記錄單一致。

(四)體溫單下方諸項(xiàng)的填寫

1、體溫單下方各項(xiàng)均應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫。

2、大便：以次為單位，每24小時(shí)記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開始填寫。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次?！?／2E"表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標(biāo)志。

3、小便：以次為單位。如記錄尿量應(yīng)加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開始填寫。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。

4、出入水量：以ml為單位。出入水量不足24小時(shí)的，應(yīng)標(biāo)明，如8h：1200。單純記錄出入水量者，詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，并把總量填在體溫單上。

5、血壓：以mmHg為單位。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中。

6、體重：以Kg為單位。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時(shí)，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。每周測體重一次。

7、藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。有過敏史者填寫在入院當(dāng)天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。如在住院期間出現(xiàn)藥物過敏者，應(yīng)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫。皮試陽性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。

以上各項(xiàng)除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。

二、醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

1、用藍(lán)黑鋼筆簽字。

2、簽字必須清晰，易辨認(rèn)。

3、未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。

4、誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術(shù)前用藥、術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素、藥物皮試等。

5、“St”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時(shí)，醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。

三、護(hù)理記錄單

按國家衛(wèi)生部要求，對病重、病危患者做護(hù)理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。

具體要求：

病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時(shí)間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。

2、各種治療搶救、護(hù)理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。若患者死亡應(yīng)寫“臨床死亡”。

3、護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。

4、對手術(shù)患者，術(shù)后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。手術(shù)后病人入住ICU或報(bào)病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時(shí)間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。

5、出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。

凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量，在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫線，線下填寫總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。第一次不足24小時(shí)的寫明幾小時(shí)的總量。

如總結(jié)24小時(shí)出入量時(shí)，液體未輸完，可在24小時(shí)入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)

6、心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護(hù)記錄上一次，有異常及時(shí)描記。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。

7、介入術(shù)后護(hù)理記錄單：介入術(shù)后回病房后應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。

8、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科目的。

9、出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。

10、護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。項(xiàng)目填寫齊全，無漏項(xiàng)。

11、表述準(zhǔn)確，語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，并與醫(yī)生一致。

12、用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊護(hù)士或護(hù)士長簽名。注：(1)每頁第一行時(shí)間寫月、日。

(2)護(hù)士長或上級護(hù)士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時(shí)間。患者出院時(shí)審閱一次。

(3)記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時(shí)記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時(shí)記錄。ICU每0.5-1小時(shí)記錄一次監(jiān)護(hù)項(xiàng)目,每班記錄一次病情,病情有變化隨時(shí)記錄。

（4）書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

自2010年3月1日開始實(shí)施。

2010年2月暫定

第三篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范

學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求

一、基本要求

1.根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）

文件要求制定本規(guī)范。

2.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病

重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。

3.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。

4.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－

日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。

5.護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。

6.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字

跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

7.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。

8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書

寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽

名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。

9.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理

文書。

二、體溫單填畫要求

1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。

2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。

3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。

【填寫說明】

1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或

病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：

2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。

（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。

（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。

（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。

②體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。

③每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。

④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級護(hù)理每日測量2次，二級及三級護(hù)理每日測量1次。當(dāng)體溫大于等于37.5度小于38.5度時(shí)每日測量體溫、脈搏、呼吸4次，當(dāng)體溫大于等于38.5度則每日測量體溫、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護(hù)理級別測量體溫、脈搏、呼吸。病?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏、呼吸次。

⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時(shí)在體溫單呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。

（2）脈搏

①脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。

③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。

（3）呼吸

①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄。

②使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。

4.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。

（1）血壓

①單位: 毫米汞柱（mmHg）。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護(hù)理記錄單。

（2）入量

①單位：毫升（ml）。

②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。

（3）尿量

①單位：毫升（ml）或次/日。

②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。

（4）大便

①單位：克（g）或次/日。

②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔

24小時(shí)填寫1次。

③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

（5）量（ml）欄

按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。

（6）體重

①單位：公斤（kg）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。

③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。

（7）身高

①單位：厘米（cm）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專科要求測量并記錄。

（8）空格欄

可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

三、醫(yī)囑單記錄要求

1.護(hù)士過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。

2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。

3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。

【填寫說明】

（一）長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑

內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。

（二）臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

四、護(hù)理記錄單書寫要求

1.適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。

2.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

3.病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。

4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。

5.每天7:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在體溫單上。

6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。

7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。

8.門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書寫。

【填寫說明】

（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。

（二）項(xiàng)目內(nèi)容：

1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。

2.意識。根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。

5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

8.吸氧，單位為升/分（L/min）。可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。

10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

第四篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。護(hù)理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書管理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。

一、護(hù)理文書書寫基本要求

(一)書寫護(hù)理文書必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。

(二)使用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時(shí)除外)。

(三)由注冊護(hù)士書寫。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書須經(jīng)本科室注冊護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護(hù)理記錄。

(四)書寫護(hù)理文書須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)問并簽全名，保持原記錄清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼(設(shè)置于各表格底部居中)均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得漏寫。

(六)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)制記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。

(七)因搶救危急患者未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明(搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間)。

(八)各項(xiàng)護(hù)理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護(hù)措施實(shí)施情況及效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說明的事項(xiàng)等，記錄必須及時(shí)并簽全名。

(九)為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。做到“誰實(shí)施，誰記錄；誰簽字，誰負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

(十)護(hù)理電子病歷應(yīng)及時(shí)打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。

二、護(hù)理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范

根據(jù)衛(wèi)生部要求，護(hù)理文書均可采用表格式，以簡化書寫內(nèi)容，縮短書寫時(shí)間。護(hù)理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單)、手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入／出院、護(hù)理評估單。

(一)體溫單

體溫單用于記錄患者生命體征及有關(guān)情況，填寫應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。體溫單分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫內(nèi)容及要求如下：

1．楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計(jì)量單位。

2．楣欄項(xiàng)目包括姓名，科室、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。

3．一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。

(1)日期

住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫-年-月-日(如：2010-03-26)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫-月-日(如03-26)，其余只填寫日期。

(2)住院天數(shù)

自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。

(3)手術(shù)后天數(shù)

白手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

4．生命體征繪制欄

包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄。計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí)，體溫、脈搏均可用黑色打印。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。

(1)體溫

①40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間以“死亡于×?xí)r×分”的方式表述。

②口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“O”表示。

③每小格為0．1℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

④體溫不升時(shí)可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍(lán)筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。

⑤患者因故外出，回病房后補(bǔ)測的體溫繪制于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。患者拒絕測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。

⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。

(2)脈搏

①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時(shí)，在口溫“●”或腋溫“×”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內(nèi)畫紅點(diǎn)。

③脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率(心尖搏動)，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。

(3)呼吸

①記錄在呼吸欄內(nèi)。用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。

’

②如每日記錄呼吸2次以上，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，首次測量的呼吸次數(shù)記錄在上方。

③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，記錄方法同上。

5．特殊項(xiàng)目欄

包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。

(1)大便

①記錄頻次：將前一日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。

②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。

③單位：次／日。

(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱

造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也應(yīng)用“+”表示，若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml”。

(3)體重

①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測量并記錄1次，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。

②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時(shí)，在體重內(nèi)可填寫“平車”或“臥床”。

③單位：公斤(kg)。

(4)身高

①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時(shí)，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。

②單位：厘米(cm)。

(5)血壓

①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。

②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。

③單位：毫米汞柱(mmHg)。

(6)出、入量

①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時(shí)數(shù)記錄：如“1600(18小時(shí))”，并自醫(yī)囑開立日開始記錄。

②單位：毫升(m1)

(8)藥物過敏史

患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時(shí)，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時(shí)，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)(藥名不詳)”。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時(shí)在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。

(9)空格欄

可記錄增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如管路情況等。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

(二)長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。

1．手寫式醫(yī)囑單

(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。

(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對確認(rèn)后簽名。

(3)開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。

(4)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。

(5)每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。

2．電子醫(yī)囑單

(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對工作。

(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，打印時(shí)不能有漏行、錯(cuò)行或打印不清的現(xiàn)象。

(三)臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)、一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、x線攝片等。

1．手寫式醫(yī)囑單

(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。

(2)“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時(shí)性負(fù)責(zé)。

(3)輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進(jìn)行雙簽名。

(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護(hù)士或負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。

(5)要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。

(6)臨時(shí)備用的“s．o．s”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未執(zhí) 行，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。

(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。

(8)各種藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素、鏈霉素過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明做皮試時(shí)間。

(9)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。

(10)醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。

2．電子醫(yī)囑單

(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對工作。

(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，包括執(zhí)行時(shí)間的填寫、執(zhí)行人簽名或覆蓋簽名，打印時(shí)不能有錯(cuò)行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。

(3)其它相關(guān)內(nèi)容及要求同上述手寫式醫(yī)囑單。

(四)手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄

1．手術(shù)清點(diǎn)記錄

(1)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

(2)器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量；不可用打“√”形式。

(3)術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標(biāo)識由護(hù)士粘帖于粘帖欄內(nèi)。

(4)術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。

(5)無器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。

(6)對于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。

(五)護(hù)理記錄

1．適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容

(1)適應(yīng)范圍

適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者等。

(2)記錄形式

以“護(hù)理記錄單”的表格形式進(jìn)行記錄。

(3)內(nèi)容

包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目，以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。

各醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際情況選擇使用上述護(hù)理記錄單樣表，護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要求，增、減護(hù)理記錄的內(nèi)容。

2．基本要求

(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。

(3)記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、簡潔，避免套話。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。

(4)突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。

(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護(hù)理部主任、科護(hù)士長或本病區(qū)／科室護(hù)理查房后，由責(zé)任護(hù)士將查房意見記錄于護(hù)理記錄單的“病情觀察、護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)。重點(diǎn)記錄查房者辨證施護(hù)內(nèi)容及處理意見，體現(xiàn)上級護(hù)師的指導(dǎo)情況。

3．“護(hù)理記錄單”相關(guān)欄目填寫說明

(1)時(shí)間

記錄方式為“-月-日”(電子病歷時(shí)間為“-年-月-日”)，時(shí)間精確到分鐘。首次記錄和跨年的第1次記錄應(yīng)寫為“-年-月-日”。

(2)體溫

單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。

(3)脈搏

單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。

(4)呼吸

單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。

(5)血壓

單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。

(6)意識

根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。

(7)瞳孔

觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方；對光反射靈敏用“+”，對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識之間用“>”或“<”表示，如“0>0”表示右

側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一?”表示。

(8)出入量

①入量：

項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”(如“-100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。

單位為“毫升(m1)”。

②出量：

項(xiàng)目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。

單位為“毫升(m1)”或“g”。

⑨出入水量總結(jié)：

在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或"24小時(shí)總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標(biāo)識雙橫線，同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實(shí)際小時(shí)數(shù)，如“18小時(shí)總結(jié)”。

(9)皮膚情況

根據(jù)患者實(shí)際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況等。

(10)管道情況

根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀察無異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況。

(11)病情觀察、護(hù)理措施及效果

簡要、客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護(hù)理措施。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。

(12)簽名

每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時(shí)在最后一行簽全名。

(13)對于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單”。其記錄的書寫要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

①spO?的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號為“％”。

②cvP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmH?O”。

③血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol／L”。

④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmHg”。

⑤對于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“√” 表示。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。

⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。

⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時(shí)在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。

(六)?？谱o(hù)理記錄

醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及?？铺攸c(diǎn)設(shè)相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單。?？谱o(hù)理記錄單在護(hù)理記錄單前加前綴(××科護(hù)理記錄單)。

?？谱o(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。

(七)病室／科室護(hù)理交班志

病室／科室護(hù)理交班志是值班護(hù)士對病區(qū)患者的病情、動態(tài)及需要交代事宜的交班索引。

1．交班記錄填寫時(shí)間應(yīng)在各班(白、晚、夜)下班前完成，實(shí)行APN排班時(shí)則分別在A、P、N班下班前完成。

2．一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。

3．準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫交班記錄中的各項(xiàng)內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見護(hù)理記錄單。

4．續(xù)頁書寫時(shí)，應(yīng)在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。

5．書寫患者動態(tài)時(shí)依項(xiàng)目順序并按床號排列，其項(xiàng)目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他，如明日手術(shù)、檢查等。

6．若同一患者在本班內(nèi)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的項(xiàng)目需要填寫時(shí)，可在同一項(xiàng)目欄內(nèi)填寫。

7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者要填寫時(shí)間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫回病房的時(shí)間。

8．在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時(shí)記錄患者的中、西醫(yī)診斷。

(八)患者入、出院護(hù)理評估單

入院、出院患者護(hù)理評估是指護(hù)士對患者入院及出院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。

1．入出院護(hù)理評估單的一般資料和健康評估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評估時(shí)，須由下一班護(hù)士在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院評價(jià)及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開立后進(jìn)行。

2．入出院患者護(hù)理評估填寫要求無漏項(xiàng)，根據(jù)實(shí)際評估情況在所選項(xiàng)目前的方格內(nèi)以“√”表示。

3．有過敏史的患者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。

4．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時(shí)間等；皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位及程度等。

5．視力、聽力有障礙者應(yīng)具體描述。

6．表中未涉及但對患者護(hù)理有需要的評估內(nèi)容，如專科護(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

第五篇：中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范

山東省中醫(yī)護(hù)理文書書寫格式及基本要求

根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范〔2010版〕 護(hù)理文書書寫的意義

護(hù)理病歷不僅真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、及護(hù)理管理水平；

病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；

在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)； 在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例

客觀性病歷資料:門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、危重患者護(hù)理記錄等?；颊哂袡?quán)復(fù)印。主觀性病歷資料:死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄?；颊邿o權(quán)復(fù)印。病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場時(shí)封存或啟封。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理制度嚴(yán)格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

病歷復(fù)印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請復(fù)印病歷資料。

存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書： 體溫單

醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）危重患者護(hù)理記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單

護(hù)理文書組成不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書： 護(hù)理日夜交班報(bào)告（保存1年）體溫記錄本（保存2年）體 溫 單：項(xiàng)目填寫

（一）眉欄項(xiàng)目均用藍(lán)黑鋼筆填寫,不得漏項(xiàng)，均使用正楷字體?！叭掌凇睓诿恳豁摰谝蝗諔?yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本頁中跨月者，寫月、日；跨年者，寫年、月、日。年、月、日中間用 “、”連接。

40度以上相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目，要求一字一格，豎破折號占用2個(gè)小格，手術(shù)不寫時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），“手術(shù)”寫在去手術(shù)室的時(shí)間格內(nèi)，其它項(xiàng)目均寫時(shí)間，要求具體到分。停手術(shù)時(shí)在“手術(shù)”下畫一豎線（占兩格）寫 “停”

轉(zhuǎn)科時(shí)轉(zhuǎn)出不用寫，由接收科室將“轉(zhuǎn)入” 寫在轉(zhuǎn)入的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。

體溫單：患者外出的處理

（二）外出”的說明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交班報(bào)告上，外出期間不測體溫、脈搏、呼吸，作空項(xiàng)處理，返院前后體溫不再相連，但在護(hù)理交班報(bào)告本上作說明。

患者因特殊檢查或其他原因而未按時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，需補(bǔ)測并繪制在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。體 溫 單：手術(shù)天數(shù)的填寫手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)當(dāng)天天數(shù)寫0，術(shù)后手術(shù)日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天例如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天內(nèi)做了三次手術(shù)，術(shù)后第三天又做了第四次手術(shù)記錄方式是： 1／1∕1、2／2／

2、3／3／3（4）、1／4／4／

4、??14／13／13／13.（三體溫單：體溫測量頻次

（四）常規(guī)體溫每日15：00測試一次。

新入院病人即時(shí)測量體溫一次并記錄，當(dāng)日手術(shù)者7：00、19：00各加試一次；術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測二次體溫（7：00、15：00），手術(shù)3天后體溫正常者改常規(guī)測試。

發(fā)熱病人體溫在≧37.5 ℃者，每4小時(shí)測一次（7、11、15、19、23、3），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免測。體溫正常后連測三次（時(shí)間順延），再改常規(guī)測試。

體溫單：物理降溫（五體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）需復(fù)試，并在體溫符號(×)的右上角用紅筆畫復(fù)試符號“√”

物理降溫半小時(shí)后加試體溫。體溫下降時(shí)用紅‘○’表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連； 體溫上升時(shí)，用藍(lán)色鉛筆將“×”繪制在兩豎格之間的豎線上，下次體溫與上升的體溫相連，多次降溫?zé)o效者，記錄在體溫記錄本中。

體溫不升者在35℃橫線下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫“體溫不升”

體溫單體 溫 單：呼吸、血壓、體重呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯(cuò)開填寫在相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。先下后上交錯(cuò)。使用呼吸機(jī)者用?上下錯(cuò)開填寫

血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量，每周至少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能測體重時(shí)，用“平車” “臥床”表示。

總出入量的記錄：將24小時(shí)各入量、出量項(xiàng)目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)?！癌~”為小便失禁。出、入量每24小時(shí)記錄一次。

（六體溫單（七脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“○”表示，脈率以紅“ ●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅實(shí)斜線填滿構(gòu)成圖像。

大便記錄:用藍(lán)筆記錄24小時(shí)內(nèi)的大便次數(shù)，入院當(dāng)日即填寫。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌腸后大便次數(shù)多，1／E表示灌腸后大便次數(shù)為1次； 11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。危重患者護(hù)理記錄—書寫的使用藍(lán)黑筆記錄。

文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無漏項(xiàng)。

書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

書寫日期和時(shí)間及詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。時(shí)間用24小時(shí)制，十位制記錄，如：2011-02-11 13:05 基本要求Ⅰ危重護(hù)理記錄單—修改方法Ⅱ 書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改方法：

如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。

如：呼西 呼吸急促

如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符

后，在錯(cuò)誤處上方寫上修改字詞，并在修改處下方標(biāo)明時(shí)間。

如： 呼吸

呼西

2004-05-19； 09：10 危重患者護(hù)理記錄單—修改方法Ⅲ

如上級護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級護(hù)師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方寫修改時(shí)間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。修改者/記錄者

如：呼吸 呼西

2011-02-03；10:20 修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語不得修改，且一頁不超過兩處。

危重患者護(hù)理記錄單—內(nèi)容要求患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷、記錄日期和時(shí)間等

記錄的主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動；發(fā)生的事件；異?；?yàn)結(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)治療、護(hù)理措施及實(shí)施效果。

患者護(hù)理記錄單—記危重錄要求

根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫（如手術(shù)和非手術(shù)的不同特點(diǎn)）： 病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、治療護(hù)理措施和效果。手術(shù)病人記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)間、狀況、傷口情況、引流情況等 搶救病人時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化； 每班應(yīng)有交接班小結(jié)；

每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

各班病情小結(jié)的出入量需用單紅線在數(shù)字下標(biāo)識如：各班出入量小結(jié)：如入量300 24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標(biāo)識：300 生命體征記錄頻次：常規(guī)至少每4小時(shí)測一次，其中體溫至少每日測4次并記錄。

病情記錄頻次：隨病情變化及時(shí)記錄，因搶救重癥，未能及時(shí)記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間；病情穩(wěn)定后每班至少記錄一次。

簽名欄內(nèi)護(hù)士在欄內(nèi)最后一行簽全名，實(shí)習(xí)學(xué)生書寫時(shí)，需要經(jīng)老師審閱后作為分母簽名，例：老師/學(xué)生。

清點(diǎn)記錄單—記錄要手術(shù)求用藍(lán)黑水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)

術(shù)前核對手術(shù)包中器械及輔料的名稱數(shù)量，逐項(xiàng)填寫。術(shù)中所用器械、敷料的清點(diǎn)數(shù)量；術(shù)中交接班時(shí)，巡回護(hù)士如實(shí)記錄器械、輔料清點(diǎn)的情況；術(shù)中追加的器械、輔料均應(yīng)及時(shí)記錄。所填項(xiàng)目不能為空格，未用的空格需打“單條對角線”填滿，如：

手術(shù)所用的無菌包及植入體內(nèi)的器具標(biāo)識經(jīng)核對無誤后粘貼于其背面。

器械護(hù)士、巡回護(hù)士在記錄單上簽全名