第一篇：西安長(zhǎng)安泰和醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范實(shí)施方案

西安長(zhǎng)安泰和醫(yī)院---方案

西安長(zhǎng)安泰和醫(yī)院

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范

工作實(shí)施方案

為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)權(quán)利和最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的要求，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，真正實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審做準(zhǔn)備。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（2016），結(jié)合我院實(shí)際情況，制定醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》為契機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度的落實(shí)，加大醫(yī)療安全教育培訓(xùn)工作力度，強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警識(shí)別和處理能力，增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平，進(jìn)一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理和風(fēng)險(xiǎn)防范長(zhǎng)效工作機(jī)制，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平, 更好地保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。

二、工作重點(diǎn)

1、深入開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度（十八項(xiàng)）的學(xué)習(xí)與落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、1 / 4

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急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

2、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度的落實(shí)，加強(qiáng)“診療規(guī)范、操作常規(guī)”學(xué)習(xí)。以新入職、低年資、高學(xué)歷及再入職人員為重點(diǎn)，切實(shí)做好醫(yī)療技術(shù)人員基本功訓(xùn)練。

3、完善管理體系，落實(shí)質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)每季進(jìn)行各項(xiàng)制度檢查，進(jìn)行醫(yī)療安全情況分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改措施，制定并完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。

4、健全預(yù)警機(jī)制，做好風(fēng)險(xiǎn)防范。強(qiáng)化以事前防范為主，做到防患于未然。堅(jiān)持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”理念，重視患者安全，不斷改善服務(wù)條件，優(yōu)化服務(wù)流程，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務(wù)。

5、突出安全管理重點(diǎn)，保障患者安全。以手術(shù)室、搶救室、治療室、重癥室、實(shí)驗(yàn)室等安全管理重點(diǎn)科室及標(biāo)本采集、有創(chuàng)操作、審核查對(duì)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)為重點(diǎn)，提高“圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、急危重癥、有創(chuàng)操作、實(shí)驗(yàn)室安全、醫(yī)院感染及藥械不良事件管理”，提高安全管理認(rèn)識(shí)及識(shí)別能力，開(kāi)展全院各科室醫(yī)療安全自查及整改。

6、運(yùn)用現(xiàn)代化管理工具科學(xué)管理，提高管理水平。通過(guò)對(duì)如全

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面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等管理工具運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)，降低醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。

三、工作措施

1、醫(yī)院及科室分別組織全員學(xué)習(xí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、“醫(yī)療質(zhì)量管理十八項(xiàng)管理制度”并落實(shí)，做到培訓(xùn)率100%，合格率100%。科室考核、落實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)監(jiān)管。（留存資料）

2、科室制定計(jì)劃，按月組織“三基三嚴(yán)”及“診療規(guī)范、操作常規(guī)”的學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診辦每半年組織三基三嚴(yán)考核。

3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)每季度進(jìn)行各項(xiàng)制度檢查，進(jìn)行醫(yī)療安全情況分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改措施，制定并完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施。

4、落實(shí)院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織質(zhì)量安全管理?？剖屹|(zhì)量管理小組每周一次質(zhì)量安全分析會(huì)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診辦組織全院每月一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理總結(jié)分析會(huì)議，并自查及整改。

5、院科兩級(jí)管理人員主動(dòng)學(xué)習(xí)運(yùn)用管理工具，科學(xué)管理，提高管理水平。

四、步驟：

第一階段（2017年2月-4月）：學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)階段。第二階段（2017年5月-9月）：自查整改階段。第三階段（2017年10月-12月）：總結(jié)提高階段。

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醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的核心，各職能部門(mén)、科室管理者要深刻認(rèn)識(shí)新形勢(shì)下醫(yī)療安全工作挑戰(zhàn)，剖析醫(yī)療安全問(wèn)題原因，深刻認(rèn)識(shí)做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理重要意義，深入開(kāi)展醫(yī)療安全管理，制定目標(biāo)任務(wù)計(jì)劃，確保此項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

西安長(zhǎng)安泰和醫(yī)院醫(yī)療綜合辦

2017年2月8日

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第二篇：醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度

醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院管理核心制度、等有關(guān)法律文件，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量、防止醫(yī)療差錯(cuò)。

二、實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組，對(duì)參與醫(yī)生的診療行為進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查。

三、定期或不定期在醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)行醫(yī)療安全、質(zhì)量教育，提高醫(yī)務(wù)人員全心全意為患者服務(wù)的思想，增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)發(fā)生。

四、鼓勵(lì)全院職工及患者參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，科室或個(gè)人若發(fā)現(xiàn)質(zhì)量上的差錯(cuò)或事故應(yīng)主動(dòng)及時(shí)的向醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組報(bào)告，領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)情況展開(kāi)調(diào)查，必要時(shí)提請(qǐng)醫(yī)院院辦公會(huì)討論。對(duì)患者發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予反饋及獎(jiǎng)勵(lì)。

五、對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大的疾?。ㄊ中g(shù)），科室應(yīng)先組織科室內(nèi)部討論，如仍未排出風(fēng)險(xiǎn)的，如實(shí)將病情告知家屬，征得患方同意，申請(qǐng)全院會(huì)診或其他醫(yī)院會(huì)診，直到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的排出。

第三篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)實(shí)施方案

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)實(shí)施方案

為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)權(quán)利和最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的要求，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，并根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備，真正實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。并結(jié)合我院實(shí)際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

結(jié)合“創(chuàng)建平安醫(yī)院”活動(dòng)，加大醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)工作力度，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)管理，增強(qiáng)職工醫(yī)療服務(wù)安全素質(zhì)和自我保護(hù)意識(shí)，使醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)工作步入持續(xù)健康發(fā)展的軌道。

二、工作重點(diǎn)

1、為抓好全院的醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾和醫(yī)院職工的身體健康和生命安全，重點(diǎn)做好醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá)到100%，合格率達(dá)到100%.2、相關(guān)職能部門(mén)和臨床科室主要負(fù)責(zé)人繼續(xù)組織所轄部門(mén)和科室的員工進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)安全教育的培訓(xùn)。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》和醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，把職工醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)貫穿到基礎(chǔ)工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)工作的監(jiān)管。

三、工作措施

醫(yī)院一年至少組織一次全院職工對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及考核，全院各職能部門(mén)和臨床科室必須加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)工作，要把培訓(xùn)工作納入日常工作計(jì)劃中，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各職能部門(mén)和臨床科室負(fù)責(zé)人是本科室指定的專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)人，要指定培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、方式和對(duì)象，確保此項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

XXXXX

XXXX年XXXX月

第四篇：加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施方案

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)

實(shí)施方案

為改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)，有效防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)山東省衛(wèi)計(jì)委和山東省中醫(yī)藥管理局《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的通知》要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)實(shí)施方案。

一、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，落實(shí)主體責(zé)任，改善醫(yī)療服務(wù)，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)監(jiān)管，改進(jìn)管理，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)病人的合法權(quán)益。彌補(bǔ)各類(lèi)醫(yī)療安全管理漏洞，整治醫(yī)療安全隱患，杜絕醫(yī)療安全事故的發(fā)生。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)活動(dòng)，成立了“醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組”。由院長(zhǎng)親任組長(zhǎng)，制定活動(dòng)方案，周密安排，精心部署，組織全院開(kāi)展自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

三、工作重點(diǎn)

1、依法執(zhí)業(yè)。重審醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)許可證》等行醫(yī)資格證書(shū)。嚴(yán)格對(duì)照?qǐng)?zhí)業(yè)范圍界定醫(yī)院科室設(shè)置和行醫(yī)范圍。保證校驗(yàn)遵期進(jìn)行。2、18項(xiàng)核心制度落實(shí)。深入開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度(十八項(xiàng))的學(xué)習(xí)與落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括:首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

3、醫(yī)院感染管理及傳染病管理。設(shè)立醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，修訂《院感工作制度》、《院感與疾病控制管理制度》、《醫(yī)院消毒滅菌制度》、《消毒隔離制度》，強(qiáng)化院感管理及傳染病管理力度。

4、醫(yī)患溝通及醫(yī)療糾紛處置。設(shè)立院長(zhǎng)接待日、醫(yī)患溝通日、投訴電話(huà)和意見(jiàn)箱等溝通平臺(tái)，及時(shí)了解病人疾苦，關(guān)注病人要求，并持續(xù)改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，不斷提高服務(wù)條件，杜絕醫(yī)療糾紛。制定《醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案》，防患未然。

5、合理用藥、檢查。加強(qiáng)我院藥物臨床應(yīng)用管理，建立統(tǒng)一、規(guī)范的藥物臨床使用管理機(jī)制，推進(jìn)臨床合理用藥，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥檢查，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，加強(qiáng)并持續(xù)開(kāi)展我院合理用藥監(jiān)測(cè)工作，推進(jìn)合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕過(guò)度檢查、過(guò)度治療、大處方等不良現(xiàn)象。

6、藥品、耗材采購(gòu)和使用。嚴(yán)格按照《藥品管理法》及《處方管理辦法》和抗菌藥物的合理應(yīng)用等要求，開(kāi)展藥事管理工作。定期召開(kāi)由院長(zhǎng)主持的藥事會(huì)，對(duì)藥品質(zhì)量管理、處方點(diǎn)評(píng)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、臨床合理用藥、藥品調(diào)劑質(zhì)量等進(jìn)行督導(dǎo)。嚴(yán)禁未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材流入醫(yī)院。

7、價(jià)格管理及收費(fèi)。嚴(yán)格按照泰安市物價(jià)局 衛(wèi)生局 人社局印發(fā)的《泰安市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格表》制定醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，并執(zhí)行。運(yùn)用現(xiàn)代化的院管軟件管控醫(yī)院收費(fèi)，杜絕不合理收費(fèi)、私自收費(fèi)等不良現(xiàn)象。

8、貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”。深入學(xué)習(xí)“九不準(zhǔn)”規(guī)定，認(rèn)真抓好貫徹執(zhí)行，堅(jiān)決查處違規(guī)行為，切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員一旦查出違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定，堅(jiān)決辭退，絕不姑息。

9、信息系統(tǒng)安全管理。醫(yī)院系統(tǒng)分為硬件安全和軟件安全兩部分。網(wǎng)絡(luò)管理、系統(tǒng)管理和HIS系統(tǒng)的權(quán)限由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。所有用戶(hù)建立、開(kāi)通需由院長(zhǎng)審批。信息管理員對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)行監(jiān)控、查詢(xún)，及時(shí)對(duì)故障進(jìn)行有效隔離、排除和恢復(fù)工作，以防災(zāi)難性網(wǎng)絡(luò)風(fēng)暴發(fā)生。所有上機(jī)操作人員嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理制度》，嚴(yán)禁私自安裝軟件、插入臨時(shí)儲(chǔ)存介質(zhì)、變更計(jì)算機(jī)硬件等不良行為。

四、實(shí)施步驟:

第一階段(2018年10月17日):學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)。

第二階段(2018年10月18-19日):自查、整改。

第三階段(2018年10月20日):總結(jié)、提高。

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的核心，各職能部門(mén)、科室管理者要深刻認(rèn)識(shí)新形勢(shì)下醫(yī)療安全工作挑戰(zhàn)，剖析醫(yī)療安全問(wèn)題原因，深刻認(rèn)識(shí)做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理重要意義，深入開(kāi)展醫(yī)療安全管理，制定目標(biāo)任務(wù)計(jì)劃，確保此項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

肥城查莊礦醫(yī)院 2018年10月20日

第五篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與管理

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估制度

為了更好地體現(xiàn)“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求，切實(shí)的防范醫(yī)療事故，合理的規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障病人的醫(yī)療安全，特制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析制度如下：

1、對(duì)每位患者的診療計(jì)劃，診治醫(yī)生務(wù)必從病員整個(gè)醫(yī)療背景出發(fā)，充分考慮醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的程度和可能對(duì)患者造成的醫(yī)療損害后果。在醫(yī)療效果和損害后果之間進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，力求醫(yī)療效果最大化，損害后果大于醫(yī)療效果的視為高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療活動(dòng)。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療活動(dòng)，必須采取審慎態(tài)度對(duì)待，并有嚴(yán)格管理秩序（如三級(jí)查房，多科會(huì)診或上報(bào)業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)）。

2、在診斷過(guò)程中，應(yīng)首先考慮無(wú)創(chuàng)性檢查，必要的有創(chuàng)檢查，應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷損害小，并發(fā)癥發(fā)生率低的檢查方式。

3、在診療計(jì)劃的制定過(guò)程中，應(yīng)遵循病人第一、安全第一的原則，擬定最有利于病人的身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況能承受的治療方案。

4、對(duì)有爭(zhēng)議或未確定效果的診治措施，應(yīng)充分論證，全面權(quán)衡，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室共同討論制定，嚴(yán)禁輕率采用高風(fēng)險(xiǎn)治療方案。

5、多人和診治方案，特別是高風(fēng)險(xiǎn)的方案，醫(yī)生務(wù)必詳盡地向患者本人或法定委托人仔細(xì)講解，說(shuō)明利弊，取得病人的配合與理解，在客觀(guān)介紹的基礎(chǔ)上由病人選擇治療方案，以保障病人的合法權(quán)利，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制管理辦法

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中存在的對(duì)患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對(duì)患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對(duì)醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過(guò)失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。因其存在不確定性且與醫(yī)療質(zhì)量有密切聯(lián)系，故醫(yī)院制定本制度以最大限度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

一、醫(yī)療管理方面

1、因醫(yī)院內(nèi)部對(duì)各專(zhuān)業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀(guān)上會(huì)造成對(duì)某些疾病診治水平的差異，故醫(yī)院界定有關(guān)專(zhuān)業(yè)疾病收治范圍進(jìn)行專(zhuān)業(yè)準(zhǔn)入規(guī)范，各臨床科室均須嚴(yán)格按照收治范圍診療患者。

2、對(duì)科室手術(shù)級(jí)別和人員資質(zhì)進(jìn)行規(guī)范，并由醫(yī)院統(tǒng)一按照規(guī)劃分配名額，各臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制度，并落實(shí)手術(shù)準(zhǔn)入制度，特別在ICU、門(mén)急診等關(guān)鍵科室的人力和設(shè)備配置也要按照醫(yī)院部署開(kāi)展診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷。

3、醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護(hù)理流程，制定各項(xiàng)診療操作規(guī)范，強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制。

4、保障醫(yī)療信息通暢，強(qiáng)化問(wèn)題逐級(jí)上報(bào)機(jī)制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問(wèn)題后隱瞞不報(bào)現(xiàn)象，加強(qiáng)不良事件防范力度，規(guī)避同一問(wèn)題重犯的風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)務(wù)人員能力和道德培養(yǎng) 醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動(dòng)的主體，是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基本要素，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范的醫(yī)療行為以及強(qiáng)化全員參與意識(shí)，對(duì)于降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義。

醫(yī)院要定期組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和醫(yī)德教育，通過(guò)分析討論，批評(píng)教育和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以及必要的按章處罰來(lái)提高全院職工風(fēng)險(xiǎn)防范和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的意識(shí)和能力。

三、設(shè)施問(wèn)題

1、搶救設(shè)備

必需定期檢查、維護(hù)并務(wù)必有記錄，使其永遠(yuǎn)處于備用正常運(yùn)行狀態(tài)，一旦搶救病人過(guò)程中設(shè)備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、喉鏡、吸痰器等等，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，對(duì)于電源插座之類(lèi)都應(yīng)列入定期檢查和維護(hù)項(xiàng)目之中。

2、實(shí)驗(yàn)設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報(bào)告有誤，錯(cuò)誤報(bào)告可能會(huì)引導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷失誤。

四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理的監(jiān)控程序

深刻地認(rèn)識(shí)那些可能影響組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及現(xiàn)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制措施的充分性和有效性，為確定最合適的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方法奠定基礎(chǔ)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果可作業(yè)組織對(duì)策過(guò)程的輸入。

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是發(fā)現(xiàn)、認(rèn)可并記錄醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程。目的是確定可能影響系統(tǒng)或組織目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的事件或情況，一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得以識(shí)別，組織應(yīng)對(duì)現(xiàn)有的控制措施（人員、過(guò)程和系統(tǒng)等）進(jìn)行識(shí)別，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別過(guò)程包括識(shí)別那些可能對(duì)目標(biāo)產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果，及組織因素也應(yīng)被納入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的過(guò)程中。

2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析是確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是否需要處理以及最適當(dāng)?shù)奶幚聿呗院头椒āａt(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析要考慮導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果及其發(fā)生的可能性，識(shí)別影響后果和可能性的因素，還要考慮現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制措施及其有效性。然后結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及后果來(lái)確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)水平。一個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件可能產(chǎn)生多個(gè)后果，從而可能性影響多重目標(biāo)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析通常趿對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件潛在后果及相關(guān)概率的估計(jì)，以便確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

3、后果分析

后果分析可確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響的性質(zhì)和類(lèi)型。某個(gè)事件可能會(huì)產(chǎn)生一系列不同嚴(yán)重程度的影響，也可能影響到一系列目標(biāo)和不同利益相關(guān)者。在明確環(huán)境信息時(shí)，就應(yīng)當(dāng)確定所需要分析的后果類(lèi)型和受影響的利益相關(guān)者，后果分析可以有包括從結(jié)果的簡(jiǎn)單描述到制定詳細(xì)的數(shù)量模型等多種形式，應(yīng)包括：考慮現(xiàn)有的后果控制措施，并關(guān)注可能影響后果的相關(guān)因素；將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果與最初目標(biāo)聯(lián)系起來(lái)；對(duì)馬上出現(xiàn)的后果和那些經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后可能出現(xiàn)的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統(tǒng)、活動(dòng)、設(shè)備或組織的次要后果。

4、不確定性及敏感性因素

在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析過(guò)程中經(jīng)常會(huì)涉及到相當(dāng)多的不確定性因素。認(rèn)識(shí)這些不確定性因素對(duì)于有效地理解并說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果是必要的。應(yīng)盡可能充分闡述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析的完整性及準(zhǔn)確度，如有可能，應(yīng)識(shí)別不確定性因素的起因，敏感的參數(shù)及其敏感度應(yīng)予以說(shuō)明。

五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后監(jiān)控和管理流程

1、首先確認(rèn)發(fā)生的事實(shí)；

2、重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞；

3、投入人、財(cái)、物力解決問(wèn)題以及采取有針對(duì)性的培訓(xùn)；

4、修訂完善醫(yī)療缺陷防范管理?xiàng)l例并堅(jiān)持落實(shí)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；

5、制定質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目并選項(xiàng)檢查。

管理人員的工作職責(zé)是設(shè)計(jì)管理程序、監(jiān)測(cè)管理過(guò)程、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

六、監(jiān)督和檢查

作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程的組成部分，應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與控制進(jìn)行監(jiān)督和檢查，以確認(rèn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)被正確使用，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)有效。

醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理制度

1、醫(yī)療設(shè)備的大量應(yīng)用于臨床，如在使用和管理諸方面造成不當(dāng)，會(huì)給病人和使用人員帶來(lái)各種風(fēng)險(xiǎn)和隱患，應(yīng)對(duì)在用的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，定期監(jiān)測(cè)和建檔，以保證醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用的安全、有效。

2、以醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)管理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《YY/TT031 6-200、ISOI 4971-11998》，制定本單位醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)管理和評(píng)估制度，以確保對(duì)病人和使用人員不造成危害，保證患者的生命安全。

3、醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)管理體系應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員、病人、醫(yī)學(xué)工程人員組成，建立相關(guān)組織機(jī)構(gòu)，實(shí)行醫(yī)院全方位醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)安全分析、評(píng)估管理。

4、醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用安全風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源：

（1）醫(yī)療設(shè)備在使用中設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)對(duì)病人的傷害；（2）由于使用者操作不當(dāng)造成對(duì)病人的傷害；

（3）由于帶有放射源或電離輻射、電磁輻射的醫(yī)療設(shè)備造成的人員傷害；

（4）由電氣安全引起的問(wèn)題：醫(yī)療設(shè)備絕緣程度下降、保護(hù)接地不當(dāng)?shù)纫蛩卦斐傻娜藛T傷害；

（5）因機(jī)械、光學(xué)、化學(xué)等有害物質(zhì)污染出現(xiàn)的安全問(wèn)題；（6）由于各設(shè)備的組合相互之間產(chǎn)生影響造成的人員傷害；（7）其他可能對(duì)病人和工作人員造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)。

5、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析應(yīng)根據(jù)不同設(shè)備、不同條件充分考慮到醫(yī)療設(shè)備在使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)因素，作相應(yīng)措施。勤勞的蜜蜂有糖吃

6、風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)有風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)控制三部分組成，應(yīng)對(duì)一些生命支持和功能支持的醫(yī)療設(shè)備制定巡診計(jì)劃，（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、高頻手術(shù)設(shè)備、各類(lèi)光學(xué)內(nèi)窺鏡、體外循環(huán)設(shè)備、X線(xiàn)診斷設(shè)備等）根據(jù)反饋的情況，及時(shí)整改。