第一篇：武鋼二醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理記錄本

武鋼二醫(yī)院 科室醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全 管理記錄本 科 病區(qū) 年 月 1

醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理記錄本格式及說明

1、臨床科室(以病區(qū)為單位)組建各自的質(zhì)量管理控制小組，明確責(zé)任人。由病區(qū)主任、一名副主任醫(yī)師、護士長參加的質(zhì)量管理控制小組，明確科主任是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。

2、質(zhì)量管理控制小組，每月一次對本病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和自查的記錄。

3、質(zhì)量管理控制小組，要認真完成相應(yīng)的：①檢查內(nèi)容；②檢查方法；③周期自查計劃。

4、質(zhì)量管理控制小組主要檢查內(nèi)容為：運行病歷質(zhì)量、主要醫(yī)療核心規(guī)章制度執(zhí)行情況、醫(yī)療安全工作、合理用藥等內(nèi)容。

5、除上述內(nèi)容外，①對醫(yī)療過程中的不安全隱患要進行分析，②提出整改措施，③若有糾紛、差錯、醫(yī)療缺陷、醫(yī)療事故，要進行認真討論并詳細記錄。④應(yīng)記錄追蹤整改效果。

6、為了將促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進落實到實處，每季度進行醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全工作小結(jié)，時間定在每年的3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。

7、質(zhì)量管理控制小組主要檢查時間規(guī)定為：每月28（或31）日前至少有一次對本病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全進行檢查和自查。

8、原《醫(yī)療質(zhì)量檢查本》《差錯登記本》其內(nèi)容屬醫(yī)療質(zhì)量范疇，歸為醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本。2 武鋼二醫(yī)院 科 病區(qū)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組成員：第一責(zé)任人為： 職稱 成 員： 職稱

成員：

職稱

護 士 長： 職稱

2、按三級乙等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，病區(qū)質(zhì)量管理控制小組主要檢查內(nèi)容為：（1）運行病歷、出院歸檔前（終末）病歷質(zhì)量全方位檢查及記錄（臨床路徑、單病種、手術(shù)管理、感染性疾病、輸血質(zhì)量、臨床營養(yǎng)、康復(fù)質(zhì)量、護理質(zhì)量、特殊護理單元質(zhì)量等）；（2）醫(yī)療核心規(guī)章制度執(zhí)行情況檢查及記錄；（3）醫(yī)療安全（對不安全隱患進行分析，若出現(xiàn)糾紛、差錯、醫(yī)療缺陷、醫(yī)療事故，進行認真討論并詳細記錄）；（4）合理用藥記錄；（5）提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進及整改措施的記錄；（6）記錄追蹤持續(xù)改進、整改的效果反饋；（7）每季度（3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。）進行醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全工作小結(jié)。

3、檢查方法：抽查與普查相結(jié)合；集中與分散相結(jié)合；重點、高危重復(fù)查；

4、周期自查計劃：每周六、每月底、每季末進行周期性自查。3

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理計劃及實施方案二4、建

立

一、質(zhì)控方針 ： 質(zhì)

控

組

織

：

三、質(zhì)控組織成員及分工細則：

四、質(zhì)控細則

1、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（含治愈好準(zhǔn)率、病死率、危重病人搶救成功率、醫(yī)療事故發(fā)生率、傳染病漏報率、三日確診率、上級醫(yī)師門診出勤率）：

2、病歷質(zhì)量：嚴(yán)格按照湖北省衛(wèi)生廳和醫(yī)院醫(yī)療文書規(guī)范執(zhí)行 病歷質(zhì)量檢查說明：①有“★”號者為丙級；②有“▲”號者為乙級；③有“◆”號者扣5分； ④有“●”號者扣3分；⑤有“○”號者扣2分；⑥有“※”號者扣1分；⑦無號者扣0.5分；⑧病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，本表未能涉及的，在附則中說明；⑨“缺陷病歷號是”攔填寫說明：若入院記錄未在24h內(nèi)完成者，在病歷號前打一個“★”，屬丙級病歷；若病歷陳述者無簽名或不一致者，在病歷號前打一個“▲”，屬乙級病歷；⑩檢查要求及評分標(biāo)準(zhǔn)： 5

書寫項目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)

1、特護、一級護理病人的護理記錄（按頁碼倒排，轉(zhuǎn)二、三級護理后放在23的位置）

2、體溫單（按頁碼倒排）；

3、長期醫(yī)囑單（按頁碼倒排）；

4、臨時醫(yī)囑單（按頁碼倒排）；

5、住院志；

6、病程記錄(按頁碼順排：包括首次入院記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、術(shù)后首次病程記錄、住院病人病案死亡病例討論記錄等)；

7、授權(quán)委托書；

8、治療方案知情同意書；

9、特殊檢查(治療)知情同意書；

10、輸血同意書；

11、術(shù)前排列順序 小結(jié)；

12、術(shù)前討論記錄；

13、手術(shù)知情同意書；

14、手術(shù)記錄；

15、麻醉知情同意書；

16、麻醉記錄單；

17、麻醉記錄；

18、手術(shù)護理記錄單；

19、會診單；20、病檢報告單；

21、特檢報告單；

22、常規(guī)檢驗報告單；

23、二、三級護理病人的護理記錄（按頁碼順排）

24、病歷封面、住院病案首頁、出院記錄

25、住院證

26、門診（病歷）資料 患者信息資料 患者姓名（注意同音的不同字）、性別、年齡（指實足年齡）入院日期、時間、病案號、家庭住址、聯(lián)系人、電話號碼、職業(yè)等。①★無入院記錄或未在24h內(nèi)完成；②○未及時簽名或未冠簽 一般項 缺項（填寫不全）或錯誤或不規(guī)范（一處）主訴 ○超20個字未導(dǎo)出第一診斷（癥狀或體征、部位、性質(zhì)或程度、時間）①起病情況：時間、緩急、原因誘因（※起病時間不準(zhǔn)確無誘因）；②主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況（※部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚）；③伴隨癥狀：時間、部位、性質(zhì)及與主要癥狀關(guān)系，有診斷意義的陰性癥狀（※缺重要陰現(xiàn)病史 性癥狀與體征）；④診療經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查項目及結(jié)果，治療方案、療程、副反應(yīng)，對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別；（※疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過未描述或缺陷）；⑤一般情況：精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等（※未描述或描述不全）。⑥○與主訴不相關(guān)不相符 入 ①※缺與診斷、鑒別有關(guān)疾病史；②※缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史；③※缺過敏史（藥物、食物等）；④混淆主訴、既往史 院 現(xiàn)病史、既往史者 記 個人史 ①缺或遺漏相關(guān)個人史；②缺婚姻史、月經(jīng)史、生育史或記錄不規(guī)范 錄 家族史 ①※缺遺傳史；②系遺傳詢問不少于三代；③有死亡者死因描述或未記父母情況 陳述者 ①▲無簽名或不一致；②只有日期未注明時間者 ①▲體檢空白；②※體檢項目缺項、填寫不完整、不正確者；③◆缺應(yīng)有?？魄闆r；④○?？茩z查不全面；⑤與鑒別體征有關(guān)體檢 查體未記或記錄不全 輔檢 ※門診或院外重要檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷 病小結(jié) ①※缺病史小結(jié)；

②不規(guī)范一處 診斷 ①○無初步診斷；②※不合理、不規(guī)范、不全面或排序有缺陷 簽名 ★缺書寫醫(yī)師簽名或無冠簽名者 6

①★無或未在8h內(nèi)完成或為不具備醫(yī)院處方權(quán)的醫(yī)師所書寫；②○病史、體檢、輔檢未歸納提煉，條理不清，重點不突出，邏首次病程記錄 輯性不強或無診斷依據(jù)、無鑒別診斷、診療計劃無針對性和具體內(nèi)容；③※擬診討論而無分析討論、無鑒別或不全面；④○診療計劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容，體現(xiàn)不出診治整體思路；⑤※診斷不合理、不規(guī)范、不全面或排序有缺陷 上級醫(yī)上①★無首次或未在48h內(nèi)完成或無上級醫(yī)師簽字；②※未記上級對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)；③○無分析討論、無鑒別師首次級診斷；④○分析討論不夠或與首次病程記錄內(nèi)容雷同 查房 醫(yī)師查上級醫(yī)房①●主治醫(yī)查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或缺陷； ②●副主任以上醫(yī)無分析及指導(dǎo)意見； ③對確診困難或療效不確切病師日常 紀(jì)例未行疑難病討論或無分析內(nèi)容簡單或記錄內(nèi)容有明顯缺陷； ④○缺一次上級查房 查房 錄(1)※未及時記錄病情變化、觀察無針對性、對新陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等；(2)※未按規(guī)定記錄病程記錄；(3)○未記影響 診治的異常檢查結(jié)果或無分析判斷處理記錄或使用和變更抗生素?zé)o記錄；(4)※未記錄所采取的重要診療措施,未對更改藥物、治療方式進行說明；(5)●對病危、重者，未記告知；(6)◆無會診意見或申請后48h內(nèi)未完成；(7)※會診單未申請理由目的無

會診意見、記錄有缺陷；(8)※未在記會診意見及執(zhí)行情況；(9)▲無有創(chuàng)檢查（治療）記錄或未在操作結(jié)束后24h內(nèi)完成；(10)※有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名；(11)●輸血或使用血液制日常查房記錄

品當(dāng)天病程中無記錄或有缺陷；(12)★無搶救記錄或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在6h內(nèi)完成；(13)※搶救記錄內(nèi)容有缺陷；(14)○

搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致；(15)●無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或○未在規(guī)定時間內(nèi)完成或交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同；(16)○缺出院前一天病程記錄；(17)◆缺疑難病例討論記錄；(18)○重要醫(yī)囑變更理由未記錄或重要病 情變化和治療措施未記錄一處；(19)※病程中轉(zhuǎn)抄輔檢結(jié)果與原報告單內(nèi)容不一致；(20)※※搶救記錄有缺陷或疑難或死亡病例討論記錄未按要求記錄（一處）；(21)簽名不能辨認每處 7

(1)★缺手術(shù)前小結(jié)；(2)術(shù)前小結(jié)有缺項、漏項或未按要求書寫；(3)★擇期缺術(shù)前討論；(4)術(shù)前討論有缺項、漏項或未按要求書寫；(5)★缺“急診搶救手術(shù)記錄”；(6)●缺術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；(7)○缺手術(shù)前一天病程記錄；(8)▲缺術(shù)前、后麻師查看隨訪記錄；(9)★缺手術(shù)記錄或未術(shù)后24h內(nèi)完成；(10)★缺手術(shù)記錄；▲非術(shù)者或一助書寫記錄；(11)手術(shù)記錄缺項或圍手術(shù)期 寫錯或不規(guī)范；(12)●無術(shù)者簽名的手術(shù)記錄（含一助所寫的手術(shù)記錄）；(13)★缺麻醉記錄單或麻醉記錄；(14)★麻醉記錄單記錄及病 無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或冠簽者；(15)※麻醉與手術(shù)記錄單手術(shù)醫(yī)師排列不符；(16)※未記麻醉中病情變化和處理措施；(17)※麻醉程記錄 記錄和麻醉記錄單填寫不全或不規(guī)范；(18)●缺術(shù)后首次病程記錄或非手術(shù)醫(yī)師書寫，(19)術(shù)后首次病程記錄缺項、書寫不規(guī)范；(20)※缺術(shù)后三天某一天的記錄；(21)※術(shù)后3天內(nèi)無術(shù)者或上級醫(yī)查看記錄；(22)○缺手術(shù)核對記錄單；(21)手術(shù)核對記錄單缺項；(22)急診手術(shù)無“急診手術(shù)搶救記錄”標(biāo)題者；(23)★缺手術(shù)護理記錄單和手術(shù)護理記錄 ①★缺手術(shù)、麻醉、輸血、特檢、特治等無患者或被委托人（或代理人、監(jiān)護人）簽名的知情同意書或談話醫(yī)生未簽名者；②手術(shù)、麻醉、輸血、特檢、特治等記錄缺項或錯誤或不規(guī)范或各種知情同意書描述不準(zhǔn)確一處；③▲缺委托同意書，增加或變更委托人未重新簽署委托同意書或非患者簽名無授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署的知情同意書；④★重大、致殘手術(shù)，新技術(shù)知情同意書 新業(yè)務(wù)缺醫(yī)院主管部門審批單者；⑤★該留存病歷中的儀器及器材的標(biāo)示缺如者；⑥★缺治療方案知情同意書；⑦▲缺病人自購藥品使用同意書；⑧★放棄搶救無患者法定代理人簽意見并簽名的文書；⑨※用自費項目無患者簽名的知情同意書；⑩○病歷文書中有患者或代理人涂改的文書無手印或說明者 ①★缺臨時或長期醫(yī)囑（整頁）；②開具或停止時間不明確；③醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容；④無醫(yī)師簽名；⑥▲傳染病醫(yī)囑單 漏報者；⑦○術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素不規(guī)范或使用或更改抗生素?zé)o指征；⑧醫(yī)囑或簽名不能辨認一處；⑨●已輸血病例中缺輸血前全套化驗單或無拒檢者簽字（委托人簽字）；⑩○已輸血病例中缺乙肝表面抗原化驗單或無拒檢者簽字（委托人簽字）①※住院＞48h無血尿常規(guī)或未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果；②●已輸血病例中無輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄，如有拒絕檢查無患者和委托代理人談話簽字；③未完成術(shù)前常規(guī)檢查一項；④檢查報告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無標(biāo)記；⑤※檢查報告單粘輔助檢查 貼不規(guī)范或錯誤；⑥輔助檢查報告單不全；⑦◆拒絕行相關(guān)輔助檢查患者或代理人未簽字者；⑧◆缺對診斷和治療起決定性作用的輔助檢查一項；⑨★缺病檢報告單；⑩●病檢報告單不規(guī)范 體溫單 ①◆缺體溫單； ②體溫單填寫不規(guī)范(1)★有一處涂、刮、粘、貼、擦者或偽造病歷者；(2)★病歷中明顯錯誤（前后矛盾、部位錯誤、醫(yī)療記錄和護理記錄嚴(yán)重不一致）者；(3)★無資質(zhì)醫(yī)師書寫入院記錄、首次上級醫(yī)生查房記錄、搶救記錄、各項知情同意書未冠簽者；(4)★嚴(yán)重違反診療、護理措施（含嚴(yán)重違反用藥原則和劑量規(guī)定）者；(5)★所有代簽字者；(6)※修改不規(guī)范；(7)※所有記錄單一般項目（如書寫基本原則 姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤；(8)○字跡潦草不易辨認、頁面欠整潔；(9)▲病歷缺頁、少頁；(10)▲系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤；(11)※無記錄缺醫(yī)生簽名；(12)※病歷中記錄內(nèi)容有一般矛盾；(13)●醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范，(14)病歷排序有誤、8

3、規(guī)章制度：落實并掌握醫(yī)療核心制度及醫(yī)院規(guī)定掌握的其他制度制度 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度16個：

1、首診負責(zé)制度；

2、三級醫(yī)師查房制度；

3、分級護理制度；

4、術(shù)前討論制度；

5、疑難危重病例討論制度；

6、死亡病例討論制度；

7、危重病人搶救制度；

8、手術(shù)分級及分類管理與審批制度；

9、病歷書寫與管理制度；

10、值班與交接班制度；

11、臨床用血管理制度；

12、會診制度；

13、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度；

14、醫(yī)患溝通制度；

15、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度；

16、查對制度。

17、其他需要掌握的制度28個：（1）手部衛(wèi)生管理制度；（2）危急值報告制度；（3）傳染病報告制度；（4）口頭醫(yī)囑的管理制度；（5）探視管理制度；（6）廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度及宣教記錄；（有監(jiān)督措施，回扣和開單提成的處理規(guī)定）（7）首診負責(zé)制責(zé)任追究制度；（8）手術(shù)分級管理制度；（9）圍手術(shù)期管理的制度；（10）手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度；（11）重大、致殘手術(shù)審批制度；（12）特殊藥品的使用管理制度；（13）危急值管理制度；（14）大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；（15）跌倒、墜床等意外事件報告制度；（16）醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度；（17）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度；（18）口頭（電話）通知患者危急值或其它重要檢驗結(jié)果的制度；（19）傳染病管理制度；（20）疫情報告管理制度；（21）藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理制度；（22）醫(yī)院感染管理制度；（23）病案管理制度；（24）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度；（25）有雙向轉(zhuǎn)診制度；（26）創(chuàng)建“平安醫(yī)院”相關(guān)制度；（27）臨床醫(yī)學(xué)教育規(guī)章制度；（28）病理有標(biāo)本核對制度；

4、加強科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月不定期組織兩次專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高科室醫(yī)護人員整體治療水平。

5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：醫(yī)生醫(yī)德落實到人，科內(nèi)定期組織醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)并完成好記錄，科內(nèi)定期組織考核。9

月份質(zhì)量管理控制小組檢查內(nèi)容

一、運行病歷質(zhì)量檢查 要求：病區(qū)質(zhì)控小組按（）醫(yī)院病歷書寫要求每月定期對本病區(qū)每一位管床醫(yī)師的運行病歷和綜末病歷各抽查2份進行檢查，并完成以下檢查結(jié)果

類別 住院號 管床醫(yī)師 病歷缺陷 得分 運 行

病

歷

檢查時間：

****年**月**日 檢查人： 10

類別 住院號 管床醫(yī)師 病歷缺陷 得分 綜 末 病 歷 檢查時間： 年 月 日 檢查人： 11

二、主要醫(yī)療核心規(guī)章制度執(zhí)行情況： 檢查時間為： 年

月

日

評審人（≥2人）： ； 制 度 制度的編號 考核的病歷號或醫(yī)生 評價 檢查核心制度 檢查其它制度

三、醫(yī)療安全工作 檢查時間為： 年 月 日 評審人（≥2人）： ；

1、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理流程是否方便患者 是□ 否□

2、是否向患者或其家屬說明病情、治療方式、特殊治療及處置，是否獲得其同意，履行書面同意手續(xù)，有否記錄。是□ 否□

3、開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。是□ 否□

4、是否保護了患者的隱私權(quán)，是否尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。是□ 否□

5、有否患者投訴。無□ 有□ 其理由： ；

6、有否確立了查對制度，識別患者身份，標(biāo)識（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。是 □ 否 □

7、在診療活動中，查對制度是否至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份。是 □ 否 □ 12

8、有否關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。有 □ 無 □

9、是否使用“腕帶”識別患者（ICU、新生兒科、手術(shù)室、急診室、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等）；有□ 無□

10、對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）有□ 無□

11、有否在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 有□ 無□

12、有否緊急搶救情況口頭下達臨時醫(yī)囑制度

有□

無□

13、有否患者“危急值”報告制度 有□ 無□

14、有否確立患者手術(shù)安全核查制度，防手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（擇期手術(shù)各項術(shù)前檢查、評估、安全核查、風(fēng)險評估）制度與工作流程 有□ 無□

15、是否有手衛(wèi)生規(guī)范（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）、手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施的保障與有效的監(jiān)管措施

有□ 無□

16、有無特殊藥物的管理提高用藥安全制度（特殊藥物：是指高濃度電解質(zhì)、易混淆“聽似、看似”藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度）。

有□ 無□

17、有無臨床“危急值”報告制度與流程 有□ 無□

18、有無防范患者跌倒、墜床等意外發(fā)生報告制度、處理預(yù)案、工作流程 有□ 無□

19、有無防范與減少患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險評估與報告制度及診療及護理規(guī)范 有□ 無□ 20、有無報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。有□ 無□

21、有無重大不安全事件 有□ 無□；有者其原因分析 ；

22、有無針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇 有□ 無□

23、有無主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動（如身份的別、手術(shù)部位的認、藥物的用等）的措施選擇 有□ 無□

24、壓瘡發(fā)生數(shù)嚴(yán)重程度無□ 有□ 例，住院號是 ；

25、跌倒/墜床數(shù)及傷害程度 無□ 有□ 例，住院號是 ；

26、擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）13

發(fā)生率； 無□ 有□ 例，住院號是 ；

27、產(chǎn)傷發(fā)生數(shù) 無□ 有□ 例，住院號是 ；

28、因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生數(shù) 無□ 有□ 例，住院號是 ；

29、輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生數(shù)

無□

有□

例，住院號是 ；

30、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生數(shù)

無□

有□

例，住院號是 ；

31、醫(yī)源性氣胸發(fā)生數(shù)

無□

有□

例，住院號是 ；

32、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率數(shù) 無□ 有□ 例，住院號是 ；

四、合理用藥等內(nèi)容檢查時間為： 年 月 日 評審人（≥2人）： ；

1、臨床用藥是否在保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行 是□ 否□

2、臨床用藥是否在調(diào)劑、配伍及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定 是□ 否□

3、有否規(guī)范醫(yī)囑開具、抄錄、審核、調(diào)配、監(jiān)測等行為（相關(guān)規(guī)章制度和程序）有□ 無□

4、有無醫(yī)－藥－護按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理用藥并有監(jiān)督機制。有□ 無□

5、有無醫(yī)、藥師按《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。有□ 無□

6、有無藥物安全性監(jiān)測管理制度 有□ 無□

7、有無觀察用藥過程、監(jiān)測用藥效果、報告藥物不良反應(yīng)的病歷記錄（主要是指特殊用藥、病原體、臨床藥師指導(dǎo)下抗生素）無□有□ 病歷號是：

8、臨床藥師參與臨床藥物治療、提供用藥咨詢促進合理用藥病歷號是：

9、本科本月藥物使用是否安全性 是□ 否□ 原因是： 病歷號是：

10、本科本月在使用抗菌藥物時，作病原學(xué)監(jiān)測的病歷號是： 14

五、本月有無糾紛、差錯、醫(yī)療缺陷、醫(yī)療事故，要進行認真討論并詳細記錄；對醫(yī)療過程中的不安全隱患要進行分析 檢查時間為：

年 月 日 評審人（≥2人）： ；

1、有糾紛、事故者作如下分析： 患者姓名 性別 年齡 床號 住院病歷號

入院日期： 年 月 日 時 分 入院診斷： 有糾紛（或事故）日期： 年 月 日 時 分；經(jīng)管醫(yī)師（護士）姓名，經(jīng)上級醫(yī)師（護士）姓名 ；主要事由：

（1）診療活動是否向患者說明病情和醫(yī)療措施（如手術(shù)、特檢、特治，醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等）是否取得書面同意 ； 不宜向患者說明的（保護性醫(yī)療），是否向患者的近親屬說明說明，取得其書面同意否，患者是否有患者的委托

書

；與患者得關(guān)系。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，是否 經(jīng)院長授權(quán)的負責(zé)人（醫(yī)務(wù)科、院總值班）批準(zhǔn)，可立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

（2）診療活動是否違反：①是否違反法律（如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、侵權(quán)責(zé)任法等）；②是否違反行政法規(guī)（如醫(yī)療事故處理條例等）；③是否違反部門規(guī)章（病歷書寫規(guī)范等）；④是否違反診療、護理規(guī)范的規(guī)定；藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械、輸血（液）有否缺陷。（3）病歷資料是否齊全（如住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料）。齊全□ 不齊全□：缺的內(nèi)容有： 原因是：（4）是否對患者隱私保密齊

是□ 否□，未經(jīng)患者同意是否公開其病歷資料 公開□ 未公開□，是否實施了不必要的檢查。未實施□

實施了□表現(xiàn)在：

2、嚴(yán)重差錯、醫(yī)療缺陷如下分析： 患者姓名 性別 年齡 床號 住院病歷號 入院日期： 年 月 日 時 分 入院診斷：

差錯、醫(yī)療缺陷日期： 年 月 日 時 分；經(jīng)管醫(yī)師（護士）姓名，經(jīng)上級醫(yī)師（護士）姓名 ；主要事由：（1）嚴(yán)重差錯、醫(yī)療缺陷的主要內(nèi)容：（2）主要教訓(xùn)：（3）當(dāng)事人的態(tài)度：（4）如何處理（含當(dāng)事人）：

六、臨床技術(shù)水平（按湖北省列出的本病區(qū)的病種描述）

?？撇》N、手術(shù)/操作技術(shù)名稱 住院號 16

七、科室醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計 檢查時間為： 年

月 日 評審人（≥2人）： ；

1、實際開放床位數(shù) 張；床位使用率 %；月出院人數(shù) 人；患者死亡與自動出院人數(shù) 人；住院手術(shù)例數(shù) 人；

2、住院重點疾?。偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)）：（1）急性心肌梗塞 無□ 有□ 例；充血性心力衰竭無□

有□

例；

（2）腦出血和腦梗塞

無□

有□ 例；創(chuàng)傷性顱腦損傷 無□ 有□ 例；

（3）消化道出血（無并發(fā)癥）無□

有□

例；累及身體多部位損傷 無□有□ 例；

（4）細菌性肺炎（成人無并發(fā)癥）無□ 有□ 例；慢性阻塞性肺疾病無□ 有□ 例；

（5）糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥 無□ 有□ 例；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 無□ 有□ 例；

（6）性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫

無□

有□ 例；前列腺增生 無□ 有□ 例；（7）腎功能衰竭 無□ 有□ 例；.敗血癥（成人）無□ 有□ 例；

（8）高血壓?。ǔ扇耍o□ 有□ 例；急性胰腺炎 無□ 有□ 例；（9）惡性腫瘤術(shù)后化療 無□ 有□ 例；惡性腫瘤維持性化學(xué)治療 無□ 有□ 例；

3、住院重點手術(shù)（總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)）（1）髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 無□ 有□ 例；脊髓、椎管手術(shù) 無□ 有□ 例；（2）胰腺切除術(shù) 無□ 有□ 例；食管切除術(shù) 無□ 有□ 例；（3）腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 無□ 有□ 例；冠狀動脈旁路移植術(shù) 無□ 有□ 例；（4）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 無□ 有□ 例；顱腦手術(shù) 無□ 有□ 例；（5）子宮切除術(shù) 無□ 有□ 例；剖宮產(chǎn) 無□ 有□ 例； 18

（6）陰道分娩出院患者 無□ 有□ 例；乳腺手術(shù) 無□ 有□ 例；（7）肺切除術(shù) 無□ 有□ 例；胃切除術(shù) 無□ 有□ 例；（8）直腸切除術(shù) 無□ 有□ 例；腎與前列腺相關(guān)手術(shù) 無□ 有□ 例；（9）血管內(nèi)修補術(shù) 無□ 有□ 例；惡性腫瘤根治術(shù) 無□ 有□ 例；（10）某器官全切除術(shù)"或大部分（或部分）切除術(shù) 無□ 有□ 例；

4、單病種質(zhì)量監(jiān)測完成情況（選擇本病區(qū)的病種，由專人按規(guī)定及時上報）（①急性心肌梗死；②急性心力衰竭；③社區(qū)獲得性肺炎；④腦梗死（缺血性卒中）；⑤髖（膝）關(guān)節(jié)置換術(shù)；⑥冠狀動脈旁路移植術(shù)；⑦圍手術(shù)期預(yù)防感染與深靜脈栓塞）住院號是：

5、臨床路徑

進入 退出 病種專業(yè)名稱 病種總路徑 入徑率 路徑 變異 變異原因﹡ 存在問題 整改措施 例數(shù) 例數(shù) 例數(shù) 例數(shù) 臨床 路徑 管理 19

6、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 呼吸機相關(guān)肺炎感染‰ 留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰ 血管導(dǎo)管所致血行感染‰ 手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險分類）

八、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并提出整改措施

1、提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)（政治）素質(zhì)（每月不少于2次）： 本月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間：

① ②

本月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容： ① ② 本月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主持人：① ②

本月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)地點： ① ② 本月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)參加人員：第第1

2次次

人人

員員

：

：

2、運行病歷質(zhì)量檢查根據(jù)存在的問題如何整改，具體措施是

：

3、主要醫(yī)療核心規(guī)章制度執(zhí)行中存在的問題具體整改措施是20

：

4、對醫(yī)療過程中不安全隱患進行分析，具體整改措

施

是

：

5、合理用藥存在的問題具體整改措施是：

6、結(jié)合三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，提出醫(yī)療質(zhì)量與安全的其21 它

整

改

措

施

有

：

7、開展新業(yè)務(wù)名稱： 住院病歷號：

九、追蹤整改效果（與上月比）： 22

出院人數(shù) 手術(shù)臺次 病重人數(shù) 病危人數(shù) 病例討論例數(shù)平均住院天數(shù)平均藥品占比% 工作質(zhì)量 信息指標(biāo) 住院時間大于30天例數(shù) 非計劃再次手術(shù)例數(shù) 死亡人次 擇期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例次 單病種限費 單病種質(zhì)量管理 單 病病種名稱 例數(shù) 病種名稱 例數(shù) 種 管 理 參加自查質(zhì)控小組人員名單： 質(zhì)量

1、運行病歷質(zhì)量 自查情況

2、主要醫(yī)療核心規(guī)章制度執(zhí)行情況 分析 評價 23

3、醫(yī)療安全工作 質(zhì)量自查

4、合理用藥 情況 分析

5、其他 評價

考核記錄、整改方案與措施

整改情況追蹤 質(zhì)控組長簽名： 24

（）月份醫(yī)療評分自查評分記錄 考核評分 分值 要求 考核檢查方法 扣分原因 扣分 項目 各?？朴邪浦魅巍⒉^(qū)主任、質(zhì)控員、安全抽查2名質(zhì)控小組成員，一名職責(zé)不清楚扣1醫(yī)療質(zhì)量組員、住院總組成的“質(zhì)管小組”，每月一次醫(yī)療質(zhì)分，一人未開展工作扣4分，無記錄扣2分，8 量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全）；自查科室自查評分與醫(yī)務(wù)部檢查評分相差10分以織與管理 結(jié)果有記錄，對存在的問題有改進措施和意見 上扣2分 查交接班記錄本，缺一次記錄扣2分，內(nèi)容交接班 對危重病人、術(shù)后病人、病情變化及需要注意觀不清，書寫不規(guī)范扣1分，醫(yī)師簽名難認扣 3 察的病人應(yīng)進行交班，交接班醫(yī)師應(yīng)簽名 制度 0.5分 住院醫(yī)每日查房3次，主治醫(yī)每日查房1次，副主任醫(yī)以上每3日查房1次，對病危者病情隨時抽查5份運行病歷，訪問在院病人5人，一觀察記錄，病重者至少一天有一次記錄，病情穩(wěn)醫(yī)處未完成扣2分，入院2天內(nèi)無上級醫(yī)師查三級醫(yī)師查定后以及慢性病者至少3天有一次病程記錄，首療房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未 8 次入院錄在入院8小時內(nèi)完成，病人入院后24房制度 完成病歷書寫或記錄1份扣5分，查房病程規(guī)小時內(nèi)完成住院志，主治醫(yī)師首次查房記錄在患記錄或不規(guī)范一處扣2分，者入院24小時內(nèi)完成，主任醫(yī)師查房每周有一次章記錄，要求誰簽字誰負責(zé)。制 輸血同意書填寫完整，有交叉配血單；輸血適應(yīng)抽5份輸血病歷，一處不合格扣1分，無交度 癥、輸血時病人的情況、療效觀察在病程記錄中叉配血單、病程中無記錄扣2分，記錄不詳輸血管理 2 記錄 扣1分 急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急診手術(shù)在半小時內(nèi)抽查當(dāng)天的會診單，訪問當(dāng)天收治的急診病急診會診 非5 到位，急會診在10分鐘內(nèi)到位，平會診在24小人，現(xiàn)場模擬呼叫，查投訴表或投訴意見一制度 手3 時到位，平診點名會診在48小時到位 次不到位扣3分，發(fā)現(xiàn)一人不及時扣2分 一般病人住院3-5天有確診，疑難危重病人5-7天有確診，未能確診者應(yīng)有專科討論記錄，特殊查住院5天以內(nèi)的病歷3份查住院10天以上疑難危重病非6疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病歷要求有全科或全疑難病歷3份，發(fā)現(xiàn)一例未做到扣5分，記人討論制度 手4 院討論意見記錄，對出院未能確診的特查病歷應(yīng)錄不及時扣3分 有?？苹蛉河懻撘庖娪涗?25

要求在病人死亡后一周內(nèi)討論，由科主任或副主查科內(nèi)死亡討論記錄本，到病案室核對本科非6死亡病例討任職稱以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持的死亡病例，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論人及參加人姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、病人住院過程、論制度 手4 記錄不全扣1分 討論意見 對中大手術(shù)要有術(shù)前討論意見，一般手術(shù)有術(shù)前查手術(shù)病歷3份，如術(shù)前的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前小結(jié)，疑難危重和新業(yè)務(wù)技術(shù)手術(shù)除科主任簽字討論等和必要的輔助檢查1項未完成扣2分，外還要上報醫(yī)務(wù)科備案（看完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備圍手術(shù)期管術(shù)后醫(yī)囑不合理，處理不及時一處扣2分，醫(yī)第一臺手術(shù)9點整準(zhǔn)時劃刀，及必要的輔助檢查，手6 詢問中大手術(shù)2人，一例不滿意扣3分，輸理制度 療術(shù)中手術(shù)不良后果的預(yù)防和搶救是否及時，術(shù)后血、麻醉、手術(shù)同意書不及時扣3分，內(nèi)容醫(yī)囑是否合理正確，術(shù)后首次病程記錄是否在手規(guī)不全扣2分 術(shù)后及時完成，各種知情同意書內(nèi)容完善、及時）章

制堅持“三查七對”發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報一起醫(yī)療缺陷扣2分，投訴扣1分，影響到告科主任，大差錯及時報告醫(yī)務(wù)部，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾醫(yī)院秩序糾紛扣5分，一起法院訴訟糾紛扣5度 醫(yī)療安全制紛苗頭力爭在科內(nèi)及時處理，上報醫(yī)院的糾紛科分，不配合醫(yī)務(wù)部處理糾紛扣3分，安排無 10 度 主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)務(wù)部處理，杜絕醫(yī)療事故證執(zhí)業(yè)扣10分，發(fā)生醫(yī)療事故的科室一票否的發(fā)生。決。抽5份運行病歷和5份歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)丙級根據(jù)湖北省醫(yī)療文書書寫規(guī)范和醫(yī)院醫(yī)療文書書病案質(zhì)量 病歷扣20分，一份乙級病歷扣5分，重復(fù)出 20 寫規(guī)定進行評分 現(xiàn)的病歷小缺陷一處扣2分。醫(yī)藥費比 按質(zhì)控辦核定的指標(biāo)完成 不達標(biāo)不得分 10 療指平均住院日 按質(zhì)控辦核定的指標(biāo)完成 不達標(biāo)不得分 10 標(biāo) 違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法一票否決（不得分），不規(guī)范規(guī)范執(zhí)業(yè)與 執(zhí)業(yè)活動符合“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”，無超范圍執(zhí)業(yè)，認執(zhí)業(yè)每例扣1分，指令性任務(wù)不完成每次扣1 4 證完成上級下達的指令性任務(wù) 指令性任務(wù) 分 合理用藥 要求抗生素預(yù)防用藥、治療搶救用藥、輔助用藥抽運行病歷3份，一處不合理扣1分 5 合理 合理檢查 各種檢查 要求各種醫(yī)技檢查申請單裁定完整，檢查單與醫(yī)檢查住院病歷5份，1處不相符扣1分 3 囑相符、無丟失。報告單 自查時間：

****年**月**日 檢查人簽名： 26

第 季度醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全工作小結(jié)

一、運行病歷質(zhì)量

：

二、主要醫(yī)療核心規(guī)章制度執(zhí)行情況：

三、醫(yī)療安全工作（注意：不安全隱患有哪些，要進行分析

四、合）理

用

藥

：

：

五、若有糾紛、差錯、醫(yī)療缺陷、醫(yī)療事故（教訓(xùn)、整改措

施）

： 27

六、追蹤（與上季度比）整改的效果： 七八28、、科臨室

床醫(yī)

技療

術(shù)業(yè)

務(wù)水統(tǒng)

平計

：

：

九、本季度醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的優(yōu)秀個人： ﹡注：

1、各臨床及醫(yī)技科室必須按規(guī)定填寫記錄本中與本科室相關(guān)的全部內(nèi)容。

2、臨床路徑變異原因：①病人的差異：差異的發(fā)生常來自病人，如手術(shù)后的并發(fā)癥，臨床路徑建議的治療方式對病人無效或是病人的心理問題等。②醫(yī)師的差異：開立醫(yī)囑的延誤或是?？谱o理師或病房護士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤，有時候也會因治療單位的失誤而延長了臨床路徑。④系統(tǒng)的差異：醫(yī)院設(shè)備不足，如手術(shù)室不足或CT檢查排隊太長等。③住院前的差異：有些病人因癥狀加劇，臨時改為急診住院，緊急治療；有些病人則轉(zhuǎn)到別的醫(yī)院就診；或有些病人因路途太遠，而改住附近的醫(yī)院；更有的病人改變心意，不愿意接受手術(shù)治療而拒絕住院。⑤出院的差異：病人出院后缺乏人照顧，或是家屬人力安排有問題等。29

第二篇：2014 科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本

科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本

科室：：

科

2014 江陰市人民醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全

管理小組工作制度

為進一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》等文件要求，特制定本制度。

一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成

各一、二級科室應(yīng)成立由科主任任組長，科副主任、護士長任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動本的記錄等工作。對設(shè)有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設(shè)立由功能室組長或分管科主任任組長的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，也可根據(jù)實際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。所有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)部備案。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

（二）建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。

（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等

（四）加強基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。

（五）對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進行持續(xù)改進。

（六）加強對運行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。

（七）加強科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達標(biāo)。

（九）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。

（十）對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)）進行初審，并報醫(yī)務(wù)部予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進行監(jiān)管。

（十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行定期評價，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。

（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應(yīng)主動領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作，在每年2月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。

2.管理小組每月至少1次對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、制度的落實指標(biāo)進行自查、分析、整改、持續(xù)改進。

3.管理小組開展活動后，質(zhì)控員應(yīng)及時記錄，并由組長簽名確認。4.各科室應(yīng)在每月15日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組記錄整理完成。

四、考核

醫(yī)務(wù)部每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。具體考核辦法見醫(yī)院《考核與獎懲》有關(guān)規(guī)定。

人民醫(yī)院

二〇一四年一月二日 醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。

3、每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。

5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責(zé)。

6、每年底對本科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進行總結(jié)。

科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

1、全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2、負責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。

3、負責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。

4、根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。

5、根據(jù)科室醫(yī)療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、6、科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。

科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：

組長： 劉澄英科主任

成員： 趙敏護士長、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫(yī)師、成敏潔、陳麗琴三級崗護士

質(zhì)控員： 沙江明、邵榮

具體職責(zé)分工：

主任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責(zé)任人，能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行科室質(zhì)量持續(xù)改進，每月召開工作會議，確定質(zhì)控計劃和會議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問題，提出改進措施。

質(zhì)控員：負責(zé)對科室質(zhì)量與安全各項資料和指標(biāo)進行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。

護士長：負責(zé)對護理質(zhì)量進行檢查和考核。

2014

醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定2014醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及江陰市人民醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)藥學(xué)部及醫(yī)院感染辦公室制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實及改進的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進措施措施：實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。

每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點

一月份：病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)及病歷質(zhì)量科室自查 二月份：電子交接班制度的落實情況檢查 三月份：住院超過30天患者的管理和評價 四月份：三級查房制度落實 五月份：危急值報告制度執(zhí)行 六月份：死亡病例討論和疑難病例討論 七月份：知情同意制度的落實

八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥 九月份：患者病情評估相關(guān)醫(yī)療文書檢查 十月份：藥品、輸血不良反應(yīng)報告

十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評價 十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進行評價

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結(jié)

二、專項質(zhì)控評價

（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價

（二）合理用藥評價

（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）

（四）核心制度執(zhí)行情況

（五）住院超過30天患者管理與評價

（六）醫(yī)療不良事件及糾紛

（七）非計劃二次手術(shù)分析

（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月）

（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價和人員技能評價、審核等（三個月）

（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價（三個月）

（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個月）

（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析（三個月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價

四、科室質(zhì)量安全控制重點議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定下一階段科室質(zhì)控計劃等）。

醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋

說明：本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁。

第三篇：《科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本》

科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本

科室：

科

：

2014

江陰市人民醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全

管理小組工作制度

為進一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》等文件要求，特制定本制度。

一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成各一、二級科室應(yīng)成立由科主任任組長，科副主任、護士長任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動本的記錄等工作。對設(shè)有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設(shè)立由功能室組長或分管科主任任組長的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，也可根據(jù)實際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。所有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)部備案。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

（二）建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。

（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。

（四）加強基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。

（五）對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進行持續(xù)改進。

（六）加強對運行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。

（七）加強科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達標(biāo)。

（九）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。

（十）對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)）進行初審，并報醫(yī)務(wù)部予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進行監(jiān)管。

（十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行定期評價，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。

（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應(yīng)主動領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作，在每年2月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。

2.管理小組每月至少1次對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、制度的落實指標(biāo)進行自查、分析、整改、持續(xù)改進。

3.管理小組開展活動后，質(zhì)控員應(yīng)及時記錄，并由組長簽名確認。

4.各科室應(yīng)在每月15日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組記錄整理完成。

四、考核

醫(yī)務(wù)部每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。具體考核辦法見醫(yī)院《考核與獎懲》有關(guān)規(guī)定。

人民醫(yī)院

二〇一四年一月二日

醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。

3、每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。

5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責(zé)。

6、每年底對本科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進行總結(jié)。

科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

1、全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2、負責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。

3、負責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。

4、根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。

5、根據(jù)科室醫(yī)療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、6、科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。

科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：

組長：

劉澄英科主任

成員：

趙敏護士長、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫(yī)師、成敏潔、陳麗琴三級崗護士

質(zhì)控員：

沙江明、邵榮

具體職責(zé)分工：

主任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責(zé)任人，能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行科室質(zhì)量持續(xù)改進，每月召開工作會議，確定質(zhì)控計劃和會議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問題，提出改進措施。

質(zhì)控員：負責(zé)對科室質(zhì)量與安全各項資料和指標(biāo)進行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。

護士長：負責(zé)對護理質(zhì)量進行檢查和考核。

2014

醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定2014醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及江陰市人民醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)藥學(xué)部及醫(yī)院感染辦公室制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實及改進的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進措施措施：實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。

每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點

一月份：病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)及病歷質(zhì)量科室自查

二月份：電子交接班制度的落實情況檢查

三月份：住院超過30天患者的管理和評價

四月份：三級查房制度落實

五月份：危急值報告制度執(zhí)行

六月份：死亡病例討論和疑難病例討論

七月份：知情同意制度的落實

八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥

九月份：患者病情評估相關(guān)醫(yī)療文書檢查

十月份：藥品、輸血不良反應(yīng)報告

十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評價

十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進行評價

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結(jié)

二、專項質(zhì)控評價

（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價

（二）合理用藥評價

（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）

（四）核心制度執(zhí)行情況

（五）住院超過30天患者管理與評價

（六）醫(yī)療不良事件及糾紛

（七）非計劃二次手術(shù)分析

（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月）

（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價和人員技能評價、審核等（三個月）

（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價（三個月）

（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個月）

（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析（三個月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價

四、科室質(zhì)量安全控制重點議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定下一階段科室質(zhì)控計劃等）。

醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋

說明：本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁。

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END

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第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制小組活動記錄本

三臺縣西平中心衛(wèi)生院

臨床科室（病區(qū)）工作手冊

醫(yī)療質(zhì)量控制小組活動記錄本

______________科室（病區(qū)）

______________

醫(yī)務(wù)部制

三臺縣西平中心衛(wèi)生院科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長或其他相關(guān)人員3-7人組成，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。

（2）、結(jié)結(jié)合本科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各及人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。

三臺縣西平中心衛(wèi)生院科室質(zhì)量控制小組活動基本要求

一、活動次數(shù)：根據(jù)需要每月活動若干次，至少三次。

二、活動內(nèi)容：可包括下列各項，每次活動根據(jù)需要可安排不同的重點，科室質(zhì)量自查應(yīng)當(dāng)列為經(jīng)常性的重點活動內(nèi)容：

（一）根據(jù)科室質(zhì)量與安全狀況，分次分別進行不同的專項檢查（如查房、會診、手術(shù)與技術(shù)操作、護理、搶救、合理用藥、醫(yī)院感染、消毒與無菌操作、醫(yī)療文書書寫與保管、規(guī)章制度執(zhí)行情況、科室安全隱患、設(shè)備完好情況、告知與患者知情同意情況、服務(wù)質(zhì)量、科室噪音、科室人員有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作常規(guī)的知曉情況和執(zhí)行情況、科室人員操作設(shè)備儀器的熟練程度、各種診斷符合率、醫(yī)療護理差錯情況、科室質(zhì)量缺陷重復(fù)出現(xiàn)情況等，都可做為小組專項檢查活動內(nèi)容。

（二）針對查處或存在的質(zhì)量缺陷或安全隱患，初步制定改進措施或方案，提交科務(wù)會討論議決。

（三）對院治質(zhì)量檢查小組反饋的問題進行核實，制度措施，明確分工，改進落實。

（四）小范圍分析本科存在的質(zhì)量缺陷及其形成因素，包括人員、技術(shù)、操作、環(huán)節(jié)、設(shè)備、藥械、服務(wù)、協(xié)調(diào)等諸方面存在的問題，初步提出整改意見。

（五）搜集意見，了解情況，作好科室質(zhì)量安全例會的重點準(zhǔn)備工作。

（六）分析科室質(zhì)量現(xiàn)狀，從科室現(xiàn)存質(zhì)量問題中初步篩選重點項目作為科室TQC小組活動課題。

（七）分析研究與不斷改進科室質(zhì)量管理方法，總結(jié)經(jīng)驗，加以推廣。

科室質(zhì)量小組活動記錄基本要求

一、記錄每次活動日期和參加人員。

二、記錄活動內(nèi)容要具體、明確，避免標(biāo)語口號，空洞說教。嚴(yán)禁編造活動記錄。

三、小組每次檢查活動都要有原始記錄，要有情況，有數(shù)字，有比較，整改要有目標(biāo)、措施、分工、完成時間等明確內(nèi)容，防止出現(xiàn)含糊不清、模凌兩可的文字。

四、總之，小組活動和記錄多必須對質(zhì)量與安全具體問題，活動記錄要如實反映科室質(zhì)量管理小組活動情況，整改動態(tài)和解決問題的情況。

醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作計劃

時間：___________________________ 記錄人簽字：_________________________________

主持人：________________________________________________________________________

參加人員：_____________________________________________________________________

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醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月總結(jié)記錄

總結(jié)時間：______________________________記錄人簽名：___________________________

主持人：________________________________________________________________________

參加人員：_____________________________________________________________________

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多頁正反打印

醫(yī)療質(zhì)量控制小組活動記錄

檢查時間：_____________________________記錄人簽名： ___________________________

主持人：________________________________________________________________________

參加人員：_____________________________________________________________________

醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容：_____________________________________________________________

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存在的問題：___________________________________________________________________

整改的措施：_____________________________________________________________

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整改的效果：_____________________________________________________________

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第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施

為不斷深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動，加強醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，加強醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療差錯、事故，避免醫(yī)患糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定我院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施。

一、加強學(xué)習(xí)，提高認識，認真履行職責(zé)，提高質(zhì)量意識。

全院醫(yī)務(wù)人員要加強學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量第一”的觀點。

二、強化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風(fēng)險基金。通過風(fēng)險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責(zé)任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)，發(fā)揮兩級體系的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮院、科兩級質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。兩級組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

六、落實病情告知和醫(yī)患溝通，減小醫(yī)患糾紛。

精神病人大部分缺乏自知力，醫(yī)院與病人是委托治療關(guān)系，應(yīng)盡可能地將病人的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療（如24小時動態(tài)腦電圖、MECT治療等）、治療費用、治療風(fēng)險及其他應(yīng)告知內(nèi)容告知監(jiān)護人，加強溝通，以減小醫(yī)患糾紛。

七、加強病房巡視，防范未然。

精神病人在病態(tài)支配下大多缺乏主觀主訴，難以溝通和表達實際、真切的感受，往往要靠醫(yī)務(wù)人員細心觀察、耐心發(fā)現(xiàn)其病情變化。特別是病人的“三防”行為更具有隱蔽性和主觀故意，通過加強病房巡視，注意病人服藥情況，加強病人外送檢查、外出活動等環(huán)節(jié)的監(jiān)控，防范于未然，將醫(yī)療安全隱患消除在萌芽狀態(tài)。

八、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量。

醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

九、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《住院知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險，另一方面醫(yī)生要針對這些風(fēng)險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

十、加強職能部門深入臨床一線的檢查、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)作用。

醫(yī)院職能部門要經(jīng)常深入病房檢查規(guī)章制度落實情況，了解科室運作中存在的問題和安全隱患，現(xiàn)場協(xié)調(diào)解決；醫(yī)護辦要掌握各臨床科室診療活動開展情況，及時發(fā)現(xiàn)和化解醫(yī)療糾紛的苗頭和隱患，要改變過去單純的宣傳、教育、檢查和發(fā)生醫(yī)療糾紛后再做回顧性調(diào)查、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)的被動管理辦法，而是采取親臨一線，及時發(fā)現(xiàn)問題，立即處理，把醫(yī)療、護理中的不安全因素及時消滅在萌芽狀態(tài)的主動管理辦法。

十一、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。

醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服

務(wù)。