第一篇：醫(yī)療質(zhì)量安全事件防范預(yù)案

醫(yī)療質(zhì)量安全事件防范預(yù)案

按照衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011）4號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的通知精神，為提高醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)意識和質(zhì)量意識，規(guī)范醫(yī)療行為，預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生，及時有效處理醫(yī)療糾紛，特制定本預(yù)案。

一、醫(yī)療質(zhì)量安全事件的防范措施

1.強化安全醫(yī)療教育。每年定期組織全院職工衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范培訓(xùn)，不定期地進行醫(yī)療安全、質(zhì)量意識教育，及時傳達上級衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)療安全方面文件和各項規(guī)定。

2.建立和健全各項醫(yī)療規(guī)章制度。制度是保證醫(yī)療質(zhì)量有章可循的關(guān)鍵，尤其是核心制度和醫(yī)療安全制度等。重視病歷書寫質(zhì)量，病歷保管規(guī)定，規(guī)范填寫病人知情同意書。要加強對一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療植入物的管理。3.落實各科醫(yī)療安全目標(biāo)管理責(zé)任制。各科室制定相應(yīng)的醫(yī)療安全管理制度，定期召開臨床科室科務(wù)會，進行科室自查，交流經(jīng)驗，規(guī)避潛在醫(yī)療風(fēng)險，及時消除事故隱患。

二、醫(yī)療質(zhì)量安全事件處理程序

1.醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)療產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。

2.根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級：

一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。

重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：

（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；

（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。3.當(dāng)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全質(zhì)量事件是，當(dāng)事者立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人在第一時間內(nèi)向醫(yī)務(wù)科或行政值班匯報，接到報告后應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，并將有關(guān)情況向主要負(fù)責(zé)人匯報，發(fā)生醫(yī)療事故的按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告。

4.醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報告時限如下：

一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報有關(guān)信息。

重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。

特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。5.已發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件的，當(dāng)事人在按規(guī)定程序上報同時，由科室或院部組織最強技術(shù)力量，及時采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

6.發(fā)生醫(yī)療爭議時，有關(guān)人員應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，并組織有關(guān)人員會同換房對現(xiàn)場實物封存和啟封，需檢驗的，由雙方指定的檢驗機構(gòu)檢驗。

7.對發(fā)生患者死因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)告知患方在規(guī)定時間（患者死亡后48小時內(nèi)）內(nèi)提出尸檢申請，拒絕尸檢的，應(yīng)讓患者家屬簽字，如拒絕簽字的，院方應(yīng)當(dāng)如實記載，并記錄在場的其他證人。

8.凡發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，當(dāng)事人必須將事情詳細(xì)經(jīng)過以書面形式陳述，經(jīng)科室談?wù)?，分析愿意，寫出定性結(jié)論，并以書面形式在2天內(nèi)交醫(yī)務(wù)科，并提交醫(yī)療安全管理委員會討論，予以責(zé)任認(rèn)定和提出整改措施。

9.凡發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療事故處理人員要及時到位，一方面接待患者或家屬，了解情況，另一方面向責(zé)任人了解情況，當(dāng)事人和所在科室負(fù)責(zé)人務(wù)必積極配合，在處理期間，當(dāng)事人和科室負(fù)責(zé)人不準(zhǔn)請假外出，并有責(zé)任在鑒定會和法院審理時出庭，必要時當(dāng)事人暫停執(zhí)業(yè)行為。10.發(fā)生較大醫(yī)療糾紛時，為維護醫(yī)院正常秩序，確保醫(yī)護人員人身和公共財產(chǎn)安全，安全保衛(wèi)人員要迅速到達現(xiàn)場，如遇矛盾激化或事態(tài)擴大，立即報警。11.醫(yī)療安全事件處理程序

（1）醫(yī)務(wù)科接待投訴工作，有工作規(guī)范與記錄文件，對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。

（2）公布投訴電話、信箱、建立適宜的投訴處理流程。（3）通常一般問題應(yīng)在一周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜須增加時間進一步調(diào)查時，應(yīng)事先向投訴者告知。

（4）對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實情況。

（5）醫(yī)院應(yīng)對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防治類似事件重復(fù)發(fā)生。

（6）建立完善醫(yī)患溝通體制，曾強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容形式，交流時用語通俗易懂，增強溝通效果。

12.醫(yī)療安全事件處理程序

（1）醫(yī)療投訴由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待工作。

（2）接待者將患者或家屬投訴的事由、意見、建議記錄在登記表上，并告知答復(fù)時間。

（3）將登記表交給當(dāng)事人寫出書面陳述后，交科室討論，交由科主任寫出定性結(jié)果于2日內(nèi)交回醫(yī)務(wù)科。

（4）醫(yī)院組織人員進行調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果報院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院醫(yī)療安全委員會討論，提出定性結(jié)論和整改意見。

（5）由醫(yī)療糾紛處理辦公室在1周內(nèi)將處理意見告訴患者或家屬，如有不同意見，同時告知其他解決途徑。

（6）將整改和處理結(jié)果反饋科室和當(dāng)事人。

三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度：

第二篇：重大醫(yī)療安全事件防范預(yù)案和處理辦法

六、重大醫(yī)療安全事件及醫(yī)療事故的防范預(yù)案和處理辦法

為確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，有效地防范醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的發(fā)生，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》.《護士條例》（試行）、《廣東省醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理辦法》等法律、行政法規(guī)、政府規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院工作實際，制定本辦法。

第一條 各科室、各部門、全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》（試行）、《廣東省醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理辦法》等衛(wèi)生法律、法規(guī)、政府規(guī)章，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和診療、護理操作常規(guī)，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量，努力防范醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的發(fā)生。

第二條 定期進行全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。

第三條 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。醫(yī)師外出會診嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。

第四條 強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。第五條 嚴(yán)格執(zhí)行我院有關(guān)的醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)定和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警方案，按規(guī)定報告不良醫(yī)療事件。

第六條 加強全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進。按照我院醫(yī)療質(zhì)量院科兩級質(zhì)控方案，定期對全院的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全進行監(jiān)督檢查、考核、評價、反饋、整改、獎懲，促進醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進和提高。

第七條 加強醫(yī)療職業(yè)道德的宣傳教育，樹立全心全意為人民服務(wù)的思想。醫(yī)護人員在診療、護理患者過程中，應(yīng)以愛心、熱情、真誠、體貼的心態(tài)對待患者；不但努力治療患者的疾病，而且要從經(jīng)濟、情感等多方面給予照顧，努力為患者提供質(zhì)優(yōu)、價廉、高效的醫(yī)療服務(wù)。

第八條 做好病歷書寫和病案管理工作。病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的重要法律證據(jù)，必須保證病歷資料客觀性、真實性和完整性。

一、醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范進行嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確、及時的書寫，避免遺漏重要的癥狀和體征，謹(jǐn)慎地為患者進行檢查診斷、治療處理等并如實地記錄。病歷字跡必須清晰，易于辨認(rèn)。

二、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)護人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量臨控、醫(yī)療糾紛調(diào)查處理人員外，其他任何部門和個人不得擅自查閱患者的病歷。申請復(fù)印病歷資料的，必須嚴(yán)格按照我院《病歷資料復(fù)印管理規(guī)定》執(zhí)行。外單位和個人需要借閱病歷的，必須通過醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第九條 尊重患者的知情同意權(quán)和隱私權(quán)。

一、在臨床工作中要加強醫(yī)患溝通，及時解答患者及其家屬的咨詢，將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險以及預(yù)后等方面的信息如實告知患者。尤其要注重對開展實驗性臨床醫(yī)療、各種有創(chuàng)性檢查和手術(shù)操作前的談話與簽字，必須在征得患者本人或者其家屬同意簽字后方能進行。

二、履行告知義務(wù)時，應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不良后果。能否避免對患者產(chǎn)生不利后果，應(yīng)當(dāng)從患者所患疾病、患者心理承受能力、治療疾病大概所需醫(yī)療費用等方面客觀考慮。

三、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)務(wù)部或總值班簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法或不愿意簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第十條 實行防范醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯及重大醫(yī)療安全事件責(zé)任制，建立個人對科室負(fù)責(zé)、科室對醫(yī)院負(fù)責(zé)的防范醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯及重大醫(yī)療安全事件責(zé)任制度，做到逐級負(fù)責(zé)、逐級控制、逐級考核。質(zhì)控科每季度對全院醫(yī)療安全情況進行分析總結(jié)并予以通報，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，使當(dāng)事人和全院醫(yī)護人員受到教育，強化其防范醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯及重大醫(yī)療安全事件的意識。對于確實存在醫(yī)療過錯并造成不良后果的，必須采取，嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是的態(tài)度進行調(diào)查，妥善處理，以起到警示作用。

第十一條 重大醫(yī)療安全事件及醫(yī)療事故的處理程序

一、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、重大醫(yī)療事件應(yīng)采取必要的醫(yī)療救治措施，防止損害后果進一步擴大。

二、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、重大醫(yī)療事件，以及可能構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員必須立即報告科室主任。

三、科室主任接報告后立即向醫(yī)務(wù)部（節(jié)假日向醫(yī)院總值）報告。

四、醫(yī)務(wù)部接報告后，在向分管院長報告的同時，與當(dāng)事科室一起對該病例進行調(diào)查核實，作出初步判斷，必要時封存有關(guān)的病歷資料及相關(guān)物品，以備處理醫(yī)療事故或進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，并向患者或家屬說明情況。

五、對有可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者安全，以及擾亂醫(yī)院工作秩序的重大事件或可能引發(fā)惡性事件者應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部（節(jié)假日向醫(yī)院總值）、保衛(wèi)部和110報告，同時向衛(wèi)生局醫(yī)政科報告。

六、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、重大醫(yī)療事件或重大醫(yī)療過失行為后，醫(yī)務(wù)部（或醫(yī)院總值班）于12小時內(nèi)向衛(wèi)生局醫(yī)政科報告。報告的內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)療機構(gòu)名稱；

（二）當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、年齡、科室、專業(yè)、職務(wù)/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；

（三）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；

（四）醫(yī)療事故、重大醫(yī)療事件或重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過；

（五）采取的醫(yī)療救治措施；

（六）患方的要求；

（七）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

七、醫(yī)療事故、重大醫(yī)療事件或重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的，醫(yī)務(wù)部／醫(yī)院總值班立即向衛(wèi)生局醫(yī)政科報告。

報告的內(nèi)容包括： 1．醫(yī)療機構(gòu)名稱； 2．患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；

3．醫(yī)療事故、重大醫(yī)療事件或重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過。

八、醫(yī)療事故爭議或重大醫(yī)療事件未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向衛(wèi)生局醫(yī)政科作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：

（一）雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書，載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療爭議的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療爭議等級、醫(yī)療過失行為責(zé)任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等；

（二）協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況；

（三）醫(yī)療機構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；

（四）醫(yī)療機構(gòu)整改措施；

（五）對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)許可的處理建議；

（六）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

九、醫(yī)療事故爭議或重大醫(yī)療事件經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，醫(yī)務(wù)部在協(xié)商（調(diào)解）解決后七日內(nèi)向衛(wèi)生局作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書；

（二）雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書或調(diào)解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額；

（三）雙方當(dāng)事人簽定的或行政調(diào)解達成的協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況；

（四）醫(yī)療機構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；

（五）醫(yī)療機構(gòu)整改措施；

（六）對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)許可的處理建議；

（七）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

協(xié)商不成，應(yīng)建議患者或其家屬循法律途徑解決醫(yī)療爭議。

十、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，醫(yī)務(wù)部自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)向衛(wèi)生局醫(yī)政科作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：

（一）人民法院的調(diào)解書或判決書；

（二）人民法院調(diào)解書或判決書執(zhí)行計劃或者執(zhí)行情況；

（三）醫(yī)療機構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；

（四）醫(yī)療機構(gòu)整改措施；

（五）對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)許可的處理建議；

（六）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療安全防范預(yù)案范文

醫(yī)療安全防范預(yù)案

第一章 總 則

第一條 為了提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)療秩序，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，有效預(yù)防及正確、有效的處理醫(yī)療事故，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》及其相關(guān)配套文件，參照調(diào)整醫(yī)療行為的相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度制定本預(yù)案。

第二條 本預(yù)案所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

第三條 醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，致力于預(yù)防醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。

第四條 處理醫(yī)療糾紛，應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正、便民的原則，堅持實事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、有法可依、處理恰當(dāng)。

第二章 醫(yī)療事故的預(yù)防

第五條 醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。各臨床醫(yī)技科室及各職能部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好本職工作，相互協(xié)調(diào)，認(rèn)真履行各自職責(zé)，樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險防范意識，建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制，盡最大可能預(yù)防醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。

第六條 各科應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理常規(guī)、規(guī)范，通過學(xué)習(xí)提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療事故的防范意識。特別要學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《傳染病防治法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《診療護理技術(shù)操作規(guī)范》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。

第七條 醫(yī)院所采購的藥品必須符合《藥品管理法》及軍區(qū)藥材主渠道管理的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁假藥、劣藥進入醫(yī)院，醫(yī)院藥事管理委員會負(fù)責(zé)把好質(zhì)量關(guān)。醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守毒麻藥品的管理和使用規(guī)定。藥劑科應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好麻醉藥品使用卡的發(fā)放和管理工作，做好藥品臨床科研管理工作。各科室不得要求患方于醫(yī)院外購買藥品，不得輸注患方自帶藥品。

第八條 相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)做好放射性同位素、放射裝臵及放射性藥品的保管和處理工作，嚴(yán)格遵法律法規(guī)及安全防護規(guī)章制度。

第九條 器材科和采購中心要嚴(yán)把醫(yī)療器械和衛(wèi)生材料等醫(yī)療用品的準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，對于不符合《產(chǎn)品質(zhì)量法》和《醫(yī)療器材標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》的醫(yī)療儀器和衛(wèi)生材料堅決不能購進。各科室不得擅自使用未經(jīng)醫(yī)院審批同意的醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料和藥品。

第十條 醫(yī)院后勤保障部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好各臨床科室的后勤保障工作，保證供電、供水；把好承包病房膳食的供應(yīng)質(zhì)量關(guān)。

第十一條 醫(yī)院各職能部門包括醫(yī)務(wù)處、護理部、人力資源中心等應(yīng)當(dāng)對所聘用人員、輪轉(zhuǎn)人員、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員、進修人員等實行準(zhǔn)入管理制度，加強進修生、研究生、實習(xí)生的培訓(xùn)和管理。

第十二條 醫(yī)院感染管理控制科應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)院感染的監(jiān)控和管理工作，各科室應(yīng)當(dāng)做好污染物的處理工作，最大限度的降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

第十三條 門診部及急診中心應(yīng)當(dāng)認(rèn)真抓好醫(yī)院窗口服務(wù)工作，保證專家按時出診，嚴(yán)格按專業(yè)診病及收治病人。

第十四條 醫(yī)療質(zhì)量是保證醫(yī)療安全的關(guān)鍵要素，全體醫(yī)務(wù)人員要不斷強化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。醫(yī)院實行全面質(zhì)量管理、全程質(zhì)量控制和持續(xù)質(zhì)量改進，實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組和醫(yī)務(wù)人員個人三級管理體系。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家組成，院長任主任，是醫(yī)療質(zhì)量管理和控制工作的第一責(zé)任人，各分管院長、相關(guān)職能部門都有直接的管理責(zé)任。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責(zé)為：

（一）教育各級醫(yī)務(wù)人員勤勉敬業(yè)，遵紀(jì)守法，恪守職業(yè)道德，強化質(zhì)量意識，努力預(yù)防醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

（二）審校醫(yī)院醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，制定醫(yī)療、護理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)和獎懲制度。

（三）管理及控制各科室診療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，對存在的薄弱環(huán)節(jié)，及時制定整改措施，以期不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（四）對重大醫(yī)療事故爭議應(yīng)及時進行討論和處理，并及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，每季度全院通報一次。

（五）對醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定和修改進行討論并形成初步意見，提交院長辦公會議審議。

（六）定期組織專家檢查各科醫(yī)療質(zhì)量情況，重點檢查病歷書寫質(zhì)量，處方質(zhì)量，合理檢查、合理用藥情況，醫(yī)護人員技術(shù)操作規(guī)范等，定期進行三基知識考核。

（七）定期檢查考核全院醫(yī)務(wù)人員對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《診療護理技術(shù)操作規(guī)范》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《母嬰保健法》、《獻血法》掌握程度。

（八）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度至少召開會議一次，分析檢查中存在問題，提出相應(yīng)的整改措施，研究提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的設(shè)想。

第十五條 醫(yī)務(wù)處是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的常設(shè)機構(gòu)，下設(shè)醫(yī)患溝通辦公室，對全院的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會常設(shè)機構(gòu)的職責(zé)為：

（一）具體負(fù)責(zé)監(jiān)控全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量工作。

（二）督促各科室實施全程醫(yī)療質(zhì)量控制。

（三）每月召開醫(yī)療質(zhì)量例會，收集科室主任和病歷檢查專家組和用藥檢查小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)、解決各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題。

（四）每月抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量問題，進行持續(xù)監(jiān)控，對可能出現(xiàn)的質(zhì)量問題及時提出干預(yù)措施，并向院長及分管副院長匯報。

（五）每月收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后向相關(guān)科室通報并提出整改意見。

（六）每季度向醫(yī)院提交醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，并和勞務(wù)費掛鉤。

（七）定期通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況及整改意見。

第十六條 各科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護士長、總住院醫(yī)師和其他相關(guān)人員3—5人組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人，小組成員進行具體分工，分別負(fù)責(zé)科室各項醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組的職責(zé)為：

（一）結(jié)合本專業(yè)特點和發(fā)展趨勢，制定和修改本科醫(yī)療事故預(yù)防措施和藥物使用規(guī)范并組織實施。

（二）制定本科《全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施細(xì)則》并組織實施，責(zé)任落實到人并與勞務(wù)費發(fā)放掛鉤。

（三）每月組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識。

（四）科室負(fù)責(zé)人必須參加醫(yī)療質(zhì)量例會，反映問題并收集與本科有關(guān)的問題，制定整改措施。

第十七條 醫(yī)務(wù)人員在全程質(zhì)量控制中要自我管理，特別要遵守三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病人報告制度、會診制度、病例討論制度等，以確保醫(yī)療質(zhì)量控制方案的實施，積極預(yù)防醫(yī)患糾紛的發(fā)生：

（一）遵守衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范；

（二）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；

（三）努力鉆研業(yè)務(wù)，提高技術(shù)水平；

（四）在避免對患者產(chǎn)生不利后果的前提下，如實告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險及醫(yī)療費用等情況，并及時解答其咨詢；

（五）按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定書寫病歷資料，不得隱匿、偽造、銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。第十八條 醫(yī)務(wù)處醫(yī)患溝通辦公室的職責(zé)為：

（一）組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法律、行政法律、部門規(guī)章和診療護理常規(guī)、規(guī)范，通過集中學(xué)習(xí)、考試和輪訓(xùn)的方式，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療差錯和事故的防范意識；

（二）督促和協(xié)助各科室主動與患者溝通，積極主動征求病人及家屬意見，通過各種形式建立起良好的醫(yī)患互動關(guān)系；

（三）受理投訴，包括醫(yī)療投訴、醫(yī)療服務(wù)價格投訴；

（四）建立暢通、便捷的投訴渠道，公布投訴地點、投訴電話；

（五）實行“首訴負(fù)責(zé)制”。對投訴人予以熱情接待，認(rèn)真聽取投訴人意見，核實相關(guān)信息，如實記錄投訴人反映的情況。對于能夠當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，應(yīng)當(dāng)盡量當(dāng)場協(xié)調(diào)解決；

（六）對于無法當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，調(diào)查、核實投訴事項，提出處理意見，及時答復(fù)投訴人。一般投訴事項應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)，對于涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項10個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見；

（七）指導(dǎo)、協(xié)助門診和科室對醫(yī)療糾紛爭議的處理；包括溝通和解、申請事故鑒定和訴訟；

（八）及時總結(jié)通報醫(yī)院醫(yī)療差錯整改經(jīng)驗教訓(xùn)，制定醫(yī)療安全工作計劃；

（九）監(jiān)督和檢查門診及科室醫(yī)療差錯防范措施的執(zhí)行情況，制定醫(yī)療事故預(yù)防和處理措施；

（十）審批醫(yī)療文書的復(fù)印和封存。

第十九條 預(yù)防保健科及相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好傳染病的監(jiān)控工作，加強對傳染病人的管理，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定對傳染源進行處理，避免在院內(nèi)引起傳染病流行。

第二十條 各臨床科室使用的血液及血液制品必須由醫(yī)院輸血科統(tǒng)一配送，檢驗科和臨床各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守臨床輸血技術(shù)規(guī)范。輸血和成分輸血應(yīng)當(dāng)履行簽字手續(xù)。

第二十一條 全院各科室及各級醫(yī)療人員要不斷強化預(yù)防醫(yī)療差錯和事故的意識，不斷提高自身素質(zhì)，把抓醫(yī)療安全納入日常工作中，簽訂《科室醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任書》；各臨床科室可與入院病人簽訂《醫(yī)患關(guān)系合約》；抓好重點病人、重點崗位、易發(fā)人群、節(jié)假日及下班時間的醫(yī)療安全監(jiān)管工作。

第二十二條 醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守和執(zhí)行各種醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程，認(rèn)真履行各自職責(zé)，要有強烈的責(zé)任心；遵守勞動紀(jì)律，杜絕值班人員脫崗現(xiàn)象；恪守職業(yè)道德，遵守《醫(yī)德規(guī)范實施細(xì)則》和我院服務(wù)承諾，不得利用職務(wù)之便索取、非法收受患者財物或獲取其他不正當(dāng)利益。醫(yī)務(wù)、政治處等部門定期督查。

第二十三條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握執(zhí)業(yè)規(guī)則，認(rèn)真履行自己權(quán)利與義務(wù)。實行首診負(fù)責(zé)制，不得拒絕急危患者的急救處臵，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。

第二十四條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)注意保護患者權(quán)益，改善醫(yī)患關(guān)系。在不對患者產(chǎn)生不利后果的前提下，應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險如實告知患者，認(rèn)真執(zhí)行接受手術(shù)、特殊檢查和特殊治療的病人必須履行簽名手續(xù)的規(guī)定。開展新技術(shù)、新項目應(yīng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。

第二十五條 醫(yī)務(wù)人員外出會診應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)審批手續(xù)，嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部和我院《醫(yī)務(wù)人員外出會診的管理規(guī)定》。

第二十六條 各科應(yīng)當(dāng)每月召開住院病人工休座談會，充分和患者或家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)和消除發(fā)生醫(yī)療事故爭議的隱患；每月總結(jié)科室安全情況，設(shè)立醫(yī)療爭議登記本，指定專人負(fù)責(zé)并做好記錄，醫(yī)務(wù)處、護理部定期檢查。

第二十七條 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)范》和《病案管理規(guī)定》，對病案進行科學(xué)管理和利用。認(rèn)真做好門急診病歷及住院在架病歷管理工作。病歷的復(fù)印和封存嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三章 醫(yī)療爭議的處理

第二十八條 醫(yī)療糾紛的處理，嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》的程序進行。醫(yī)療爭議的處理嚴(yán)格按照本預(yù)案進行。具體處理方法如下：

（一）當(dāng)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失、醫(yī)療事故可能引起醫(yī)療爭議時，當(dāng)事者應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人在24小時之內(nèi)向醫(yī)患溝通辦公室或醫(yī)療總值班匯報，接到報告后應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，并將有關(guān)情況向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主要負(fù)責(zé)人或常設(shè)機構(gòu)負(fù)責(zé)人匯報，發(fā)生醫(yī)療事故的按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告。發(fā)生患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故;導(dǎo)致3人以上人身損害;應(yīng)在12小時內(nèi)向衛(wèi)生行政部門匯報。

（二）已發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為的，當(dāng)事人在按規(guī)定程序上報同時，由科室或院部組織最強技術(shù)力量，及時采取有效措施，必要時由醫(yī)務(wù)處牽頭成立院內(nèi)治療小組或請院外專家會診。盡可能減輕由此給病人造成的損害，注意做好病人家屬安撫和溝通工作；及時審查有關(guān)病歷資料，注意搜集有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)；病歷復(fù)印和封存按本預(yù)案第二十七條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?？苾?nèi)難以處理的醫(yī)療爭議，按爭議的類別不同，分別報醫(yī)務(wù)處、護理部或相關(guān)職能部門協(xié)助處理。

（三）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良反應(yīng)，有關(guān)人員應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)處、醫(yī)療總值班或醫(yī)患溝通辦，并組織有關(guān)人員會同患方對現(xiàn)場實物封存和啟封，需檢驗的，由雙方指定的檢驗機構(gòu)檢驗。

（四）對發(fā)生患者死因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)告知患方在規(guī)定時間(患者死亡后48小時，如具備尸體凍存條件的，可延緩7日)內(nèi)提出尸檢申請，拒絕尸檢的，應(yīng)讓患者家屬簽字;如拒絕簽的，科室應(yīng)當(dāng)如實記載，并記錄在場的其他證人。

（五）凡發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，當(dāng)事人必須將事情詳細(xì)經(jīng)過以書面形式陳述，經(jīng)科室討論，分析原因，寫出定性結(jié)論，并以書面形式及電子版在3天內(nèi)交醫(yī)務(wù)處，并提交醫(yī)療安全管理委員會討論，予以責(zé)任認(rèn)定和提出整改措施。

（六）對有醫(yī)療缺陷的醫(yī)療爭議，科室應(yīng)當(dāng)24小時內(nèi)組織討論，科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)3天內(nèi)作出口頭答復(fù)，并指定專人耐心做好解釋工作。如患者或其家屬書面申訴，應(yīng)當(dāng)由科室負(fù)責(zé)在一周內(nèi)準(zhǔn)備書面答復(fù)材料，材料交醫(yī)務(wù)處或護理部審定后答復(fù)并存檔。必要時由醫(yī)務(wù)處、護理部或者相關(guān)職能處室組織科主任、當(dāng)事人與患者或其家屬商談，爭取相互理解、達成共識，并爭取和解或協(xié)商解決；若醫(yī)患雙方協(xié)商不能達到共識，可以通過漳州市醫(yī)患調(diào)解中心調(diào)解和訴訟解決。需要醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，所需材料由相關(guān)科室在鑒定前1周準(zhǔn)備完畢，并由科主任及當(dāng)事人參加鑒定會。需要通過訴訟解決的醫(yī)療事故爭議，所需材料由醫(yī)務(wù)處牽頭組織準(zhǔn)備，相關(guān)科室人員必須密切配合，并由科室負(fù)責(zé)人出任訴訟代理人之一，必要時由醫(yī)院聘請律師參與訴訟。在處理期間，當(dāng)事人和科室負(fù)責(zé)人不準(zhǔn)請假外出，必要時當(dāng)事人暫停執(zhí)業(yè)行為。

（七）對無醫(yī)療缺陷的醫(yī)療爭議，由科室進行解釋，爭取和解；必要時由醫(yī)務(wù)處協(xié)助處理。

（六）發(fā)生醫(yī)療爭議后，特別是發(fā)生擾亂科室及醫(yī)院醫(yī)療工作秩序者，科室應(yīng)及時報告醫(yī)院保衛(wèi)科或報當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)。醫(yī)院保衛(wèi)科必須及時介入糾紛處理，進行全程保衛(wèi)工作，要制定出一套我院醫(yī)療爭議安全保衛(wèi)規(guī)章制度，確保處理醫(yī)療爭議人員及科室醫(yī)務(wù)人員安全。如發(fā)生重大醫(yī)療爭議，患者及家屬出現(xiàn)暴力傾向時，保衛(wèi)科必須有保衛(wèi)干部及保安人員迅速到場維持現(xiàn)場秩序，如已出現(xiàn)或預(yù)見會出現(xiàn)不能控制情況必須立即報當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)處理。在與患方協(xié)商過程中，保衛(wèi)科應(yīng)注意保護院方參與人的人身安全，維護正常的醫(yī)療秩序。必要時派員參與處理，堅決執(zhí)行衛(wèi)生部、公安部頌布的《關(guān)于維護醫(yī)院秩序的聯(lián)合通告》。

第四章 獎懲制度

第二十九條 醫(yī)院將本預(yù)案所規(guī)定的各臨床醫(yī)技科室和掛鉤職能科室職責(zé)的條款納入其年終考評指標(biāo)，作為醫(yī)院先進科室、先進個人評比的重要依據(jù)。對完成經(jīng)濟指標(biāo)、全年無醫(yī)療糾紛的科室，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究后給予相應(yīng)獎勵。凡出現(xiàn)醫(yī)療缺陷引發(fā)較大醫(yī)療爭議或構(gòu)成醫(yī)療事故的科室及個人，不得參加當(dāng)年各種評比及個人晉升，并按相關(guān)規(guī)定予以處罰，將有關(guān)資料存入個人檔案。

第三十條 醫(yī)務(wù)人員違反衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理常規(guī)、規(guī)范，主觀上有過失，存在醫(yī)療差錯或構(gòu)成醫(yī)療事故，造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的，醫(yī)院按《醫(yī)院綜合目標(biāo)管理方案》對有關(guān)當(dāng)事人和有關(guān)科室負(fù)責(zé)人進行處罰。同時醫(yī)院按醫(yī)療缺陷的輕重或醫(yī)療事故的分級、主觀過失的程度分別給當(dāng)事人通報批評、警告、嚴(yán)重警告、記過、記大過、降級、降職、待崗、開除留用、開除行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的建議衛(wèi)生行政部門吊銷當(dāng)事人執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書；構(gòu)成醫(yī)療事故罪的，依法移交司法機關(guān)處理。第五章 附則

第三十一條 本預(yù)案所稱醫(yī)療爭議是指尚未經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)患雙方對醫(yī)療行為或結(jié)果有分歧的事件。本預(yù)案所稱醫(yī)療缺陷是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動中雖有過失，但未構(gòu)成醫(yī)療事故或未經(jīng)醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)鑒定為醫(yī)療事故的情形。

本預(yù)案所指患方，是指包括患者在內(nèi)的患者親屬及其他相關(guān)人員。

第三十二條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和醫(yī)務(wù)處對本預(yù)案有解釋權(quán)。第三十三條 本預(yù)案自發(fā)布之日起實行。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度

葉毓安西醫(yī)內(nèi)兒科診所醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減免各類醫(yī)療糾紛，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》精神了，結(jié)合本診所實際情況規(guī)定如下：

一、報告要求

1、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件時，應(yīng)立即報告當(dāng)班醫(yī)生，當(dāng)班醫(yī)生調(diào)查，核實后報告診所負(fù)責(zé)人。

2、診所負(fù)責(zé)人通過電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)直報等形式在規(guī)定時限內(nèi)向有關(guān)衛(wèi)生行政部門報告。

二、醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報告時限如下：

一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報有關(guān)信息。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。

三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件實行逢疑必報的原則，醫(yī)療機構(gòu)通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定報告：

（一）日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；

（二）患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；

（三）患者申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的；

（四）患者以醫(yī)療損害為由申請人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；

（五）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。

四、醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。

五、根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級：

一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。

重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：

（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；

（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。十六條對于涉及醫(yī)療事故爭議的醫(yī)療質(zhì)量安全事件，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定處理。

六、對于涉及醫(yī)療事故爭議的醫(yī)療質(zhì)量安全事件，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定處理。

七、本規(guī)定所稱醫(yī)療質(zhì)量安全事件不包括藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件。有關(guān)藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件報告，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五篇：醫(yī)療不良事件和醫(yī)療過失行為防范與處理預(yù)案

黃 河 三 門 峽 醫(yī) 院

醫(yī)療不良事件和醫(yī)療過失行為防范與處理預(yù)案

一、目的

1.為維護患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，最大限度的減少醫(yī)療差錯事故，根據(jù)國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等政策法規(guī)，特制定《黃河三門峽醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險差錯、事故及群體性糾紛事件防范應(yīng)急預(yù)案》。

2.本預(yù)案適用于醫(yī)院各醫(yī)療醫(yī)技及相關(guān)科室。

二、防范預(yù)案

1.各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度。

2.各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備公用的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進行調(diào)配。

3.從維護全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)技之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應(yīng)相互配合；嚴(yán)禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。

4.任何情況下,進修和實習(xí)醫(yī)師不得獨立參加各種會診。5.加強對下列重點患者的關(guān)注與溝通：(1)低收入階層的患者；

(2)孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；(3)在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已經(jīng)有不滿情緒者；

(4)預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者；(5)本人對治療期望值過高者(6)對交代病情中表示難以理解者；(7)有發(fā)生征兆或已經(jīng)發(fā)生院內(nèi)感染者；(8)病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；(9)住院預(yù)交金不足者；(10)已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者；(11)需使用貴重自費藥品或材料者；(12)由于交通事故可能推諉責(zé)任者；(13)患者選醫(yī)師診療者；(14)特殊身份的患者。

6.對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。

7.各項檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項檢查的程序和順序。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有指導(dǎo)意義的各項檢查及化驗，其結(jié)果要認(rèn)真分析，妥善保管。

8.合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)癥，嚴(yán)禁濫用抗生素。

9.重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告，不得隱瞞，服

從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。

10.輸血時必須進行HIV、HCV、HbsAg及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管，7天后方可銷毀。

11.各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗在接到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)出具結(jié)果(個別檢查項目除外)。急診X線、CT檢查必須及時完成。

藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。12.病例書寫。嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求進行書寫，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病例。

住院病例：

(1)首葉的填寫必須按照國家規(guī)定及《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）要求進行填寫。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質(zhì)量。

(2)科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)，上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質(zhì)量負(fù)責(zé)。

(3)各科室必須認(rèn)真對待醫(yī)務(wù)科簽發(fā)的不合格病歷通知書，3天內(nèi)對病歷進行完善，填寫整改意見答復(fù)表，以書面形式上交醫(yī)務(wù)科。

(4)住院病歷必須在24小時內(nèi)完成。

(5)主治醫(yī)師必須在24小時內(nèi)對新入院患者進行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。

(6)急診患者入院2天之內(nèi)，門診患者入院3天之內(nèi)，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。

(7)住院病歷的其他內(nèi)容參照《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）執(zhí)行。(8)主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。(9)科主任的終末病歷簽字必須在患者出院1周之內(nèi)完成。(10)死亡病歷討論必須在1周之內(nèi)完成。

(11)手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24小時內(nèi)完成，第一術(shù)者必須親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。

(12)搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

(13)各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

(14)杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。(15)禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷。(16)保管好住院病歷，防止丟失。門診病歷：

(1)必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。(2)處方必須符合相關(guān)規(guī)定。(3)門診病歷交由患者保管。

(4)門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。13.收治病人

(1)收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲

目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

(2)對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種種借口拒收患者。

(3)凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。

(4)患者在辦理住院手續(xù)時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負(fù)責(zé)代理患者履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。

14.三級查房及會診

(1)三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。

(2)對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任（副主任醫(yī)師）每周查房1-2次。

(3)對于重點（危重）患者，必須及時查房和巡視。

(4)對于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)會診，必要時請院外專家會診。

(5)收治14歲以下患者術(shù)前必須請兒科會診。

(6)各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。(7)急診會診必須在10分鐘內(nèi)到位。15.術(shù)前討論：

(1)住院期間的大、中手術(shù)病例必須經(jīng)過術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)病例除外），病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。

(2)禁止以術(shù)前討論代替三級查房。

16.患者的知情同意如下：

(1)疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用；住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）。

(2)檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

(3)手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。(4)醫(yī)療費用中自付費用情況。

(5)手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況。(6)手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。(7)術(shù)中需切除術(shù)前曾向患者交代的器官組織時。(8)危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。(9)輸血、介入、造影、射頻、氣管切開、化療等。(10)其他需患者或家屬了解的內(nèi)容。

上述第3-10條均應(yīng)有文字記載及患者或委托人簽字。

三、應(yīng)急預(yù)案

1.一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故，需立即通知上級醫(yī)師或科室主任，同時報告院醫(yī)政管理人員，白天為院醫(yī)務(wù)科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導(dǎo)致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2.由醫(yī)政職能部門組織科室負(fù)責(zé)人查找原因。

3.由醫(yī)政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當(dāng)班最高級別醫(yī)師，必要時由醫(yī)政部門組織相關(guān)科室負(fù)責(zé)人參與會診。

4.科室主任與醫(yī)政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人為差錯、事故或糾紛第一責(zé)任人，其他任何醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。

5.醫(yī)政職能部門結(jié)合情況，是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

6.疑似輸血、輸液、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院保管。

7.如患者死亡，應(yīng)動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。8.如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

9.當(dāng)事科室須在24小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫(yī)務(wù)科。

10.任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

11.出現(xiàn)群體性糾紛事件，應(yīng)立即報告主管部門和公安部門協(xié)助解決。

四、附

則

1.本預(yù)案由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。各科室根據(jù)本預(yù)案制定適合本科室的醫(yī)療風(fēng)險防范及應(yīng)急預(yù)案。

2.預(yù)案自發(fā)布之日起執(zhí)行。

3.醫(yī)務(wù)科于2007年3月1日下發(fā)的《黃河三門峽醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險

差錯應(yīng)急預(yù)案》同時廢止。

黃河三門峽醫(yī)院 2010年6月1日