第一篇：淺析醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀

淺析醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀

尊敬的主任、副主任，尊敬的與會各位委員，醫(yī)院感染管理委員會成立于二00二年，二00四年門診樓投入使用，醫(yī)院感染管理科掛牌才標(biāo)志著我院的醫(yī)院感染管理進入了一個新的階段。隨著感染管理科的掛牌成立和我院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，隨深圳婦女兒童醫(yī)院手術(shù)切口感染至166例病人感染、宿州眼科手術(shù)至10例感染造成9例眼球摘除以及二00三年非典發(fā)生時醫(yī)護人員的高感染、高死亡率的發(fā)生和暴光促使了國家及各級醫(yī)療衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的感染越來越重視。今天召開這個醫(yī)院感染組織的最高會議既是一年一度的年會，也是對過去我院院感工作的總結(jié)，更重要的是對我院院感工作的現(xiàn)狀及發(fā)展集思廣益，望與會委員各抒已見，共同謀劃。

尊敬的主任、副主任和各位委員，在感染管理行業(yè)里有一句前人總結(jié)并非常流行的話：感染管理不能掙錢，但能為醫(yī)院省大錢。從全國幾次大的感染管理事件中醫(yī)院的賠償損失都是巨大的，為此深圳婦兒醫(yī)院還付出了倒閉的代價，在實際工作中，說到感染管理就是無盡的找麻煩、增成本、要花錢，所以任何醫(yī)院院感染工作的開展都會遇到一定的阻力和困難，但沒有任何一家醫(yī)院因此就不開展院感染工作了。隨著我院規(guī)模的不斷發(fā)展，醫(yī)院的升級也是大勢所趨，而院感染工作又是考核的重要指標(biāo)。下面我就以院感重點科介紹一下我院院感染工作開展的情況。

一、手術(shù)室

普通手術(shù)室：空氣質(zhì)量要求Ⅱ類（＜200cfu/㎡），經(jīng)疾控中心及本院檢測約三分之一超標(biāo)；物體表面細菌偶有超標(biāo)（＜5fu/㎡）。手術(shù)病人多，手術(shù)可用場地少，無菌手術(shù)、一般和隔離手術(shù)沒標(biāo)識，手術(shù)病人多時連臺做無消毒間隔時間或間隔時間不夠，手術(shù)室整體布局不合理，造成人為劃出三區(qū)，三通道未分，易造成交叉感染；手術(shù)間內(nèi)物品雜亂（未建立室內(nèi)嵌入式儲物柜），手術(shù)間門密封不嚴，手術(shù)包布無質(zhì)量要求、破損、纖維布料等都可以影響手術(shù)器械的消毒質(zhì)量，手術(shù)滅菌器械包開包可追溯制度不嚴謹（與供應(yīng)室沒開展器械集中處理有關(guān)）。

建議：

1、手術(shù)室是否可以改造為層流潔凈手術(shù)室。若條件不允許應(yīng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上對門進行改進，固定門上下不留縫隙，通道門改成感應(yīng)鋼玻璃門，減少醫(yī)護人員手接觸，減少空氣污染。

2、利用現(xiàn)有條件進行改建，增加手術(shù)間，做到無菌手術(shù)、普通手術(shù)，隔離手術(shù)間分開使用，并有標(biāo)識，有了較充裕的手術(shù)間就可以避免在手術(shù)病人多時連臺轉(zhuǎn)的情況，手術(shù)間隔時間充裕，消毒達標(biāo)（層流手術(shù)室的臺間時間都要求間隔至少30分鐘）。

3、在改建時應(yīng)利用現(xiàn)有條件充分考慮到三通道問題，減少交叉感染，若不做到三通道的改建，也應(yīng)做到污潔二通道。

4、手術(shù)室病人接送車應(yīng)嚴格區(qū)分，病區(qū)車輛嚴禁入手術(shù)室。

5、手術(shù)室包布不應(yīng)有破損，繩帶縫合嚴實、纖維不外露，包布無補縫。

6、建立滅菌物品開包追溯制度，手術(shù)器械應(yīng)由供應(yīng)室集中清洗、消毒、滅菌，無菌間的滅菌包要定期檢查，在空氣濕度較大時應(yīng)縮短存放時間。

7、植入醫(yī)療用品、租借手術(shù)器械應(yīng)有登記，至少在手術(shù)開始前8小時送供應(yīng)室規(guī)范處理。

8、清洗池、洗手設(shè)施應(yīng)符合無銹、觸碰開關(guān)、不濺水出池等原則。

9、手術(shù)室應(yīng)配備病人駁接車。

二、消毒供應(yīng)室： 消毒供應(yīng)中心的規(guī)范管理與醫(yī)療質(zhì)量息息相關(guān)。消毒供應(yīng)中心的建設(shè)與管理水平實際上反映的是一個醫(yī)院的管理理念。消毒供應(yīng)中心的建立可經(jīng)最大程度地解決從醫(yī)療器械的回收清洗、消毒、滅菌、發(fā)放全過程的質(zhì)量監(jiān)控，滅菌物品的數(shù)量、去向、召回，消毒責(zé)任人等實現(xiàn)每件登記制度，滅菌物品的任何環(huán)節(jié)都可追溯。而滅菌物品的可追溯制度又是消毒供應(yīng)中心必不可少的制度。

供應(yīng)室無菌區(qū)空氣要求，Ⅱ類，物體表面細菌菌落Ⅱ類。消毒滅菌容器、脈動真空壓力蒸汽滅菌器，該滅菌器的優(yōu)點：容積大，滅菌徹底，滅菌時間短，滅菌物品不用干燥。供應(yīng)室三區(qū)劃分明確，建筑面積能基本滿足需要，但從院感角度看也存在以下問題：工作人員未進行相應(yīng)培訓(xùn)，壓力容器滅菌出鍋后有濕包現(xiàn)象，滅菌物品登記制度不健全，非工作人員隨意進出，供應(yīng)室工作人員進入無菌區(qū)防交叉感染意識淡泊，未建立滅菌質(zhì)量控制，由于未建立集中處理程序，滅菌物品無法追溯。

建議：

1、院領(lǐng)導(dǎo)視醫(yī)院的發(fā)展需要盡快建立醫(yī)院的滅菌物品集中處理方式。醫(yī)院各科室滅菌物品在使用后由于未采取集中處理方式，使用后的滅菌器械從清洗、消毒、打包回收送至供應(yīng)室滅菌之前的流程良莠不齊，清洗人員的責(zé)任心不同，滅菌器械的清洗未按六步清洗法（分類、浸泡、清洗、漂洗、軟水沖洗、干燥）操作，而清洗的好壞又直接影響滅菌物品的滅菌效果，送供應(yīng)室的滅菌物品有的按規(guī)定作了處理，有的未清洗處理或清洗不徹底，供應(yīng)室不好判別，而造成隱患，院長在檢查工作中就反復(fù)強調(diào)，一把剪刀100元左右，有些科室使用后不清洗又見血液污染，就直接放入含氯消毒劑里浸泡，這樣的器械二、三回之后就生銹、鈍口報廢了，而不進行器械清潔就直接消毒更不符合清洗消毒程序，未清洗的器械直接消毒造成有機物凝固又直接影響滅菌物品的滅菌質(zhì)量。有些帶凹槽、套管的特殊器械還應(yīng)超聲加酶清洗。若給供應(yīng)室配一臺清洗消毒機、超聲清洗機也會使機器的效益最大化。病區(qū)沒有固定合格的器械清洗槽也易造成環(huán)境污染和職業(yè)暴，沒有集中清洗的醫(yī)療器械供應(yīng)室沒有判定標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)消毒質(zhì)量問題無法查找環(huán)節(jié)，滅菌物品的追溯制度無法建立。100張床位以上的綜合醫(yī)院實行醫(yī)療滅菌物品的集中處理是保證滅菌物品質(zhì)量控制，保障全院醫(yī)療安全的主要措施，請院領(lǐng)導(dǎo)予以參考，若成立消毒供應(yīng)中心，清護理部從規(guī)章制度、質(zhì)量控制、人員調(diào)配、追溯制度健全等方面拿出具體措施提交醫(yī)院感染委員會討論。

2、脈動真空壓力滅菌器是當(dāng)前較先進的滅菌容器，滅菌后的物品不應(yīng)出現(xiàn)濕包現(xiàn)象，有濕包應(yīng)視為不合格，操作過程中應(yīng)嚴格按照操作設(shè)定程序和操作手冊執(zhí)行。杜絕濕包現(xiàn)象。

3、滅菌后的物品在貯存過程中包掉在地板上應(yīng)視為污染物品重新滅菌，若撿起來放入其它滅菌物品，那么整批次物品視為污染，應(yīng)重新將整批次物品滅菌。

4、每天檢查包布質(zhì)量，有破損嚴禁使用，包布不應(yīng)縫補，新包布應(yīng)在使用前漂洗去漿。滅菌包最大不超過30×30×50公分，金屬包不應(yīng)超過7㎏，布包不超過5㎏。脈動容器一次滅菌物品不超過容器總量的90%，也不應(yīng)小5%，以防小裝量效應(yīng)。滅菌物品放置原則：大包車架最上層，布包放最上層，金屬容器放中層，開口容器打開開口，取出時及時關(guān)閉開口。

5、批次滅菌處理完成：應(yīng)按流水帳號登記滅菌物品，包括種類、數(shù)量、現(xiàn)使用的滅菌容器為自動生成的溫度、時間、壓力等記錄。應(yīng)妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

6、器械清洗應(yīng)嚴格按照分類—浸泡—清洗—漂洗—去離子水沖洗（軟水沖洗）—干燥六步法進行。清洗后的器械應(yīng)肉眼檢查，特殊器械必要時還應(yīng)用放大鏡檢查，外觀光潔、無殘留物，無血跡，器械槽無污物、銹蝕。

7、“三區(qū)”制度明確，嚴格執(zhí)行，緩沖區(qū)的作用不應(yīng)成擺設(shè)，嚴防交叉污染。這項制度除了供應(yīng)室工作人員嚴格執(zhí)行外，進供應(yīng)室的其他工作人員也必須嚴格執(zhí)行，非工作人員禁止隨意進入，特別是家屬、小孩等不得進入。洗衣房工作人員的物品交接應(yīng)嚴格控制在污染區(qū)進行，外來工作人員進入供應(yīng)室的監(jiān)督由供應(yīng)室工作人員完成。

8、供應(yīng)室健全質(zhì)量控制制度，發(fā)現(xiàn)滅菌物品存在問題對問題物品實行招回制度。

三、口腔科

口腔科是院感監(jiān)控的重點科室之一，口腔科的院感特點有別于其它重點科室?？谇灰子谖⑸锓敝?，口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)環(huán)境復(fù)雜，口腔與外界環(huán)境相通，一直處于濕潤狀態(tài)，溫度適宜，食物殘渣等營養(yǎng)豐富的物質(zhì)存在，口腔內(nèi)多種微生物定植（就像個貯菌庫），口腔科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露危險性大，工作臺面狹小，設(shè)備設(shè)計結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使用的器械多有銳利的尖或刀，醫(yī)務(wù)人員與病人的血液、唾液、口腔粘膜直接接觸頻繁，操作時時有病人的唾液、血液飛濺。HIV感染人數(shù)每年快速遞增。據(jù)報導(dǎo)：全球HIV的感染人數(shù)以每分鐘11人的速度向人類走來，而HIV病人有隱私保密的要求，其傳染有很強的隱蔽性，HBV醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)感染約12%，全球有1/3的乙肝攜帶者。在中國，據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計，HBV在口腔臨床診療中比HIV感染率高57倍，口腔醫(yī)療器械HBsAg的污染率高達37%，還有丙肝、梅毒等血液傳播疾病，這些高危經(jīng)血液傳播的疾病往往在口腔診療中是病人←→醫(yī)務(wù)人員雙向傳播，所以口腔科的醫(yī)療器械消毒質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員的院感染意識是口腔診療安全的必備條件，既能保護病人的醫(yī)療安全又能減少醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)感染。醫(yī)院口腔科的現(xiàn)狀：布局不合理，診療區(qū)、清洗區(qū)、消毒區(qū)不分；沒有科內(nèi)消毒設(shè)備；醫(yī)務(wù)人員防交叉感染意識薄弱，使用后的器械清洗消毒不規(guī)范；醫(yī)療器械消毒、滅菌不登記；使用戊二醛做消毒劑消毒器械；手衛(wèi)生意識差；缺乏手衛(wèi)生依從性；個人防護用品基本沒有；診療病人時有陪同人員圍觀，綜合治療臺遇有血跡污染不及時更換。

1、據(jù)實際情況看能否在現(xiàn)有條件下進行“三區(qū)”的布局改造。

2、消毒滅菌是否購一臺小型專用消毒機用于口腔科自備消毒，做到器械不出科，隨消隨用；若配備了消毒設(shè)施可以減少戊二醛的使用，手機要求滅菌處理，現(xiàn)有二十把手機，高峰時手機不能滿足飽有量，就不能做到一用一滅菌，若添置十把以一把2000元計，成本增加2萬元，也就可以購置一臺消毒機了，且有口鏡、探針等到其他檢查器械要做消毒處理。

3、手機的清洗保養(yǎng)：手機屬精密儀器，結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，手機的清洗消毒就尤其重要，基本步驟，預(yù)處理—回收—清洗—注油清洗—包裝—滅菌。

預(yù)處理：手機一人一用一滅菌，治療結(jié)束后及時腳閘沖洗手機管腔30秒，或使用管腔防回收裝置或用防回收手機。

回收清洗：若自備消毒機由科內(nèi)人員清洗，清洗過程：流水清洗血跡—刷洗—加酶浸泡清洗（或超聲清洗）—軟水徹底沖洗。

注油潤滑：清洗后的手機干燥后注入專用潤滑劑（水溶性），然后用軟布擦拭干凈，包裝滅菌待用?？谇豢破渌t(yī)療器械的清洗參照手機清洗方法，在清洗過程中要嚴格規(guī)范清洗，徹底洗掉有機物。清洗時間不得少于5分鐘。

4、口腔科小器械基本做到了一人用一套，但在使用后應(yīng)回收放置在已污染標(biāo)識區(qū)內(nèi)，清洗后的器械不應(yīng)與消毒后未使用的器械放在同一臺面內(nèi)。

5、滅菌物品—滅菌—登記—使用—登記，檢查時總套數(shù)，使用數(shù)、存量數(shù)應(yīng)相符，印證一人一用一滅菌。

6、加強手衛(wèi)生，每個病人診療完畢，應(yīng)換手手套并洗手，禁止雙層手套看完病人后只更換外層手套而不洗手。推廣使用快速手消毒劑，快速手消毒劑應(yīng)搓干后戴手套操作，要增強教育科內(nèi)人員對洗手的依從性，減少盲目洗手，不規(guī)范洗手。

7、加強個人防護?？谇豢片F(xiàn)基本沒有個人防護用品，醫(yī)務(wù)人員提出了購買防護用品的合理要求，口腔科應(yīng)每人至少配備二套防護用品，包括隔離衣、防護面罩。醫(yī)務(wù)人員在穿戴隔離衣、口罩、防護面罩后可有效減少病人的血液、唾液、水霧對醫(yī)務(wù)人員的污染，減少職業(yè)危害。

8、治療臺面應(yīng)保持整潔。若有血液污染立即更換，推廣使用一次性用具做到一人一用一換。

9、四手操作：四手操作是現(xiàn)在口腔科治療活動中探索出的比較科學(xué)的診療手段，它可以有效的減少交叉污染，最大程度地提高診療安全。但四手操作無疑會增加成本，是否考慮有條件執(zhí)行，比如病人要求這樣，可以收取服務(wù)費。這只是個建議，不強制執(zhí)行。

10、口腔科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。紫外線消毒要每天2小時（中午、晚上下班后各1小時）。

四、婦產(chǎn)科：

院婦產(chǎn)科規(guī)模小，人員少，產(chǎn)科與婦科未分離，加之原二病區(qū)的改造還未完成，婦產(chǎn)科的功能區(qū)劃沒法落實，婦產(chǎn)科發(fā)展是側(cè)重于產(chǎn)科還是婦科對院感的要求是有所區(qū)別的。在三樓病區(qū)作產(chǎn)科規(guī)劃時盡可能在現(xiàn)在條件下合理布局。

產(chǎn)科產(chǎn)房環(huán)境空氣質(zhì)量要求Ⅱ類，物體表面細菌菌落衛(wèi)生要求Ⅱ類，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生要求Ⅱ類，院感要求：

1、人員管理：最大限度地減少人員流動，特別是新生兒的探視制度。七姑八姨的探視給產(chǎn)婦及新生留下了嚴重的安全隱患，凡進入分娩室必須戴口罩、帽子、換鞋，患有呼吸道感染疾病或化膿性傷口時應(yīng)暫停進產(chǎn)房。待產(chǎn)人員進產(chǎn)房應(yīng)換鞋，私帶物品不得進入分娩室。

2、工作質(zhì)量：建立健全清潔衛(wèi)生制度、消毒滅菌制度、隔離制度、院感報告制度。接產(chǎn)人員必須進行外科洗手，保持無菌單及手術(shù)衣干燥，潮濕視為污染。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范、無菌物品標(biāo)識明確，按滅菌效期排列專柜存放，不得隨意暴露堆碼存放，開啟的無菌棉球紗布不能超過24小時，無菌持物鉗及容器干燥保存，每臺一套4—6小時更換。助產(chǎn)器械、嬰兒臍帶結(jié)扎用品必須滅菌，產(chǎn)婦分娩前應(yīng)進行HBV、HCV、HIV篩查，產(chǎn)婦進入產(chǎn)房時應(yīng)在非限區(qū)實行交接。

五、病區(qū)的感染管理

1、加強對醫(yī)療廢棄物的管理，醫(yī)療廢棄物實行分類存放，存放容器不超過3/4容量，扎緊封口，銳器物必須裝入銳器盒，3/4容量時旋轉(zhuǎn)銳器盒封口。醫(yī)療廢棄物回懷過程中普遍存在的問題是醫(yī)療廢棄物未完全裝入袋中。有些治療室存貯廢棄物桶的周邊地上棄有手套、紗布、棉球等到。意識到了問題就解決了，醫(yī)療廢棄物不能和生活垃圾一同運裝。醫(yī)療廢棄物的種類、數(shù)量、時間、去向、經(jīng)辦人應(yīng)登記簽名，登記資料保存三年。醫(yī)療廢棄物禁止轉(zhuǎn)讓、買賣。

2、治療室的無菌物品（包括一次性無菌醫(yī)療用品）應(yīng)置于專用柜內(nèi)，按效期擺放，不得有過期物品，無菌持物鉗滅菌干燥存放，有無菌指示帶，帶上有日期、時間標(biāo)識，每4—6小時更換一次。無菌棉球、紗布上開啟后24小時更換，消毒液應(yīng)標(biāo)注開啟時間，存放消毒的容器每周清潔滅菌二次，用過的器械應(yīng)及時對血跡等有機物用流水沖洗，沖洗后放入相應(yīng)包內(nèi)封裝送供應(yīng)室集中清洗滅菌。治療室不對器械作消毒處理。

3、使用過的體溫表清洗后用75%酒精或500㎎/L含氯消毒劑蓋盒浸泡30分鐘消毒。消毒后用清水沖洗擦干放入干凈器盒內(nèi)備用，消毒液每日更換。吸引瓶、濕化瓶、塑料管等均用500㎎/L含氯消毒劑浸泡30分鐘清水沖洗晾干備用（不準(zhǔn)有濕瓶現(xiàn)象）。血壓計、聽診器、袖帶定期清洗晾干備用，治療車、藥品車、監(jiān)護儀等每天一物一巾清水擦拭一次，抹布使用500㎎/L含氯消毒劑消毒清洗晾干。

4、病人出院、死亡后對床單元用500㎎/L含氯消毒劑擦拭終末消毒。對沒有血液污染（包括痰、嘔吐物）的床頭柜、床欄、床旁桌每天清水擦拭，地面、清潔水拖布濕式作業(yè)，每個拖布使用不得超過20㎡，清潔按辦公室、值班室、病房、走廊，最后漱洗間順序進行。治療室使用專用拖布、抹布，拖布、抹布每天用500㎎/L含氯消毒劑消毒后晾干使用。

5、院內(nèi)有多重耐藥流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，地面及物品應(yīng)用500㎎/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次。

6、病房每日開窗通風(fēng)二次，上下午各一次，每次半小時。

六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

要說手衛(wèi)生，我們先看看你對這幾點有沒有認知：

1、醫(yī)療環(huán)境中污染無處不在；

2、所有的醫(yī)療護理均離不開手；

3、手的污染隨時隨地發(fā)生；

4、不衛(wèi)生的手可能是“罪惡”之手；

5、手衛(wèi)生不良的雙重傷害——害人害己；

6、你能保持一雙純凈的手嗎？ 手衛(wèi)生是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生員消毒、外科手消毒的總稱。乍一看。洗手是一個簡單的也沒有任何技術(shù)含量的問題，但在實際操作中你會發(fā)現(xiàn)洗手并保持手衛(wèi)生非常難以做到，有一些實例我們不妨看看，洗手快不到不到10秒完成，洗完后多人共用一張毛巾擦干，洗完手后使勁甩，差不多都是“甩手掌柜”；洗手后就地取材，在工作服兩邊一抹；戴了手套操作，摘除手套后手是干凈的不用洗手；戴著手套采血，一個接著一個采（保護自己不保護患者，教育自己孩子進了醫(yī)院別亂摸東西，而從在乎自己在醫(yī)院到處亂摸；查房時查完整個病區(qū)的病人，從不洗手；醫(yī)護人員上一天班從不洗手就因一個字“忙”。這些現(xiàn)象是不是在我們身上發(fā)生？我們對手衛(wèi)生的認識有多少？2010年4月，衛(wèi)生院部頒布了我國第一個《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（規(guī)范附后）的法律文件對醫(yī)務(wù)人員該如何認真洗手作了詳細規(guī)定，但規(guī)定制定的太細在執(zhí)行中就有困難。我們的要求是臨床科室必須配備快速干手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員從主觀上提高對手衛(wèi)生重要性的認識，有了意識，有了依從性就能切實減少在醫(yī)療環(huán)節(jié)中對病人的外源性感染。

主任、副主任及各位委員，院感工作是醫(yī)療安全的底線，醫(yī)院要是有一次院感事件發(fā)生對醫(yī)院將是致命的。醫(yī)務(wù)人員無論走到那家醫(yī)院都不能回避院感工作，級別越高的醫(yī)院感控工作就愈加嚴格，我院這么多年沒有一個醫(yī)生報告過院感病例，是沒有嗎？答案是顯然的。在有無菌植入時1年內(nèi)發(fā)生有累及術(shù)中解剖部位的感染都屬醫(yī)院感染。我院規(guī)模小，病種相對單一，要是因此而輕視了感控工作，那么有可能為明天、后天留下了隱患。以上我以幾個重點感控科室簡要介紹了本院的感控情況，對這些已開展的工作，院感科會根據(jù)醫(yī)院的實際情況加以完善，但對尚未開展的我提幾點建議供參考：

一、規(guī)范抗生素的使用。開展常用抗生素的藥敏試驗，開展對全院耐藥菌的趨勢性監(jiān)測。

二、對入院24小時后發(fā)生的發(fā)熱病人實行書面報告制，對治療中改變抗生素使用情況進行報告。比如單一抗生素使用改聯(lián)合抗生素使用，一線抗生素使用升為二線抗生素使用。

三、對門診診斷待查、待檢病人，入院后三日必須明確診斷，出院診斷不能還有待查或不明。

四、各病區(qū)成立感控小組，由科主任、護士長負責(zé)本區(qū)的院感工作，并加強與感染科的溝通。

五、科室除常規(guī)定期監(jiān)測外，科室可根據(jù)具體情況提出目標(biāo)性監(jiān)測，監(jiān)測的項目、目的由科感控小組向感染科申請。

六、應(yīng)有合理的獎懲制度。

第二篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理

第一章 醫(yī)院感染管理組織及職責(zé)

醫(yī)院感染管理組織只要是由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染專職人員和醫(yī)院感染兼職人員三級網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。本章主要介紹三級網(wǎng)絡(luò)組織的職責(zé)以及醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)的各級管理小組的組成和職責(zé)，另外還包括醫(yī)院感染管理重點部門，如護理管理部門等部門的醫(yī)院感染管理制度和職責(zé)。

一、醫(yī)院感染管理委員會組織

（一）醫(yī)院感染管理委員會 1.主任委員 萬方坤

2.副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍 3.委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）醫(yī)院感染管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍

（三）各科室醫(yī)院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮

二、醫(yī)院感染管理委員會學(xué)科組

（一）教育培訓(xùn)組 1.組長 董秀蓮

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）質(zhì)量控制管理組 1.組長 胡先武

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)

1.依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，組織制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。積極引進推廣新的消毒技術(shù)和方法。

2.根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建工程，基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。

3.對醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

4.建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)院感染管理委員會會議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

5.負責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染枳實與技能的培訓(xùn)、考核。

6.對醫(yī)院感染發(fā)病情況、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果的檢測結(jié)果及時進行匯總、分析、發(fā)現(xiàn)問題、制定控制措施，并督導(dǎo)實施。

7.研究并確定醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各部門、人員在預(yù)防和控制感染工作中的職責(zé)和任務(wù)，對發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)及時進行調(diào)查分析，提出控制

措施，并組織實施。

8.加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，根據(jù)本院病原菌特點和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見，并監(jiān)督實施。

9.對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

10.依照哈爾濱市衛(wèi)生委員會的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。

第二章 醫(yī)院各科室在感染管理工作中職責(zé)

一、門診部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．協(xié)助教育處組織全院醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

2．監(jiān)督檢查醫(yī)師和醫(yī)技人員對于無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療／衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。

3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室、部開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．協(xié)助教育處組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

2．監(jiān)督檢查護理人員對于無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離及一次性使用醫(yī)療／衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護理人員的人力調(diào)配。

三、教育處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

組織全院各級各類人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)與考核。

四、總務(wù)處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1.負責(zé)管理醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。2.負責(zé)管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

3.負責(zé)監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)科的衛(wèi)生管理工作，使其符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》的要求。

4.對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理的要求。

五、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

及時為臨床提供抗菌藥物信息。監(jiān)督臨床醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

六、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 1.負責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)檢測。

2.開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗

及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

七、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1．負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

2．對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

3．監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4．組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5．監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度。

6．做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

八、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

2．掌握抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3．保護自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫(yī)院工作人員傳染。

4．掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5．發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報醫(yī)院感染病例登記表；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

6．參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

7．工作人員自身感染時應(yīng)接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。

8．護士應(yīng)監(jiān)督無菌技術(shù)及衛(wèi)生洗手等隔離預(yù)防技術(shù)的正確實施。

第三章 抗菌藥物合理應(yīng)用管理組織及職責(zé)

一、醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組職責(zé)

1.協(xié)助藥事管理委員會制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督制度的貫徹落實。

2.有計劃地進行抗菌藥物知識的宣教培訓(xùn)。

3.合理減少醫(yī)院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。

4.結(jié)合醫(yī)院感嘆病例選擇性查房，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物。

5.及時總結(jié)、通報醫(yī)院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐藥性很強的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。

6.建立醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測網(wǎng)，臨檢中心及臨時醫(yī)師一經(jīng)發(fā)現(xiàn)

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應(yīng)立即隔離病人，并上報醫(yī)院感染管理科及院長，以便采取相應(yīng)措施，控制新的耐藥趨勢。

7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。

二、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組成員 1.組長 由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任 2.顧問 由業(yè)內(nèi)知名教授擔(dān)任

3.副組長 由醫(yī)院感染管理科主任、臨床科室主任擔(dān)任 4.組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學(xué)中心主任、醫(yī)務(wù)管理部門主任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫(yī)療保險辦公室主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員組成。

三、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組活動安排 定期組織活動，有情況隨時召開會議

第四章 醫(yī)療廢物管理委員會組織及責(zé)任

一、醫(yī)療廢物管理組織

（一）醫(yī)療廢物管理委員會

1、主任委員 萬方坤

2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）醫(yī)療廢物管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

二、醫(yī)療廢物管理委員會職責(zé)

1、根據(jù)國家對醫(yī)療廢物管理的有關(guān)政策規(guī)定，制定全院醫(yī)療廢物處理的規(guī)章制度和管理辦法，對管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題采取有力措施，及時糾正。

2、規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關(guān)的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設(shè)施、對醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，進行統(tǒng)一檢查、登記、備案

3、醫(yī)療廢物管理委員會主任為醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人。對全院的醫(yī)療廢物管理實施統(tǒng)一的指導(dǎo)和監(jiān)督。

4、核心委員負責(zé)各項規(guī)章制度的制定、技術(shù)指導(dǎo)、全院培訓(xùn)和考核、人員防護以及有關(guān)工作的監(jiān)督和檢查。

5、組成人員負責(zé)各單位相關(guān)制度落實的日常監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)，包括醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄、運送、貯存及貯存設(shè)施日常管理等工作。

6、建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)療廢物管理委員會會議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療廢物管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

第五章 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會組織及職責(zé)一、一次性使用醫(yī)療用品管理組織

（一）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會

4、主任委員 萬方坤

5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋

（二）醫(yī)院感染管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

（三）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫(yī)療用品管理委員會職責(zé)

參照《醫(yī)院感染管理辦法》、《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》制定規(guī)范，履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢測職責(zé)。

1、根據(jù)國家相關(guān)政策，建立醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品采購驗收、庫存保管、領(lǐng)用登記、臨床應(yīng)用管理等制度，并組織實施，防止不合格產(chǎn)品用于臨床。

2、對一次性使用醫(yī)療用品使用的技術(shù)問題進行指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核

3、管理辦公室設(shè)在住院部，一次性使用醫(yī)療用品管理委員對其擬定的一次性醫(yī)療用品管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考評。

4、審核相關(guān)證明，監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品的采購、使用管理和用后處理是否規(guī)范。

5、建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫(yī)療用品管理委員會會議，定期研究解決有關(guān)一次性使用醫(yī)療用品的重大事項，有緊急問題隨時召開。

第六章 感染管理部門和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

本節(jié)主要介紹住院管理部門、護理管理部門、藥學(xué)中心等部門醫(yī)院感染管理重點科室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)。

一、住院管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行職責(zé)

1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感

染知識的培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操

作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，協(xié)作醫(yī)院感染

管理科組織相關(guān)科室開展調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職

責(zé)

1、協(xié)助組織全員護理人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染

知識培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消

毒、滅菌、隔離和一次性使用醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院醫(yī)院流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行

護士人力調(diào)配。

4、安排專人與醫(yī)院感染管理科專職人員一起對全院的消毒隔離工作進行監(jiān)督指導(dǎo)。

三、藥學(xué)中心在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、負責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，每半年總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況（抗菌藥物費用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）

2、及時為臨床提供感染藥物信息。

3、督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則

4、參加醫(yī)院感染管理委員會抗菌藥物合理應(yīng)用管

理小組的活動，監(jiān)督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

四、微生物室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、制定正確采集、運送和處理標(biāo)本原則，并負責(zé)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。

2、負責(zé)臨床標(biāo)本病員微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度總結(jié)一次標(biāo)本陽性檢出率、微生物種類排列、細菌耐藥率等資料，年終進行資料的匯總、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

3、嚴格執(zhí)行實驗室操作規(guī)程，確保實驗室生物安全。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

5、參與醫(yī)院感染管理委員會抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組的活動，監(jiān)督檢查臨床依據(jù)病原菌檢測及藥敏結(jié)果使用抗菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度2、3、4、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時填寫醫(yī)院感染病例登記表并留取標(biāo)本送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，以便指導(dǎo)病員人救治；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)調(diào)調(diào)查。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防利器刺傷。

6、在診療護理病人過程中，發(fā)現(xiàn)任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時，應(yīng)主動隔離病人，及時收集培養(yǎng)標(biāo)本。

7、保護病人避免暴露于污染環(huán)境中或與感染的探視者、工作人員、其他病人密切接觸。

8、9、向病人提供安全合格的設(shè)備、藥物、診療護理用品。對使用中的消毒藥械，定期進行監(jiān)測，確保其消毒效果。

10、執(zhí)行醫(yī)療廢物的分類收集制度，嚴格落實《醫(yī)療廢物管理條例》

11、嚴格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防并指導(dǎo)病人，探視者采用有效地預(yù)防感染傳播的防護措施。

第三篇：醫(yī)院感染管理

㈥醫(yī)院感染管理

1.組織管理

依照國家行政法規(guī)和衛(wèi)生規(guī)章要求設(shè)置醫(yī)院感染管理組織、配置人員，專職人員上崗培訓(xùn)合格。

醫(yī)院感染控制管理組織定期召開會議，研究制定醫(yī)院感染管理工作計劃，定期舉辦全院醫(yī)院感染管理知識宣傳、教育，定期進行醫(yī)院感染管理成效分析和工作總結(jié)。

落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度，開展醫(yī)院易感人群、高危因素監(jiān)測；監(jiān)測資料和信息統(tǒng)計、報告應(yīng)用計算機管理，感染部位發(fā)病率、漏報率及漏報率監(jiān)測符合規(guī)定的合格標(biāo)準(zhǔn)。

2.管理措施

實施醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，定期公布醫(yī)院感染管理監(jiān)測數(shù)據(jù)。

消毒滅菌原則、方法、程序、材料、效果符合規(guī)定（標(biāo)準(zhǔn)）要求。

消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具符合國家有關(guān)規(guī)定，證件齊全。

嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素。

有生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類管理辦法、具體措施并組織實施。

3.重點科室管理

重點科室（包括但不限于母嬰同室、嬰兒沐浴室、分娩室、手術(shù)室、人流室、MICU、NICU、檢驗科、供應(yīng)室等）的醫(yī)院感染控制管理符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。㈦護理管理

1.組織管理

護理管理組織體系健全，責(zé)任明確。

護理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

設(shè)置護理質(zhì)量管理委員會，進行護理質(zhì)量管理。

2.制度管理

有健全的護理工作制度（包括但不限于護理分級管理制度、查對制度、行政查房制度、標(biāo)本送檢及檢查登記制度、搶救制度、交接班制度、教育培訓(xùn)制度、技術(shù)考核制度等）、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊。

各護理崗位護士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)明確。

全體護理人員知曉并有效實施相關(guān)護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程。

3.護理人力

各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力達到規(guī)定要求。

各護理單元護士的人力配置原則與標(biāo)準(zhǔn)明確，病房護士與床位比、MICU、NICU護士與床位比、醫(yī)院護士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例符合規(guī)定要求。有緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案并能有效實施。

4.護理質(zhì)量

建立并實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、婦幼保健專科護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

建立護理質(zhì)量責(zé)任追溯機制，定期與不定期對護理質(zhì)量進行運行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進過程中。

按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范進行護理文件書寫，定期進行護理文書質(zhì)量評價。

5.護理專業(yè)技術(shù)與服務(wù)

臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護。

實施愛嬰醫(yī)院長效管理，愛嬰醫(yī)院成效得以長期保持、鞏固和發(fā)展。

基礎(chǔ)護理與等級護理措施到位。

護理技術(shù)操作（包括但不限于靜脈輸液、吸氧、吸痰、新生兒沐浴、引流管護理、心肺復(fù)蘇等）符合“省時、省力、無菌、安全、有效”的原則要求 為住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

有規(guī)范的圍手術(shù)期患者術(shù)前訪視、術(shù)后支持服務(wù)制度與程序，并組織實施。

提供適宜的康復(fù)和保健指導(dǎo)。

各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。

6.護理安全管理

建立并實施護理差錯報告和管理制度，有護理安全意外事件防范與處理預(yù)案，護理人員知曉率100%。

能夠應(yīng)用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制、工作流程和工作制度。

7.重點科室護理管理

產(chǎn)房、手術(shù)室、門診輸液室、中心供應(yīng)室等重點科室有專門的護理工作流程、工作制度、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)、臨床溝通與患者安全細節(jié)管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。㈧輸血質(zhì)量與安全管理

1.法制管理

知曉和實施《獻血法》、《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律、法規(guī)和行政規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，無非法采供用血事件發(fā)生。

建立醫(yī)院輸血管理組織、工作制度（包括但不限于輸血申請與會診制度、輸血前告知制度、臨床輸血用血報批制度、登記制度、輸血前檢驗和核對制度）、技術(shù)操作規(guī)程，有質(zhì)量考核指標(biāo)、實施措施、信息反饋與改進記錄。

2.能力建設(shè)

具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力。

嚴格輸血適應(yīng)癥，開展成分輸血，成分輸血比例符合要求。

開展術(shù)中自體血回輸技術(shù)。

3.質(zhì)量管理

定期召開輸血管理會議，研究控制與提升臨床用血管理工作質(zhì)量。

有控制輸血感染的方案以及檢測措施、應(yīng)急預(yù)案。

有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告、調(diào)查處理和救治方案、實施措施與成效評估。

四、醫(yī)療保健輔助技術(shù)管理100分

醫(yī)療保健輔助技術(shù)科室分別從組織管理（制度建設(shè)、設(shè)備設(shè)施、人員資質(zhì)）、服務(wù)項目功能、質(zhì)量控制等幾個方面進行評價，同一評價標(biāo)準(zhǔn)對不同等級婦幼保健機構(gòu)的要求在實施細則予以適當(dāng)區(qū)別。

㈠特檢科

1.超聲檢查室

建立健全工作制度、人員職責(zé)、操作規(guī)程，嚴禁非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定，并有嚴禁非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定的宣教警示。

人員資質(zhì)：診斷醫(yī)生是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備上崗資格證書，醫(yī)師職稱及數(shù)量符合工作需求。

開展項目：開展婦科、產(chǎn)科和胎兒生物物理監(jiān)測或彩色多普勒常規(guī)超聲檢查；開展產(chǎn)前超聲診斷；開展成人和新生兒心臟及上腹部超聲檢查；開展婦女乳腺超聲檢查；開展胎兒心臟、新生兒顱腦和少女性早熟超聲檢查。

質(zhì)量管理：報告文書和檢查登記清晰、規(guī)范、完整；超聲診斷與臨床診斷符合率達到相應(yīng)等級標(biāo)準(zhǔn)；有臨床隨訪登記；醫(yī)療機構(gòu)間檢查結(jié)果互認。

設(shè)備保養(yǎng)與完好：萬元以上設(shè)備完好率≥95%，要求有保養(yǎng)、維修登記記錄。

2.心電圖室

建立健全心電圖室工作制度、人員職責(zé)、操作規(guī)程；診斷醫(yī)生必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備上崗資格證書，醫(yī)師職稱及數(shù)量符合工作需求。

質(zhì)量管理：心電圖報告書寫清晰、規(guī)范，檢查登記完整；疑難圖像登記存檔保管；心電圖診斷與臨床診斷符合率達到相應(yīng)等級標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療機構(gòu)間檢查結(jié)果互認。設(shè)備保養(yǎng)與完好：萬元以上設(shè)備完好率≥95%；有保養(yǎng)、維修登記記錄。

㈡檢驗科

1.組織管理

落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。特殊檢驗項目專業(yè)技術(shù)人員持證上崗，檢驗科主任符合任職資格要求。

臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。

臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

由經(jīng)過培訓(xùn)合格的專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)檢驗和解釋檢驗結(jié)果。

2.服務(wù)項目

臨床檢驗項目滿足臨床需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。

遵循規(guī)范的程序進行標(biāo)本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作。

對檢驗報告實行歸口管理和檢驗報告簽發(fā)制度，按規(guī)定時間出具報告。

3.質(zhì)量管理

實驗室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)量控制、參加室間質(zhì)量評估。不出具無質(zhì)量控制的檢驗報告（包括但不限于臨床檢驗項目、科學(xué)研究項目）。

檢測方法、儀器操作須有臨床化學(xué)檢驗標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），專業(yè)人員均知曉并執(zhí)行。

實驗室設(shè)備定期進行常規(guī)檢查、維護和校準(zhǔn)，及時淘汰不合格的設(shè)備與試劑。

轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)間檢驗結(jié)果互認。

㈢病理科

1.組織管理

建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)，人員配備資質(zhì)合格、有效，儀器設(shè)備、設(shè)施配置符合相應(yīng)等級婦幼保健機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)要求。

2.服務(wù)項目

病理工作能夠滿足婦幼保健、臨床醫(yī)療及教學(xué)科研工作需要。

由經(jīng)過培訓(xùn)、掌握技術(shù)、適應(yīng)環(huán)境和經(jīng)驗豐富的人員負責(zé)檢查并解釋檢查結(jié)果。

病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，實行審核制度。

出具報告者須有病理專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書和崗位培訓(xùn)合格證書。

3.質(zhì)量控制

遵循規(guī)范程序進行標(biāo)本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作，標(biāo)本、病理切片、蠟塊和送檢單保存符合規(guī)定。

執(zhí)行上級醫(yī)師復(fù)片和科內(nèi)閱片制，疑難病理執(zhí)行區(qū)域中心專家會診或上級醫(yī)療保健機構(gòu)專家會診制。

冰凍切片與石蠟切片優(yōu)良率≥85%，病理診斷與臨床診斷符合率達到相應(yīng)等級婦幼保健機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)要求。

參加室間質(zhì)量控制及培訓(xùn)活動，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)間檢查結(jié)果互認。

㈣放射科

1.組織管理

落實《放射診療管理規(guī)定》等規(guī)章制度，有操作規(guī)程及臨床隨訪制度。

放射診斷專業(yè)設(shè)置、設(shè)備及設(shè)施滿足臨床需求，人員梯隊合理，放射診斷服務(wù)工作人員持證上崗，提供24小時急診服務(wù)。

2.服務(wù)項目

開展與婦女、兒童健康相關(guān)的基本醫(yī)療所需放射診斷服務(wù)項目，包括但不限于常規(guī)透視與攝片、乳腺透照檢查、子宮輸卵管造影、胃腸道普通造影和鉬靶檢查。

3.質(zhì)量管理

各類影像資料質(zhì)量（包括但不限于放射診斷與臨床診斷符合率、甲級片率等）符合要求，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

有放射診斷服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，有醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評價與改進措施并組織實施，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)間檢查結(jié)果互認。

4.職業(yè)防護

有設(shè)備保養(yǎng)、維護、檢修與應(yīng)急保障、定期檢測等制度，環(huán)境與人員防護達到標(biāo)準(zhǔn)。

第四篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理

一、院內(nèi)感染管理制度

1、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染委員會，領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

2、感染管理委員會成員定期深入各科室，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

3、分析評價監(jiān)測資料并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，爭取有效措施減少各科感染的危險因素，降低感染率。

4、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員監(jiān)控水平。

5、協(xié)同全院各科室院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提高業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新消毒方法和制劑。

6、對廣大醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防院內(nèi)感染知識訓(xùn)練和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒，隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。

二、醫(yī)院感染管理規(guī)范

1、醫(yī)務(wù)管理在醫(yī)院感染管理工作中，應(yīng)履行以下職責(zé)。1）、組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

2）、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用，一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度。

3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作，根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對病人的治療和善后處理。

2、護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責(zé): 1）、組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

2）、監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療 69 用品的管理與有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。

3、一次性使用醫(yī)療用品要求：

一次性使用醫(yī)療用品用后必須進行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重新使用和回流市場。

4、病房的醫(yī)院感染管理

1）、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度

2）、病室必要時進行空氣消毒、地面應(yīng)濕式清掃、遇污染時即刻消毒。3）、病人床單、被套、枕套每周更換、被血液、體液污染時及時更換。

4）、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾）、床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床單元必須進行終末消毒處理。

5）、彎盤、體溫計用后應(yīng)立即消毒處理。

6）、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置拖布、標(biāo)記明確，分開清洗、懸掛、晾干、定期消毒。

7）、垃圾置塑料袋內(nèi)、封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運。

三、無菌操作制度

1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

2、執(zhí)行無菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

3、夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時凡未經(jīng)消毒的手，臂均不可直接接觸無菌物品和超過無菌區(qū)取物。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物分別放置。無菌包一經(jīng)打開即不能視為無菌，應(yīng)盡早使用，凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。

6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定的柜廚內(nèi)，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。

7、無菌鹽水及酒精，新潔爾滅棉球每周消毒一次，容器內(nèi)敷料如干棉球，紗布塊等不宜裝得太滿，以免取用時碰在容器外被污染。

四、輸血科醫(yī)院感染管理制度

為了加強實驗室內(nèi)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本規(guī)范。

1、實驗室根據(jù)相關(guān)的需要和規(guī)定，設(shè)置有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。所有實驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

2、管理要求：

（1）進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

（2）必須嚴格按衛(wèi)生部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。

（3）各區(qū)潔凈度的要求：患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分室進行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。

（4）保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺面應(yīng)用高效殺毒劑處理。（5）儲血冰箱應(yīng)專業(yè)用于儲存血液及血液成分，定期清潔和消毒，每周一次，防止污染。每月對冰箱的內(nèi)壁進行生物學(xué)監(jiān)測一次，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)達到規(guī)定的要求，不得檢出致病性微生物和霉菌。

（6）感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存并設(shè)明顯標(biāo)志。

（7）工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生自體表面污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。

（8）廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物分類收集，并進行無害化處理。（9）做好相關(guān)的工作記錄和處置記錄。

五、檢驗科醫(yī)院感染管理制度

為了加強實驗室內(nèi)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本

感染管理規(guī)范。

1、實驗室根據(jù)相關(guān)的需要和規(guī)定，設(shè)置有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。所有實驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

2、管理要求：

（1）工作人員必須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。（2）用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

（3）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前先洗手或手消毒。

（4）無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

（5）各種器具應(yīng)及時進行消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）同時做好相關(guān)的處置記錄。

（6）報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

（7）檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手。毛巾專用，每天消毒。

（8）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應(yīng)避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

（9）菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

（10）實驗動物應(yīng)嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物交叉感染，實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。

六、抗感染藥物應(yīng)用管理制度

1、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥，禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

2、嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。

3、制訂個體化的給藥方案，注意劑量，療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

4、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。

5、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。

6、強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

7、注重藥物經(jīng)濟學(xué)，降低病人抗感染藥物費用支出。

七、治療室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理

1、室內(nèi)布局合理、標(biāo)志清楚。

2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽的無菌物品一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。

6、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車，換藥車應(yīng)有快速手消毒劑。

7、各科治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、無菌傷口、隔離傷口依次進行。堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

八、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理

1、布局合理、分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)志明確。

2、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，可高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用儀器無菌劑浸泡滅菌。

3、手術(shù)間、無菌間每日紫外線空氣消毒一次（時間24小時），每周乳酸熏蒸一次。

4、用過的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先去污、徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

5、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔、當(dāng)有血液、體液污染時、應(yīng)即時用含氯消毒劑拖洗。

6、麻醉用器應(yīng)定期清潔、消毒、接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒。

7、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

8、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。

9、嚴格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

10、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，封閉運送，無害化處理。

九、院內(nèi)感染監(jiān)測制度

1、對高危區(qū)，如手術(shù)室、供應(yīng)室、無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監(jiān)測一次。

2、各科室使用的消毒液有效濃度，每季度監(jiān)測一次。

3、各科室使用的紫外線燈強度每季度監(jiān)測一次。

4、對各重點病房及治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細菌每月監(jiān)測一次。

5、對一人一針一管消毒，空針用過后消毒情況，每日調(diào)查一次。

6、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

十、消毒藥械與一次性使用的醫(yī)療用品管理制度

1、使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)務(wù)科。

2、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，便進行消毒、毀形、并按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

十一、醫(yī)療廢物管理制度

1、認真貫徹《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。

2、建立健全全院醫(yī)療廢物管理監(jiān)控網(wǎng)。

3、每日由專兼人員將醫(yī)療廢物分類、收集、送運、暫時貯存、處理。

4、定期由護理部、保健科指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類、收集、送運、暫時貯存、處理過程中的落實情況和安全防護工作。

5、由護理部組織負責(zé)醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故發(fā)生的緊急處理工作。

6、由保健科負責(zé)定期訓(xùn)練有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。

7、認真作好有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。

8、及時分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其他問題。

十二、污水處理制度

1、污水處理嚴格按“三廢”處理要求進行工作，保證被污染的廢水不直接流入公共下水道。

2、工作人員保證污水不外溢。

3、嚴格按照加氯計算比例，保證氯、水充分接觸一定時間后方能排放。

4、服從環(huán)保、防疫部門管理指導(dǎo)、協(xié)助工作。

十三、消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊、下班、就餐、開會、上廁所時應(yīng)脫去工作服。

2、診療換藥位置工作前后應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時要嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

3、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌、消毒液定期更換，體溫計用后要用酒精液浸泡。

4、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用。定期消毒，一用一消毒。

5、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。

6、各種醫(yī)療用具使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，便器每次用后清洗消毒。

7、有嚴重感染性臟器移植的手術(shù)病人，放單獨病房，病室應(yīng)事先進行消毒。

8、出院病人的床單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。

9、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品不得帶出病房，也不得給他人使用，病

人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

10、傳染病人在指定范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)互換病房和外出。到他科診療時應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，防止交叉感染。

11、傳染病人按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時應(yīng)更換隔離衣，洗手離開污染區(qū)時脫去隔離衣。

12、凡厭氧菌，綠濃桿菌等特殊感人的病人，應(yīng)嚴格隔離，病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

13、進入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶如室內(nèi)，嚴格遵守?zé)o菌操作原則，隔離傷口用物立即消毒處理。

14、治療換藥室，每天通風(fēng)、換氣、清潔用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。

15、每天檢查無菌物品是否過期，用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標(biāo)志。

16、辦公室、病房、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

17換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進行清洗、滅菌。

十四、病房消毒隔離制度

1、新入院病人（除急、危重病人外）必須24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處理。

2、對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。

3、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，用過物品不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學(xué)消毒溶劑浸泡2小時后再行清洗。

4、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴密隔離，用過的病房要用化學(xué)消毒

劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須高壓消毒，醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每個病人出院要更換。

6、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時更換。

7、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1—2次。

8、大小便器每用一次消毒一次，病人用的大小便器由護理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

十五、注射室消毒隔離制度

1、注射室工作必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手、衣帽整齊、戴口罩。

2、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須進行毀形、消毒、統(tǒng)一回收的原則。

3、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次，醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細菌總數(shù)不超過8個/平方米。

4、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并用紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不得超過500個/立方厘米。

5、對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

6、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

7、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。

8、打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時有效。

十六、治療室消毒隔離制度

1、治療室布局合理、專人負責(zé)，嚴格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進入治療室人員須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手帶口罩，凡私人用物不得帶入治療室。

2、治療室無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置。使用無菌物品時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操

作原則。

3、治療室濕式清掃、清掃物品要專用、每日通風(fēng)、有紫外線照射消毒、消毒液噴霧等措施，每月做空氣培養(yǎng)一次，細菌總數(shù)不得超過500個/平方厘米。

4、治療室每日清掃，消毒二次，所有器械用物每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品須繼續(xù)使用時應(yīng)無菌保持24小時有效。

5、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭，針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

6、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

7、取用無菌物品時必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡1/2—2/3處，有定期更換，消毒制度，并注明日期。

十七、手術(shù)室消毒隔離制度

1、必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。

2、手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)，再做污染手術(shù)。

3、對感染和特異性感染手術(shù)，所用的器械，敷料等用物要有嚴格消毒處理措施，不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴密消毒。

4、手術(shù)室洗手護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。

5、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品，應(yīng)符合無菌操作要求。

6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責(zé)定期消毒或更換，盡量少用浸泡消毒的器械。絲線，刀片，剪等應(yīng)蒸汽消毒。

7、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。

8、經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包、過期應(yīng)重新滅菌。

9、每月對各種滅菌項目進行細菌監(jiān)測，每月對工作人員作細菌培養(yǎng)。

10、用紫外線殺菌燈消毒時，應(yīng)有時數(shù)登記和紫外線強度監(jiān)測并登記。

11、手術(shù)室空氣中細菌總數(shù)不得超過200個/立方米。

十八、手術(shù)室無菌物品的保存和隔離制度

1、手術(shù)室設(shè)有無菌室，專為存放無菌物品，所以物品均注明消毒、滅菌日期。

2、高壓滅菌的物品夏天可存放7天，冬天可保存14天，過期則不可再用，應(yīng)重新滅菌。

3、煮沸消毒和化學(xué)消毒的物品，存放時間只限24小時。

4、已打開的物品和容器等，只限24小時內(nèi)存放手術(shù)間使用，不可再放回?zé)o菌敷料室。

6、無菌敷料室每日擦拭柜架和地面1—2次，定期消毒作空氣培養(yǎng)，細菌總數(shù)不得超過200個/立方厘米，以免污染無菌物品。

7、每月無菌物品監(jiān)測一次，使滅菌合格率達100%。

8、對特殊病人污染的器械應(yīng)消毒，再放入無菌室。

十九、特殊感染病人手術(shù)間的處理制度

1、對特殊手術(shù)應(yīng)有專門手術(shù)間，并有明顯標(biāo)記。

2、工作人員進入手術(shù)間更換拖鞋，衣帽整齊，有特殊隔離衣，并專門管理，有事外出須更換衣帽、以免交叉感染。

3、一切清潔工作均應(yīng)時濕式打掃，每日每周定期消毒，每月做空氣細菌培養(yǎng)。

4、術(shù)后一切受污染物品應(yīng)在廣譜消毒液中浸泡消毒后，在高壓滅菌。

5、所用物品器械應(yīng)定期消毒，并注明日期。

6、對污染敷料及標(biāo)本，可送指定地點深埋或焚燒。

7、凡參加手術(shù)人員離開手術(shù)間前，要泡手、脫下污染衣服、換鞋、更衣后方可外出。

8、對所有泡手液應(yīng)定期測有效濃度，及時更換消毒容器及消毒液。定期做好手的培養(yǎng)，細菌總數(shù)小于8個/平方厘米。

二十、門診消毒隔離制度

1、門診候診室必須保持清潔、地面、門窗、內(nèi)壁每日進行濕式清掃一。

2、門診每天進行空氣消毒兩次。

3、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進行消毒，如有污染隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后再進行徹底消毒。

4、廁所必須保持潔凈，每天由衛(wèi)生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外不準(zhǔn)帶有污

染痕跡，如有病人排泄物等，立即消除和消毒。

5、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒，室內(nèi)陳設(shè)及門窗，四壁應(yīng)經(jīng)常用2000mg/L含氯消毒液噴霧或浸泡濕布進行清擦。

二十一、檢驗科、實驗室消毒隔離制度

1、嚴格無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前先洗手或手消毒。

2、化驗室驗剩余標(biāo)本和污水必須放入化學(xué)消毒劑溶液桶內(nèi)消毒，經(jīng)無害化處理后方可遺棄，防止廢水、廢物污染。

3、采、驗血及吸血管玻璃器材使用后，須用化學(xué)消毒溶液浸泡30分鐘。

4、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

5、化驗報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

6、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手。毛巾專用，每天消毒。

7、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對空氣各種物品及地面進行常規(guī)消毒。

8、在進行檢驗時，應(yīng)避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒。

二十二、洗衣房的消毒隔離制度

1、認真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗，潔污分開，被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨消毒，清洗。

2、清洗與未清洗的被服要分別放置。

3、對污染嚴重，有血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘，消毒物品用有效氯含量≥250mg/L，洗滌劑的洗滌時間為1小時，傳染病污染的衣物，封閉運輸,先消毒后清洗。

4、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。對收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準(zhǔn)隨地亂扔，亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗，消毒。

5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每是清潔消毒，每周大掃除。

二十三、垃圾污物處理消毒隔離制度

1、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)送到污物桶內(nèi)，桶滿時由衛(wèi)生員分別送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋好，以防掉撒地上。

2、病室內(nèi)痰盂要盛放有效的消毒溶液，病人的痰液應(yīng)倒到痰盂內(nèi)由病房護理員隨時更換倒除。

3、病人用過的廢紙果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地上或走廊里，更不準(zhǔn)順窗口扔到外面。

第五篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī) 院 感 染 管 理 工 作 通 報

一、加強輸液大廳通風(fēng)、保證室內(nèi)空氣質(zhì)量

本月門診上呼吸道感染病人持續(xù)增多，影響病室空氣質(zhì)量，繼續(xù)做好衛(wèi)生宣教，室內(nèi)清掃時應(yīng)采用濕式清潔方式，定時開窗通風(fēng)，杜絕院內(nèi)交叉感染。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實用的管理制度來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。因此，院感科不斷改善充實現(xiàn)有管理制度。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

三、進一步提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性

加強手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查，采用暗查診療操作過程中的手衛(wèi)生依從性，現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，將檢查結(jié)果與當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量等級掛鉤。如發(fā)現(xiàn)診療過程中未執(zhí)行手衛(wèi)生，院感質(zhì)量直接進入三等。提高了醫(yī)務(wù)人員的依從性與手衛(wèi)生合格率，減少了醫(yī)院感染。

四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作

感染辦對臨床科室、護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包、內(nèi)窺鏡等進行監(jiān)測。其結(jié)果每月由院感辦以《醫(yī)院感染通訊》及時向全院通報，對存在問題及時查找原因，進行整改。

五、手術(shù)室：外科清創(chuàng)縫合手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過程的無菌操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時間、預(yù)防性抗菌藥物使用情況、嚴格換藥操作規(guī)程等。

六、本月未發(fā)現(xiàn)甲類傳染病 要求各科室繼續(xù)加強傳染病、農(nóng)藥中毒、死亡病例報告管理工作，發(fā)現(xiàn)上述病例后及時上報，杜絕漏登、漏報現(xiàn)象；切實做好傳染病防治工作，進一步加強預(yù)檢分診，對來診患者逐一進行篩查，做好登記、送診、宣教工作，接診科室做好二次分診。加強性病門診、艾滋病、結(jié)核病等傳染病的管理，對結(jié)核病患者做好報告、登記及轉(zhuǎn)診工作。充分利用我院HIS系統(tǒng)，對門診傳染病報告進行程序控制。同時加強病房傳染病報告的督導(dǎo)檢查，采用出院登記與傳染病報告登記本進行核對，杜絕傳染病漏報。

七、不足之處:

1、個別科室醫(yī)辦衛(wèi)生差、垃圾分類不清、病歷車不清潔。

2、個別科室農(nóng)藥中毒、傳染病、死亡病例有漏登、漏報現(xiàn)象，報告卡信息填寫不完整。

3、個別科室、主診組手衛(wèi)生依從性差，查房不帶手消毒液。

4、個別科室終末消毒不徹底，病室內(nèi)空氣質(zhì)量差。護理組：兒一科、門診理療科。

八、整改措施

1、將采取多種形式，積極開展醫(yī)院感染宣傳教育，普及醫(yī)院感染的預(yù)防與控制知識，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的認識，強化醫(yī)患人員的院感意識。

2、科主任加強本科室管理，提高清潔、消毒意識，為患者 供安全、潔凈、舒適的診療環(huán)境。

3、科主任加強農(nóng)藥中毒、傳染病、死亡病例的報告管理，要求24小時內(nèi)上報院感科，報告卡信息填寫完整。

4、科主任、護士長加強督導(dǎo)手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行情況。

5、護士長加強病室管理，做到每日至少開窗通風(fēng)2次，每次20-30分鐘，必要時使用動態(tài)消毒機進行空氣消毒，減少醫(yī)院感染。

總之，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

院 感 辦