第一篇：病史采集和病歷書寫

精神科病史采集和病歷書寫 郭中孟 精神科病史采集 目的 了解患者的主要異常表現(xiàn)，本次病情與既往病情的異同之處，治療經(jīng)過?；颊叩纳罱?jīng)歷，人格特征，家庭和社會(huì)關(guān)系。病史資料的可靠性。處理家庭的疑問和顧慮，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。病史提供者 病史提供人可以是患者本人、患者家屬、其它知情人等。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“醫(yī)師做診斷必須親自診查患者”。出于維護(hù)患者的隱私權(quán)，最大限度地維護(hù)患者的利益、尊重患者的知情同意等基本倫理原則。精神科病史采集必經(jīng)遵循的幾條原則 除非患者病情嚴(yán)重到不能正確講述病史，否則應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史。對(duì)自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，應(yīng)先征得患者同意。對(duì)本人不能提供病史者，應(yīng)首先向法定監(jiān)護(hù)人或近親屬了解病史。如他們不了解病史（如家在外地的學(xué)生，在校發(fā)?。?，則可以先向有關(guān)知情人了解病史，但應(yīng)將病史及了解過程隨后告知法定監(jiān)護(hù)人或近親屬。法定監(jiān)護(hù)人 按照《民法》規(guī)定的順序依次為：配偶，父母，成年子女。當(dāng)監(jiān)護(hù)人對(duì)病情了解不夠深入，需向其它知情人如患者的同學(xué)、朋友、老師、鄰居、領(lǐng)導(dǎo)等了解情況。在接待患者家屬時(shí)應(yīng)注意一下幾點(diǎn)（1）面對(duì)幾位家屬，可以按照不同的關(guān)系分別接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說明理由，征得同意。（2）當(dāng)家屬因看法和立場(chǎng)不同而發(fā)生爭執(zhí)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)保持中立。（3）與知情人交談時(shí)只談和病情有關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨便播散。（4）患者兒的家長報(bào)告病史時(shí)，應(yīng)注意觀察家長的情緒變化，必要時(shí)請(qǐng)幼兒園或?qū)W校老師予以補(bǔ)充，但應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說明理由，征得同意。

三、主要步驟 病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和病種檢查有時(shí)需交叉和反復(fù)進(jìn)行，才能得到滿意的結(jié)果。主要過程如下： 病史的獲?。和ㄟ^傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。分析和整理：以 專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，對(duì)取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。病史的記錄：病史記錄是在前兩個(gè)環(huán)節(jié)后進(jìn)行，是實(shí)在有條理的分析整理后進(jìn)行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。

四、基本內(nèi)容

（一）一般資料 患者的姓名、性別、年齡、婚姻、文化、職業(yè)、民族、出生，宗教信仰、現(xiàn)住址與通信地址、入院日期、供史人情況（姓名、與患者關(guān)系、聯(lián)系電話等）、病史的可靠性評(píng)價(jià)。

（二）（代）主訴 對(duì)現(xiàn)病史的發(fā)病異常表現(xiàn)、發(fā)病方式、病程特點(diǎn)、病程時(shí)間等的高度概括，充分表達(dá)出本次就診的理由。通常不超過25個(gè)字。

（三）現(xiàn)病史

1、起病時(shí)間與發(fā)病形式：在初步獲知起病日期后，應(yīng)反問一下：“在此之前是否一切正常？”以進(jìn)一步確認(rèn)。同時(shí)應(yīng)注意了解起病當(dāng)時(shí)有無某種誘因、環(huán)境變化等生活事件發(fā)生，以及本次發(fā)病與這些因素存在聯(lián)系等。

2、早期癥狀：應(yīng)注意了解患者明顯發(fā)病前有無生活習(xí)性、學(xué)習(xí)及工作熱情、態(tài)度與狀況、人際交往、個(gè)人日常衛(wèi)生習(xí)慣、興趣、睡眠、個(gè)性、行為等方面的變化。

3、癥狀的發(fā)生、發(fā)展與演變：按發(fā)生的時(shí)間次序從首發(fā)癥狀開始描述各種癥狀的具體情況、背景條件、變化特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、相互聯(lián)系和造成后果等方面。

4、既往診治經(jīng)過：歷次就診的時(shí)間、地點(diǎn)，醫(yī)生診斷及處理，特別是用藥的品種、劑量、治療反應(yīng)與癥狀的發(fā)作/緩解形式等。

5、發(fā)病后的一般情況 ：發(fā)病后的日常生活、工作學(xué)習(xí)、起床飲食與社會(huì)交往等方面的整體情況，有無傷人毀物、自殘自殺等現(xiàn)象發(fā)生。

（四）既往史 包括一般健康狀況，此前發(fā)生的與本次就診無直接關(guān)系的疾病史（如有直接關(guān)系，則應(yīng)納入現(xiàn)病史）。尤其注意詢問兒童期有無發(fā)熱、驚厥抽搐和頭部外傷等病史，有無過敏史、藥癮酒癮史等。

（五）個(gè)人史 精神科病史中的個(gè)人史采集十分重要，應(yīng)較為全面地反映患者的成長和生活經(jīng)歷以及人格特點(diǎn)。

1、生長發(fā)育情況：母孕期與分娩情況，早期發(fā)育情況（應(yīng)包括開始認(rèn)人、開始說話、開始走路等的時(shí)間），成長環(huán)境（如是否長期與父母分離，與父母關(guān)系、家庭氛圍等），幼兒園經(jīng)歷等。

2、受教育情況：包括在校成績、愛好的學(xué)科、與老師同學(xué)相處、在校期間有無違紀(jì)和逃學(xué)以及最終學(xué)歷等。

3、職業(yè)和工作經(jīng)歷：目前從事何種職業(yè)，能否勝任工作，工作中的人際關(guān)系，是否經(jīng)常變換工作，是否經(jīng)常違反勞動(dòng)紀(jì)律或違法。

4、婚戀經(jīng)歷和家庭狀況：有無戀愛史，戀愛中有無挫折，結(jié)婚年齡，夫妻關(guān)系。

5、月經(jīng)、生育史。

6、重大生活事件：了解過去生活中遭受的重大某種創(chuàng)傷及患者對(duì)此的反應(yīng)方式，更須關(guān)注本次發(fā)病前有無重大的生活事件。

7、個(gè)性特點(diǎn)：個(gè)性傾向性，如個(gè)人興趣愛好，理想信念，煙酒嗜好。

（六）家族史 了解患者主要家庭成員的構(gòu)成、關(guān)系等情況。詳細(xì)了解父母兩親三代有無精神病患病史、精神發(fā)育遲滯者、人格異常者、濫用酒和藥物者，自殺者以及違法犯罪者。家庭成員中有無近親婚配及其他遺傳性疾病。

五、采集病史時(shí)注意事項(xiàng) 醫(yī)生采集病史時(shí)，要取得患者家屬和知情人的合作，向供史人講明采集病史的重要性，然后耐心傾聽他們介紹有關(guān)病史。由于提供病史人缺乏精神病專業(yè)只是，接觸患者可能有局限性，有的可能帶有主觀或某些偏見，因此他們提供的病史可能是不完整和不準(zhǔn)確的，常見以下幾種情況： 過分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認(rèn)為對(duì)患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評(píng)論。此時(shí)要適當(dāng)?shù)靥岢鰡栴}將話題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過程上來。強(qiáng)調(diào)精神異常，忽視軀體異常?；颊呔癞惓５某霈F(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時(shí)家屬會(huì)詳細(xì)描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對(duì)器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)問及有無發(fā)熱等軀體情況。提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對(duì)早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會(huì)影響對(duì)患者總病程的判斷。提供情緒和行為的異常多，忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)。在采集病史時(shí)，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。病史采集中還有其他一些需要注意的問題（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書寫材料（如信件、作品），這往往會(huì)反映出患者的個(gè)性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等。（2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問有無腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識(shí)障礙、人格改變和智能障礙等。（3）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點(diǎn)，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補(bǔ)充過去病歷中的不完整部分。（4）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。（5）要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉，避免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。精神科病歷書寫

一、精神科病歷書寫要求 1.一般項(xiàng)目? 應(yīng)記錄病史供給者姓名、與患者的關(guān)系、對(duì)病史了解程度及估計(jì)病史資料的可靠程度等。2.主訴? 可根據(jù)轉(zhuǎn)院病歷摘要介紹內(nèi)容，結(jié)合護(hù)送人員介紹的病情，簡明扼要地描述其就醫(yī)的主要癥狀表現(xiàn)及病期。3.現(xiàn)病史? 要注意查明與發(fā)病有關(guān)因素、發(fā)病的具體日期，起病的急緩、臨床癥狀表現(xiàn)及病情演變情況等。按照癥狀發(fā)生先后，依次描述。癥狀波動(dòng)時(shí)，注意了解患者當(dāng)時(shí)的處境。入院前接受過哪些治療及療效如何。與現(xiàn)病史密切相關(guān)的以往精神疾病病史，應(yīng)在現(xiàn)病史中描述?；加衅髻|(zhì)性疾病尚未痊愈者，不論病史多久，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段敘明。4.既往史? 注意既往患過何種疾病，如各系統(tǒng)疾病、傳染病及頭部外傷等。有無精神異常史，如有，則扼要記錄其主要癥狀表現(xiàn)及治療經(jīng)過。對(duì)再次入院患者，應(yīng)記錄其末次出院日期，出院后工作、學(xué)習(xí)和服藥維持治療情況，以及了解與再發(fā)有關(guān)的因素等。5.個(gè)人史? 盡可能包括胎兒時(shí)期及圍產(chǎn)期情況，自初生至當(dāng)前，患者的生活、學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷詳細(xì)情況。了解病前性格特征及興趣愛好等。6.家族史? 注意近親兩系三代中有無神經(jīng)精神病或性格異常患者。了解家庭生活情況，家族成員間的關(guān)系，以及家庭環(huán)境對(duì)患者的影響程度等。體檢檢查 1.按一般病歷書寫要求進(jìn)行。一般體檢如無陽性體征，記錄從簡。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本上按神經(jīng)科病案記錄要求進(jìn)行。如無陽性體征，記錄亦可從簡。檢查異性患者時(shí)，應(yīng)有護(hù)士在旁協(xié)助進(jìn)行。精神檢查 1.一般表現(xiàn) 包括意識(shí)狀態(tài)（清醒、朦朧、混濁、譫妄、昏睡、昏迷），服飾（平常、整潔、不潔、奇異），接觸（合作、多禮、謙遜、倔強(qiáng)、粗暴、驕橫、恐懼、退縮、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增強(qiáng)、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍）。2.認(rèn)識(shí)過程 知覺 檢查有無錯(cuò)覺、幻覺及對(duì)時(shí)間、空間和形象方面的感知綜合障礙等。可采用直接詢問方式，或通過觀察患者的表情和行為表現(xiàn)而間接獲悉。注意當(dāng)時(shí)的意識(shí)狀態(tài)是否清晰，癥狀持續(xù)或間斷出現(xiàn)，以及患者對(duì)癥狀的反應(yīng)等。3.言語及思維內(nèi)容（1）言語的表達(dá) 注意患者說話時(shí)音調(diào)高低，語流速度及言語內(nèi)容等。檢查有無言語增多、減少或中斷；回答是否切題，前后連貫性如何，中心內(nèi)容是否明確；有無病理性贅述、意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)、重復(fù)言語、模仿言語及創(chuàng)造新詞等。應(yīng)按患者原話，如實(shí)記錄。（2）思維內(nèi)容? ①妄想：通過接觸交談，了解有無被害、關(guān)系、夸大、罪惡、疑病、嫉妒、釋義及被控制（影響）等妄想。檢查時(shí)要善于啟發(fā)誘導(dǎo)，使其愿意盡情傾吐。對(duì)其妄想內(nèi)容不要輕易地進(jìn)行解釋或否定，以免引起反感；更不能濫施同情，使患者對(duì)此更為堅(jiān)信不移。妄想的具體內(nèi)容，要按患者敘述的原話記錄下來。②強(qiáng)迫性癥狀群：注意有無強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫情感及強(qiáng)迫行為等等表現(xiàn)。4．智能 應(yīng)根據(jù)患者的文化程度、生活經(jīng)歷、工作性質(zhì)及當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣等情況進(jìn)行檢查，爭取患者合作，檢查結(jié)果才比較真實(shí)可靠。（1）記憶力 分近記憶及遠(yuǎn)記憶兩種。通過對(duì)近日發(fā)生的事情及以往生活經(jīng)歷的回憶，分別了解之。（2）計(jì)算力 可采用心算或筆算方式測(cè)驗(yàn)之。（3）分析及綜合能力 包括判斷事物的正確性、鑒別能力、成語解釋及對(duì)一般事物的理解（4）一般常識(shí)? 包括對(duì)時(shí)事、史地、自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)及專業(yè)有關(guān)方面基本知識(shí)掌握情況等。上述檢查結(jié)果分為良好、尚佳及不良三種。5.情感反應(yīng) 注意觀察面部表情及其對(duì)外界事情的反應(yīng)，如喜悅、欣快、遲鈍、淡漠、憂郁、驚恐、焦慮、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反應(yīng)與當(dāng)時(shí)的客觀環(huán)境及內(nèi)心體驗(yàn)是否協(xié)調(diào)。注意觀察了解有無悲觀、消極、沮喪、絕望情緒的流露。6.意志和行為 觀察及檢查有無下述異常表現(xiàn)。（1）運(yùn)動(dòng)抑制 臥床不起、孤僻退縮、動(dòng)作遲鈍、呆立不動(dòng)、緘默不語、木僵等。（2）運(yùn)動(dòng)興奮 獨(dú)自徘徊、坐臥不寧、到處奔跑、興奮激動(dòng)、毀物傷人、自傷行為、戲謔動(dòng)作、好管閑事等。（3）奇異動(dòng)作和緊張綜合征 蠟樣屈曲、違拗、模仿動(dòng)作、刻板動(dòng)作、被動(dòng)服從、喬裝等。7.自知力 指患者對(duì)自身精神疾病的認(rèn)識(shí)能力和態(tài)度，對(duì)治療有無迫切要求，對(duì)今后的工作、學(xué)習(xí)和生活有何打算等。檢查結(jié)果分為存在、部分存在及缺失。附： 不合作患者的精神檢查

（一）一般表現(xiàn)? ①姿勢(shì)：久臥或呆立，自然或拘泥，固定或常變，被置于不舒適姿勢(shì)時(shí)有何反應(yīng)。肌張力是否增加，有無蠟樣屈曲、空氣枕頭或違拗表現(xiàn)。②表情：機(jī)警、注意、茫然、呆板、憤怒、惶惑、厭煩或痛苦；表情固定或多變。外界動(dòng)因能否使其改變。③行為：有無主動(dòng)動(dòng)作，指向性如何；有無傷人毀物，戲謔或攻擊行為；有無刻板動(dòng)作或模仿動(dòng)作。④言語：有無自發(fā)言語或說話意圖，如動(dòng)唇、喃語或搖頭、擺手示意動(dòng)作。對(duì)不愿作口頭回答者，可給紙筆，看能否作書面回答，以便了解其思維內(nèi)容。

（二）情感反應(yīng)? 對(duì)中肯誠摯的言談?dòng)袩o反應(yīng)；對(duì)親友或同事來訪和談話有何表情；此時(shí)注意患有有無呼吸、脈搏節(jié)律的改變，有無面紅、出汗、瞳孔改變或流淚等情感流露；在旁談?wù)撆c患者密切相關(guān)的事情時(shí)，觀察有無情感反應(yīng)。

（三）注意和定向? 睜眼還是閉眼，被動(dòng)睜開其眼瞼時(shí)有無違拗，注意眼球運(yùn)動(dòng)情況；對(duì)檢查者或置于其眼前的移動(dòng)物體是否注視、瞬目或躲避，對(duì)周圍的環(huán)境中事物的變遷或他人的談笑能否引起注意；令其張口、伸舌、握拳、舉手時(shí)能否配合，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物和自身的處境能否辨認(rèn)等。

二、精神科病歷舉例 完整病歷（大病歷）姓名： 劉×× 工作單位職別: 性別： 女 住

第二篇：病史采集小結(jié)

發(fā)病誘因：

呼吸系統(tǒng)：勞累、受涼、淋雨、感染 循環(huán)系統(tǒng)：情緒激動(dòng)、用力排便、飲酒

胸痛頭疼：外傷、勞累、情緒激動(dòng)、服用藥物、感染

消化系統(tǒng)：有無飲食不當(dāng)、受涼、飲酒、藥物、刺激性食物、精神因素

受傷情況：受傷過程、具體部位、程度。

發(fā)病誘因：發(fā)生無尿的誘因、緩急、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作情況。

癥狀：（9個(gè)）

部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、程度、色、量、味、類型、時(shí)間、次數(shù)、加重緩解因素

伴隨癥狀：（至少4個(gè)）

能和采集癥狀共同出現(xiàn)的癥狀，或相關(guān)系統(tǒng)相關(guān)疾病

與該病有關(guān)的其他病史：

一、1、有無藥物過敏史。

2、其他疾病的診治情況。

2、小兒：預(yù)防接種史；幼兒：出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史、父母血型。

嬰兒：母親孕期情況，胎齡(足月或早產(chǎn))；出生史：第幾胎第幾產(chǎn)，分婉方式，出生體重，有無窒息。

3、女性：月經(jīng)生育史、婚育及性生活史

4、有無煙酒嗜好

5、遺傳?。杭易迨罚[瘤、高血壓、相關(guān)疾病

二、有無引起該癥狀的相關(guān)病史：

三、與該癥狀相關(guān)聯(lián)的疾病史：

呼吸系統(tǒng)：心臟病史、傳染病接觸史、學(xué)習(xí)工作環(huán)境如何（居住及工作環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)及生活習(xí)慣）

帶血加肝腎疾病史

循環(huán)系統(tǒng)：有無糖尿病、甲亢、血脂異常史

癥狀匯總：

1、發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)。

2、咽痛：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關(guān)系）。

3、淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進(jìn)行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無腫大。

4、紅斑或皮疹等皮膚?。和庑巍⒋笮?、兩邊是否對(duì)稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關(guān)系，其他部

位 有無類似情況。

4、皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。

5、頭痛：具體部位：性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。

6、胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。

7、腹痛：性質(zhì)、程度、有無規(guī)律性、有無放射及轉(zhuǎn)移、加重或緩解因素。腹痛與停止排氣排便的關(guān)系。（與進(jìn)食的關(guān)系）

8、大便情況：何時(shí)開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

9、關(guān)節(jié)痛：進(jìn)展情況、持續(xù)時(shí)間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。

10、咳嗽：性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律、加重或緩解因素。

11、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味。

12、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量。

咯血：發(fā)作的頻率、形狀和量，加重或緩解因素，是否與月經(jīng)有關(guān)，是否與季節(jié)有關(guān)

本次咯血的情況：起病急緩、咯血的性狀和量。

呼吸困難：發(fā)病的緩急、是吸氣性的還是呼氣性的，與體位活動(dòng)的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性，加重或緩解因素，與胸悶的的程度。

13、呼吸困難（氣短）：出現(xiàn)的時(shí)間、程度，是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、有無季節(jié)性、有無喘鳴、加重或緩解因素。

14、心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素。

15、水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對(duì)稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素。

16、嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素。

17、嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物。

18、便血：次數(shù)、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重。血中是否混有黏液、膿液。糞便。

19、腹瀉：發(fā)作時(shí)每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間。20、排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費(fèi)力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況。

21、黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進(jìn)展情況、有無尿黃、大便陶土色。

大小便：尿量、尿色、糞便性狀。

鞏膜黃染：如何發(fā)現(xiàn)，有無尿色的變化（深黃色或醬油色）、皮膚黃染、瘙癢及白陶土便。

22、面色蒼白：如何發(fā)現(xiàn)，有無慢性失血（如月經(jīng)過多、痔出血或黑便）

23、乏力：起病急緩，有無頭暈、心季，能否勝任平時(shí)的工作。

24、血壓下降情況：有無神志改變，排尿情況，尿量。

25、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關(guān)。

26、煩渴、多飲、尿量增多：每日飲水量、排尿頻率，每次尿量及一天尿量，有無晝夜差異。

27、煩躁、易怒情況。

28、無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛。

發(fā)病誘因：發(fā)生無尿的誘因、緩急、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作情況。

輸血原因及輸血量（一般10-20ML）：有無突然煩躁不安、胸悶、頭脹痛，繼而腰背劇痛、呼吸困難、惡心、冷汗、發(fā)紺、寒戰(zhàn)高熱等。

尿量、尿色變化。

發(fā)病因素：血型是否相符、采血日期、儲(chǔ)存情況等。

29、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿。

30、血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。

31、尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別。

多尿：每日排尿次數(shù)、量、顏色。是尿量增加先于飲水增加還是飲水增加先于尿量增加，是否使用利尿劑。

32、尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù)。

33、尿急：程度、有無尿失禁。

34、尿痛：部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時(shí)間。

35、眩暈：發(fā)作時(shí)間、頻率、性質(zhì)、及持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。

耳鳴：低音調(diào)還是高音調(diào)，雙側(cè)還是單側(cè)，于頭暈的關(guān)系。

36、驚厥：持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時(shí)有無意識(shí)喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)。

有無呼吸、脈搏、血壓變化。

發(fā)熱與驚厥的關(guān)系：驚厥出現(xiàn)的時(shí)間，驚厥發(fā)作時(shí)的體溫，發(fā)作后的精神狀態(tài)。

37、癲癇發(fā)作：有無前驅(qū)癥狀、有無意識(shí)障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時(shí)刻、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、對(duì)環(huán)境的反應(yīng)

38、癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等。

39、意識(shí)障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過、有無呼吸、脈搏、血壓變化。

意識(shí)障礙：發(fā)生的時(shí)間、程度、持續(xù)時(shí)間及其 演變過程。

有無呼吸、脈搏、血壓變化。

周圍環(huán)境：有無藥物、空藥瓶、遺書。（浴室通風(fēng)情況、周圍有無嘔吐物及其形狀）

病史采集：

誘因：有無受涼、勞累、淋雨。

發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)、伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無頭痛和肌肉酸痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、工作性質(zhì)及環(huán)境、有無煙酒嗜好。

淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進(jìn)行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無腫大。

誘因：有無外傷、感染、服用藥物、日光照射或接觸化學(xué)試劑

紅斑或皮疹等皮膚病：外形、大小、兩邊是否對(duì)稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關(guān)系，其他部位有無類似情況。

與該病相關(guān)的其他病史：有無心臟病、腎病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病病史、有無皮膚病病史、如是女性加問月經(jīng)史及婚育史。

發(fā)病誘因：有無進(jìn)食魚蝦雞蛋等異種蛋白食物和服用藥物、有無感染、有無蟲咬、受涼

皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。伴隨癥狀：有無腹痛、便血和尿血、骨關(guān)節(jié)痛、有無發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血、近期月經(jīng)量增多、有無關(guān)節(jié)痛及其他部位骨骼疼痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史、有無出血性疾病、過敏性疾病及肝腎疾病病史、職業(yè)特點(diǎn)、有無出血性疾病家族史。

發(fā)病誘因：有無發(fā)熱、睡眠障礙、飲酒、頭痛：具體部位：性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無畏光、畏聲、惡心、嘔吐、有無偏癱、意識(shí)障礙、有無視力障礙。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似頭痛發(fā)作史、有無腦血管疾病、腦外傷史、有無精神疾病家族史。胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。伴隨癥狀：有無咯血、有無心悸、出汗或意識(shí)障礙、有無腹痛或其他部位疼痛。

腹痛：性質(zhì)、程度、有無規(guī)律性、有無放射、加重或緩解因素、腹痛與停止排氣排便的關(guān)系。大便情況：何時(shí)開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

伴隨癥狀：有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、有無頭暈、心悸、口渴。

與該病相關(guān)的其他病史：有無腹部手術(shù)史、有無寄生蟲、腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、炎性腸病、血栓、腫瘤病史。誘因：有無外傷、過度勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、有無呼吸道感染

關(guān)節(jié)痛：進(jìn)展情況、持續(xù)時(shí)間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無盜汗、乏力、有無其他關(guān)節(jié)腫痛、有無皮膚紅斑、有無晨僵。

與該病相關(guān)的其他病史：有無風(fēng)濕性疾病病史、有無結(jié)核病史、有無與結(jié)核患者接觸史。

誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染、咳嗽：性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律、加重或緩解因素、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量

伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無肌肉酸痛、與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。

誘因：有無感染、情緒激動(dòng)、過度勞累、有無接觸過敏原、有無上呼吸道感染。

呼吸困難：程度、是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、有無季節(jié)性、有無喘鳴、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無胸痛、有無心悸、暈厥、有無雙下肢水腫、有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血

與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。

誘因：有無勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、感染、有無飲濃茶、咖啡、以及服用藥物 心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無胸痛、呼吸困難、有無頭暈、黑曚、暈厥、有無發(fā)熱、咳嗽咳痰、有無怕熱

與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、心臟病、貧血、甲亢、有無慢性腎病肝病肺部疾病、有無心臟病家族史、誘因：有無劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累、精神緊張、上呼吸道感染。

水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對(duì)稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無頭暈、頭痛、暈厥、有無心悸、胸悶、有無腹脹、尿量、尿色、與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、有無肝病、腎病、營養(yǎng)不良、有無血脂異常、糖尿病史、有無冠心病家族史

誘因：有無飲食不當(dāng)、或不潔飲食、飲酒、服藥、勞累及精神因素

嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素

嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物、便血：次數(shù)、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重、腹瀉：發(fā)作時(shí)每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間 排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費(fèi)力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況

伴隨癥狀：有無反酸、燒心、有無發(fā)熱、頭痛、頭暈、腹瀉、有無皮膚黃染、大便是否有便血等性狀。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史、有無胃炎、消化性潰瘍、肝膽疾病病史、有無腹部手術(shù)史、腹外疝手術(shù)史。

誘因：有無不潔飲食、服用特殊藥物、飲酒

黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進(jìn)展情況、有無尿黃、大便陶土色、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、有無乏力、鼻出血、皮膚瘙癢

與該病相關(guān)的其他病史：家族中有無黃疸、貧血、肝病患者、有無腹部手術(shù)史、有無肝膽胰 膽道疾病

誘因：有無精神因素、有無勞累、服用藥物、生活不規(guī)律、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關(guān)

伴隨癥狀：有無易饑、多食、有無心悸、怕熱、多汗、有無大便次數(shù)增多、有無發(fā)熱、咳嗽、盜汗、有無口渴、多飲、多尿、與該病相關(guān)的其他病史：有無貧血史、有無結(jié)核病、糖尿病、腫瘤、慢性腹瀉病史、甲亢、誘因：有無特殊藥物服用史、泌尿道器械檢查、上呼吸道感染、有無使用利尿劑、精神緊張、有無腰腹部外傷。無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿 血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別 尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù) 尿急：程度、有無尿失禁

尿痛：部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時(shí)間、伴隨癥狀：有無心悸、呼吸困難、有無納差、腹脹、腹痛、發(fā)熱、有無腰痛、關(guān)節(jié)痛、有無水腫有無尿頻、尿急、尿痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、結(jié)核病、腎炎、尿路結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、是否接受縮血管藥物、甲狀腺疾病、有無輸血史。

誘因：有無勞累、精神因素、服用藥物及外傷

眩暈：發(fā)作時(shí)間、頻率、性質(zhì)、及持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無視物旋轉(zhuǎn)、有無心悸、發(fā)熱、站立不穩(wěn)或行走不穩(wěn) 與該病相關(guān)的其他病史：有無暈動(dòng)病、、貧血、糖尿病、誘因：有無受涼、上呼吸道感染、癲癇發(fā)作時(shí)的環(huán)境因素和狀態(tài)

驚厥：持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時(shí)有無意識(shí)喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)

癲癇發(fā)作：有無前驅(qū)癥狀、有無意識(shí)障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時(shí)刻、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、對(duì)環(huán)境的反應(yīng) 癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等 伴隨癥狀：有無咳嗽、頭痛、嘔吐

與該病相關(guān)的其他病史：有無腦外傷、腦炎、腦膜炎病史、有無家族史、有無類似發(fā)作史

誘因：降糖藥物的使用情況、有無服用鎮(zhèn)靜安眠藥物、有無飲食不當(dāng)、有無過度運(yùn)動(dòng)、有無精神和行為異常、有無大量飲酒、有無藥物服用史、意識(shí)障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過、有無呼吸、脈搏、血壓變化、伴隨癥狀：有無嘔吐、抽搐、肢體活動(dòng)障礙、大小便失禁、頭部受傷、呼吸困難、頸強(qiáng)直、與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作病史、有無腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形、腦外傷、高血壓病史、有無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史、

第三篇：病史采集模擬題

前 言

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關(guān)于實(shí)踐技能考試第三站考官提問環(huán)節(jié)的內(nèi)容是醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)今年新增的一個(gè)內(nèi)容，是為了讓大家在考試前能夠了解一下在第三站的考核中也就是關(guān)于病史采集和病例分析等方面的內(nèi)容。根據(jù)以往一些學(xué)員的反映，在這個(gè)環(huán)節(jié)，很多人不知道現(xiàn)場(chǎng)到底是什么感覺，往年的考試也沒有機(jī)會(huì)進(jìn)去看，尤其是第一次參加考試的學(xué)員。所以，為了讓今年第一次參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的學(xué)員能夠身臨其境的去體會(huì)一下，在現(xiàn)場(chǎng)考官提問的時(shí)候的感覺，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)在今年新增了這樣一個(gè)版塊。希望我們的準(zhǔn)備能夠?qū)Υ蠹沂煜み@個(gè)環(huán)節(jié)有所幫助。這些內(nèi)容并非是押題，我們僅僅是為了提供一個(gè)示范，讓大家體會(huì)一下現(xiàn)場(chǎng)大概是怎樣一個(gè)感覺。在聽這部分內(nèi)容的時(shí)候，大家要切身的去體會(huì)一下作為一個(gè)考生去面對(duì)考官時(shí)的感覺，從而去減少大家在真實(shí)考試時(shí)的緊張，避免因?yàn)榫o張而造成的不必要的丟分，這是我們的初衷。

第一題

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1.病史采集：牙松動(dòng)

考題：

患者，男性，58歲，牙齦出血多年，之后牙齒松動(dòng)，近半年影響咀嚼。

考官：針對(duì)上面的病例，你如何進(jìn)行病史采集？

考生：首先根據(jù)患者主訴詢問牙齒松動(dòng)的時(shí)間、發(fā)病誘因；然后詢問病人是否有糖尿病、血液病等全身性疾病。針對(duì)病人的情況詢問發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查，曾做過哪些治療，療效如何。最后詢問病人是否有藥物過敏史。與該病有關(guān)的其他病史既往是否牙齦出血，牙齦腫痛等病史。

考官：還有嗎？

考生：還有伴隨癥狀，比如有沒有牙齦腫脹或溢膿等情況，這樣可以利于鑒別診斷。

考官：你認(rèn)為患者目前牙松動(dòng)的誘因可能是什么？

考生：由于患者自述牙齦出血多年，我感覺可能是慢性牙周炎引起的牙松動(dòng)。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

本例患者最可能是慢性牙周炎引起牙松動(dòng)。

牙松動(dòng)病史采集要點(diǎn)：

1.松動(dòng)的時(shí)間（病程），起病誘因。

2.松動(dòng)的幅度。

3.松動(dòng)的伴隨癥狀是否有牙齦出血、口臭等。

4.治療反應(yīng)是否經(jīng)過系統(tǒng)治療。

5.相關(guān)病史患者是否處于妊娠期、月經(jīng)期及長期口服激素類避孕藥，是否有創(chuàng)傷史、手術(shù)史。

2.病例分析

考題：

患者，女，52歲，家庭婦女

主訴：刷牙時(shí)牙齦出血一年余。

現(xiàn)病史：一年來刷牙時(shí)牙齦出血，咬東西時(shí)染有血跡，口臭。曾口服“甲硝唑”、“維生索C”等，牙齦出血未見改善。

既往史：曾存牙齦經(jīng)常性出血，口服“維生素C”可減輕。

否認(rèn)全身性疾病、出血性疾病、傳染及藥物過敏史。

檢查：全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅，齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點(diǎn)彩消失，質(zhì)地松軟。牙石（+++），齦溝3mm，BOP（+），無附著喪失，齦溝液增多，牙齒不松動(dòng)。

x光片：未見牙槽骨吸收。

考官：針對(duì)這個(gè)患者的病例做出相應(yīng)分析。

考生：根據(jù)病例，診斷是慢性齦炎。

診斷依據(jù)是患者刷牙時(shí)牙齦出斑，咬東西時(shí)染有血跡，口臭；全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅；齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點(diǎn)彩消失；質(zhì)地松軟；齦溝3mm；BOP（+）；齦溝液增多；牙石（+++），無附著喪失，牙齒不松動(dòng)；X光片：未見牙槽骨吸收。

治療計(jì)劃是行齦上潔治術(shù)，徹底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；齦袋用雙氧水沖洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔衛(wèi)生宣教工作，教會(huì)患者正確刷牙方法，定期復(fù)查。

考官：為什么不是血液病引起的牙齦出血？

考生：血液病引起的牙齦出血是自發(fā)性出血、牙齦蒼白腫脹，與病例不符。

【得分與失分要點(diǎn)】

1.在診斷方面錯(cuò)誤很少。

2.診斷依據(jù)的答題中失分，主要原因是未回答無附著喪失，齦液增多，牙齒不松動(dòng)等與早期牙周炎癥狀的鑒別點(diǎn)。

3.在答鑒別診斷時(shí)，失分原因一方面是概念不清，另一方面是沒掌握鑒別要點(diǎn)和鑒別要點(diǎn)不全。鑒別診斷（表）

第二題

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1.病史采集：牙齦出血

考題：

女，28歲，牙齦出血2年。

考官：你在門診接診到了這樣的病人，你要如何采集病例？

考生：要詢問患者出血的原因，比如詢問是自發(fā)性出血、刷牙時(shí)出血還是咬過硬食物時(shí)候出血等；詢問病人是否處于妊娠期；有沒有血液病及肝脾功能情況，如白血病、慢性肝炎等；詢問病人是否有心血管疾病，因?yàn)殚L期服用抗凝藥物也可能引起牙齦出血；最后要詢問病人是否進(jìn)行過治療、效果如何以及個(gè)人口腔衛(wèi)生的情況

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)

l.出血的誘因 詢問出血與刷牙、進(jìn)食硬食物、食物嵌塞、吸吮等的關(guān)系。

2.出血持續(xù)的時(shí)間，能否自行停止。

3.妊娠史及全身健康狀況 如有無血液病及肝脾功能情況等。如缺鐵性貧血、溶血性貧血、骨髓再生障礙、白血病、血小板減少性紫癜、血友病、慢性肝炎及肝硬化、脾功能亢進(jìn)、高血壓等。

4.是否有長期服用抗凝血藥物史 某些心血管疾病如心肌梗死或腦血管栓塞患者，如果長期服用抗凝血藥物，易發(fā)生牙齦出血。

5.治療反應(yīng) 是否經(jīng)過系統(tǒng)治療。

6.口腔衛(wèi)生習(xí)慣。

2.病例分析

考題：

患者，女，42歲，教師

主訴：下前牙牙齦出血、流膿1周余。

現(xiàn)病史：半年前下前牙牙齦出血且流膿，口腔有異昧，咬食物無力。曾經(jīng)口服“甲硝唑”好轉(zhuǎn)，近1周又發(fā)作。

既往史：多年來刷牙有牙齦出血。

有高血壓病史，否認(rèn)出血性疾病、傳染病及藥物過敏史。

檢查：33～43牙列不齊，牙齦紅腫，牙石（++），BOP（+），牙周袋深約6～7mm，內(nèi)有膿液，探之根面粗糙有牙石。

11、21松動(dòng)Ⅱ°且有早接觸，12、22松動(dòng)Ⅰ°。

X片示：12～22牙槽骨水平吸收至根尖l/3處，牙周膜間隙增寬，硬板消失；

33、43牙槽骨水平吸收至根中1/2處。

考官：針對(duì)病例，從診斷、依據(jù)和治療方面分析下這個(gè)病人的疾病。

考生：我的診斷是33～43慢性牙周炎；33～43牙周膿腫。

診斷依據(jù)：牙齦出血、流膿；患牙有牙齦炎癥、牙周袋、牙齒松動(dòng)；探診出血，有膿性分泌物。

治療原則：首先進(jìn)行徹底的齦上潔治，齦下刮治，牙周袋沖洗上藥；其次進(jìn)行松牙固定；1個(gè)月后再酌情進(jìn)行翻瓣術(shù)；口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后定期復(fù)查。

考官：在診斷時(shí)考慮到X線片的改變，這是很重要的診斷依據(jù)。

【病例得分與失分要點(diǎn)】

1.在診斷方面的錯(cuò)誤是遺漏了牙位的書寫以及33～43牙周膿腫的診斷。

2.診斷依據(jù)的答題中不夠全面，如忘記答病史和X線片改變。

3.在答治療原則方面忽略了松牙固定，口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后定期復(fù)查。

4.齦上潔治，齦下刮治的步驟寫的太多且重復(fù)，影響了答另一題的時(shí)間。

第三題

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1.病史采集：黏膜潰瘍

考題：

女,26,舌側(cè)邊緣潰瘍5天

考官：針對(duì)病例進(jìn)行病史采集？

考生：我會(huì)詢問病人有沒有發(fā)熱等伴隨癥狀；潰瘍開始的時(shí)間、可能的誘因、有沒有規(guī)律性；有沒有加劇減輕的情況存在；以及病人最近的一般情況如何，如精神、食欲睡眠等；最后詢問相關(guān)的病史，妊娠史、流行病史、藥物過敏史、創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史等。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

1.發(fā)生的過程及特點(diǎn)起病緩急和患病時(shí)間（病程），起病誘因，發(fā)作規(guī)律，加劇減輕的因素、部位，潰瘍的臨床表現(xiàn)。

2.伴隨癥狀是否有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、單純皰疹等。

3.治療反應(yīng)特別注意藥物過敏及療效，是含用過免疫抑制劑。

4.患病以來的一般情況精神、食欲、體重改變、睡眠、大小便情況。

5.相關(guān)病史妊娠史、接觸史、流行病史（如疑有傳染?。?；藥物應(yīng)用史、過敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史；性病接觸史；糖尿病、結(jié)核病、結(jié)締組織病史等。

2.病例分析

考題：

病例摘要

患者，男，62歲。

主訴：前牙及左下后牙缺失4年，要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：4年前行松動(dòng)牙拔除，要求修復(fù)缺失牙。

檢查：缺失，拔牙創(chuàng)愈合良好，缺牙區(qū)牙槽嵴條件尚可。余留無牙松無叩痛，近中舌側(cè)傾斜，因缺牙時(shí)間過長，伸長，缺牙區(qū)間距為3～4mm左右，右側(cè)上下頜天然牙重度磨耗。

考官：首先做出診斷，本病例若采用可摘局部修復(fù)，對(duì)于缺牙區(qū)人工牙可采用何種設(shè)計(jì)?

考生：診斷是：下頜牙列缺損，Kennedy第三類第二亞類；本病例若采用可摘局部修復(fù)，由于對(duì)頜伸長，缺牙區(qū)頜間距短，上下頜天然牙重度磨耗，缺牙區(qū)人工牙可采用金屬 面設(shè)計(jì)，以承受較大的力。

考官：作為基牙時(shí)，應(yīng)作如何設(shè)計(jì)比較理想?

考生：制作義齒，作為基牙時(shí)，近中舌側(cè)傾斜，使用環(huán)形卡環(huán)作為固位體較理想。

【病例得分與失分要點(diǎn)】

1.診斷Kennedy分類錯(cuò)誤，并未答出下頜牙列缺損的診斷。

2.分析與治療設(shè)計(jì)失分原因：

（1）沒掌握環(huán)形卡環(huán)的適用條件。

（2）沒有考慮對(duì)頜伸長，缺牙區(qū)頜間距短，上下頜天然牙重度磨耗，缺牙區(qū)人工牙可采用金屬面設(shè)計(jì)。

第四題

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1.病史采集：牙痛

考題：

右上后牙間斷性疼痛5天。

考官：你在門診碰到這樣的病人，你第一感覺是什么疾病？

考生：患者最可能是牙髓的炎癥。

考官：那你會(huì)如何進(jìn)行病史采集？

考生：根據(jù)主訴的內(nèi)容詢問患者疼痛的性質(zhì)如何，是劇烈的疼痛還是隱痛，有無冷、熱刺激疼痛，患牙疼痛在什么情況下疼痛加重或緩解，有無夜間疼痛，或夜間疼痛較白天疼痛劇烈，疼痛呈局部還是呈放射性，患者能否知道哪個(gè)牙齒疼痛，以及患牙有無自發(fā)性疼痛史；然后詢問診療經(jīng)過，疼痛以來是否做過治療，做過何治療，是否用過藥物，用過何種藥物，治療效果如何等。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

牙痛包括疼痛的發(fā)作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或減輕疼痛的因素及治療對(duì)疼痛的影響。

1.疼痛的發(fā)作方式包括自發(fā)痛和激發(fā)痛。自發(fā)痛是指患牙在未受到外界刺激而發(fā)生疼痛，受到某種外界刺激而發(fā)生的疼痛為激發(fā)痛。

2.疼痛的性質(zhì)包括疼痛呈持續(xù)性和間斷性（陣發(fā)性），疼痛是跳痛、銳痛、灼痛、脹痛、鈍痛、隱痛及不適。

3.牙痛的部位疼痛部位明確還是疼痛部位不確定，還是疼痛向頭部、面部放射等。

4.加重或減輕牙痛的因素什么因素可使疼痛加重或減輕。急性牙髓炎有夜間疼痛或夜間疼痛加重的特點(diǎn)，冷熱刺激可加重疼痛。但到了急性牙髓炎的化膿期或部分牙髓有壞死時(shí)可出現(xiàn)熱刺激激發(fā)疼痛，但冷刺激可緩解疼痛。

2.病例分析

考題：

患者，男，30歲，工人。

主訴：上前牙外傷后牙齒變短半小時(shí)。

現(xiàn)病史：半小時(shí)前騎自行車部不慎摔到，面部先著地，嘴唇先著地，發(fā)現(xiàn)牙齒變短，但不松動(dòng)。

既往史：否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病、傳染病及其他特殊病史及藥物過敏史。

檢查：11牙齦紅腫，齦溝滲血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松動(dòng)（±）。上唇黏膜紅腫，約有1cm長的裂口，滲血。

X片示：11根尖周膜間隙消失，未見根折。

考官：分析此病例，說明你的診斷、診斷依據(jù)及治療方法。

考生：診斷是11嵌入性脫位。

診斷依據(jù)是患牙有外傷史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松動(dòng)不明顯。X線片示11根尖周膜間隙消失等；上唇黏膜紅腫，約有1mm長的裂口。

治療原則是局麻下復(fù)位、固定；局麻下行上唇挫裂傷縫合；觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療。

考官：還有嗎？

考生：診斷還有上唇挫裂傷

【病例得分與失分要點(diǎn)】

1.正確診斷是11嵌入性脫位。但是多數(shù)診斷為11牙錯(cuò)位、11牙移位、ll牙半脫位，都是錯(cuò)誤的；有的診斷為11牙嵌入，不完整；也有的忘記了上唇挫裂傷的診斷。

2.診斷依據(jù)的答題中，有的忘記回答上唇挫裂傷的依據(jù)。

3.在答治療原則方面失分多，主要是未回答觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療和進(jìn)行縫合上唇挫裂傷。

第五題

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1.病史采集

考題：

患者，男性，20歲。上、下頜牙齦均有明顯紅腫就診。因癲癎病史服用苯妥英鈉類藥物10余年。

考官：憑直覺說明下可能的診斷。

考生：本例患者最可能是藥物性牙齦增生

考官：為什么不是慢性增生性齦炎？

考生：因?yàn)橛忻黠@的服藥史。

考官：如何做病史采集？

考生：首先根據(jù)主訴詢問口腔衛(wèi)生狀況；有無牙齦出血；牙齦腫大的范圍、時(shí)間；全身狀況。其次詢問發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查，曾做過哪些治療、療效如何。最后詢問相關(guān)病史青春期、妊娠期、服藥史、全身病史、腎移植手術(shù)史等。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

口腔衛(wèi)生；牙齒治療史；有無牙齦出血；牙齦腫大的范圍、時(shí)間；全身狀況如：青春期、妊娠期、服藥史、全身病史、腎移植手術(shù)史等；家族史。

2.病例分析

考生進(jìn)入考場(chǎng)，老師端坐；示意抽簽??

考生抽簽

考題（文字顯示）：

患者，男性，23歲，學(xué)生。

主訴：有下后牙區(qū)腫脹疼痛3天。

現(xiàn)病史：3天前患者外出游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，未做處理，近2日癥狀加重，影響進(jìn)食，自覺口腔有異味，體溫38度。

既往史：曾有右下后牙區(qū)腫脹疼痛；否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。

檢查：47咬合面齲洞，探（-），叩（-），不松動(dòng)。遠(yuǎn)中牙齦飽滿，紅腫，觸痛明顯。頰側(cè)移行溝黏膜紅腫，無波動(dòng)感。

48未見萌出，可探及牙體，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。

9血常規(guī)：白細(xì)胞12.1×l0／L，中性粒細(xì)胞85%。

X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本質(zhì)，根尖周骨質(zhì)未見異常。

考官：說明下你的診斷。

考生：診斷有兩個(gè)，一個(gè)是48冠周炎；另一個(gè)是47咬合面淺齲。

考官：依據(jù)是什么？

考生：游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，近日癥狀加重，影響進(jìn)食，口腔異味，發(fā)熱；48未見萌出，可探及牙面，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。牙齦飽滿，紅

9腫，觸痛明顯。頰側(cè)前庭溝黏膜紅腫；查血常規(guī)白細(xì)胞12.1×10／L，中性粒細(xì)胞85%；X線片48水平位阻生。與47根尖周炎鑒別：47探叩診陰性，X線片示無根尖周骨質(zhì)暗影病變。

治療原則：48局部沖洗治療；全身抗感染治療；48拔除術(shù)（消炎后拔除）；47充填術(shù)。

考官：還有嗎？

考生：沒有了

考官：下一個(gè)。

【病例得分與失分要點(diǎn)】

1.關(guān)于診斷的失分要點(diǎn)：在答題時(shí)診斷錯(cuò)誤：如誤診為右下7根尖周炎。

2.關(guān)于診斷依據(jù)的失分要點(diǎn)

（1）在答題時(shí)回答問題注意條理性；應(yīng)按照病史、癥狀、檢查等方面逐一回答。比如：游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，癥狀加熏，影響進(jìn)食，口腔異味，發(fā)熱病史。

（2）重要檢查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量膿性分泌物流出。牙齦紅腫，觸痛明顯等。全身癥狀有的考生易忽略。X線片48水平位阻生情況不應(yīng)遺漏。

3.關(guān)于鑒別診斷的失分要點(diǎn)：

病變混淆：48冠周炎是牙冠周圍軟組織的炎癥，有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。47探叩診陰性，x線片僅見48阻生，而47齲壞未見根尖周炎的表現(xiàn)。

4.關(guān)于治療設(shè)計(jì)的答題失分要點(diǎn)

治療設(shè)計(jì)應(yīng)是治療計(jì)劃的體現(xiàn)，局部沖洗治療是重要治療原則。不該忽視全身抗感染治療以及炎癥控制后的阻生拔除術(shù)和相鄰牙病灶的充填術(shù)、根管治療等根除治療。

第六題

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1.病史采集：瘺管

考題：

患者：30歲，自覺右下牙齦泡狀隆起且有液體流出，伴口腔異味。

考官：針對(duì)題目中的病人，應(yīng)當(dāng)如何采集病例

考生：要詢問患者所描述的隆起所發(fā)生的時(shí)間；流出液體的性質(zhì)；詢問患者有沒有牙痛史、牙髓病史、反復(fù)腫痛史等病史；有沒有牙松動(dòng)、流血等癥狀；還要詢問患者的全身狀況如何，比如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；最后詢問患者是否作過診治，如果作過診治，還要詢問診治的過程。

考官：還有嗎？

考生：還要詢問患者有沒有家族史？

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

1.關(guān)于竇道和瘺管 詳細(xì)詢問患者竇道和瘺管發(fā)生的時(shí)間；有無液體流出；如有液體流出，流出液為何種性質(zhì)（膿液、血性、清亮液體、黏液等）。

2.竇道和瘺管發(fā)生前有無牙痛史、牙髓病史、反復(fù)腫痛史、牙髓治療史以及有無外傷手術(shù)史。

3.有無牙浮起、松動(dòng)、移位、流血、流膿等癥狀。

4.對(duì)于發(fā)生于頸部及腮腺區(qū)的竇道和瘺管，要仔細(xì)詢問有無局部腫塊史，腫塊變化情況（有無增大或減小史），有無疼痛。

5.全身情況 是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無力、食欲不振等全身伴隨癥狀及輕重程度，發(fā)病以來全身的一般情況：食欲、睡眠、尿便情況等。

6.診治經(jīng)過 是否作過診治、何處診治以及診治經(jīng)過，是否應(yīng)用藥物治療及藥物治療效果，具體藥物名稱、劑量。

7.相關(guān)病史 傳染病史、手術(shù)史、放療史、化療史、過敏史等，如考慮為先天性竇道或瘺管，尚需詢問家族史。

2.病例分析

考題：

患者，女，20歲，大學(xué)生。

主訴：上前牙牙縫發(fā)黑3月余。

現(xiàn)病史：3個(gè)月前突然發(fā)現(xiàn)上前牙牙縫為黃褐色，但無明顯不適。近日見牙縫變?yōu)楹谏⑶胰澄?，仍無疼痛癥狀，要求治療。

既往史：初中曾補(bǔ)過后面大牙。否認(rèn)有全身系統(tǒng)性疾病。

DPM

檢查：11釉質(zhì)缺損，色黑，探診質(zhì)軟，探診（-），冷試（-）。12鄰面深褐色，O探有粗糙感而且探針能鉤住，探診（-），冷試（-）。46銀汞充填物邊緣不密合，探針可探入洞緣.冷試（-）。

患牙牙齦均無紅腫，無竇道，均未探及牙周袋，均無叩痛和松動(dòng)。

X線片示：11遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)。12近中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)。46咬合面充填物周圍有透射區(qū)，未達(dá)髓角，根尖未見明顯異常。

考官：根據(jù)你抽到的病例做出診斷？

DPM

考生：診斷有兩個(gè)：11遠(yuǎn)中鄰腭面淺齲（或11淺齲）；12近中鄰面淺齲（或12鄰面淺齲）46咬合面繼發(fā)齲

考官：說下診斷依據(jù)和治療計(jì)劃。

考生：診斷依據(jù)：

11、12齲損僅限于釉質(zhì)層故患者無自覺癥狀；

11、12鄰面均有典型的色、形、質(zhì)改變，已形成齲洞；X片示11遠(yuǎn)中鄰面、12近中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)；46充填物邊緣不密合，可探入洞緣；x片示46阻射物周圍有透射區(qū)。

治療原則：

11、12充填術(shù)或11、12分別制備Ⅲ類洞光敏樹脂充填并使充填體獨(dú)立；46重新充填；或46去原充填物，去齲備洞永久充填。

【病例得分與失允要點(diǎn)】

1.在診斷方面不易得滿分，主要是容易遺漏11或12和46的診斷，尤其是遺漏46的

診斷。

2.診斷依據(jù)中容易失分的原兇，主要是遺漏了x片顯示的結(jié)果。

3.在鑒別診斷中失分最多。如：和中齲、深齲鑒別；需鑒別的疾病病種回答不全；需鑒別疾病的內(nèi)容相互混淆或沒有明顯的鑒別點(diǎn)。

4.治療原則比較容易得滿分，僅答治療原則即可。但是有的將酸蝕、粘接修復(fù)步驟敘述得太詳細(xì)，影響答題速度；也有少數(shù)忘記答46的治療原則。

5.鑒別診斷：與釉質(zhì)鈣化不全、釉質(zhì)發(fā)育不全、氟牙癥鑒別

第七題

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1.病史采集：修復(fù)后疼痛

考題：

患者，男性，27歲。左下后牙齲齒充填治療后疼痛前來就診。

考官：你準(zhǔn)備從幾個(gè)方面進(jìn)行病史采集？

考生：需要詢問患者疼痛的性質(zhì)；疼痛出現(xiàn)的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間；疼痛部位的確定及放散的范圍；疼痛的激惹因素；調(diào)查患者疼痛史與治療的關(guān)系。主要是需要詳細(xì)詢問患者的治療過程，如什么時(shí)候治療、基于何種診斷治療、治療所用材料等，都要詳細(xì)詢問。最后作出相應(yīng)治療。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

1.繼發(fā)齲 齲病治療中未去凈腐質(zhì)，充填后病變繼續(xù)發(fā)展形成繼發(fā)齲；充填時(shí)充填不實(shí)，留有縫隙可發(fā)展為繼發(fā)齲；充填物折斷或鄰接關(guān)系恢復(fù)不良可形成繼發(fā)齲。形成繼發(fā)齲后可有冷、熱刺激敏感癥狀，可有自發(fā)性疼痛、夜間痛、溫度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的癥狀；病變繼續(xù)發(fā)展成急性或慢性根尖周炎，出現(xiàn)咬合痛或咬合不適、竇道形成、患牙腫脹、松動(dòng)、疼痛劇烈等。

2.牙本質(zhì)過敏 在備洞中過多地磨除牙體組織使牙本質(zhì)外露未充填或深齲充填時(shí)未作墊底或墊底不當(dāng)?shù)?，充填后可有冷、熱刺激疼痛、咬硬物時(shí)疼痛。

3.牙髓炎、根尖周炎 備洞鉆磨中未采用降溫措施、未間斷鉆磨，熱刺激對(duì)牙髓產(chǎn)生損傷；操作不謹(jǐn)慎而意外穿髓，這些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓壞死、急性或慢性根尖周炎，從而出現(xiàn)疼痛。

4.牙齦乳頭炎 因充填時(shí)鄰面留有懸突或鄰接關(guān)系不良造成的食物嵌塞對(duì)牙齦乳頭造成刺激，出現(xiàn)牙齦乳頭充血、探痛，有自發(fā)性持續(xù)性脹痛、咬合痛，患者能定位患牙。

5.創(chuàng)傷性潰瘍 操作時(shí)動(dòng)作粗暴或牽拉或鉆磨時(shí)傷及軟組織可造成創(chuàng)傷性潰瘍。再有銳利的邊緣未磨除或修復(fù)后咬合關(guān)系不佳出現(xiàn)咬頰或咬舌，出現(xiàn)創(chuàng)傷性潰瘍，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛。

6.創(chuàng)傷性根周膜炎（咬合創(chuàng)傷）在充填修復(fù)后充填物或修復(fù)體過高，在咬合時(shí)可造成創(chuàng)傷性力量，長時(shí)間可造成根周膜的創(chuàng)傷出現(xiàn)炎癥反應(yīng)?？捎凶园l(fā)性隱痛、咬合不適或疼痛，患牙可出現(xiàn)牙周袋及松動(dòng)等。

2.病例分析

考題：

患者，女，31歲。

主訴：口腔反復(fù)潰瘍8年，近4天潰瘍復(fù)發(fā)，疼痛。

現(xiàn)病史：8年前口腔開始發(fā)生潰瘍，以后反復(fù)發(fā)作，間隔幾周至數(shù)月不等，發(fā)作1～2周。近2年發(fā)作頻繁，此起彼伏。曾用“維生素C”、“牛黃解毒片”等，效果不明顯，本次發(fā)作4天，舌尖小潰瘍，灼痛明顯，影響說話、進(jìn)食，口內(nèi)唾液黏稠，有輕度口臭。

檢查：體溫37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的潰瘍，橢圓形，略凹陷，周圍黏膜充血明顯，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。

考官：結(jié)合病例做出你的分析。

考生：我診斷這個(gè)病是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。

診斷依據(jù)是：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的病史；潰瘍發(fā)作有自限性；本次發(fā)作潰瘍數(shù)目單一，發(fā)作部位為非角化黏膜；潰瘍略凹陷，周圍有充血紅暈，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。

治療：局部消炎、止痛，使用促進(jìn)愈合的藥物；補(bǔ)充維生素和微量元素；內(nèi)科診治胃腸道疾??；全身免疫調(diào)節(jié)治療，免役增強(qiáng)劑：轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、左旋咪唑等。

考官：你說診斷是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，為什么不是皰疹性口炎？

考生：皰疹性口炎有全身癥狀，病毒感染，與病例不符。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

由于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍沒有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和病理檢查依據(jù)，所以對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的診斷主要以病史特點(diǎn)（復(fù)發(fā)性、周期性、自限性）及臨床特征（黃、紅、凹、痛）為依據(jù)，一般不需要做實(shí)驗(yàn)室檢查及活檢。但做血液常規(guī)檢查，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)與復(fù)發(fā)性潰瘍關(guān)聯(lián)的患者營養(yǎng)不良、血液疾病或潛在的消化道疾病有積極意義。對(duì)大而深、病程長的潰瘍，應(yīng)警惕癌性潰瘍的可能，必要時(shí)可以做活檢明確診斷。

最常見的是輕型，潰瘍?yōu)閳A形或橢圓形，數(shù)目一般較少亦較表淺，故不留瘢痕，若有感染則潰瘍擴(kuò)大且加深，但這種情況少見。重型往往有輕型的病史，對(duì)為1～2個(gè)大而深的潰瘍或同時(shí)有1～2個(gè)較小的潰瘍。病程較長，療效差。皰疹樣口瘡，潰瘍小而數(shù)目多，散在分布呈口炎形式。周圍黏膜充血，這與皰疹性口炎常難以區(qū)別。以上三種類型，不僅因潰瘍的數(shù)目的多少、大小、部位和深淺等不同，其發(fā)展過程亦不盡相同，故需對(duì)該病有較全面的分析。

第四篇：病史采集評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

問診內(nèi)容（10分）

（一）現(xiàn)病史。（8分）1.主訴詢問。（4分）1）病因、誘因（1分）2）主要癥狀的特點(diǎn)（1分）3）伴隨癥狀（1分）

4）全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況（1分）2.與疾病鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性表現(xiàn)的詢問。（2分）3.診療經(jīng)過。（2分）

（1）是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？結(jié)果如何？（1分）（2）用過何種藥物及其他治療？效果如何？（1分）二）相關(guān)病史（2分）1.既往病史（1分）

2.個(gè)人史、月經(jīng)史、家族史等。（1分）問診技巧（2分）

1.條理性差，不能抓住重點(diǎn)。（-1分）2.沒有圍繞主訴詢問。（-0.5分）3.問診語言不恰當(dāng)。（-0.5分）

第五篇：第一站 病史采集與病例書寫

例：病例摘要：患者 女 ４２歲

主訴：牙齦刷牙時(shí)出血５－６年．

現(xiàn)病史：５－６年來刷牙牙齦時(shí)常出血，咬牙出血，自覺牙體有腫脹，無牙齒松動(dòng)及住咀嚼無力史．

全身情況：良好，否認(rèn)血液病等全身性疾?。?/p>

檢查：牙石（＋）－－－（＋＋）中等量菌斑堆積，全口牙齦中度充血水腫．探診出血明顯，前牙牙周袋探診袋深４－５厘米，以合面為主，附著喪失２－４毫米．牙齒無松動(dòng)，咬合關(guān)系未見異常．

Ｘ線：全口牙槽骨普遍水平吸收，吸收程度少于跟長１／３，牙槽骨嵴頂區(qū)密度降低且白線消失．

病例分析：１診斷：成人牙周炎

依據(jù)：發(fā)病年齡

全口牙普遍牙齦炎癥，并有牙周袋及附著喪失

牙槽骨普遍水平吸收

疾病進(jìn)度緩慢

２鑒別：邊緣性齦炎

要點(diǎn)：假性牙周炎

無附著喪失

無牙槽骨吸收及牙齒松動(dòng)

３治療設(shè)計(jì)：口腔衛(wèi)生宣教

全口牙潔治

全口牙刮治

定期復(fù)查維護(hù)治療

中齲

主訴： 左上后牙牙洞2月

現(xiàn)病史：兩個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左上后牙牙洞，遇酸甜食不適，否認(rèn)自發(fā)痛。既往史無特殊

檢查：⊥6合面中齲洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷測(cè)同對(duì)照牙。

診斷：⊥6中齲 治療計(jì)劃：⊥6充填。處理： ① OHI ②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并同意治療。

③⊥6牙體預(yù)備，去凈腐達(dá)牙本質(zhì)淺層，全酸蝕（/或NT/或SE-Bond/或自酸蝕等）+瑞士（Coltene樹脂/或后牙樹脂等）充填，調(diào)合、拋光。深齲

主

訴：右下后牙遇冷不適1周。

現(xiàn)病史：1周前右下后牙出現(xiàn)遇冷敏感，呈一過性，否認(rèn)自發(fā)痛、劇烈痛。既往史無特殊

檢查： 46°窩溝深齲洞，探腐質(zhì)多，質(zhì)軟，敏感，叩痛（-），不松，牙齦無異常，冷側(cè)同對(duì)照牙。診斷：46°深齲

治療設(shè)計(jì)：① 46°充填 處置：

①OHI

②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書

③46牙體預(yù)備，去腐凈達(dá)牙本質(zhì)深層，近髓處DYCAL蓋髓，光固化玻璃離子墊底，全酸蝕（/或NT/或SE-Bond/或自酸蝕等）+瑞士（Coltene樹脂/或后牙樹脂等）充填，調(diào)合、磨光。慢性牙髓炎

主訴： 左上后牙疼痛2周，加重2天

2周前左上后牙出現(xiàn)冷熱刺激痛，近2天疼痛加重呈陣發(fā)性自發(fā)痛，夜間痛明顯。

既往史無特殊或既往高血壓、冠心病病史5年。

檢查：⊥6°深齲洞，探敏感，腐質(zhì)多，叩痛（+）、松（—）、牙齦未見明顯異常，冷測(cè)敏感。X線示：⊥6°深齲洞，近髓。

診斷：⊥6慢性牙髓炎急性發(fā)作 治療計(jì)劃：⊥6RCT+冠修復(fù)

處理：①OHI

②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書 ③⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未凈露髓，出血，暗紅，置慢性失活劑，封氧化鋅。不適隨診，約日復(fù)診。治療設(shè)計(jì)

(1)24RCT

(2)24樁冠修復(fù) 處

置

①OHI

②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書 ③24RCT（格式詳見后面附錄）。轉(zhuǎn)修復(fù)約日治療 急性合創(chuàng)傷性根尖周炎

主訴：

右下前牙咬合痛1周，現(xiàn)病史：1周前右下后牙出現(xiàn)咬合痛，碰觸激發(fā)劇烈疼痛，無自發(fā)疼冷熱疼病史。既往史：無特殊

檢查：

牙冠完整，叩痛（+++），II松動(dòng)，PD5mm前伸合干擾，溫度測(cè)與對(duì)照牙相似或電活力測(cè)２７，Ｘ線片示牙槽骨水平吸收到根尖１／３，根尖周未見明顯病變。

牙冠完整，叩痛（++），I松動(dòng)PD5mm前伸合干擾，溫度測(cè)與對(duì)照牙相似或電活力測(cè)２５，Ｘ線片示牙槽骨水平吸收到根尖１／２，根尖周未見明顯病變?？谇恍l(wèi)生差,牙石+++

診斷/初診印象

4２、4１

急性合創(chuàng)傷性根尖周炎 設(shè)計(jì)：１〉4２、4１調(diào)合２〉建議牙周系統(tǒng)治療 處置：

①OHI

②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并同意治療 ③4２、4１調(diào)合，門診隨診 復(fù)診（3周后）患者自述無疼痛。

檢查：

I度松動(dòng)，叩疼（—），牙齦未見明顯異常。42

叩疼（—），牙不松，牙齦未見明顯異常 口腔衛(wèi)生狀況可 牙外傷

主訴：上前牙外傷1天

現(xiàn)病史：1天前，患者上前牙磕傷，當(dāng)時(shí)牙齒折斷、少量出血，冷熱刺激痛，不敢咬合，遂來診。既往史：無特殊

檢查：11切端１／３缺失，髓腔暴露，探敏，出血，叩（+++），松動(dòng)（—），牙齦未見明顯異常。X線示：11牙根未見明顯異常。

診斷：11外傷冠折

治療計(jì)劃：11ＲＣＴ+核冠 處置：①OHI

②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書 ③１１ 2％利多卡因局麻下ＲＣＴ（格式詳見后面附錄）

試治療牙（以牙中牙為例）

主訴

要求治療右上前牙。現(xiàn)病史數(shù)年前右上前牙頰側(cè)牙齦曾出現(xiàn)過“腫包”，“流血流膿”，一個(gè)月后自愈。之后牙冠逐漸變紅。平時(shí)無不適。現(xiàn)因修復(fù)需要來我科要求治療。

檢查

12牙冠暗紅色，叩診不適，不松，牙齦未見明顯異常/或見頰側(cè)根尖區(qū)瘺管口，無明顯滲出。側(cè)方頜有頜干擾。X線片見根尖

周透影區(qū)2*4mm2 , 見牙中牙影像 診斷

12慢性根尖周炎，牙中牙 治療計(jì)劃：12建議拔除

處置：①已向患者交待病情，患者要求保留治療，已告知患者12試治療的治療計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)。且告知預(yù)后差，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書

②右上2開髓，見牙中牙根管口位于近中舌側(cè)壁，拔髓見暗紅色不成形物，2%CR蕩洗，WL=16mm（切端），根備15#→40#(30#)，封CP，Coltosol暫封，患牙拔出，舌側(cè)溝預(yù)備銀汞充填，患牙再植入，固定，調(diào)合，約日復(fù)診。

附錄：

一次法根管治療

處置24去腐未凈露髓，2%利多卡因局麻下去凈腐質(zhì)，揭髓頂，探兩根管口，拔髓，成形，WL：頰側(cè)B=20mm，舌側(cè)L=19mm, 根備，15﹟→40﹟(30﹟),EDTA，3%雙氧水、生理鹽水交替蕩洗,拭干，進(jìn)口糊劑+牙膠尖充填，coltosol/ZnO暫封。拍X線片示：24根充物恰填/距根尖?mm/少量糊劑超填。多次法根管治療

處置36開髓，冠髓無成形物，揭凈髓頂，近二遠(yuǎn)一根管，拔髓不成形，根備，WL：近頰MB=mm，近舌ML=mm, 遠(yuǎn)中D=mm,15﹟→40﹟(30﹟),EDTA，3%雙氧水、生理鹽水交替蕩洗,拭干，CP球，ZnO封，約日復(fù)診。復(fù)診36上次治療后無明顯不適。

查：36暫封完好，叩痛（—），松II，齦無明顯紅腫。

處置：去暫封及CP球，核實(shí)工作長度無誤，進(jìn)口糊劑+牙膠尖充填，拍X線片示恰填。牙根縱裂

訴：右下后牙疼痛1周 加重3天

緣于1周前患者發(fā)覺右下后牙疼痛，不敢咬合，影響進(jìn)食，近3天來疼痛加重，冷熱刺激痛，夜間痛，現(xiàn)來我科就診。既往無特殊

查：46牙冠重度磨損 叩痛（+）松Ⅱ 冷熱刺激敏感 牙齦退縮 可探及深牙周袋 拍X線片示：46D牙槽骨垂直吸收，根中1∕3根管影像增寬 M牙周膜增寬 診斷：46牙根縱裂

治療計(jì)劃：建議拔除46或試治療

處理：與患者交待治療計(jì)劃，方案及愈后可能需要截根術(shù)，患者要求試治療。46 2﹪?yán)嗫ㄒ蚓致橄麻_髓，可見出血，止血后置砷，ZoO暫封，約日復(fù)診 慢性牙周炎

主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。

現(xiàn)病史：患者近一年來時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。既往史：詢問患者否認(rèn)重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認(rèn)血液疾病史。

檢查：右下1

2左下1 2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度。X線檢查水平吸收達(dá)根長1/3左右。

診斷：右下1

2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鑒別診斷：牙齦炎

牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。治療計(jì)劃：進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。

2．進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。

3．一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。

4．術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。急性化膿性根尖周炎

主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。

現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，無不適感，三天前嚼覺食物后疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來診。既往史：詢問否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左下6齲深及髓，無探痛；松動(dòng)3度；叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動(dòng)感；左側(cè)面頰部水腫；體溫38度。余牙檢查無特殊情況。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩 —，溫度刺激引起長時(shí)間劇痛。治療計(jì)劃：1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。

2.癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。

3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù)。邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。

現(xiàn)病史：患者近一段時(shí)間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。，既往史：患者否認(rèn)重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。

診斷：下切牙邊緣性齦炎。

鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4，愛滋病相關(guān)的齦炎。治療計(jì)劃：1，去除病因，潔治術(shù)；2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油；3，維護(hù)治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。

深齲

主訴：患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月，近一周來進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治。既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。

檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質(zhì)，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色，質(zhì)地松軟，探診有輕度酸痛，達(dá)牙本質(zhì)深層，叩診（—），冷熱診反映同對(duì)照牙。但如刺激進(jìn)入齲洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鑒別診斷：1.可復(fù)性牙髓炎

主要依據(jù)牙髓活力測(cè)試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛。

2.慢性閉鎖性牙髓炎

自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作，晚期有叩診不適，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測(cè)試遲鈍。而深齲無叩診不適，無自發(fā)痛，牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感。

治療計(jì)劃：常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底（常規(guī)三層墊底），永久充填。慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。

現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年，曾有疼痛過，經(jīng)常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治。既往史：患者有牙疼痛史，無其他重大疾患史。

檢查：右上4牙合面齲壞，探診（—），冷熱診（—），叩（—），牙齦處有一瘺道，牙齒無松動(dòng)，X線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別

1。無牙齦瘺管

2．X示：根尖周透引區(qū)為邊界圓形，清楚。

與慢性根尖膿腫相鑒別

1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。

2．X示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。

治療計(jì)劃：常規(guī)開髓，拔

髓、無痛、根管治療、充填。三個(gè)月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個(gè)月復(fù)診。上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根，半年前已拔除，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。既往史： 曾今有牙痛史，其他否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左上6 缺失，左上5 7良好穩(wěn)固、無齲咬牙合關(guān)系正常。

診斷：左上牙列 缺損

治療計(jì)劃：建議固定橋修復(fù)（金屬烤瓷橋）有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6 個(gè)月要求診治。

現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進(jìn)食時(shí)將治療過的牙咬斷。既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無反應(yīng)，冷熱測(cè)無反映，叩（+），松動(dòng)1度。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。

診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）

鑒別診斷：

1，與右上5慢性根尖周炎鑒別： 診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上5 2，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

（1），牙齦無瘺管。（2），X線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。3，與根尖囊腫鑒別：

（1）

X線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；（2）

開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。治療設(shè)計(jì)；

（1）

右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù)；（2）

右上5拔除后義齒修復(fù)。

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)。

現(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。

檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。診斷：右上1 牙震蕩

治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療。上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年，三個(gè)月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復(fù)。既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。

檢查：下頜牙個(gè)別牙已缺失，其余輕度松動(dòng)，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。診斷：上頜牙列缺失

治療計(jì)劃：上頜半口活動(dòng)修復(fù)。

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診。

現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時(shí)痛時(shí)停，近三天來 自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時(shí)放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。

既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩（—），冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長時(shí)間。診斷：左下6 急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎

疼痛為持續(xù)性脹痛，對(duì)溫度測(cè)試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對(duì)疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。三 叉神經(jīng)痛

它有板擊點(diǎn)，很少有夜間發(fā)作。

急性上頜竇炎

疼痛為持續(xù)性脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛，但無牙體疾患；上頜竇有壓痛，同時(shí) 有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。

治療計(jì)劃：應(yīng)急治療

開髓引流

緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療。

充填后做保護(hù)冠修復(fù)。智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來診。

現(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適來院就診。既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8，有膿液溢出。X檢查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見齲壞。診斷：左下8 冠周炎

鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí)，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。

2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

治療計(jì)劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開引流。

全身治療

抗生素應(yīng)用及全身支持療法。

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒.急性牙髓炎：

主訴：右下后牙陣發(fā)性痛2天，夜間加劇1天。

現(xiàn)病史：2天前右下后陣發(fā)性疼痛，口服消炎藥減輕，昨日因喝冷水疼痛加重，口服消炎藥無效后來診。

既往史：兩年前，右下6因中齲，銀汞合金充填。

查：右下6牙合面，有充填體，充填體邊緣齲壞，叩（±），冷水（+++），頜面部無紅腫，相應(yīng)牙槽粘膜稍紅腫（不明顯）。

診斷：右下6急性牙髓炎

治療：①急性期右下6開髓引流，口服消炎藥、止痛藥。②急性期過后進(jìn)行根管治療或干髓治療（根治后加全冠修復(fù)）。

鑒別診斷：①三叉神經(jīng)痛；②急性上頜竇炎；③齦乳頭炎。

慢性牙髓炎：

主訴：左下后牙進(jìn)食疼痛，出血數(shù)月。

現(xiàn)病史：左下后牙進(jìn)食疼痛出，不敢進(jìn)食數(shù)月。

既往史：健康善良好，左下6牙合面有充填史。

檢查：左下6牙合面齲，原充填物脫落，食物嵌塞。叩（±），探（+），有暗紅色血流出，有大量牙石軟垢堆積，冷水（+++）。

診斷：左下6慢性牙髓炎。

治療：①干髓術(shù)；②塑化治療；③根管治療。

鑒別診斷：①深齲；②可復(fù)性牙髓為；③干槽癥。

成人牙周炎

主訴：刷牙或咬硬物時(shí)牙齦在數(shù)月。

現(xiàn)病史：數(shù)月來刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血，服消炎藥無效來院就診。

既往史：既往健康，患者否認(rèn)有糖尿病史以及血液疾病。

檢查：有大量牙石，牙齦暗紅，質(zhì)地柔軟，牙齦水腫，點(diǎn)彩消失，邊緣圓鈍，牙齦探診出血，牙周袋≤4mm，附著喪失1~2mm，X線顯示牙槽骨吸收，但不超過根長1/3。

診斷：成人牙周炎。

治療：①齦上潔治和齦下潔治；②藥物治療；③定期復(fù)查，口腔衛(wèi)生宣教。

鑒別診斷：牙齦炎。

牙髓壞死：

主訴：上頜右側(cè)門牙牙冠變色2年。

現(xiàn)病史：牙冠變色2年有余，無疼痛，無咀嚼不適。

既往史：既往身體健康，十年前，上前牙有外傷史。

檢查：右上1牙冠呈灰色，叩（－），冷熱診牙髓無反應(yīng)，無牙周袋，無竇道，X線檢查無明顯異常。

診斷：右上1牙髓壞死。

治療：①右上1根管治療，塑化治療；②治療后加烤瓷全冠修復(fù)。

鑒別診斷：慢性根尖周炎

急性化膿性根尖周炎：

主訴：右側(cè)下牙持續(xù)性、自發(fā)性劇烈跳痛2天。

現(xiàn)病史：患者近兩個(gè)月來，右下后牙咬合時(shí)不舒服，近2天來癥狀加重，出現(xiàn)自發(fā)痛，上下牙不能咬合。

既往史：右下6曾因深齲露髓，失活后光敏充填。

檢查：右下6Ⅰ°松動(dòng)，牙牙合面充填體完整，牙冠呈灰白色，叩（+++），根尖部粘膜潮紅，無明顯腫脹，捫診輕微疼痛，相應(yīng)牙合面部正常，X線片顯示患牙根尖部有不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不整齊。

診斷：右下6急性化膿性根尖周炎。

治療：①右下6開髓引流；②調(diào)整磨改，消炎止痛；③根管治療。

鑒別診斷：急性牙周膿腫。

慢性根尖周炎

主訴：左下后牙牙齦有膿包1周。

現(xiàn)病史：左下后牙長期咀嚼不適，牙齦有膿包，經(jīng)常有膿性分泌物溢出，口服甲硝唑無效后來診。

既往史：左下6深齲露髓，失活后離子充填。

檢查：左下6原充填物脫落，根管口暴露，叩（±），探（－），根尖牙齦發(fā)紅，有膿包，捫診不適，牙不松動(dòng)，X牙槽骨吸收，骨質(zhì)破壞區(qū)不規(guī)則，邊界清楚。

診斷：左下6慢性根尖周炎。

治療：①左下6根管治療；②根治后全冠修復(fù)。

慢性齦緣炎：

主訴：刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血數(shù)周。

現(xiàn)病史：患者刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血數(shù)周，偶有食物嵌塞，牙齦局部癢脹等。

既往史：既往身體健康，患者否認(rèn)有血液疾病及糖尿病史。

檢查：牙石中等量，后牙食物嵌塞，牙無松動(dòng)，牙齦和齦乳頭呈暗紅爭，齦緣變厚，齦乳頭肥大，齦溝深達(dá)4mm，形成假性牙周袋，無附著喪失，X線片顯示無牙槽骨吸收。

診斷：慢性齦緣炎。

治療：①齦上潔治和齦下潔治；②藥物治療（V-C或甲硝唑等抗厭氧菌藥物）；③定期復(fù)查，口腔衛(wèi)生宣教。

鑒別診斷：①早期牙周炎；②血液病；③壞死性潰瘍性齦炎；④艾滋病相關(guān)齦炎

病例診斷要點(diǎn)

牙髓炎： ⒈急性牙髓炎：

癥狀：①自發(fā)性陣發(fā)性痛（化膿時(shí)有搏動(dòng)性跳痛）；②夜間痛；③溫度刺激加劇疼痛（牙髓化膿或壞死時(shí)表現(xiàn)為熱痛冷緩解）；④疼痛不能定位。

檢查：①患牙可查及近髓腔的深齲或其他硬組織疾病，牙冠有充填體或深牙周袋；②探診引起劇痛，可探及微小穿髓孔，可見少許膿血自穿髓孔流出；③溫度刺激敏感；④早期叩痛不明顯，晚期垂直輕度叩痛。鑒別診斷：①三叉神經(jīng)痛；②齦乳頭炎；③急性上頜竇炎。應(yīng)急處理：①開髓引流；②消炎止痛；③針刺鎮(zhèn)痛。⒉慢性牙髓炎：

病和較長，有長期冷熱刺激痛史，咬合不適，輕叩痛，可定位患牙。

慢性閉鎖型牙髓炎：①無自發(fā)痛，有長期的冷熱刺激痛史；②可查及深齲洞，冠部充填體或其他牙硬組織疾患；③洞內(nèi)探診遲鈍，去腐后無肉眼可見的露髓孔；④溫度測(cè)驗(yàn)反應(yīng)遲鈍或遲緩；⑤多有輕度叩痛（+）或叩診不適（±）。

慢性潰瘍型牙髓炎：①無自發(fā)痛，當(dāng)食物嵌入洞內(nèi)出現(xiàn)劇烈疼痛；②冷熱刺激劇痛；③查及深齲洞或近髓牙體損害，患牙長期廢用，或見大量軟垢、牙石堆積，洞內(nèi)食物嵌塞；④去腐有穿髓孔，淺探不痛，深探劇痛或有暗紅色血滲出；⑤溫度測(cè)驗(yàn)敏感；⑥沒有叩痛或輕微不適。

慢性增生性牙髓炎：①無自發(fā)痛，有進(jìn)食痛或進(jìn)食出血現(xiàn)象，長期不敢用患側(cè)咀嚼食物；②患牙深齲洞中有紅色肉芽組織━牙髓息肉，探之無痛易出血，患牙長期廢用。

慢性牙髓炎診斷要點(diǎn)：①可定位患牙，有長期冷熱刺激痛病史或自發(fā)痛史；②患牙有牙體硬組織疾??；③患牙對(duì)溫度測(cè)驗(yàn)異常；④叩診反應(yīng)作為重要指標(biāo)。

慢性牙髓炎鑒別診斷：①深齲；②可復(fù)性牙髓炎；③干槽癥。牙齦息肉和牙髓息肉的鑒別：

牙齦息肉：是患牙鄰牙合面出現(xiàn)齲洞時(shí)，由于食物長期嵌塞和患牙缺損處粗糙邊緣的刺激，牙齦乳頭向齲洞增生所形成的息肉樣物體。牙髓肉：多根牙的齲損發(fā)展過程中，骨腔穿通，髓室底遭到破壞，外界刺激使根分叉處的牙周膜反應(yīng)性增生，息肉狀肉芽組織穿過髓底穿孔進(jìn)入髓室，外觀極像牙髓息肉。⒊牙髓壞死：

癥狀：①無自覺癥狀；②牙冠變色；③有自發(fā)痛史、外傷史、正畸治療史或充填修復(fù)史；

檢查：①牙冠可存有深齲洞或其他牙體硬組織疾患或有充填體深牙周袋，也可見完整牙冠者；②牙冠呈暗黃色或灰色，失去光澤；③牙髓無反應(yīng)；④叩（-）或不適感（±）；⑤無竇道；⑥X線無明顯異常。牙髓壞死的鑒別診斷：慢性根尖周炎。急慢性根尖周炎： 急性化膿性根尖周炎： ⑴根尖膿腫：

可有癥狀：自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛，伸長感加重，咬合痛。

檢查：①叩痛(++)～(+++)松動(dòng)Ⅱ°～Ⅲ°；②根尖部牙齦潮紅，無明顯腫脹，捫診輕微疼痛；③相應(yīng)的頜下淋巴結(jié)或頦下淋腫大巴結(jié)及壓痛。

⑵骨膜下膿腫（又叫牙槽骨骨膜炎或頜骨骨膜炎）

癥狀：患牙的持續(xù)性搏動(dòng)性跳痛更加劇烈，疼痛達(dá)最高峰，患者極度痛苦，疼痛難忍，影響睡眠和進(jìn)食，可有體溫升高，乏力等癥狀。檢查：①患者面容痛苦，精神疲憊，體溫升高38°左右，淋巴結(jié)腫大捫痛；②叩痛（+++），松動(dòng)Ⅲ°，牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯壓痛，捫診深部有波動(dòng)感；③嚴(yán)重的可使相應(yīng)面部出現(xiàn)蜂窩組織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹，壓痛，致使面容改變。⑶粘膜下膿腫：

癥狀：自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕，全身癥狀緩解。

檢查：①叩痛（+）～（++），松動(dòng)Ⅰ°；②根區(qū)粘膜腫脹、局限，呈半球形隆起，捫診搏動(dòng)感明顯，易破潰。治療：㈠應(yīng)急處理：①開髓引流；②切開排膿；③安撫治療；④調(diào)合磨改；⑤消炎止痛；⑥針刺鎮(zhèn)痛。㈡治療方法：急性癥狀緩解后，可選擇根管治療術(shù)，牙髓塑化治療術(shù)等方法。⒉慢性根尖周炎：

表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。

癥狀；①無明顯自覺癥狀可有咀嚼不適感。②牙齦起膿包。③有牙髓病史，反復(fù)腫脹史或牙髓治療史。

檢查：①患牙可有深齲洞或充填體，以及其他硬組織疾患。②牙冠變色失去光澤，探訪牙髓無反應(yīng)。③患牙無反應(yīng)或僅有不適感，一般不松動(dòng)。④有竇型慢性根尖炎可查到竇管開口。⑤根尖周囊腫大小不等，小的無異常表現(xiàn)，大的造成鄰牙移位或牙根吸收。⑥慢性根尖圍濃腫X線邊界不清，形狀不規(guī)則，周圍骨質(zhì)疏松。晚期X線表現(xiàn)根尖肉芽腫，根尖部有圓形透射影像，邊界清晰，透射區(qū)范圍較小，直徑一般不超過1cm。

治療：根管治療、塑化治療。慢性齦緣炎（邊緣性齦炎）

正常牙齦呈粉紅色，齦緣菲薄而緊貼牙面，附著齦有點(diǎn)彩，牙齦質(zhì)地致密而堅(jiān)韌，附著齦部分具有豐富的膠原纖維，牢固地附著于牙槽嵴上，齦溝深度不超過2～3mm，健康牙齦在刷牙或探測(cè)齦溝時(shí)均不引起出血。

慢性齦緣炎又稱邊緣性齦炎或單純性齦炎，菌斑是引起此病的始動(dòng)因子，病變局限于游離齦和齦乳頭，嚴(yán)重時(shí)波及附著齦。以下前牙區(qū)為為主。

患齦緣炎時(shí)，游離齦和齦乳頭變?yōu)樯罴t或暗紅色，也可呈鮮紅色，齦緣變厚，不緊貼牙面，齦乳頭變?yōu)閳A鈍肥大，附著齦水腫，點(diǎn)彩可消失，表面光滑發(fā)亮，牙齦變松軟脆弱，缺乏彈性。當(dāng)牙齦有炎性腫脹或增生時(shí)齦溝深度可達(dá)3mm以上，形成假性牙周袋，無附著喪失，無牙槽骨吸性，探診出血，牙齦有炎癥時(shí)，齦溝滲出液增多，患者常因刷牙或咬硬物時(shí)出血，無自發(fā)性出血，有些患者偶爾感到牙齦局部癢、脹等不適，并有口臭等，當(dāng)食物嵌塞或不適當(dāng)剔牙時(shí)，損傷齦乳頭引起急性齦乳頭炎時(shí)，有明顯自發(fā)痛，冷熱刺激痛。慢性齦乳頭炎的鑒別診斷：①早期牙周炎；②血液??；③壞死性潰瘍性齦炎；④艾滋病相關(guān)齦炎。

治療：①去除病因；②藥物治療；③定期復(fù)查；④若為急性期齦乳頭炎時(shí)，先治療急性炎癥，并消除病因，待急性炎癥消退后按上述方法

治療。成人牙周炎

本病可開始于青年時(shí)期，病程進(jìn)展緩慢，可長達(dá)十余年甚至數(shù)十年。

檢查：患者通常有中等到大量的牙石，菌斑，在后牙鄰面、舌側(cè)面常見，牙齦呈現(xiàn)暗紅或鮮紅，質(zhì)地松軟，點(diǎn)彩消失，牙齦水腫，邊緣圓鈍。

成人牙周袋分輕、中、重度。

輕度：牙齦有炎癥和探診出血，牙周袋≤4mm。附著喪失1～2mm，X線片顯示牙槽骨吸收不超過根長的1/3。

中度：牙周袋≤6mm，附著喪失3～5mm，X線片顯示牙槽骨水平或角型吸收超過根長1/3，但不超過1/2。牙齒有輕度松動(dòng)，多根牙根分叉區(qū)有輕度病變，牙齦有炎癥和探診出血，也可有膿。

重度：牙周袋>6mm，附著喪失>5mm，X線片示牙槽骨水平或角型吸收超過根長的1/2，根分叉區(qū)有病變，牙多有松動(dòng)，炎癥明顯或可發(fā)生牙周膿腫。

牙周炎患者除有牙周袋形成，牙齦炎癥，牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)外，晚期還可出現(xiàn)牙齒移位，食物嵌塞，繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷，牙齦萎縮發(fā)生根面齲，或急性牙周膿腫，逆行性牙髓炎，口臭。成人牙周炎治療鑒別診斷：牙齦炎。

成人牙周炎治療：①牙周潔治；②口腔衛(wèi)生宣教；③定期復(fù)查。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍：

居口腔粘膜病的首位，本病周期性復(fù)發(fā)，有自限性，為孤立的圓形或橢圓形的淺表性潰瘍，同義名有復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，復(fù)發(fā)性口瘡，復(fù)發(fā)性阿弗他口炎。⒈輕型阿弗他潰瘍：

占該病80%，直徑2～4mm，圓形或橢形，周界清晰，孤立散在，一般1～5個(gè)不等，好發(fā)于唇、頰粘膜，潰瘍有“凹、紅、黃、痛”特征（潰瘍中央凹陷，基底不硬，周圍有約1mm的充血紅暈帶，表面有淺黃色假膜，灼痛感明顯），發(fā)作期1～2周，愈合后不留瘢痕。⒉重型阿弗他潰瘍：又稱復(fù)發(fā)性壞死性粘膜腺周圍炎，腺周口瘡，潰瘍大而深，直徑10～30mm左右，“似彈坑”，周邊紅腫隆起，捫之基底較硬，但邊緣整齊清晰。潰瘍常單個(gè)發(fā)生，或在周圍有數(shù)個(gè)小潰瘍，好發(fā)于口角、咽旁、軟腭、腭垂等，發(fā)作期可長達(dá)數(shù)月，疼痛較重，尤其位于咽旁的潰瘍，愈后留瘢痕，甚至造成舌尖、腭垂缺損。⒊皰疹樣阿弗他潰瘍：

又稱阿弗他口炎，潰瘍小而多，散在分布于粘膜任何部位，直徑小于2mm，似滿天星感覺，鄰近潰瘍可融合成片，粘膜充血發(fā)紅，疼痛較輕型重，唾液分泌增加，可伴頭痛，低熱，全身不適，局部淋巴結(jié)腫大等，愈后不留瘢痕。口腔白斑病

白斑分為均質(zhì)型（斑塊狀、皺紋紙狀）和非均質(zhì)型（顆粒狀亦稱顆粒─結(jié)節(jié)白斑、疣狀、潰瘍狀）

斑塊狀：白色或灰白色均質(zhì)型較硬的斑塊，平或稍高出粘膜表面，不粗糙、柔軟，無癥狀或輕度不適，斑塊也可為乳白色，表面隆起呈結(jié)節(jié)狀，顆粒狀或乳頭狀，很粗糙或有龜裂，捫之較硬，有不適感。

顆粒狀：口角區(qū)粘膜多見，白色損害呈顆粒狀突起，表面不平，可有小片狀或點(diǎn)狀糜爛刺激痛，此型多可查到白色念珠菌感染。皺紋紙狀：多發(fā)生于口底及舌腹表面粗糙邊界清楚，周圍粘膜正常白斑呈灰白色或堊白色，初起無自覺癥狀，有刺激痛。疣狀：病損呈乳白色厚而高起，表面呈刺狀或絨毛狀突起，粗糙，質(zhì)稍硬，多發(fā)生于牙槽嵴，唇，上腭，口底等。潰病狀：白色斑塊上有潰瘍或糜爛。口腔白斑鑒別診斷：

口腔粘膜白斑的好發(fā)部位為頰唇，次之舌、口角、前庭溝、腭、牙齦也有發(fā)生，患者主觀癥狀有粗糙感，刺痛，味覺減退，局部發(fā)硬，有潰爛史，出現(xiàn)自發(fā)痛及刺激痛。

①白色角化癥：灰白色、淺白色或白色的邊界不清的斑塊或斑片，不高于或微高于粘膜表面，平滑、柔軟無自覺癥狀，去除刺激物，癥狀完全消退。

②白色水腫：透明灰白色光滑的“面紗樣”膜，可部分刮去，晚期表面粗糙有皺紋，多見于前磨牙及磨牙的咬合線部位。③白色海綿狀斑痣：又稱白皺褶病，為遺傳性成家族性疾患。

④迷脂癥：是皮脂腺錯(cuò)生在唇頰粘膜上形成的一種無主觀癥狀的疾病。青春期透前后發(fā)生在唇部、頰部粘膜上，有針頭大小、孤立的淡黃色或淡白色球形隆起或扁平丘疹，觸之粗糙，一般無自覺癥狀。⑤扁平苔癬：變化較快，常有充血、糜爛，有時(shí)有皮膚病變。

⑥粘膜下纖維化。以頰、咽、軟腭多見，最初為小水皰與潰瘍，后為淡白色，似云霧狀，并可觸及粘膜下纖維性條索。

⑦梅毒粘膜斑。初為圓形或橢圓形紅斑，隨后表面糜爛，呈乳白色，直徑約0.5～1.0cm，稍高出粘膜表面，中間凹陷，表面軟，下面較硬，假膜不易揭去，損害為黃白色、白堊色，血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片快速試驗(yàn)（RPP）及梅毒螺旋體血凝素試驗(yàn)（TPHA）可確。

治療原則：①去除刺激因素如戒煙、禁酒、少吃燙、辣食物，殘根殘冠不良修復(fù)體也應(yīng)除去；②衛(wèi)生宣教；③0.1～0.3%維A酸軟膏局部涂布；④白斑局部可用魚肝油涂擦；⑤對(duì)白斑在治療過程中，如有增生、硬結(jié)、潰瘍等改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除活檢；⑥中醫(yī)中藥治療。牙齒外傷：

包括牙震蕩、牙脫位、牙折。⒈牙震蕩：

牙周膜的輕度損傷，不伴牙體組織缺損。

治療：1～2周內(nèi)應(yīng)使患牙休息，降低咬合，松動(dòng)患牙應(yīng)固定，受傷后1、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查，若牙髓壞死，應(yīng)盡快做根治。⒉牙脫位：

碰撞是最常見的原因，常有疼痛，松動(dòng)移位，X線顯示，牙根尖與牙槽窩的間隙明顯增寬，牙脫位后伴發(fā)癥狀a牙髓壞死；b牙髓腔變窄或消失；c牙根外吸收；d邊緣性牙槽突吸收。治療：保存患牙是原則：

①部分脫位：局麻下復(fù)位，結(jié)扎固定，定期復(fù)查，牙髓已壞死的應(yīng)及時(shí)根治。②嵌入性牙脫位：復(fù)位后兩周作根治，年輕恒牙不可強(qiáng)行拉出，任其自己萌出。

③完全脫位牙：在30分鐘進(jìn)行再植，脫位后立即放入原位，如牙已落地污染，應(yīng)就地用生理鹽水或自來水沖洗，然后放入原位，如不能立即復(fù)位，可置于舌下或口腔前庭處，也可放在盛有牛奶、生理鹽水和自來水的杯子內(nèi)，到醫(yī)院就診，根尖發(fā)育完成的脫位牙，可在復(fù)位3～4周后作根治，若脫位2小時(shí)后就診，在體外完成根治，并經(jīng)根面的牙槽窩刮治后復(fù)位，固定。

年輕恒牙完全脫位，復(fù)位及時(shí)者，牙髓常能繼續(xù)生存，若就診不及時(shí)，只能在體外根治，根面和牙槽窩刮治后再植，固定。⒊牙折：

包括冠折、根折、冠根聯(lián)合折。冠折治療：

①缺損少，牙本質(zhì)暴露者，可將銳緣磨光；

②牙本質(zhì)已暴露者，并有輕度敏感者，可行脫敏治療；

③牙髓已暴露的前牙，牙根發(fā)育完成的，可行摘髓術(shù)，年輕恒牙行活髓切斷術(shù)，牙冠缺損者，可用復(fù)合樹脂或烤瓷修復(fù)。牙的永久性修復(fù)應(yīng)在受傷后6～8周進(jìn)行。根折治療：

①根尖1/3折斷：上夾板固定，牙髓壞死時(shí)就及時(shí)根治；

②根中1/3折斷：夾板固定，牙冠錯(cuò)位的復(fù)位，牙髓壞死時(shí)根治。根管打針固定斷端；

③對(duì)頸側(cè)1/3折斷并與齦溝相通時(shí)，折斷線在齦下1～4mm，斷根不短于同名牙的冠長，牙周情況良好者適用齦切術(shù)、正畸牽引術(shù)、牙槽內(nèi)牙根移位術(shù)。

冠根聯(lián)合折治療：盡量保留具備樁核冠修復(fù)的患牙。智齒冠周炎：

癥狀：常以急性炎癥出現(xiàn)，下頜多見。病員自覺患側(cè)磨牙后區(qū)脹痛不適，進(jìn)食、咀嚼、吞咽、開口活動(dòng)時(shí)疼痛加重，病情繼續(xù)發(fā)展，可呈自發(fā)性跳痛或沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生放射性痛，引起張口受限或牙關(guān)緊閉。患者口腔不潔，可引起口臭、舌苔變厚齦袋處有膿性分泌物溢出。

全身有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、食欲減退、便秘、白細(xì)胞增高等。

檢查：多數(shù)病員可見智齒萌出不全，智齒周圍的軟組織及牙齦發(fā)紅，伴有不同程度的腫脹，齦瓣邊緣糜爛，有明顯觸痛，可從齦袋內(nèi)壓出膿液，伴患側(cè)頜下淋巴結(jié)腫脹壓痛。

治療：①局部沖洗；②抗菌藥物及全身支持療法；③切開引流；④不能萌出的智齒盡早拔除。牙列缺損

⒈牙列缺損的常見原因：齲病、根尖周病、牙周病、外傷、頜骨疾病、先天性牙胚缺失等。⒉牙列缺損的影響：①咀嚼功能減退；②發(fā)育功能障礙；③影響美觀。⒊Kennedy分類： 第一類：雙側(cè)游離缺牙； 第二類：單側(cè)游離缺牙

第三類：義齒鞍基在一側(cè)或兩側(cè)，且鞍基前后都有基牙；

第四類：義齒鞍基位于基牙的前面，即前部缺牙，基牙在缺隙的遠(yuǎn)中。⒋牙列缺損的常見修復(fù)方法：①可摘局部義齒；②固定局部義齒。固定橋修復(fù)的適宜年齡為20～60歲。

固定義齒組成：①基牙；②固位體；③橋體；④連接體?？烧植苛x齒組成：①人工牙；②基托；③固位體。牙列缺失 多見于老年人。

全口義齒由基托和人工牙兩部分組成。⒈影響全口義齒固位的有關(guān)因素：

患者的口腔解剖形態(tài)，唾液的質(zhì)和量，基托面積、大小、邊緣伸展等因素。⒉影響全口義齒穩(wěn)定的有關(guān)因素：

人工牙的位置、磨光面的外形與唇頰舌肌功能不協(xié)調(diào)所產(chǎn)生的水平力量引起。⒊基托伸展范圍

在上頜基托唇頰邊緣應(yīng)伸展到唇頰溝內(nèi)，在唇頰系帶處的基托邊緣應(yīng)做成切跡，以免妨礙系帶的活動(dòng)。在上頜結(jié)節(jié)的頰側(cè)頰間隙處，基托邊緣應(yīng)伸展到頰間隙內(nèi)，以利固位，基托后緣應(yīng)止于硬軟腭交界處的軟腭上，義齒后緣兩側(cè)應(yīng)伸展到翼上頜切跡。

在下頜基托的唇頰邊緣應(yīng)伸展到唇頰溝內(nèi)，舌側(cè)邊緣應(yīng)伸展到口底、唇舌系帶處，做成切跡，基托后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊的1/2或全部，基托邊緣應(yīng)圓鈍，與粘膜皺襞緊密接觸，以獲得良好的邊緣封閉。⒋無牙頜的口腔檢查：

①頜面部左右是否對(duì)稱，下頜運(yùn)動(dòng)是否正常，有無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀；②牙槽嵴吸收情況；③頜弓的形狀和大??；④上下頜弓的關(guān)系（水平、垂直）；⑤上下唇系帶的位置；⑥腭穹窿的形狀；⑦肌系帶的附著；⑧舌的位置和大??；⑨對(duì)舊義齒的檢查。常見典型疾病的診斷

⒈單純性皰疹性口炎的診斷：

原發(fā)性感染多見于嬰幼兒，急性發(fā)作，全身反應(yīng)重，口腔粘膜任何部位和口周圍可出現(xiàn)成簇的小水皰，然后口腔粘膜形成潰瘍，口周皮膚形成痂殼。

復(fù)發(fā)性感染成人多見，全身反應(yīng)輕，但口角、唇緣及皮膚仍出現(xiàn)典型的成簇小水皰。⒉單純性皰疹性口炎的鑒別診斷：

①皰疹樣口瘡：損害為散在分布的單個(gè)小潰瘍，病程不反復(fù)，不經(jīng)皰疹期。潰瘍數(shù)量較多，分布于口腔內(nèi)角化程度差的粘膜處，不造成齦炎，兒童少見，無皮膚損害。

②三叉神經(jīng)帶狀皰疹：由水痘帶狀皰疹病毒引起的顏面皮膚的口腔粘膜的病損，水皰較大，皰疹聚集成簇，沿三叉神經(jīng)分布排列成帶狀，不超過中線，疼痛劇烈，任何年齡均可發(fā)生，愈后不再復(fù)發(fā)。

③手足─口?。阂蚋腥究滤_奇病毒A16引起的皮膚粘膜病，口腔損害重，口腔粘膜、手掌、足底出現(xiàn)散在水皰，丘疹與斑疹，數(shù)量不等，斑疹周圍紅暈，無明顯壓痛，中央為小水皰，皮膚的水皰數(shù)日后干燥結(jié)痂；口腔損害遍布于唇頰舌腭等處，為很多小水皰，迅速成為潰瘍，經(jīng)5～10日后愈合。

④皰疹性咽峽炎：由柯薩奇A4所引起的口腔皰疹損害，病損只限于口腔后面，如軟腭、懸雍垂、扁桃體處，為叢集成簇的小水皰，不久破潰成潰瘍，損害很少發(fā)生于口腔前部，牙齦不受損害，病程大約7天。

⑤多形性紅斑：為急性疾病，口腔粘膜突然發(fā)生廣泛的糜爛，皮膚損害有靶形紅斑或虹膜狀紅斑。⒊單純皰疹性口炎的治療：

①抗病毒治療；②免疫調(diào)節(jié)及其他；③局部用藥；④物理療法、對(duì)癥支持療法、中醫(yī)中藥治療。⒋大皰性類天皰瘡的診斷：

皮膚以大皰為主，口腔的水皰小而少，免疫熒光直接法檢查對(duì)診斷有重要價(jià)值。⒌大皰性類天皰瘡的鑒別診斷：

①尋常型天皰瘡；②瘢痕性類天皰瘡；③大皰性表皮松解癥；④多形性類天皰瘡。⒍大皰性類天皰瘡的治療：

減少或避免用皮質(zhì)激素。含漱劑以消炎防腐，止痛為主。⒎口腔扁平苔蘚的診斷：

白色角化病損，以紅色充血或正常粘膜，白色線條帽針頭大小的丘疹組成網(wǎng)狀、環(huán)形、樹枝狀、斑塊、條紋等圖形。⒏口腔扁平苔蘚的鑒別診斷：

①盤狀紅斑狼瘡；②白斑；③口腔紅斑；④粘膜天皰瘡、類天皰瘡、剝脫性齦炎；⑤苔蘚樣反應(yīng)；⑥多形性紅斑。⒐盤狀紅斑狼瘡的診斷：

粘膜病損好發(fā)下唇，圓形或橢圓形紅斑，糜爛前紅斑加深，病損四周有白色放射狀花紋。中央稍凹陷。邊緣暗紅稍隆，病損區(qū)周圍有黑色圍線，陳舊性損害呈暗紅色，唇部病損常超出唇紅邊緣，使粘膜─皮膚界限模糊，病損皮膚好發(fā)于頭面部，特征為紅斑、毛囊角質(zhì)栓，鱗屑，角質(zhì)栓，色素沉著或色素減退，毛細(xì)血管擴(kuò)張，萎縮和瘢痕形成，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為血沉加快，γ球蛋白增高，類風(fēng)濕因子陽性，抗核抗體陽性，輔助性T細(xì)胞/抑制性T細(xì)胞比率增加。⒑盤狀紅斑狼瘡的鑒別診斷：

①慢性唇炎：此病無皮膚損害，唇炎呈有白色紋，但不呈放射性排列，不超過唇紅緣，沒有圓形或橢圓形紅斑。病理活檢盤狀紅斑狼瘡有角化栓，棘層萎縮，基底層液化變性，深層及血管四周炎細(xì)胞浸潤。

②扁平苔蘚：皮膚病損為對(duì)稱性，四肢或軀干扁平丘疹，淺紫色多角形，癢感，病損多在頭面部，耳廓顴面部為蝴蝶斑，中央凹下，鱗屑、毛囊孔擴(kuò)張，有時(shí)鱗屑底面有角質(zhì)栓。在口腔粘膜內(nèi)病損為白色條紋，呈網(wǎng)狀、斑塊、水皰、充血、糜爛頰部多見。③良性淋巴增生性唇炎：有不同程度的瘙癢或奇癢在病理學(xué)上表現(xiàn)為粘膜固有層淋巴細(xì)胞浸潤，并形成淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)。⒒盤狀紅斑狼瘡的治療：

①避免或減少日光照射，戶外工作時(shí)戴遮陽帽，避免寒冷刺激；②局部及全身藥物治療；③腎上腺皮質(zhì)激素運(yùn)用；④環(huán)磷酰胺片口服；⑤中醫(yī)中藥治療。