第一篇：常見癥狀的病史采集要點

常見癥狀的病史采集要點

一 發(fā)熱 發(fā)熱的病因 感染性發(fā)熱

見于各種病原體的感染。2 非感染性發(fā)熱

無菌性壞死物質(zhì)吸收

術(shù)后的組織損傷、燒傷、臟器梗死、細(xì)胞破壞。

抗原-抗體反應(yīng) 風(fēng)濕熱、藥物熱、血清病

內(nèi)分泌與代謝疾病 甲亢

皮膚散熱減少

廣泛性皮炎

體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常 又稱中樞性發(fā)熱 見于中暑、腦出血等。自主神經(jīng)功能紊亂 生理熱、夏季熱、感染后低熱。

熱型

稽留熱 持續(xù)在39~40以上數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)波動笑語1。（大葉肺炎、傷寒）

2弛張熱39以上，24小時內(nèi)波動大于2。（敗血癥、風(fēng)濕熱）

3間歇熱 體溫驟升數(shù)小時后正常1至數(shù)天，交替出現(xiàn)。（瘧疾、腎盂腎炎）

波狀熱

回歸熱不規(guī)則熱

伴隨癥狀

寒戰(zhàn) 結(jié)膜充血 單純皰疹 淋巴結(jié)腫大 肝脾腫大 出血 關(guān)節(jié)腫痛 皮疹 昏迷

問診要點 發(fā)熱出現(xiàn)的具體時間 病程 緩急 程度 誘因及緩解因素。尤其注意藥物的影響。2 有無畏寒或寒戰(zhàn)，出汗、盜汗。按系統(tǒng)詢問有無頭痛、咽痛、咳嗽、咳痰、喀血、胸痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛、腰痛、關(guān)節(jié)痛、口腔及肛周情況。4 一般情況。5 診療經(jīng)過。傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、過敏史、生產(chǎn)史、服藥史及職業(yè)

二、疼痛（頭痛、胸痛、腹痛）胸痛

胸痛的常見病因 胸壁疾病 皮膚疾病、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、白血病 心血管疾病 冠心病、心肌病、瓣膜病、心肌病、心包炎、胸主動脈瘤、肺栓塞、肺動脈高壓、神經(jīng)癥 呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、血胸、肺癌、肺炎?？v隔疾病 縱隔炎癥、氣腫及腫瘤 其他 過渡通氣綜合癥、痛風(fēng)、食管疾病、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死。

胸痛的發(fā)病特點與臨床意義 1 發(fā)病年齡

青壯年

胸膜炎、氣胸、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病 中年以上 心絞痛、心肌梗死、肺癌 2 胸痛部位

固定部位伴壓痛

胸壁疾病

伴皮膚紅、腫、熱、痛等改變

皮膚炎癥性疾病

單側(cè)沿神經(jīng)分布的水泡 帶狀皰疹

軟骨部分局限性隆起、壓痛

肋軟骨炎

胸骨后方、心前區(qū)、劍突下

心絞痛、心肌梗死等

胸背部向下放射 夾層動脈瘤

側(cè)胸部 胸膜疾病

胸骨后 食管、縱隔疾病等

右下胸部 肝膽疾病、膈下膿腫等

肩部及腋下 肺癌 3 胸痛性質(zhì)

刀割樣或灼熱樣 帶狀皰疹 燒灼樣 食管炎

陣發(fā)性刺痛 肋間神經(jīng)痛 壓榨樣、窒息感 心絞痛 劇痛、瀕死感

心肌梗死 撕裂樣、與呼吸有關(guān) 氣胸

隱痛、鈍痛或刺痛與呼吸有關(guān) 胸膜炎 胸背撕裂樣、夾層動脈瘤

突發(fā)性劇痛或絞痛伴呼吸困難 肺梗死等 4 持續(xù)時間

陣發(fā)性

平滑肌痙攣或血管狹窄導(dǎo)致的缺血性疼痛

持續(xù)性 炎癥、腫瘤、梗死 5 影響因素

勞力或緊張加劇 心血管疾病 進(jìn)食發(fā)作加劇 食管疾病

咳嗽或呼吸加劇 胸膜或心包疾病 胸痛的伴隨癥狀與可能疾病

伴有咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱

氣管、支氣管或肺部疾病

呼吸困難

肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞等 喀血 肺癌、肺栓塞

血壓下降、休克 心肌梗死、夾層動脈瘤、大面積肺栓塞

吞咽困難 食管疾病

問診要點

一般資料

年齡、發(fā)病急緩、發(fā)作誘因、加重與緩解方式

胸痛表現(xiàn) 部位、性質(zhì)、程度、時間及放射情況伴隨癥狀 主要包括呼吸、心血管、消化等各個系統(tǒng)的相關(guān)癥狀

腹痛

腹痛的病因與可能的疾病 1 急性腹痛

腹腔器官急性炎癥

急性胃炎、腸炎、胰腺炎、闌尾炎等

空腔臟器阻塞擴(kuò)張 腸梗阻、腸套疊、膽石癥、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等

臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 腸扭轉(zhuǎn)或絞榨、胃腸穿孔、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂 腹膜炎癥 胃腸穿孔導(dǎo)致腹膜炎或自發(fā)腹膜炎 腹腔內(nèi)血管阻塞 缺血性腸炎、夾層動脈瘤、門靜脈血栓

腹壁疾病 外傷、膿腫、帶狀皰疹等

胸腔疾病導(dǎo)致的腹痛 肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗塞、心包疾病、食道裂孔疝 牽扯性疼痛 胸椎結(jié)核

全身疾病 腹性過敏紫癜、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、鉛中毒 2 慢性腹痛

腹腔臟器慢性炎癥、消化道運動障礙、消化性潰瘍、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻、臟器包膜的牽張 肝郁血、肝炎、肝膿腫、肝臟腫瘤

中毒與代謝障礙 鉛中毒、尿毒癥等

胃腸神經(jīng)功能紊亂 胃腸神經(jīng)癥

腹痛部位、性質(zhì)和程度與疾病關(guān)系

1中上腹痛： 間斷隱痛或持續(xù)劇痛

胃、十二指腸和胰腺疾病

右上腹： 持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性絞痛

膽囊炎、膽石癥、肝膿腫。

陣發(fā)性鉆頂樣疼痛 膽道蛔蟲癥右下腹痛： 持續(xù)劇痛或隱痛 急性闌尾炎

臍部或臍周痛： 間斷性 小腸疾病

下腹部或左下腹痛： 間斷性隱痛、脹痛、突發(fā)劇烈疼痛

結(jié)腸病變、膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂

彌漫性或部位不定

腹痛誘因與疾病關(guān)系

進(jìn)油膩食物

餐后痛

膽囊炎或膽石癥

酗酒、暴飲暴食 餐后痛

急性胰腺炎

腹部手術(shù)數(shù)天或十余年 機(jī)械性腸梗阻

腹部受暴力作用 受傷后

肝脾破裂

與月經(jīng)有關(guān)： 月經(jīng)期 子宮內(nèi)膜異位癥

月經(jīng)間期 卵泡破裂

饑餓痛 餐后2~4小時 十二指腸潰瘍

腹痛與體位的關(guān)系

左側(cè)臥位可使疼痛減輕 胃粘膜脫垂 胸膝或俯臥位減輕 十二指腸淤滯癥 仰臥時腹痛明顯 胰體癌

前傾位或俯臥位時減輕 返流性食管炎

腹痛的常見伴隨癥狀與相關(guān)疾病

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、休克、嘔吐、返酸、噯氣、腹瀉、血尿

腹痛的問診要點 腹痛的起病情況：

急性起病者注意和各種急腹癥鑒別 慢性起病者涉及功能性與器質(zhì)性、良性與惡性疾病的區(qū)別 2發(fā)病誘因 腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系

幼兒常見先天性畸形、腸套疊、蛔蟲病；青壯年多見闌尾炎、胰腺炎、消化道潰瘍等；中老年人以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見；育齡期婦女要考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕；有長期鉛接觸史者要考慮鉛中毒 4 腹痛的部位和性質(zhì)；腹痛的性質(zhì)和程度 5 腹痛的時間、與進(jìn)食、體位的關(guān)系 6 伴隨癥狀 7既往相關(guān)病史

有消化道潰瘍史要考慮潰瘍復(fù)發(fā)或穿孔 育齡期婦女有停經(jīng)史要考慮宮外孕 有酗酒史要考慮急性胰腺炎和急性胃炎 有心血管意外史要考慮血管栓塞

三、呼吸困難

呼吸困難的病因與常見疾病 1 呼吸系統(tǒng)的疾病

氣道阻塞：喉、氣管及支氣管的炎癥、水腫、腫瘤。

肺部疾?。悍窝住⒎文撃[、肺結(jié)核、肺淤血、肺間質(zhì)病、肺泡細(xì)胞癌

胸壁、胸廓、胸膜疾?。盒乇谘装Y、胸廓畸形、胸腔積液、氣胸、外傷

神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無力、藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹

膈運動障礙：膈肌麻痹、大量腹腔積液、妊娠末期

2循環(huán)系統(tǒng)疾病 心衰、心包填塞、肺栓塞、肺動脈高壓、上腔靜脈壓迫等 中毒 糖尿病酮癥酸中毒、鎮(zhèn)靜藥中毒、有機(jī)磷中毒、亞硝酸鹽、一氧化碳中毒 神經(jīng)精神病 腦出血及外傷、腦炎、腦腫瘤；精神因素等

5血液系統(tǒng)疾病 重癥貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥

呼吸困難的伴隨癥狀

發(fā)熱、胸痛、哮鳴音、咳嗽、咳痰、意識障礙 呼吸困難的問診要點

呼吸困難的誘因

有無基礎(chǔ)病，中毒，顱腦外傷 呼吸困難的緩急

突發(fā)或漸進(jìn)可能與疾病類型有關(guān)

呼吸困難的表現(xiàn)

吸氣性？呼氣性？深大還是淺快，是否夜間發(fā)作

與活動、體位的關(guān)系

活動是否加重，立位是否緩解，單側(cè)臥位是加重還是緩解

四、水腫

各種類型水腫的病因和臨床特點 1 全身水腫

（1）心源性水腫（右心衰）下垂部位先出現(xiàn)，休息減輕，對稱，凹陷，堅實，可有胸腹水、心臟增大，肝臟腫大。

（2）腎源性水腫（腎炎、腎?。╊伱娌块_始，發(fā)展快，軟，常有尿量改變，高血壓等。

（3）肝源性水腫（肝硬化失代償）腹水為主，頭面部及上肢一般不腫。

（4）營養(yǎng)不良性水腫

消瘦，體重減輕，水腫從足部開始

（5）其他全身性水腫

粘液性水腫（非凹陷性水腫）、經(jīng)前期緊張綜合癥、藥物性水腫、特發(fā)性水腫

其他 血管神經(jīng)性水腫，妊娠中毒癥 2 局部性水腫

血栓性靜脈炎，絲蟲病，局部炎，病變局部水腫癥，創(chuàng)傷，過敏。

水腫的伴隨癥狀和相關(guān)疾病

呼吸困難 心臟病，上腔靜脈阻塞綜合癥 消瘦 營養(yǎng)不良等 蛋白尿 腎臟疾病

肝臟腫大 心源性，肝源性，營養(yǎng)不良 與月經(jīng)有關(guān) 經(jīng)前期緊張綜合癥 問診要點 水腫出現(xiàn)的時間，部位，蔓延情況 水腫的性質(zhì)，局部還是全身，是否對稱，是否凹陷 水腫與活動、體位的關(guān)系 有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病。伴隨癥狀 藥物（皮質(zhì)激素、性激素、鈣拮抗劑、甘草制劑、胰島素）、飲食（含鹽分較多的腌制食品）及與月經(jīng)的關(guān)系

五、黃疸

黃疸分類

溶血性，肝細(xì)胞性，膽汁淤積性

伴隨癥狀

發(fā)熱，腹痛，肝大，膽囊腫大，脾大，腹水

黃疸問診要點 是否是真性黃疸 2 起病的緩急 注意黃疸出現(xiàn)的時間有無波動性 注意詢問有無發(fā)熱，腹痛，包塊，尿液的顏色情況 全身情況詢問：大小便的顏色，肝功能損害要問凝血功能以及精神癥狀

六、少尿、無尿及多尿的問診要點與臨床意義 1 少尿與無尿

出現(xiàn)的時間；少尿的程度；導(dǎo)致少尿的誘因；泌尿系統(tǒng)疾病的病史；伴隨癥狀；全身情況（注意腫瘤）；藥物應(yīng)用（注意腎毒性藥物）2 多尿

出現(xiàn)的時間；尿量；有無煩渴，多飲及飲水量

伴隨癥狀；泌尿系統(tǒng)疾病病史（炎癥，中毒）；是否服用藥物

（利尿劑）

第二篇：骨科病史采集要點

骨科病史采集與記錄

完整、準(zhǔn)確的病史采集和記錄可以顯示病情發(fā)展變化、結(jié)果及并發(fā)癥，指導(dǎo)制訂治療方案，而且對科研、統(tǒng)計均有巨大價值。骨科病史采集與記錄要求與外科的病史基本相同，但專科檢查中應(yīng)詳細(xì)記錄骨科檢查結(jié)果，充分利用雙側(cè)肢體的可比性、關(guān)節(jié)的可動性以及肢體的測量等加以描述。若患者就診時處于休克等緊急狀態(tài)，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克等急救治療，同時進(jìn)行病史的采集和記錄。

(一)病史的采集

1．一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、狀況、籍貫、民族、永久地址、電話號碼，聯(lián)系人姓名、地址、電話號碼及人院日期、住院號等均應(yīng)詳細(xì)記錄。

2．主訴：應(yīng)包括三個要素，即癥狀、部位、經(jīng)過時問。主訴宜精煉，在主訴及現(xiàn)病史中忌用診斷性名詞，如骨折、腫瘤等。

3．現(xiàn)病史：應(yīng)詳盡地描述發(fā)病原因、時間、癥狀變化及治療經(jīng)過情況。

(1)病因：應(yīng)敘述損傷或疾病是怎樣形成的，是突然起病還是逐步發(fā)生的，有無誘發(fā)因素，起病時是否伴有全身癥狀，如畏寒、發(fā)熱、乏力等，如果是損傷所致，應(yīng)詢問受傷的性質(zhì)及方式、暴力的大小和方向、受傷時患者的體位及姿勢、暴力作用部位、有無傷口、出血及出血量、患者有無休克以及神志變化、現(xiàn)場處理有無止血帶等以及就診時的間隔時間。

(2)癥狀：對每一個癥狀，特別是對診斷和鑒別診斷有決定意義的有關(guān)癥狀要充分了解，詳細(xì)描述。對骨科常見癥狀，如疼痛、畸形、包塊、腫脹、跛行、關(guān)節(jié)僵硬、無力、功能障礙等均應(yīng)詳盡描述。主訴疼痛時，應(yīng)了解發(fā)生原因、部位及時間，起病急緩，疼痛的性質(zhì)，應(yīng)區(qū)分是脹痛、刺痛、跳痛、灼痛、酸痛還是放射痛，注意觀察是持續(xù)性痛還是間歇性痛、持續(xù)及間歇時間的長短、影響疼痛的因素及有無晨起后疼痛，活動后減輕或休息后好轉(zhuǎn)以及治療反應(yīng)如何。

如有畸形，則應(yīng)了解畸形的性質(zhì)，與腫脹、發(fā)炎、攣縮、強(qiáng)直的關(guān)系，畸形發(fā)現(xiàn)的時間、畸形是否與損傷或疾病有關(guān)，有無進(jìn)行性加重。如有神經(jīng)癥狀，應(yīng)了解出現(xiàn)癥狀的方式，屬松弛性還是痙攣性、有無感覺異常、有無肌萎縮、肌元力，有無排尿、排便功能障礙等。

4．既往史：有無手術(shù)史、外傷史、化膿感染史、結(jié)核史、腫瘤病史，有無傳染病流行病史及長期接受藥物治療史，注意用藥量及持續(xù)用藥的時間。

5．個人史：了解經(jīng)歷、居住地的變動、職業(yè)情況，尤其是工作姿勢、飲食習(xí)慣、嗜好以及有無酗酒史。

6．家族史：家族成員中有無遺傳性傳染性疾病，如先天性畸形、腫瘤、結(jié)核、血友病等，兒童應(yīng)了解母親孕期及分娩情況。

(二)體格檢查

必須進(jìn)行全面的系統(tǒng)的查體，應(yīng)遵循一定的檢查原則，如按望、觸、動、量順序進(jìn)行，檢查部位暴露充分，兩側(cè)對比進(jìn)行，并且應(yīng)將主動檢查和被動檢查相結(jié)合。尤其要注意兩側(cè)肢體的對稱性，關(guān)節(jié)活動度和肢體的測量。

1．全身檢查：一般情況，如營養(yǎng)、發(fā)育、神志、面色、體型、脈搏、瞳孔、皮膚色澤、出汗程度、色斑、靜脈怒張、異常毛發(fā)分布、淺表淋巴結(jié)情況等，還應(yīng)檢查形態(tài)、姿勢、疼痛及運動功能，并應(yīng)注意胸腹部情況，血尿，排尿困難，排尿、排便失禁，肢體運動、感覺及血運情況，有無內(nèi)臟合并傷。

2．局部檢查：

(1)望診：觀察疾病部位及對側(cè)相應(yīng)部位的對稱性和活動度。注意皮膚色澤、有無腫脹、包塊、瘀斑、淺靜脈怒張、異常毛發(fā)、瘢痕及畸形類型、下肢的步態(tài)、有無傷口或潰瘍及其分泌物性質(zhì)以及患處的活動度。

(2)觸診：主要顯示皮膚的溫度、彈性、水腫，皮下捻發(fā)音，周圍動脈搏動，肌張力，以及疼痛和腫塊的部位、范圍、深度和性質(zhì)、活動度等。應(yīng)注意在松弛位檢查。

(3)動診：應(yīng)在兩側(cè)對比下，檢查關(guān)節(jié)的活動和肌肉收縮力。先檢查病人的主動活動，再進(jìn)行被動檢查，兩側(cè)對比記錄以資比較。同時注意有無痙攣、攣縮、彈響聲等異常，以鑒別肌痙攣、組織攣縮、骨性阻礙等。如果主動和被動活動均受限，則表明關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外同時病變，如纖維性骨性強(qiáng)直，如主動活動受限而被動活動正常，可能為神經(jīng)性麻痹、肌腱斷裂等。

(4)量診：包括關(guān)節(jié)活動度和肢體長度、周徑的測量以及肌力的分級和感覺障礙的范圍。

在進(jìn)行肢體長度的測量時，應(yīng)將兩側(cè)肢體放置在完全對稱的位置上，用筆標(biāo)出明確的、恒定的骨性標(biāo)記，常采用皮尺測量法。

肢體周徑的測量通常使用皮尺對兩側(cè)肢體同一水平部位，或肌腹最豐滿處周徑進(jìn)行測量。帶尺的拉力應(yīng)適中，過重或過輕會出現(xiàn)很大差距。

關(guān)節(jié)活動度的測量可用量角器較準(zhǔn)確地測量，一般也可用目測法。應(yīng)遵循先健側(cè)、后患側(cè)，先主動、后被動的檢查原則。

首先應(yīng)認(rèn)識關(guān)節(jié)的休息位，然后以關(guān)節(jié)中立位為0°，自此測量各方向的活動度。活動只能發(fā)生于被檢查的關(guān)節(jié)，不能由其他部位的活動掩蓋被檢查關(guān)節(jié)的活動。

肌力的測定：根據(jù)肌肉對抗引力和阻力的作用進(jìn)行關(guān)節(jié)活動能力的測定，將肌力分為10級(附錄表1)。

感覺消失區(qū)的測定應(yīng)區(qū)分觸覺、痛覺、溫覺、深感覺和位置覺，并用不同的標(biāo)記畫在人體素描圖上。這不僅可用于了解神經(jīng)病損的狀態(tài)和程度，還可經(jīng)隨訪反復(fù)測試，用做比較，以確認(rèn)其進(jìn)展程度。

第三篇：病史采集評分標(biāo)準(zhǔn)

問診內(nèi)容（10分）

（一）現(xiàn)病史。（8分）1.主訴詢問。（4分）1）病因、誘因（1分）2）主要癥狀的特點（1分）3）伴隨癥狀（1分）

4）全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況（1分）2.與疾病鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性表現(xiàn)的詢問。（2分）3.診療經(jīng)過。（2分）

（1）是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？結(jié)果如何？（1分）（2）用過何種藥物及其他治療？效果如何？（1分）二）相關(guān)病史（2分）1.既往病史（1分）

2.個人史、月經(jīng)史、家族史等。（1分）問診技巧（2分）

1.條理性差，不能抓住重點。（-1分）2.沒有圍繞主訴詢問。（-0.5分）3.問診語言不恰當(dāng)。（-0.5分）

第四篇：病史采集模擬題

前 言

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關(guān)于實踐技能考試第三站考官提問環(huán)節(jié)的內(nèi)容是醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)今年新增的一個內(nèi)容，是為了讓大家在考試前能夠了解一下在第三站的考核中也就是關(guān)于病史采集和病例分析等方面的內(nèi)容。根據(jù)以往一些學(xué)員的反映，在這個環(huán)節(jié)，很多人不知道現(xiàn)場到底是什么感覺，往年的考試也沒有機(jī)會進(jìn)去看，尤其是第一次參加考試的學(xué)員。所以，為了讓今年第一次參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的學(xué)員能夠身臨其境的去體會一下，在現(xiàn)場考官提問的時候的感覺，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)在今年新增了這樣一個版塊。希望我們的準(zhǔn)備能夠?qū)Υ蠹沂煜み@個環(huán)節(jié)有所幫助。這些內(nèi)容并非是押題，我們僅僅是為了提供一個示范，讓大家體會一下現(xiàn)場大概是怎樣一個感覺。在聽這部分內(nèi)容的時候，大家要切身的去體會一下作為一個考生去面對考官時的感覺，從而去減少大家在真實考試時的緊張，避免因為緊張而造成的不必要的丟分，這是我們的初衷。

第一題

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1.病史采集：牙松動

考題：

患者，男性，58歲，牙齦出血多年，之后牙齒松動，近半年影響咀嚼。

考官：針對上面的病例，你如何進(jìn)行病史采集？

考生：首先根據(jù)患者主訴詢問牙齒松動的時間、發(fā)病誘因；然后詢問病人是否有糖尿病、血液病等全身性疾病。針對病人的情況詢問發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查，曾做過哪些治療，療效如何。最后詢問病人是否有藥物過敏史。與該病有關(guān)的其他病史既往是否牙齦出血，牙齦腫痛等病史。

考官：還有嗎？

考生：還有伴隨癥狀，比如有沒有牙齦腫脹或溢膿等情況，這樣可以利于鑒別診斷。

考官：你認(rèn)為患者目前牙松動的誘因可能是什么？

考生：由于患者自述牙齦出血多年，我感覺可能是慢性牙周炎引起的牙松動。

相關(guān)知識點：

本例患者最可能是慢性牙周炎引起牙松動。

牙松動病史采集要點：

1.松動的時間（病程），起病誘因。

2.松動的幅度。

3.松動的伴隨癥狀是否有牙齦出血、口臭等。

4.治療反應(yīng)是否經(jīng)過系統(tǒng)治療。

5.相關(guān)病史患者是否處于妊娠期、月經(jīng)期及長期口服激素類避孕藥，是否有創(chuàng)傷史、手術(shù)史。

2.病例分析

考題：

患者，女，52歲，家庭婦女

主訴：刷牙時牙齦出血一年余。

現(xiàn)病史：一年來刷牙時牙齦出血，咬東西時染有血跡，口臭。曾口服“甲硝唑”、“維生索C”等，牙齦出血未見改善。

既往史：曾存牙齦經(jīng)常性出血，口服“維生素C”可減輕。

否認(rèn)全身性疾病、出血性疾病、傳染及藥物過敏史。

檢查：全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅，齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點彩消失，質(zhì)地松軟。牙石（+++），齦溝3mm，BOP（+），無附著喪失，齦溝液增多，牙齒不松動。

x光片：未見牙槽骨吸收。

考官：針對這個患者的病例做出相應(yīng)分析。

考生：根據(jù)病例，診斷是慢性齦炎。

診斷依據(jù)是患者刷牙時牙齦出斑，咬東西時染有血跡，口臭；全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅；齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點彩消失；質(zhì)地松軟；齦溝3mm；BOP（+）；齦溝液增多；牙石（+++），無附著喪失，牙齒不松動；X光片：未見牙槽骨吸收。

治療計劃是行齦上潔治術(shù)，徹底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；齦袋用雙氧水沖洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔衛(wèi)生宣教工作，教會患者正確刷牙方法，定期復(fù)查。

考官：為什么不是血液病引起的牙齦出血？

考生：血液病引起的牙齦出血是自發(fā)性出血、牙齦蒼白腫脹，與病例不符。

【得分與失分要點】

1.在診斷方面錯誤很少。

2.診斷依據(jù)的答題中失分，主要原因是未回答無附著喪失，齦液增多，牙齒不松動等與早期牙周炎癥狀的鑒別點。

3.在答鑒別診斷時，失分原因一方面是概念不清，另一方面是沒掌握鑒別要點和鑒別要點不全。鑒別診斷（表）

第二題

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1.病史采集：牙齦出血

考題：

女，28歲，牙齦出血2年。

考官：你在門診接診到了這樣的病人，你要如何采集病例？

考生：要詢問患者出血的原因，比如詢問是自發(fā)性出血、刷牙時出血還是咬過硬食物時候出血等；詢問病人是否處于妊娠期；有沒有血液病及肝脾功能情況，如白血病、慢性肝炎等；詢問病人是否有心血管疾病，因為長期服用抗凝藥物也可能引起牙齦出血；最后要詢問病人是否進(jìn)行過治療、效果如何以及個人口腔衛(wèi)生的情況

相關(guān)知識點

l.出血的誘因 詢問出血與刷牙、進(jìn)食硬食物、食物嵌塞、吸吮等的關(guān)系。

2.出血持續(xù)的時間，能否自行停止。

3.妊娠史及全身健康狀況 如有無血液病及肝脾功能情況等。如缺鐵性貧血、溶血性貧血、骨髓再生障礙、白血病、血小板減少性紫癜、血友病、慢性肝炎及肝硬化、脾功能亢進(jìn)、高血壓等。

4.是否有長期服用抗凝血藥物史 某些心血管疾病如心肌梗死或腦血管栓塞患者，如果長期服用抗凝血藥物，易發(fā)生牙齦出血。

5.治療反應(yīng) 是否經(jīng)過系統(tǒng)治療。

6.口腔衛(wèi)生習(xí)慣。

2.病例分析

考題：

患者，女，42歲，教師

主訴：下前牙牙齦出血、流膿1周余。

現(xiàn)病史：半年前下前牙牙齦出血且流膿，口腔有異昧，咬食物無力。曾經(jīng)口服“甲硝唑”好轉(zhuǎn)，近1周又發(fā)作。

既往史：多年來刷牙有牙齦出血。

有高血壓病史，否認(rèn)出血性疾病、傳染病及藥物過敏史。

檢查：33～43牙列不齊，牙齦紅腫，牙石（++），BOP（+），牙周袋深約6～7mm，內(nèi)有膿液，探之根面粗糙有牙石。

11、21松動Ⅱ°且有早接觸，12、22松動Ⅰ°。

X片示：12～22牙槽骨水平吸收至根尖l/3處，牙周膜間隙增寬，硬板消失；

33、43牙槽骨水平吸收至根中1/2處。

考官：針對病例，從診斷、依據(jù)和治療方面分析下這個病人的疾病。

考生：我的診斷是33～43慢性牙周炎；33～43牙周膿腫。

診斷依據(jù)：牙齦出血、流膿；患牙有牙齦炎癥、牙周袋、牙齒松動；探診出血，有膿性分泌物。

治療原則：首先進(jìn)行徹底的齦上潔治，齦下刮治，牙周袋沖洗上藥；其次進(jìn)行松牙固定；1個月后再酌情進(jìn)行翻瓣術(shù)；口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后定期復(fù)查。

考官：在診斷時考慮到X線片的改變，這是很重要的診斷依據(jù)。

【病例得分與失分要點】

1.在診斷方面的錯誤是遺漏了牙位的書寫以及33～43牙周膿腫的診斷。

2.診斷依據(jù)的答題中不夠全面，如忘記答病史和X線片改變。

3.在答治療原則方面忽略了松牙固定，口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后定期復(fù)查。

4.齦上潔治，齦下刮治的步驟寫的太多且重復(fù)，影響了答另一題的時間。

第三題

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1.病史采集：黏膜潰瘍

考題：

女,26,舌側(cè)邊緣潰瘍5天

考官：針對病例進(jìn)行病史采集？

考生：我會詢問病人有沒有發(fā)熱等伴隨癥狀；潰瘍開始的時間、可能的誘因、有沒有規(guī)律性；有沒有加劇減輕的情況存在；以及病人最近的一般情況如何，如精神、食欲睡眠等；最后詢問相關(guān)的病史，妊娠史、流行病史、藥物過敏史、創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史等。

相關(guān)知識點：

1.發(fā)生的過程及特點起病緩急和患病時間（病程），起病誘因，發(fā)作規(guī)律，加劇減輕的因素、部位，潰瘍的臨床表現(xiàn)。

2.伴隨癥狀是否有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、單純皰疹等。

3.治療反應(yīng)特別注意藥物過敏及療效，是含用過免疫抑制劑。

4.患病以來的一般情況精神、食欲、體重改變、睡眠、大小便情況。

5.相關(guān)病史妊娠史、接觸史、流行病史（如疑有傳染?。?；藥物應(yīng)用史、過敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史；性病接觸史；糖尿病、結(jié)核病、結(jié)締組織病史等。

2.病例分析

考題：

病例摘要

患者，男，62歲。

主訴：前牙及左下后牙缺失4年，要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：4年前行松動牙拔除，要求修復(fù)缺失牙。

檢查：缺失，拔牙創(chuàng)愈合良好，缺牙區(qū)牙槽嵴條件尚可。余留無牙松無叩痛，近中舌側(cè)傾斜，因缺牙時間過長，伸長，缺牙區(qū)間距為3～4mm左右，右側(cè)上下頜天然牙重度磨耗。

考官：首先做出診斷，本病例若采用可摘局部修復(fù)，對于缺牙區(qū)人工牙可采用何種設(shè)計?

考生：診斷是：下頜牙列缺損，Kennedy第三類第二亞類；本病例若采用可摘局部修復(fù)，由于對頜伸長，缺牙區(qū)頜間距短，上下頜天然牙重度磨耗，缺牙區(qū)人工牙可采用金屬 面設(shè)計，以承受較大的力。

考官：作為基牙時，應(yīng)作如何設(shè)計比較理想?

考生：制作義齒，作為基牙時，近中舌側(cè)傾斜，使用環(huán)形卡環(huán)作為固位體較理想。

【病例得分與失分要點】

1.診斷Kennedy分類錯誤，并未答出下頜牙列缺損的診斷。

2.分析與治療設(shè)計失分原因：

（1）沒掌握環(huán)形卡環(huán)的適用條件。

（2）沒有考慮對頜伸長，缺牙區(qū)頜間距短，上下頜天然牙重度磨耗，缺牙區(qū)人工牙可采用金屬面設(shè)計。

第四題

打?。菏〖埌?>

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1.病史采集：牙痛

考題：

右上后牙間斷性疼痛5天。

考官：你在門診碰到這樣的病人，你第一感覺是什么疾病？

考生：患者最可能是牙髓的炎癥。

考官：那你會如何進(jìn)行病史采集？

考生：根據(jù)主訴的內(nèi)容詢問患者疼痛的性質(zhì)如何，是劇烈的疼痛還是隱痛，有無冷、熱刺激疼痛，患牙疼痛在什么情況下疼痛加重或緩解，有無夜間疼痛，或夜間疼痛較白天疼痛劇烈，疼痛呈局部還是呈放射性，患者能否知道哪個牙齒疼痛，以及患牙有無自發(fā)性疼痛史；然后詢問診療經(jīng)過，疼痛以來是否做過治療，做過何治療，是否用過藥物，用過何種藥物，治療效果如何等。

相關(guān)知識點：

牙痛包括疼痛的發(fā)作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或減輕疼痛的因素及治療對疼痛的影響。

1.疼痛的發(fā)作方式包括自發(fā)痛和激發(fā)痛。自發(fā)痛是指患牙在未受到外界刺激而發(fā)生疼痛，受到某種外界刺激而發(fā)生的疼痛為激發(fā)痛。

2.疼痛的性質(zhì)包括疼痛呈持續(xù)性和間斷性（陣發(fā)性），疼痛是跳痛、銳痛、灼痛、脹痛、鈍痛、隱痛及不適。

3.牙痛的部位疼痛部位明確還是疼痛部位不確定，還是疼痛向頭部、面部放射等。

4.加重或減輕牙痛的因素什么因素可使疼痛加重或減輕。急性牙髓炎有夜間疼痛或夜間疼痛加重的特點，冷熱刺激可加重疼痛。但到了急性牙髓炎的化膿期或部分牙髓有壞死時可出現(xiàn)熱刺激激發(fā)疼痛，但冷刺激可緩解疼痛。

2.病例分析

考題：

患者，男，30歲，工人。

主訴：上前牙外傷后牙齒變短半小時。

現(xiàn)病史：半小時前騎自行車部不慎摔到，面部先著地，嘴唇先著地，發(fā)現(xiàn)牙齒變短，但不松動。

既往史：否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病、傳染病及其他特殊病史及藥物過敏史。

檢查：11牙齦紅腫，齦溝滲血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松動（±）。上唇黏膜紅腫，約有1cm長的裂口，滲血。

X片示：11根尖周膜間隙消失，未見根折。

考官：分析此病例，說明你的診斷、診斷依據(jù)及治療方法。

考生：診斷是11嵌入性脫位。

診斷依據(jù)是患牙有外傷史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松動不明顯。X線片示11根尖周膜間隙消失等；上唇黏膜紅腫，約有1mm長的裂口。

治療原則是局麻下復(fù)位、固定；局麻下行上唇挫裂傷縫合；觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療。

考官：還有嗎？

考生：診斷還有上唇挫裂傷

【病例得分與失分要點】

1.正確診斷是11嵌入性脫位。但是多數(shù)診斷為11牙錯位、11牙移位、ll牙半脫位，都是錯誤的；有的診斷為11牙嵌入，不完整；也有的忘記了上唇挫裂傷的診斷。

2.診斷依據(jù)的答題中，有的忘記回答上唇挫裂傷的依據(jù)。

3.在答治療原則方面失分多，主要是未回答觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療和進(jìn)行縫合上唇挫裂傷。

第五題

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1.病史采集

考題：

患者，男性，20歲。上、下頜牙齦均有明顯紅腫就診。因癲癎病史服用苯妥英鈉類藥物10余年。

考官：憑直覺說明下可能的診斷。

考生：本例患者最可能是藥物性牙齦增生

考官：為什么不是慢性增生性齦炎？

考生：因為有明顯的服藥史。

考官：如何做病史采集？

考生：首先根據(jù)主訴詢問口腔衛(wèi)生狀況；有無牙齦出血；牙齦腫大的范圍、時間；全身狀況。其次詢問發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查，曾做過哪些治療、療效如何。最后詢問相關(guān)病史青春期、妊娠期、服藥史、全身病史、腎移植手術(shù)史等。

相關(guān)知識點：

口腔衛(wèi)生；牙齒治療史；有無牙齦出血；牙齦腫大的范圍、時間；全身狀況如：青春期、妊娠期、服藥史、全身病史、腎移植手術(shù)史等；家族史。

2.病例分析

考生進(jìn)入考場，老師端坐；示意抽簽??

考生抽簽

考題（文字顯示）：

患者，男性，23歲，學(xué)生。

主訴：有下后牙區(qū)腫脹疼痛3天。

現(xiàn)病史：3天前患者外出游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，未做處理，近2日癥狀加重，影響進(jìn)食，自覺口腔有異味，體溫38度。

既往史：曾有右下后牙區(qū)腫脹疼痛；否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。

檢查：47咬合面齲洞，探（-），叩（-），不松動。遠(yuǎn)中牙齦飽滿，紅腫，觸痛明顯。頰側(cè)移行溝黏膜紅腫，無波動感。

48未見萌出，可探及牙體，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。

9血常規(guī)：白細(xì)胞12.1×l0／L，中性粒細(xì)胞85%。

X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本質(zhì)，根尖周骨質(zhì)未見異常。

考官：說明下你的診斷。

考生：診斷有兩個，一個是48冠周炎；另一個是47咬合面淺齲。

考官：依據(jù)是什么？

考生：游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，近日癥狀加重，影響進(jìn)食，口腔異味，發(fā)熱；48未見萌出，可探及牙面，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。牙齦飽滿，紅

9腫，觸痛明顯。頰側(cè)前庭溝黏膜紅腫；查血常規(guī)白細(xì)胞12.1×10／L，中性粒細(xì)胞85%；X線片48水平位阻生。與47根尖周炎鑒別：47探叩診陰性，X線片示無根尖周骨質(zhì)暗影病變。

治療原則：48局部沖洗治療；全身抗感染治療；48拔除術(shù)（消炎后拔除）；47充填術(shù)。

考官：還有嗎？

考生：沒有了

考官：下一個。

【病例得分與失分要點】

1.關(guān)于診斷的失分要點：在答題時診斷錯誤：如誤診為右下7根尖周炎。

2.關(guān)于診斷依據(jù)的失分要點

（1）在答題時回答問題注意條理性；應(yīng)按照病史、癥狀、檢查等方面逐一回答。比如：游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，癥狀加熏，影響進(jìn)食，口腔異味，發(fā)熱病史。

（2）重要檢查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量膿性分泌物流出。牙齦紅腫，觸痛明顯等。全身癥狀有的考生易忽略。X線片48水平位阻生情況不應(yīng)遺漏。

3.關(guān)于鑒別診斷的失分要點：

病變混淆：48冠周炎是牙冠周圍軟組織的炎癥，有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。47探叩診陰性，x線片僅見48阻生，而47齲壞未見根尖周炎的表現(xiàn)。

4.關(guān)于治療設(shè)計的答題失分要點

治療設(shè)計應(yīng)是治療計劃的體現(xiàn)，局部沖洗治療是重要治療原則。不該忽視全身抗感染治療以及炎癥控制后的阻生拔除術(shù)和相鄰牙病灶的充填術(shù)、根管治療等根除治療。

第六題

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1.病史采集：瘺管

考題：

患者：30歲，自覺右下牙齦泡狀隆起且有液體流出，伴口腔異味。

考官：針對題目中的病人，應(yīng)當(dāng)如何采集病例

考生：要詢問患者所描述的隆起所發(fā)生的時間；流出液體的性質(zhì)；詢問患者有沒有牙痛史、牙髓病史、反復(fù)腫痛史等病史；有沒有牙松動、流血等癥狀；還要詢問患者的全身狀況如何，比如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；最后詢問患者是否作過診治，如果作過診治，還要詢問診治的過程。

考官：還有嗎？

考生：還要詢問患者有沒有家族史？

相關(guān)知識點：

1.關(guān)于竇道和瘺管 詳細(xì)詢問患者竇道和瘺管發(fā)生的時間；有無液體流出；如有液體流出，流出液為何種性質(zhì)（膿液、血性、清亮液體、黏液等）。

2.竇道和瘺管發(fā)生前有無牙痛史、牙髓病史、反復(fù)腫痛史、牙髓治療史以及有無外傷手術(shù)史。

3.有無牙浮起、松動、移位、流血、流膿等癥狀。

4.對于發(fā)生于頸部及腮腺區(qū)的竇道和瘺管，要仔細(xì)詢問有無局部腫塊史，腫塊變化情況（有無增大或減小史），有無疼痛。

5.全身情況 是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無力、食欲不振等全身伴隨癥狀及輕重程度，發(fā)病以來全身的一般情況：食欲、睡眠、尿便情況等。

6.診治經(jīng)過 是否作過診治、何處診治以及診治經(jīng)過，是否應(yīng)用藥物治療及藥物治療效果，具體藥物名稱、劑量。

7.相關(guān)病史 傳染病史、手術(shù)史、放療史、化療史、過敏史等，如考慮為先天性竇道或瘺管，尚需詢問家族史。

2.病例分析

考題：

患者，女，20歲，大學(xué)生。

主訴：上前牙牙縫發(fā)黑3月余。

現(xiàn)病史：3個月前突然發(fā)現(xiàn)上前牙牙縫為黃褐色，但無明顯不適。近日見牙縫變?yōu)楹谏⑶胰澄?，仍無疼痛癥狀，要求治療。

既往史：初中曾補過后面大牙。否認(rèn)有全身系統(tǒng)性疾病。

DPM

檢查：11釉質(zhì)缺損，色黑，探診質(zhì)軟，探診（-），冷試（-）。12鄰面深褐色，O探有粗糙感而且探針能鉤住，探診（-），冷試（-）。46銀汞充填物邊緣不密合，探針可探入洞緣.冷試（-）。

患牙牙齦均無紅腫，無竇道，均未探及牙周袋，均無叩痛和松動。

X線片示：11遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)。12近中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)。46咬合面充填物周圍有透射區(qū)，未達(dá)髓角，根尖未見明顯異常。

考官：根據(jù)你抽到的病例做出診斷？

DPM

考生：診斷有兩個：11遠(yuǎn)中鄰腭面淺齲（或11淺齲）；12近中鄰面淺齲（或12鄰面淺齲）46咬合面繼發(fā)齲

考官：說下診斷依據(jù)和治療計劃。

考生：診斷依據(jù)：

11、12齲損僅限于釉質(zhì)層故患者無自覺癥狀；

11、12鄰面均有典型的色、形、質(zhì)改變，已形成齲洞；X片示11遠(yuǎn)中鄰面、12近中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)；46充填物邊緣不密合，可探入洞緣；x片示46阻射物周圍有透射區(qū)。

治療原則：

11、12充填術(shù)或11、12分別制備Ⅲ類洞光敏樹脂充填并使充填體獨立；46重新充填；或46去原充填物，去齲備洞永久充填。

【病例得分與失允要點】

1.在診斷方面不易得滿分，主要是容易遺漏11或12和46的診斷，尤其是遺漏46的

診斷。

2.診斷依據(jù)中容易失分的原兇，主要是遺漏了x片顯示的結(jié)果。

3.在鑒別診斷中失分最多。如：和中齲、深齲鑒別；需鑒別的疾病病種回答不全；需鑒別疾病的內(nèi)容相互混淆或沒有明顯的鑒別點。

4.治療原則比較容易得滿分，僅答治療原則即可。但是有的將酸蝕、粘接修復(fù)步驟敘述得太詳細(xì)，影響答題速度；也有少數(shù)忘記答46的治療原則。

5.鑒別診斷：與釉質(zhì)鈣化不全、釉質(zhì)發(fā)育不全、氟牙癥鑒別

第七題

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1.病史采集：修復(fù)后疼痛

考題：

患者，男性，27歲。左下后牙齲齒充填治療后疼痛前來就診。

考官：你準(zhǔn)備從幾個方面進(jìn)行病史采集？

考生：需要詢問患者疼痛的性質(zhì)；疼痛出現(xiàn)的時間和持續(xù)時間；疼痛部位的確定及放散的范圍；疼痛的激惹因素；調(diào)查患者疼痛史與治療的關(guān)系。主要是需要詳細(xì)詢問患者的治療過程，如什么時候治療、基于何種診斷治療、治療所用材料等，都要詳細(xì)詢問。最后作出相應(yīng)治療。

相關(guān)知識點：

1.繼發(fā)齲 齲病治療中未去凈腐質(zhì)，充填后病變繼續(xù)發(fā)展形成繼發(fā)齲；充填時充填不實，留有縫隙可發(fā)展為繼發(fā)齲；充填物折斷或鄰接關(guān)系恢復(fù)不良可形成繼發(fā)齲。形成繼發(fā)齲后可有冷、熱刺激敏感癥狀，可有自發(fā)性疼痛、夜間痛、溫度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的癥狀；病變繼續(xù)發(fā)展成急性或慢性根尖周炎，出現(xiàn)咬合痛或咬合不適、竇道形成、患牙腫脹、松動、疼痛劇烈等。

2.牙本質(zhì)過敏 在備洞中過多地磨除牙體組織使牙本質(zhì)外露未充填或深齲充填時未作墊底或墊底不當(dāng)?shù)龋涮詈罂捎欣?、熱刺激疼痛、咬硬物時疼痛。

3.牙髓炎、根尖周炎 備洞鉆磨中未采用降溫措施、未間斷鉆磨，熱刺激對牙髓產(chǎn)生損傷；操作不謹(jǐn)慎而意外穿髓，這些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓壞死、急性或慢性根尖周炎，從而出現(xiàn)疼痛。

4.牙齦乳頭炎 因充填時鄰面留有懸突或鄰接關(guān)系不良造成的食物嵌塞對牙齦乳頭造成刺激，出現(xiàn)牙齦乳頭充血、探痛，有自發(fā)性持續(xù)性脹痛、咬合痛，患者能定位患牙。

5.創(chuàng)傷性潰瘍 操作時動作粗暴或牽拉或鉆磨時傷及軟組織可造成創(chuàng)傷性潰瘍。再有銳利的邊緣未磨除或修復(fù)后咬合關(guān)系不佳出現(xiàn)咬頰或咬舌，出現(xiàn)創(chuàng)傷性潰瘍，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛。

6.創(chuàng)傷性根周膜炎（咬合創(chuàng)傷）在充填修復(fù)后充填物或修復(fù)體過高，在咬合時可造成創(chuàng)傷性力量，長時間可造成根周膜的創(chuàng)傷出現(xiàn)炎癥反應(yīng)?？捎凶园l(fā)性隱痛、咬合不適或疼痛，患牙可出現(xiàn)牙周袋及松動等。

2.病例分析

考題：

患者，女，31歲。

主訴：口腔反復(fù)潰瘍8年，近4天潰瘍復(fù)發(fā)，疼痛。

現(xiàn)病史：8年前口腔開始發(fā)生潰瘍，以后反復(fù)發(fā)作，間隔幾周至數(shù)月不等，發(fā)作1～2周。近2年發(fā)作頻繁，此起彼伏。曾用“維生素C”、“牛黃解毒片”等，效果不明顯，本次發(fā)作4天，舌尖小潰瘍，灼痛明顯，影響說話、進(jìn)食，口內(nèi)唾液黏稠，有輕度口臭。

檢查：體溫37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的潰瘍，橢圓形，略凹陷，周圍黏膜充血明顯，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。

考官：結(jié)合病例做出你的分析。

考生：我診斷這個病是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。

診斷依據(jù)是：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的病史；潰瘍發(fā)作有自限性；本次發(fā)作潰瘍數(shù)目單一，發(fā)作部位為非角化黏膜；潰瘍略凹陷，周圍有充血紅暈，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。

治療：局部消炎、止痛，使用促進(jìn)愈合的藥物；補充維生素和微量元素；內(nèi)科診治胃腸道疾?。蝗砻庖哒{(diào)節(jié)治療，免役增強(qiáng)劑：轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、左旋咪唑等。

考官：你說診斷是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，為什么不是皰疹性口炎？

考生：皰疹性口炎有全身癥狀，病毒感染，與病例不符。

相關(guān)知識點：

由于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍沒有特異性的實驗室檢查指標(biāo)和病理檢查依據(jù)，所以對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的診斷主要以病史特點（復(fù)發(fā)性、周期性、自限性）及臨床特征（黃、紅、凹、痛）為依據(jù)，一般不需要做實驗室檢查及活檢。但做血液常規(guī)檢查，對及時發(fā)現(xiàn)與復(fù)發(fā)性潰瘍關(guān)聯(lián)的患者營養(yǎng)不良、血液疾病或潛在的消化道疾病有積極意義。對大而深、病程長的潰瘍，應(yīng)警惕癌性潰瘍的可能，必要時可以做活檢明確診斷。

最常見的是輕型，潰瘍?yōu)閳A形或橢圓形，數(shù)目一般較少亦較表淺，故不留瘢痕，若有感染則潰瘍擴(kuò)大且加深，但這種情況少見。重型往往有輕型的病史，對為1～2個大而深的潰瘍或同時有1～2個較小的潰瘍。病程較長，療效差。皰疹樣口瘡，潰瘍小而數(shù)目多，散在分布呈口炎形式。周圍黏膜充血，這與皰疹性口炎常難以區(qū)別。以上三種類型，不僅因潰瘍的數(shù)目的多少、大小、部位和深淺等不同，其發(fā)展過程亦不盡相同，故需對該病有較全面的分析。

第五篇：病史采集小結(jié)

發(fā)病誘因：

呼吸系統(tǒng)：勞累、受涼、淋雨、感染 循環(huán)系統(tǒng)：情緒激動、用力排便、飲酒

胸痛頭疼：外傷、勞累、情緒激動、服用藥物、感染

消化系統(tǒng)：有無飲食不當(dāng)、受涼、飲酒、藥物、刺激性食物、精神因素

受傷情況：受傷過程、具體部位、程度。

發(fā)病誘因：發(fā)生無尿的誘因、緩急、持續(xù)時間、發(fā)作情況。

癥狀：（9個）

部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、程度、色、量、味、類型、時間、次數(shù)、加重緩解因素

伴隨癥狀：（至少4個）

能和采集癥狀共同出現(xiàn)的癥狀，或相關(guān)系統(tǒng)相關(guān)疾病

與該病有關(guān)的其他病史：

一、1、有無藥物過敏史。

2、其他疾病的診治情況。

2、小兒：預(yù)防接種史；幼兒：出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史、父母血型。

嬰兒：母親孕期情況，胎齡(足月或早產(chǎn))；出生史：第幾胎第幾產(chǎn)，分婉方式，出生體重，有無窒息。

3、女性：月經(jīng)生育史、婚育及性生活史

4、有無煙酒嗜好

5、遺傳病：家族史（腫瘤、高血壓、相關(guān)疾病

二、有無引起該癥狀的相關(guān)病史：

三、與該癥狀相關(guān)聯(lián)的疾病史：

呼吸系統(tǒng)：心臟病史、傳染病接觸史、學(xué)習(xí)工作環(huán)境如何（居住及工作環(huán)境、職業(yè)特點及生活習(xí)慣）

帶血加肝腎疾病史

循環(huán)系統(tǒng)：有無糖尿病、甲亢、血脂異常史

癥狀匯總：

1、發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)。

2、咽痛：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關(guān)系）。

3、淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進(jìn)行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無腫大。

4、紅斑或皮疹等皮膚?。和庑?、大小、兩邊是否對稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關(guān)系，其他部

位 有無類似情況。

4、皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。

5、頭痛：具體部位：性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、加重或緩解因素。

6、胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。

7、腹痛：性質(zhì)、程度、有無規(guī)律性、有無放射及轉(zhuǎn)移、加重或緩解因素。腹痛與停止排氣排便的關(guān)系。（與進(jìn)食的關(guān)系）

8、大便情況：何時開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

9、關(guān)節(jié)痛：進(jìn)展情況、持續(xù)時間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。

10、咳嗽：性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時間和規(guī)律、加重或緩解因素。

11、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味。

12、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量。

咯血：發(fā)作的頻率、形狀和量，加重或緩解因素，是否與月經(jīng)有關(guān)，是否與季節(jié)有關(guān)

本次咯血的情況：起病急緩、咯血的性狀和量。

呼吸困難：發(fā)病的緩急、是吸氣性的還是呼氣性的，與體位活動的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性，加重或緩解因素，與胸悶的的程度。

13、呼吸困難（氣短）：出現(xiàn)的時間、程度，是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、有無季節(jié)性、有無喘鳴、加重或緩解因素。

14、心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時間、發(fā)作時間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素。

15、水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素。

16、嘔吐：發(fā)生的時間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素。

17、嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物。

18、便血：次數(shù)、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重。血中是否混有黏液、膿液。糞便。

19、腹瀉：發(fā)作時每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時間。20、排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況。

21、黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進(jìn)展情況、有無尿黃、大便陶土色。

大小便：尿量、尿色、糞便性狀。

鞏膜黃染：如何發(fā)現(xiàn)，有無尿色的變化（深黃色或醬油色）、皮膚黃染、瘙癢及白陶土便。

22、面色蒼白：如何發(fā)現(xiàn)，有無慢性失血（如月經(jīng)過多、痔出血或黑便）

23、乏力：起病急緩，有無頭暈、心季，能否勝任平時的工作。

24、血壓下降情況：有無神志改變，排尿情況，尿量。

25、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關(guān)。

26、煩渴、多飲、尿量增多：每日飲水量、排尿頻率，每次尿量及一天尿量，有無晝夜差異。

27、煩躁、易怒情況。

28、無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛。

發(fā)病誘因：發(fā)生無尿的誘因、緩急、持續(xù)時間、發(fā)作情況。

輸血原因及輸血量（一般10-20ML）：有無突然煩躁不安、胸悶、頭脹痛，繼而腰背劇痛、呼吸困難、惡心、冷汗、發(fā)紺、寒戰(zhàn)高熱等。

尿量、尿色變化。

發(fā)病因素：血型是否相符、采血日期、儲存情況等。

29、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿。

30、血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。

31、尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別。

多尿：每日排尿次數(shù)、量、顏色。是尿量增加先于飲水增加還是飲水增加先于尿量增加，是否使用利尿劑。

32、尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù)。

33、尿急：程度、有無尿失禁。

34、尿痛：部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時間。

35、眩暈：發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)、及持續(xù)時間、加重或緩解因素。

耳鳴：低音調(diào)還是高音調(diào)，雙側(cè)還是單側(cè)，于頭暈的關(guān)系。

36、驚厥：持續(xù)時間、發(fā)作時間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時有無意識喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)。

有無呼吸、脈搏、血壓變化。

發(fā)熱與驚厥的關(guān)系：驚厥出現(xiàn)的時間，驚厥發(fā)作時的體溫，發(fā)作后的精神狀態(tài)。

37、癲癇發(fā)作：有無前驅(qū)癥狀、有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時刻、發(fā)作持續(xù)時間、對環(huán)境的反應(yīng)

38、癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等。

39、意識障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過、有無呼吸、脈搏、血壓變化。

意識障礙：發(fā)生的時間、程度、持續(xù)時間及其 演變過程。

有無呼吸、脈搏、血壓變化。

周圍環(huán)境：有無藥物、空藥瓶、遺書。（浴室通風(fēng)情況、周圍有無嘔吐物及其形狀）

病史采集：

誘因：有無受涼、勞累、淋雨。

發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)、伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無頭痛和肌肉酸痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、工作性質(zhì)及環(huán)境、有無煙酒嗜好。

淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進(jìn)行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無腫大。

誘因：有無外傷、感染、服用藥物、日光照射或接觸化學(xué)試劑

紅斑或皮疹等皮膚病：外形、大小、兩邊是否對稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關(guān)系，其他部位有無類似情況。

與該病相關(guān)的其他病史：有無心臟病、腎病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病病史、有無皮膚病病史、如是女性加問月經(jīng)史及婚育史。

發(fā)病誘因：有無進(jìn)食魚蝦雞蛋等異種蛋白食物和服用藥物、有無感染、有無蟲咬、受涼

皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。伴隨癥狀：有無腹痛、便血和尿血、骨關(guān)節(jié)痛、有無發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血、近期月經(jīng)量增多、有無關(guān)節(jié)痛及其他部位骨骼疼痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史、有無出血性疾病、過敏性疾病及肝腎疾病病史、職業(yè)特點、有無出血性疾病家族史。

發(fā)病誘因：有無發(fā)熱、睡眠障礙、飲酒、頭痛：具體部位：性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無畏光、畏聲、惡心、嘔吐、有無偏癱、意識障礙、有無視力障礙。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似頭痛發(fā)作史、有無腦血管疾病、腦外傷史、有無精神疾病家族史。胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。伴隨癥狀：有無咯血、有無心悸、出汗或意識障礙、有無腹痛或其他部位疼痛。

腹痛：性質(zhì)、程度、有無規(guī)律性、有無放射、加重或緩解因素、腹痛與停止排氣排便的關(guān)系。大便情況：何時開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

伴隨癥狀：有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、有無頭暈、心悸、口渴。

與該病相關(guān)的其他病史：有無腹部手術(shù)史、有無寄生蟲、腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、炎性腸病、血栓、腫瘤病史。誘因：有無外傷、過度勞累、劇烈運動、有無呼吸道感染

關(guān)節(jié)痛：進(jìn)展情況、持續(xù)時間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無盜汗、乏力、有無其他關(guān)節(jié)腫痛、有無皮膚紅斑、有無晨僵。

與該病相關(guān)的其他病史：有無風(fēng)濕性疾病病史、有無結(jié)核病史、有無與結(jié)核患者接觸史。

誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染、咳嗽：性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時間和規(guī)律、加重或緩解因素、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量

伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無肌肉酸痛、與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。

誘因：有無感染、情緒激動、過度勞累、有無接觸過敏原、有無上呼吸道感染。

呼吸困難：程度、是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、有無季節(jié)性、有無喘鳴、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無胸痛、有無心悸、暈厥、有無雙下肢水腫、有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血

與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。

誘因：有無勞累、劇烈運動、情緒激動、感染、有無飲濃茶、咖啡、以及服用藥物 心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時間、發(fā)作時間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無胸痛、呼吸困難、有無頭暈、黑曚、暈厥、有無發(fā)熱、咳嗽咳痰、有無怕熱

與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、心臟病、貧血、甲亢、有無慢性腎病肝病肺部疾病、有無心臟病家族史、誘因：有無劇烈運動、勞累、精神緊張、上呼吸道感染。

水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無頭暈、頭痛、暈厥、有無心悸、胸悶、有無腹脹、尿量、尿色、與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、有無肝病、腎病、營養(yǎng)不良、有無血脂異常、糖尿病史、有無冠心病家族史

誘因：有無飲食不當(dāng)、或不潔飲食、飲酒、服藥、勞累及精神因素

嘔吐：發(fā)生的時間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素

嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物、便血：次數(shù)、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重、腹瀉：發(fā)作時每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時間 排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況

伴隨癥狀：有無反酸、燒心、有無發(fā)熱、頭痛、頭暈、腹瀉、有無皮膚黃染、大便是否有便血等性狀。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史、有無胃炎、消化性潰瘍、肝膽疾病病史、有無腹部手術(shù)史、腹外疝手術(shù)史。

誘因：有無不潔飲食、服用特殊藥物、飲酒

黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進(jìn)展情況、有無尿黃、大便陶土色、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、有無乏力、鼻出血、皮膚瘙癢

與該病相關(guān)的其他病史：家族中有無黃疸、貧血、肝病患者、有無腹部手術(shù)史、有無肝膽胰 膽道疾病

誘因：有無精神因素、有無勞累、服用藥物、生活不規(guī)律、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關(guān)

伴隨癥狀：有無易饑、多食、有無心悸、怕熱、多汗、有無大便次數(shù)增多、有無發(fā)熱、咳嗽、盜汗、有無口渴、多飲、多尿、與該病相關(guān)的其他病史：有無貧血史、有無結(jié)核病、糖尿病、腫瘤、慢性腹瀉病史、甲亢、誘因：有無特殊藥物服用史、泌尿道器械檢查、上呼吸道感染、有無使用利尿劑、精神緊張、有無腰腹部外傷。無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿 血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別 尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù) 尿急：程度、有無尿失禁

尿痛：部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時間、伴隨癥狀：有無心悸、呼吸困難、有無納差、腹脹、腹痛、發(fā)熱、有無腰痛、關(guān)節(jié)痛、有無水腫有無尿頻、尿急、尿痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、結(jié)核病、腎炎、尿路結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、是否接受縮血管藥物、甲狀腺疾病、有無輸血史。

誘因：有無勞累、精神因素、服用藥物及外傷

眩暈：發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)、及持續(xù)時間、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無視物旋轉(zhuǎn)、有無心悸、發(fā)熱、站立不穩(wěn)或行走不穩(wěn) 與該病相關(guān)的其他病史：有無暈動病、、貧血、糖尿病、誘因：有無受涼、上呼吸道感染、癲癇發(fā)作時的環(huán)境因素和狀態(tài)

驚厥：持續(xù)時間、發(fā)作時間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時有無意識喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)

癲癇發(fā)作：有無前驅(qū)癥狀、有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時刻、發(fā)作持續(xù)時間、對環(huán)境的反應(yīng) 癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等 伴隨癥狀：有無咳嗽、頭痛、嘔吐

與該病相關(guān)的其他病史：有無腦外傷、腦炎、腦膜炎病史、有無家族史、有無類似發(fā)作史

誘因：降糖藥物的使用情況、有無服用鎮(zhèn)靜安眠藥物、有無飲食不當(dāng)、有無過度運動、有無精神和行為異常、有無大量飲酒、有無藥物服用史、意識障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過、有無呼吸、脈搏、血壓變化、伴隨癥狀：有無嘔吐、抽搐、肢體活動障礙、大小便失禁、頭部受傷、呼吸困難、頸強(qiáng)直、與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作病史、有無腦動脈瘤或腦血管畸形、腦外傷、高血壓病史、有無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史、