第一篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理方案

第一條

目的

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。因其存在不確定性且與醫(yī)療質(zhì)量有密切聯(lián)系，為了加強(qiáng)醫(yī)院對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理和對重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，制定本方案。

第二條 適用范圍

適用于醫(yī)院范圍內(nèi)所有醫(yī)療活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析、處理和監(jiān)控。重點(diǎn)包括醫(yī)院內(nèi)新開展技術(shù)或項(xiàng)目，被評價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)服務(wù)或項(xiàng)目，三級及以上重大手術(shù)或項(xiàng)目，重危、疑難及醫(yī)療爭議病例的預(yù)警和處置。

第三條 職責(zé)

科室質(zhì)控小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評估、質(zhì)量監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)處置、缺陷整改等工作；對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)作定期總結(jié)，跟蹤評價(jià)；結(jié)果向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室報(bào)告。

科室主任為預(yù)防、監(jiān)控和處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的第一責(zé)任人。

醫(yī)政處是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，護(hù)理部是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，接受科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警和報(bào)告，并作出相應(yīng)反應(yīng)。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會總體負(fù)責(zé)對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的決策。對發(fā)出預(yù)警的病例組織討論，作出處置，負(fù)責(zé)對出現(xiàn)缺陷的新技術(shù)項(xiàng)目行使否決權(quán)。

第四條

監(jiān)控對象

醫(yī)院的重點(diǎn)科室、新技術(shù)、新項(xiàng)目、疑難、危重、醫(yī)療爭議病例、重大手術(shù)等作為重點(diǎn)監(jiān)控對象。

第五條 監(jiān)控內(nèi)容

（一）各項(xiàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用中必須嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)有各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和法律法規(guī)。特別強(qiáng)調(diào)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，注意醫(yī)療安全，患者簽署的所有文書應(yīng)在病歷檔案中妥善保管。

（二）新申報(bào)技術(shù)項(xiàng)目需按照醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的要求納入準(zhǔn)入管理，并填寫相應(yīng)的記錄。

（三）科室質(zhì)控小組應(yīng)納入質(zhì)控范圍重點(diǎn)監(jiān)控的內(nèi)容

上重大手術(shù)或項(xiàng)目；由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會評價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)的服務(wù)或項(xiàng)目。

高風(fēng)險(xiǎn)病例——重危、疑難病例，醫(yī)療爭議病例。高風(fēng)險(xiǎn)科室——急診、手術(shù)科室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室。第六條 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別是發(fā)現(xiàn)、認(rèn)可并記錄醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的過程。目的是確定可能影響系統(tǒng)或組織目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的事件或情況。一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得以識別，組織應(yīng)對現(xiàn)有的控制措施（人員、過程和系統(tǒng)等）進(jìn)行識別。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別過程包括識別那些可能對目標(biāo)產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果，及組織因素也應(yīng)被納入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別的過程中。

第七條

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析是確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是否需要處理以及最適當(dāng)?shù)奶幚聿呗院头椒?。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析要考慮導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果及其發(fā)生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制措施及其有效性。然后結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及后果來確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)水平。一個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件可能產(chǎn)生多個(gè)后果，從而可能影響多重目標(biāo)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析通常涉及對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件潛在后果及相關(guān)概率的估計(jì)，依據(jù)結(jié)果從以下六方面分析。

（一）是否是存在管理方面問題

1、因醫(yī)院內(nèi)部對各專業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異。

2、是否是制度方面問題。

手術(shù)分級制度，高風(fēng)險(xiǎn)資格準(zhǔn)入制度是否存在漏洞或制度缺陷。

3、各項(xiàng)診療操作規(guī)范落實(shí)情況，強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制是否到位。

4、是否做到逐級上報(bào)，規(guī)避同一問題重犯的風(fēng)險(xiǎn)。

5、是否是流程問題。

（二）是否是醫(yī)務(wù)人員能力和道德方面問題

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動(dòng)的主體，是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基本要素，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為以及強(qiáng)化全員參與意識，對于降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義。

（三）是否是設(shè)施問題

1、搶救設(shè)備是否處于備用運(yùn)行狀態(tài)，是否定期檢查、維護(hù)、記錄。

2、實(shí)驗(yàn)設(shè)備故障是否及時(shí)報(bào)修，設(shè)備故障是否導(dǎo)致檢查報(bào)告有誤。

（四）后果分析

不同嚴(yán)重程度的影響，也可能影響到一系列目標(biāo)和不同利益相關(guān)者。在明確環(huán)境信息時(shí)，就應(yīng)當(dāng)確定所需要分析的后果的類型和受影響的利益相關(guān)者。后果分析可以有包括從結(jié)果的簡單描述到制定詳細(xì)的數(shù)量模型等多種形式。應(yīng)包括：考慮現(xiàn)有的后果控制措施，并關(guān)注可能影響后果的相關(guān)因素；將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果與最初目標(biāo)聯(lián)系起來；對馬上出現(xiàn)的后果和那些經(jīng)過一段時(shí)間后可能出現(xiàn)的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統(tǒng)、活動(dòng)、設(shè)備或組織的次要后果。

（五）不確定性及敏感性因素

在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析過程中經(jīng)常會涉及到相當(dāng)多的不確定性因素。認(rèn)識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果是必要的。應(yīng)盡可能充分闡述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析的完整性及準(zhǔn)確度。如有可能，應(yīng)識別不確定性因素的起因。敏感的參數(shù)及其敏感度應(yīng)予以說明。

第八條 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后監(jiān)控和管理流程

（一）首先確認(rèn)發(fā)生的事實(shí)。

（二）重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。

（三）修訂完善醫(yī)療缺陷防范管理?xiàng)l例并堅(jiān)持落實(shí)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

（四）制定質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目并選項(xiàng)檢查。

（五）重新設(shè)計(jì)管理程序、監(jiān)測管理過程。

（六）投入人、財(cái)、物力解決問題以及采取有針對性的培訓(xùn)。

（七）在執(zhí)行中，再次評估、檢查、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。第九條 監(jiān)督和檢查

作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理過程的組成部分，應(yīng)定期對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與控制進(jìn)行監(jiān)督和檢查，以確認(rèn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)被正確使用，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對有效，并做到持續(xù)改進(jìn)。

（一）醫(yī)療管理方面

1、因醫(yī)院內(nèi)部對各專業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫(yī)院界定有關(guān)專業(yè)疾病收治范圍進(jìn)行專業(yè)準(zhǔn)入規(guī)范，各臨床科室均須嚴(yán)格按照收治范圍診療患者。

2、對科室手術(shù)級別和人員資質(zhì)進(jìn)行規(guī)范，并由醫(yī)院統(tǒng)一按照規(guī)劃分配名額，各臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級制度，并落實(shí)手術(shù)準(zhǔn)入制度。特別在ICU、門急診等關(guān)鍵科室的人力和設(shè)備配置也要按照醫(yī)院部署開展診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷。

3、醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護(hù)理流程，制定各項(xiàng)診療操作規(guī)范，強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制。

4、保障醫(yī)療信息通暢，強(qiáng)化問題逐級上報(bào)機(jī)制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問題后隱瞞不報(bào)現(xiàn)象，加強(qiáng)不良事件防范力度，規(guī)避同一問題重犯的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)務(wù)人員能力和道德方面

醫(yī)院要定期組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和醫(yī)德教育，通過分析討論，批評教育和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以及必要的按章處罰來提高全院職工風(fēng)險(xiǎn)防范和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的意識和能力。

（三）設(shè)施問題

1、搶救設(shè)備 必需定期檢查、維護(hù)并務(wù)必有記錄，使其永遠(yuǎn)處于備用正常運(yùn)行狀態(tài)。一旦搶救患者過程中設(shè)備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、喉鏡、吸痰器等等，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對于電源插座之類都應(yīng)列入定期檢查和維護(hù)項(xiàng)目之中。

2、實(shí)驗(yàn)設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報(bào)告有誤。錯(cuò)誤報(bào)告可能會引導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷失誤。

（四）高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目和高風(fēng)險(xiǎn)病例的動(dòng)態(tài)管理

1、醫(yī)療缺陷的分級參照《醫(yī)療護(hù)理缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）執(zhí)行。

2、科室發(fā)生醫(yī)療護(hù)理缺陷，應(yīng)向醫(yī)政處報(bào)告。醫(yī)政處應(yīng)召集醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員，對該項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)查重新評估填寫《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測評估表》（附件2）。鑒定為醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理。

3、科室的疑難、危重、重大手術(shù)、糾紛病例應(yīng)向醫(yī)政處報(bào)告。醫(yī)政處酌情組織院內(nèi)外會診、討論，防止醫(yī)療損害的發(fā)生和擴(kuò)大，做好記錄。

4、新技術(shù)應(yīng)用1年內(nèi)由科室填寫《技術(shù)、項(xiàng)目監(jiān)測季報(bào)表》（附件3）一式2份，向醫(yī)政處匯報(bào)所開展的病例評價(jià)。年終由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會總結(jié)評價(jià)，填寫《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測評估表》，并作出是否繼續(xù)使用該技術(shù)的決定。

第二篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理方案

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理方案 第一條目的

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。因其存在不確定性且與醫(yī)療質(zhì)量有密切聯(lián)系，為了加強(qiáng)醫(yī)院對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理和對重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，制定本方案。第二條適用范圍

適用于醫(yī)院范圍內(nèi)所有醫(yī)療活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析、處理和監(jiān)控。重點(diǎn)包括醫(yī)院內(nèi)新開展技術(shù)或項(xiàng)目，被評價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)服務(wù)或項(xiàng)目，三級及以上重大手術(shù)或項(xiàng)目，重危、疑難及醫(yī)療爭議病例的預(yù)警和處置。第三條職責(zé)

科室質(zhì)控小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評估、質(zhì)量監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)處置、缺陷整改等工作；對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)作定期總結(jié)，跟蹤評價(jià)；結(jié)果向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室報(bào)告?？剖抑魅螢轭A(yù)防、監(jiān)控和處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的第一責(zé)任人。醫(yī)政處是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，護(hù)理部是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，接受科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警和報(bào)告，并作出相應(yīng)反應(yīng)。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會總體負(fù)責(zé)對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的決策。對發(fā)出預(yù)警的病例組織討論，作出處置，負(fù)責(zé)對出現(xiàn)缺陷的新技術(shù)項(xiàng)目行使否決權(quán)。第四條監(jiān)控對象

醫(yī)院的重點(diǎn)科室、新技術(shù)、新項(xiàng)目、疑難、危重、醫(yī)療爭議病例、重大手術(shù)等作為重點(diǎn)監(jiān)控對象。

第五條監(jiān)控內(nèi)容

（一）各項(xiàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用中必須嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)有各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和法律法規(guī)。特別強(qiáng)調(diào)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，注意醫(yī)療安全，患者簽署的所有文書應(yīng)在病歷檔案中妥善保管。

（二）新申報(bào)技術(shù)項(xiàng)目需按照醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的要求納入準(zhǔn)入管理，并填寫相應(yīng)的記錄。

（三）科室質(zhì)控小組應(yīng)納入質(zhì)控范圍重點(diǎn)監(jiān)控的內(nèi)容

高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目——現(xiàn)有達(dá)到或超過三級醫(yī)院技術(shù)水平的項(xiàng)目，三級及以上重大手術(shù)或項(xiàng)目；由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會評價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)的服務(wù)或項(xiàng)目。高風(fēng)險(xiǎn)病例——重危、疑難病例，醫(yī)療爭議病例。高風(fēng)險(xiǎn)科室——急診、手術(shù)科室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室。第六條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別是發(fā)現(xiàn)、認(rèn)可并記錄醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的過程。目的是確定可能影響系統(tǒng)或組織目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的事件或情況。一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得以識別，組織應(yīng)對現(xiàn)有的控制措施（人員、過程和系統(tǒng)等）進(jìn)行識別。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別過程包括識別那些可能對目標(biāo)產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果，及組織因素也應(yīng)被納入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別的過程中。第七條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析是確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是否需要處理以及最適當(dāng)?shù)奶幚聿呗院头椒?。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析要考慮導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果及其發(fā)生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制措施及其有效性。然后結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及后果來確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)水平。一個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件可能產(chǎn)生多個(gè)后果，從而可能影響多重目標(biāo)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析通常涉及對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件潛在后果及相關(guān)概率的估計(jì)，依據(jù)結(jié)果從以下六方面分析。

（一）是否是存在管理方面問題

1、因醫(yī)院內(nèi)部對各專業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異。

2、是否是制度方面問題。

手術(shù)分級制度，高風(fēng)險(xiǎn)資格準(zhǔn)入制度是否存在漏洞或制度缺陷。

3、各項(xiàng)診療操作規(guī)范落實(shí)情況，強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制是否到位。

4、是否做到逐級上報(bào)，規(guī)避同一問題重犯的風(fēng)險(xiǎn)。

5、是否是流程問題。

（二）是否是醫(yī)務(wù)人員能力和道德方面問題

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動(dòng)的主體，是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基本要素，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為以及強(qiáng)化全員參與意識，對于降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義。

（三）是否是設(shè)施問題

1、搶救設(shè)備是否處于備用運(yùn)行狀態(tài)，是否定期檢查、維護(hù)、記錄。

2、實(shí)驗(yàn)設(shè)備故障是否及時(shí)報(bào)修，設(shè)備故障是否導(dǎo)致檢查報(bào)告有誤。

（四）后果分析

后果分析可確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響的性質(zhì)和類型。某個(gè)事件可能會產(chǎn)生一系列不同嚴(yán)重程度的影響，也可能影響到一系列目標(biāo)和不同利益相關(guān)者。在明確環(huán)境信息時(shí)，就應(yīng)當(dāng)確定所需要分析的后果的類型和受影響的利益相關(guān)者。后果分析可以有包括從結(jié)果的簡單描述到制定詳細(xì)的數(shù)量模型等多種形式。應(yīng)包括：考慮現(xiàn)有的后果控制措施，并關(guān)注可能影響后果的相關(guān)因素；將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果與最初目標(biāo)聯(lián)系起來；對馬上出現(xiàn)的后果和那些經(jīng)過一段時(shí)間后可能出現(xiàn)的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統(tǒng)、活動(dòng)、設(shè)備或組織的次要后果。

（五）不確定性及敏感性因素

在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析過程中經(jīng)常會涉及到相當(dāng)多的不確定性因素。認(rèn)識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果是必要的。應(yīng)盡可能充分闡述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析的完整性及準(zhǔn)確度。如有可能，應(yīng)識別不確定性因素的起因。敏感的參數(shù)及其敏感度應(yīng)予以說明。第八條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后監(jiān)控和管理流程

（一）首先確認(rèn)發(fā)生的事實(shí)。

（二）重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。

（三）修訂完善醫(yī)療缺陷防范管理?xiàng)l例并堅(jiān)持落實(shí)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

（四）制定質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目并選項(xiàng)檢查。

（五）重新設(shè)計(jì)管理程序、監(jiān)測管理過程。

（六）投入人、財(cái)、物力解決問題以及采取有針對性的培訓(xùn)。

（七）在執(zhí)行中，再次評估、檢查、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。第九條監(jiān)督和檢查

作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理過程的組成部分，應(yīng)定期對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與控制進(jìn)行監(jiān)督和檢查，以確認(rèn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)被正確使用，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對有效，并做到持續(xù)改進(jìn)。

（一）醫(yī)療管理方面

1、因醫(yī)院內(nèi)部對各專業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫(yī)院界定有關(guān)專業(yè)疾病收治范圍進(jìn)行專業(yè)準(zhǔn)入規(guī)范，各臨床科室均須嚴(yán)格按照收治范圍診療患者。

2、對科室手術(shù)級別和人員資質(zhì)進(jìn)行規(guī)范，并由醫(yī)院統(tǒng)一按照規(guī)劃分配名額，各臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級制度，并落實(shí)手術(shù)準(zhǔn)入制度。特別在ICU、門急診等關(guān)鍵科室的人力和設(shè)備配置也要按照醫(yī)院部署開展診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷。

3、醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護(hù)理流程，制定各項(xiàng)診療操作規(guī)范，強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制。

4、保障醫(yī)療信息通暢，強(qiáng)化問題逐級上報(bào)機(jī)制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問題后隱瞞不報(bào)現(xiàn)象，加強(qiáng)不良事件防范力度，規(guī)避同一問題重犯的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)務(wù)人員能力和道德方面

醫(yī)院要定期組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和醫(yī)德教育，通過分析討論，批評教育和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以及必要的按章處罰來提高全院職工風(fēng)險(xiǎn)防范和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的意識和能力。

（三）設(shè)施問題

1、搶救設(shè)備必需定期檢查、維護(hù)并務(wù)必有記錄，使其永遠(yuǎn)處于備用正常運(yùn)行狀態(tài)。一旦搶救患者過程中設(shè)備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、喉鏡、吸痰器等等，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對于電源插座之類都應(yīng)列入定期檢查和維護(hù)項(xiàng)目之中。

2、實(shí)驗(yàn)設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報(bào)告有誤。錯(cuò)誤報(bào)告可能會引導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷失誤。

（四）高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目和高風(fēng)險(xiǎn)病例的動(dòng)態(tài)管理

1、醫(yī)療缺陷的分級參照《醫(yī)療護(hù)理缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）執(zhí)行。

2、科室發(fā)生醫(yī)療護(hù)理缺陷，應(yīng)向醫(yī)政處報(bào)告。醫(yī)政處應(yīng)召集醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員，對該項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)查重新評估填寫《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測評估表》（附件2）。鑒定為醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理。

3、科室的疑難、危重、重大手術(shù)、糾紛病例應(yīng)向醫(yī)政處報(bào)告。醫(yī)政處酌情組織院內(nèi)外會診、討論，防止醫(yī)療損害的發(fā)生和擴(kuò)大，做好記錄。

4、新技術(shù)應(yīng)用1年內(nèi)由科室填寫《技術(shù)、項(xiàng)目監(jiān)測季報(bào)表》（附件3）一式2份，向醫(yī)政處匯報(bào)所開展的病例評價(jià)。年終由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會總結(jié)評價(jià)，填寫《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測評估表》，并作出是否繼續(xù)使用該技術(shù)的決定。

第三篇：院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案

為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全；增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量；減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛，結(jié)合本院實(shí)際，制訂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案。

一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示范圍

在實(shí)施診斷、治療過程中，發(fā)生任何“作為”與“不作為”的醫(yī)療事件，無論病人與家屬有無投訴，都是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的警示范圍。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示分級

根據(jù)診療過程中責(zé)任人實(shí)際造成的影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的缺陷性質(zhì)、程度，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示分為三級。

（一）一級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示

1、未及時(shí)完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術(shù)前記錄(術(shù)前診斷)、術(shù)后記錄；未及時(shí)簽定各種重要的醫(yī)患協(xié)議書等，影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻(xiàn)內(nèi)容；

2、未及時(shí)查房，連續(xù)兩次以上，病人有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果（以下簡稱后果）；

3、在診療過程中，有一定缺陷，但無后果；

4、各種醫(yī)療操作不當(dāng)或不成功，病人投訴但無后果；

5、其他未引起后果，但有病人投訴的診療行為。

（二）二級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示

1、超過24小時(shí)未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術(shù)后記錄等重要醫(yī)療文件，或超過6小時(shí)未補(bǔ)記搶救記錄，可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴；

2、非特殊、疑難病人，未及時(shí)確診（超過72小時(shí)）或未及時(shí)確定與更正、補(bǔ)充治療方案，延誤治療，造成病人投訴；

3、三級查房不及時(shí)，特別是上級醫(yī)師查房不及時(shí)，造成病人投訴；

4、經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但有一定的過失或差錯(cuò)；

5、一年內(nèi)，被二次一級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。

（三）三級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示

1、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故；

2、對上述高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)，同時(shí)也尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)及操作，原則上不做，以避免醫(yī)療糾紛；

3、醫(yī)務(wù)人員在危重病人交接班環(huán)節(jié)中要認(rèn)真簽字，書面交待，醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單、病理、檢驗(yàn)報(bào)告單要實(shí)行復(fù)核雙簽字。

（三）敏感時(shí)段查房制度

1、落實(shí)節(jié)假日主任查房制度

節(jié)假日主任查房是使住院病人在特定的時(shí)段不間斷的處于質(zhì)量控制中；主任節(jié)假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術(shù)后病人、新入院病人的確診及治療，有利于對值班醫(yī)生的考核、監(jiān)督與管理；

2、夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時(shí)段，必須堅(jiān)持督查崗位責(zé)任制，使醫(yī)療工作始終處于警戒，應(yīng)急狀態(tài)。

（四）綠色安全生命通道

1、建立以病區(qū)為龍頭的全方位、全天候院內(nèi)急診急救機(jī)制。

2、搶救病人過程中涉及的各醫(yī)技科室、通訊、后勤保障部門實(shí)行限時(shí)制度。因超時(shí)影響急救工作，追究責(zé)任。

（五）法律援助與醫(yī)患溝通

1、對醫(yī)患間發(fā)生的糾紛及病人住院期間遇到的非醫(yī)療問題盡快通過法律咨詢獲取法律服務(wù)。

2、必要時(shí)可請法律顧問介入處理醫(yī)療糾紛，使病人了解依法、理智地處理醫(yī)療糾紛的重要性，雙方平等交流、溝通，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

3、在醫(yī)療糾紛應(yīng)訴案件中，重視法律顧問在訴訟程序中的作用，認(rèn)真對待病人的訴訟請求，注意醫(yī)療文獻(xiàn)資料（病歷、錄像等）在舉證中的責(zé)任地位，用法律來維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)師的合法權(quán)益。

4、注意病人的心理需求，醫(yī)患間相互勾通，是控制醫(yī)療糾紛投訴，搞好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。

5、注意醫(yī)患之間的情緒因素、行為因素、環(huán)境因素對醫(yī)療過程的影響，認(rèn)真開展換位思考與角色置換的研究。

醫(yī)務(wù)部 年8月18日

第四篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定。

一、指導(dǎo)原則

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，力求控制。在診療活動(dòng)中，對于不可控風(fēng)險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實(shí)施。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度

1、院長是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任人，主管院長承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對策、組織實(shí)施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。

4、院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)整治活動(dòng)，每月結(jié)合實(shí)際工作，對風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

6、科級質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，即時(shí)召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)至門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。在每月活動(dòng)中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取的措施通報(bào)科內(nèi)。

7、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評估。對于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，及時(shí)將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院，對科內(nèi)提出問題或意見24小時(shí)內(nèi)給予答復(fù)。

8、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每半年對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，上報(bào)主管院長，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定工作方案。

三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）

1、危重病人搶救及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人。

2、急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險(xiǎn)的。

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用有異常反應(yīng)的。

4、界于多學(xué)科之間、又一時(shí)難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。

5、對于自知或經(jīng)他人的提示，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。

6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。

7、對相關(guān)檢查不健全，各項(xiàng)指征與相關(guān)檢查不一致、報(bào)告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的。

8、對新技術(shù)、新開展的診療項(xiàng)目以及臨床實(shí)驗(yàn)性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴），不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成風(fēng)險(xiǎn)的。

11、對患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別方法

（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分類

1、管理風(fēng)險(xiǎn)

①診療銜接管理制度不完善。如病人術(shù)中并發(fā)癥無應(yīng)對措施或相應(yīng)專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍，開藥天數(shù)。

③開展新技術(shù)（項(xiàng)目）風(fēng)險(xiǎn)。

2、診療風(fēng)險(xiǎn)

診療風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面:

①錯(cuò)誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風(fēng)險(xiǎn)

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）

②手術(shù)、各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）

③輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)）

④過敏反應(yīng)。（過敏性休克、喉頭水腫等）

⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報(bào)銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）

4、醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險(xiǎn)

①超常門診量。

②三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實(shí)，業(yè)務(wù)工作缺乏上級醫(yī)生把關(guān)。

③助理醫(yī)師或未經(jīng)授權(quán)醫(yī)師承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報(bào)告。

④知識更新。門診醫(yī)護(hù)人員一人一個(gè)椅位工作點(diǎn)，不能及時(shí)參加院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實(shí)，知識老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家屬、陪護(hù)及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（二）規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施

1、增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識，立足防范為主

①崗位培訓(xùn)及安全教育。所有醫(yī)務(wù)人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進(jìn)行培訓(xùn)并經(jīng)考核合格后上崗。

②落實(shí)醫(yī)患溝通制度。強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。

③會診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室聯(lián)系會診，凡住院患者有疑問需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)務(wù)科上報(bào)。

④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、書寫及時(shí)、保存證據(jù)。凡手術(shù)、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

①風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控組織完整。由各科主任、護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量與安全管理小組。

②堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)跟班。診療重點(diǎn)在疾病的診斷、治療、手術(shù)、輸液、過敏試驗(yàn)及預(yù)防接種。

③及時(shí)處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時(shí)協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好

（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)監(jiān)控人力不足。

五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序

對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理人員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理人員、科主任通過書面或電話報(bào)門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）備案，必要時(shí)報(bào)主管院長。

對因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時(shí)報(bào)門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。

六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警響應(yīng)

對于可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時(shí)做出適當(dāng)?shù)脑u估。必要時(shí)，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的程度，并適時(shí)發(fā)生預(yù)警信號。

七、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處理

對可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。

對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理，并記錄。

第五篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定。

一、指導(dǎo)原則

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，力求控制。在診療活動(dòng)中，對于不可控風(fēng)險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實(shí)施。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度

1、院長是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任人，主管院長承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對策、組織實(shí)施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。

4、院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)整治活動(dòng)，每月結(jié)合實(shí)際工作，對風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

6、科級質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，即時(shí)召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)至門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。在每月活動(dòng)中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取的措施通報(bào)科內(nèi)。

7、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評估。對于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，及時(shí)將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院，對科內(nèi)提出問題或意見24小時(shí)內(nèi)給予答復(fù)。

8、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每半年對檢查結(jié)果進(jìn)行匯

11、對患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別方法

（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分類

1、管理風(fēng)險(xiǎn)

①診療銜接管理制度不完善。如病人術(shù)中并發(fā)癥無應(yīng)對措施或相應(yīng)專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍，開藥天數(shù)。

③開展新技術(shù)（項(xiàng)目）風(fēng)險(xiǎn)。

2、診療風(fēng)險(xiǎn)

診療風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面: ①錯(cuò)誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風(fēng)險(xiǎn)

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）

②手術(shù)、各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）

③輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)）

上報(bào)。

④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、書寫及時(shí)、保存證據(jù)。凡手術(shù)、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

①風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控組織完整。由各科主任、護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量與安全管理小組。

②堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)跟班。診療重點(diǎn)在疾病的診斷、治療、手術(shù)、輸液、過敏試驗(yàn)及預(yù)防接種。

③及時(shí)處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時(shí)協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好

（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)監(jiān)控人力不足。

五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序

對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理人員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理人員、科主任通過書面或電話報(bào)門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）備案，必要時(shí)報(bào)主管院長。

對因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時(shí)報(bào)門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。

六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警響應(yīng)