第一篇：醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則培訓(xùn) — 醫(yī)院管理評價 河南省醫(yī)院評審委員會 評審方式 ? 資料查閱 ? 調(diào)查訪談 ? 實地訪視 ? 追蹤檢查 ? 抽查考核 ? 問卷調(diào)查 ? 信息資料提取 和統(tǒng)計分析 評審資料準(zhǔn)備要求 ? 詳實完整 門類齊全 ? 系統(tǒng)完善 客觀真實 ? 分類細(xì)化 條目清晰 ? 資料規(guī)范 符合標(biāo)準(zhǔn) 訪視部門

? 院區(qū)、各樓宇：樓屋頂、地下室等 ? 門診、急診、病房： ? 醫(yī)技科室：

醫(yī)學(xué)影像科、醫(yī)學(xué)檢驗科、超聲診斷科、病理科、輸血科、營養(yǎng)科等 ? 后勤：

鍋爐房、食堂、洗衣房、被服庫、污水處理站、設(shè)備機房（電梯機房、消防泵房、配電間、空調(diào)機房、消控中心、醫(yī)用氣體機房）等 堅持：醫(yī)院公益性

強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用

公益性任務(wù):政府指令性任務(wù)的執(zhí)行

公立醫(yī)院改革重點任務(wù)：

對口支援

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

臨床路徑管理（單病種質(zhì)量控制）

預(yù)約診療服務(wù)

以電子病歷為核心的信息化建設(shè) 加強：依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療

機構(gòu)準(zhǔn)入

人員準(zhǔn)入

技術(shù)準(zhǔn)入

裝備準(zhǔn)入

各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范 突出：科學(xué)管理 ? 提高科學(xué)管理水平? 加強集體領(lǐng)導(dǎo) ? 實行集體（民主）決策 ? 體現(xiàn)民主管理

關(guān)注：質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、患者安全 質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上 患者安全獨立成章； 鼓勵不良事件無責(zé)報告； ??

體現(xiàn)：以人為本、尊重患者權(quán)益的理念 ? 診療知情同意 ? 實驗知情同意 ? 投訴管理 ? 患者參與醫(yī)療安全 ??

管理體現(xiàn)：PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn) 崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作

凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效

**凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人，體現(xiàn)部門之間的 協(xié)調(diào)和協(xié)作

**安全質(zhì)量管理重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問題 醫(yī)院服務(wù)管理 資料查閱：

1.預(yù)約診療服務(wù)規(guī)定(2.1.1.1?)2.出院復(fù)診患者及慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理與登記(2.1.1.1?)3.預(yù)約診療工作制度、規(guī)范和流程：(2.1.2.1?)4.信息化預(yù)約管理平臺；中長期預(yù)約號源統(tǒng)一管理 和協(xié)調(diào)的規(guī)定(2.1.2.1?)5.單位與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù) 的規(guī)定、程序和具體落實措施；相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo) 工作方案及執(zhí)行情況(2.1.3.1?)醫(yī)院服務(wù)管理 調(diào)查訪談：

1.訪談負(fù)責(zé)預(yù)約診療服務(wù)的院、部門兩級負(fù)責(zé)人及具 體辦理人員

訪談內(nèi)容：預(yù)約診療形式、科室范圍； 工作制度與流程；

出院復(fù)診患者及慢性病患者預(yù)約服務(wù)的管理(2.1.1?)2.訪談門診專家、?？坪推胀ㄔ\室當(dāng)班醫(yī)師。訪談內(nèi)容：本科室預(yù)約診療服務(wù)開展方式、范圍，制度與流程規(guī)定，對出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理的做(2.1.1?)3.訪談在院就診或候診預(yù)約患者

訪談內(nèi)容：獲取預(yù)約診療服務(wù)信息的途徑；預(yù)約 掛號方式；預(yù)約醫(yī)師出診時間變動 信息獲取方式；就診感受(2.1.2.1?)4.單位與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù) 的規(guī)定、程序和具體落實措施；相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo) 工作方案及執(zhí)行情況(2.1.3.1?)醫(yī)院服務(wù)管理 實地訪視：

1.預(yù)約服務(wù)臺/窗口(2.1.1.1?)2.專家、?？坪推胀ㄩT診診室(2.1.1.1?)3.門診大廳、候預(yù)區(qū)域及設(shè)置預(yù)約診療服務(wù)相關(guān)信息 公示/查詢設(shè)施區(qū)域(2.1.2.1?)4.信息化預(yù)約管理平臺設(shè)置部門(2.1.2.1?)5.負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作職能部門與信息化預(yù)約 管理平臺設(shè)置部門（2.1.2.1?)6.基于數(shù)據(jù)統(tǒng)計有關(guān)、分析和對比的工作總結(jié)、改進(jìn)與 評估資料與實際成效]（2.1.2.1?)醫(yī)院服務(wù)管理 抽查考核：

依據(jù)醫(yī)院提供的預(yù)約診療服務(wù)的規(guī)定運用至少2種形式 實際預(yù)約，如：電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等

門診實行分時段預(yù)約，出院患者實行中長期預(yù)約(2.1.1.1?)質(zhì)量與安全管理組織 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會;1.有健全的質(zhì)量管理體系、體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人（4.1.1.1?）

2.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會人員構(gòu)成名單、崗位職責(zé)（4.1.1.1?）

3.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會開展工作有記錄（4.1.1.1?）

4.設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，人員分工體現(xiàn)決策、管理、執(zhí)行三個層次（4.1.1.1?）各質(zhì)量相關(guān)委員會：

1.各質(zhì)量相關(guān)委員會組織構(gòu)架（包括倫理委員會、藥事管理與 藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)學(xué)裝備委員會等）（4.1.1.1?）

2.各質(zhì)量相關(guān)委員會人員構(gòu)成名單、崗位職責(zé)（4.1.1.1?）

3.各質(zhì)量相關(guān)委員會會議記錄、工作記錄（4.1.1.1?）4.訪談各質(zhì)量相關(guān)委員會負(fù)責(zé)人，了解醫(yī)院質(zhì)控工作開展情況（4.1.1.1?）

質(zhì)量與安全管理組織質(zhì)量與安全管理組織 質(zhì)量管理部門: 1.醫(yī)院科室設(shè)置構(gòu)架，需有獨立的質(zhì)量管理部門（質(zhì)控辦）(4.1.1.1?)2.質(zhì)量管理部門人員構(gòu)成名單、崗位職責(zé)(4.1.1.1?)3.全員質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃和實施情況（4.2.6.1?）

4.訪談醫(yī)院質(zhì)量與安全管理部門負(fù)責(zé)人，了解醫(yī)院質(zhì)控 工作體系與多部門協(xié)調(diào)機 制，以及質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷監(jiān)控等方面體現(xiàn)決策、控制 與執(zhí)行的三個層次(4.1.1.1?)各職能部門: 1.各職能部門質(zhì)量安全管理人員名單、崗位職責(zé)(4.1.1.2?)2.各職能部門質(zhì)量與安全管理工作計劃、考核方案(4.1.1.2?)3.各職能部門日常監(jiān)控指標(biāo)、重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)檢查記錄（4.1.1.2?）

4.各職能部門定期監(jiān)控分析報告（4.1.1.2?）

5.訪談各職能部門負(fù)責(zé)人，了解各部門質(zhì)量管理工作開展情況，多部門協(xié)調(diào)機制，以及質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大 質(zhì)量缺陷監(jiān)控等方面體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行情況（4.1.1.2?）

質(zhì)量與安全管理組織質(zhì)量與安全管理組織 科室質(zhì)量與安全管理小組: 1.臨床醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理小組構(gòu)架(4.1.1.3?)2.臨床醫(yī)技科室質(zhì)量安全管理工作制度、質(zhì)控方案、工作 記錄(4.1.1.3?)3.質(zhì)量與安全管理小組各級人員崗位職責(zé)（4.1.1.3?）4.各科室定期進(jìn)行質(zhì)量安全管理自查、分析，并有記錄(4.1.1.3?)5.各科室建立質(zhì)量安全數(shù)據(jù)庫，定期收集、分析質(zhì)量安全 管理數(shù)據(jù)，并書寫報告(4.1.1.3?、4.2.7.1?)6.各科室定期召開科室質(zhì)量安全管理會議，提出改進(jìn)措施(4.1.1.3?)7.訪談科室醫(yī)護(hù)人員，了解科室質(zhì)量安全管理工作的普及 程度(4.1.1.3?)預(yù)約診療服務(wù) — 預(yù)約制度及流程 制度齊全，流程合理

明確預(yù)約管理部門

專人和相應(yīng)設(shè)施

工作制度 公開信息

統(tǒng)計預(yù)約就診比例

詢問醫(yī)患雙方知曉程度

計算機管理平臺 預(yù)約診療服務(wù) — 出診管理 規(guī)范醫(yī)師出診，減少雙方失約

醫(yī)師出診規(guī)定

醫(yī)師是否爽約

出診時間變動公告

停診

預(yù)約患者管理

優(yōu)化門診流程 — 門診布局結(jié)構(gòu)和流程 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)和流程

門診布局合理

（整潔衛(wèi)生，標(biāo)識清楚，重點是病人是否方便、是否符合醫(yī)院感染 管理要求）

就診流程合理（窗口設(shè)置、排隊情況、是否圍觀、叫號系統(tǒng)）

分層掛號收費

秩序良好（侯診與就診區(qū)有序、安靜、不擁擠）

縮短患者等候時間

便民措施

優(yōu)化門診流程 — 公開出診信息 公開出診信息，提供咨詢服務(wù) 多種形式公開醫(yī)療信息 醫(yī)務(wù)人員按時開診 接受患者詢問 指導(dǎo)患者就診 出診情況分析和改進(jìn)

優(yōu)化門診流程 — 合理調(diào)配醫(yī)療資源 根據(jù)門診患者流量，合理調(diào)配醫(yī)療資源 門診流量監(jiān)測

調(diào)配醫(yī)療資源方案

協(xié)調(diào)機制

退號管理（方法、流程）優(yōu)化門診流程 — 便民服務(wù) 落實各項便民服務(wù)措施

開放節(jié)假日及雙休日門診

減少就醫(yī)和付費環(huán)節(jié)

優(yōu)化門診流程，增加便民措施，開展志愿服務(wù)活動 優(yōu)化門診流程，增加便民措施 門診流程合理，縮短候診時間 診療信息渠道暢通，提供咨詢服務(wù) 節(jié)假日門診，方便患者就醫(yī)

門診設(shè)導(dǎo)診員，便民服務(wù)措施落實到位 醫(yī)療服務(wù)可及、連貫 開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動

建立適宜的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境與服務(wù)流程，為患者 提供“便捷、舒適、溫馨”的連貫的醫(yī)療服務(wù) 改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程 改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院服務(wù)流程

有入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程，確?；颊呓唤影踩?有便捷的急診收入院制度（優(yōu)先）出院時對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)與隨訪

對醫(yī)療服務(wù)流程連貫性定期督導(dǎo)，有改進(jìn)措施 入院出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度能確?；颊攉@得連貫和 安全的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉并遵循，保證患者 信息交接正確 完善急診服務(wù)

合理配置急診人力資源

加強急診分診

落實首診負(fù)責(zé)制

急診分區(qū)救治

“綠色通道”暢通

完善急診服務(wù) — 合理配置急診人力資源 合理配置急診人力資源，保證搶救能力 急診24小時開放 實行分?？萍痹\ 通訊、呼叫系統(tǒng)通暢 突發(fā)事件處置方案

完善急診服務(wù) — 加強急診分診

加強急診分診，及時救治急危重癥患者

流程合理，標(biāo)志燈光醒目，救護(hù)車道通暢

急診分診制度

保證危重病人救治

急診優(yōu)先（付費、檢驗、影像、取藥）完善急診服務(wù) — 落實首診負(fù)責(zé)制 急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù) 執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度

與急救中心建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機制（車輛、人員、急救設(shè)備）急診轉(zhuǎn)接服務(wù) 轉(zhuǎn)送急危重癥患者 急救過程開展質(zhì)量評價

完善急診服務(wù) — “綠色通道”暢通 建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范

危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度，流程順暢

重點病種的搶救綠色通道

（急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性顱腦損傷、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腦卒中等搶救程序）

協(xié)調(diào)危重患者診療過程 危重患者先救治后結(jié)算機制

改進(jìn)住院流程 — 加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接 加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù) 制定明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院流程（訪談醫(yī)務(wù)人員）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前的告知 轉(zhuǎn)診前的聯(lián)系 轉(zhuǎn)診時的交接

對交接制度與流程的檢查與評估 改進(jìn)住院流程 — 出院患者健康教育和隨訪 加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理 健康教育相關(guān)制度 出院患者隨訪、預(yù)約管理 醫(yī)務(wù)人員熟知出院管理相關(guān)制度

患者或家屬能知曉出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施出院 患者隨訪率 維護(hù)患者的合法權(quán)益

履行告知義務(wù)

醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)

實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定

保護(hù)患者的隱私權(quán) 維護(hù)患者的合法權(quán)益 — 履行告知義務(wù) 履行告知義務(wù)，尊重患者選擇權(quán)

制定維護(hù)患者知情權(quán)利的制度

患者有知情權(quán)利，有選擇醫(yī)療措施、醫(yī)用材料的權(quán)利

特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行 有監(jiān)督機制保障告知義務(wù)的落實 維護(hù)患者的合法權(quán)益 — 保護(hù)患者的隱私權(quán) 保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰

醫(yī)務(wù)人員了解并尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰

知曉并遵守保護(hù)患者隱私的相關(guān)規(guī)定

定期培訓(xùn)教育

制定保護(hù)患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施 并組織實施（如飲食、生活習(xí)慣等）投訴管理

明確投訴部門及流程

公布投訴地點及聯(lián)系方式

投訴管理與整改

建立健全投訴檔案

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份 【目的】

確保正確的治療、操作、檢查實施于正確的患者 【落實點】 對患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？ā⑿罗r(nóng)合卡、身份證）管理 ★嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)同時使用2種方法核對 ★完善關(guān)鍵流程的患者識別措施，健全交接制度 ★使用“腕帶”作為辨識患者的有效手段

二、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序,正確執(zhí)行醫(yī)囑 【目的】

確保在緊急、特殊情況下對患者作出正確的處置 【落實點】

在常規(guī)診療活動中，醫(yī)師是以書面形式下達(dá)醫(yī)囑

★在重癥患者實施緊急搶救時，可以口頭方式下達(dá)臨時醫(yī)囑，對 醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)完整復(fù)述以獲得確認(rèn)，經(jīng)雙人核查 后執(zhí)行，事后再及時補記

三、執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 【目的】

確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)術(shù)式正確 【落實點】

★制定 “手術(shù)安全核查” “手術(shù)風(fēng)險評估”制度與 工作流程

(手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同實施再次核對)★制定“手術(shù)部位識別標(biāo)示制度”與可執(zhí)行工作流程 針對：雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)

六、建立臨床“危急值”報告制度 【目的】

使急危重癥患者能得到及時的救治 【落實點】

★ 建立臨床“危急值”報告制度與可執(zhí)行工作流程 ★ 建立醫(yī)院“危急值”項目，包括： * 臨床實驗室 ：

（血鈣、血鉀、血糖、血氣、肌酐、尿素氮、心肌酶譜等指標(biāo)等）* 病理 * 醫(yī)學(xué)影像部門

* 電生理檢查與內(nèi)窺鏡 * 血藥濃度監(jiān)測

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 【目的】

降低患者跌倒/墜床、壓瘡的風(fēng)險，減少跌倒/墜床、壓瘡的發(fā)生 【落實點】

★ 建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和 處理流程

★ 對有跌倒/墜床風(fēng)險的患者（如兒童、老年人、神志不清等患者），使用警示標(biāo)識和防范措施制訂 壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 【目的】

積極倡導(dǎo)、鼓勵醫(yī)護(hù)人員主動報告的意識 【落實點】

★ 制定“醫(yī)護(hù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的” 制度、逐級上報的流程

★ 制定“鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件” 的激勵措施（提倡不以懲罰為手段）

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動 【目的】 尊重患者的權(quán)益 【落實點】

★ 為患者及其家屬提供針對性的疾病與健康知識，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇，主動 邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù) 部位確認(rèn)、藥物使用等

一、依法執(zhí)業(yè)

? 按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院

? 遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（★）? 開展法律法規(guī)教育

? 衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（★）? 醫(yī)療機構(gòu)校驗 ? 規(guī)章制度和崗位職責(zé) 醫(yī)院管理

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制 ? 落實三重一大

? 醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，有明確的崗位職責(zé)和 決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制 ? 有全院性工作制度和流程 ? 效能建設(shè)，實行目標(biāo)管理責(zé)任制 ? 建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機制

? 工作人員定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能 ? 建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系 醫(yī)院管理

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展 目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 ? 明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo) ? 制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃 ? 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃

? 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范 醫(yī)院管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系 ? 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度 ? 醫(yī)院文化建設(shè) 醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

? 后勤保障管理組織機構(gòu)健全、規(guī)章制度完善與人員崗位職責(zé) 明確 ? 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要（★）? 物流供應(yīng)系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要 ? 醫(yī)院膳食服務(wù)

? 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案

? 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理制度、崗位職責(zé)，工作人 員的安全防護(hù)符合規(guī)定 ? 安全保衛(wèi)組織健全

? 消防安全管理（★）特種設(shè)備管理 危險品管理 ? 技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作 ? 環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院

? 對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 — 目標(biāo)

? 致力于為患者、家屬、員工及來訪者提供 安全及功能齊備的支持設(shè)施 — 降低風(fēng)險和危害 — 防止事故和傷害 — 保持環(huán)境安全 檢查范圍：包括服務(wù)和非服務(wù)區(qū)域 ? 一般安全管理

醫(yī)院內(nèi)的建筑、地面和設(shè)備對患者、員工和來訪者不會造成 危害或風(fēng)險 ? 治安管理

保護(hù)財產(chǎn)免受損失、破壞，及避免未經(jīng)許可的閑人闖入或濫 用設(shè)備 ? 有害物質(zhì)管理

嚴(yán)格管理放射性物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的處理、儲存和使用，有害廢棄物要安全處置

醫(yī)院管理 — 檢查范圍醫(yī)院管理 — 檢查范圍 ? 緊急事件管理

針對流行病、各種災(zāi)難和其他緊急情況作出應(yīng)急預(yù)案，并且是切實可行 ? 消防安全管理

保護(hù)財產(chǎn)和人員免受煙、火的危害 ? 醫(yī)療設(shè)備管理

正確地選擇、維護(hù)和使用設(shè)備，降低有關(guān)風(fēng)險 ? 公用設(shè)施管理

認(rèn)真維護(hù)水、電和其他公用設(shè)施，降低運行故障的風(fēng)險

現(xiàn)場檢查：

抓住一個細(xì)節(jié)，連續(xù)追問，一環(huán)緊扣一環(huán)，從中發(fā) 現(xiàn)問題

資料檢查：

查閱文檔、制度、流程；

監(jiān)控數(shù)據(jù)、改進(jìn)方法、風(fēng)險評估和培訓(xùn)演練 制度修訂和流程改進(jìn)要有記錄 風(fēng)險評估強調(diào)整改和針對性改進(jìn)措施 醫(yī)院管理 — 檢查范圍

無論是“個案追蹤訪查、系統(tǒng)追蹤訪查、設(shè)施管理與安全訪查、不確定訪查”都不會僅針對一方面進(jìn)行專項的訪查

所有的訪查都是廣泛的、各章節(jié)內(nèi)容相互穿插的訪查

例如：

? 醫(yī)院管理評審員在藥庫不僅檢查設(shè)施安全，還檢查 藥品的存放，低溫儲藏藥品儲存和精神類藥品的管 制等的相關(guān)內(nèi)容 醫(yī)院管理 — 檢查范圍

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》（2010.3.24）

醫(yī)學(xué)裝備管理部門

技術(shù)隊伍，人員配置

工作制度、職責(zé)和工作流程

大型醫(yī)學(xué)裝備配置

大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析 醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理

設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)

裝備完好，保障應(yīng)急

用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)（★）

耗材管理

科室質(zhì)量管理 醫(yī)院管理

十、院務(wù)公開管理

《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》 管理部門、工作制度與程序、內(nèi)容、方式

醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作

職工行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開 醫(yī)院管理

十一、醫(yī)院社會評價

定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議

實施社會評價活動

建立社會評價質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫

開展第三方社會調(diào)查與評價 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 — 關(guān)注點 1.關(guān)注設(shè)施安全管理是否符合法律法規(guī) 2.關(guān)注對患者和員工的安全防護(hù) 3.關(guān)注計劃中的工作確實被正確的開展 4.關(guān)注質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

5.關(guān)注院內(nèi)管理與醫(yī)療、護(hù)理各團隊之間的相互協(xié)作 6.關(guān)注醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的領(lǐng)導(dǎo)層級和組織架構(gòu)，不同 專業(yè)的委員會之間的信息共享和相互合作 達(dá)到質(zhì)量常態(tài)： ? 任何時候一樣 ? 任何崗位一樣 ? 任何人員一樣 ? 檢查和不檢查一樣 — 形成規(guī)律慣性運轉(zhuǎn) — 形成制度人人遵守 結(jié)束語

通過醫(yī)院評審評價：

重在 建立質(zhì)量管理體系

重在 建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

重在 建立醫(yī)院質(zhì)量文化

把“要求”“標(biāo)準(zhǔn)”細(xì)化成可執(zhí)行的流程和程序 把目標(biāo)轉(zhuǎn)化為醫(yī)院管理的行動和員工的行為

醫(yī)院評審評價不是評優(yōu)，而是評質(zhì)量保障程度，沒有最好只有更好，新一輪醫(yī)院評審讓我們共同努力！__

第二篇：山東省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實施細(xì)(標(biāo)準(zhǔn))

山東省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實施細(xì)則

第一章總則

第一條為貫徹實施衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、人事部有關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的規(guī)定和《山東省專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育暫行規(guī)定》，建立和完善繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度，不斷提高我省衛(wèi)生技術(shù)人員的創(chuàng)新能力與業(yè)務(wù)水平，適應(yīng)社會主義衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，結(jié)合我省實際，特制定本細(xì)則。

第二條繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（含中醫(yī)藥繼續(xù)教育，下同）是衛(wèi)生技術(shù)隊伍建設(shè)的重要內(nèi)容，必須堅持以鄧小平理論為指導(dǎo)，適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和社會的實際需要，面向現(xiàn)代化，面向世界，面向未來。

第三條繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是繼畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育之后，以學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)和新方法為主的一種終身教育。其目的是使衛(wèi)生技術(shù)人員在整個職業(yè)生涯中，保持高尚的職業(yè)道德，不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，更好地為人民健康服務(wù)。

第四條我省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的對象是各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中完成畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育或具有中級及醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員，以及未參加住院醫(yī)師規(guī)范化化培訓(xùn)的各類初級衛(wèi)生技術(shù)人員。參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)。

第五條各級衛(wèi)生、人事行政部門應(yīng)加強對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的領(lǐng)導(dǎo)，并提供條件和制度上的保證。各醫(yī)療衛(wèi)生單位、醫(yī)學(xué)院校和學(xué)術(shù)團體應(yīng)將開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育作為一項重要任務(wù)，抓好落實。

第二章組織管理

第六條繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作實行全行業(yè)管理。各級衛(wèi)生行政部門要打破醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的行政隸屬關(guān)系和所有制界限，充分利用各種衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)教育資源，調(diào)動各方面積極性，加強對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的規(guī)劃、領(lǐng)導(dǎo)和管理。

第七條山東省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會（以下簡稱“委員會”）在省衛(wèi)生廳、人事廳的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)和組織管理。委員會由省衛(wèi)生廳、人事廳、有關(guān)市衛(wèi)生局、高等醫(yī)學(xué)院校、學(xué)術(shù)團體和醫(yī)療衛(wèi)生單位的領(lǐng)導(dǎo)和專家組成。

l、擬定全省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的總體規(guī)劃和實施計劃；

2、依據(jù)繼續(xù)教育有關(guān)規(guī)定，制訂實施細(xì)則和相應(yīng)政策措施；

3、負(fù)責(zé)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目的組織申報、初評與推薦；負(fù)責(zé)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目的評審，評審結(jié)果作為省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)、公布的依據(jù)；

4、負(fù)責(zé)省內(nèi)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基地的初評、推薦。負(fù)責(zé)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基地的評審，評審結(jié)果作為省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)和公布的依據(jù)；

5、組織和指導(dǎo)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育文字、聲像教材的編寫、出版和發(fā)行工作，負(fù)責(zé)開展遠(yuǎn)程教育；

6、對全省的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查和評估。委員會下設(shè)辦公室、若干學(xué)科組和省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中心。辦公室負(fù)責(zé)全省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的指導(dǎo)協(xié)調(diào)、組織實施和日常管理工作。學(xué)科組由專家組成，負(fù)責(zé)相應(yīng)學(xué)科專業(yè)的繼續(xù)教育業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中心負(fù)責(zé)承擔(dān)委員會及辦公室交辦的事務(wù)性、技術(shù)性管理工作。

第八條各市要加強對本地繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)，貫徹落實省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的計劃與要求。各縣（市、區(qū)）和有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)

生單位應(yīng)做好衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動的組織、考核、登記等管理工作。

第九條各單位要為衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提供必要的條件。衛(wèi)生技術(shù)人員要積極主動地參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動，服從所在單位的安排，接受考核。在學(xué)習(xí)期間享受國家和本單位規(guī)定的工資、保險、福利待遇。在接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育后，有義務(wù)更好地為本單位服務(wù)。

第三章內(nèi)容和形式

第十條繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容，應(yīng)以醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展中的新理論、新知識、新技術(shù)和新方法為重點，注意先進(jìn)性、針對性和實用性，并結(jié)合不同層次、不同專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的實際工作需要，加強對衛(wèi)生技術(shù)人員創(chuàng)造力的開發(fā)和創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)。

在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動中要注意加強政治思想、職業(yè)道德、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等有關(guān)內(nèi)容的教育，培養(yǎng)高素質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員。

第十一條繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的形式要靈活多樣，以短期培訓(xùn)、業(yè)余學(xué)習(xí)和自學(xué)為主，主要有：培訓(xùn)班、進(jìn)修班、研修班、學(xué)術(shù)講座、遠(yuǎn)程教育、業(yè)務(wù)考察、臨床進(jìn)修、實地指導(dǎo)和有計劃、有組織、有考核的自學(xué)等，為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提供教材、學(xué)術(shù)報告，以及發(fā)表論文、出版專著，獲得科研立項、獎勵等亦視為參加繼續(xù)教育。

第十二條繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要形式之一。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主管部門定期將認(rèn)可的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目，按學(xué)科專業(yè)公布，供衛(wèi)生技術(shù)人員選擇參加。

第十三條經(jīng)審批認(rèn)可的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目可分為國家級、省級和市級。國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目由全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會評審，衛(wèi)生部公布；國家級中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目由全國中醫(yī)藥繼續(xù)教育委員會評審，國家中醫(yī)藥管理局公布；省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目由省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會評審，省衛(wèi)生廳、人事廳公布；市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目由市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會評審，市衛(wèi)生局、人事局公布。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、科研單位、學(xué)術(shù)團體、醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極申報和舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目。

第四章考核

第十四條繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實行學(xué)分制。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對象任職期限內(nèi)學(xué)分可以累計計算，平均每年取得的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分不得低于25分，當(dāng)年所獲學(xué)分不得低于20分。學(xué)分的授予與管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《山東省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予辦法》的有關(guān)規(guī)定。

第十五條繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實行考核登記制度。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動主辦單位負(fù)責(zé)考核并授予相應(yīng)學(xué)分，衛(wèi)生技術(shù)人員所在單位按規(guī)定進(jìn)行學(xué)分審核登記。

第十六條繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育考核實行驗證和任期合格證制度。受衛(wèi)生行政部門委托，各單位負(fù)責(zé)對衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行考核驗證；衛(wèi)生技術(shù)人員任職期滿，由省、市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會進(jìn)行任期考核，合格者發(fā)放全省統(tǒng)一印制的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育任期合格證書。

第十七條繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格作為衛(wèi)生技術(shù)人員考核合格、技術(shù)職務(wù)聘任、晉升和執(zhí)業(yè)再注冊的條件之一。

第十八條繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作應(yīng)列入單位工作目標(biāo)和主要負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)，作為單位年終考核和領(lǐng)導(dǎo)干部任期內(nèi)政績考核的內(nèi)容之一。

第十九條建立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的評估制度。省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會定期對各市、各有關(guān)單位的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況進(jìn)行評估，并及時上報全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會或全國中醫(yī)藥繼續(xù)教育委員會。

第五章獎懲

第二十條各級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主管部門對在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作中成績突出的單位和個人應(yīng)給予表彰和獎勵。

第二十一條對違反本《細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育開展不力的單位要給予通報批評，并追究單位負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

第二十二條對在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動中有下列情形之一的衛(wèi)生技術(shù)人員，要視情節(jié)分別給予批評教育、考核不合格或緩聘、低聘、解聘衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)和不準(zhǔn)參加相應(yīng)技術(shù)職務(wù)資格考試、不予執(zhí)業(yè)再注冊的處理。

1、不服從本單位繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作安排的；

2、未達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)的基本要求，修業(yè)不合格的；

3、學(xué)習(xí)期間違反辦學(xué)單位的有關(guān)規(guī)定和制度，造成不良影響的；

4、未獲得規(guī)定學(xué)分?jǐn)?shù)的；

5、在學(xué)分登記、和任期考核中弄虛作假的。

第六章經(jīng)費

第二十三條繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的經(jīng)合，采取國家、單位、個人等多渠道籌集的辦法解決。各級衛(wèi)生行政部門要將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費納入部門預(yù)算管理，各單位用于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費不能低于職工工資總額的1.5%，衛(wèi)生技術(shù)人員本人也應(yīng)承擔(dān)一定的費用。提倡通過其他途徑籌集資金。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費專款專用。

第二十四條繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動舉辦單位，可根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定收取合理學(xué)習(xí)費用，但不以盈利為目的。

第七章附則

第二十五條本細(xì)則之前所制定的有關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定，與本細(xì)則相抵觸的條款，以本細(xì)則為準(zhǔn)。

第二十六條未參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的各類初級衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)教育可采取兩種形式：一是學(xué)時制，即每年脫產(chǎn)學(xué)習(xí)時間不少于96學(xué)時，經(jīng)考核合格即為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格；二是參照執(zhí)行《山東省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予辦法》。

第二十七條本細(xì)則自發(fā)布之日起施行。在此之前開展的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動及所登記學(xué)分仍認(rèn)可有效，不再重新核實、登記。

第二十八條本細(xì)則由山東省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會負(fù)責(zé)解釋。

第三篇：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)

(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實習(xí)，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二、科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強?？平ㄔO(shè)，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個科室,下列科室中地個為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點專科

重點?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個以上的重點專科。

每重點專科有20張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護(hù)病房(或稱?？萍訌娽t(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實施，加強標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價。

5、院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學(xué)管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計劃和經(jīng)費

7、醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準(zhǔn)確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強財經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)，實行主要服務(wù)項目明碼標(biāo)價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。

(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進(jìn)行評價。、對易發(fā)生危險的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。縮短預(yù)約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗。

4、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。

7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。

2、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術(shù)，每個重點?？埔_(dá)到國內(nèi)或省級先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應(yīng)的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護(hù)理(20分)

（1）、重點專科護(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開展整體護(hù)理,并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)

(一)教學(xué) 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學(xué)和檢查性聽課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實習(xí)任務(wù)

2、獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進(jìn)步(成果)獎≥1項;部委、省科技進(jìn)步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進(jìn)行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風(fēng)，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術(shù)精益求精,對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細(xì)菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù) 一級護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40、開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式： 各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?

50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0

第四篇：二級乙等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

發(fā)表者：徐江

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上制定本標(biāo)準(zhǔn)。用于二級綜合性醫(yī)院，其他各類二級醫(yī)院參照使用。

設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。

第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。

說明：

1.二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)；本標(biāo)準(zhǔn)中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。

2.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》，人民衛(wèi)生出版社，第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi) 生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

3.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。

（三）臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。

（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預(yù)防等任務(wù)。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（四）根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。

（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人 才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。

（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。

（二）在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，力爭達(dá)到二級甲等級別，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。

（四）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（五）加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。

六、保障患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。

（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng) 有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。

（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（四）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

（五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí) 業(yè)環(huán)境有成效。

第三章 患者安全目標(biāo)

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。

（二）建立“危急值”評價制度。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊撸鲃痈嬷埂嫶参ｋU，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》開展網(wǎng)上報告工作。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管 理工作，并落實持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī) 療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。

（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

（五）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。

四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。

（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。

（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

（五）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。

（三）由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責(zé)，提高會診質(zhì)量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

（八）應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。

（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

第五篇：三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

三級綜合醫(yī)院是向含有多個地區(qū)或區(qū)域(人口一般在百萬以上)提供以高水平專科醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機構(gòu)；是省或全國的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國家高層次的醫(yī)療機構(gòu)。依據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)置。

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實習(xí)，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二 科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強?？平ㄔO(shè)，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個科室,下列科室中地個為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點?？?/p>

重點?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個以上的重點專科。每重點專科有20張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護(hù)病房(或稱專科加強醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計室 圖書館(室)

三 人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四 醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實施，加強標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價。

5、院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學(xué)管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計劃和經(jīng)費

7、醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準(zhǔn)確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強財經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)，實行主要服務(wù)項目明碼標(biāo)價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進(jìn)行評價。、對易發(fā)生危險的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五 醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點?？?60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術(shù)，每個重點?？埔_(dá)到國內(nèi)或省級先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應(yīng)的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護(hù)理(20分)

（1）、重點?？谱o(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開展整體護(hù)理,并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)校互利專業(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六 教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)教學(xué) 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學(xué)和檢查性聽課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實習(xí)任務(wù)

2、獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進(jìn)步(成果)獎≥1項;部委、省科技進(jìn)步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進(jìn)行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風(fēng)，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術(shù)精益求精,對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細(xì)菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù) 一級護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40、開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0