第一篇：二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準
二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準（2013年版）
第一部分 中醫(yī)藥服務功能
第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
一、依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。
二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。
三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。
四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。
第二章 隊伍建設
一、執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。
二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。
三、認真開展各級各類專業(yè)技術人員考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。
第三章 臨床科室建設
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名規(guī)范。
二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。
三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。
四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。
五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。
六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。
七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。
八、按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。
九、開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。
十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機構中藥制劑處方數(shù)占門診處方總數(shù)、中藥飲 片和醫(yī)療機構中藥制劑處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。
十一、住院患者非手術治療的比例達到規(guī)定要求。
第四章 重點?？平ㄔO
一、中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定級別，?？拼参弧⒃O備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。
二、制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。
三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。
四、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。
五、開展?？圃\療技術及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。
第五章 中藥藥事管理
一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。
二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。
三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。
四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。
五、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》。
六、嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關規(guī)定。
七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。
第六章 中醫(yī)護理
一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。
二、執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。
三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。
第七章 文化建設
一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。
二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。
四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。
第八章 “治未病”服務
一、為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。
二、按照中醫(yī)預防保健服務提供平臺建設基本規(guī)范，合理設置和建設“治未病”服務平臺。
三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。
四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。
第二部分 綜合服務功能
第一章 基本要求和醫(yī)院服務
一、醫(yī)院設置、功能和任務
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。
（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張。
二、醫(yī)院服務
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
三、應急管理
（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。
（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（三）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。
（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。
（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。
四、臨床醫(yī)學教育及科研
（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥專科人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)師培養(yǎng)任務。
（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。
（四）有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。
第二章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份。
二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。
三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。
第三章 醫(yī)療質量
一、醫(yī)療質量管理組織與制度
（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。
（二）合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。
二、醫(yī)療技術管理
（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。
（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。
（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并 組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。
三、醫(yī)技科室質量管理
（一）臨床檢驗質量管理
1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。
2．有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。
3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動。4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。
5．成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內(nèi)質控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質評。
（二）醫(yī)學影像質量管理
1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。
2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。
3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
四、其他科室質量管理
（一）手術治療管理
1．制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。
2．實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。
3．醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。
4．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。
5．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織按規(guī)定做病理學檢查，明確術后診斷。
（二）麻醉治療管理
1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。
2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。
3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。
4．執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。
（三）感染性疾病管理
1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。
2．落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。
5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。
（四）輸血管理與持續(xù)改進
1．具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
2．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。
3．開展血液質量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。
4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量 管理，確保輸血安全。
（五）醫(yī)院感染管理
1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。
2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。
3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。
4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
6．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
7．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。
五、病歷（案）質量管理
（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。
（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。
第四章 藥事管理
一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。
第五章 護理質量管理
一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。
二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。
三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。
四、實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和 專業(yè)技術服務，優(yōu)質護理服務落實到位。
五、有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監(jiān)測措施。
第六章 醫(yī)院管理
一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。
三、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。
四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。
五、實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。
第二篇：4.二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準(2018年版)
二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準
（2018年版）
第一部分 中醫(yī)藥服務功能
第一章
發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。
二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。
三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。
四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。
第二章
隊伍建設
一、醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關規(guī)定。
二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃、計劃和措施，并認真組織實施。
三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓。
第三章
骨傷?？平ㄔO
一、骨傷?？平ㄔO成效顯著，亞?？圃O置合理，?？拼参?、設備、人員等達到規(guī)定要求。
二、制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。
三、中醫(yī)類別和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，?？漆t(yī)師熟練掌握常用的中醫(yī)骨傷診療技術。
四、骨傷專科中醫(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術方法，優(yōu)勢病種服務量逐年增加。
五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。
六、?？瓶瑟毩㈤_展骨傷專科常見臨床技術，具有急性創(chuàng)傷等急癥的救治能力，現(xiàn)代診療技術應與中醫(yī)診療技術相結合。
七、加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術繼承人。
八、開展骨傷?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，積極開展提高中醫(yī)臨床療效的?？婆R床科學研究工作。
第四章
臨床科室建設
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科 室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。
二、參照《中醫(yī)醫(yī)院骨傷科室建設與管理指南》的相關要求，加強科室建設與管理。
三、中醫(yī)類別和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認同。
四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主
五、積極開展骨傷專科會診，體現(xiàn)對骨傷?？朴行У募夹g支撐。
六、加強中醫(yī)康復能力建設，提供有中醫(yī)特色的康復服務。
七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。
八、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應用中醫(yī)診療技術。
九、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。
第五章
中藥藥事管理
一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。
二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。
三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。
四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度，并落實。
五、加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。
六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。
七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。
第六章
中醫(yī)護理
一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。
二、加強中醫(yī)護理隊伍建設，中醫(yī)護理人員配置合理。
三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。
四、積極運用中醫(yī)護理技術，應用人次逐年上升。
五、開展中醫(yī)護理質量評價，并持續(xù)改進。
第七章
文化建設
一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。
二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。
四、加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。
五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。
第八章
治未病服務
一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務提供支撐。
二、治未病科功能定位準確。
三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。
四、按照要求規(guī)范提供治未病服務。
五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術指導。
第二部分 綜合服務功能
第一章
基本要求和醫(yī)院服務
一、醫(yī)院設置、功能和任務
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。
（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合《二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院基本標準》。
二、醫(yī)院服務
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間 具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
三、應急管理
（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。
（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（三）有醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。
（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。
（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。
四、臨床教學及科研
（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習。
（三）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。
（四）有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關臨床研究與臨床經(jīng)驗總結研究等，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。
第二章
患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份。
二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。
三、確立手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。
三、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。
六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。
第三章
醫(yī)療質量
一、醫(yī)療質量管理組織與制度
（一）建立健全本機構醫(yī)療質量安全與風險管理體系，按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質量與醫(yī)療安全核心制度，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的領導與決策職能。
（二）合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（三）有醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。
（四）建立與完善醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫(yī)療質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調(diào)機制。
（五）科室負責人為科室質量與安全第一責任人?？剖屹|量與安全管理小組成員接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。
二、醫(yī)療技術管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。
（二）有醫(yī)療技術管理制度，醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理辦法。不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。
（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。
三、醫(yī)技科室質量管理
（一）臨床檢驗質量管理
1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。
2．有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。
3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。
4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信 息的服務。
6．開展室內(nèi)質控，參加室間質評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。
（二）醫(yī)學影像質量管理
1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。
2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。
3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
四、其他科室質量管理
（一）手術治療管理
1．制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。
2．實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。
3．醫(yī)院建立重大手術報告審批管理制度，有急診手術 管理措施，保障急診手術及時安全。
4．有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物符合規(guī)范。
5．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。
（二）麻醉治療管理
1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。
3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。
4．執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。
（三）感染性疾病管理
1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。
2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。
3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告管理工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。
5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。
（四）輸血管理與持續(xù)改進
1．具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
2．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。
3．開展血液質量管理監(jiān)控，制訂并實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、血液制品誤輸?shù)龋┑姆桨?，嚴格?zhí)行輸血技術操作規(guī)范。
4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。
（五）醫(yī)院感染管理
1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。
2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。
4.執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。
5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。
6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。
7.消毒供應中心符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。
8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。
五、住院診療管理
（一）由符合法定資質的醫(yī)務人員按照制度、質量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質化醫(yī)療服務。
（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情 同意制度。
（三）對急危重癥搶救患者實施多專業(yè)綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。
（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。
（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。
六、病歷（案）質量管理
（一）病案科（室）設置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關法規(guī)、規(guī)范。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。
（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。
（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。
第四章
藥事管理
一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理 用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。
第五章
護理質量管理
一、加強護理質量管理，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。
二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。
三、根據(jù)《護理分級》（WS/T431-2013）的原則和要求，實施護理措施。
四、實行責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護理服務，優(yōu)質護理服務落實到位。
五、按照特殊護理單元的相關管理規(guī)范進行質量管理與監(jiān)測。
第六章
醫(yī)院管理
一、強化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設置管理組織。
三、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。
四、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。
五、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。
六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系，并實施。
第三部分 黨的建設
第一章
加強黨的領導
一、健全并完善黨委（黨總支）工作制度，落實“一崗雙責”要求。
二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。
三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。
四、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。
五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。
第二章
加強基層黨的建設
一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完善工作機制。
二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
三、加強對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務功能，提高黨員素質。
第三章 反腐倡廉建設
一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。
二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風險防控。
三、加強對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。
第三篇：二級中醫(yī)?？漆t(yī)院(不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院)評審標準(2018年版)
二級中醫(yī)專科（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院）醫(yī)院
評審標準（2018年版）
第一部分 中醫(yī)藥服務功能
第一章
發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。
二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。
三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。
四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。
第二章
隊伍建設
一、中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關規(guī)定。
二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃、計劃和措施，并認真組織實施。
三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓。
第三章
重點?？平ㄔO
一、?？平ㄔO成效顯著，亞?？圃O置合理，?？拼参?、設備、人員等達到規(guī)定要求。
二、制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。
三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，?？漆t(yī)師應熟練掌握本?？瞥Ｓ弥嗅t(yī)診療技術。
四、?？浦嗅t(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術方法，優(yōu)勢病種服務量逐年增加。
五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。
六、?？瓶瑟毩㈤_展專科常見臨床技術，具有專科急癥的救治能力，現(xiàn)代診療技術應與中醫(yī)診療技術相結合。
七、加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術繼承人。
八、開展?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，積極開展提高中醫(yī)臨床療效的?？婆R床研究工作。
第四章
臨床科室建設
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。
二、參照《臨床科室建設與管理指南》的相關要求加強科室 2 建設與管理。
三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認同。
四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主
五、積極采用中醫(yī)藥方法，提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉診機制。
六、加強中醫(yī)康復能力建設，提供中醫(yī)特色的康復服務。
七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。
八、合理配置、應用中醫(yī)診療設備。
九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應用中醫(yī)診療技術。
十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。
第五章
中藥藥事管理
一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。
二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。
三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。
四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度，并落實。
五、加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。
六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。
七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。
第六章
中醫(yī)護理
一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。
二、加強中醫(yī)護理隊伍建設，中醫(yī)護理人員配置合理。
三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。
四、積極運用中醫(yī)護理技術，應用人次逐年上升。
五、開展中醫(yī)護理質量評價，并持續(xù)改進。
第七章
文化建設
一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。
二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。
四、加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。
五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。
第八章
治未病服務
一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務提供支撐。
二、治未病科功能定位準確。
三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。
四、按照要求規(guī)范提供治未病服務。
五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術指導。
第二部分 綜合服務功能
第一章
基本要求和醫(yī)院服務
一、醫(yī)院設置、功能和任務
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。
（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥80張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合《二級中醫(yī)?？漆t(yī)院基本標準》。
二、醫(yī)院服務
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
三、應急管理
（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。
（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（三）有醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。
（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。
（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。
四、臨床教學及科研
（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村 6 衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習，承擔本地區(qū)中醫(yī)?？漆t(yī)師培養(yǎng)任務。
（三）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。
（四）有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關臨床研究與臨床經(jīng)驗總結研究等，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。
第二章
患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份。
二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。
三、確立手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。
三、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。
六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。
第三章
醫(yī)療質量
一、醫(yī)療質量管理組織與制度
（一）建立健全本機構醫(yī)療質量安全與風險管理體系，按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質量與醫(yī)療安全核心制度，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的領導與決策職能。
（二）合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（三）有醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。
（四）建立與完善醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫(yī)療質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調(diào)機制。
（五）科室負責人為科室質量與安全第一責任人?？剖屹|量與安全管理小組成員接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。
二、醫(yī)療技術管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。
（二）有醫(yī)療技術管理制度，醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理辦法。不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。
（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。
三、醫(yī)技科室質量管理
（一）臨床檢驗質量管理
1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。
2．有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。
3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。
4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。
6．開展室內(nèi)質控，參加室間質評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。
（二）醫(yī)學影像質量管理
1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。
2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。
3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
四、其他科室質量管理
（一）感染性疾病管理
1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。
2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。
3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告管理工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。
5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。
（二）醫(yī)院感染管理
1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。
2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。
3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。
4.執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。
5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。
6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7.消毒供應中心符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。
8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。
五、住院診療管理
（一）由符合法定資質的醫(yī)務人員按照制度、質量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質化醫(yī)療服務。
（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。
（三）對急危重癥搶救患者實施多專業(yè)綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。
（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。
（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。
六、病歷（案）質量管理
（一）病案科（室）設置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關法規(guī)、規(guī)范。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。
（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。
（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。
第四章
藥事管理
一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。
第五章
護理質量管理
一、加強護理質量管理，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。
二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。
三、根據(jù)《護理分級》（WS/T431-2013）的原則和要求，實施護理措施。
四、實行責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護理服務，優(yōu)質護理服務落實到位。
五、按照特殊護理單元的相關管理規(guī)范進行質量管理與監(jiān)測。
第六章
醫(yī)院管理
一、強化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設置管理組織。
三、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。
四、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。
五、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。
六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系，并實施。
第三部分 黨的建設
第一章
加強黨的領導
一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實“一崗雙責”要求。
二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。
三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。
四、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。
五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。
第二章
加強基層黨的建設
一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完善工作機制。
二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
三、加強對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務功能，提高黨員素質。
第三章 反腐倡廉建設
一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。
二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風險防控。
三、加強對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。
第四篇：7.二級中醫(yī)?？漆t(yī)院(不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院)評審標準(2018年版)
二級中醫(yī)?？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院）
評審標準（2018年版）
第一部分 中醫(yī)藥服務功能
第一章
發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。
二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。
三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。
四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。
第二章
隊伍建設
一、中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關規(guī)定。
二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃、計劃和措施，并認真組織實施。
三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓。
第三章
重點?？平ㄔO
一、?？平ㄔO成效顯著，亞?？圃O置合理，?？拼参弧⒃O備、人員等達到規(guī)定要求。
二、制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。
三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，專科醫(yī)師應熟練掌握本?？瞥Ｓ弥嗅t(yī)診療技術。
四、?？浦嗅t(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術方法，優(yōu)勢病種服務量逐年增加。
五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。
六、?？瓶瑟毩㈤_展?？瞥Ｒ娕R床技術，具有?？萍卑Y的救治能力，現(xiàn)代診療技術應與中醫(yī)診療技術相結合。
七、加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術繼承人。
八、開展?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，積極開展提高中醫(yī)臨床療效的?？婆R床研究工作。
第四章
臨床科室建設
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。
二、參照《臨床科室建設與管理指南》的相關要求加強科室 2 建設與管理。
三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認同。
四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主
五、積極采用中醫(yī)藥方法，提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉診機制。
六、加強中醫(yī)康復能力建設，提供中醫(yī)特色的康復服務。
七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。
八、合理配置、應用中醫(yī)診療設備。
九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應用中醫(yī)診療技術。
十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。
第五章
中藥藥事管理
一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。
二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。
三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。
四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度，并落實。
五、加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。
六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。
七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。
第六章
中醫(yī)護理
一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。
二、加強中醫(yī)護理隊伍建設，中醫(yī)護理人員配置合理。
三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。
四、積極運用中醫(yī)護理技術，應用人次逐年上升。
五、開展中醫(yī)護理質量評價，并持續(xù)改進。
第七章
文化建設
一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。
二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。
四、加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。
五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。
第八章
治未病服務
一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務提供支撐。
二、治未病科功能定位準確。
三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。
四、按照要求規(guī)范提供治未病服務。
五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術指導。
第二部分 綜合服務功能
第一章
基本要求和醫(yī)院服務
一、醫(yī)院設置、功能和任務
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。
（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥80張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合《二級中醫(yī)?？漆t(yī)院基本標準》。
二、醫(yī)院服務
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
三、應急管理
（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。
（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（三）有醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。
（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。
（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。
四、臨床教學及科研
（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村 6 衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習，承擔本地區(qū)中醫(yī)?？漆t(yī)師培養(yǎng)任務。
（三）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。
（四）有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關臨床研究與臨床經(jīng)驗總結研究等，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。
第二章
患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份。
二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。
三、確立手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。
三、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。
六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。
第三章
醫(yī)療質量
一、醫(yī)療質量管理組織與制度
（一）建立健全本機構醫(yī)療質量安全與風險管理體系，按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質量與醫(yī)療安全核心制度，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的領導與決策職能。
（二）合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（三）有醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。
（四）建立與完善醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫(yī)療質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調(diào)機制。
（五）科室負責人為科室質量與安全第一責任人?？剖屹|量與安全管理小組成員接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。
二、醫(yī)療技術管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。
（二）有醫(yī)療技術管理制度，醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理辦法。不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。
（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。
三、醫(yī)技科室質量管理
（一）臨床檢驗質量管理
1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。
2．有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。
3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。
4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。
6．開展室內(nèi)質控，參加室間質評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。
（二）醫(yī)學影像質量管理
1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。
2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。
3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
四、其他科室質量管理
（一）感染性疾病管理
1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。
2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。
3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告管理工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。
5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。
（二）醫(yī)院感染管理
1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。
2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。
3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。
4.執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。
5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。
6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7.消毒供應中心符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。
8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。
五、住院診療管理
（一）由符合法定資質的醫(yī)務人員按照制度、質量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質化醫(yī)療服務。
（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。
（三）對急危重癥搶救患者實施多專業(yè)綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。
（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。
（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。
六、病歷（案）質量管理
（一）病案科（室）設置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關法規(guī)、規(guī)范。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。
（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。
（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。
第四章
藥事管理
一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。
第五章
護理質量管理
一、加強護理質量管理，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。
二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。
三、根據(jù)《護理分級》（WS/T431-2013）的原則和要求，實施護理措施。
四、實行責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護理服務，優(yōu)質護理服務落實到位。
五、按照特殊護理單元的相關管理規(guī)范進行質量管理與監(jiān)測。
第六章
醫(yī)院管理
一、強化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設置管理組織。
三、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。
四、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。
五、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。
六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系，并實施。
第三部分 黨的建設
第一章
加強黨的領導
一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實“一崗雙責”要求。
二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。
三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。
四、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。
五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。
第二章
加強基層黨的建設
一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完善工作機制。
二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
三、加強對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務功能，提高黨員素質。
第三章 反腐倡廉建設
一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。
二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風險防控。
三、加強對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。
第五篇：三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準2018年版-國家中醫(yī)藥管理局
附件1
三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準（2018年版）第一部分 中醫(yī)藥服務功能 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向、明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。
二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。
三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。
四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章 隊伍建設
一、醫(yī)院人員配備合理,符合國家有關規(guī)定。
二、有中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。
三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。1 第三章
骨傷專科建設
一、骨傷?？平ㄔO成效顯著，亞專科設置合理，專科床位、設備、人員等達到規(guī)定要求。
二、制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。
三、中醫(yī)類別和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，?？漆t(yī)師熟練掌握常用的中醫(yī)骨傷診療技術。
四、骨傷?？浦嗅t(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術方法，優(yōu)勢病種服務量逐年增加。
五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。
六、專科綜合救治能力較強，獨立開展骨傷?？瞥Ｒ娕R床技術，具有急性創(chuàng)傷、復合創(chuàng)傷等急危重癥的救治能力?，F(xiàn)代診療技術應與中醫(yī)診療技術相結合。
七、開展骨傷?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。
八、有骨傷?？蒲芯渴遥_展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ?，并能將成果轉化應用于臨床。2
第四章 臨床科室建設
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。
二、按照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設與管理指南》的相關要求，加強科室建設與管理。
三、中醫(yī)類別和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認同。
四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。
五、開展骨傷急危重癥和疑難病例會診、救治，體現(xiàn)對骨傷?？朴行У募夹g支撐。
六、加強中醫(yī)康復治療管理，積極開展骨傷疾病的康復。
七、開展臨床路徑管理工作,定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。
八、廣泛、合理應用中醫(yī)醫(yī)療技術，積極開展中醫(yī)綜合治療。
九、使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。第五章 中藥藥事管理
一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。
二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。3
三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。
四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。
五、加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。
六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。
七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。第六章 中醫(yī)護理
一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。
二、加強中醫(yī)護理隊伍建設，中醫(yī)護理人員配置合理。
三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。
四、積極運用中醫(yī)護理技術，應用人次逐年上升。
五、開展中醫(yī)護理質量評價，并持續(xù)改進。
六、積極開展中醫(yī)護理科研工作。
第七章 文化建設
一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。
二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。4
三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。
四、加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。
五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。第八章 治未病服務
一、為發(fā)展治未病服務提供支撐。
二、治未病科功能定位準確。
三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。
四、按照要求規(guī)范提供治未病服務。
五、積極開展中醫(yī)健康宣教,為下級醫(yī)院提供技術指導。
第二部分 綜合服務功能 第一章 基本要求和醫(yī)院服務
一、醫(yī)院設置、功能和任務
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。
（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥300張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施 5
符合《三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院基本標準》。
二、醫(yī)院服務
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間等具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
三、應急管理
（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。
（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（三）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。6
（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。
（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。
四、臨床醫(yī)學教育
（一）教學師資、設備設施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。
（二）承擔本科及以上醫(yī)學生臨床教學和實習任務。
（三）承擔基層中醫(yī)骨傷臨床人員培訓任務。制定相關的制度、培訓和師承教育實施方案，并有具體措施予以保障。
（四）開展繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。
五、科研管理
（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。
（二）承擔各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)骨傷專業(yè)科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。
（三）有將研究成果轉化為實踐應用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。
（四）依法取得相關資質，并按《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》、《醫(yī)療器械臨床試驗質量管理規(guī)范》的相關要求開展臨床試驗。7
（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關倫理審查規(guī)程和要求。第二章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份。
二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。
三、有手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。
四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。
六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。第三章 醫(yī)療質量
一、醫(yī)療質量管理組織與制度
（一）建立健全本機構醫(yī)療質量安全與風險管理體系，按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質量安全核心制度，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的領導與決策職能。
（二）合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（三）有醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面 8
醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。
（四）建立與完善醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫(yī)療質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調(diào)機制。
（五）科室負責人為科室質量與安全管理第一責任人?？剖屹|量與安全管理小組成員接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。
二、醫(yī)療技術管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。
（二）醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理辦法。不應用未批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術與器械。
（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施，降低醫(yī)療技術風險。
（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術管理檔案；實行醫(yī)療技術分類管理；建立并落實手術分級與準入管理制度。對實施手術、麻醉、介入 9
等高風險技術操作的衛(wèi)生專業(yè)技術人員實行“授權”管理，定期進行技術能力與質量績效的評價。
三、醫(yī)技科室質量管理
（一）臨床檢驗質量管理 1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。2．有實驗室安全流程、制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。6．開展室內(nèi)質控，參加室間質評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。
（二）病理質量管理 1．病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。2．從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。10
3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度并落實。5．落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。
（三）醫(yī)學影像質量管理 1．醫(yī)學影像（放射、CT、MRI、超聲等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。2．有規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范；提供貴方服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
四、其他科室質量管理
（一）手術治療管理 1．實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。11
2．實行患者病情評估與術前討論制度，遵守診療規(guī)范，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。3．患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．醫(yī)院有重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。5．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。6．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。7．有質量與安全管理小組，定期分析影響圍手術期質量與安全因素,有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評價指標，實施管理與評價，改進手術質量與安全。
（二）麻醉治療管理 1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范、定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。4．執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。12
5．有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。6．建立術后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7．建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。8．定期分析麻醉管理評價指標，開展麻醉質量評價，確?；颊呗樽戆踩?。
（三）重癥醫(yī)學科管理 1．重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員資質與能力、設置及醫(yī)院感染控制符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設與管理指南》的基本要求。2．有科室工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。3．對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。4．有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。5．有質量與安全管理小組，定期評價質量，促進持續(xù)改進。
（四）感染性疾病管理 1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，13
健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。
（五）輸血管理與持續(xù)改進 1．落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓。2．設立輸血科，具備為臨床提供小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。3．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。4．開展血液質量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。
5．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。6．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。
（六）醫(yī)院感染管理 1．有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強監(jiān)測重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。6．應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。15 8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。9．醫(yī)院感染信息化建設滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質量管理需要。
五、住院診療管理
（一）由符合法定資質的醫(yī)務人員按照制度、質量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質化醫(yī)療服務。
（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。
（三）對危重疑難患者實施多學科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。
（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。
（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。
六、病歷（案）質量管理
（一）按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科（室），配備專(兼)職人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作，配備相應的設備、設施與人員梯隊。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。16
（三）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。
（四）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。第四章 藥事管理
一、加強藥品管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。第五章 護理質量管理
一、加強護理質量管理，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。
二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。
三、根據(jù)《分級護理》（WS/T431-2013）的原則和要求實施護理措施。
四、實施責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護理服務，優(yōu)質護理服務落實到位。17
五、按照特殊護理單元的相關管理規(guī)范進行質量管理與監(jiān)測。第六章 醫(yī)院管理
一、強化法律意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設置管理組織。
三、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療、科研和服務需要。
四、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。
五、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。
六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系并實施。第三部分 黨的建設 第一章 加強黨的領導
一、健全并完善黨委工作制度，落實“一崗雙責”要求。
二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。
三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。
四、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。
五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。18
第二章 加強基層黨的建設
一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完善工作機制。
二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
三、加強對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務功能，提高黨員素質。第三章 反腐倡廉建設
一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。
二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風險防控。
三、加強對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。19
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