第一篇：“二甲”等級醫(yī)院評審26個檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

“二甲”檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

（供各科參考）

1、《科室簡介》 1）科室簡介 2）科室運(yùn)行構(gòu)架

3）科室醫(yī)護(hù)人員基本情況 4）科室基本人員的流動情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時間 6）科室開展的繼續(xù)教育項目登記表 7）科室開展的社會公益活動登記表 8）科室獲得的榮譽(yù)和獎勵

2、《醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4）執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表

5）醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）

3、《培訓(xùn)考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

4、《臨床討論記錄檔案》 1）《術(shù)前討論記錄檔案》（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）術(shù)前討論記錄本

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）疑難危重病討論記錄本（4）住院超過30天患者上報記錄 3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監(jiān)管記錄（5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

5、《會診記錄檔案》 1)《院外會診記錄檔案》 醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（1）本科醫(yī)師外出會診 外出會診登記表（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表 B、會診記錄本（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄檔案》（同一時間三個以上專科同時會診）（1）會診登記本（2）會診小結(jié)

（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

6、《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊

6）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

7、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

8、《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

9、《醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）緊急情況下人員替代方案

4）科室高風(fēng)險診療項目目錄與管理流程 5）科室高風(fēng)險患者管理記錄本 6）醫(yī)療技術(shù)管理報表（月報與年報）7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

10、《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護(hù)士交班記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

11、《科研管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）可持續(xù)性的科研發(fā)展（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊（3）年度有科研和人才培養(yǎng)計劃（4）各項在研項目中期評估表

（5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評估（6）科室人才培養(yǎng)記錄

（7）科室主要學(xué)術(shù)或社會兼職記錄 4）近3年各級科研立項登記表 5）近3年獲獎科研項目登記表 6）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表 7）科教科對科室的督察記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 12：《臨床教學(xué)管理檔案》 1)2)3)4)5)6)目錄

醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 臨床教學(xué)管理制度

科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核 實習(xí)生講座 教學(xué)總結(jié)

13、《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

14、《單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案》 1）單病種質(zhì)量控制管理記錄

（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門的監(jiān)管記錄（7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 2）臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

15、《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛(wèi)生項目推進(jìn)管理資料

10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

12）三個重點部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料

13）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 16：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3)傳染病記錄本，無漏報

17、《“危急值”管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

18、《非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）非計劃再次手術(shù)患者登記本 4）非計劃重返住院患者登記本

5）科室對非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

19、《醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室投訴管理

4）高風(fēng)險患者分析：13項（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者

5）《醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 20、《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本 5）出院便民服務(wù)措施流程 6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

21、《患者健康教育記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄 5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

22、《會議記錄檔案》 1）目錄 2）中層會記錄本 3）科務(wù)會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

23、《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范 24：《統(tǒng)計指標(biāo)》 1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 2)報表分析記錄 25：《醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》

1)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件 2)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目

26、《其他文件》

如各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝ 如：科室所獨有的檔案。

第二篇：等級醫(yī)院評審21個檔案盒內(nèi)容細(xì)條目匯總

檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

（供各科參考）

1、《科室簡介》 1）科室簡介 2）科室運(yùn)行構(gòu)架

3）科室醫(yī)護(hù)人員基本情況 4）科室基本人員的流動情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時間 6）科室開展的社會公益活動登記表 7）科室獲得的榮譽(yù)和獎勵

2、《醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4）執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表

5）醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）

3、《培訓(xùn)考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

4、《臨床討論記錄檔案》 1）《術(shù)前討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）術(shù)前討論記錄本

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）疑難危重病討論記錄本（4）住院超過30天患者上報記錄 3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監(jiān)管記錄（5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

5、《會診記錄檔案》 1)《院外會診記錄檔案》 醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（1）本科醫(yī)師外出會診

外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表 B、會診記錄本

（3）職能部門的監(jiān)管記錄

（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄檔案》（同一時間三個以上?？仆瑫r會診）

（1）會診登記本

（2）會診小結(jié)

（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

6、《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊

6）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

7、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

8、《各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

9、《醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）緊急情況下人員替代方案 4）科室高風(fēng)險診療項目目錄與管理流程 5）科室高風(fēng)險患者管理記錄本 6）醫(yī)療技術(shù)管理報表（月報與年報）7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

10、《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護(hù)士交班記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

11、《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄 A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位

（6）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表 4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

12、《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛(wèi)生項目推進(jìn)管理資料

10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

12）三個重點部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料

13）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 13：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3)傳染病記錄本，無漏報

14、《危急值管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

15、《非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）非計劃再次手術(shù)患者登記本 4）非計劃重返住院患者登記本

5）科室對非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

16、《醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室投訴管理

4）高風(fēng)險患者分析：13項

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者 5）《醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

17、《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本 5）出院便民服務(wù)措施流程 6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

18、《健康教育記錄檔案》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄 5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

19、《會議記錄檔案》 1）目錄 2）中層會記錄本 3）科務(wù)會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

20、《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范

21：《統(tǒng)計指標(biāo)》

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 2)報表分析記錄 22：《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案》

1)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件 2)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目

23、《應(yīng)急預(yù)案》

如各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝

第三篇：等級醫(yī)院評審35個檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建檔案盒內(nèi)容細(xì)條目錄

（供各科參考）

文件盒1：《科室簡介》

1）科室簡介（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）

2）科室運(yùn)行構(gòu)架

3）科室醫(yī)護(hù)人員基本情況

4）科室基本人員的流動情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時間 6）科室開展的繼續(xù)教育項目登記表 7）科室開展的社會公益活動登記表 8）科室獲得的榮譽(yù)和獎勵

文件盒2：科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理資料

1）科室管理手冊 {科室每年工作計劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進(jìn)行歸檔）。必須包括2012年、2013年、2014年、2015年} 2）科室報告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù)} 3)科主任管理記錄本 4）科室中長期發(fā)展規(guī)劃

5）每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書（由醫(yī)院制定）6）科室制定的獎懲制度 文件盒3：《醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)檔案》

1）目錄（醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}、醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}、科室月排表存檔。注：科室2011年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}）

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4）執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表

5）醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證 文件盒4：《培訓(xùn)考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核，法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表、課件/試卷，簽到/成績 5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

8）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)、醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料 注：

(1)2012年、2013年、2014年、2015年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計劃{不包括學(xué)術(shù)會議}(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計表，政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時間、地點、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件

文件盒5：人才梯隊建設(shè)計劃及繼續(xù)教育等資料

科室梯隊建設(shè)計劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會議的登記）及個人進(jìn)修、參會總結(jié)。

文件盒6：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)師定期考核管理辦法及安徽省醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案

2)三級級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

3)“三好一滿意”活動實施方案 4)麻醉藥品、精神藥品目錄

5)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度……… 文件盒6：院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥 物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件

2)其他行政文件 {如2011、2012年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【裝2011年至今的文件即可】 3)黨支部文件 文件盒7：《臨床討論記錄檔案》 1）《術(shù)前討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）術(shù)前討論記錄本 2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）疑難危重病討論記錄本

（4）住院超過30天患者上報記錄

1、對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。

2、科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價的分析記錄。

3、有職能部門監(jiān)管。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（B）

根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（A）3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監(jiān)管記錄（5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒8：主要病種的急救流程 內(nèi)容：

1、全院通用性的急救流程

醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程

2、本科室主要病種的急救流程 文件盒9：《會診記錄檔案》 1)《院外會診記錄檔案》 醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（1）本科醫(yī)師外出會診 外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表 B、會診記錄本

（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄檔案》（同一時間三個以上?？仆瑫r會診）（1）會診登記本（2）會診小結(jié)

（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒10：《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（醫(yī)院醫(yī)療核心制度、專項管理 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}、科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)}、3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計劃和工作總結(jié)

5）科主任質(zhì)控手冊

6）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

9）質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

10）科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料} 注：

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”手冊

（3）病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)

（4）2012年、2013年、2014年、2015年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果

（5）科室質(zhì)控本

(6)2013年2014年2015年質(zhì)控信息

文件盒11：《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料）3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

7）科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料} 8）科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本 注：

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項目}(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項內(nèi)容復(fù)印}(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項 內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料 文件盒12：手術(shù)安全管理資料 1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度

2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄 文件盒13：《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒14：《醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）緊急情況下人員替代方案

4）科室高風(fēng)險診療項目目錄與管理流程 5）科室高風(fēng)險患者管理記錄本

6）醫(yī)療技術(shù)管理報表（月報與年報）7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒15：《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護(hù)士交班記錄本

6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒16：《科研管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）可持續(xù)性的科研發(fā)展

（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊（3）有科研和人才培養(yǎng)計劃（4）各項在研項目中期評估表

（5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評估（6）科室人才培養(yǎng)記錄

（7）科室主要學(xué)術(shù)或社會兼職記錄 4）近3年各級科研立項登記表 5）近3年獲獎科研項目登記表 6）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表 7）科教科對科室的督察記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒17：《臨床教學(xué)管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3)臨床教學(xué)管理制度

4)科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核 5)實習(xí)生講座 6)教學(xué)總結(jié) 文件盒18：《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況 6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒19：輸血不良反應(yīng)登記

①宿州市第一人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》

②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時登記并填表上報，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時上報輸血科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。文件盒20：設(shè)備管理

①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。

②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時間、記錄）。文件盒21：《單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案》 1）單病種質(zhì)量控制管理記錄（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門的監(jiān)管記錄（7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 2）臨床路徑管理記錄（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒22：《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本

7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料

9）手衛(wèi)生項目推進(jìn)管理資料

10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

12）三個重點部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料 13）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒23：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（各種傳染病記錄本、與傳染病有關(guān)的各種制度、文件）

3)傳染病記錄本，無漏報 文件盒24：《“危急值”管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件(相關(guān)文件和制度、各科室提供的危急值，工作流程)3）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒25：《非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）非計劃再次手術(shù)患者登記本 4）非計劃重返住院患者登記本 5）科室對非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄

6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒26：《醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉；有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員上報不良事件；不良事件上報管理小組成員及分工表；不良事件上報登記本；培訓(xùn)、簽名、課件）3）科室投訴管理

4）高風(fēng)險患者分析：13項（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者 5）《醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過

B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄

A、事件經(jīng)過

B、科室分析討論意見

C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒27：《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本 5）出院便民服務(wù)措施流程

6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒28：《患者健康教育記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄

5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒29：《會議記錄檔案》 1）目錄

2）中層會記錄本 3）科務(wù)會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒30：《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范

文件盒31：崗位職責(zé)、工作制度 1)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

3)科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限} 4)科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度 文件盒32：《各項統(tǒng)計指標(biāo)》

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表（前五位病種管理記錄本，按統(tǒng)計【病案室獲取資料】 2)報表分析記錄 文件盒33：《醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》

1）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件（醫(yī)療職業(yè)道德手冊、醫(yī)院滿意度調(diào)查情況、工休會記錄本、注：(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范；關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)記錄本；關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實施方案）2）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目 文件盒34：《醫(yī)療安全管理》

1)醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案、如各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案} 3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2012年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容} 文件盒35：《其它資料》

第四篇：等級醫(yī)院評審臨床科室檔案盒

等級醫(yī)院評審臨床科室檔案

文件盒1依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}---迎評辦

2)醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

3)人力資源管理醫(yī)務(wù)人員檔案資料要與院內(nèi)人事部門一致 {醫(yī)護(hù)人員畢業(yè)證書、資格證、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 科室2012年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}----各科室

文件盒2醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)專項管理制度 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)}-----各科室

4)職能科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料醫(yī)療設(shè)備、控感辦、檢驗質(zhì)控、處方、病歷、抗菌藥物-----相關(guān)部門提供

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}-----各科室可通過網(wǎng)上下載相關(guān)資料 

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度----醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一下發(fā)

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊 

*（3）質(zhì)控記錄本含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn) 

（4）2012年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果 

（5）科室質(zhì)控本2011年及2012年質(zhì)控信息

6)醫(yī)師定期考核管理辦法及新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案

7)二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

8)2011、2012年醫(yī)療質(zhì)量管理年實施方案

9)麻醉藥品、精神藥品目錄

10)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 【關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》等制度的通知、《醫(yī)院處方點評標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》、《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{醫(yī)院臨床合理用藥評價制度、科室用藥公示制度、醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒3疾病診療指南、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1)醫(yī)院醫(yī)療診療指南、常規(guī)----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗規(guī)范-----各科室

3)科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}

4)科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

文件盒4醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)預(yù)案}

*3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容}

4)職業(yè)安全制度及記錄

5)各種搶救、防護(hù)、污水、污染處置預(yù)案-----各科室制定

6)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診登記本 {一般病人----護(hù)士危重病人----醫(yī)護(hù)}

文件盒5醫(yī)院感染管理與傳染病管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料（各類相關(guān)登記本）

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備}

4)各種傳染病記錄本

5)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件

文件盒6科研成果及科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1)科研成果記錄{科研項目申報表 立項審批表科研論文【提供原件】前3名作者}

1)科室一類技術(shù)目錄

2)醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料

3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}

4)科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技

術(shù)項目}

(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項內(nèi)容復(fù)印}

(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容未申報的則無

此項內(nèi)容}【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】

(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料

文件盒7各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)

*3)

*4)

5)疑難病例討論記錄本術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室} * 會診記錄本死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容}

文件盒8科室培訓(xùn)及臨床教學(xué) {含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核

2)科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料

(1)繼續(xù)教育2010及2011年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計劃{不包括學(xué)術(shù)會議}

(2)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計表

4)臨床教學(xué)管理制度

5)科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核

6)實習(xí)生講座

6)教學(xué)總結(jié)

文件盒9科室醫(yī)師交接班記錄本

(2011年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)

文件盒10科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃單向性計劃、季度、半年、、總結(jié)資料}

2)科室報告 {2011年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告及回復(fù)}

*3)科務(wù)會記錄本

4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2011年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果及簽訂的目標(biāo)責(zé)任書}

*5)科主任管理記錄本

6)院務(wù)會議記錄提供原件

文件盒11醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊及醫(yī)院服務(wù)規(guī)范----黨辦下發(fā)

2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目

*4)關(guān)于糾正行業(yè)不正之風(fēng)記錄本{關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之

風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實施方案 醫(yī)護(hù)

人員拒絕接受患者紅包、饋贈等的記錄}

文件盒12臨床危急值

制度及記錄、培訓(xùn)提供原件

文件盒13臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓(xùn)記錄、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑分析報告、臨床

路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒14院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件如質(zhì)量管理委員會文

件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處

方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起便于查閱

這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝便

于增加后裝入裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒15統(tǒng)計指標(biāo)

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 {2011年科室報表【到病案室復(fù)印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容按統(tǒng)計【病案室獲取資料】}

文件盒16輸血記錄本

有關(guān)輸血方面的制度、及培訓(xùn)資料

輸血登記本

備注文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄每組一卷封面要有標(biāo)題根據(jù)需要標(biāo)明時間每一卷要小目錄及頁碼。

1、對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表襯。

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處。

3、提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料，并有簡潔的文字說明。

4、材料編號要全院統(tǒng)一。

*目前科室沒有的記錄本、醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)。

第五篇：等級醫(yī)院評審臨床科室檔案盒目錄

九江市第一人民醫(yī)院臨床科室檔案盒目錄

1、《科室基本情況檔案》《醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)檔案》

1）科室簡介

2）科室運(yùn)行構(gòu)架

3）科室醫(yī)務(wù)人員基本情況

4）科室基本人員的流動情況記錄

5）科室專家簡介及專家門診時間

6）科室開展的繼續(xù)教育項目登記表

7）科室開展的社會公益活動登記表

8）科室獲得的榮譽(yù)和獎勵

9）醫(yī)院下發(fā)的執(zhí)業(yè)相關(guān)文件

10）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記（醫(yī)務(wù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件、要與院內(nèi)人事部門一致）

2、《科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核記錄檔案》

1）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

2）三基培訓(xùn)記錄、課件

3）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄、課件

3、《臨床討論記錄檔案》

1）《術(shù)前討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）重大手術(shù)、新手術(shù)討論資料

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）疑難危重病討論記錄本

（3）住院超過30天患者上報記錄及科室資料

3）《死亡討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）死亡討論記錄本

4）搶救登記本

4、《會診記錄檔案》

1)《院外會診記錄檔案》

醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（1）本科醫(yī)師外出會診

外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表

（3）會診登記本

2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）多學(xué)科綜合診療會診記錄本

5、《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件，包括：

A:醫(yī)院醫(yī)療核心制度（15項）.B:專項管理制度 {醫(yī)療安全、輸血等}

C:科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)

準(zhǔn)及評價指標(biāo)}

D:質(zhì)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

2)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本，包括：

A:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

B:科室質(zhì)量與安全管理小組的工作計劃和工作總結(jié)

C: 自查資料、整改資料等

D:職能部門的監(jiān)管記錄

E:科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

6、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄、科室各級醫(yī)師授權(quán)、醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件

3）科室的一、二、三類技術(shù)目錄

4）各級醫(yī)師的授權(quán)表（包括手術(shù)、處方、操作、腔鏡、介入等）

5）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表

6）緊急情況下人員替代方案

7）科室高風(fēng)險診療項目目錄與管理流程

7、《交接班管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）科室交班記錄

3)職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

8、《科研管理記錄、臨床教學(xué)管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）可持續(xù)性的科研發(fā)展記錄：包括科室有明確的科研研究方向、合理的科研人才梯隊安排、的科研和人才培養(yǎng)計劃、科室主要學(xué)術(shù)或社會兼職記錄

3）近3年各級科研立項登記表

4）近3年獲獎科研項目登記表

5）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表

6）科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)課件、考核資料、總結(jié)

9、《藥品管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄及課件

（4）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（結(jié)合抗菌藥物使用登記表分析）

A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種

B、每月住院患者抗菌藥物使用率

C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率

E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率

3）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行情況記錄

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施

5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）科室原始檢查資料、職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

10、《單病種質(zhì)量控制檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表

3）單病種質(zhì)量控制登記本

4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

11、《臨床路徑管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）臨床路徑管理記錄本

3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

5）變異和退出原因分析記錄

6）臨床路徑定期評估記錄

7）臨床路徑患者的入組率和入組完成率

8）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表

9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

12、《醫(yī)院感染管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄、課件

3）紫外線消毒登記本

4）醫(yī)院感染病例登記本

5）醫(yī)院感染管理手冊

6）醫(yī)療廢物回收管理登記本

7）多重耐藥菌管理登記本

8）消毒登記本

9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

13、《傳染病管理檔案》

1)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2)傳染病記錄本，14、《“危急值”管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄、課件

3）科室“危急值”登記本

4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

15、《非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）非計劃再次手術(shù)患者登記本

3）非計劃重返住院患者登記本

4）科室對非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄

5）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

16、《醫(yī)療安全不良事件記錄檔案》和《醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）醫(yī)療安全不良事件記錄本

3）醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人

（2）事件記錄:A、事件經(jīng)過。B、科室分析討論意見。C、醫(yī)院組織的安全

分析記錄。D、處理結(jié)果。E、改進(jìn)措施

4）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

17、《出院病人管理記錄檔案》《患者健康教育記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）出院病人隨訪登記本、出院病人登記本

3）開展的健康教育記錄及課件

4）科室提供給患者的健康教育資料

5）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

18、《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》

1）臨床診療指南和操作規(guī)范

2）其他的指南、規(guī)范

19、《科務(wù)工作》《統(tǒng)計指標(biāo)》

1)科室管理工作（科室工作計劃、總結(jié)資料）

2)科室報告（科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù)}

3)科務(wù)會記錄本

4）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表

5）報表分析記錄

20、《法規(guī)制度、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》

1）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件

2）醫(yī)院制度匯編、崗位職責(zé)匯編、應(yīng)急預(yù)案手冊

3）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件

4）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目

5）醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

6）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄、課件

21、其他

1）包括各種委員會的文件，以及其他行政文件

2）科室月排表存檔（無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班）

備注：

1、每個條目的檔案盒內(nèi)首頁均應(yīng)建立目錄。

2、科室安排專人管理相應(yīng)的檔案盒。