第一篇：預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施護(hù)理

預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施護(hù)理

一、壓瘡的概念

壓瘡是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙、組織營(yíng)養(yǎng)缺乏、使皮膚失去正常生理功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡最早也稱為褥瘡。

二、壓瘡發(fā)生的原因

（一）壓力因素：

1、垂直壓力：這是引起壓瘡的最主要原因，如長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期坐輪椅、長(zhǎng)期夾板、內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等。

2、擦力：如在床上活動(dòng)，被動(dòng)改換體位時(shí)，硬拉硬拽，皮膚擦傷后受潮濕污染而發(fā)生壓瘡。

3、剪切力：是由摩擦力和壓力相加而成，如病人平臥抬高床頭時(shí)，身體下滑與床鋪之間產(chǎn)生摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力而導(dǎo)致剪切力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。

（二）營(yíng)養(yǎng)障礙

全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。

（三）潮濕：

經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。

（四）年齡及易感人群

一般年齡在70歲以上，神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、肥胖者、身體營(yíng)養(yǎng)不良者、水腫病人、石膏固定的病人、大小便失禁的病人、發(fā)熱的病人等是易患人群。

二、壓瘡易患部位：由于臥位不同，好發(fā)部位也不同。

仰臥好發(fā)于:枕骨粗隆、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥好發(fā)于:耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。俯臥好發(fā)于:耳部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂、膝部。坐部好發(fā)于：坐骨結(jié)。三護(hù)理規(guī)范及預(yù)防措施

（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓。常更換臥位，一般2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)30分鐘翻身一次，建立床頭翻身卡，在各種臥位時(shí)，釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。

（二）擦力和剪切力。平臥位需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度，協(xié)助翻身、更衣，換床單時(shí)，一定要抬高病人身體，避免拖拉等動(dòng)作。使用便盆時(shí)，應(yīng)協(xié)助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)在便盆邊緣墊以軟紙或布?jí)|，防止擦傷皮膚。

（三）保護(hù)病人皮膚。根據(jù)需要每日用溫水清潔皮膚，對(duì)易出汗部位可用爽身粉，大小便失禁者應(yīng)及時(shí)擦洗和更換。不可讓病人直接臥于橡膠單或料布上，床鋪應(yīng)保持清潔干燥、平整、無碎屑。

（四）背部按摩。促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，防止壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

（五）增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)。良好的膳食是改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合的重要條件。

（六）鼓勵(lì)病人活動(dòng)。鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動(dòng)，防止因長(zhǎng)期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。

第二篇：預(yù)防壓瘡護(hù)理規(guī)范措施

預(yù)防壓瘡護(hù)理措施

2012.6制定

預(yù)防壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、對(duì)入院患者在入院2小時(shí)內(nèi)完成首次Braden皮膚評(píng)估。

2、住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。

3、對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者根據(jù)院內(nèi)要求記錄于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分登記表和預(yù)防治療跟蹤表。

4、患者發(fā)生病情變化隨時(shí)評(píng)估。

5、對(duì)新入院有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)天班班評(píng)估。

6、所有存在危險(xiǎn)的患者按照護(hù)理部規(guī)定的評(píng)估頻次進(jìn)行評(píng)估。

輕度危險(xiǎn)--15-16分，≥70歲為15-17分，每周評(píng)估1次。中度危險(xiǎn)--13-14分。每3天評(píng)估一次。重度危險(xiǎn)--10-12分。每天評(píng)估一次。極度危險(xiǎn)≤9分。每班評(píng)估。

輕、中度危險(xiǎn)的患者記錄壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并按時(shí)跟蹤分值變化。重度危險(xiǎn)的患者填寫壓瘡預(yù)報(bào)表和壓瘡跟蹤表，通知本科室護(hù)士長(zhǎng)或壓瘡護(hù)理小組成員核查后，再通知院內(nèi)壓瘡分管護(hù)士長(zhǎng)，節(jié)假日通知值班護(hù)士長(zhǎng)。極度危險(xiǎn)的患者填寫壓瘡預(yù)報(bào)表和壓瘡跟蹤表，通知本科室護(hù)士長(zhǎng)或壓瘡護(hù)理小組成員核查后，再通知院內(nèi)壓瘡護(hù)理小組組長(zhǎng)，節(jié)假日通知值班護(hù)士長(zhǎng)。

預(yù)防壓瘡措施

1、患者做好患者及家屬的告知，嚴(yán)格交接班

2、定時(shí)翻身

3、軟枕

4、溫水擦浴

5、減壓裝置

全身減壓：氣墊床

局部減壓：泡沫敷料

水膠體敷料

椅墊

足跟護(hù)墊

統(tǒng)一壓瘡預(yù)防采取措施

輕度危險(xiǎn)患者采取1-4項(xiàng)措施。中重度危險(xiǎn)患者采取1-5項(xiàng)措施。

遇特殊情況，可加強(qiáng)預(yù)防措施。

預(yù)防壓瘡護(hù)理措施

---皮膚護(hù)理措施

1、皮膚清洗：

（1）老年、兒童和水腫患者清潔皮膚時(shí)勿用力擦洗，以免摩擦力過大損傷皮膚。（2）大小便失禁者應(yīng)隨時(shí)清洗和更換。

（3）長(zhǎng)期臥床的患者應(yīng)根據(jù)患者的潮濕度及季節(jié)情況每周1-2次用溫水清潔皮膚，特別注意保持會(huì)陰部、腋下、腹股溝等部位的清潔。

2、皮膚保護(hù)：

減壓患者局部受壓，對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)被動(dòng)變換體位。每2小時(shí)一次，受壓皮膚在解除壓力30分鐘后壓紅不消退者應(yīng)該縮短翻身時(shí)間。（1）對(duì)感覺障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷、凍傷。

（2）干燥皮膚的保護(hù)：干燥的皮膚易受損傷，對(duì)皮膚干燥的患者指導(dǎo)水份攝入的同時(shí)建議使用潤(rùn)膚劑。

（3）潮濕皮膚的保護(hù)：當(dāng)患者有各種分泌物時(shí)應(yīng)墊柔軟、吸水性好的成人紙尿墊或軟布?jí)|，并及時(shí)清洗，保持皮膚清潔干爽。

（4）躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用水膠體貼膜保護(hù)。

（5）在椅子上的患者，必須使用泡沫安全墊或凝膠墊，每15分鐘更換一次體位，限制坐椅時(shí)間不得超過30分鐘。

第三篇：預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施

預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施

壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良而至組織潰爛壞死，預(yù)防壓瘡在于清除其發(fā)生的原因，因此要做到以下基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容；

㈠制定工作目標(biāo)：

預(yù)防患者發(fā)生壓瘡，未患者壓瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡愈合。

㈡工作規(guī)范要點(diǎn)

1、遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

給病人舒適環(huán)境，病房消毒通風(fēng)。

2、根據(jù)“壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表”，評(píng)估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，采取預(yù)防措施。

A、對(duì)易發(fā)生壓瘡的住院病人避免局部長(zhǎng)期受壓，協(xié)助病人翻身；護(hù)理人員耐心給病人及家屬做好解釋工作，要讓病人及家屬知道病人勤翻身和發(fā)生壓瘡后的并發(fā)癥，鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換體位，根據(jù)病情及局部受壓而定，一般2小時(shí)翻身一次，必須時(shí)1小時(shí)翻身一次，建立床頭翻身卡，指導(dǎo)患者家屬用柔軟動(dòng)作給病人進(jìn)行受壓處局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。

B、保護(hù)好臥床病人骨突和支撐身體空隙處，將病人體位安置妥當(dāng)后，在身體空隙處墊軟和海綿墊等，并做好皮膚護(hù)理。C、對(duì)使用是高、夾板、牽引的病人，襯墊給予平整，松軟適度，要求護(hù)理人員巡回仔細(xì)觀察局部皮膚和脂端皮膚顏色的改變的情況。

D、避免摩擦力和剪切力的作用，病人取半臥位時(shí)，注意防止身體下滑協(xié)助病人翻身，更換床單和衣物時(shí)，切忌拖、拉、推等動(dòng)作，保持床單位之清潔、平整、無碎屑、不可給病人使用磨損的便盆。

E、避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮膚清潔干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及時(shí)擦洗干凈，以保護(hù)皮膚免受刺激，不可讓病人直臥于橡膠單上。

㈢對(duì)出現(xiàn)壓瘡的病人及時(shí)與醫(yī)生溝通進(jìn)行處理 根據(jù)壓瘡的分期進(jìn)行護(hù)理，在病情許可下給予高蛋白、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和修補(bǔ)力。具體如下：

一期壓瘡（淤血紅潤(rùn)期）：增加翻身次數(shù)及防止局部繼續(xù)受壓、受潮，多加巡視。

第四篇：預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施

一．預(yù)防壓瘡 1.預(yù)防局部組織受壓

定時(shí)更換體位和適當(dāng)?shù)膽?yīng)用減壓設(shè)備，是防止局部組織受壓的最基本的方法。適當(dāng)?shù)捏w位和每?jī)尚r(shí)翻身一次，以減輕受壓部位的受壓時(shí)間，可防止大部分壓瘡的發(fā)生?；颊呖砂囱雠P-左側(cè)臥-俯臥-右側(cè)臥的順序翻身，患者翻身側(cè)臥時(shí)，人體應(yīng)于床成30°角，以減輕局部壓力，可在患者的背、臀部墊軟枕、海綿墊、利用物體對(duì)臀部產(chǎn)生的彈力來緩沖重力對(duì)骶骨的壓迫。不易翻身者，可將軟枕墊于肩胛、背、臀部，使軟組織交替受壓，床頭抬高不應(yīng)超過30°。

2.避免剪切力和摩擦力半臥位時(shí)，床頭抬高應(yīng)小于45°角，以減少骶尾部的剪切力。床鋪避免剪切力和摩擦力應(yīng)清潔平整，無褶皺，無渣屑。翻身時(shí)抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止產(chǎn)生摩擦。

3.避免局部皮膚受刺激保持皮膚清潔、干凈，保持床上平整、干燥，避免潮濕等刺激。尿避免局部皮膚受刺激失禁的患者應(yīng)觀察其排尿的規(guī)律，按時(shí)接尿。頻繁腹瀉或排便失禁的患者，可用油紗布填塞肛門。其方法為將油紗布輕柔塞入肛門2―3cm，每?jī)尚r(shí)更換一次。塞入紗布的大小因人而異，松緊適度。更具排便的量與性質(zhì)，及時(shí)調(diào)整更換紗布。各班詳細(xì)評(píng)估記錄患者身體各部位皮膚情況及危險(xiǎn)因素，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，嚴(yán)格床頭交接班。

4.促進(jìn)局部血液循環(huán)促（1）定時(shí)溫水擦浴，以促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部皮膚的營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）按摩用50%的乙醇或紅花酒，用手掌大部分緊貼于受壓皮膚，做均勻的按摩，每次3―分鐘，紅花酒由中藥紅花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。5.改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質(zhì)是機(jī)體組改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善織修補(bǔ)所必需的物質(zhì)，維生素可促進(jìn)傷口的愈合。應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況針對(duì)性地營(yíng)養(yǎng)供給，給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)力。給患者適當(dāng)補(bǔ)充含鋅的食物，可促進(jìn)壓瘡的愈合。對(duì)Ⅳ度壓瘡一直不愈的，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸及抗感染治療、低蛋白血癥可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環(huán)，不能進(jìn)食者采用完全為胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)治療，保證每日各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給以滿足機(jī)體代謝需要，增強(qiáng)患者幾天的抵抗力和免疫力，促進(jìn)壓瘡愈合。二．壓瘡的防護(hù)措施 1.1期壓瘡

1期壓瘡的處理原則為去除危險(xiǎn)元素，避免壓瘡進(jìn)展，但不主張局部按摩，因?yàn)榘茨又亟M織的病理損害。①改變體位，避免局部組織受壓：每?jī)尚r(shí)翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，④加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)。2.2期壓瘡

2期壓瘡除避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)同1期壓瘡處理外，2期壓瘡的處理原則為保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應(yīng)盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應(yīng)在無菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無菌輔料。②破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無感染，選用無菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤(rùn)燒傷膏、多愛夫，康惠爾潰瘍貼等外敷，但不主張用甲紫，一面促使感染像深部組織發(fā)展。3.3期和4期壓瘡

3期壓瘡的處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)仍然是3、4期壓瘡處理的前提。①基本措施是清創(chuàng)、外敷、無菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術(shù)刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復(fù)和生成。外敷藥物如前所訴，種類很多，發(fā)展亦很快，可選用有效中藥成分制成的中醫(yī)外敷藥物。如濕潤(rùn)燒傷膏、長(zhǎng)皮膏、生肌散、多愛夫等、可根據(jù)壓瘡的深淺，有無分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟(jì)承受力和條件等合理選擇。

理想外敷藥物的主要標(biāo)準(zhǔn)為：a能保持創(chuàng)面適度濕潤(rùn)，有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成。促進(jìn)肉芽組織成長(zhǎng)，加速愈合；b有利于壞死組織分解脫落，保持基地清潔，減少感染的危險(xiǎn)；c有利于引流和控制感染，d有利于肉芽形成、②外殼皮瓣移植。

附：壓瘡的預(yù)防（背部按摩）護(hù)理參考項(xiàng)目

（一）用物： 用物： 毛巾、浴巾、50%乙醇、臉盆（內(nèi)盛 50~52 度的溫水）、床刷及 床套、屏風(fēng)。

（二）操作步驟 操作前：站直說:各位評(píng)委老師上（XXX，操作前：站直說:各位評(píng)委老師上（下）午好，我是護(hù)士 XXX，午好，我要操作的項(xiàng)目是壓瘡的預(yù)防，我已經(jīng)準(zhǔn)備好了，我要操作的項(xiàng)目是壓瘡的預(yù)防，我已經(jīng)準(zhǔn)備好了，可以開始了 嗎？ 操作開始：

操作開始： 1.溝通：輕叩門三下，進(jìn)病房與患者溝通，看下床頭卡，您好，請(qǐng)問您叫什么名字？（哦您叫李立呀?。┪沂悄呢?zé)任護(hù)士 XXX，為了使您的皮膚在長(zhǎng)期受壓的情況下不形成壓瘡，我給您做背部 按摩，請(qǐng)您配合好嗎？那好，一會(huì)兒見。

2.口述：調(diào)節(jié)室溫 24 度以上，關(guān)閉門窗，遮擋屏風(fēng)。3.回處置室，洗手、戴口罩。

4.（叩門三下）攜物品至患者旁，核對(duì)床號(hào)、姓名（202-1 XX）?？谑觯耗肵X，準(zhǔn)備好了嗎?(好了)那好，我們現(xiàn)在就開始吧！口述：您好李立，準(zhǔn)備好了嗎?(好了)那好，我們現(xiàn)在就開始吧！

5.移開床旁桌椅，將盛有溫水的臉盆放在床旁桌上，毛巾置于盆 內(nèi)，口述：盆內(nèi)盛 50～52 攝氏度溫水）（口述： 50～ 攝氏度溫水），松開蓋被。協(xié)助患者，取俯臥位或側(cè)臥位，背向護(hù)士。6.暴露后背，檢查皮膚受壓情況，蓋好蓋被。浴巾鋪于背部下面。

7.用毛巾擦洗患者的頸部、肩部、背部和臀部。從上向下有頸及 臀擦洗三次，然后毛巾放回水盆，擰干再次擦洗，邊擦洗邊按摩。

8.兩手掌蘸少許 50%乙醇，用手掌的大小魚際作按摩，再用拇指 按摩脊柱旁，再輕叩背部?？谑觯好看伟茨χ辽?分鐘，輕叩背部至少 分鐘?？谑觯好看伟茨χ辽?5 分鐘，輕叩背部至少 3 分鐘。

9.用浴巾擦患者背部，協(xié)助穿衣服，整理床單元。

10.用床刷濕拭掃床（掃三下）.用床刷濕拭掃床（掃三下）?？谑觯河猛瑯拥姆椒⊕邔?duì)側(cè)?？谑觯河猛瑯拥姆椒⊕邔?duì)側(cè)。11.協(xié)助患者取舒適體位。整理用物，移回床旁桌椅?？谑觯耗杏X怎樣?舒服了吧！那好，您好好休息吧！口述：您感覺怎樣?舒服了吧！那好，您好好休息吧！

（1）壓瘡預(yù)防操作的注意事項(xiàng)： 壓瘡預(yù)防操作的注意事項(xiàng)： ａ.操作過程中，注意監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓及呼吸情況，如有 操作過程中，注意監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓及呼吸情況，異常立即停止操作。異常立即停止操作。ｂ.護(hù)士在操作時(shí)，應(yīng)符合人體力學(xué)原則，注意節(jié)時(shí)省力。護(hù)士在操作時(shí)，應(yīng)符合人體力學(xué)原則，注意節(jié)時(shí)省力。

（2）壓瘡預(yù)防的健康教育內(nèi)容： 壓瘡預(yù)防的健康教育內(nèi)容： ａ.向患者及家屬介紹背部按摩對(duì)預(yù)防壓瘡的重要性。向患者及家屬介紹背部按摩對(duì)預(yù)防壓瘡的重要性。ｂ.教育患者經(jīng)常自行檢查皮膚，在臥位或坐位時(shí)應(yīng)采用 教育患者經(jīng)常自行檢查皮膚，在臥位或坐位時(shí)應(yīng)采用 減輕壓力的方法，并經(jīng)常對(duì)受壓處皮膚進(jìn)行按摩。減輕壓力的方法，并經(jīng)常對(duì)受壓處皮膚進(jìn)行按摩。ｃ.教育患者保持皮膚及床褥的清潔衛(wèi)生，使患者及家屬能積極 教育患者保持皮膚及床褥的清潔衛(wèi)生,參與自我護(hù)理。12.洗手，記錄，開窗通風(fēng)。

第五篇：壓瘡預(yù)防及護(hù)理

壓瘡預(yù)防

一、評(píng)估與觀察要點(diǎn)

1.了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、局部皮膚狀態(tài)、壓瘡的危險(xiǎn)因素。2.評(píng)估患者壓瘡易患部位。

3.告知患者壓瘡預(yù)防及護(hù)理的目的，取得配合。

二、操作步驟

1.用物準(zhǔn)備：治療盤、皮膚保護(hù)膜、薄膜類敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊（海綿墊、水墊、減壓貼）。

2.及時(shí)評(píng)估：根據(jù)患者情況采用適宜的評(píng)估表評(píng)估皮膚情況。3.減壓措施：

（1）對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，每?jī)尚r(shí)變換體位一次，保持患者舒適。（2）長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（3）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。4.皮膚保護(hù)：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。（2）保持床單位清潔、干燥、無皺褶。

（3）肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。對(duì)大小便失禁患者及時(shí)局部清理，保持清潔干燥，放置便器時(shí)防止托、推、拉等動(dòng)作。

（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。

5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)少食多餐。6.嚴(yán)格交接：對(duì)高危人群每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚情況。

三、指導(dǎo)要點(diǎn)

1.教會(huì)患者預(yù)防壓瘡措施，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。保持皮膚干燥清潔。2.指導(dǎo)功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

四、注意事項(xiàng)

1.根據(jù)患者情況選擇適宜的壓瘡評(píng)估表，如Norton、Braden等壓瘡危險(xiǎn)因素表評(píng)估，及時(shí)評(píng)估患者的皮膚情況。

2.密切觀察患者局部受壓皮膚狀態(tài)，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時(shí)間，禁止按摩壓紅部分皮膚。

3.對(duì)感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

壓瘡護(hù)理

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度。2.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)及皮膚狀況，有無大、小便失禁。

3.辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預(yù)防及護(hù)理目的，取得配合。

（二）操作步驟

1.準(zhǔn)備用物：治療盤、治療碗、彎盤、鑷子、棉球若干、敷料（薄膜類、水膠體、藻酸鹽等）、20ml注射器、無菌生理鹽水、尺。

2.淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用預(yù)防壓瘡專用貼膜保護(hù)。

3.炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，充分引流后用無菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；避免局部繼續(xù)受壓，促進(jìn)上皮組織修復(fù)。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。

4.潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加創(chuàng)面的愈合能力。

（四）注意事項(xiàng)

1.對(duì)出現(xiàn)壓瘡的患者，應(yīng)根據(jù)壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。

3.對(duì)無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。

4.長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。