第一篇：3.8.1.1 預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施

3.8.1.1 預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施

1.凡是肥胖、消瘦、水腫、心功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良、生活不能自理、昏迷、癱瘓等病人均應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估單。2.易患部位：

仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩岬部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部。側(cè)臥位：好發(fā)于耳廓、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處。俯臥位：好發(fā)于面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂峭、膝部、腳趾處。

坐 位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。3.預(yù)防措施：

1)避免局部組織長(zhǎng)期受壓：⑴定時(shí)翻身，鼓勵(lì)和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，一般每2-4小時(shí)翻身一次。⑵保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。采用軟枕或翻身枕墊于骨突處，以減少所承受的壓力，保護(hù)骨突處皮膚。對(duì)易發(fā)生壓瘡的病人可使用氣墊褥或用軟枕墊在身體的空隙處。⑶正確使用石膏、繃帶及夾板固定。對(duì)使用石膏、繃帶、夾板或牽引器等固定的病人，應(yīng)隨時(shí)觀(guān)察局部狀及指（趾）甲顏色、溫度的變化，認(rèn)真聽(tīng)取病人的反映，適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊。襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏繃帶過(guò)緊或凹凸不平，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。

2)避免摩擦力和剪切力的作用：病人平臥位時(shí)，如需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度。如需半坐臥位時(shí)，為防止身體下滑移動(dòng)，可抬高床尾，并屈髖30度，在腘窩下墊軟枕。長(zhǎng)期坐椅時(shí)，應(yīng)適當(dāng)給予約束，防止病人身體下滑。協(xié)助病人翻身、變換體位或搬運(yùn)病人時(shí)，應(yīng)將病人的身體抬離床面，避免拖、拉、推等動(dòng)作，以免形成摩擦力而損傷皮膚。不使用破損的便器時(shí)，使用便器時(shí)，應(yīng)協(xié)助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊以軟紙、布?jí)|，防止擦傷皮膚。

3)保護(hù)病人皮膚：保持病人皮膚和床單產(chǎn)清潔干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施。根據(jù)病人需要用溫水清潔病人皮膚。清潔時(shí)應(yīng)避免使用肥皂或含酒精的用品。擦洗過(guò)程中，動(dòng)作應(yīng)輕柔。清潔完皮膚，使其干燥后，可適當(dāng)使用潤(rùn)膚品，保持皮膚濕潤(rùn)。對(duì)皮膚易出汗的部位如腋窩、腘窩、腹股溝等，可使用爽身粉。對(duì)有大、小便失禁者，應(yīng)及時(shí)擦洗皮膚，及時(shí)更換床及衣服，局部皮膚可涂潤(rùn)膚露或賽膚潤(rùn)。

4)促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生。

5)增進(jìn)全身營(yíng)養(yǎng)：對(duì)易出現(xiàn)壓瘡的病人應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。以有水腫的病人應(yīng)限制水和鹽的攝入，脫水病人應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。6)健康教育：告知病人及其家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防和護(hù)理知識(shí)。如經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚及保持身體及床褥的清潔衛(wèi)生等。使病人及其家屬掌握預(yù)防壓瘡的知識(shí)和技能，積極參與預(yù)防壓瘡的護(hù)理活動(dòng)。

第二篇：預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施

一、壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估

如果在發(fā)生壓瘡之前對(duì)病人進(jìn)行了評(píng)估，則可識(shí)別危險(xiǎn)因素，明確壓瘡的高危病人，從而采取積極的有針對(duì)性的預(yù)防措施；而目前也認(rèn)識(shí)到，在某些情況下不可避免地會(huì)出現(xiàn)壓瘡，但無(wú)論如何醫(yī)療機(jī)構(gòu)或單位有責(zé)任以最佳的實(shí)踐操作來(lái)預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

經(jīng)研究表明Braden評(píng)估表具有可靠性和較高的敏感度，對(duì)壓瘡高危人群具有較好的預(yù)測(cè)效果，Braden評(píng)估表在國(guó)內(nèi)外廣泛使用。我院采用Braden評(píng)估表進(jìn)行住院病人壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估。

二、壓瘡的預(yù)防措施

1.體位安置與變換：側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30°側(cè)臥位；充分抬高足跟；避免長(zhǎng)時(shí)間搖高床頭超過(guò)30°體位、半坐臥位和90°側(cè)臥位；定時(shí)變換體位，頻率根據(jù)病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力等決定；正確使用移動(dòng)技巧，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。

2.壓力緩解工具的使用：海綿墊、氣墊床等全身減壓；泡沫敷料、水墊等局部減壓。

3.皮膚護(hù)理：每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部位皮膚；干燥皮膚適當(dāng)給予不含香精的溫和的潤(rùn)膚霜；及時(shí)清潔受到排泄物污染的皮膚；小便失禁者使用尿片、尿褲、尿套、尿管收集尿液；大便失禁者安裝造口袋等收集糞便；易受排泄物刺激的皮膚和脆弱的皮膚使用皮膚保護(hù)膜。

4.營(yíng)養(yǎng)支持：通過(guò)經(jīng)口進(jìn)食、鼻飼、靜脈輸注等方法補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診。

5.健康教育：指導(dǎo)家屬定時(shí)改變體位；根據(jù)病情使用合適的減壓裝置；保護(hù)皮膚，避免盲目局部按摩；增加營(yíng)養(yǎng)；發(fā)現(xiàn)皮膚問(wèn)題及時(shí)就診。

第三篇：預(yù)防壓瘡護(hù)理規(guī)范措施

預(yù)防壓瘡護(hù)理措施

2012.6制定

預(yù)防壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、對(duì)入院患者在入院2小時(shí)內(nèi)完成首次Braden皮膚評(píng)估。

2、住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。

3、對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者根據(jù)院內(nèi)要求記錄于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分登記表和預(yù)防治療跟蹤表。

4、患者發(fā)生病情變化隨時(shí)評(píng)估。

5、對(duì)新入院有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)天班班評(píng)估。

6、所有存在危險(xiǎn)的患者按照護(hù)理部規(guī)定的評(píng)估頻次進(jìn)行評(píng)估。

輕度危險(xiǎn)--15-16分，≥70歲為15-17分，每周評(píng)估1次。中度危險(xiǎn)--13-14分。每3天評(píng)估一次。重度危險(xiǎn)--10-12分。每天評(píng)估一次。極度危險(xiǎn)≤9分。每班評(píng)估。

輕、中度危險(xiǎn)的患者記錄壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并按時(shí)跟蹤分值變化。重度危險(xiǎn)的患者填寫(xiě)壓瘡預(yù)報(bào)表和壓瘡跟蹤表，通知本科室護(hù)士長(zhǎng)或壓瘡護(hù)理小組成員核查后，再通知院內(nèi)壓瘡分管護(hù)士長(zhǎng)，節(jié)假日通知值班護(hù)士長(zhǎng)。極度危險(xiǎn)的患者填寫(xiě)壓瘡預(yù)報(bào)表和壓瘡跟蹤表，通知本科室護(hù)士長(zhǎng)或壓瘡護(hù)理小組成員核查后，再通知院內(nèi)壓瘡護(hù)理小組組長(zhǎng)，節(jié)假日通知值班護(hù)士長(zhǎng)。

預(yù)防壓瘡措施

1、患者做好患者及家屬的告知，嚴(yán)格交接班

2、定時(shí)翻身

3、軟枕

4、溫水擦浴

5、減壓裝置

全身減壓：氣墊床

局部減壓：泡沫敷料

水膠體敷料

椅墊

足跟護(hù)墊

統(tǒng)一壓瘡預(yù)防采取措施

輕度危險(xiǎn)患者采取1-4項(xiàng)措施。中重度危險(xiǎn)患者采取1-5項(xiàng)措施。

遇特殊情況，可加強(qiáng)預(yù)防措施。

預(yù)防壓瘡護(hù)理措施

---皮膚護(hù)理措施

1、皮膚清洗：

（1）老年、兒童和水腫患者清潔皮膚時(shí)勿用力擦洗，以免摩擦力過(guò)大損傷皮膚。（2）大小便失禁者應(yīng)隨時(shí)清洗和更換。

（3）長(zhǎng)期臥床的患者應(yīng)根據(jù)患者的潮濕度及季節(jié)情況每周1-2次用溫水清潔皮膚，特別注意保持會(huì)陰部、腋下、腹股溝等部位的清潔。

2、皮膚保護(hù)：

減壓患者局部受壓，對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)被動(dòng)變換體位。每2小時(shí)一次，受壓皮膚在解除壓力30分鐘后壓紅不消退者應(yīng)該縮短翻身時(shí)間。（1）對(duì)感覺(jué)障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷、凍傷。

（2）干燥皮膚的保護(hù)：干燥的皮膚易受損傷，對(duì)皮膚干燥的患者指導(dǎo)水份攝入的同時(shí)建議使用潤(rùn)膚劑。

（3）潮濕皮膚的保護(hù)：當(dāng)患者有各種分泌物時(shí)應(yīng)墊柔軟、吸水性好的成人紙尿墊或軟布?jí)|，并及時(shí)清洗，保持皮膚清潔干爽。

（4）躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用水膠體貼膜保護(hù)。

（5）在椅子上的患者，必須使用泡沫安全墊或凝膠墊，每15分鐘更換一次體位，限制坐椅時(shí)間不得超過(guò)30分鐘。

第四篇：壓瘡預(yù)防護(hù)理措施

論文題目：壓瘡預(yù)防護(hù)理措施

姓名：

專(zhuān)業(yè)：

準(zhǔn)考證號(hào)：

辦學(xué)單位：

填表日期：年月

日

壓瘡又稱(chēng)褥瘡、壓力性潰瘍，是由于患者局部組織長(zhǎng)期受壓，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致局部皮膚和皮下組織發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。壓瘡一旦發(fā)生，不僅給患者增加痛苦，加重病情，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)感染引起膿毒敗血癥危及生命，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用有效的護(hù)理措施，可大大降低壓瘡發(fā)生率，提高生命質(zhì)量。

1.壓瘡病因及高危因素

1.1病因：壓力、摩擦力、剪切力、潮濕。

1.2高危因數(shù)：感覺(jué)、營(yíng)養(yǎng)、組織灌流狀態(tài)、年齡、體重、精神心理因素。

2.壓瘡的預(yù)防管理

2.1壓瘡預(yù)防護(hù)理管理應(yīng)做到“五早五到位”。

2.1.1五早：

①評(píng)估，患者入院24h內(nèi)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素首次評(píng)估。

②早報(bào)告，確認(rèn)壓瘡高?；颊撸⒓磮?bào)告護(hù)士長(zhǎng)，特殊病例24h內(nèi)向科護(hù)上長(zhǎng)、護(hù)理部逐級(jí)上報(bào)。

③早落實(shí)，根據(jù)患者病情立即落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。

④早指導(dǎo)，對(duì)特殊病例護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部應(yīng)及時(shí)會(huì)診制定針對(duì)性及適宜性的護(hù)理措施。⑤早督查，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部1～2d督查高?；颊咦o(hù)理質(zhì)量。

2.1.2五到位

①落實(shí)到位，制定護(hù)理措施落實(shí)到位。

②評(píng)估評(píng)價(jià)到位，壓瘡危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評(píng)估、患者皮膚情況及壓瘡發(fā)生情況動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)要到位。

③指導(dǎo)督查到位，護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部對(duì)壓瘡預(yù)防護(hù)理指導(dǎo)、質(zhì)量督查的三級(jí)管理到位。

④對(duì)護(hù)士進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)到位。

⑤持續(xù)改進(jìn)到位，科室、質(zhì)量管理小組堅(jiān)持每月對(duì)壓瘡預(yù)防管理情況匯總分析，針對(duì)存在問(wèn)題改進(jìn)，改進(jìn)措施落實(shí)到位。

2.2壓瘡預(yù)防應(yīng)做到”七勤”：勤觀(guān)察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交班。

2.3壓瘡危險(xiǎn)因素的正確評(píng)估現(xiàn)有的各種壓瘡評(píng)估表有助于系統(tǒng)的評(píng)估各種危險(xiǎn)因素，國(guó)外常用的有Braden、Norton和Waterlow等評(píng)分表。

3.壓瘡的預(yù)防措施

3.1減輕壓力解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。盡管各種坐墊、床墊及支具不斷改進(jìn)，各種翻身床、氣墊床的應(yīng)用取得較好的效果。但最基本、最簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施是護(hù)理人員給病人翻身。翻身方法：對(duì)于病情穩(wěn)定者定期給予翻身，采取翻身循環(huán)臥位，即翻身間隔時(shí)間根據(jù)局部受壓和肢體的情況，每2h一次，嚴(yán)格按時(shí)間進(jìn)行。翻身交替順序?yàn)椋河覀?cè)位30醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。一左側(cè)位30.一平臥位（抬高床頭不應(yīng)超過(guò)3Ocm，半臥位時(shí)，床頭抬高超過(guò)45cm病人最易滑動(dòng)，尾骶部剪切力會(huì)大大增加，5cm～30cm之間為宜），并配合軟墊墊起，每種臥位持續(xù)1～2h，可相應(yīng)保證了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循環(huán)，從而減小易發(fā)部位的壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。病情不穩(wěn)定患者，則應(yīng)用氣墊床的充放氣功能，交替更換并按摩受壓部位。同時(shí)可在骨隆突處用棕墊、涼水墊［

51、谷粒墊、茶葉墊、薺麥皮墊、決明子墊］等。其次對(duì)因病情禁止或不能翻身的重癥患者，可用手拍打水墊，產(chǎn)生震動(dòng)傳播，起到按摩局部皮膚的作用。

3.2減少摩擦力和剪力翻身或移動(dòng)患者時(shí)忌拖、拉、拽、扯，保持床面平整。平行抬起患者減少皮膚摩擦，用力要在一個(gè)平面上，減少剪力的形成。半臥位時(shí)對(duì)于膝部和足部進(jìn)行恰當(dāng)固定，在足部和床底之間墊棉墊，使用床的起降功能提升膝部或用枕頭起膝部，防止患者身體下滑導(dǎo)致的摩擦增加。

3.3搬動(dòng)病人時(shí)要減少病人皮膚與床面的摩擦。一人搬運(yùn)時(shí)須將患者近側(cè)的肩部稍托起，一手伸進(jìn)肩部，并用手臂托扶住頸項(xiàng)部；另一手托住對(duì)側(cè)肩背部，用力抬起患者上身移至近側(cè)。再將患者的臀部、雙下肢移近并屈膝，使患者盡量靠近護(hù)士，再輕輕將患者轉(zhuǎn)向?qū)?/p>

側(cè)。

3.4保持皮膚清潔、干燥，可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力。引流液、尿液及便漬均可導(dǎo)致皮膚潮濕或不清潔，及時(shí)更換床褥，用溫濕的毛巾和柔軟干毛巾依次擦拭皮膚，動(dòng)作輕柔，并可用賽膚潤(rùn)、維生素E、護(hù)臀膏、麻油涂于皮膚表面，能夠在皮膚上形成保護(hù)層，防止皮膚水分過(guò)度蒸發(fā)，保護(hù)皮膚的柔軟性和彈性，還可使摩擦系數(shù)減少到原來(lái)的1/8～1/10，降低摩擦力和剪力。也可使用康惠爾透明貼保護(hù)兩側(cè)髖部及骶尾部等骨突出部位預(yù)防壓瘡的發(fā)生。大便失禁患者采用強(qiáng)生O.B衛(wèi)生棉條塞入肛門(mén)防止大便外溢，每3～4h更換1次。取O.B衛(wèi)生棉條前，先在肛周涂一薄層橄欖油，待大便排干凈后，用濕紙巾擦拭肛周皮膚，再用溫水擦洗后，涂上賽霉安。

經(jīng)過(guò)以上處理及配合藥物治療，大便失禁得到了控制，從而減輕了糞便對(duì)肛周皮膚的刺激，保持了肛周皮膚的清潔干燥。

3.5營(yíng)養(yǎng)支持治療：營(yíng)養(yǎng)不良是壓瘡形成的主要危險(xiǎn)因素之一。重癥長(zhǎng)期臥床患者，由于疾病消耗，加之營(yíng)養(yǎng)攝入減少，吸收功能下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥。而低蛋白血癥患者有近半數(shù)以上易發(fā)生壓瘡。根據(jù)病情盡量應(yīng)用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)予胃腸功能調(diào)理、高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅等的飲食。若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足需要時(shí)，增加靜脈營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸注血漿和白蛋白，保證全身營(yíng)養(yǎng)支持，有利于提高皮膚的屏障功能，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需每日做口腔護(hù)理。

3.6各種醫(yī)療器械的臨床應(yīng)用：采用各種醫(yī)療器械減輕軟組織壓力，或使軟組織交替承受壓力，縮短受壓時(shí)間。國(guó)內(nèi)目前使用的防壓瘡床有：脈沖式充氣床墊、海綿式褥瘡墊、自制水床。循環(huán)取穴艾炙是預(yù)防壓瘡一種很好的方法。

3.7避免護(hù)理誤區(qū)：避免頻繁、過(guò)度的清潔皮膚，不建議對(duì)局部發(fā)紅皮膚進(jìn)行按摩，避免使用碘酒或酒精等消毒劑擦拭皮膚，避免在局部創(chuàng)面使用冰敷、吹風(fēng)機(jī)或烤燈，皮膚褶皺處避免涂抹凡士林等油性試劑，防止局部皮膚浸漬，甚至潰爛。慎用橡皮圈，橡皮氣圈會(huì)因?yàn)榉胖貌划?dāng)，造成氣圈部位的靜脈回流受阻，使氣圈中間的組織發(fā)生水腫，故現(xiàn)在已不提倡使用。

3.8心理護(hù)理與健康教育：為病人做細(xì)致的心理護(hù)理，進(jìn)行心理支持、健康宣教、撫摸,社會(huì)支持可使病人應(yīng)急情緒的消極影響減弱。

同時(shí)向家屬及患者講解如何減少壓力、剪切力、摩擦力及其他發(fā)生壓瘡的各種高危因素，普及預(yù)防知識(shí)，減少壓瘡復(fù)發(fā)。

4.小結(jié)

通過(guò)有效的評(píng)估，連續(xù)、定期、全面多層次評(píng)估監(jiān)控，詳盡有效的護(hù)理計(jì)劃，不斷根據(jù)危險(xiǎn)因素改善護(hù)理措施，并以病人為中心，一切從病人的實(shí)際出發(fā)，強(qiáng)調(diào)“個(gè)性化”的護(hù)理，即針對(duì)不同的個(gè)案、不同的病因，客觀(guān)地對(duì)待壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，充分認(rèn)識(shí)其危害，并努力研究，壓瘡的預(yù)防和護(hù)理才能取得突破性進(jìn)展。

姓名：向倩

2014年3月24日

第五篇：壓瘡預(yù)防及護(hù)理

壓瘡預(yù)防

一、評(píng)估與觀(guān)察要點(diǎn)

1.了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、局部皮膚狀態(tài)、壓瘡的危險(xiǎn)因素。2.評(píng)估患者壓瘡易患部位。

3.告知患者壓瘡預(yù)防及護(hù)理的目的，取得配合。

二、操作步驟

1.用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)、皮膚保護(hù)膜、薄膜類(lèi)敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊（海綿墊、水墊、減壓貼）。

2.及時(shí)評(píng)估：根據(jù)患者情況采用適宜的評(píng)估表評(píng)估皮膚情況。3.減壓措施：

（1）對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，每?jī)尚r(shí)變換體位一次，保持患者舒適。（2）長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（3）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。4.皮膚保護(hù)：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無(wú)汗液。（2）保持床單位清潔、干燥、無(wú)皺褶。

（3）肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。對(duì)大小便失禁患者及時(shí)局部清理，保持清潔干燥，放置便器時(shí)防止托、推、拉等動(dòng)作。

（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。

5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)少食多餐。6.嚴(yán)格交接：對(duì)高危人群每班嚴(yán)密觀(guān)察并嚴(yán)格交接患者皮膚情況。

三、指導(dǎo)要點(diǎn)

1.教會(huì)患者預(yù)防壓瘡措施，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。保持皮膚干燥清潔。2.指導(dǎo)功能障礙患者盡早開(kāi)始功能鍛煉。

四、注意事項(xiàng)

1.根據(jù)患者情況選擇適宜的壓瘡評(píng)估表，如Norton、Braden等壓瘡危險(xiǎn)因素表評(píng)估，及時(shí)評(píng)估患者的皮膚情況。

2.密切觀(guān)察患者局部受壓皮膚狀態(tài)，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時(shí)間，禁止按摩壓紅部分皮膚。

3.對(duì)感覺(jué)障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類(lèi)圈狀物。

壓瘡護(hù)理

（一）評(píng)估與觀(guān)察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度。2.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)及皮膚狀況，有無(wú)大、小便失禁。

3.辨別壓瘡分期，觀(guān)察壓瘡的部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預(yù)防及護(hù)理目的，取得配合。

（二）操作步驟

1.準(zhǔn)備用物：治療盤(pán)、治療碗、彎盤(pán)、鑷子、棉球若干、敷料（薄膜類(lèi)、水膠體、藻酸鹽等）、20ml注射器、無(wú)菌生理鹽水、尺。

2.淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用預(yù)防壓瘡專(zhuān)用貼膜保護(hù)。

3.炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，充分引流后用無(wú)菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；避免局部繼續(xù)受壓，促進(jìn)上皮組織修復(fù)。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。

4.潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加創(chuàng)面的愈合能力。

（四）注意事項(xiàng)

1.對(duì)出現(xiàn)壓瘡的患者，應(yīng)根據(jù)壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類(lèi)圈狀物。

2.如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。

3.對(duì)無(wú)法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。

4.長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。