第一篇：危重患者基礎(chǔ)護理存在的不安全問題及對策

危重患者基礎(chǔ)護理存在的不安全問題及對策

劉晶

（解放軍第451醫(yī)院 呼吸科，陜西 西安 710054）

【摘要】 由于由于危重患者病情危重而且復(fù)雜、病情變化快,隨時可能發(fā)生生命危險,故需嚴密的連續(xù)的病情觀察和全面的監(jiān)護與治療。護士不僅要有高技術(shù)性的護理,同時也要做好患者的基礎(chǔ)生理需要、基本生活需要、舒適、安全的需求,以有效預(yù)防并發(fā)癥,達到最佳的康復(fù)狀態(tài),從而維護患者健康。危重患者的基礎(chǔ)護理存在著許多薄弱環(huán)節(jié)，特別是生活護理，這些潛在的不安全因素直接影響到患者的康復(fù)，應(yīng)引起護理人員及管理者的高度重視。

[1]【關(guān)鍵詞】 危重危重患者 基礎(chǔ)護理 不安全問題 對策者護 理；不安全問題；對策

基礎(chǔ)護理以護理工作質(zhì)量為基礎(chǔ)，不僅反映醫(yī)院護理水平的高低和醫(yī)院管理質(zhì)量的優(yōu)劣，并且在提高危重患者救治成功率，降低危重病人病死率方面具有重要意義。

1不安全問題

1.1生活護理

1.1.1壓瘡 大多數(shù)患者均伴有不同程度的意識障礙, 肢體癱瘓, 大小便失禁, 長期臥床等, 故壓瘡是該類患者最主要的并發(fā)癥。

1.1.2墜床 因患者煩躁, 翻身時動作過大或護理安全防范措施不到位等致患者墜床。1.1.3燙傷 老年患者、昏迷或癱瘓患者, 在輸液過程中,家屬或陪護私自給患者使用熱水瓶(袋)致患者燙傷。

1.1.4飲食護理 患者及家屬不理解也不重視疾病的飲食治療,對飲食治療不能按要求配合,護士又不能及時指導(dǎo)及協(xié)助患者進餐。

1.2基礎(chǔ)操作不規(guī)范平時對護士的正規(guī)操作訓(xùn)練力度不夠，在操作時護士為了省時省力，忽略操作細節(jié)，違反操作流程，工作較忙時更加突出，表現(xiàn)為無菌操作不洗手、不戴口罩，不嚴格遵守操作規(guī)范。

1.3護理文書書寫不規(guī)范 護理記錄必須保證全面、真實、完整、及時、準(zhǔn)確，是反映患者病情變化、疾病治療護理經(jīng)過及其治療效果的原始記錄，也是斷定醫(yī)護人員醫(yī)療行為是非以及診療措施實施情況的憑證。同時為舉證倒置提供了重要依據(jù)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，護理記錄成為法律上的一種證據(jù)。

[2] 1.4護理標(biāo)識不清 如床頭分級護理、飲食標(biāo)志與醫(yī)囑不相符,特殊治療標(biāo)識和藥物過敏標(biāo)識不明顯,如防跌倒、使用特殊藥物(如化療藥物等)、輸血等無安全警示標(biāo)識,對危重患者造成安全隱患。[1]2原因分析

2.1因護理人員的缺編，護理工作量大，新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展不夠。

2.2對生活護理重視不夠 由于護士的工作觀念沒有徹底轉(zhuǎn)變，仍停留在被動地執(zhí)行醫(yī)囑，機械地完成注射、輸液等治療性護理的功能制護理觀念上，認為生活護理是“軟任務(wù)”，因而輕視或簡化生活護理。

2.3護士的學(xué)歷普遍偏低，專業(yè)發(fā)展有限，教育力量薄弱，職稱晉升相對困難，是目前護理專業(yè)客觀存在的問題 護理工作是一項艱苦而神圣的勞動，目前護士待遇偏低，且各種護理服務(wù)項目收費低，甚至許多生活護理及預(yù)防性操作的護理是零收費，這種價格背離價值規(guī)律的情況，促使護士產(chǎn)生對基礎(chǔ)護理工作的消極情緒，在一定程度上影響著基礎(chǔ)護理質(zhì)量的發(fā)展。

3對策

3.1基礎(chǔ)設(shè)施管理：在病區(qū)樓梯、過道、洗滌間、廁所均放置“小心地滑”的標(biāo)牌;將病區(qū)內(nèi)無床欄的病床換成了帶有床欄的病床。

3.2加強護理安全教育, 提高護士的風(fēng)險意識：隨著《醫(yī)療事故管理條例》的實施以及患者自我保護意識、法律意識的不斷增強和護士法律知識的缺乏, 醫(yī)療糾紛層出不窮, 為了增強護士的法律知識, 提高自我保護意識, 科室可以不定期組織學(xué)習(xí)護理相關(guān)的法律法規(guī)知識，并加強“三基”培訓(xùn)。

3.3加強護理文件書寫質(zhì)量：不定期組織學(xué)習(xí)護理文件書寫規(guī)范,責(zé)班組長每天檢查危重患者護理記錄書寫質(zhì)量, 對存在的問題及時指出并修改。必須從法律角度嚴肅對待，真實、客觀的書寫各種護理文書。護理記錄單上各項數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確無誤，醫(yī)療記錄與護理記錄應(yīng)保持一致，以免貽誤病情造成醫(yī)療糾紛。

3.4認真履行告知義務(wù)：凡是對患者施行的侵入性操作操作前必須向患者或家屬講清楚并征得同意后, 方可施行, 必要時履行簽字手續(xù)，例如約束帶的使用等等.3.5加強基礎(chǔ)護理質(zhì)量 尤其是危重患者的護理質(zhì)量，我科護士長就有每天參加或檢查危重患者護理質(zhì)量，并有專門的危重病人管理小組。

3.6認真做好新患者的入院介紹和安全知識宣教：①患者的管理：患者入院或轉(zhuǎn)科時, 護士認真做好入院評估, 尤其是皮膚的評估, 對存在或潛在的不安全問題認真做好護理記錄, 積極采取有效的護理措施, 做到防范于未然，有問題及時向相關(guān)部門申報。②陪護管理: 對60歲以上的住院患者,囑其留伴或者請陪護看護。③凡是煩躁患者, 除常規(guī)使用床欄外, 還要對其雙上肢進行保護性約束(需征得家屬同意)。④凡危重患者外出檢查或轉(zhuǎn)科時, 必須有醫(yī)護人員護送, 防止發(fā)生意外。參考文獻： [1]康小瑜 探討危重患者基礎(chǔ)護理存在的問題及對策 [J]吉林醫(yī)學(xué)2011，2（5），1001-1002 [2]吳結(jié)，牟利寧，孫華等，護理行為導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的風(fēng)險因素分析[J]中華護理雜志，2004,10（39），768-769

第二篇：危重患者的基礎(chǔ)護理

如何做好危重患者的基礎(chǔ)護理

黃鳳

一、基礎(chǔ)護理概念

基礎(chǔ)護理示是以患者為中心，針對復(fù)雜的致病因素和疾病本身的特異性導(dǎo)致的病人在生理功能、機體代謝、形體和心理狀態(tài)等方面的異常變化，采取相應(yīng)的科學(xué)護理對策，幫助或指導(dǎo)患者解除由于這些變化而帶來的痛苦和不適，使之處于協(xié)調(diào)、適應(yīng)的最佳身心狀態(tài)，促進患者的康復(fù)。對于危重患者的基礎(chǔ)護理示臨床工作的一大重點和難點，如何做好危重患者的基礎(chǔ)護理是護理工作中較為重要的部分。

二、危重患者的基礎(chǔ)護理包括內(nèi)容。

1.負責(zé)病房環(huán)境、家屬陪伴的管理，給患者建立好的醫(yī)療環(huán)境，預(yù)防感染 2.維持患者的身體清潔，保持床單位整潔，給予患者合理的臥位 3.了解患者的病情情況，觀察病情變化的信息和治療效果。

4.保證患者各種管道的固定并觀察通暢情況，標(biāo)示清楚，符合要求。5.合理安排患者的飲食，對不能進食患者進行飲食護理。6.協(xié)助執(zhí)行治療方案，配合醫(yī)療診治工作。

7.對患者或家屬進行心理疏導(dǎo)，使其很好的配合治療護理工作。

8.指導(dǎo)患者或家屬進行功能鍛煉，防止發(fā)生并發(fā)癥，促進功能的恢復(fù)。

三、危重患者基礎(chǔ)護理實施

1、病房環(huán)境方面：要保持病室的清潔、美觀、安靜、舒適、方便、有序的治療環(huán)境。行相關(guān)健康宣教。

2、床旁單元方面：保持床單元清潔整齊，床下無雜物，無血跡及污漬。各種管道的整齊固定，不要散落予床單元上。床頭柜物品擺放紙和杯子等物品。

3、患者個人衛(wèi)生方面：對于患者個人衛(wèi)生方面應(yīng)該做到“三短六潔” 三短：頭發(fā)短、指甲短、胡須短。

六潔：頭發(fā)、口腔、手、足、皮膚、會陰。

4、患者的體位方面：患者體位應(yīng)該與病情相符，按時翻身，滿足患者的舒適及安全要求。我科患者無禁忌癥患者宜抬高床頭15-30度，利于靜脈回流，減少腦水腫。

5、患者飲食方面：能經(jīng)口進食者根據(jù)患者的情況給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，對于不能進食者予以安置胃管，保持胃管固定通暢，予以管喂流質(zhì)飲食，時間標(biāo)示清楚。

6、患者的治療方面：留置針、尿管、胃管等各種管道應(yīng)該妥善固定，防止脫落，并標(biāo)記時間，藥物應(yīng)該現(xiàn)配現(xiàn)用，輸入速度應(yīng)與病情及藥物要求相符?？诜幱盟帨?zhǔn)確、安全、及時。

7、護理方面：觀察患者的生命體征，意識、瞳孔情況，如有變化隨時處理并記錄，護理分級符合標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)示與級別相符。掌握患者病情，每日按照無菌操作原則進行尿管、口腔、氣管等護理。

8、患者的心理指導(dǎo)及功能鍛煉方面：對患者或其家屬進行心理疏導(dǎo)，使其很好的配合治療護理工作，協(xié)助指導(dǎo)患者或家屬進行功能鍛煉，防止發(fā)生并發(fā)癥，促進功能的恢復(fù)。

第三篇：危重患者護理記錄單現(xiàn)存問題及對策

【關(guān)鍵詞】 危重患者；護理記錄單；醫(yī)療事故

［關(guān)鍵詞］ 危重患者；護理記錄單；醫(yī)療事故

危重患者護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。它記錄著患者的治療護理和病情演變，可以說是一本動態(tài)的病情記錄圖，而且在醫(yī)療事故處理中，對確?；颊甙踩?、保護護士的合法權(quán)益具有一定的法律意義。要求護理人員在護理記錄時做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。針對2004年至2006年的119例危重患者護理記錄單存在的問題進行分析和整改，現(xiàn)將總結(jié)報告如下。存在的問題

1.1 危重患者護理記錄單客觀性問題

1.1.1 在書寫護理記錄單時，存在主觀臆斷 比如使用呼吸機的患者，當(dāng)呼吸機顯示呼吸節(jié)律、頻率發(fā)生變化時，不結(jié)合病情分析原因，而是主觀判斷患者呼吸衰竭。比如有1例使用監(jiān)護儀的患者，監(jiān)護儀顯示呼吸頻率100次／min(真實呼吸頻率其實只有14次／min)，護士急于報告醫(yī)生患者嚴重呼吸衰竭。最后確認為監(jiān)護儀電極片放置在大動脈處，由于動脈波動干擾所致。這樣如果醫(yī)生也不分析原因盲目為患者下醫(yī)囑，就容易影響患者的病情。

1.1.2 危重護理記錄與醫(yī)囑不符 如一危重患者患者7月29日醫(yī)囑下病危，而特護記錄單從7月30日開始記錄。另有一醫(yī)囑下的是普食，飲食欄卻連續(xù)幾天記錄為禁食。

1.1.3 危重護理記錄與護理計劃不符 如在首次護理記錄單已有護理問題“高燒”，但在記錄時未記錄降溫措施只有結(jié)果。其實已經(jīng)采取了相應(yīng)的措施，但未記錄。1.2 危重患者護理記錄單完整性問題

1.2.1 危重護理記錄缺乏連貫性，不能動態(tài)記錄患者的治療護理和病情變化。如有1例乙腦患者，醫(yī)囑“霧化吸入Q6H”，但有1個班次在記錄時頻次不夠。這樣患者一旦發(fā)生意外，就勢必造成護患之間矛盾，使醫(yī)院陷入被動狀態(tài)。1.2.2 在記錄患者病情變化時，有些低年資護士由于缺乏經(jīng)驗，在觀察病情時觀察點不夠，甚至在整個班沒有病情觀察及處理，容易發(fā)生醫(yī)療事故，而在下一個班由富有經(jīng)驗的護士上班時，又出現(xiàn)好多問題，給人斷斷續(xù)續(xù)的感覺，其實不然。

1.3 危重患者護理記錄單及時性問題

1.3.1 簽字不及時 在檢查中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)危重護理記錄單多處不簽字的問題，主要是實習(xí)護士做完治療后沒有簽字權(quán)。

1.3.2 執(zhí)行醫(yī)囑不及時 如臨時醫(yī)囑下醫(yī)囑“食醋100 ml保留灌腸”，執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間相差4 h。這樣容易耽誤患者治療，很容易造成差錯事故的發(fā)生。

1.3.3 執(zhí)行醫(yī)囑后不記錄 如：醫(yī)囑已下“開塞露1支塞肛st”結(jié)果效果不佳，又下醫(yī)囑“肥皂水500 ml灌腸st”兩次醫(yī)囑均有執(zhí)行簽字，但護理記錄單沒有記錄。1.4 危重患者護理記錄單準(zhǔn)確性問題

1.4.1 在危重患者護理記錄單小結(jié)或總結(jié)時應(yīng)以實入量為準(zhǔn)，未輸完的液體，應(yīng)寫在小結(jié)或總結(jié)的備用量欄內(nèi)以“*×××ml”。否則會給醫(yī)生判斷病情造成錯誤判斷。

1.4.2 在危重患者護理記錄單項目欄內(nèi)，有些特殊藥物不寫計量，如西地蘭0.4，只寫2 ml而不寫單位，還有的藥物不寫濃度只寫藥名如“甘露醇”而不寫濃度“20％”；另不寫藥物全名如“復(fù)方氨基酸”寫成“氨基酸”，給人不知道用的是復(fù)方氨基酸還是六合氨基酸。[!--empirenews.page--] 1.4.3 處理病情執(zhí)行醫(yī)囑時不寫藥物計量 如：有一患者輸血漿前苯海拉明，在處理欄內(nèi)只記錄“苯海拉明im”但未寫劑量。

1.5 危重患者護理記錄單真實性問題

1.5.1 護理記錄不全面，缺乏整體評估 有一重癥肝炎患者剖腹產(chǎn)術(shù)后5 d轉(zhuǎn)入肝病科，特護單只單純記錄了?？谱o理方面的知識，關(guān)于產(chǎn)科、外科術(shù)后有關(guān)內(nèi)容只字未提(產(chǎn)后惡露觀察、術(shù)后傷口情況都應(yīng)細心觀察和記錄)。

1.5.2 無心理護理 危重清醒的患者不可能沒有一點心理問題。如大咯血、嘔血患者肯定很緊張，我們也許給患者做了心理方面的勸導(dǎo)、安穩(wěn)但是沒有記錄。對策

2.1 加強專業(yè)理論知識學(xué)習(xí)，提高記錄水平加強專業(yè)理論知識學(xué)習(xí)從學(xué)習(xí)臨床常見疾病護理常規(guī)及急癥觀察護理著手，增加危重監(jiān)護知識的儲備，為提高危重患者護理記錄單書寫水平打好基礎(chǔ)。

2.2 加強職業(yè)道德教育 增加護理人員責(zé)任心和慎獨意識，使其在工作中積極主動的護理患者。2.3 改變排班結(jié)構(gòu) 危重患者由富有責(zé)任心，具有豐富臨床經(jīng)驗的護士主管或帶教。盡量將危重患者由專人負責(zé)護理，并制定護理計劃，下護囑，使危重患者的護理能有目標(biāo)、有計劃地科學(xué)護理。

2.4 制定護理流程 制定危重患者護理流程，使繁雜的治療護理條理化、程序

化。

2.5 不斷完善護理記錄書寫及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 加強醫(yī)護溝通、交流、及時核對醫(yī)護記錄，以保證病歷資料的準(zhǔn)確性。通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房、學(xué)術(shù)講座、科室專科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理病例討論等多種形式，提高護士觀察、思維判斷、分析、語言表達能力，以提高記錄的可信度。

第四篇：危重患者護理理論

危重患者護理理論

氣管插管的護理

1.確定氣管導(dǎo)管的位置 剛完成氣管插管后，護士應(yīng)立即聽診兩側(cè)呼吸音是否相同，觀察胸廓運動是否對稱，檢查是否有氣體從導(dǎo)管內(nèi)溢出，以判斷導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)。

2.妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、粘膜的損傷。氣管導(dǎo)管的固定方法有兩種：一種為用一根小紗帶先在導(dǎo)管上打死結(jié)，經(jīng)雙側(cè)面頰部繞過枕后，在耳廓上方打死結(jié)固定，紗帶不能壓住耳廓。另一種為用兩根膠布纏繞導(dǎo)管再交叉固定在口唇周圍，用另一根膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定在一起。

3.調(diào)整體位 對患者頭部稍后仰，以減輕氣管導(dǎo)管對咽部的壓迫。

4.加強濕化、吸痰，保持呼吸道通暢。

5.做好氣囊管理

（1）氣囊的充氣 放氣后的氣囊應(yīng)重新充氣，其壓力不得太大，可采用小漏氣技術(shù)，使氣管所承受的壓力最小（氣囊壓力≤25cmH2O），充氣量應(yīng)做好記錄。

（2）保證氣囊充分閉塞氣管導(dǎo)管與氣管壁之間的間隙，吸氣時氣體沿氣管導(dǎo)管與氣管壁之間的間隙泄漏與氣囊充氣量不足、氣囊破裂和氣管導(dǎo)管外滑等有關(guān)。

6.觀察氣管導(dǎo)管的暢通情況 通過呼吸機檢測氣道壓力變化、吸痰管進入官腔的阻力等判斷氣管導(dǎo)管的通暢性。

7.心理護理 氣管插管雖是有效的搶救手段，但是其創(chuàng)傷性給患者帶來的痛苦和治療期間生活自理能力下降不容忽視。

二、氣管切開的護理

1.妥善固定氣管切開套管 氣管切開后用系帶妥善固定氣管套管，防止套管滑脫或移位，其松緊度適當(dāng)，以系帶與皮膚之間能容納一手指為宜，不宜過松。

2.傷口的護理 保持傷口清潔干燥，尤其是套管和周圍皮膚的皺褶處應(yīng)仔細清潔。

3.氣管切開套管的護理 金屬套管的內(nèi)管應(yīng)取出清洗后煮沸消毒，每日3-4次。

4.加強濕化、吸痰，保持呼吸道暢通。

5.套管氣囊的管理。

6.鼓勵患者積極表達自己的感受 可采用非語言交流方式，也可在病情穩(wěn)定的前提下使用氣管切開套管扣，鼓勵患者進行語言表達。

7.密切觀察和預(yù)防并發(fā)癥 傷口出血是氣管切開術(shù)后24h內(nèi)最常見的并發(fā)癥，其他的并發(fā)癥為氣胸、縱膈氣腫和皮下氣腫等。

9.拔管前后的護理 拔管前應(yīng)先吸出套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸出竇道中的分泌物。

三、吸痰的護理

1.選擇合適的吸痰管 一般可用一次性吸痰管，也可用改制后的橡膠導(dǎo)尿管。

2.正確判斷吸痰時機，采用非定時吸痰技術(shù)。

3.吸痰時機的判斷應(yīng)根據(jù)每個患者的實際情況出發(fā)，靈活掌握。

4.吸痰操作 嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前洗手，戴無菌手套。檢查吸痰裝置是否完好，吸引負壓應(yīng)不超過-50mmHg，以免負壓過大損傷黏膜。痰量過多時，忌長時間吸引，必要時間隔3min以上再次吸引。

5.密切觀察吸痰過程中或吸痰后患者的反應(yīng)，詳細記錄痰液的性質(zhì)，并做好交班。

6.做好吸痰裝置和吸痰管的消毒工作，每個患者的吸痰裝置及用物應(yīng)專人專用。吸痰用具包括吸引器和痰液瓶等均應(yīng)定期消毒。

四、機械通氣的護理

1.機械通氣治療的準(zhǔn)備 備好經(jīng)過清潔、消毒并功能完好的呼吸機及供氧設(shè)備。

2.機械通氣效果的監(jiān)測和評價 監(jiān)測病情變化，以了解機械通氣的效果；觀察呼吸機的工作狀態(tài)并做好記錄，比較呼吸機參數(shù)與醫(yī)囑是否一致。

3.完全有效地使用機械通氣系統(tǒng) 保證氣源，包括氧氣和空氣；保證呼吸機各導(dǎo)管通暢、連接緊密、不漏氣、不扭曲、不阻塞；檢查濕化器中蒸餾水的量及溫度，及時給予調(diào)整；熟悉呼吸機特點及性能正確分析各種報警的原因及時處理；做好呼吸機的保養(yǎng)工作，防止交叉感染，延長呼吸機的使用壽命；確保面罩、氣管插管、氣管切開套管與呼吸機管道連接緊密，管道通暢。

4.激發(fā)或提供心理社會支持 對機械通氣患者，無論其意識清醒與否，均應(yīng)受到尊重。

5.防止和處理并發(fā)癥 機械通氣常見的并發(fā)癥為通氣過度和通氣不足、低血壓、氣壓傷（氣胸、縱膈氣腫）、感染、消化道并發(fā)癥、腹部脹氣、營養(yǎng)不良和呼吸機依賴。

五、呼吸衰竭

【定義】

呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

【護理評估】

1.病史

2.呼吸頻率，呼吸困難程度，發(fā)紺程度，呼衰類型。

3.評估患者神志、血壓、呼吸、脈搏、尿量。

4.輔助檢查胸部X線片、血氣分析等

【護理問題】

1.低效型呼吸形態(tài)

2.清理呼吸道無效

3.有皮膚完整性受損的危險

4.焦慮、恐懼

【護理措施】

1.嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師處理。

2.及時清除痰液，保持呼吸道通暢，根據(jù)病情選擇并使用呼吸機。

3.給予富有營養(yǎng)、高蛋白、易消化飲食。原則上少量多餐，不能進食者，給予鼻飼以保證足夠熱卡及水的攝入。

4.長期臥床者，做好皮膚護理、生活護理，準(zhǔn)確記錄出入量。

5.做好心理護理以取得合作。

【健康指導(dǎo)】

1.向患者及及時講解疾病有關(guān)知識，減輕或消除患者恐懼心理。

2.教會患者有效咳嗽、排痰及呼吸運動，學(xué)會語言交流的技巧。

3.遵醫(yī)囑用藥，合理飲食、睡眠，增強體質(zhì)，防止呼吸道感染。

【護理評價】

1.患者呼吸道保持通暢，清醒患者能有效地呼吸運動和有效咳嗽，掌

握非語言交流技巧。

2.患者并發(fā)癥減少，獲取足夠水分和營養(yǎng)。

3.患者及家屬能知曉呼吸道感染的預(yù)防知識，能采取有效的方法應(yīng)付焦慮、配合治療。

六、急性心力衰竭

【定義】

是指心臟在相對短的時間內(nèi)心肌收縮力顯著降低和心臟負荷急聚增加或心臟舒張功能嚴重障礙，導(dǎo)致機體循環(huán)和/或肺循環(huán)急性淤血及組織器官灌注不足的臨床綜合征。

【護理評估】

1.病史詢問有無引起急性心衰的誘因和病因，有無輸血、輸液過快等病史。

2.評估脈搏頻率、節(jié)律變化；呼吸頻率、節(jié)律、深度；有無氣短、嗆咳、咯粉紅色泡沫樣痰、呼吸困難等。

3.皮膚的顏色、溫度、濕度、紫紺程度。

4.心理反應(yīng)

5.輔助檢查

【護理問題】

1.活動無耐力

2.睡眠紊亂

3.焦慮與恐懼情緒

4.有皮膚完整性受損的可能

5.體液過多

【護理措施】

1.絕對臥床，取端坐位或半臥位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢

輪扎，嚴密觀察病情，注意患者安全，防止墜床。

2.高流量吸氧，4-6L/min，濕化瓶內(nèi)換30%-50%酒精，必要時可用面罩或氣管插管加壓給氧。

3.遵醫(yī)囑給予嗎啡等藥，用藥應(yīng)注意觀察神志、血壓、有無呼吸抑制等變化。

4.嚴密觀察心率、心律、血壓、呼吸、每小時尿量，正確記錄24小時出入量，及時記錄病情變化。

5.給予患者心理支持，減輕焦慮情緒。

6.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。

7.根據(jù)患者的中心靜脈壓、尿量等調(diào)節(jié)輸液速度，以防發(fā)生急性肺水腫。

8.應(yīng)用強心劑（如洋地黃）時，注意有無惡心、嘔吐、厭食、頭痛、失眠、眩暈、黃視、綠視、心律失常等中毒癥狀。按醫(yī)囑給予擴血管藥，盡量避免從中心靜脈給藥，觀察藥效及副作用。

9.保持床鋪清潔、平整，注意保暖。

10.飲食宜清淡、低鹽，易消化，少食多餐，保持大便通暢。

【健康指導(dǎo)】

1.避免各種誘發(fā)因素，如發(fā)熱、疼痛、焦慮、緊張、飲食不當(dāng)?shù)?，飲食宜低鹽、清淡易消化。

2.控制輸液滴速。

3.指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)疾病預(yù)防知識和急救、自救措施。

4.堅持服藥，有不良反應(yīng)及時就診。

【護理評價】

1.患者情緒穩(wěn)定，皮膚保持完整，無護理并發(fā)癥

2.患者和家屬了解常用藥物的劑量、不良反應(yīng)；了解急救、自救的措施；睡眠、飲食符合要求。

第五篇：危重患者護理查房

危重患者護理查房

梭形細胞腫瘤

梭形細胞腫瘤主要是以梭形細胞為主，可發(fā)生在任何器官或組織，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)可以是癌也可以是瘤。如發(fā)生在上皮組織(如梭形細胞癌、梭形細胞鱗癌),也可以發(fā)生在間葉組織(如梭形細胞肉瘤,梭形細胞間質(zhì)肉瘤),形態(tài)表現(xiàn)復(fù)雜,多類似肉瘤,或伴有形似肉瘤的間質(zhì)成份,免疫表型既可表現(xiàn)為癌,也可表現(xiàn)為肉瘤,或表現(xiàn)為癌肉瘤結(jié)構(gòu)等的一類腫瘤。該病變較難直接檢查，需多方面的檢測如免疫組織化學(xué)標(biāo)記等。

分類

? 上皮性梭形細胞腫瘤：梭形細胞癌有時由非上皮性標(biāo)記物表達，較易誤診為肉瘤 ? 間葉性梭形細胞腫瘤：間葉組織的梭形細胞腫瘤有時由細胞角蛋白表達,需與上皮來源的癌進行鑒別

? 梭形細胞癌肉瘤：有時單靠細胞角蛋白表達易誤診為癌。需結(jié)合臨床,病變部位,組織形態(tài)學(xué)特征,綜合分析才能明確診斷

? 惡性中胚葉混合瘤（癌肉瘤）與子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：由梭形細胞構(gòu)成的惡性中胚葉混合瘤(癌肉瘤)與子宮肉膜間質(zhì)肉瘤,免疫組化角蛋白與波形蛋白都可表達,應(yīng)注意鑒別

? 胃腸道或胃腸道外間質(zhì)腫瘤：胃腸道或胃腸道外間質(zhì)腫瘤,瘤細胞形態(tài)主要為梭形細胞,上皮樣細胞或混合細胞形式出現(xiàn)。胃腸梭形細胞腫瘤易被誤診為GIST（胃腸間質(zhì)瘤）

下肢深靜脈血栓

所謂下肢深靜脈血栓形成，英文名為DVT（deep venous thrombosis），是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現(xiàn)往往是單側(cè)下肢（左下肢多見）出現(xiàn)腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。

在臨床上，只有10％～17％的DVT患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發(fā)展最嚴重的臨床特征和體征即是肺栓塞，死亡率高達9％～50％，絕大多數(shù)死亡病例是在幾分鐘到幾小時內(nèi)。有癥狀和體征的DVT患者多見于術(shù)后、外傷、晚期癌癥、昏迷和長期臥床的病人。

早期診斷的重要性

首先是在發(fā)病時間的判斷上。由于靜脈系統(tǒng)存在大量的側(cè)枝循環(huán)，早期的血栓形成并不會妨礙靜脈血的順利回流。只有血栓蔓延到一定長度，堵塞側(cè)枝循環(huán)近遠端開口的時候，才在臨床上表現(xiàn)出下肢腫脹。所以說，一般臨床上出現(xiàn)下肢腫脹才得到診斷的病例，往往發(fā)病時間已經(jīng)超過數(shù)天。

雖然早期的深靜脈血栓形成無明顯癥狀，但是還是可以通過仔細的體檢發(fā)現(xiàn)，比如擠壓小腿肚子時深部出現(xiàn)疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成（醫(yī)學(xué)上稱為Homan征）。這是因為靜脈血栓形成時周圍組織無菌性炎癥的緣故，一旦有懷疑深靜脈血栓，必須盡早檢測血液D-2聚體，B超探測深靜脈以明確診斷。這樣，大部分的深靜脈血栓病例就可以得到早期診斷。

深靜脈血栓的治療

抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案

（1）低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法令起效比較慢，用藥早期可以誘導(dǎo)血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。

（2）使用肝素后要檢查血小板，預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。

深靜脈血栓的護理

1.急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。

2.盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。

3.嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。

4.避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。

5.給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食油膩，以免增加血液黏度，加重病情。6.每班測量患肢周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。7.預(yù)防并發(fā)癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。

8.下肢深靜脈血栓最嚴重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達70%，應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

低蛋白血癥

血漿總蛋白質(zhì)，特別是血漿白蛋白的減少。低蛋白血癥不是一個獨立的疾病，而是各種原因所致氮負平衡的結(jié)果。主要表現(xiàn)營養(yǎng)不良。血液中的蛋白質(zhì)主要是血漿蛋白質(zhì)及紅細胞所含的血紅蛋白。血漿蛋白質(zhì)包括血漿白蛋白、各種球蛋白、纖維蛋白原及少量結(jié)合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,總量為6.5～7.8g％。若血漿總蛋白質(zhì)低于6.0g％，則可診斷為低蛋白血癥。

病因

1.蛋白攝入不足或吸收不良。各種原因引起的食欲不振及厭食，如嚴重的心、肺、肝、腎臟疾患，胃腸道淤血,腦部病變；消化道梗阻,攝食困難如食道癌、胃癌；慢性胰腺炎、膽道疾患、胃腸吻合術(shù)所致的吸收不良綜合征。

2.蛋白質(zhì)合成障礙。各種原因的肝損害使肝臟蛋白合成能力減低，血漿蛋白質(zhì)合成減少。3.長期大量蛋白質(zhì)丟失。消化道潰瘍、痔瘡、鉤蟲病、月經(jīng)過多、大面積創(chuàng)傷滲液等均可導(dǎo)致大量血漿蛋白質(zhì)丟失。反復(fù)腹腔穿刺放液、終末期腎病腹膜透析治療時可經(jīng)腹膜丟失蛋白質(zhì)。腎病綜合征、狼瘡性腎炎、惡性高血壓、糖尿病腎病等可有大量蛋白尿，蛋白質(zhì)從尿中丟失。消化道惡性腫瘤及巨肥厚性胃炎、蛋白漏出性胃腸病、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎等也可由消化道丟失大量蛋白質(zhì)。

4.蛋白質(zhì)分解加速。長期發(fā)熱、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進等，使蛋白質(zhì)分解超過合成，而導(dǎo)致低蛋白血癥。

治療

首先應(yīng)治療引起蛋白質(zhì)攝入不足、丟失過多、分解亢進的原發(fā)疾病。若原發(fā)疾病無禁忌，可給予高蛋白質(zhì)、高熱量的飲食，使每日攝入蛋白質(zhì)達60～80g,保證充足熱量供應(yīng)（2500千卡/日以上）,并酌情使用促進蛋白質(zhì)合成的藥物。消化功能差者，可予流食或半流食，同時補充足夠的維生素。病情嚴重者，可輸入血漿或白蛋白。

主要護理診斷

慢性疼痛

與疾病有關(guān)

營養(yǎng)失調(diào)

與攝入不足，疾病消耗有關(guān)

有感染的危險

與長期留置導(dǎo)尿管 機體抵抗力下降有關(guān) 腹瀉

與疾病有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床有關(guān)

腹瀉有關(guān) 睡眠狀態(tài)紊亂

與疼痛 咳嗽有關(guān) 知識缺乏

疾病相關(guān)知識的缺乏

護理措施

1.2.3.4.5.6.7.嚴密監(jiān)測患者生命體征，如有變化，及時通知醫(yī)生處理。

耐心傾聽患者主訴，改善患者不良情緒，緩解焦慮，做好家屬宣教工作。為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境。

給予高蛋白、高維生素、低脂飲食，多飲水，忌油膩。

做好皮膚護理，保持床單位整潔、干燥；保持會陰部清潔。保持左側(cè)患肢制動，抬高15°~30°。

詳細記錄24小時出入水量，認真填寫危重護理記錄單。