第一篇：危重患者護(hù)理常規(guī) 2012危重患者護(hù)理常規(guī)總結(jié)

危重患者護(hù)理常規(guī) 2012危重患者護(hù)理常規(guī)總結(jié)

危重病人護(hù)理常規(guī)

1.根據(jù)病情，準(zhǔn)備好所需物品和藥品。

2.根據(jù)病情給予監(jiān)測(cè)護(hù)理。

3.持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，定時(shí)觀察記錄神志、瞳孔、面色、心律及生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)。

4.保持氣道通暢，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，給予氣道濕化和適當(dāng)吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度。對(duì)人工氣道病人，按氣管插管和氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

5.留置導(dǎo)尿，維持各引流管通暢，準(zhǔn)確記錄24h出人量。

6.根據(jù)醫(yī)囑確定飲食種類、方式。

7.熟悉病情做好基礎(chǔ)、生活及心理護(hù)理。

8.建立、保留靜脈通道，備齊急救物品、藥品。

9.及時(shí)留送檢驗(yàn)標(biāo)本。

10.嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真做好記錄。病情如有變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。

11.根據(jù)病情確定各種監(jiān)測(cè)儀報(bào)警上下限。

12.對(duì)使用呼吸機(jī)病人，嚴(yán)密觀察記錄各種參數(shù)，發(fā)現(xiàn)報(bào)警，及時(shí)處理。

13.按醫(yī)囑設(shè)定電腦輸液泵和微量注射泵參數(shù)，根據(jù)病情需要作及時(shí)調(diào)整。

i4.對(duì)于動(dòng)脈插管、深靜脈置管，使用Swan-G~導(dǎo)管和心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管的病人，應(yīng)定時(shí)用12.5一25IU / ml肝素溶液沖管，加強(qiáng)局部護(hù)理和觀察，及時(shí)記錄有關(guān)參數(shù)。

第二篇：危重患者護(hù)理常規(guī)[最終版]

危重患者護(hù)理常規(guī)

一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)

二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)

三、休克患者護(hù)理常規(guī)

四、氣管切開(kāi)患者護(hù)理常規(guī)

五、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)

六、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)

七、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)

八、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)

九、上消化道大出血護(hù)理常規(guī)

十、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

十一、心力衰竭護(hù)理常規(guī)

十二、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)

一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)

⒈ 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。⒉ 及時(shí)評(píng)估：

包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。

⒊ 急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道，（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。⒋ 臥位與安全

⑴根據(jù)病情采取合適體位。

⑵保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。

⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。⒌嚴(yán)密觀察病情，專人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。

⒍遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。

⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。

⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿、便秘者視病情予以灌腸。

⒐視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求，禁食病人可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。⒑基礎(chǔ)護(hù)理

⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔:頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。

⑵晨、晚間護(hù)理每日2 次；尿道口護(hù)理每日2 次；氣管切開(kāi)護(hù)理每日2 次；注意眼的保護(hù)。

⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。

⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h 協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。

⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

⒒心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

二、昏迷患者護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、B）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。⒉評(píng)估GLS 意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。

⒊觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h 出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。

⒋注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛反應(yīng)。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。

⒉建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。⒊保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。

⒋保持肢體功能位：定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。

⒌促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30-45 度或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。

⒍維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無(wú)尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌技術(shù)。

⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油，唇膏，防止唇裂，定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。

⒏注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束，意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部，固定各種管路避免滑脫。

⒐預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰，注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時(shí)水溫不易超過(guò)50 度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。

⒑預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1-2h 翻身一次。

⒒眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。㈢健康教育

⒈取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。

⒉心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。

三、休克患者護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP 降至〈90mmHg 以下或較前下降20-30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。⒉嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)，（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。

⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。

⒋觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。

⒌嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否∠30 ml/h；同時(shí)注意尿比重的變化 ⒍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。

⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。⒉迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。⒊做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。

⒋需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。若無(wú)條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮膚壞死。

⒌保持呼吸道通暢：采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)立即準(zhǔn)備行氣管插管予呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

⒍留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h 出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。

⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理防壓瘡。

⒏做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。

⒐病因護(hù)理，積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。⒑做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。

⒒嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過(guò)、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。㈢指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。⒉指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。⒊指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。

四、氣管切開(kāi)患者護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn)

⒈注意傾聽(tīng)患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2 變化，特別是氣管切開(kāi)，術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開(kāi)包。

⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。⒊觀察缺氧癥狀有無(wú)改善

⒋嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22-24 度左右，相對(duì)濕度60%。

⒉儀表要求，工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手、帶口罩、戴手套。

⒊正確吸痰：防止感染

⑴首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)：一般是在床旁聽(tīng)到患者咽喉部有痰鳴音，患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警，發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。

⑵先將吸痰管插入氣道超過(guò)內(nèi)套管1-2cm，再開(kāi)啟吸痰負(fù)壓，左右旋 轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過(guò)大，以防損傷患者氣道粘膜，吸引時(shí)間一次不超過(guò)15 秒。⑶吸痰前后應(yīng)充分給氧：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔?/p>

⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液：每24 小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。⒋手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換敷料兩次并注意觀察切口愈合情況，有無(wú)感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。

⒌使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。⒍每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^(guò)度致導(dǎo)管脫出。

⒎保持內(nèi)套管通暢：（金屬導(dǎo)管）；是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開(kāi)管上開(kāi)關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。

⒏維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。

⒐保持口腔清潔、無(wú)異味，口腔護(hù)理每日兩次。

⒑拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作——試行堵管，可先堵1/3-1/2，觀察有無(wú)呼吸困難現(xiàn)象，觀察24 小時(shí) 呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24-48 小時(shí)后拔管。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開(kāi)者，如無(wú)氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24 小時(shí)后拔管。拔管1-2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)

⒈吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。⒉佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬

⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。

⑵沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開(kāi)術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。

五、氣管插管患者護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2 變化。⒉注意觀察導(dǎo)管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。

⒋拔管后的觀察嚴(yán)密觀察病情變化測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤(rùn)，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?；⑵觀察有無(wú)喉頭水腫、黏膜損傷等情況現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22-24 度左右，相 對(duì)濕度60%。

⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手、帶口罩、戴手套。

⒊無(wú)論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記，防止口腔插管時(shí)牙墊脫落，注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。⒋氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前必須清除氣囊上滯留物。

⒌保持氣管插管通暢：及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈⒖谇?、鼻腔、吸痰前后?yīng)充分給氧，一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 秒，吸痰過(guò)程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。

⒍根據(jù)患者的病情：遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。

⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化，遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24 小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右.平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。

⒏保持氣管插管局部清潔：固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換天做口腔護(hù)理兩次。⒐經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：

⑴原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作 ⑵如無(wú)禁忌癥，以床頭抬高30 度以上為宜，以減少返流和誤吸 ⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在 套囊放氣后可被吸入到下呼吸道。

⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘，每分4~6L，將套管內(nèi)氣體放出

⑸將吸痰管放入氣管插管略超過(guò)其長(zhǎng)度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸

⑹拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體免咽部分泌物吸入

⑺一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道

⑻拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。

⒑拔管后的護(hù)理

⑴以口鼻、面罩吸氧，以保證安全

⑵4 小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門(mén)關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全 ⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn) ⑷予定時(shí)翻身、排背、鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)

⒈做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。

⒉吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。⒊為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法，最小漏氣技術(shù)，（MLT）或最小閉合容積技術(shù)（MOV）。⒋拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。⒌拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。* 最小漏氣技術(shù) 囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過(guò)50 毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，然后以0.1 毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。* 最小閉合容積技術(shù)；套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，然后以0.1 毫升/次進(jìn)行套囊放氣，聽(tīng)到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1 毫升/次，無(wú)漏氣即可。

六、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn)

⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2 變化

⒉評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。

⒊觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

⒋每日行動(dòng)脈血?dú)夥治觯私鈖H、PaO2、PaCO2 的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。⒌觀察痰量及性狀，了解有無(wú)肺部感染或肺水腫等。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無(wú)松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（VT）6-8ml/kg，頻率（RR）16-20 次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5-2，吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%。

⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。⒊保持氣道通暢：及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min 純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥，并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

⒋呼吸機(jī)通氣過(guò)度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

⒌保持濕化罐內(nèi)無(wú)菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在32-34℃。

⒍保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。⒎呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過(guò)濾網(wǎng)。

⒏呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。

⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。⒒胸部物理治療每4 小時(shí)一次。

⒓遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。

⒔呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問(wèn)題解 決。⒕心理護(hù)理

⑴呼吸機(jī)通氣支持的患者：由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來(lái)的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問(wèn)題，部分患者在呼吸機(jī)治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問(wèn)題。

⑵重視患者的心理問(wèn)題理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z(yǔ)言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)

⒈患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開(kāi)呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易人工呼吸器輔助通氣。

⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。⒊吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

七、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn)

⒈觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間。

⒉觀察局部皮膚有無(wú)紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。⒊觀察患者生命體征變化，注意有無(wú)寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。⒉妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無(wú)菌紗布包裹，防止脫落。⒊深靜脈測(cè)壓通道連接專用延長(zhǎng)管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插頭皮針2-3 根，肝素帽3-5 天更換一次，每次輸液完畢，不需維持通道者用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。

⒋及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)打開(kāi)輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。

⒌血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端防止速度過(guò)快或過(guò)慢，影響藥物療效，如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。⒍拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5 分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無(wú)菌敷料覆蓋24 小時(shí)以上。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)

若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞，若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。

八、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色注意有無(wú)休克的表現(xiàn)。

⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。

⒊觀察腹痛的特征、無(wú)腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟 器損傷。

⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物，吸氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，予以人工呼吸。

⒉迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2-3 條，以上肢靜脈為宜1 路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物，必要時(shí)行深靜脈置管。⒊體位：抬高下肢15°-20°，合并休克者，取休克臥位，抬高頭胸部10°-20°抬高下肢20°-30°

⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。⒌術(shù)后護(hù)理

⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6 小時(shí)后可取半臥位 ⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡 ⑶嚴(yán)格記錄24h 尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄

⑷切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄 ⑸疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等 ⑹引流管的護(hù)理:明確各種引流管的位置及作用,妥善固定和保護(hù)引流管,保持引流管通暢,密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量,并做好記錄,定時(shí)更換引流袋。

⑺評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況,據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。⒍做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染

⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒，留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。

⑵口腔護(hù)理2 次/d，協(xié)助翻身、拍背、指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。

⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。⒏心理護(hù)理：鼓勵(lì)開(kāi)導(dǎo)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)

⒈做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。⒉適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。⒊告知患者飲食注意事項(xiàng)。

⒋告知患者若有不明原因的發(fā)熱>38℃，或腹痛腹脹、肛門(mén)停止排氣排便等不適應(yīng)及時(shí)就診。

九、上消化道大出血護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、SpO2 和心電圖。⒉評(píng)估皮膚溫度、濕度、色澤及有無(wú)淤斑。⒊定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)和尿量、尿比重。⒋評(píng)估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀，估計(jì)出血量 ⑴大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示出血量5ml 以上。⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml-70ml 甚至更多。⑶胃內(nèi)出血量達(dá)250ml-300ml，可引起嘔血。⑷柏油便提示出血量為500ml-1000ml。⒌注意觀察腹部體征。

⒍觀察有無(wú)再出血先兆：如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。

⒎觀察有無(wú)窒息的先兆癥狀，及時(shí)采取措施。㈡護(hù)理措施 ⒈出血期的護(hù)理

⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液予以面罩吸氧，必要時(shí)床旁緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。⑵體位：采用頭抬高15-30°，下肢抬高30-45°臥位。

⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30-60min 內(nèi)用1-4℃冰鹽水沖洗胃。

⑷床旁合血：建立兩根以上靜脈通路，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管和動(dòng)脈插管，連接測(cè)壓裝置。

⑸若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液持收縮壓在100mmHg以上，脈率100 次/min 以下CVP0.81.2kPa,尿量25ml/h。

⑹遵醫(yī)囑定時(shí)向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑，及時(shí)準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。⑺做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24h 尿量。⒉并發(fā)癥期的護(hù)理 ⑴肝昏迷的護(hù)理 ①肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告病情。

②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發(fā)肝昏迷患者：反復(fù)性較大，所以必須延長(zhǎng)觀察時(shí)間。⑵防止褥瘡的護(hù)理：長(zhǎng)期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強(qiáng)調(diào)定時(shí)更換體位。㈢健康教育

⒈保持良好的心境和樂(lè)觀主義精神，正確對(duì)待疾病。

⒉生活要規(guī)律，避免過(guò)饑、過(guò)飽、避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過(guò)冷、過(guò)熱食物。⒊戒煙、禁酒。

⒋遵醫(yī)囑服藥：避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。⒌定期復(fù)查：如出現(xiàn)嘔血、黑便即到醫(yī)院就診。

十、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn)

⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無(wú)肺性腦病癥狀及休克。⒊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。

⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用，尤其是呼吸興奮劑。㈡護(hù)理措施

⒈飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物，不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食。⒉保持呼吸道通暢 ⑴鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰、更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2-3h 翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3 次，每次10—20min。⒊合理用氧：對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度25一29。流1~2L/min鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑，可稍提高給氧濃度。

⒋危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。

⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。

⒍病情危重患者建立人工氣道，氣管插管或氣管切開(kāi)，應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。

⒎建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。⒏用藥護(hù)理

⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過(guò)量，對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人慎用鎮(zhèn)靜劑以防引起呼吸抑制。㈢健康教育

⒈教會(huì)患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。⒊預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場(chǎng)所。

⒋勸告戒煙：如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。⒌嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。

十一、心力衰竭護(hù)理常規(guī)

心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。㈠觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。

⒉觀察患者癥狀及體征：注意有無(wú)呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素，如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆，以便及時(shí)搶救。

⒊觀察用藥后的效果及有無(wú)副作用的發(fā)生。

⒋觀察血?dú)夥治?、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。㈡護(hù)理措施

⒈休息及體位：臥床休息，限制活動(dòng)量，有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位，急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4 升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧，氧流量為6~8 升/分，病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油），吸入有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。

⒊嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30 滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。

⒋用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)，使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無(wú)力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等，應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)觀察有無(wú)毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。

⒌遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。

⒍病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形成。

⒎飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。

⒏皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。

⒐心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生 活習(xí)慣和嗜好。㈢健康教育

⒈予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。

⒉注意保暖：預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。⒊告知患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診。

⒋指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行記錄出入量及水腫的變化情況。⒌指導(dǎo)患者對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，保持心情舒暢。

十二、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn)

⒈觀察患者尿量情況。

⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

⒊觀察患者有無(wú)呼吸困難，煩躁不安、紫紺、大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。⒋觀察患者有無(wú)高血鉀癥，如四肢乏力、神志淡漠和感覺(jué)異常、皮膚蒼白發(fā)冷、心跳緩慢或心律不齊、血壓低、甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停。㈡護(hù)理措施 ⒈絕對(duì)臥床休息。

⒉監(jiān)測(cè)患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)每日體重。⒊少尿時(shí)，體內(nèi)常發(fā)生水過(guò)多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物，如香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等。⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護(hù)理。

⒎有高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣合血液透析。㈢健康教育

⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的爭(zhēng)取病人及家屬對(duì)治療、護(hù)理的配合。

⒉指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對(duì)水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補(bǔ)充。⒊督促病人少尿期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。

⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素，如妊娠、創(chuàng)傷、及使用對(duì)腎有害的藥物。

⒌告知病人定期門(mén)診復(fù)查的重要性，以便能據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥、飲食及體液限制。

第三篇：危重患者的護(hù)理常規(guī)

危重患者的護(hù)理常規(guī)

對(duì)于危重癥患者的護(hù)理，護(hù)士不僅要注重高技術(shù)性的護(hù)理，同時(shí)也不能忽視患者的基礎(chǔ)生理需要，它是危重病護(hù)理的重要工作內(nèi)容之一，其目的是滿足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒適安全的需求，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、廢用性萎縮、退化及靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)全面、仔細(xì)、縝密地觀察病情，判斷疾病轉(zhuǎn)歸。必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理，并于護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄觀察結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)、護(hù)理措施，以供醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步診療、護(hù)理時(shí)作參考。

一、危重患者的病情監(jiān)測(cè)

危重患者由于病情危重、病情變化快，因此對(duì)其各系統(tǒng)功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)可以動(dòng)態(tài)了解患者整體狀態(tài)、疾病危險(xiǎn)程度以及各系統(tǒng)臟器的損害程度，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)診斷和搶救處理極為重要。危重患者病情監(jiān)測(cè)的內(nèi)容較多，最基本的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎功能的監(jiān)測(cè)等。

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

包括意識(shí)水平監(jiān)測(cè)、電生理監(jiān)測(cè)如腦電圖、影像學(xué)監(jiān)測(cè)如CT與MRI、顱內(nèi)壓測(cè)定和腦死亡的判定等。其中最重要的是意識(shí)水平監(jiān)測(cè)，可采用GCS計(jì)分。顱內(nèi)壓的測(cè)定可了解腦積液壓力的動(dòng)態(tài)變化，從而了解其對(duì)腦功能的影響。

2.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

包括心率、心律、無(wú)刨和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電功能和血流動(dòng)力功能監(jiān)測(cè)如中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心排量及心臟指數(shù)等。3.呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

呼吸運(yùn)動(dòng)、頻率、節(jié)律、呼吸音、潮氣量、死腔量、呼氣壓力測(cè)定、肺胸順應(yīng)性監(jiān)測(cè)；痰液的性質(zhì)、量、痰培養(yǎng)的結(jié)果；血?dú)夥治?；胸片等。其中血?dú)夥治鍪禽^重要的監(jiān)測(cè)手段之一，護(hù)士應(yīng)了解其各項(xiàng)指標(biāo)的正常值及其意義。

4.腎功能監(jiān)測(cè)

腎臟是調(diào)節(jié)體液的重要器官，它負(fù)責(zé)保留體內(nèi)所需物質(zhì)、排泄代謝產(chǎn)物、維持水電解質(zhì)平衡及細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡，同時(shí)它也是最易受損的器官之一，因而對(duì)其功能的監(jiān)測(cè)有重要意義。包括尿量，血、尿鈉濃度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率測(cè)定等。

5.體溫監(jiān)測(cè)

是一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標(biāo)，也是代謝率的指標(biāo)。正常人體溫較恒定，當(dāng)代謝旺盛、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)后體溫多有升高，而極重度或臨終患者體溫反而下降。

二、保持呼吸道通暢

清醒患者應(yīng)鼓勵(lì)患者定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過(guò)呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。

三、加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理

1.保持患者良好的個(gè)人衛(wèi)生

按要求為患者進(jìn)行晨晚間護(hù)理，必要時(shí)行床上擦浴，及時(shí)更換污濁的床單位及病號(hào)服。保持口腔衛(wèi)生，根據(jù)需要進(jìn)行口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。對(duì)不能經(jīng)口腔進(jìn)食者．更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)眼瞼不能閉合的患者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋患者雙眼，以防角膜干燥而引起的潰瘍、結(jié)膜炎。排便后清潔會(huì)陰部，定時(shí)會(huì)陰沖洗以保持會(huì)陰部清潔。

2.皮膚護(hù)理

由于長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、大量出汗、營(yíng)養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。通過(guò)規(guī)律翻身變換體位，保持床單位清潔，使用緩解局部壓力的裝置來(lái)避免患者發(fā)生壓瘡。

3.維持排泄功能

排便護(hù)理，協(xié)助患者大小便，必要時(shí)給予人工通便；留置尿管者應(yīng)執(zhí)行留置導(dǎo)尿護(hù)理常規(guī)。

4.保持肢體功能

經(jīng)常為患者翻身．做四肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；颊卟∏槠椒€(wěn)時(shí)，應(yīng)盡早協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，每天2或3次，輪流將患者的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)，同時(shí)作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱及韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。必要時(shí)可給予矯形裝置。

5.做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，防止墜積性肺炎

通過(guò)呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，來(lái)預(yù)防呼吸道分泌物淤積、肺炎、肺不張等。

6.注意患者安全

使用床檔或其他保護(hù)用具約束患者，防止墜床或自行拔管等；對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的患者，要注意安全，合理使用保護(hù)具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者，可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷，同時(shí)室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保患者的醫(yī)療安全。

7.保持導(dǎo)管通暢

危重患者身上有時(shí)會(huì)有多根引流管，應(yīng)注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。同時(shí)注意嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，防止逆行感染。

四、危重患者的心理護(hù)理

在對(duì)危重患者進(jìn)行搶救的過(guò)程中，由于各種因素的影響，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。這些因素包括：①病情危重而產(chǎn)生對(duì)死亡的恐懼；②突然在短時(shí)間內(nèi)喪失對(duì)周圍環(huán)境和個(gè)人身體功能的控制，完全依賴于他人；③不斷地進(jìn)行身體檢查，甚至觸及身體隱私部分；④突然置身于一個(gè)完全陌生的環(huán)境；⑤治療儀器所產(chǎn)生的聲音、影像、燈光等對(duì)患者的刺激；⑥因氣管插管和呼吸機(jī)治療而引起的溝通障礙等等?；颊叩募胰艘矔?huì)因自己所愛(ài)的人的生命受到威脅而經(jīng)歷一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，因而，心理護(hù)理是護(hù)理人員的重要職責(zé)之一。護(hù)士應(yīng)做到： 1.表現(xiàn)出對(duì)患者的照顧關(guān)心、同情、尊敬和接受。態(tài)度要和藹、寬容、誠(chéng)懇、富有同情心。

2.在任何操作前向患者做簡(jiǎn)單、清晰的解釋。語(yǔ)言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給患者充分的信賴感和安全感。

3.對(duì)進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者，應(yīng)向其解釋呼吸機(jī)的使用意義，并向患者保證機(jī)械通氣支持是暫時(shí)的。

4.對(duì)因人工氣道或呼吸機(jī)治療而出現(xiàn)語(yǔ)言溝通障礙者，應(yīng)與患者建立其他有效的溝通方式，鼓勵(lì)患者表達(dá)他的感受，并讓患者了解自己的病情和治療情況，保證與患者的有效溝通。

5.鼓勵(lì)患者參與自我護(hù)理活動(dòng)和治療方法的選擇。

6.盡可能多地采取“治療性觸摸”。這種觸摸可以引起患者注意，傳遞關(guān)心、支持或接受的信息給患者，可以幫助患者指明疼痛部位確認(rèn)他們身體一部分的完整性和感覺(jué)的存在。

7.鼓勵(lì)家屬及親友探視患者，與患者溝通，向患者傳遞愛(ài)、關(guān)心與支持。減少環(huán)境因素刺激，病室光線宜柔和，夜問(wèn)減低燈光亮度，使患者有晝夜差別感，防止睡眠剝奪。病室內(nèi)應(yīng)安靜，盡量降低各種機(jī)器發(fā)出的噪音，工作人員應(yīng)做到“四輕”，即說(shuō)話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門(mén)輕。在病室內(nèi)適當(dāng)位置懸掛時(shí)鐘，令患者有時(shí)問(wèn)概念；在操作檢查治療時(shí)使用床簾，注意保護(hù)患者隱私。

發(fā)熱的護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.體溫過(guò)高 2.體液不足的危險(xiǎn) 3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 4.焦慮 【護(hù)理措施】

1.飲食護(hù)理 給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者多飲水。

2.活動(dòng)與休息 臥床休息，限制活動(dòng)量；保持室內(nèi)空氣新鮮，維持室溫在18-22℃，溫度在50%-70%。3.藥物治療及護(hù)理

1)藥物降溫 遵醫(yī)囑給予抗生素、退熱劑、靜脈補(bǔ)液。

2)物理降溫 在頭部及大血管經(jīng)過(guò)的淺表部位敷冰袋、降溫貼；溫水或酒精擦浴，冰水灌腸等。

3)注意藥物的副作用 對(duì)年老體弱及患心血管疾病的者應(yīng)防止虛脫或休克現(xiàn)象。

4)實(shí)施降溫措施30分鐘后測(cè)量體溫，并做好記錄和交班。4.觀察要點(diǎn)

1)定時(shí)測(cè)體溫 每4小時(shí)測(cè)量一次，待體溫恢復(fù)正常。

2)觀察生命體征及伴隨癥狀 如是否寒戰(zhàn)、淋巴結(jié)腫大、出血、單純皰疹、關(guān)節(jié)腫痛及意識(shí)障礙伴隨癥狀。3)觀察飲水量及飲食攝取量、尿量變化 5.心理護(hù)理 1)體溫上升期 患者會(huì)產(chǎn)生緊張、不安、害怕等心理反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，給予精神安慰，盡量滿足患者的需求。

2)高熱持續(xù)期 盡量解除高熱帶來(lái)的身心不適，滿足患者合理的要求。6.其他

1)口腔護(hù)理 鼓勵(lì)多漱口，保持口腔清潔，對(duì)不能進(jìn)食或昏迷的患者行口腔護(hù)理，口唇干燥時(shí)給予涂護(hù)唇膏。

2)皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔、干燥、協(xié)助其翻身，防止壓瘡等并發(fā)癥。7.健康教育

1)告知患者和家屬保證充足營(yíng)養(yǎng)及足量飲水的意義。2)指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別體溫異常的早期表現(xiàn)。

休克的護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

1.意識(shí)與瞳孔 2.肢體溫度和色澤 3.血壓 4.尿量 5.心率、脈搏 6.呼吸 7.全身狀況

二、護(hù)理措施

1.維持有效的通氣功能 1)保持呼吸道通暢

2)及時(shí)供氧，提高動(dòng)脈氧分壓，改善組織缺氧。3)呼吸困難者，盡早使用機(jī)械通氣。

4)動(dòng)態(tài)自主監(jiān)測(cè)自主呼吸，輔助通氣，血氧飽和度變化。2.維持有效循環(huán)

1)快速補(bǔ)液 開(kāi)放靜脈通路（1-2條），并保持通暢，一條擴(kuò)容，一條輸搶救用藥。

2)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 根據(jù)病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP、co等。3)體位平臥或仰臥中凹位，更換體位后密切觀察病情。4)正確記錄出入量，記每小時(shí)尿量。3.應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理

1)在補(bǔ)充血容量前提下，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥。

2)由微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈，防止?jié)B漏。3)使用期間嚴(yán)密觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥量。4.預(yù)防潛在性損傷 感染，壓瘡，墜床，意外拔管。

5.心理護(hù)理 穩(wěn)定病人情緒、減輕病人痛苦，安撫家屬。

昏迷病人護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.清理呼吸道無(wú)效 2.有誤吸的危險(xiǎn) 3.有感染的危險(xiǎn) 4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 6.排便失禁 【護(hù)理措施】

1.飲食護(hù)理 予鼻飼高熱量、高蛋白、易消化流食；4-6次/日200-300ml/次。2.休息與活動(dòng)

1)頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)性假牙，以防誤吸，確保呼吸道通暢。2)保持肢體功能位置，早期遵醫(yī)囑中頻/氣壓治療，預(yù)防肢體血栓形成。3)譫妄、煩躁不安者，立起床邊護(hù)欄，避免墜床；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)約束，防止外傷，剪短指甲，防止抓傷。

3.觀察要點(diǎn)

1)神志、瞳孔、T、P、R、BP、Sao2.2)皮膚黏膜 有無(wú)壓瘡、感染等。3)進(jìn)食情況 有無(wú)嘔吐、腹瀉或便秘等。

4)并發(fā)癥 呼吸道感染，泌尿系感染，壓瘡，應(yīng)激性潰瘍。4.其他

1)保持床單位清潔、干燥、平整、翻身、拍背q2h,按需吸痰。

2)眼瞼不能閉合者，以凡士林紗布蓋于眼上，以免角膜干燥或受傷；張口呼吸者，用濕紗布覆蓋。3)腕帶標(biāo)識(shí)要準(zhǔn)確、清楚。5.健康教育

1)保持肢體功能位，加強(qiáng)功能鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形。2)定期復(fù)查血壓、血糖、血脂等，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥。

第四篇：內(nèi)科危重患者護(hù)理常規(guī)

內(nèi)科危重患者護(hù)理常規(guī)

咯血患者的護(hù)理

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1．評(píng)估患者有無(wú)易引起咯血的基礎(chǔ)疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢問(wèn)以往有無(wú)咯血史、有無(wú)不良嗜好，注意咯血的誘因。2．仔細(xì)觀察咯血量、顏色、持續(xù)時(shí)間及頻率。

3．評(píng)估咯血有無(wú)伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。

4．評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肺部體征及全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

5．觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能；如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致。

【護(hù)理措施】

1．患者咯血未明確診斷之前，暫行呼吸道隔離。

2．患者咯血量少時(shí)，適當(dāng)休息；大量咯血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一側(cè)或取患側(cè)臥位；躁動(dòng)不安者，加床欄。

3．大咯血時(shí)禁食。咯血停止后，可給予溫?zé)岬牧髻|(zhì)或半流質(zhì)，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)和粗糙的食物。

4．及時(shí)發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息的先兆，及時(shí)通知醫(yī)師，作好搶救準(zhǔn)備。5．大咯血的護(hù)理 ①護(hù)士守護(hù)床旁，細(xì)心安撫患者，消除焦慮、恐懼心理。②發(fā)現(xiàn)患者突然大咯血，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)任何搶救設(shè)備，應(yīng)立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45°，托起頭部向背側(cè)稍屈曲，撬開(kāi)牙關(guān)，清除口腔內(nèi)血塊，輕拍背部，以清除咽部積血。③床旁備有搶救設(shè)備時(shí)，將患者平臥，撬開(kāi)牙關(guān)，迅速行口腔、咽部負(fù)壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無(wú)效，立即準(zhǔn)備和配合行氣管插管或氣管切開(kāi)。6．咯血停止且病情穩(wěn)定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預(yù)防再咯血。

彌散性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1．評(píng)估是否存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病。

2．評(píng)估出血傾向，如患者出現(xiàn)自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位遍及全身，皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位；或出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等。

3．評(píng)估休克或微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。

4．評(píng)估微血管栓塞表現(xiàn)，如淺層栓塞，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進(jìn)而壞死、脫落；深部器官栓塞，可出現(xiàn)急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓綜合征等。

5．評(píng)估微血管病性溶血表現(xiàn)，如呈進(jìn)行性貧血。

【護(hù)理措施】

1．患者絕對(duì)臥床休息，使用床欄，防止墜床。

2．給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。消化道出血時(shí)，應(yīng)禁食；昏迷患者給予鼻飼。3．做好口腔、皮膚護(hù)理。

4．有廣泛性出血傾向時(shí)，延長(zhǎng)穿刺部位壓迫的時(shí)問(wèn)；鼻出血時(shí)，可用0.1％鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時(shí)，禁用酒精物理降溫。5．應(yīng)用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀，及時(shí)采集血標(biāo)本。同時(shí)備好魚(yú)精蛋白，以便對(duì)抗肝素使用過(guò)量。

6．備齊搶救藥物和器械，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救患者。

急性左心衰護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1．評(píng)估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。2．觀察患者的呼吸改變，有無(wú)端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生。

3．評(píng)估患者有無(wú)發(fā)紺，是否缺氧，評(píng)價(jià)微循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況?！咀o(hù)理措施】

1．協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息。2．高流量面罩吸氧，流量為5～6L/min、濃度為40％～60％，用 50％酒精作濕化吸氧。必要時(shí)，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。3．立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對(duì)癥治療。

4．持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者心率和心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。

5．加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，維持皮膚黏膜的完整性。

6．準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。

7．做好患者安全護(hù)理，防止墜床。

8．供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。

【健康指導(dǎo)】

1．保持樂(lè)觀、開(kāi)朗，避免心理壓力。2．鼓勵(lì)患者鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。3．注意防寒保暖，防止過(guò)度疲勞。4．早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。

過(guò)敏性休克護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1．仔細(xì)評(píng)估患者的生命體征、神志、尿量。

2．評(píng)估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。3．觀察有無(wú)支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。

【護(hù)理措施】 1．一旦確認(rèn)患者發(fā)生過(guò)敏性休克，立即停用或消除引起過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)。2．就地?fù)尵?，將患者平臥。

3．立即皮下或肌內(nèi)注射0.1％腎上腺素0.5～lmg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20～30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。

4．建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。

5．吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開(kāi)。6．遵醫(yī)囑予以地塞米松5～lOmg靜脈注射或氫化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。

7．心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。8．評(píng)估患者生命體征、尿量，并記錄。

【健康指導(dǎo)】 1．避免接觸過(guò)敏源。

2．給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。

急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病和急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1．及時(shí)了解中毒物的種類、名稱，劑量、途徑和接觸時(shí)間。

2．評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無(wú)腐蝕征象。

3．觀察呼吸的頻率、深淺，評(píng)估呼出的氣體是否有特殊異味。4．觀察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)改變。5．觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測(cè)尿量，了解腎功能。

【護(hù)理措施】

1．立即終止接觸毒物。

2．迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。(1)毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至通風(fēng)良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。

(2)毒物經(jīng)皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫。

(3)毒物由消化道吸收者。立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對(duì)服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃黏膜。

3．保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。

4．建立靜脈通道，予以對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)已吸收毒物的排除。5．鼓勵(lì)患者大量飲水,同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物排除。6．做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。7．觀察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入水量，并作好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。

8．及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測(cè)。

9．重度中毒需作透析治療時(shí)．應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作。

【健康指導(dǎo)】

1．做好患者思想工作，解除顧慮。2．告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)。

3．向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。

急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1．評(píng)估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)作時(shí)有無(wú)大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應(yīng)。2．監(jiān)測(cè)心電圖變化，注意有無(wú)形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無(wú)心律失常。

3．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等。

4．評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無(wú)緊張、焦慮情緒。

【護(hù)理措施】

1．囑患者絕對(duì)臥床休息3～7天，嚴(yán)格限制探視，落實(shí)患者的生活護(hù)理。2．患者胸痛發(fā)作時(shí)禁食，2天內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低熱量、低脂肪、低鹽、產(chǎn)氣少、適量纖維素的清淡飲食。

3．持續(xù)心電監(jiān)測(cè)3～7天或至生命體征平穩(wěn)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征每l小時(shí)l次并記錄注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生。

4．遵醫(yī)囑予氧氣吸入。最初2～3天內(nèi)，間斷或持續(xù)氧氣吸入，鼻導(dǎo)管吸氧流量為4～6L／min，面罩吸氧流量為6～8L／min。

5．控制疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶50～lOOml。6．預(yù)防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時(shí)使用緩瀉劑或開(kāi)塞露塞肛。

7．溶栓治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，觀察藥物的不良反應(yīng)。8．行心血管介入治療者按介入治療術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。9．給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。

【健康指導(dǎo)】

1．指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)；避免便秘；控制情緒過(guò)度激動(dòng)和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免長(zhǎng)時(shí)間洗澡或淋浴等。2．堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。

3．指導(dǎo)患者自我識(shí)別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發(fā)作頻繁或程度加重、含服硝酸甘油無(wú)效時(shí)應(yīng)立即護(hù)送就醫(yī)。

4．囑咐無(wú)并發(fā)癥的患者，心肌梗死6～8周后無(wú)胸痛等不適，可恢復(fù)性生活，并注意適度。

上消化道出血護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1．詢問(wèn)患者有無(wú)引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門(mén)靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。

2．評(píng)估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時(shí)間。3．評(píng)估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評(píng)估有無(wú)失血性周圍循環(huán)衰竭。

4．了解患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)。

【護(hù)理措施】

1．患者絕對(duì)臥床休息，宜取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息，必要時(shí)吸氧。2．活動(dòng)性出血期間禁食。

3．給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評(píng)估嘔血或黑糞的量及性狀，準(zhǔn)確判斷活動(dòng)性出血情況。

4．積極做好有關(guān)搶救準(zhǔn)備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。

5．遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。

6．給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔。協(xié)助患者便后用溫水輕擦肛門(mén)周圍，做好皮膚護(hù)理。

7．安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒。

【健康指導(dǎo)】

1．向患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。2．指導(dǎo)患者合理飲食、活動(dòng)和休息，避免誘因。

3．指導(dǎo)患者和家屬觀察嘔血和黑糞的量、性狀、次數(shù)，掌握有無(wú)繼續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復(fù)嘔血并呈鮮紅，或出現(xiàn)黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或呈暗紅，應(yīng)考慮再出血，立即就醫(yī)。

肝性腦病護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1．了解患者有無(wú)引起肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、門(mén)靜脈手術(shù)、繼發(fā)感染、大量放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥物、麻醉藥、便秘、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、低血鉀、低血鈉以及堿中毒、便秘、飲酒等。2．評(píng)估患者有無(wú)性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計(jì)算力、定向力明顯減退，有無(wú)語(yǔ)言錯(cuò)亂、言語(yǔ)遲緩、表情淡漠或欣快激動(dòng)、撲翼樣震顫以及有無(wú)神經(jīng)癥狀，如意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性腦病的表現(xiàn)。

【護(hù)理措施】

1．患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。對(duì)于有性格行為異?；颊?，使用床欄，有必要時(shí)使用約束帶，預(yù)防墜床和傷人。

2．患者出現(xiàn)輕度性格或行為異常開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。給予含豐富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主?；杳哉呖山?jīng)鼻飼進(jìn)食，但當(dāng)胃不能排空時(shí)應(yīng)停止鼻飼。

3．保持大便通暢，減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收。可用生理鹽水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸或口服33％硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉，清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)；對(duì)急性門(mén)體分流性肝性腦病昏迷患者用66．7％乳果糖500ml灌腸，減少氨的產(chǎn)生，降低血氨。

4．密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意有無(wú)低血鉀、低血鈉、堿中毒、抽搐等，發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)通知醫(yī)師及處理。

5．記錄24小時(shí)出入量，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)?？刂泼咳杖胍毫坎怀^(guò)2500ml。肝硬化腹水者入液量一般為尿量加l000ml，以免加重昏迷。6．遵醫(yī)囑給予促進(jìn)有毒物質(zhì)代謝清除的藥物，及時(shí)評(píng)估藥物的療效和副作用?？诜旅顾鼗颊?，應(yīng)注意聽(tīng)力和腎損害，故使用不宜超過(guò)l個(gè)月?；颊呖裨瓴话不虺榇r(shí)，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥類藥物，以免加重病情。

7．安撫患者，提供滿足患者所需要的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。8．昏迷或癱瘓患者，按昏迷、癱瘓護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】

1．向患者及其家屬講解誘發(fā)肝性腦病的相關(guān)因素，減少或防止肝性腦病的發(fā)生。應(yīng)避免的常見(jiàn)誘因包括消化道出血、高蛋白飲食、繼發(fā)感染、便秘、飲酒、大量放腹水、使用利尿劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物等。

2．幫助患者保持良好的心態(tài)，制定合理的飲食計(jì)劃，保持大便通暢，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，戒酒。

3．指導(dǎo)患者及其家屬發(fā)現(xiàn)任何性格行為異常、睡眠障礙、發(fā)熱等，及時(shí)就診。

腦出血護(hù)理常規(guī)

按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1．評(píng)估既往病史，是否有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)靜脈病變等疾病。了解起病前有無(wú)情緒激動(dòng)、過(guò)度興奮、勞累、用力排便等。

2．評(píng)估有無(wú)頭痛、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍、肢體癱瘓、失語(yǔ)及吞咽困難等癥狀和體征。評(píng)估嘔吐的性狀，有無(wú)噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。3．了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRl等。4．評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。

【護(hù)理措施】

1．急性期絕對(duì)臥床休息2～3周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動(dòng)頭部、用力大便、情緒激動(dòng)等。有精神癥狀如躁動(dòng)時(shí)，加床欄。

2．給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識(shí)障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。3．根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20％甘露醇時(shí)，應(yīng)防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30分鐘內(nèi)快速滴完，并觀察尿量，如4小時(shí)內(nèi)尿量＜200ml應(yīng)慎用或停用。

4．嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時(shí)測(cè)量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監(jiān)測(cè)尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤(pán)水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時(shí)給予止血藥物。

5．保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防吸人性肺炎和肺不張。6．對(duì)于擬手術(shù)治療者，協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備。

7．保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)理，盡早進(jìn)行肢體功能和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。

8．給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。

【健康指導(dǎo)】

1．堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、突然用力過(guò)度等不良刺激，預(yù)防再出血。2．遵醫(yī)囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應(yīng)自行增減或停用降壓藥。3．指導(dǎo)肢體功能癱瘓者盡早進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。

第五篇：危重患者護(hù)理常規(guī)試題考題

危重患者護(hù)理常規(guī)試題（A卷）

一、填空（每空2分，共20分）

1、經(jīng)口插管時(shí)協(xié)助患者取

平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使

口、咽、氣管

在一條直線上。

2、吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)

—

—

鼻腔

—

口腔，每次吸痰時(shí)間不能超過(guò)

秒。

3、每日尿量小于

400

ml稱為少尿，少于

ml稱為無(wú)尿，超過(guò)2500ml為多尿。

4、鼻飼時(shí)患者應(yīng)取

半臥位

或床頭抬高30°。

8、石膏未干前搬運(yùn)患者時(shí)，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓，注意保護(hù)石膏，不要變形與折斷。

9、多重耐藥菌主要通過(guò)接觸傳播，多重耐藥菌（MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三種或三種以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。

二、單選（每題3分，共15分）

1、胸腔閉式引流水封瓶應(yīng)低于患者胸部水平：（A）

A

60-100cm

B

40-60cm

C

20-40cm

D

與胸部平齊

2、常見(jiàn)的多重耐藥菌包括哪些？（D）

A耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、B耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、C多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)

D以上全對(duì)

3、體位引流宜在飯前（B）進(jìn)行，每次15～20分鐘。

A

1小時(shí)

B

半小時(shí)

C

2小時(shí)D

4小時(shí)

4、每次鼻飼前要回抽胃液，胃內(nèi)容物>（A）說(shuō)明有胃潴留，應(yīng)延長(zhǎng)鼻飼間隔時(shí)間，減少鼻飼量。

A

150ml

B

100ml

C

50ml

D10ml5、體位引流痰液黏稠時(shí)，可給予（D），以便稀釋痰液易于咳出。

A

扣背

B

吸痰

C

震動(dòng)排痰

D霧化吸入

三、多選題（每題3分，共24分）

1、氣管導(dǎo)管引起阻塞的原因?yàn)椋海ˋBC）

A.氣管導(dǎo)管扭曲

B.氣囊壓偏心

C.分泌物粘結(jié)成痂阻塞

D.氣管導(dǎo)管斷裂

E.患者咳痰無(wú)力

2、靜脈導(dǎo)管堵塞常見(jiàn)原因：（AB）

A.血凝塊堵塞

B.靜脈營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)粘附于管腔內(nèi)壁所致的堵塞

C.導(dǎo)管扭曲

D.導(dǎo)管受壓

E.導(dǎo)管斷裂

3、體位引流前護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容：（ABCE）

A.評(píng)估患者生命體征，了解有無(wú)呼吸困難

B.評(píng)估患者咳痰的性質(zhì)、量，是否痰中帶血

C.評(píng)估痰液或膿液在肺的積聚部位，確定體位引流

D.評(píng)估患者經(jīng)濟(jì)狀況

E.評(píng)估患者對(duì)體位引流的了解程度和心理狀態(tài)。

4、協(xié)助拍痰時(shí)，叩擊部位：（ABDE）

A.由下往上

B.由外向內(nèi)

C.每個(gè)部位拍1～2分鐘

D.每2～4h一次

E.避開(kāi)胸骨(前胸正中)，脊椎，肝，腎，乳房等位置

5、留置尿管健康指導(dǎo)內(nèi)容：（ABCDE）

A.指導(dǎo)患者必須保持引流管的通暢，防止尿管受壓、扭曲，尿袋固定必須低于導(dǎo)尿管，防止尿液倒流。

B.如病情允許，鼓勵(lì)患者多飲水以達(dá)到自然沖洗膀胱的目的。

C.保持尿管、尿道口周圍及會(huì)陰部清潔。

D.向患者講解長(zhǎng)期保留尿管應(yīng)定時(shí)開(kāi)放的必要性。

E.鼓勵(lì)患者在床上、床下多活動(dòng)，預(yù)防出現(xiàn)感染和泌尿系結(jié)石。

6、胃潴留時(shí)，應(yīng)采取以下措施：（ABC）

A延長(zhǎng)鼻飼間隔時(shí)間

B減少鼻飼量

C給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥

D多飲水

E觀察

7.、為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無(wú)阻擋牽引的情況：（ABCDE）

A被服、用物不可壓在牽引繩上。

B牽引重量應(yīng)保持懸空，如墜落在地上或觸靠床欄上，都會(huì)失去牽引作用，也應(yīng)及時(shí)糾正。

C牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上。

D在牽引過(guò)程中，身體過(guò)分的向床頭、床尾滑動(dòng)，以至頭或腳抵住了床頭和床尾欄桿，而失去身體的反牽引作用，應(yīng)及時(shí)糾正。

E根據(jù)病情決定牽引的重量，不可隨意放松或減輕。

8、石膏固定患者應(yīng)觀察：（ABCD）

A肢端皮膚顏色

B肢端皮膚溫度

C肢端皮膚有無(wú)腫脹

D感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況

E心理變化

四、判斷題（每題2分，共20分）

1、氣管切開(kāi)輔助呼吸的患者，應(yīng)隨時(shí)排空氣囊，以免連續(xù)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成氣管粘膜缺血壞死。（×）

2、呼吸機(jī)管道中如有積水應(yīng)定時(shí)傾倒，切忌返流入濕化器內(nèi)。（×）

3、定時(shí)開(kāi)放尿管，避免膀胱過(guò)度膨脹，保護(hù)膀胱的反射功能。（√）

4、患者深靜脈置管后可以使用置管側(cè)手臂作引體向上、托舉啞鈴等持重物鍛煉。（×）

5、胸腔穿刺過(guò)程中患者不得變換體位，防止針頭移位而刺破肺泡。（√）

6、胸腔閉式引流拔管前囑患者深吸氣，摒住呼吸，以免拔出引流管時(shí)管端損傷肺臟或者疼痛及造成氣胸。（√）

7、鼻飼后1小時(shí)內(nèi)盡量少搬動(dòng)患者，以減少流質(zhì)食物返流引起誤吸。（√）

8、為預(yù)防骨牽引感染，應(yīng)用75%乙醇每日2次點(diǎn)滴鉆孔處。（√）

9、石膏包扎不宜過(guò)緊而產(chǎn)生壓迫感。（√）

10、氣管切開(kāi)輔助呼吸的患者，并應(yīng)定時(shí)排空氣囊，以免連續(xù)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成氣管粘膜缺血壞死。（√）

五、多重耐藥菌感染主要通過(guò)什么傳播，簡(jiǎn)述預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的措施有哪些？（21分）

答：主要通過(guò)接觸傳播，⑴加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。（2）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施,必須進(jìn)行接觸隔離，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。（3）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。（4）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護(hù)理物品單獨(dú)使用

。（5）加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用。（6）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。

篇二

危重病人護(hù)理常規(guī)考試試題

科室

姓名

得分

填空題

（每空2分）

1、應(yīng)將危重病人安置于，保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔，溫、濕度適宜。

2、臥位與安全：根據(jù)病情酌情給予臥位，使病人舒適，便于休息，對(duì)昏迷神志不清，煩燥不安的病人，應(yīng)采用保護(hù)性措施，給予、、壓瘡防治墊等。

3、嚴(yán)密觀察病情：做好，心電監(jiān)護(hù)和神智、瞳孔等的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)師，給予及時(shí)處置。

4、保持

通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。

5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到病人衛(wèi)生三短九潔，即、、；——、——、——、——、——、——、——、——、——、—

四到床頭

6、視病情給予飲食指導(dǎo)，攝入、、含維生素高的易消化食物。

7、保持大小便通暢，有尿儲(chǔ)留者，行誘導(dǎo)排尿無(wú)效可行導(dǎo)尿術(shù)，需保留尿管，按保留尿管護(hù)理，大便干燥便秘給予。

8、保持各管道通暢，妥善固定、防、、，同時(shí)注意無(wú)菌技術(shù)操作，防逆行感染。

9、心理護(hù)理：勤巡視，關(guān)心病人，多與病人，消防病人恐懼、焦慮等不良情緒，以樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

10危重病人病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)從以下幾個(gè)方面評(píng)估：

判斷題（對(duì)的畫(huà)+錯(cuò)的畫(huà)一每題

3分）

1氣管切開(kāi)患者吸痰時(shí)先將吸痰管插入氣道超過(guò)內(nèi)套管1～2cm，再開(kāi)啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過(guò)大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過(guò)15秒。

（）

2氣管插管患者.拔管后立即可以進(jìn)食，也可以使用鎮(zhèn)靜劑

（）

使用呼吸機(jī)患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開(kāi)呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易人工呼吸器輔助通氣

（）

深靜脈置管患者若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞；若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。

（）

癲癇持續(xù)狀態(tài)病人護(hù)理可以用口表測(cè)量體溫。

（）

上消化道大出血的患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。

（）

7呼吸衰竭對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。

（）

患者急性左心衰時(shí)取平臥位，以利于呼吸和減少靜脈回心血量

（）

急性腎衰竭高血鉀癥的表現(xiàn)（如四肢乏力，神志淡漠和感覺(jué)異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。

（）

腦疝病人的瞳孔觀察：兩側(cè)瞳孔不等大

（）

答案

填空題

搶救室或重癥病房

2應(yīng)加用護(hù)欄

必要時(shí)給予約束帶

專人護(hù)理

靜脈通道通暢

5三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清潔；四到床頭：醫(yī)、護(hù)、藥、水到病人床頭）。

6高營(yíng)養(yǎng)

高熱量

7視病情予以灌腸

8脫落、扭曲、堵塞

9家屬溝通

10神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估、呼吸系統(tǒng)的評(píng)估、心血管系統(tǒng)的評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評(píng)估、排泄系統(tǒng)的評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)的評(píng)估

判斷題

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僅供參考