第一篇：護(hù)理文件存在問題及對策

護(hù)理文件存在問題及對策

2008.9.29 護(hù)理記錄是護(hù)理人員對病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，不但在臨床醫(yī)療、教學(xué)科研、法律上有其特殊價(jià)值，而且它是護(hù)理人員的素質(zhì)、文化水平和工作態(tài)度的體現(xiàn)。

危重病人護(hù)理記錄是護(hù)理人員記錄危重病人及大手術(shù)后病人的病情變化，及時(shí)了解危重病人的生命體征、治療效果及護(hù)理情況的文字記載，它在臨床醫(yī)療中直接影響到醫(yī)師的觀察診療效果、調(diào)整搶救及治療方案；在護(hù)理科研、教學(xué)及管理上成為可利用的資料、可共享的信息資源。

《醫(yī)療文件書寫規(guī)范》規(guī)定：護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。因此書寫必須規(guī)范，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整，且妥善保管。

新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第9、10條明確規(guī)定：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第28條明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括：?? 護(hù)理記錄等。

隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒發(fā)及人們法律意識(shí)的加強(qiáng)，護(hù)理記錄就具有不容置疑的舉證依據(jù)和嚴(yán)肅的法律效力。因此，護(hù)理記錄書寫質(zhì)量越發(fā)顯得重要，更應(yīng)受到重視。

一、從法律意識(shí)分析護(hù)理記錄單書寫缺陷

1、涂改。重癥護(hù)理記錄中寫錯(cuò)字或筆誤時(shí)，護(hù)理人員常使用消佳凈除去、刀片刮去或用膠布粘貼原字跡進(jìn)行修改，有時(shí)無法修改時(shí)，護(hù)理記錄就整頁重抄，臨床上此現(xiàn)象較普遍，并且出現(xiàn)墨水顏色深淺、筆跡不一的現(xiàn)象，尤其是一些關(guān)鍵詞或一些重要數(shù)據(jù)（如心衰、休克病人的血壓、呼吸記錄及時(shí)間記錄）有涂改痕跡，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間有涂改等。這樣做的結(jié)果，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，法律意識(shí)較強(qiáng)的家屬就立即要求封存病歷，原告律師就可以著力證明這是企圖掩飾，這無疑是對護(hù)理記錄可信度的挑戰(zhàn)，將成為敗訴的主要原因。

2、字跡潦草、模糊不清。有些護(hù)理記錄字跡潦草，難以辯認(rèn)，給人一種不嚴(yán)謹(jǐn)、不認(rèn)真負(fù)責(zé)的印象。甚至有時(shí)記錄人簽名不清，作為不相識(shí)的人，根本不能確認(rèn)是她的簽名。這樣，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，在法律上對我們護(hù)理人員及工作很不利。

3、危重護(hù)理記錄不能反映危重病人病情演變的連續(xù)性和護(hù)理效果評(píng)價(jià)的及時(shí)性。有時(shí)上一班次發(fā)生的病情變化和實(shí)行的護(hù)理措施，在下一班沒有繼續(xù)觀察、評(píng)價(jià)記錄。例如一位結(jié)腸癌根治術(shù)后并發(fā)頻發(fā)室性早博的病人，予可達(dá)龍靜脈給藥后，就沒描述病人的心率頻率和節(jié)律的變化，沒有及時(shí)打印心電圖紙貼在護(hù)理記錄單上，沒有記錄用藥后的效果。另外，危重護(hù)理記錄在書寫患者因藥物或手術(shù)等引起主訴不適時(shí)（如腹疼、頭痛等），護(hù)士在對病人進(jìn)行了必要的解釋后卻沒有及時(shí)在護(hù)理記錄上反映。

4、記錄及時(shí)性、完整性缺陷。醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間有差距，特別是臨時(shí)醫(yī)囑的特殊用藥，記錄不及時(shí)、不完整。例如某病人推注西地蘭，護(hù)理記錄時(shí)間與醫(yī)生記錄時(shí)間不一致，或者沒有寫明用藥的原因，用藥后的不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容等。

5、詞義表達(dá)不恰當(dāng)，含糊其辭，主觀描述及判斷過多，可以量化的數(shù)量沒有量化，如精神差、食欲可、病情穩(wěn)定、血壓高、血氧飽和度低等記錄。

6、危重病人的病情觀察與護(hù)理措施記錄不全面、不深入、不夠細(xì)致，重點(diǎn)不夠突出。例如，一位右側(cè)股靜脈穿刺置管的病人，突然出現(xiàn)右側(cè)下肢腫脹，而護(hù)理記錄只描述了患者右側(cè)下肢腫脹，之后就無下文，這樣，護(hù)理缺乏推判性思維，沒有考慮到有動(dòng)靜脈栓塞的可能，沒做相應(yīng)觀察及記錄病人是否疼痛、皮膚色澤、皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱及腿圍等情況。

另外，某些護(hù)士省略自認(rèn)為不重要，而醫(yī)生又沒有開醫(yī)囑的記錄。例如，術(shù)后病人帶入止痛泵鎮(zhèn)痛，而危重護(hù)理記錄往往缺少記錄止痛泵的鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛藥物對呼吸系統(tǒng)的影響等方面的內(nèi)容。發(fā)生這樣的疏漏和不全面現(xiàn)象，使護(hù)理記錄不能真實(shí)反映護(hù)士已做的護(hù)理工作并取得成效的客觀事實(shí)，反映不出護(hù)士具有相應(yīng)的護(hù)理專業(yè)水平，導(dǎo)致護(hù)理記錄質(zhì)量水平不高。

7、危重記錄未能突出?？铺攸c(diǎn)。因?yàn)榧痹\ICU收治范圍廣，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等各?？萍膊?，所以護(hù)士應(yīng)該結(jié)合相應(yīng)?？萍膊〉奶攸c(diǎn)，確定病情觀察重點(diǎn)內(nèi)容并及時(shí)客觀地記錄所觀察到的病情、所采取的護(hù)理措施和效果。如對呼吸科病人重點(diǎn)觀察血氧飽和度、呼吸頻率、節(jié)律、血?dú)夥治黾疤狄呵闆r等，對腦科病人重點(diǎn)觀察神志、瞳孔、肌力、病理性神經(jīng)反射等。

8、只注重本科室的疾病，忽視對患者的整體評(píng)估。如：一位心力衰竭患者合并白內(nèi)障，在心血管內(nèi)科住院時(shí)，護(hù)理記錄是“患者訴呼吸困難半年，加重伴不能平臥2個(gè)月”，7天后轉(zhuǎn)入眼科治療，眼科護(hù)理記錄是“患者訴視物不清一年”。幾天之內(nèi)，患者入住兩病區(qū)，但護(hù)理記錄判若兩人，說明護(hù)士只重視?？萍膊。瑳]有全面評(píng)估患者。又如：絕對臥床病人，護(hù)理記錄缺少對皮膚狀況的評(píng)估及預(yù)防壓瘡發(fā)生所采取的措施的描述。

9、抄襲醫(yī)生的病程記錄。護(hù)士擔(dān)心護(hù)理記錄與醫(yī)生病程記錄不符合給自己引起麻煩。例如：護(hù)理記錄出現(xiàn)“患者兩肺濕啰音，右下肺哮鳴音。”這說明護(hù)士對護(hù)理記錄是護(hù)士對病情變化的客觀記錄缺乏認(rèn)識(shí)。

10、病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性。如：“患者訴腹痛，現(xiàn)已緩解”。記錄中未描述腹痛時(shí)間、性質(zhì)，未進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估，給予什么處理。又如：記錄“患者體溫39°C”，以后沒有再繼續(xù)描述是否通知了醫(yī)生，是否給予降溫處理，體溫什么時(shí)間再觀察，是否恢復(fù)正常等。又如：“患者咳嗽，痰液粘稠，不易咳出，于9：00行霧化吸入一次，排出少量粘痰”。此記錄應(yīng)把“痰量”、“痰液性狀”具體、準(zhǔn)確描述，是否給予了拍背等輔助措施應(yīng)給予真實(shí)記錄。

11、主觀與客觀的判斷有混淆。如：“患者病情穩(wěn)定”、“患者生命體征平穩(wěn)”、“患者血壓偏高”等為主觀記錄，如需描述應(yīng)寫具體數(shù)值。又如：“患者請假外出，已囑其注意安全”，此記錄會(huì)使人誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出?？捎涗洖椤安∪艘笸獬?，值班護(hù)士不同意，于××?xí)r發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于××?xí)r返回”。

12、字跡潦草，記錄修改過多或有涂改、寫錯(cuò)別字。

13、護(hù)理記錄書寫不規(guī)范、缺乏條理性、羅嗦。如：“患者訴惡心欲嘔”，應(yīng)記錄為“患者訴惡心”；有的缺乏條理，如：“患者訴疼痛難忍，醫(yī)囑予度冷丁75mg肌注，疼痛面容評(píng)估為5分”，應(yīng)寫為“患者訴疼痛難忍，疼痛面容評(píng)估為5分，醫(yī)囑予度冷丁75mg肌注”。

14、特殊性檢查沒有護(hù)理宣教記錄及簽名。世界人權(quán)宣言：“病人有知情同意權(quán)利”。在給病人進(jìn)行特殊檢查、治療前，尤其是一些有創(chuàng)傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良后果、如何配合檢查的方法知識(shí)等知識(shí)告訴病人。

15、思想上對護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識(shí)不夠。在臨床護(hù)理工作中，個(gè)別護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生寫的病歷

是最主要的記載，護(hù)士最重要的是執(zhí)行好醫(yī)囑，只重視解決患者的實(shí)際問題，而不重視護(hù)理記錄的書寫。因此，患者入科后護(hù)士只是片面地針對本?？萍膊∵M(jìn)行評(píng)估，而忽略了整體評(píng)估，使患者不能及時(shí)得到全面的護(hù)理，有可能會(huì)造成安全隱患或糾紛。

16、工作責(zé)任心不強(qiáng)。在對患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理過程，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，記錄就不能客觀反映患者的情況。甚至個(gè)別護(hù)士弄虛作假，編造護(hù)理記錄。

17、護(hù)理記錄書寫的基本功不扎實(shí)。一部分才從學(xué)校畢業(yè)不久的年輕護(hù)士，對護(hù)理記錄規(guī)范要求未能掌握。

18、護(hù)理人員編制不足。護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重；而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。

19、科室對護(hù)理記錄書寫重視不夠，未注意抓護(hù)理記錄書寫各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查。

20、法律知識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。護(hù)理記錄屬可復(fù)印病歷資料，為法律認(rèn)可的依據(jù)，記錄者即為執(zhí)行者，一旦署上姓名，就要為自己的所作所為負(fù)有不可推卸的責(zé)任。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確、完善地書寫護(hù)理記錄，不僅是對患者負(fù)責(zé)，也是對自身的保護(hù)。

二、整改措施及對策

1、各科室組織護(hù)士以本院《護(hù)理文件要求與管理》為藍(lán)本進(jìn)行學(xué)習(xí)，并結(jié)合本科室的?？魄闆r，規(guī)范本科室各項(xiàng)護(hù)理記錄的書寫。對于原來書寫不規(guī)范之處，重新進(jìn)行統(tǒng)一，并制訂成文，做到有章可循，有據(jù)可依。要切實(shí)做到做自己所寫的，寫自己所做的內(nèi)容。

2、醫(yī)院護(hù)理部也針對護(hù)士在書寫中存在的問題進(jìn)行分析，提出整改措施，并對發(fā)生問題較多的科室進(jìn)行指導(dǎo)，讓護(hù)士盡快地掌握護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求，提高護(hù)理記錄書寫的基本功。

3、加強(qiáng)督促、檢查，嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。實(shí)行每日質(zhì)控制，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、修改問題?？剖易o(hù)理病歷書寫指導(dǎo)小組（護(hù)士長或高年資護(hù)師）每月對本科室護(hù)理記錄書寫進(jìn)行講評(píng)；質(zhì)控科護(hù)理組成員對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量內(nèi)涵上。對于病?；颊卟±龅矫咳湛剖叶酱?、檢查，及時(shí)給予指導(dǎo)、糾錯(cuò)，將問題消滅在萌芽狀態(tài)。

4、護(hù)理部根據(jù)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，開展病區(qū)之間護(hù)理文書質(zhì)量的評(píng)比活動(dòng)，并采取獎(jiǎng)懲辦法，提高護(hù)士對護(hù)理記錄書寫的積極性。

5、在維護(hù)病員權(quán)益的前提下，同時(shí)懂得自我保護(hù)。組織護(hù)士學(xué)習(xí)有關(guān)的法律、法規(guī)，做到學(xué)法、知法、懂法、守法。在工作、學(xué)習(xí)中，多舉些實(shí)例，做到居安思危，提高警惕性，時(shí)刻以法律為準(zhǔn)繩來指導(dǎo)自己的行為，科室組織護(hù)士對一些典型的不合要求的病例進(jìn)行分析、研究，從中找出問題所在，引以為鑒。

6、抓好全科護(hù)士病歷書寫的基本訓(xùn)練，特別是新畢業(yè)的護(hù)士。貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》之規(guī)定、河南省《病歷書寫基本規(guī)范》的書寫要求及原則。組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)我院《護(hù)理文件要求與管理》等內(nèi)容，科內(nèi)授課時(shí)添加討論為主要形式的教學(xué)，讓每位護(hù)士都有機(jī)會(huì)參加學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)后評(píng)價(jià)效果。

7、病歷書寫如有新要求、新規(guī)范文件時(shí)，及時(shí)通知護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)。時(shí)刻提醒護(hù)士們在下筆書寫護(hù)理記錄時(shí)可能發(fā)生的錯(cuò)誤，我們在每本病歷夾及床頭記錄桌面上都貼有標(biāo)準(zhǔn)的書寫要求樣板，這樣可明顯減少危重護(hù)理記錄單不應(yīng)有的書寫缺陷，如書寫不規(guī)范、涂改等。

8、加強(qiáng)護(hù)理人員法律知識(shí)的教育，增強(qiáng)法制觀念，提高自我保護(hù)意識(shí)。就目前來看，法律知識(shí)的教育在醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中還未受到足夠的重視，沒有設(shè)一門法制教育的專修課程。因此，護(hù)理部或科室必須在此方面加大法制教育力度，補(bǔ)回這重要一課，并列入護(hù)理人員繼續(xù)教育課程。

組織全科護(hù)士分批分層學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和相關(guān)文件，對新條例中的重點(diǎn)內(nèi)容和要求的精髓吃深吃透，讓護(hù)理人員學(xué)法懂法，知道哪些臨床護(hù)理記錄缺陷隱含著法律問題，使護(hù)士懂得自我約束，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，從而使護(hù)理人員意識(shí)到真實(shí)的、準(zhǔn)確的、客觀的、及時(shí)的、完整的危重護(hù)理記錄的重要性，提高護(hù)理人員對危重護(hù)理記錄的重視程度。寫好危重護(hù)理記錄不僅是對自身工作的要求及病人負(fù)責(zé)，同時(shí)也是保護(hù)自己、支持自身的關(guān)鍵證據(jù)。

9、及時(shí)講授小課。定時(shí)組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理常規(guī)和?？谱o(hù)理常規(guī)，年資高、有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士每人承擔(dān)一項(xiàng)?？谱o(hù)理的授課，如心衰病人的觀察、記錄、護(hù)理要點(diǎn)；心律失常判斷、觀察、記錄；腦科病人的觀察、記錄內(nèi)容及腦室引流護(hù)理等等。

科室新收病例或某一專科疾病時(shí)，要求當(dāng)班接收的護(hù)士第二天早上床頭交接班時(shí)講小課，結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)實(shí)行個(gè)案分析或護(hù)理查房，有目的地指導(dǎo)護(hù)士如何觀察、如何記錄及如何護(hù)理等，使護(hù)士由感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)，提高護(hù)士的觀察能力及記錄水平。

落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控體系，進(jìn)行分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量監(jiān)控相結(jié)合。把質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)放在具體的護(hù)理工作環(huán)節(jié)上。首先，要求低年資或新畢業(yè)護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士或院內(nèi)輪訓(xùn)護(hù)士等人員在記錄時(shí)先進(jìn)行自查自評(píng)，自我完善監(jiān)控，再由上級(jí)護(hù)師或組長審簽。在審簽時(shí)護(hù)理質(zhì)控組按《病歷書寫基本規(guī)范》嚴(yán)格把握護(hù)理記錄的審簽標(biāo)準(zhǔn)，避免審簽流于形式，對所審簽的記錄做到心中有數(shù)，并能提出指導(dǎo)性意見，以減少護(hù)理記錄缺陷的存在。另外，每日早上巡房時(shí)，所管轄單元的護(hù)士長在聽取護(hù)士床頭交接班的同時(shí)進(jìn)行危重護(hù)理記錄的書寫質(zhì)控及點(diǎn)評(píng)，對有缺陷的及時(shí)指正。在把病歷送入病案室前，再由病區(qū)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量員審校，才能把病歷送入病案室，避免護(hù)理記錄帶“病”歸檔。

設(shè)立護(hù)理記錄缺陷登記本。由所管轄單元護(hù)士長檢查質(zhì)控護(hù)理記錄，登記存在的護(hù)理缺陷，并每天反映在護(hù)士墻報(bào)專欄上，通過用紅綠黃燈形式來表示。如某一缺陷屬紅燈范疇，就要扣分。黃燈表示警告，兩次黃燈后轉(zhuǎn)為紅燈扣分。綠燈表示做得好，加分。之后每月進(jìn)行總結(jié)，以小組為單位進(jìn)行評(píng)比，做出相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。這樣通過墻報(bào)的形式表示，可以對一些護(hù)理書寫中出現(xiàn)的缺陷進(jìn)行及時(shí)的反饋，提醒其他護(hù)士不要犯此類的錯(cuò)誤，同時(shí)也激發(fā)護(hù)士們在護(hù)理記錄中力求完美、爭先創(chuàng)優(yōu)的積極性。

總之，防止護(hù)理記錄缺陷的發(fā)生，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量有賴于全科護(hù)士動(dòng)員起來，正確認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄、危重護(hù)理記錄的科學(xué)性、客觀性、及時(shí)性、完整性、真實(shí)性，以及不斷完善護(hù)理記錄書寫規(guī)范和質(zhì)量監(jiān)控制度，增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)。在實(shí)踐中，要不斷培養(yǎng)善于收集利用證據(jù)的能力，使護(hù)理記錄合法化的同時(shí)，質(zhì)量更高、更完善。

通過整改，我相信護(hù)理記錄書寫質(zhì)量會(huì)有明顯提高，同時(shí)也會(huì)增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)，進(jìn)而避免因護(hù)理記錄不規(guī)范導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛，使護(hù)士們更安心、更好地為病人服務(wù)。

第二篇：急診護(hù)理存在的問題及對策

急診護(hù)理存在的問題及對策

摘要：目的 分析急診護(hù)理工作中存在的各種問題，并探討有效的護(hù)理應(yīng)對措施。方法 收集我院2014～2015年急診護(hù)理過程中出現(xiàn)護(hù)理問題的患者29例，對其發(fā)生護(hù)理問題的原因進(jìn)行分析，并在2015～2016年急診護(hù)理工作中開展有針對性的干預(yù)對策。結(jié)果 29例出現(xiàn)護(hù)理問題的急診患者中，有9例由于護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度較差造成，6例患者對于護(hù)理人員操作水平不滿意，3例患者由于科室協(xié)調(diào)不力造成，一般護(hù)理差錯(cuò)3例，護(hù)理文書書寫不規(guī)范造成問題的有3例，3例由于護(hù)理人員溝通不到位造成護(hù)理問題，2例問題由于護(hù)理人員應(yīng)急能力不佳造成。經(jīng)過有效的干預(yù)對策，2015～2016年急診護(hù)理問題發(fā)生率明顯下降，P

關(guān)鍵詞：急診；護(hù)理問題；對策

急診科是搶救危重患者的重要場所[1]。由于急診所接診的患者病情復(fù)雜多樣，人員流動(dòng)性較大，因此急診的護(hù)理人員工作壓力和工作強(qiáng)度均較大，極易發(fā)生各類護(hù)理問題和護(hù)患糾紛。本次研究通過對急診護(hù)理進(jìn)行有針對性的干預(yù)，有效降低了不良事件的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。資料與方法

1.1一般資料 本次研究選取我院2014年6月～2015年6月期間發(fā)生護(hù)理問題的患者共計(jì)29例。其中男13例，女16例，年齡為19～79歲，平均年齡為（41.61±2.15）歲。患者病癥主要包括中毒、消化系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、事故損傷、外傷以及其他疾病等。所有患者均在入院后根據(jù)其病癥進(jìn)行了有針對性的搶救治療和護(hù)理，在護(hù)理過程中，發(fā)生了由于不同原因造成的護(hù)理問題。

1.2問題 對所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)造成患者發(fā)生各類護(hù)理問題的主要原因包括以下幾個(gè)方面：

1.2.1護(hù)理人員服務(wù)意識(shí)較差 護(hù)理人員受傳統(tǒng)護(hù)理模式影響，導(dǎo)致護(hù)理人員在工作過程中對患者缺乏人文關(guān)懷，造成患者對護(hù)理服務(wù)的不滿意。另外，由于護(hù)理人員未能準(zhǔn)確意識(shí)到自身的價(jià)值和工作所應(yīng)具備的意義，因此在護(hù)理過程中無法充分考慮患者的感受，服務(wù)意識(shí)較為淡薄。

1.2.2護(hù)理人員技能水平需提高 由于我國急診護(hù)理人員中有部分為未經(jīng)過系統(tǒng)、專業(yè)急診技能培訓(xùn)的普通科室調(diào)入的護(hù)士，其中大部分患者的操作技能主要是從實(shí)際操作中積累形成的，進(jìn)而導(dǎo)致部分護(hù)理人員無法對醫(yī)生所作出的治療進(jìn)行有效的連接和反饋，使得護(hù)理服務(wù)出現(xiàn)斷層，急診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量也受到的較大的影響。加之目前護(hù)理人員普遍為年輕的低年資護(hù)士，缺乏臨床護(hù)理操作經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)變能力較差，導(dǎo)致了急診護(hù)理素質(zhì)的整體下降。

1.2.3醫(yī)院管理意識(shí)不足 目前部分醫(yī)院對于急診人員尚無定期培訓(xùn)的安全，在急診相關(guān)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)制度制度的制定和監(jiān)管方面力度不足，未能及時(shí)有效的對急診日常藥品和器械準(zhǔn)備做好監(jiān)管。

1.2.4溝通不足 部分患者及家屬對于醫(yī)院相關(guān)制度和工作流程不了解，護(hù)理人員溝通能力較差，與患者及家屬溝通不足，宣傳教育工作不到位，極易造成護(hù)患糾紛的發(fā)生。

1.3對策 針對急診護(hù)理過程中發(fā)生各類問題的原因，在2015年7月～2016年7月的護(hù)理工作中，開展有針對性的干預(yù)對策，其內(nèi)容主要包括：

1.3.1醫(yī)院加強(qiáng)管理 急診科室應(yīng)選拔職業(yè)道德較好、技能操作水平和業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)、富有責(zé)任意識(shí)、具有豐富臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的人員到崗。同時(shí)醫(yī)院還要加強(qiáng)對于急救護(hù)理工作的管理力度，實(shí)施集中、科學(xué)的管理模式，制定和完善相關(guān)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，并做好監(jiān)督管理工作。轉(zhuǎn)變護(hù)理人員服務(wù)模式，改被動(dòng)為主動(dòng)，積極為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[2]。合理安排護(hù)理人員的作息時(shí)間，在容易出現(xiàn)差錯(cuò)的環(huán)節(jié)，如節(jié)假日、交接班時(shí)、急診高峰期等時(shí)間，要嚴(yán)格把關(guān)，對于安全隱患做到：①問題不清不放過；②原因不明不放過；③問題查實(shí)不處理不放過；④整改措施不落實(shí)不放過。

1.3.2提高護(hù)理人員素質(zhì) 醫(yī)院和急診科的管理人員應(yīng)定期對急診護(hù)理人員進(jìn)行急診理論和實(shí)踐操作的培訓(xùn)，綜合提高護(hù)理人員的專業(yè)水平和技能操作水平，培養(yǎng)護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任意識(shí)。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)急診護(hù)理需要，合理安排護(hù)理人員的結(jié)構(gòu)，以保證護(hù)理質(zhì)量。

1.3.3更新觀念打造優(yōu)質(zhì)護(hù)理團(tuán)隊(duì) 新型的護(hù)理理念以患者為中心，以其健康需求為服務(wù)目標(biāo)，更加突出人性化和個(gè)體化，為了更好的適應(yīng)新型的護(hù)理需求，首先需要轉(zhuǎn)變護(hù)理人員的思想理念[3]，其方法包括：①加強(qiáng)思想教育工作，樹立優(yōu)秀護(hù)理人員榜樣，提高護(hù)理人院的責(zé)任意識(shí)；②加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)工作，提高其臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)；③關(guān)心護(hù)理人員的生活和工作方法，使護(hù)理人員保持一個(gè)良好的身心狀態(tài)面對工作；④建立團(tuán)隊(duì)制度，規(guī)范團(tuán)隊(duì)的日常行為，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員之間的默契；⑤完善績效考核模式，將個(gè)人業(yè)務(wù)與考核成績相掛鉤，激發(fā)護(hù)理人員的工作熱情。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件對各組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間差異比較，用Person線性相關(guān)分析兩變量之間相關(guān)性，P

第三篇：護(hù)理記錄存在的問題及對策

護(hù)理記錄存在問題及對策

外二科

宋霞

護(hù)理病情記錄，記錄和反應(yīng)了患者在住院期間護(hù)理的全過程，是護(hù)士收集患者資料，觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過程記錄，在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情變化過程，也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、防治疾病宣傳及健康教育等方面的情況。但目前護(hù)士書寫護(hù)理記錄還存在著多種問題，如記錄的核心只圍繞醫(yī)囑的落實(shí)，而關(guān)于護(hù)士圍繞病情觀察、發(fā)現(xiàn)健康問題、采取的相應(yīng)措施及如何為患者解決問題方面卻無記錄，記錄中只注意患者表面征象，未記錄患者對疾病的認(rèn)識(shí)、內(nèi)心體驗(yàn)及疾病預(yù)防保健知識(shí)的需求，護(hù)士對主觀與客觀的判斷相混淆，對動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確，針對這些問題，我院制定出護(hù)理記錄書寫要求與具體內(nèi)容，制定相應(yīng)模式，規(guī)范護(hù)理記錄書寫，并對全院臨床護(hù)理人員進(jìn)行檢查、考核、點(diǎn)評(píng)病歷，使護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量有了一定的提高。因此，在《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》中要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，這是對護(hù)理記錄寫作的基本要求。結(jié)合我院及我科工作實(shí)際，現(xiàn)將臨床工作中護(hù)理記錄書寫體會(huì)總結(jié)如下：

存在問題及分析

1、護(hù)理記錄的客觀性缺陷：護(hù)理記錄的客觀性，要求護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)要在對患者病情進(jìn)行觀察的基礎(chǔ)之上客觀反映患者疾病發(fā)生、發(fā)展與治療護(hù)理的全過程，如：某一患者手術(shù)麻醉記錄單上有血壓低，給予代血漿快速滴注，而護(hù)士在術(shù)后記錄上則寫手術(shù)順利，安返病房，在描述病情時(shí)缺少客觀數(shù)據(jù)記錄，而僅憑個(gè)人的主觀判斷和估計(jì)。護(hù)理記錄單應(yīng)記載觀察參數(shù)的客觀情況、處理的護(hù)理措施及效果，準(zhǔn)確判斷體現(xiàn)在處理的方法上是否正確，而不需寫具體分析內(nèi)容。

2、護(hù)理記錄的真實(shí)性缺陷：（1）修改不規(guī)范。在重新轉(zhuǎn)抄和補(bǔ)改時(shí)，出現(xiàn)一個(gè)人的筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄，并出現(xiàn)字跡潦草不清、無標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、表達(dá)能力差、刀刮、錯(cuò)字上有不規(guī)范的斜杠、豎杠等，使病歷原始記錄真實(shí)性降低，影響了可利用價(jià)值。（2）書寫矛盾。在同一時(shí)間上體溫單和護(hù)理記錄單所記錄的體溫度數(shù)不相同。（3）不詢問病史和測量生命體征而轉(zhuǎn)抄醫(yī)生測量數(shù)據(jù)，隨意捏造記錄，與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)和不真實(shí)。（4）醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容不一致，如醫(yī)生開出醫(yī)囑時(shí)間8：00，而護(hù)士執(zhí)行時(shí)間為10：00。

3、護(hù)理記錄的及時(shí)性、連續(xù)性缺陷：對于臨時(shí)的病情變化，采取的措施及效果出現(xiàn)少記、漏記，如體溫39℃給予降溫措施后，無降溫的體溫；疼痛者給予止痛藥物后，無疼痛是否緩解的記錄；高血壓者給予口服降壓藥后，未及時(shí)記錄用藥后30分的血壓，此現(xiàn)象多發(fā)生在晚、晨間的護(hù)士，只聽口頭交班，未仔細(xì)認(rèn)真查看書面交班，未巡視查看患者而造成搶救危重患者的時(shí)候，常因繁忙或疏忽而未及時(shí)記錄而延誤患者搶救和治療的嫌疑，無論當(dāng)時(shí)或事后補(bǔ)記，都必須據(jù)實(shí)記錄。否則，不論護(hù)士是否及時(shí)完成操作，都意味沒有完成。

4、護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、完整性缺陷：如24小時(shí)出入量統(tǒng)計(jì)計(jì)算錯(cuò)誤，工作馬虎，缺乏責(zé)任心，忙于應(yīng)付晨間交班，未認(rèn)真核對實(shí)入量和備用量及上一班的記錄，常誤把備用量和實(shí)用量混亂加減，造成出入量錯(cuò)誤，影響治療。護(hù)理記錄的完整性、協(xié)調(diào)性十分重要，病歷書寫是一門細(xì)致技術(shù)性工作，由多個(gè)護(hù)士共同完成，如一位全麻患者術(shù)后回病房，接班護(hù)士記錄中有手術(shù)順利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的記錄中未記錄患者什么時(shí)候清醒，缺乏連續(xù)完整性。

5、護(hù)理記錄沒有突出護(hù)理專業(yè)特色：護(hù)理記錄不能體現(xiàn)因需施護(hù)，機(jī)械性記錄、互相仿造、抄襲、不能抓住相關(guān)疾病的重點(diǎn)進(jìn)行觀察，如急性闌尾炎患者入院，入院記錄“患者因腹痛步行入院“，查神經(jīng)、雙側(cè)瞳孔無異常，而忽視對患者面色、一般腹部體征觀察記錄；如長期臥床患者護(hù)理記錄中有多次記錄患者病情、用藥情況及預(yù)防褥瘡發(fā)生，而沒有記錄采取了何種措施，以達(dá)到預(yù)防褥瘡發(fā)生的目的。

6、護(hù)理記錄用語不規(guī)范：護(hù)理記錄內(nèi)容書寫不確切，（1）如右大腿、拉肚子、患者視力有所好轉(zhuǎn)、血壓正常（應(yīng)用數(shù)據(jù)說話）。（2）護(hù)理記錄出現(xiàn)呼吸平穩(wěn)、病情穩(wěn)定。（3）護(hù)理記錄使用縮略語，如丁卡、甲亢、地米。

干預(yù)對策

1、增強(qiáng)法律意識(shí)，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。經(jīng)常進(jìn)行法律知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，參加多種形式的法制教育和護(hù)理安全教育，從法律的高度認(rèn)識(shí)職業(yè)的責(zé)任，分析差錯(cuò)，認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄在舉證中的重要性，樹立防范觀念，嚴(yán)格依照《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，使各項(xiàng)記錄及時(shí)、客觀、完整、有效。

2、規(guī)范管理，明確職責(zé)，寫好一般護(hù)理記錄單。固定護(hù)士分管固定的床位，負(fù)責(zé)書寫每周的一般護(hù)理記錄，如有病情變化，由專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)書寫相關(guān)記錄。請假者在病歷中簽字為證，要有文字記錄。

3、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序。加強(qiáng)?？萍膊∠嚓P(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對每位患者的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理記錄。

4、加強(qiáng)相互間的溝通，以確保記錄的一致性。（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，醫(yī)生必須當(dāng)天完成首次記錄；護(hù)士入院記錄24小時(shí)完成，內(nèi)容參照醫(yī)生的首次記錄，護(hù)理記錄中避免寫具體發(fā)病時(shí)間；醫(yī)護(hù)共同采集新患者病史，杜絕回憶性書寫；需回顧記錄時(shí)，參看對方記錄，力求一致，另外責(zé)任護(hù)士要每天參加醫(yī)生查房，以保證信息來源一致性，醫(yī)護(hù)如發(fā)現(xiàn)對方記錄中不相符，應(yīng)核實(shí)后修改。（2）加強(qiáng)護(hù)護(hù)間溝通。護(hù)理記錄不是一個(gè)人或一個(gè)班能完成的，必須由全科護(hù)士通力合作，注意時(shí)段性和連續(xù)性，考慮承上啟下的銜接，以前的問題是否解決，新的問題何時(shí)出現(xiàn)等都要一一交接清楚。護(hù)士每次記錄要看清楚上一班所寫內(nèi)容，要求連貫、協(xié)調(diào)、完整。（3）加強(qiáng)護(hù)患溝通?；颊叩奈幕瘜哟巍⒈磉_(dá)能力不同，患者與家屬訴說的病史常有出入，甚至同一患者不同時(shí)間回答的病史情況不一致，都會(huì)影響信息準(zhǔn)確采集，加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，才能獲得真實(shí)有效資料。

5、加強(qiáng)對護(hù)理記錄書寫的質(zhì)控檢查工作。定期檢查，保證護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，加強(qiáng)檢查力度，嚴(yán)把三關(guān)：病房護(hù)士把好自我書寫質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長把好現(xiàn)病歷質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長、主班護(hù)士把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長不定期對病歷進(jìn)行抽查，對危重、疑難患者的記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改?？傊?，護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛增多的今天越來越重要，防止護(hù)理記錄缺陷發(fā)生是一項(xiàng)長期艱巨的任務(wù)，有賴于醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視和護(hù)士群體防范意識(shí)的增強(qiáng)，通過規(guī)范書寫不僅可使護(hù)理記錄缺陷得到有效的控制，而且護(hù)理記錄的質(zhì)量也一定能夠迎接病歷公開這一新規(guī)則對護(hù)理學(xué)科正面與負(fù)面的挑戰(zhàn)，防范醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故于未然。

第四篇：護(hù)理記錄存在的問題及對策

護(hù)理記錄存在的問題及對策

護(hù)理記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。2002年9月起實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》后，我院對護(hù)理記錄書寫進(jìn)行了改進(jìn)并應(yīng)用于臨床，經(jīng)多次質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施記錄中存在著一系列的問題，針對存在的問題我們采取了相應(yīng)的對策，取得了良好的效果。

存在的問題

1.護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程

護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性記錄少。而目前，護(hù)理記錄沒有全國統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)，沒有確定護(hù)理記錄的頻率，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程。

2.護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為

護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為病人的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對一位出血病人的記錄中，有多處記錄病人的病情、用藥情況及注意預(yù)防褥瘡的發(fā)生，而沒有記錄采取了何種護(hù)理措施以達(dá)到預(yù)防褥瘡發(fā)生的目的。又如：對于剛下手術(shù)的病人，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，安返病房，就不應(yīng)為病房護(hù)士記錄，因?yàn)椴》孔o(hù)士并未參與手術(shù)，而病房護(hù)士對手術(shù)名稱、麻醉方式、病人回病房時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間、傷口引流情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。

3.護(hù)理記錄不全

部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，部分護(hù)士只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄，對于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如一位肝硬化病人，在病情穩(wěn)定一周后的某天夜里出現(xiàn)睡眠欠佳，煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班病人突發(fā)嘔血，這種情況說明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。

4.護(hù)理記錄連續(xù)性差

護(hù)理記錄不同于交班報(bào)告，要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次病人采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄病人的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。

5.護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)

相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù)，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。

對策

1.增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量

《條例》實(shí)施后，迫切需要提高護(hù)士各方面的素質(zhì)，應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高自己的水平，另一方面加強(qiáng)護(hù)士的法律知識(shí)學(xué)習(xí)，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的法律關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。

2.規(guī)范管理，切實(shí)做好護(hù)理記錄

相對固定管床護(hù)士，使每個(gè)病人都有自己固定的管床護(hù)士，管床護(hù)士負(fù)責(zé)書寫階段性日常護(hù)理記錄，值班護(hù)士負(fù)責(zé)書寫臨時(shí)性護(hù)理記錄。

3.合理安排班次

保證管床護(hù)士與自己所管病人連續(xù)接觸，以全面系統(tǒng)地收集病人的資料，總結(jié)性地記錄護(hù)理記錄。

4.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序

對每位病人的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，充分體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理記錄。

5.交流護(hù)理記錄經(jīng)驗(yàn)

護(hù)士在進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房時(shí)應(yīng)把護(hù)理記錄內(nèi)容列在其中，并互相交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓資歷高的護(hù)士檢查、指導(dǎo)資歷低的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。

6.加強(qiáng)對護(hù)理記錄書寫的質(zhì)控

質(zhì)控人員要不定期檢查，以保證護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。

第五篇：護(hù)理記錄存在的問題及對策

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理記錄； 存在問題； 改進(jìn)措施

護(hù)理記錄是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)圖表等資料的總稱，也是護(hù)士對患者實(shí)施護(hù)理及觀察患者病情變化的客觀記錄，是醫(yī)療病歷的重要組成部分。如何書寫符合要求的護(hù)理文件，成為護(hù)理管理人員和臨床護(hù)理人員的重點(diǎn)和難點(diǎn)［1］。我院從2004年1月開始由?？谱o(hù)士根據(jù)護(hù)理級(jí)別書寫護(hù)理記錄，其他護(hù)士書寫隨時(shí)性記錄。現(xiàn)選取2005年及2007年住院患者各500份護(hù)理記錄，對照護(hù)理文書的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，分析如下。1 護(hù)理記錄存在的問題

1.1 醫(yī)護(hù)記錄不一致 由于醫(yī)護(hù)人員缺乏溝通，分開記錄，出現(xiàn)同一時(shí)間病程記錄不相符的情況。如護(hù)士記錄患者意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，而醫(yī)師記錄意識(shí)模糊,雙側(cè)瞳孔對光反射消失。部分護(hù)士專業(yè)知識(shí)缺乏，觀察病情帶有主觀性或?qū)Σ∏橛^察不到位，未很好收集資料，均可造成與醫(yī)師記錄不一致。

1.2 科室護(hù)理人員相對不足 科室護(hù)理人員不足，患者多，工作量大，護(hù)士忙于工作，沒有時(shí)間對患者病情進(jìn)行觀察和病歷書寫，存在做了不記、多做少記、事后補(bǔ)記的現(xiàn)象。

1.3 護(hù)理記錄缺乏連貫性，不能反映連續(xù)動(dòng)態(tài)過程 如患者17：00高熱給予物理降溫，小夜班、大夜班的護(hù)士未連續(xù)檢測體溫，沒有效果評(píng)價(jià)。有些護(hù)理措施及過程記錄不全面，有因無果，有果無因；各管道通暢，無顏色、量、性質(zhì)記錄。

1.4 護(hù)理記錄不真實(shí) 由于護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊，缺乏責(zé)任心，再加上工作忙，與患者溝通交流少，沒有認(rèn)真檢查、評(píng)估，對患者的主觀資料和客觀資料描述不具體，缺乏量化指標(biāo)的客觀記錄。有些體溫單上記錄患者外出，但醫(yī)生、護(hù)士記錄患者接受過 治療、護(hù)理。護(hù)理記錄中的字跡不清、隨意涂改，損害了護(hù)理記錄的真實(shí)性［2］。

1.5 護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出 護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)，缺乏?？铺攸c(diǎn)。記錄只針對疾病和患者的表面現(xiàn)象，以生命體征的觀察為主，缺乏對患者的全面觀察和重點(diǎn)護(hù)理措施的記錄。忽視記錄患者對疾病的認(rèn)識(shí)及內(nèi)心體驗(yàn)，?？谱o(hù)理記錄大致相同，無個(gè)體差異。隨時(shí)記錄意識(shí)不強(qiáng)，對臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施、護(hù)理效果無記錄，忽視了護(hù)理記錄的 法律 屬性。