第一篇：護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施

一、對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件及時(shí)分析

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程或者是由于技術(shù)水平而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

1.發(fā)生護(hù)理不良事件的原因主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 1.1查對(duì)制度不嚴(yán)

因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)、只喊床號(hào)、不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)；對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)；對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)等等，在臨床極易引起不良后果。

1.2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑

表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響，對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

1.3藥品管理混亂

表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內(nèi)用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符、藥品過期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件。

1.4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度。

表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不好細(xì)，護(hù)理措施不到位。臥床病人翻身不及時(shí)造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。

1.5護(hù)士不嚴(yán)于職守 責(zé)任心不強(qiáng)

表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果。

1.6護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生

護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量。因此保證護(hù)理安全，預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。

第二篇：護(hù)理不良事件的原因分析及預(yù)防措施

護(hù)理不良事件的原因分析及護(hù)理措施

一、護(hù)理不良事件

（一）定義

護(hù)理不良事件是指?jìng)κ录⒎怯稍屑膊∷?，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。

（二）護(hù)理不良事件相關(guān)等級(jí)概念

1.護(hù)理不良事件一般 分為事故、差錯(cuò)（一般差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)）、護(hù)理缺陷三個(gè)等級(jí)。

（1）醫(yī)療（護(hù)理）事故：在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

（2）護(hù)理一般差錯(cuò)：是未對(duì)患者人身造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，未產(chǎn)生不良后果者。

（3）嚴(yán)重差錯(cuò)：由于護(hù)理人員失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定痛苦，延長(zhǎng)了治療時(shí)間。

（4）護(hù)理缺陷：為在臨床護(hù)理工作中，某一環(huán)節(jié)有錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，未在患者身上發(fā)生不良后果。

2.按事件的嚴(yán)重程度分四個(gè)等級(jí)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)分類）： 警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。

（1）警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

（2）不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。

（3）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。

（4）隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

（三）護(hù)理不良事件類型

護(hù)理不良事件的類型主要包括以下幾個(gè)方面：

1.患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外。

2.診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件。

3.嚴(yán)重藥物或輸血不良反應(yīng)。

4.因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。

5.因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來的損害。

6.院內(nèi)感染。

7.門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。

（四）不良事件常見原因 1.查對(duì)制度落實(shí)不到位

因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，有時(shí)憑借主觀印象，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到姓名、藥名、輸液卡三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。2.執(zhí)行醫(yī)囑不正確

表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對(duì)患者造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前 2 小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

3.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作流程

由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位；臥床患者翻身不及時(shí)造成壓瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。

靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

4.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度

沒有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如未向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。

5.護(hù)理人員對(duì)患者的評(píng)估能力不足

未對(duì)壓瘡高危因素患者評(píng)估，造成 患者 壓瘡。未對(duì)墜床、跌倒高危因素患者評(píng)估及采取預(yù)防措施，造成患者 墜床、跌倒。

6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生

由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠（病人投訴）。

7.藥品管理混亂

表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識(shí)和單獨(dú)放置等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

8.護(hù)理人員安全防范意識(shí)差

缺乏護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)，對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)、對(duì)本學(xué)科疾病的護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

9.后勤保障系統(tǒng)不完善

醫(yī)院后勤工作是整個(gè)醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備規(guī)模的擴(kuò)大，后勤工作涉及的范圍和知識(shí)面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。藥品不能及時(shí)送到病房。不能一站式服務(wù)。物品報(bào)修報(bào)送。

（五）預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故的措施 1）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查十對(duì)制度

2）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老.幼，昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。3）加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)服藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好標(biāo)記，近期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專人管理，嚴(yán)格交接班。

4）定時(shí)檢查各種急救藥品，物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

5）各種護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷，凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

6）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

7）定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

8）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類是事件再次發(fā)生。9）提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德，專業(yè)，技術(shù)，身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

10）學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題和自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤，疏忽大意，侵權(quán)行為，瀆職護(hù)理文件等。11）護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

六）總結(jié)

護(hù)理安全是護(hù)理工作永恒的主題； 保證患者安全是護(hù)士責(zé)無旁貸的職責(zé)和義務(wù)；注重工作細(xì)節(jié)，預(yù)防和杜絕不安全因素；遵章守紀(jì)、規(guī)范化護(hù)理服務(wù)是關(guān)鍵

第三篇：護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施

護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施

【關(guān)鍵詞】

護(hù)理不良事件 預(yù)防措施

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面

1.1 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工

作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

1.6 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

2.5 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

2.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。

第四篇：護(hù)理不良事件分析及預(yù)防措施

護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施 護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面

1.1 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

1.6 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

2.5 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

2.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。

第五篇：對(duì)70例護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施

對(duì)70例護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施

王曉波王欣怡2

【摘要】目的：通過護(hù)理不良事件原因分析，探討如何避免不良事件的發(fā)生，做好相應(yīng)的預(yù)防措施。方法：回顧性分析總結(jié)我院2009年1月至2010年12月發(fā)生的70例護(hù)理不良事件發(fā)生原因，提出預(yù)防措施。結(jié)果：護(hù)理安全管理和護(hù)理查對(duì)制度方面發(fā)生不良事件較多；低年資護(hù)士發(fā)生不良事件多；節(jié)假日、夜間發(fā)生不良事件較多；工作任務(wù)重，人員配備不合理的科室發(fā)生不良事件多。結(jié)論：通過對(duì)70例護(hù)理不良事件原因分析提出相應(yīng)預(yù)防措施，避免護(hù)理不良事件發(fā)生，同時(shí)便于基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理不良事件

原因分析

預(yù)防措施

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1]。對(duì)于護(hù)理不良事件的發(fā)生、處理及上報(bào)已經(jīng)得到護(hù)理人員的認(rèn)可，醫(yī)院對(duì)護(hù)理不良事件的分析及制定措施對(duì)護(hù)理工作具有一定的指導(dǎo)意義。

臨床資料

1、資料來源

自2009年1月，我院護(hù)理部執(zhí)行護(hù)理不良事件上報(bào)制度，對(duì)各科上報(bào)不良事件進(jìn)行搜集整理，至2010年12月，共計(jì)70例符合護(hù)理不良事件標(biāo)準(zhǔn)。

2、護(hù)理不良事件種類統(tǒng)計(jì):1)護(hù)理查對(duì)制度中35例，其中醫(yī)囑執(zhí)行5例、醫(yī)囑查對(duì)8例、給藥查對(duì)10例、操作前后查對(duì)12。2）護(hù)理操作中 10例，其中給藥錯(cuò)誤4例、針刺傷

4、抽血2例。3）護(hù)理安全管理25例，其中壓瘡15例、摔倒4例、墜床3例、管路滑脫3例。

3、護(hù)理不良事件與責(zé)任護(hù)士護(hù)齡、發(fā)生時(shí)間分布、科室分布見表1

表1發(fā)生護(hù)理不良事件責(zé)任護(hù)士護(hù)齡、發(fā)生時(shí)間分布、科室分布

護(hù)齡 發(fā)生時(shí)間 科室分布（例次）

<1年 1-3年 >3年 8-12 12-18 18-次日8（其中節(jié)假日）人員編制不足 合理編制

執(zhí)行護(hù)理查對(duì)

制度中 18 11 6 16 5 14 23 24 11 護(hù)理操作中 5 3 2 5 1 4 7 7 3 護(hù)安全管理 14 5 6 10 2 13 16 16 9

4、結(jié)果：由以上統(tǒng)計(jì)，可以看出護(hù)理不良事件發(fā)生以護(hù)理安全管理和執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度類型居多，分別為25例、35例；發(fā)生在節(jié)假日、低年資護(hù)士、人員配比不合理科室比例明顯居多。

討論

通過對(duì)70例護(hù)理不良事件發(fā)生種類、時(shí)間分布、人員分布、科室分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；對(duì)不良事件發(fā)生進(jìn)行原因分析并提出相應(yīng)預(yù)防措施。

1.科室護(hù)理人員編制不足,護(hù)理崗位配備不夠

1.1 醫(yī)院行政部門對(duì)護(hù)理重視不夠，不能按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定為臨床進(jìn)行護(hù)士合理配比。

1.2 科內(nèi)為了減少人員成本支出，不按實(shí)際工作量和崗位配備護(hù)士，由于工作量大，尤其在夜班人體易疲勞，容易出現(xiàn)差錯(cuò)。

1.3老護(hù)士對(duì)工作流程雖然很熟悉，但是有時(shí)會(huì)因?yàn)閼T性思維導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生。2.低年資護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足

2.1近年來醫(yī)院擴(kuò)建，招聘的年輕護(hù)士較多，由于各科室急需人員上崗，新護(hù)士沒有經(jīng)過規(guī)范化的培訓(xùn)就填充到科室值班。

2.2低年資護(hù)士對(duì)高?；颊咦o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未到位，所以不能有效的做到防患于未然。2.3低年資護(hù)士由于對(duì)護(hù)理理論、護(hù)理技能、護(hù)理常規(guī)、護(hù)患溝通技巧匱乏，導(dǎo)致在工作中為患者及患者家屬進(jìn)行護(hù)理安全知識(shí)和疾病相關(guān)知識(shí)宣教不到位，使患者家屬不理解護(hù)理措施的作用，從而不能有效配合。

2.4新護(hù)士臨床工作經(jīng)驗(yàn)少缺乏護(hù)理職業(yè)防護(hù)知識(shí)，導(dǎo)致在護(hù)理工作中容易發(fā)生針刺事件。

2.5護(hù)士們雖然對(duì)各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度背的很熟悉，不能理解其實(shí)質(zhì)意義，在實(shí)際工作中不能做到真正的去落實(shí)。

3.護(hù)士缺少護(hù)理奉獻(xiàn)、護(hù)理慎獨(dú)工作精神

年輕護(hù)士工作時(shí)間短，責(zé)任心不強(qiáng)，不注重細(xì)節(jié)管理，尤其在周末、節(jié)假日期間沒有護(hù)理管理者的監(jiān)管，缺少護(hù)理“慎獨(dú)”工作態(tài)度，增加了護(hù)理不良事件的發(fā)生機(jī)會(huì)。

預(yù)防措施

1.完善護(hù)理人員配備，彌補(bǔ)護(hù)理人員不足

1.1醫(yī)院行政部門加大護(hù)理人力支持，緩解人員缺乏的現(xiàn)狀。

1.2為彌補(bǔ)護(hù)理人員不足，護(hù)理部建立院護(hù)理人力資源應(yīng)急調(diào)配中心，掌握全院護(hù)理崗位、護(hù)士分布情況，遇有科室任務(wù)重或工作人員突然減少的科室，護(hù)理部給予及時(shí)調(diào)整、補(bǔ)充，這樣可以有效的保證臨床一線護(hù)理工作有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.加強(qiáng)低年資護(hù)士理論和技術(shù)操作培訓(xùn)、考核

2.1護(hù)理部將護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、常見護(hù)理操作常規(guī)、護(hù)士條例、護(hù)士管理辦法和護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行整理、裝訂成冊(cè)、下發(fā)到每一位護(hù)士，作為護(hù)士管理培訓(xùn)手冊(cè)。2.2根據(jù)各科護(hù)理特點(diǎn)制定低年資護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，嚴(yán)格按照其內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)培訓(xùn)、考核。使其掌握臨床常見的基本技能和應(yīng)急處理技巧。

2.3新護(hù)士上崗后，科內(nèi)安排素質(zhì)好、年資高、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師帶教，結(jié)合臨床案例講解護(hù)理不良事件高發(fā)時(shí)間、高發(fā)人群、高發(fā)事件等；拓寬低年資護(hù)士的知識(shí)面，為在臨床工作中獨(dú)立處理和解決問題打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.加強(qiáng)節(jié)假日關(guān)鍵時(shí)間的管理，注重護(hù)士的細(xì)節(jié)培養(yǎng)

3.1護(hù)士長(zhǎng)在節(jié)假日根據(jù)工作任務(wù)和不同人員特點(diǎn)進(jìn)行合理安排班次，把經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士和低年資護(hù)士搭配在一起值班。

3.2護(hù)理部制定節(jié)假日值班管理制度，由護(hù)理部和各科護(hù)士長(zhǎng)2人組成一組，輪流值班，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制、組織急危重癥搶救、人員調(diào)配等。

3.3注重培養(yǎng)低年資護(hù)士的慎獨(dú)工作精神，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。改善操作流程，注重細(xì)節(jié)管理，增強(qiáng)工作責(zé)任心，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德。

4.成立預(yù)防護(hù)理不良事件管理組織

4.1科室成立護(hù)理不良事件管理小組，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生，并作為護(hù)理質(zhì)控的一項(xiàng)重要內(nèi)容。主管護(hù)師負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)。并配合護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理不良事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論、分析，確定事件的原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析。

4.2護(hù)理部定期組織護(hù)理質(zhì)控管理委員會(huì)成員對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行討論，提出處理意見，定期對(duì)各病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。

5.提高護(hù)理部和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新護(hù)士的安全管理培訓(xùn)意識(shí)

5.1護(hù)理部在新護(hù)士崗前培訓(xùn)工作中重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)理安全管理知識(shí)和護(hù)理職業(yè)防護(hù)知識(shí)，根據(jù)新護(hù)士各方面經(jīng)驗(yàn)不足特點(diǎn)進(jìn)行有計(jì)劃為其培訓(xùn)。

5.2多應(yīng)用一些臨床案例進(jìn)行講解護(hù)理法律法規(guī)相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其法制觀念，強(qiáng)化法律意識(shí)。

5.3明確要以“病人為中心”的服務(wù)理念，樹立愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)的服務(wù)意識(shí)。

5.4每年要定期組織全院護(hù)士培訓(xùn)護(hù)理安全管理知識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，使每一位護(hù)士時(shí)刻要把病人安危放在心上，建立安全第一的觀點(diǎn)。從而減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高患者滿意率。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 劉瑋琳，葉文琴．加拿大Megill大學(xué)對(duì)護(hù)理差錯(cuò)的認(rèn)識(shí)和處理[J]．南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2003，4(10)：94．

1.河北承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院承鋼分院護(hù)理部

2.河北承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部