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      醫(yī)院各項(xiàng)制度(改后)（大全五篇）
      
        
       時(shí)間：2019-05-15 02:25:06下載本文作者：會(huì)員上傳
      
      
      
      
      
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      第一篇：醫(yī)院各項(xiàng)制度(改后)
      

      請(qǐng)示報(bào)告制度
      凡遇到下列情況，必須及時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門(mén)及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告：
      1、意外災(zāi)害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動(dòng)員全院力量搶救的危重傷病員等。
      2、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術(shù)，首次開(kāi)展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。
      3、門(mén)診部或病房發(fā)現(xiàn)國(guó)家規(guī)定管理的傳染病。
      4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等。
      5、收治外籍病員或收治涉及法律問(wèn)題、公安部門(mén)正在審查的病員。
      6、收治有自殺傾向的傷病員。
      7、與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。
      8、需要重大的經(jīng)濟(jì)開(kāi)支時(shí)。
      醫(yī)師值班交接班制度
      (一)各科在非辦公時(shí)間及假、節(jié)日均設(shè)值班人員，值班人員必須堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。
      (二)每日下班前，值班醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。
      (三)各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對(duì)危重病員，所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。
      (四)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員病情變化時(shí)的臨時(shí)處理，對(duì)急診入院患者及時(shí)進(jìn)行檢查、填寫(xiě)病歷并給予必要的醫(yī)療處臵。(五)值班醫(yī)生遇有疑難問(wèn)題應(yīng)逐級(jí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。
      (六)值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時(shí)，必須立即前往。
      (七)值班醫(yī)生在晨會(huì)上報(bào)告病員情況，危重病員須在床旁交班。
      院總值班制度
      (一)院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜。及時(shí)傳達(dá)上級(jí)指示處理緊急事宜。
      (二)負(fù)責(zé)檢查科室值班人員在位情況，對(duì)重要部門(mén)，科室要到場(chǎng)檢查，了解情況做到心中有數(shù)。(三)值班人員遇有不能解決的重大問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)負(fù)責(zé)組織處理。
      (四)總值班人員，按時(shí)認(rèn)真做好交接班工作。堅(jiān)守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。
      (五)值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時(shí)發(fā)生問(wèn)題，有權(quán)調(diào)動(dòng)醫(yī)院機(jī)動(dòng)車輛。(六)值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。
      (七)每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。
      消毒隔離制度
      (一)醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。
      (二)各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行，科主任與護(hù)士長(zhǎng)做好檢查、監(jiān)督工作。
      (三)門(mén)診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報(bào)，并要采取積極有效措施，妥善處理。
      (四)傳染病人用過(guò)的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過(guò)凈化消毒，傳染病人用過(guò)的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過(guò)消毒處理后才能排放。
      (五)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處臵前后均應(yīng)流水洗手，各部門(mén)必要時(shí)備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。
      (六)全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。
      (七)全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無(wú)菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。(八)院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測(cè)，做好檢查記錄。
      處方制度
      (一)處方權(quán)限
      1、在職各級(jí)醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，并填寫(xiě)表格，報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)其資格確認(rèn)后登記、備案，由院長(zhǎng)批準(zhǔn)，通知藥劑科，有處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)將本人之簽字留樣于藥劑科。
      2、處方必須由醫(yī)師本人書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填寫(xiě)藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級(jí)醫(yī)師不得為自己及其親屬開(kāi)方取藥。
      3、麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時(shí)值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。
      4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對(duì)不合格的處方、亂開(kāi)方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。(二)處方書(shū)寫(xiě)
      1、處方原則上用中文(必要時(shí)可用拉丁文)，要求字跡清楚、項(xiàng)自書(shū)寫(xiě)完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書(shū)寫(xiě)正確，不得涂改，如有修改時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項(xiàng)應(yīng)按實(shí)足“歲”或“月”填寫(xiě)。
      2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國(guó)藥典》為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超過(guò)藥典規(guī)定時(shí)，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。
      3、藥品用法應(yīng)寫(xiě)明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫(xiě)明用法及用藥部位。
      4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開(kāi)方取藥。
      5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開(kāi)一張?zhí)幏健?三)處方限量
      1、普通藥以3日為限，對(duì)某些慢性疾病或特殊情況，最多不超過(guò)7日量，如超過(guò)7日量須經(jīng)藥劑科主任或醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
      2、醫(yī)療用毒性藥品，每次處方總量不得超過(guò)2日極用量。第一類精神藥品每次處方不超過(guò)3日常用量；第二類精神藥品處方每次不超過(guò)7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑不得超過(guò)2日常用量。片劑、酊劑、糖漿等不得超過(guò)3日常用量，連續(xù)使用不得超過(guò)7天。下次再用至少須間隔10天。如住院重危病人或癌癥晚期病人確需超過(guò)限量使用時(shí)，應(yīng)由科主任申請(qǐng)，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。(四)處方保管
      1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。
      2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。
      查對(duì)制度
      查對(duì)制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯(cuò)一項(xiàng)重要制度。所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對(duì)制度。(一)臨床科室
      1、醫(yī)生在開(kāi)處方，醫(yī)囑或進(jìn)行診療時(shí)，必須仔細(xì)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)(門(mén)診號(hào))。
      2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。觀察病情變化和處臵后反應(yīng)。
      3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
      4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，靜脈給藥要檢查有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給每種藥時(shí)，要注意配伍禁忌。
      5、輸血前，須經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶?jī)?nèi)余血保留24小時(shí)后方可處理。
      6、值班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑時(shí)不準(zhǔn)聊天，不打電話，不準(zhǔn)閑人進(jìn)屋，整理醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。
      7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須仔細(xì)核對(duì)，執(zhí)行后必須及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。(二)手術(shù)室
      l、接病員時(shí)要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
      2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
      3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再清點(diǎn)復(fù)核1次。(三)藥房
      1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。
      2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。(四)血庫(kù)
      1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)做正反定型。
      2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。
      (五)檢驗(yàn)科
      1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
      2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
      3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。
      4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
      5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。(六)放射科
      1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、目的。
      2、診療時(shí)，查對(duì)科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。
      3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。(七)理療科及針灸室
      1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。
      2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。
      3、高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無(wú)金屬異物。
      4、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
      (八)供應(yīng)室
      l、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
      2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。
      3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(九)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波)
      1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的及部位。
      2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。
      3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
      行政會(huì)議制度
      (一)院長(zhǎng)辦公會(huì)議
      1、院長(zhǎng)辦公會(huì)議由院長(zhǎng)主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院辦、人力資源部、企劃營(yíng)銷部、藥械部門(mén)的負(fù)責(zé)人參加。(根據(jù)會(huì)議內(nèi)容，可吸收有關(guān)人員參加)
      2、院長(zhǎng)辦公會(huì)議內(nèi)容①聽(tīng)取各職能部門(mén)的工作匯報(bào)，分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢(shì)，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問(wèn)題，總結(jié)前一階段工作情況。②貫徹落實(shí)集團(tuán)的指示，研討醫(yī)院發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。③討論和研究機(jī)構(gòu)改革及人員配備。對(duì)員工的獎(jiǎng)懲及獎(jiǎng)金分配。④講評(píng)職能科室的工作情況。⑤研究醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開(kāi)支計(jì)劃。⑥其他需要解決的重大問(wèn)題。
      3、院長(zhǎng)辦公會(huì)的議事原則：①院長(zhǎng)辦公會(huì)要貫徹民主集中制原則，研究時(shí)要充分發(fā)揚(yáng)民主，重要問(wèn)題需經(jīng)到會(huì)人員充分發(fā)表意見(jiàn)，重要決策要經(jīng)過(guò)調(diào)查研究，在充分聽(tīng)取各方面意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見(jiàn)，當(dāng)意見(jiàn)分歧較大時(shí)，可以在傾聽(tīng)有關(guān)部門(mén)的意見(jiàn)后再議或請(qǐng)示集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)決定。②提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論的問(wèn)題，職能科室必須作好充分準(zhǔn)備，認(rèn)真研究，并要提出解決問(wèn)題的措施和辦法，經(jīng)分管的領(lǐng)導(dǎo)同意后，于會(huì)議前兩天交院辦，由院辦主任匯總后送交院長(zhǎng)。未列入議題的事項(xiàng)，會(huì)上一般不作臨時(shí)動(dòng)議。③參加會(huì)議人員要按時(shí)到會(huì)，集中精力研究工作，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨意泄露會(huì)議討論內(nèi)容或會(huì)議決定的需要保密的事項(xiàng)。院辦秘書(shū)認(rèn)真做好會(huì)議記錄，對(duì)一些重大決定必要時(shí)形成會(huì)議紀(jì)要下發(fā)有關(guān)部門(mén)執(zhí)行。④對(duì)會(huì)議決定的問(wèn)題須明確主辦部門(mén)和協(xié)辦部門(mén)。院辦協(xié)助院長(zhǎng)了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項(xiàng)，并把各部門(mén)執(zhí)行情況及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)。(二)院周會(huì)：
      院周會(huì)由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床(醫(yī)技>科室負(fù)責(zé)人，護(hù)士長(zhǎng)參加。傳達(dá)上級(jí)指示和文件精神，通報(bào)院辦公會(huì)議決定，布臵工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。每周召開(kāi)一次，院辦公室負(fù)責(zé)記錄并做好會(huì)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。(三)科主任例會(huì)
      科主任例會(huì)由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，主要內(nèi)容為總結(jié)上月工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實(shí)情況，服務(wù)態(tài)度以及科研工作情況，布臵下月任務(wù)，聽(tīng)取意見(jiàn)，解決問(wèn)題，一般每月召開(kāi)一次。(四)門(mén)診例會(huì)：
      門(mén)診例會(huì)由分管院長(zhǎng)或門(mén)診主任主持每月一次，所有門(mén)診科室負(fù)責(zé)人參加。主要總結(jié)當(dāng)月門(mén)診工作，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、急危搶救、門(mén)診管理及衛(wèi)生等有關(guān)問(wèn)題。布臵下月任務(wù)并協(xié)調(diào)門(mén)診科室工作。
      (五)護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)
      由護(hù)理部主任或總護(hù)士長(zhǎng)主持，各科護(hù)士長(zhǎng)參加，每周召開(kāi)一次，匯報(bào)交流及總結(jié)護(hù)理制度執(zhí)行情況、組織學(xué)習(xí)、布臵工作。(六)工休座談會(huì)
      由病房護(hù)士長(zhǎng)主持，工休代表參加，每月召開(kāi)一次。聽(tīng)取并征求住院患者及家屬意見(jiàn)、增強(qiáng)團(tuán)結(jié)、溝通情況、改進(jìn)工作，更好地為傷病員服務(wù)。
      (七)科務(wù)會(huì)
      每月召開(kāi)一次，全科人員參加，科負(fù)責(zé)人主持，會(huì)議內(nèi)容為傳達(dá)上級(jí)指示和有關(guān)文件精神，對(duì)本科工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并落實(shí)整改措施。檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)履行情況?？偨Y(jié)上月工作，布臵下月工作。(八)早會(huì)：
      由科主任主持，全科在班的醫(yī)護(hù)人員參加。每早上班后即召開(kāi)，一般不超過(guò)十五分鐘，聽(tīng)取值班人員匯報(bào)，進(jìn)行交接班，布臵當(dāng)日工作，提出醫(yī)療護(hù)理工作的重點(diǎn)和應(yīng)該注意的事項(xiàng)。
      醫(yī)務(wù)科工作制度
      (一)在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院的工作計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)療工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，經(jīng)過(guò)院務(wù)會(huì)討論同意后，具體組織實(shí)施，定期分析和研究工作中的問(wèn)題和對(duì)策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。
      (二)經(jīng)常深入科室，了解和檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，做好科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作貫性運(yùn)轉(zhuǎn)。
      (三)制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。
      (四)做好經(jīng)常性醫(yī)療事故和差錯(cuò)的防范工作，保證醫(yī)療安全，及時(shí)對(duì)醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，組織討論提出處理意見(jiàn)，報(bào)院技術(shù)委員會(huì)討論。
      (五)支持和幫助臨床醫(yī)療科室開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會(huì)診工作。
      (六)組織對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作。
      (七)協(xié)助院長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)組織科主任例會(huì)，每季度召開(kāi)一次醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、科學(xué)技術(shù)委員會(huì)和臨床醫(yī)技科室主任聯(lián)席會(huì)。
      醫(yī)療質(zhì)量管理制度
      (一)醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點(diǎn)，建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
      (二)院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。
      (三)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識(shí)，樹(shù)立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動(dòng)。
      (四)加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測(cè)，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對(duì)問(wèn)題，提出對(duì)策，改進(jìn)工作。(五)建立、健全登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期通報(bào)質(zhì)量管理情況。
      (六)醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應(yīng)與科室評(píng)優(yōu)、個(gè)人評(píng)獎(jiǎng)相結(jié)合，并作為職工獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。
      醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理
      (一)醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理，并實(shí)施審計(jì)、監(jiān)督。日常經(jīng)費(fèi)開(kāi)支，堅(jiān)持一支筆審批，對(duì)年度計(jì)劃和重大開(kāi)支須經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定。
      (二)實(shí)行醫(yī)療成本核算，準(zhǔn)確計(jì)算，合理分配，有效使用各種經(jīng)費(fèi)。
      (三)認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策和規(guī)章制度，一切醫(yī)療收費(fèi)均按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
      院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度
      (一)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)中存在的問(wèn)題，指導(dǎo)全面工作。
      (二)經(jīng)常巡視病房，重點(diǎn)督查醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研及服務(wù)質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題限時(shí)整改。
      (三)每月深入科室一次聽(tīng)取科室工作人員意見(jiàn)和要求、及時(shí)為科室排憂解難。
      (四)院長(zhǎng)接待日每月一次，由院辦公室負(fù)責(zé)組織安排，征求患者意見(jiàn)、協(xié)調(diào)部門(mén)之間工作。解決病人在診療中遇到的困難，改進(jìn)工作，方便患者就醫(yī)。
      (五)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)根據(jù)需要，定期參加業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、疑難病歷會(huì)診、危重病人搶救、重大手術(shù)及有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)。
      醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度
      (一)醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和收集報(bào)表資料，按期分析、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)。
      (二)門(mén)診部應(yīng)當(dāng)做好門(mén)診登記和住院登記，填寫(xiě)住院卡片和傳染病報(bào)告卡，并匯總各科病員流動(dòng)情況，每日?qǐng)?bào)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室。
      (三)各臨床科對(duì)出入院的病員應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)病案首頁(yè)、出入院登記和病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)，對(duì)搶救重危病員，開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯(cuò)和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)詳細(xì)登記，并按規(guī)定上報(bào)。
      (四)醫(yī)技科(室)應(yīng)做好各項(xiàng)工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計(jì)，并按時(shí)上報(bào)。
      (五)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作，經(jīng)院長(zhǎng)審核簽發(fā)，按時(shí)上報(bào)。
      (六)各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)永久保存。(七)各種報(bào)表報(bào)出的時(shí)間
      1、日?qǐng)?bào)：次日上午九點(diǎn)報(bào)出(假節(jié)日等特殊情況例外)。
      2、月報(bào)：于下月5日前報(bào)出。
      3、季報(bào)：于下季度第一個(gè)月10日前報(bào)出。
      4、年報(bào)：于下年度1月20日前報(bào)出。
      5、半年報(bào)：于7月15日前報(bào)出。
      6、全年統(tǒng)計(jì)匯總于下年度第一季度內(nèi)報(bào)出。
      7、住院病人疾病分類年報(bào)于下年度1月15日前報(bào)出。
      病案管理制度
      (一)醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。
      (二)對(duì)規(guī)定范圍的建案病歷，要按疾病分類建卡編號(hào)，統(tǒng)一集中管理。
      (三)傷病員和家屬不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。
      (四)本院醫(yī)師借閱病案，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，按期歸還，院外醫(yī)療單位借閱病案，必須持醫(yī)療單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱。
      (五)涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。
      (六)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書(shū)面報(bào)告病案歸檔及管理情況。
      (七)住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。
      (八)保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。
      醫(yī)學(xué)圖書(shū)管理制度
      (一)醫(yī)學(xué)圖書(shū)室應(yīng)按《中國(guó)圖書(shū)分類方法》對(duì)書(shū)刊進(jìn)行登記、分類、編目、排架，健全室藏圖書(shū)目錄，方便讀者查詢。
      (二)凡本院工作人員借書(shū)，必須辦理借書(shū)證，憑證借閱，離院時(shí)要辦理還書(shū)退“證”手續(xù)，每次借閱書(shū)刊不得超過(guò)二冊(cè)，借閱時(shí)間不得超過(guò)一個(gè)月，逾期不還時(shí)，圖書(shū)室有權(quán)催還，超過(guò)三個(gè)月不還者，按丟失圖書(shū)進(jìn)行扣款賠償(原書(shū)價(jià)3-5倍)。(三)讀者應(yīng)愛(ài)護(hù)書(shū)刊資料，借閱的圖書(shū)必須妥善保管，不得在書(shū)刊上批畫(huà)、涂寫(xiě)、撕剪、損壞和丟失，違者按規(guī)定賠償，凡損失或丟失圖書(shū)室的孤本或價(jià)值較高的書(shū)刊要加5-10倍賠償。
      (四)圖書(shū)室工作人員應(yīng)密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)資料，定期介紹新書(shū)刊雜志內(nèi)容。
      (五)近期雜志、工具書(shū)及圖書(shū)室僅存孤本，只準(zhǔn)在室內(nèi)閱讀，不得拿出室外。
      (六)圖書(shū)室內(nèi)應(yīng)保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀應(yīng)放回原處，非經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊。
      醫(yī)院感染管理制度
      (一)認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級(jí)監(jiān)控組織，開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。
      (二)醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)定期召開(kāi)會(huì)議，聽(tīng)取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報(bào)，研究改進(jìn)工作。
      (三)醫(yī)院感染管理專職(兼職)人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年1次對(duì)全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測(cè)，每月進(jìn)行1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。
      (四)科室應(yīng)指定醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提出改進(jìn)措施。
      (五)加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義，掌握監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。醫(yī)院傳染源管理制度
      (一)醫(yī)院傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳播途徑分別進(jìn)行嚴(yán)密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲(chóng)和血液隔離。
      (二)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開(kāi)隔離區(qū)時(shí)，所有物品必須進(jìn)行終末消毒。
      (三)檢驗(yàn)有傳染性的標(biāo)本時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止污染工作臺(tái)、地面、衣物等。檢驗(yàn)完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗(yàn)單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊(cè)登記。
      (四)對(duì)已被感染的傳染病人應(yīng)盡快治療，醫(yī)務(wù)人員接觸傳染病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制。
      (五)高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。
      醫(yī)療場(chǎng)所、環(huán)境衛(wèi)生
      管理制度
      (一)病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無(wú)蚊、無(wú)蠅、無(wú)鼠害、無(wú)蟑螂，定時(shí)清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。
      (二)禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。(三)醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)。
      (四)各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺(tái)，地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對(duì)消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(五)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時(shí)回收，集中銷毀。
      (六)共用重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室(消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對(duì)滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。
      抗生素使用制度
      (一)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，應(yīng)定期調(diào)查分析全院抗生素使用情(二)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫況，針對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。
      (三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果山來(lái)后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。
      (四)急性細(xì)菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。
      (五)細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。
      (六)一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。
      (七)使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效、足量原則，制定個(gè)體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。
      (八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫(kù)及消耗登記制度，對(duì)某些價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問(wèn)題。
      (九)檢驗(yàn)科應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)提供全院敏感菌株、耐藥菌株信息，醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料。
      門(mén)診部工作制度
      (一)對(duì)就診人員應(yīng)當(dāng)熱情接待，科學(xué)組織和指導(dǎo)分診，以縮短候診時(shí)間，對(duì)高熱病員、危重病員及70歲以上老人應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排門(mén)診。
      (二)根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)特長(zhǎng)開(kāi)設(shè)?？?病)門(mén)診，組織有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師參加門(mén)診，實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)師對(duì)首次來(lái)診的病員應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)體檢和進(jìn)行必要的影像、實(shí)驗(yàn)等檢查，作出診斷和處臵，發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，需要轉(zhuǎn)科診治的病員，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹，不需重新掛號(hào)。(三)醫(yī)院應(yīng)有一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)門(mén)診工作，各科室主任、主治醫(yī)師應(yīng)每月定期參加門(mén)診。
      (四)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來(lái)診尚不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢診或?qū)？茣?huì)診，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)門(mén)診部主任或門(mén)診各科醫(yī)療組長(zhǎng)組織會(huì)診。
      (五)對(duì)待病員要關(guān)心、體貼，態(tài)度和藹，各項(xiàng)檢查要認(rèn)真，并按統(tǒng)一格式書(shū)寫(xiě)好門(mén)診病歷，各科應(yīng)定期檢查總結(jié)門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量。
      (六)承辦病員入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動(dòng)和床位使用情況，每日向醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)室報(bào)告。(七)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報(bào)告。
      (八)門(mén)診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，對(duì)候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)。
      掛號(hào)室工作制度
      (一)門(mén)診病員應(yīng)先掛號(hào)后診病(急重危病人例外)。
      (二)掛號(hào)室應(yīng)分科掛號(hào)，已有門(mén)診病歷的病員掛號(hào)時(shí)應(yīng)加蓋日期及科室印章。
      (三)轉(zhuǎn)科病員或需要診治另一疾病時(shí)須重新掛號(hào)(會(huì)診病人例外)。
      (四)掛號(hào)診病當(dāng)日一次有效，復(fù)診時(shí)應(yīng)重新掛號(hào)。
      (五)各種檢杳報(bào)告單或X線片號(hào)應(yīng)填寫(xiě)或粘貼病歷上，以便復(fù)診時(shí)對(duì)照。
      (六)掛號(hào)室工作人員要堅(jiān)守工作崗位，態(tài)度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁(yè)各欄。
      住院處工作制度
      (一)出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師及門(mén)診部醫(yī)師開(kāi)具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。(二)病員辦理出院手續(xù)，一般出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開(kāi)具帳單。病員或家屬在住院處結(jié)清醫(yī)療費(fèi)后，將帳單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。
      (三)住院病員，應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)住院卡及病歷首頁(yè)，按規(guī)定預(yù)交押金。對(duì)一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，并登記地址和電話號(hào)碼，請(qǐng)其待床住院。
      (四)住院處設(shè)臵住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時(shí)掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。
      (五)住院處工作必須細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹，準(zhǔn)確掌握各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、交付現(xiàn)金時(shí)應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清，開(kāi)出收據(jù)，并保留存根備查。
      觀察室工作制度
      (一)觀察室留觀病員由門(mén)診醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)，輪流值班認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)處理，需要住院治療者及時(shí)辦理入院手續(xù)。
      (二)觀察室設(shè)一定數(shù)量床位，按床編號(hào)，掛床頭牌，病員離院時(shí)應(yīng)更換衛(wèi)生被服，并進(jìn)行消毒。(三)建立觀察記錄，及時(shí)記錄病情變化、檢查、治療、護(hù)理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，不入院的觀察記錄在門(mén)診保管，一般保管一年。
      (四)留觀病員的管理同住院傷病員，生活不能自理或病情需要陪護(hù)者，可留陪護(hù)。
      檢診制度
      (一)新入院病員，醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢診，檢診后給予必要的處臵，并書(shū)寫(xiě)“首次病程記錄”。疑難、急危重癥病員應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副)主任醫(yī)師和科主任分級(jí)檢診。
      (二)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的影像、實(shí)驗(yàn)檢查，及時(shí)作出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑。
      (三)重要臟器的穿刺或活檢、手術(shù)探查、復(fù)雜的內(nèi)窺鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意，并征得患者本人及家屬同意并簽同意書(shū)，并在做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。
      (四)男醫(yī)師檢查女性病人時(shí)，應(yīng)有第三者在場(chǎng)。
      病歷書(shū)寫(xiě)制度
      (一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。
      (二)病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和《手術(shù)分類名稱》填寫(xiě)。(三)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求
      1、要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師(士)寫(xiě)并簽全名。
      2、間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷。
      3、每次診治、均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。
      4、請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。
      5、被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。
      6、門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。
      7、門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。(四)住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求
      1、新入院病人必須填寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史(女病人月經(jīng)史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治療處理意見(jiàn)，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽名。
      2、入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。入院記錄要求書(shū)寫(xiě)詳細(xì)、準(zhǔn)確、表達(dá)清楚、內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計(jì)劃。
      3、再次入院者(同病或原病密切相關(guān)的疾病)應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。
      4、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查，所見(jiàn)鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。
      5、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)后返回病房的當(dāng)日病情，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
      6、更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)由交班醫(yī)師在病程記錄中書(shū)寫(xiě)交班小結(jié)。階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
      7、凡決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
      8、各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。
      9、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外應(yīng)記載搶救措施，死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、主治醫(yī)師簽全名，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。
      10、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
      醫(yī)囑制度
      (一)醫(yī)囑一般在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包括一個(gè)內(nèi)容，如須更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。(二)醫(yī)師(士)開(kāi)出醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)復(fù)查一遍。特殊醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。護(hù)士不能確認(rèn)的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率，不負(fù)責(zé)的行為。
      (三)護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)。每班、每次查對(duì)后應(yīng)簽名。
      (四)手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開(kāi)醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。
      (五)凡需下班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上注明。
      (六)如遇危重病人需搶救來(lái)不及通知醫(yī)師，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告補(bǔ)記醫(yī)囑。
      (七)對(duì)長(zhǎng)期住院的病員，每月應(yīng)對(duì)醫(yī)囑整理1次。
      查房制度
      (一)院領(lǐng)導(dǎo)查房，每周一次，按照領(lǐng)導(dǎo)分工，深入科室，檢查科室業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。機(jī)關(guān)職能部門(mén)應(yīng)派人參加。
      (二)科主任或主任醫(yī)師查房：一般每周1-2次，查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。解決疑難病例；審查對(duì)新入院，重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量：聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見(jiàn)，進(jìn)行必要的臨床教學(xué)工作。
      (三)主治醫(yī)師查房：一般每日一次，查房時(shí)應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，并向科主任匯報(bào)，檢杳病歷并糾正其中的錯(cuò)誤，了解病員病情變化征求病員意見(jiàn)，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。
      (四)住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。對(duì)所管轄病人要逐個(gè)檢查。重點(diǎn)巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對(duì)診斷不明、療效不佳病人要重點(diǎn)研究，提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診查或會(huì)診，對(duì)檢驗(yàn)、X線報(bào)告和其他檢查結(jié)果、要仔細(xì)分析，提出進(jìn)一步檢查與治療意見(jiàn)、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開(kāi)具次日特殊檢查醫(yī)囑，認(rèn)真做好病程記錄。
      (五)值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽(tīng)取交班醫(yī)生和護(hù)理情況的報(bào)告，接班后對(duì)重點(diǎn)病人(危重、新入院病人等)及時(shí)巡查(夜間巡查須有護(hù)士隨同)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)會(huì)診。下班前做好交班記錄。(六)護(hù)理查房：護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，檢查護(hù)理質(zhì)量；研究解決疑難問(wèn)題，傾聽(tīng)病人對(duì)護(hù)理工作的反映，按計(jì)劃結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。
      會(huì)診制度
      (一)醫(yī)務(wù)人員要以高度的負(fù)責(zé)精神對(duì)疑難病例組織會(huì)診，使病人得到及時(shí)、正確的診斷和治療。
      (二)會(huì)診前，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情、說(shuō)明會(huì)診目的，做好會(huì)診記錄。
      (三)科內(nèi)會(huì)診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
      (四)科間會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般當(dāng)天內(nèi)完成，并書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕病員可到有關(guān)?？茩z查。
      (五)院內(nèi)會(huì)診、疑難病例或病情需要多科會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一般由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。(六)院外會(huì)診：本院一時(shí)不能解決的疑難病例，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，由經(jīng)治醫(yī)師陪同病員到院外會(huì)診，也可將病案寄送有關(guān)單位進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。(七)急診會(huì)診，被邀請(qǐng)的醫(yī)師，必須隨請(qǐng)隨到。(八)會(huì)診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，充分討論，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。
      病例討論制度
      (一)疑難病例討論：
      l、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、組織他科人員參加。
      2、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報(bào)告病情，幾科聯(lián)合討論時(shí)由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見(jiàn)。
      3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁(yè)記錄。(二)術(shù)前病例討論會(huì)：
      對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題與處理方法，術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求等。討論情況必須記錄。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。(三)死亡病例討論會(huì)：
      凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊情況應(yīng)及時(shí)討論，若涉及尸檢或病理報(bào)告而延誤原因，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，討論情況，載入病歷。
      中醫(yī)工作制度
      (一)醫(yī)院應(yīng)設(shè)中醫(yī)門(mén)診，根據(jù)醫(yī)院床位編制情況可設(shè)中醫(yī)科或中醫(yī)病房。
      (二)中醫(yī)科病員的診斷、治療應(yīng)當(dāng)突出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論辨證論治，應(yīng)用傳統(tǒng)方藥。
      (三)中醫(yī)門(mén)診應(yīng)根據(jù)不同病種，積極應(yīng)用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長(zhǎng)，采取辯證與辨病相結(jié)合、中藥和西藥相結(jié)合，不斷提高治療效果。
      (四)重視中醫(yī)理論的研究，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的老中醫(yī)師，應(yīng)配備得力助手，繼承、整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。
      麻醉工作制度
      (一)麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前一天到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷，各項(xiàng)檢查結(jié)果，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書(shū)寫(xiě)麻醉記錄。
      (二)麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查和準(zhǔn)備麻醉藥品，器械及急救設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，保證安全。(三)麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如有異常情況及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。
      (四)手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。
      (五)麻醉者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，對(duì)全麻及其他危重病員，新開(kāi)展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助處理，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)向上級(jí)匯報(bào)。(六)術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。
      (七)麻醉醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)在技術(shù)操作，急救器械等方面做好準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)安排人員晝夜值班。
      手術(shù)室工作制度
      (一)各科應(yīng)于手術(shù)前一天上午填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應(yīng)注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。(二)各科事先應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)人員應(yīng)按時(shí)到達(dá)手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)按時(shí)接回病員，并認(rèn)真查對(duì)。
      (三)進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意。
      (四)手術(shù)人員在手術(shù)前認(rèn)真查對(duì)，術(shù)中精力集中，密切配合，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無(wú)關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。(五)手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作，無(wú)菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進(jìn)行，如須在同一手術(shù)間進(jìn)行，先做無(wú)菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。
      (六)污染的器械和敷料，及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒處理。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過(guò)的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進(jìn)行特殊處理，必要時(shí)暫停手術(shù)，徹底消毒。
      (七)做好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無(wú)菌消毒劑的濃度，數(shù)量和質(zhì)量，及時(shí)補(bǔ)充、更換。定期做空氣消毒，空氣和指皿培養(yǎng)，檢測(cè)資料應(yīng)逐日歸檔保存，無(wú)菌手術(shù)切口發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)與臨床科共同討論，找出原因并提出改進(jìn)措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計(jì)工作。
      (八)手術(shù)采取的標(biāo)本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單，并及時(shí)送檢。
      （九)建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準(zhǔn)備器械時(shí)按卡片進(jìn)行查對(duì)，同時(shí)檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應(yīng)親自檢查，手術(shù)包必須標(biāo)明名稱，失效期和責(zé)任者編號(hào)。手術(shù)室物品一般不外借，特殊情況需外借時(shí)，急救器材需經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)或值班人員同意，貴重器材需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。
      (十)各種藥品，器材均應(yīng)定位放臵，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點(diǎn)，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志，氧氣，氧化亞氮等不同種類氣體的瓶罐或管道開(kāi)關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。
      護(hù)理部工作制度
      (一)在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的組織和管理。(二)負(fù)責(zé)組織制定護(hù)理工作計(jì)劃和護(hù)理工作制度，嚴(yán)格護(hù)理 技術(shù)操作規(guī)程和無(wú)菌技術(shù)，促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提高。(三)做好經(jīng)常性的醫(yī)療差錯(cuò)和事故的防范工作，保證醫(yī)療護(hù)理工作的安全，對(duì)護(hù)理差錯(cuò)或事故及時(shí)調(diào)查了解，認(rèn)真進(jìn)行討論并提出處理意見(jiàn)，報(bào)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)。
      (四)負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核，加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)管理，開(kāi)展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。
      (五)督促科室護(hù)士長(zhǎng)，搞好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對(duì)病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，使病房設(shè)臵規(guī)范化。
      (六)定期對(duì)各科(病房)常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無(wú)菌消毒隔離等情況進(jìn)行檢查。
      護(hù)理值班制度
      (一)值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。
      (二)值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。
      (三)交班報(bào)告應(yīng)由交班護(hù)士填寫(xiě)，要求字跡清楚，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，有連貫性。
      (四)晨間交班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員或新病員病情診斷以及護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。
      (五)早晚交班時(shí)，日班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。
      (六)交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查明，接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)、事故或物品丟失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。
      差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度
      (一)各科室均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本。由本人及時(shí)登記所發(fā)生的差錯(cuò)事故的經(jīng)過(guò)、原因、后果。護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，定期組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。
      (二)發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應(yīng)立即向科主任、上級(jí)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，同時(shí)應(yīng)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)重大事故、應(yīng)做好善后工作。
      (三)發(fā)生事故差錯(cuò)的有關(guān)各種記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定、研究之用。
      (四)發(fā)生差錯(cuò)和事故，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責(zé)任，24小時(shí)內(nèi)口頭報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，48小時(shí)交書(shū)面報(bào)告。
      (五)對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)事故根據(jù)情況，應(yīng)嚴(yán)肅處理給予處罰。對(duì)發(fā)生差錯(cuò)事故的部門(mén)或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，須按情節(jié)從重給予處罰。(六)護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析事故差錯(cuò)發(fā)生的原因，并提出防范措施。
      護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)制度
      (一)護(hù)理文件要嚴(yán)格按規(guī)定填寫(xiě)，要用鋼筆正楷書(shū)寫(xiě)、文字簡(jiǎn)練、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄病情，記錄整潔無(wú)涂改，外文或藥名要寫(xiě)全名或按規(guī)定縮寫(xiě)。
      (二)病人住院期間，護(hù)理文件要定點(diǎn)存放、病歷各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。
      (三)病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院或死亡時(shí)間，按規(guī)定整理好病歷由病案室保管。
      (四)病房交班報(bào)告本，須保存一年以上以備查閱。
      分級(jí)護(hù)理制度
      傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理等級(jí)分為特別護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標(biāo)記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時(shí)更改護(hù)理等級(jí)。(一)特別護(hù)理
      l、指征：
      ①病情重危，隨時(shí)可能出現(xiàn)病情變化需要搶救者。
      ②病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)、復(fù)合傷等需監(jiān)護(hù)者。
      ⑧昏迷、休克、大面積燒傷等重危病人。
      2、護(hù)理要求：
      ①設(shè)特別護(hù)理小組，實(shí)行24小時(shí)監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化。
      ②根據(jù)病情配備搶救器材及藥品，能及時(shí)配合搶救。
      ③制訂護(hù)理計(jì)劃，書(shū)寫(xiě)護(hù)理病案，認(rèn)真填寫(xiě)各種護(hù)理記錄。
      ④正確落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施，保證各輸液、引流管道通暢。
      ⑤認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，按規(guī)定做好皮膚、口腔及會(huì)陰護(hù)理，防止并發(fā)癥和褥瘡發(fā)生。(二)一級(jí)護(hù)理
      1、指征：
      ①病情危重，需絕對(duì)臥床休息，生活不能自理者；
      ②特大手術(shù)后七天內(nèi)，各種大手術(shù)后1—3天：
      ③高熱、腎衰、糖尿病與酸中毒、各種內(nèi)出血、外傷及極度衰弱者。
      2、護(hù)理要求：
      ①嚴(yán)密觀察病情變化，每15－30分鐘巡視一次，每四小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。②制定護(hù)理計(jì)劃，按時(shí)詳細(xì)填寫(xiě)護(hù)理病程記錄。
      ⑧加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔護(hù)理，督促病人經(jīng)常翻身。
      ④生活上給予周密照顧，按時(shí)喂飯、服藥、送便器。
      ⑤認(rèn)真做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人進(jìn)食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。(三)二級(jí)護(hù)理
      1、指征：
      ①病重期間急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，但生活不能自理者；
      ②年老體弱或慢性病患者，不宜過(guò)多活動(dòng)者。
      ⑧善通手術(shù)后或特殊治療病人。
      2、護(hù)理要求
      ①注意觀察病情，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)及效果，每1－2小時(shí)巡視一次；
      ②根據(jù)病情可在床上或床邊進(jìn)行輕度活動(dòng)；
      ⑨幫助病人做好晨晚間護(hù)理，如洗腳、刷牙、洗臉等，并鼓勵(lì)病人多翻身；
      ④針對(duì)不同疾病，做好衛(wèi)生宣傳教育。
      (四)三級(jí)護(hù)理
      1、指征：
      ①一般慢性病、輕癥、術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段的病人，正常孕婦等。
      ②各種疾病術(shù)后恢復(fù)期病人。
      ③能下床活動(dòng)，生活自理者。
      2、護(hù)理要求
      ①每日巡視二次，掌握病人病情及思想情況，注意病人飲食及休息；
      ②每日測(cè)體溫，脈搏，呼吸二次；
      ③督促遵守院規(guī)，做好衛(wèi)生宣教。
      責(zé)任護(hù)理制度
      (一)責(zé)任護(hù)士由護(hù)理專業(yè)水平較高的護(hù)理人員擔(dān)任，并帶領(lǐng)一組輔助護(hù)士共同組成責(zé)任護(hù)理小組，對(duì)一定床位的病人負(fù)責(zé)全面護(hù)理。
      (二)護(hù)士長(zhǎng)是實(shí)施責(zé)任制護(hù)理的具體領(lǐng)導(dǎo)者與組織者。其職能是抓好行政、技術(shù)和各級(jí)護(hù)理人員的管理工作。(三)責(zé)任護(hù)士在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)所管床位的病人實(shí)行八小時(shí)在班，二十四小時(shí)負(fù)責(zé)。做好入院介紹，闡明白己的職責(zé)。對(duì)所負(fù)責(zé)床位病人病史、飲食、生活等作全面了解，制定護(hù)理計(jì)劃，參與醫(yī)師查房，了解對(duì)護(hù)理的要求，有效地預(yù)防各種并發(fā)癥，做好恢復(fù)期病人的功能護(hù)理及飲食護(hù)理，進(jìn)行衛(wèi)生宣教，辦理病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。及時(shí)寫(xiě)好護(hù)理小結(jié)。
      (四)輔助護(hù)士在責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)下，完成日常的治療、護(hù)理工作和必要的護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班制度。責(zé)任護(hù)士不在班時(shí)，輔助護(hù)士應(yīng)對(duì)分管的床位病人全面負(fù)責(zé)，執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃。
      病房管理制度
      (二)定期向病員宣講衛(wèi)生知識(shí)，做好病員思想、生活管理等工作。
      (三)保持病房整潔、舒適，肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、操作輕、說(shuō)話輕。
      (四)病區(qū)床單位的陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊并固定位臵，未經(jīng)同意不得任意搬動(dòng)。
      (五)保持病房清潔衛(wèi)生、注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。
      (六)醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服、工作帽、著裝整齊，必要時(shí)帶口罩，病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙。
      (七)病員被服、用具、按基數(shù)配給病員，出院時(shí)清點(diǎn)收回。
      (八)護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)，保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理。建立帳目、定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。
      (九)定期召開(kāi)病人座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作。(十)病房?jī)?nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。醫(yī)生查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開(kāi)病房。
      病人住院守則
      (一)住院病人應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和管理，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從檢查、治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。
      (二)住院病人應(yīng)遵守醫(yī)院作息時(shí)間，在查房、診療時(shí)間內(nèi)不得擅自離開(kāi)病房。
      (三)住院病人飲食要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，院外送進(jìn)的食物，須經(jīng)醫(yī)生或護(hù)士同意方可交給病人。
      (四)住院病人及其家屬不得自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)生診治，不得指名要藥或強(qiáng)求不必要的檢查治療，也不得隨意到院外購(gòu)藥應(yīng)用。
      (五)住院病人不得在醫(yī)護(hù)辦公室逗留、閑談，不得翻閱病歷及其他有關(guān)醫(yī)療記錄，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可不得進(jìn)入診療場(chǎng)所。
      (六)住院病人不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)后方可離開(kāi)，否則按自動(dòng)出院處理。查房和治療時(shí)不得離開(kāi)床位。
      (七)住院病人應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常保持病房?jī)?nèi)外整齊清潔和安靜。
      (八)住院病人除攜帶少量必須生活用品外，不得帶入其他物品，貴重物品應(yīng)自行妥善保管。
      (九)住院病人應(yīng)穿病員服，不得亂串病房或自行換床位。非探視時(shí)間，不準(zhǔn)會(huì)客。
      (十)住院病人可隨時(shí)對(duì)醫(yī)院工作提出意見(jiàn)，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。
      (十一)病人如不遵守以上規(guī)定，院方應(yīng)予以勸阻教育，必要時(shí)通知其家屬或工作單位協(xié)助處理。
      探視陪伴制度
      (一)探視病人應(yīng)嚴(yán)格遵守探視時(shí)間。每次探視不得超過(guò)兩人。
      (二)學(xué)齡前兒童不得帶入病房，傳染病人一般不得探視和陪伴。搶救病人的探視應(yīng)服從治療需要，探視危重病入可持病危通知單。
      (三)陪伴需嚴(yán)格控制，確需陪伴者由醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)決定留陪一人，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證，停止陪護(hù)時(shí)將證收回。保持病房整潔、安靜、不準(zhǔn)吸煙和隨地吐痰。
      (四)探視和陪護(hù)人員必須遵守院規(guī)，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄。遇查房或進(jìn)行診療工作時(shí)，陪護(hù)應(yīng)退出病房，不得談?wù)撚械K病員健康事宜。不得私自將病員帶出院外。
      (五)探陪人員要愛(ài)護(hù)醫(yī)院公物，節(jié)約水電。凡損壞醫(yī)院設(shè)施、物品者應(yīng)照章賠償。
      (六)探視和陪護(hù)人員只準(zhǔn)到所探視和陪護(hù)的病房，不得亂竄其它病房。
      病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度
      (一)醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)診斷或治療有困難的病員，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意報(bào)院長(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。(二)病員病情較重，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者、應(yīng)留院處臵、待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院或途中需治療時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。
      (三)病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)生下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。
      (四)轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處備案。
      病人出入院制度
      一、入院管理
      1、病人住院，須持本院門(mén)診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證辦理入院手續(xù)，一般病人應(yīng)在住院處接診室進(jìn)行衛(wèi)生處臵，由接診室護(hù)士送入病房，并向病房護(hù)士做好交班工作。
      2、接到住院病人通知后，病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備床位及用物，對(duì)急診手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。
      3、病人進(jìn)入病房，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作，并主動(dòng)熱情接待病人，向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，協(xié)助病人熟悉環(huán)境，主動(dòng)了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。
      4、護(hù)送危重病人入院時(shí)應(yīng)保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對(duì)外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。
      5、病人入院后應(yīng)及時(shí)通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查病人，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，制定責(zé)任制護(hù)理計(jì)劃。
      二、出院管理
      1、病員出院，須由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意，并做好思想工作。
      2、病員出院，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于出院前一日下醫(yī)囑，填寫(xiě)“出院通知單”，護(hù)士辦好出院手續(xù)，提前送交住院處。
      3、病員出院時(shí)，應(yīng)交清公物，辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)后方能出院，其用過(guò)的物品，要進(jìn)行終末處理。
      4、對(duì)病情不宜出院而病員本人或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說(shuō)服無(wú)效應(yīng)由病員或其家屬出具手續(xù)后，方能辦理出院。
      5、對(duì)診斷明確而又無(wú)須在本院繼續(xù)治療的一般慢性病患，應(yīng)作出院處理。
      治療室工作制度
      (一)治療護(hù)士必須穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前應(yīng)洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，做到一人一針一管。(二)器械、藥品應(yīng)分類定位放臵，標(biāo)簽明顯，字跡清楚，麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品及貴重藥品應(yīng)加鎖保管，交接班時(shí)要認(rèn)真核對(duì)。
      (三)室內(nèi)應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)，無(wú)菌物品與有菌物品應(yīng)分別放在固定位臵，治療完畢用過(guò)的物品清洗干凈，放在指定的位臵。
      (四)定期檢查各種治療包及無(wú)菌物品的失效期，超過(guò)失效期應(yīng)重新消毒、滅菌，無(wú)菌持物鉗(鑷)及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高壓消毒或更換l-2次，器械消毒液應(yīng)每天更換一次，用酒精作浸泡液時(shí)，應(yīng)保持75％的濃度。
      (五)室內(nèi)保持整潔，每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，報(bào)告單留存?zhèn)洳椤?/p>
      換藥室工作制度
      (一)換藥室須有專人負(fù)責(zé)，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，換藥前后應(yīng)洗手。
      (二)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，換藥時(shí)做到一人一碗(盤(pán))、二鉗、一份無(wú)菌物品，先換清潔傷口，后換感染傷口，特殊感染傷口不得在換藥室換藥。
      (三)每次換藥完畢，敷料分類倒入污物桶，用過(guò)的器械和換藥碗分別泡入消毒液中。
      (四)室內(nèi)無(wú)菌物品與有菌物品分別放在固定位臵，無(wú)菌物品應(yīng)標(biāo)明失效期，過(guò)期或潮濕時(shí)應(yīng)重新消毒。
      (五)開(kāi)包后未用完的換藥碗、盤(pán)、鉗、鑷、敷料等每日消毒一次，放持物鉗(鑷)的無(wú)菌瓶、敷料罐、剪刀盤(pán)以及浸泡液每周消毒滅菌1-2次，啟封的外用無(wú)菌溶液(生理鹽水、呋喃西林溶液)僅限當(dāng)日使用。
      (六)室內(nèi)每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，報(bào)告單留存?zhèn)洳椤?/p>
      檢驗(yàn)科工作制度
      (一)檢驗(yàn)科應(yīng)積極配合醫(yī)療、科研，開(kāi)展新檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新，為臨床服務(wù)。
      (二)檢驗(yàn)單由醫(yī)生逐項(xiàng)填寫(xiě)，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上注明“急”。
      (三)收集標(biāo)本嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。標(biāo)本不符合要求應(yīng)重新采集。對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本、要妥善保管。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)做完隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。
      (四)要認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，填寫(xiě)檢驗(yàn)報(bào)告單，做好登記，簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，土動(dòng)與臨床科室，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年?yáng)性結(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。(五)特殊標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留24小時(shí)，一般標(biāo)本和用過(guò)的檢驗(yàn)器具應(yīng)立即清洗消毒。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對(duì)可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉感染。
      (六)保證檢驗(yàn)質(zhì)量，定期檢查試劑和校對(duì)儀器的靈敏度，確保無(wú)誤方可使用。定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。
      (七)嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程，建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加市，院級(jí)質(zhì)量控制管理，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。
      (八)菌株、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸及貴重儀器應(yīng)指定專人特殊保管，定期檢查。
      放射科工作制度
      (一)各項(xiàng)X線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫(xiě)申請(qǐng)單。急診者應(yīng)在申請(qǐng)單上注明“急”字樣，并隨到隨查。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。
      (二)重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投影技術(shù)。特殊攝片和重要攝片，待觀察X片合格后方囑病人離開(kāi)。(三)重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪耍匾獣r(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。
      (四)X線診斷要密切結(jié)合臨床。X線是醫(yī)療工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部X線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。
      (五)借閱照片要嚴(yán)格手續(xù)，由借片醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片應(yīng)由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并履行手續(xù)，以保證歸還。
      (六)嚴(yán)格查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。
      (七)每天集體閱片，研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問(wèn)題，分析技術(shù)缺陷，不斷提高工作質(zhì)量。
      (八)X線診斷報(bào)告一般于次日發(fā)出，急重癥者當(dāng)日盡快發(fā)出，X線報(bào)告力求文字簡(jiǎn)練、通順、準(zhǔn)確。
      (九)認(rèn)真做好X線防護(hù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查。
      (十)注意用電安全，X線機(jī)應(yīng)專人管理、保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修并做好記錄。
      第二篇：醫(yī)院輻射管理各項(xiàng)制度
      輻射防護(hù)安全管理制度
      1、強(qiáng)化工作人員的放射防護(hù)意識(shí)，自覺(jué)配合并切實(shí)落實(shí)院內(nèi)放射設(shè)備的使用安全，避免放射事故的發(fā)生。
      2、操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程，經(jīng)常檢查防護(hù)設(shè)施的性能，確保其安全正常的運(yùn)轉(zhuǎn)。射線裝置變更時(shí)及時(shí)辦理申報(bào)變更手續(xù)，機(jī)房定期進(jìn)行輻射水平檢測(cè)。
      3、采用放射診斷應(yīng)遵循醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化原則，避免一切不必要的照射，并事先告知受檢者輻射對(duì)健康的潛在影響。放射工作人員上崗前必須經(jīng)過(guò)放射防護(hù)知識(shí)和相關(guān)法規(guī)的專門(mén)培訓(xùn)，并通過(guò)考核合格后方可上崗，從業(yè)期間須接受定期培訓(xùn)，確保正確合理操作射線裝置。
      4、放射診療工作人員上崗前須進(jìn)行健康檢查，合格后方可從事放射診療工作。對(duì)已經(jīng)從事放射診療工作人員要進(jìn)行在崗期間的定期健康檢查，建立個(gè)人劑量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。
      5、醫(yī)用診斷X射線機(jī)須由專業(yè)放射影像醫(yī)師操作，其他無(wú)關(guān)人員不得擅自動(dòng)用設(shè)備。
      6、進(jìn)機(jī)房前須佩戴個(gè)人劑量計(jì)，開(kāi)機(jī)前檢查安全裝置，記錄機(jī)器運(yùn)行狀況，發(fā)現(xiàn)異常情況立即切掉電源并報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)。
      7、對(duì)患者拍攝前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)診療方案，準(zhǔn)確對(duì)位，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致重復(fù)照射。
      8、機(jī)房?jī)?nèi)除受檢者外，陪同人員及其他無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入。
      9、機(jī)房?jī)?nèi)必須配備一套受檢者防護(hù)服裝，并按規(guī)定使用。
      10、機(jī)房門(mén)必須設(shè)置門(mén)燈連鎖裝置并保持正常運(yùn)行，張貼電離輻射警示標(biāo)志。照射前必須關(guān)閉機(jī)房大門(mén)后方可開(kāi)機(jī)照射，機(jī)房工作時(shí)大門(mén)上方應(yīng)有紅燈指示。
      設(shè)備檢修維護(hù)制度
      一、對(duì)使用科室提出的設(shè)備維修申請(qǐng)，維修人員應(yīng)及時(shí)予以響應(yīng)和處理。維修完畢后，維修人員應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)記錄，并通知使用科室恢復(fù)使用。
      二、無(wú)法解決的或疑難的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)上報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。
      三、急救設(shè)備，維修人員不得以任何理由拖延扯皮，而應(yīng)積極搶修保證臨床第一線需要。
      四、使用科室要按規(guī)定做好醫(yī)療設(shè)備的日常保養(yǎng)工作，并定期檢查執(zhí)行落定情況。
      五、定期深入科室對(duì)所負(fù)責(zé)的儀器設(shè)備進(jìn)行安全巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，防止發(fā)生意外事故。
      六、積極創(chuàng)造條件開(kāi)展預(yù)防維修（PM），降低設(shè)備發(fā)生的概率。
      七、對(duì)保修期內(nèi)或購(gòu)置保修合同的設(shè)備，要掌握其使用情況。出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，及時(shí)與保修廠方聯(lián)系，對(duì)維修結(jié)果做好相應(yīng)的維修記錄，并檢查保修合同的執(zhí)行情況。
      八、應(yīng)做好休息時(shí)間和節(jié)假日的維修值班，確保節(jié)假日和休息時(shí)間均能處理突發(fā)的維修要求。
      九、保持工作區(qū)域的安全與整潔。保管好各種維修工具、儀器，防止丟失損壞。
      十、定期召開(kāi)業(yè)務(wù)碰頭會(huì)，每月至少組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，研究、分析維修中的疑難問(wèn)題，交流維修心得。
      放射工作人員安全培訓(xùn)計(jì)劃
      一、放射安全管理小組在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。實(shí)施放射科主任對(duì)放射安全管理小組成員的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。
      二、技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃： 計(jì)劃對(duì)醫(yī)師實(shí)行不同影像學(xué)方法的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，力求全面掌握影像學(xué)各種方法、以便發(fā)揮綜合診斷的優(yōu)勢(shì)。鼓勵(lì)高年資主治醫(yī)師按人體解剖系統(tǒng)分專業(yè)深入鉆研培養(yǎng)成某一方面的專家。技術(shù)人員實(shí)施相對(duì)固定，定期輪轉(zhuǎn)，掌握放射科各種設(shè)備的操作、使用，實(shí)現(xiàn)一專多能；科主任全面管理好各崗位人員的工作，有計(jì)劃地安排好各級(jí)人員的專業(yè)培養(yǎng)和提高。
      三、放射安全培訓(xùn)計(jì)劃：工作人員準(zhǔn)備參加河北省輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)站組織的放射性同位素與射線裝置安全知識(shí)的培訓(xùn)；做到每個(gè)操作人員都進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)操作人員的輻射安全教育，增強(qiáng)操作人員在輻射工作崗位的可調(diào)節(jié)性，做到輻射人員輪流上崗，盡可能達(dá)到“防護(hù)與安全的最優(yōu)化”的原則。所有從事輻射的工作人員每年接受法律法規(guī)和輻射安全與防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)教育。
      輻射安全檢測(cè)方案
      一、積極配合、協(xié)助環(huán)保、計(jì)量等職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)。
      二、定期對(duì)設(shè)備輻射情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保證設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)輻射量超標(biāo)對(duì)環(huán)境或工作人員構(gòu)成危害的立即上報(bào)。
      三、對(duì)工作人員劑量計(jì)每?jī)蓚€(gè)月進(jìn)行一次檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)輻射量超標(biāo)者立即通知本人并按規(guī)定進(jìn)行處置。
      放射事件應(yīng)急處理預(yù)案
      一、總則
      根據(jù)國(guó)家《放射性同位素與射線裝置安全與防護(hù)條例》及《放射診療管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）的要求，為使本單位一旦發(fā)生放射診療事件時(shí)，能迅速采取必要和有效的應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)，保護(hù)工作人員及公眾及環(huán)境的安全，制定本應(yīng)急預(yù)案。
      二、放射事件應(yīng)急處理機(jī)構(gòu)與職責(zé)
      （一）本單位成立放射事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，組織、開(kāi)展放射事件的應(yīng)急處理救援工作，領(lǐng)導(dǎo)小組組成如下：
      組
      長(zhǎng)：陳勁
      副組長(zhǎng)：段波
      成員：魯斌 周文江
      應(yīng)急處理電話：6165120
      （二）應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：
      1、定期組織對(duì)放射診療場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)情況進(jìn)行自查和監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)上報(bào)至院辦并落實(shí)整改措施；
      2、發(fā)生人員受超劑量照射事故，應(yīng)啟動(dòng)本預(yù)案；
      3、事故發(fā)生后立即組織有關(guān)部門(mén)和人員進(jìn)行放射性事故應(yīng)急處理；
      4、負(fù)責(zé)向衛(wèi)生行政部門(mén)及時(shí)報(bào)告事故情況；
      5、負(fù)責(zé)放射性事故應(yīng)急處理具體方案的研究確定和組織實(shí)施工作；
      6、放射事故中人員受照時(shí)，要通過(guò)個(gè)人劑量計(jì)或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量。
      7、負(fù)責(zé)迅速安置受照人員就醫(yī)，組織控制區(qū)內(nèi)人員的撤離工作，并及時(shí)控制事故影響，防止事故的擴(kuò)大蔓延。
      三、放射性事故應(yīng)急救援應(yīng)遵循的原則：
      （一）迅速報(bào)告原則；
      （二）主動(dòng)搶救原則；
      （三）生命第一的原則；
      （四）科學(xué)施救，控制危險(xiǎn)源，防止事故擴(kuò)大的原則；
      （五）保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，收集證據(jù)的原則。
      四、放射性事故應(yīng)急處理程序：
      （一）事故發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即通知同工作場(chǎng)所的工作人員離開(kāi)，并及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)；
      （二）應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組召集專業(yè)人員，根據(jù)具體情況迅速制定事故處理方案；
      （三）事故處理必須在單位負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，在有經(jīng)驗(yàn)的工作人員和衛(wèi)生防護(hù)人員的參與下進(jìn)行。未取得防護(hù)檢測(cè)人員的允許不得進(jìn)入事故區(qū)
      （四）各種事故處理以后，必須組織有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析事故發(fā)生原因，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采取措施防止類似事故重復(fù)發(fā)生。凡嚴(yán)重或重大的事故，應(yīng)向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告。
      X射線機(jī)安全操作規(guī)程
      一、X射線機(jī)由經(jīng)過(guò)考試合格的Ⅰ級(jí)或以上探傷人員操作。
      二、射線機(jī)第一次使用或間隔多日未用，再度使用前，X射線管必須按規(guī)定進(jìn)行一次訓(xùn)機(jī)，才能正常使用。
      三、每天第一次使用180KV以上的管電壓前，應(yīng)對(duì)X射線機(jī)進(jìn)行短時(shí)間訓(xùn)機(jī)。
      四、開(kāi)機(jī)前必須開(kāi)啟警鈴紅燈，曝光室內(nèi)不得有人停留，室外用紅燈告示。
      五、操作時(shí)應(yīng)先接水源，后開(kāi)電源，待機(jī)預(yù)熱5分鐘，方可開(kāi)高壓。開(kāi)高壓時(shí)應(yīng)先緩慢上升管電流，再緩慢上升管電壓;當(dāng)烽鳴器發(fā)生預(yù)報(bào)信號(hào)，先緩慢降管電壓，后緩慢降管電流直至切斷高壓開(kāi)關(guān)。
      六、X射線機(jī)正常使用，管電流不能超過(guò)機(jī)器最大允許值。
      七、注意保護(hù)X射線機(jī)，不使受到劇烈振動(dòng)。
      八、經(jīng)常保持X光機(jī)整潔，每天下班前將X光機(jī)擦干凈。
      梁河振興醫(yī)院
      二0一一年十月一日
      輻射工作人員崗位職責(zé)
      一、X射線機(jī)操作人員必須經(jīng)過(guò)從業(yè)人員輻射、防護(hù)專業(yè)知識(shí)和相關(guān)法律培訓(xùn)并考試合格，且工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，實(shí)事求是，堅(jiān)持原則，愛(ài)崗敬業(yè)。
      二、對(duì)做X線檢查的病人，出具合格的報(bào)告，不弄虛作假。
      三、設(shè)備儀器要定期檢測(cè)、檢查，按有關(guān)規(guī)定檢驗(yàn)。
      四、設(shè)備出現(xiàn)故障，應(yīng)召開(kāi)故障分析會(huì)，同有關(guān)部門(mén)聯(lián)系，分析原因，聯(lián)系維修，記入檔案。
      五、射線裝置設(shè)警示標(biāo)志，若造成射線傷害應(yīng)立即檢查治療，追究事故責(zé)任，事故記入檔案。
      梁河振興醫(yī)院
      二0一一年十月一日
      事故應(yīng)急制度
      一、事故發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即通知工作場(chǎng)所的工作人員離開(kāi)，并報(bào)告防護(hù)責(zé)任人及單位領(lǐng)導(dǎo)。
      二、由單位領(lǐng)導(dǎo)召集專業(yè)人員，根據(jù)具體情況迅速制定事故處理方案。
      三、事故處理必須在單位責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)下，在有經(jīng)驗(yàn)的工作人員和衛(wèi)生防護(hù)人員的參與下進(jìn)行，未取得防護(hù)檢驗(yàn)人員的允許，為得進(jìn)入事故區(qū)。
      四、事故處理期間或事故處理完畢，檢測(cè)工作不能進(jìn)行，檢測(cè)設(shè)備不能開(kāi)啟運(yùn)行。
      五、估計(jì)事故當(dāng)事人所受劑量，根據(jù)受照輻射量情況決定是否送往醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理和治療。
      六、如發(fā)生重大事故，應(yīng)當(dāng)即向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告。
      七、事故處理后，必須組織有關(guān)人員進(jìn)行事故分析，吸取教訓(xùn)，事故記錄入檔。
      梁河振興醫(yī)院
      二0一一年十月一日
      工作人員培訓(xùn)制度
      一、工作人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)射線安全防護(hù)知識(shí)，了解射線對(duì)人體的危害。
      二、操作人員必須經(jīng)過(guò)有關(guān)部門(mén)考核，取得相應(yīng)資格，持證上崗。
      三、工作人員定期進(jìn)行體檢。
      四、組織工作人員定期學(xué)習(xí)相關(guān)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)安全操作意識(shí)。
      五、工作人員必須定期到上級(jí)有關(guān)部門(mén)進(jìn)行資格考試，學(xué)習(xí)先進(jìn)的安全防護(hù)知識(shí)。
      梁河振興醫(yī)院
      二0一一年十月一日
      輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度
      根據(jù)國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《放射性同位素與射線裝置裝置放射防護(hù)條例》和衛(wèi)生部《放射工作衛(wèi)生防護(hù)管理辦法》的規(guī)定，為保障放射工作人員、受檢人員和公眾的健康與安全，促進(jìn)放射診治技術(shù)的發(fā)展，特制定本制度：
      1.從事放射工作的人員須經(jīng)衛(wèi)生部門(mén)放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)合格，并取得《放射工作人員證》方可上崗。醫(yī)用射線裝置放射工作人員，必須嚴(yán)格掌握射線診治的適用范圍及其適應(yīng)癥。
      2.從事射線裝置設(shè)備操作人員，必須熟悉掌握該裝置設(shè)備操作規(guī)程，并在操作前，在人體表面具有代表性的部位上，佩戴個(gè)人監(jiān)測(cè)劑量計(jì)，進(jìn)行個(gè)人受照劑量監(jiān)測(cè)。
      3.從事射線工作的人員，應(yīng)不斷加強(qiáng)自身專業(yè)和防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高防護(hù)的自覺(jué)性。
      4.射線裝置設(shè)備操作人員，在使用設(shè)備前，首先應(yīng)檢查其運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題必須及時(shí)處理好后，方可使用。4.X射線機(jī)進(jìn)行高壓接通時(shí)，應(yīng)懸掛警示燈，并明確告誡無(wú)關(guān)人員不得在照射室附近逗留。
      5.射線裝置設(shè)備操作人員，在對(duì)受檢者進(jìn)行照射檢查前，要選取最佳照射方式和條件，并作好照射條件的記錄，在照射時(shí)應(yīng)密切注意控制臺(tái)和受檢者，以便及時(shí)處理異常情況。6.射線機(jī)房或治療室在施行照射時(shí)，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員停留在內(nèi)。對(duì)受檢者非照射部位和扶持部位和扶持檢查者，應(yīng)配以相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。
      7.任何與放射工作無(wú)關(guān)的人員未經(jīng)射線防護(hù)負(fù)責(zé)人同意不得以任何理由私自進(jìn)入射線輻射區(qū)域。機(jī)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放與工作無(wú)關(guān)的雜物。
      8.從事放射工作的人員不得把個(gè)人生活品帶入曝光室，不利在工作場(chǎng)所吸煙，進(jìn)食或存放食物，不得在曝光室做與放射工作無(wú)關(guān)的事。
      9.任何新的X射線機(jī)將要使用前或現(xiàn)有裝置發(fā)生任何改變后，都要對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行綜合的引起外照射輻射聲的監(jiān)測(cè)，以便為制訂常規(guī)監(jiān)測(cè)方案提供依據(jù)。
      10.定期接受放射防護(hù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)使用設(shè)備進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)督檢查。
      11.定期接受放射防護(hù)檢測(cè)對(duì)射線設(shè)備進(jìn)行防護(hù)性能檢測(cè)評(píng)價(jià)。
      梁河振興醫(yī)院攝片室工作制度
      為提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，制定攝片室工作制度如下：
      1、醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)間必須穿戴工作衣帽、口罩和必要的防護(hù)措施，并保持清潔。
      2、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告，遇疑難問(wèn)題，及時(shí)請(qǐng)示臨床醫(yī)生。
      3、遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
      4、按照要求，負(fù)責(zé)x線投照、洗片、常規(guī)工作。
      5、認(rèn)真保管膠片等物品的清領(lǐng)及登記做到不遺失、不 浪費(fèi)。
      6、建立放射科工作日專制度，對(duì)每一位檢查患者做到檢查有記錄、查詢有資料。
      7、認(rèn)真收交攝片收費(fèi)單，并當(dāng)天下班交到收費(fèi)室，以便查對(duì)。
      8、做好設(shè)備的日常維護(hù)與保養(yǎng)。
      9、注意安全用電，節(jié)約用電，下班時(shí)檢查設(shè)備并關(guān)閉電源。
      10、對(duì)患者的咨詢耐心回答，對(duì)不能回答的問(wèn)題；請(qǐng)患者咨詢臨床醫(yī)生。對(duì)不熟悉科室分布的患者應(yīng)耐心指引。嚴(yán)禁聽(tīng)到或應(yīng)當(dāng)聽(tīng)到患者詢問(wèn)而不理睬。為患者服務(wù)時(shí)不得使用生、冷、硬語(yǔ)言，嚴(yán)禁使用粗話、臟話及損害患者自尊及人格的語(yǔ)言。應(yīng)充分理解患者的焦急心理和痛苦心情，無(wú)論誰(shuí)是誰(shuí)非，嚴(yán)禁與患者發(fā)生爭(zhēng)吵或斗毆。
      11、保持科室衛(wèi)生，上班前認(rèn)真清除設(shè)備污垢、灰塵，擦試桌、椅、門(mén)、窗，調(diào)試設(shè)備，做好上班前的準(zhǔn)備。下班拖地板，關(guān)閉門(mén)窗。
      第三篇：民營(yíng)醫(yī)院制度-改
      ****醫(yī)院規(guī)章制度
      為加強(qiáng)醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定，重新制定我院規(guī)章制度，具體內(nèi)容如下：
      一、人事制度
      新員工的聘用、試用期及待遇、勞動(dòng)合同簽定、工資及工齡計(jì)算的相關(guān)規(guī)定
      我院新員工實(shí)行招聘制度，根據(jù)招聘崗位不同，院長(zhǎng)辦公會(huì)提前制定擬招聘人數(shù)及考核題目，對(duì)所招聘人員實(shí)行統(tǒng)一考核，責(zé)優(yōu)錄取。經(jīng)醫(yī)院?jiǎn)T工招聘考評(píng)小組考核合格，確認(rèn)上崗。
      注：根據(jù)省市衛(wèi)生部門(mén)有關(guān)要求，醫(yī)療、護(hù)理、化驗(yàn)、影像、藥房等科室工作人員必須有相應(yīng)的上崗證，沒(méi)有的不能錄用。
      新員工上崗后試用期1-3個(gè)月，根據(jù)工作情況，醫(yī)院有權(quán)延長(zhǎng)員工試用期，但時(shí)間不超過(guò)2個(gè)月。醫(yī)院將根據(jù)其個(gè)人表現(xiàn)或工作能力提出是否繼續(xù)聘用，如個(gè)人表現(xiàn)或工作能力不能勝任所在崗位的工作，醫(yī)院可在試用期間隨時(shí)解除聘用關(guān)系；如繼續(xù)聘用，員工應(yīng)填寫(xiě)招聘員工轉(zhuǎn)正申請(qǐng)表，提出繼續(xù)聘任申請(qǐng)，醫(yī)院?jiǎn)T工轉(zhuǎn)正考評(píng)小組經(jīng)綜合評(píng)議同意后，決定繼續(xù)聘用，員工與醫(yī)院簽定勞動(dòng)合同。醫(yī)院無(wú)正當(dāng)理由，不得與簽定勞動(dòng)合同的員工解除聘用關(guān)系，但員工違反醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度-下崗處罰或不能勝任本職工作的醫(yī)院可以與其解除勞動(dòng)合同。
      試用期員工只發(fā)基本工資，無(wú)其他補(bǔ)助及效益工資，無(wú)我院正式職工可享有的假期。
      我院?jiǎn)T工工資待遇將根據(jù)員工的學(xué)歷、工作年限、對(duì)本崗位的貢獻(xiàn)及擁有崗位執(zhí)業(yè)證書(shū)的級(jí)別確定，原則是不低于本地最低生活標(biāo)準(zhǔn)。我院職工工齡按整年計(jì)算（自簽定勞動(dòng)合同之日算起）。
      本院?jiǎn)T工之間應(yīng)對(duì)自己的月收入（包括基本工資、效益工資、工齡補(bǔ)貼等收入）相互保密，不得隨意宣揚(yáng)。如發(fā)現(xiàn)有人泄露本人收入，一經(jīng)查實(shí)，給予責(zé)任人扣發(fā)下月獎(jiǎng)金的處罰，如超過(guò)3次泄露本人收入，醫(yī)院將勸其自動(dòng)離職。
      如員工因個(gè)人原因需要離職的，本人應(yīng)提前1個(gè)月書(shū)面提出辭職申請(qǐng)，以便醫(yī)院進(jìn)行工作調(diào)整及安排，自動(dòng)離職員工提前1天做好工作交接，離開(kāi)當(dāng)天結(jié)算醫(yī)院所欠發(fā)的收入。員工辭職，未提前1個(gè)月書(shū)面提出申請(qǐng)或因違反醫(yī)院規(guī)章制度被開(kāi)除的，離開(kāi)當(dāng)天不能結(jié)算醫(yī)院所欠發(fā)的收入，交接完畢后再補(bǔ)發(fā)收入，如果一直未交接或交接不清的，將不予補(bǔ)發(fā)收入。
      二、工作制度
      1．工作人員工作期間應(yīng)衣帽整潔，舉止端莊。男不留長(zhǎng)發(fā)、不蓄須；女不披肩散發(fā)（頭發(fā)應(yīng)扎起或盤(pán)起），應(yīng)化淡狀，盡量不佩帶戒指、手鐲、耳環(huán)等外露飾品。
      2．職工要熱情接待每一位來(lái)我院就診的病人，主動(dòng)介紹本院的基本情況及診療項(xiàng)目，不得推諉、刁難病人，不準(zhǔn)與病人及其親屬爭(zhēng)吵、斗毆，不準(zhǔn)私自將病人轉(zhuǎn)到外院，也不允許診斷后介紹病人到院外買(mǎi)藥。如有違反，視情節(jié)每次罰款50-200元，情節(jié)嚴(yán)重的按下崗處理。
      3．醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真負(fù)責(zé)，尊重病人，廉潔正直，不得出具假醫(yī)療診斷證明、出生證明，如有違反，醫(yī)院將給予下崗處理，所產(chǎn)生的一切民事及刑事責(zé)任自負(fù)。
      4．工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不遲到，不早退，堅(jiān)守各自崗位，不脫崗、不串崗、不干私活、不無(wú)故曠工，違反1次罰款50元，情節(jié)嚴(yán)重的給與警告或待崗處理  5．工作期間不準(zhǔn)將孩子、親戚、朋友帶到工作現(xiàn)場(chǎng)，如有違反每次罰款50元；下班離開(kāi)科室前應(yīng)滅燈，關(guān)（鎖）好門(mén)窗，非工作需要不得再回科室，違者每次罰款50元。
      6．在給病人診療過(guò)程中不吸煙、不吃零食，違者每次罰款50元。
      7．不允許私自利用醫(yī)院診療設(shè)備做檢查和治療，違反1次罰款500-1000元，并給與警告或待崗處罰。
      8．不得以病人名義開(kāi)搭車藥、做搭車檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除賠償病人全部損失外，按所發(fā)生的費(fèi)用2倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重者下崗，并移交司法部門(mén)處理。
      9．私自外出行醫(yī)或給病人診治收取現(xiàn)金的，給予代崗處理并按所收取費(fèi)用的2倍進(jìn)行罰款，發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故，責(zé)任自負(fù)。
      10．發(fā)生事故、差錯(cuò)時(shí)責(zé)任者要立即向院長(zhǎng)報(bào)告，與差錯(cuò)發(fā)生的有關(guān)各種記錄、化驗(yàn)、藥品、器械等應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定之用。發(fā)生差錯(cuò)事故的科室和個(gè)人如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，給予下崗處理。事故差錯(cuò)發(fā)生后按性質(zhì)、情節(jié)輕重，給予罰款300-1000元，情節(jié)嚴(yán)重的按下崗處理。
      11．下班前各科室白班工作人員，應(yīng)關(guān)閉科室儀器、設(shè)備的電源（電冰箱等特殊用電設(shè)備除外）如因儀器、設(shè)備的電源未關(guān)閉造成損壞的，由責(zé)任人負(fù)責(zé)賠償。
      12．各科急癥、危重病人搶救時(shí)，各科室人員必須迅速行動(dòng)，緊密配合，值班的臨床醫(yī)務(wù)人員接到通知（或看到病人）必須在2分鐘內(nèi)到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)病人進(jìn)行有效的診治（或搶救），醫(yī)技、藥房等輔助科室值班或聽(tīng)班人員必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到崗，脫崗、遲到人員將根據(jù)情節(jié)輕重，分別給與警告、罰款100-300元、待崗、下崗處罰。13．我院各科室（崗位）有詳細(xì)的崗位工作制度，望全院職工認(rèn)真遵守、執(zhí)行，違者按規(guī)定處理。
      14．醫(yī)院所有員工必須服從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)完成院領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)交給的任務(wù)，對(duì)不服從院領(lǐng)導(dǎo)指揮的員工、觸犯我院規(guī)章制度的員工，醫(yī)院將給予警告、罰款、待崗、下崗的處罰。
      15．對(duì)給予警告處分的員工，將扣發(fā)當(dāng)月的效益工資。
      16．待崗期間正常工作，只發(fā)基本工資，考查3-6個(gè)月，如表現(xiàn)良好可恢復(fù)原工作崗位及待遇，如表現(xiàn)欠佳按下崗處理。
      附：《各崗位工作制度》
      三、值（聽(tīng)）班制度
      1．工作人員排班由各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，每周上報(bào)院長(zhǎng)辦公室1次。
      2．不準(zhǔn)私自安排半日班，不準(zhǔn)私自調(diào)班，如需調(diào)班需填寫(xiě)調(diào)班同意書(shū)，并簽字，如不填寫(xiě)調(diào)班同意書(shū)或調(diào)班期間有意外情況發(fā)生按我院《關(guān)于值班、調(diào)班、聽(tīng)班的規(guī)定》處理。
      3．值班人員不脫崗、不串崗、不空崗，如因上述原因造成病人無(wú)法就診或發(fā)生醫(yī)療糾紛（差錯(cuò)）的，責(zé)任自負(fù)。第1次給予當(dāng)事人警告處分，罰款200元，第2次按下崗處理。
      4．值班期間禁止打撲克、玩游戲等娛樂(lè)活動(dòng)，違者每人次罰款50元。5．值班者必須提前10分鐘到崗，在接班者未到之前，交班者不得離開(kāi)崗位，違反雙方按遲到、早退處理；值班者在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，如遇特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者做好交接方可離開(kāi)，違者每次罰款50元。
      6．值班期間禁止飲酒，酒后值班每次罰款100元并給予警告處分，造成責(zé)任事故的責(zé)任自負(fù)。7．聽(tīng)班人員原則上在院內(nèi)聽(tīng)班，如有事需離開(kāi)醫(yī)院的，需向值班護(hù)士講明去向和聯(lián)系電話，聽(tīng)到呼叫10分鐘之內(nèi)必須到崗，如超時(shí)罰款30元，不到崗（聽(tīng)到呼叫超過(guò)30分鐘按不到崗處理）罰款200元，警告1次，第2次按下崗處理。
      8．全院統(tǒng)一規(guī)定各科室值班或聽(tīng)班時(shí)間，工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，如有違反每次罰款200元。
      附：《關(guān)于值班、調(diào)班、聽(tīng)班的規(guī)定》
      《換（調(diào)）班同意書(shū)》
      四、收費(fèi)制度
      1．我院所有費(fèi)用均由收費(fèi)處收取，任何科室和個(gè)人不得私自收取現(xiàn)金，違者按收取現(xiàn)金額2倍罰款，并給予代崗處理。
      2．收費(fèi)處所收的任何費(fèi)用均不準(zhǔn)私自存入銀行或外借，發(fā)現(xiàn)1次罰款1000元，如上交金額與實(shí)際收費(fèi)不符，每次按所差金額2倍罰款。
      3．收費(fèi)處工作人員應(yīng)在醫(yī)院財(cái)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)下，做好收費(fèi)、結(jié)算及報(bào)表工作。熟練掌握收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確的按規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得多收、少守或漏收，如多收應(yīng)及時(shí)退還病人，發(fā)生糾紛責(zé)任自負(fù)；少收、漏收部分由收費(fèi)人員賠償。
      4．嚴(yán)格交接班手續(xù)，當(dāng)班問(wèn)題由當(dāng)班人員負(fù)責(zé)解決。做好防盜工作，保管好現(xiàn)金、收據(jù)和收費(fèi)專用章，收費(fèi)專用章不得轉(zhuǎn)借他人和非收費(fèi)業(yè)務(wù)使用，每日按規(guī)定時(shí)間將所收的現(xiàn)金和有關(guān)原始單據(jù)送交醫(yī)院財(cái)務(wù)處，做到日清月結(jié)。
      5．收費(fèi)人員不得在工作期間擅離崗位，嚴(yán)禁室內(nèi)會(huì)客，大聲喧嘩，違者每次罰款100元，非收費(fèi)處工作人員，未經(jīng)許可不得進(jìn)入，違者每人次罰款200元。
      五、考勤制度  1．醫(yī)院實(shí)行指紋考勤，由專人負(fù)責(zé)各科室（崗位）考勤，次月7日前報(bào)院長(zhǎng)辦公室。
      2．各科室、各崗位工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守考勤制度，事假、病假、產(chǎn)假等都必須按照規(guī)定辦理請(qǐng)（銷）假手續(xù)，沒(méi)有特殊情況不能電話請(qǐng)假，凡不按規(guī)定執(zhí)行休假者，一律按曠工處理。
      3．各科室在安排人員休假時(shí)，不得影響科室正常工作。各種假期均需本人填寫(xiě)假條，經(jīng)本科室負(fù)責(zé)人簽字后報(bào)院長(zhǎng)審批，院長(zhǎng)簽字后才能休假，不請(qǐng)假休息或先休息后補(bǔ)假條按曠工處理，曠工每次罰款100元，并追究因曠工對(duì)所在崗位造成的損失，月曠工2次（或4天），年曠工累計(jì)4次（或8天）按下崗處理。
      4．職工休病假，必須經(jīng)本院醫(yī)療鑒定小組集體診查，出示我院的診斷證明，報(bào)院長(zhǎng)審批，規(guī)定假期未愈的需再次鑒定續(xù)假，如無(wú)假條隨意不上班者按曠工處理。
      5．請(qǐng)假必須本人填寫(xiě)假條，電話請(qǐng)假、別人代寫(xiě)假條均視為曠工，特殊情況報(bào)院長(zhǎng)審批。
      6．休假期間工資和獎(jiǎng)金按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。附：《各科室崗位作息時(shí)間》
      六、衛(wèi)生制度
      1．全院職工應(yīng)熱愛(ài)醫(yī)院，維護(hù)醫(yī)院形象，保持醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生。
      2．醫(yī)院每周大掃除1次，每日早晚各打掃衛(wèi)生1次。早晨應(yīng)提前10分鐘到崗，晨會(huì)后打掃各自的衛(wèi)生區(qū)，白班下班前整理好桌面物品，擺放整齊，不按時(shí)參加或不按規(guī)定執(zhí)行者罰款50元。
      3．男、女職工宿舍應(yīng)保持干凈無(wú)異味，每日有專人值班，負(fù)責(zé)當(dāng)日衛(wèi)生，如不打掃扣當(dāng)日責(zé)任人50元。
      4．醫(yī)院衛(wèi)生督查小組將不定期對(duì)各科室（包括男女職工宿舍）進(jìn)行衛(wèi)生檢查，對(duì)衛(wèi)生不合格科室的責(zé)任人每次罰款50元。
      七、各種假期
      一、固定假期
      我院正式員工可享受國(guó)家規(guī)定法定假日（共11天）及每月2天的固定假期，此假期原則上是提前1天填寫(xiě)假條，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意 報(bào)院長(zhǎng)審批、簽字后方可休假，無(wú)假條擅自休息，或電話請(qǐng)假按曠工處理，特殊情況直接報(bào)院長(zhǎng)審批。
      根據(jù)科室人員工作安排情況，如工作太忙或申請(qǐng)休息人員集中，科室負(fù)責(zé)人有權(quán)決定不允許休假，但不能無(wú)正當(dāng)理由阻止員工休假?？剖邑?fù)責(zé)人如無(wú)正當(dāng)理由阻止員工休假，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，撤消科室負(fù)責(zé)人職務(wù)。
      二、病假
      (1)工作人員因病不能上班者，必須經(jīng)本院醫(yī)療鑒定小組集體診查，持本院的診斷證明，經(jīng)院長(zhǎng)同意方可休息。(2)試用期間請(qǐng)病假，相應(yīng)延長(zhǎng)試用期。
      (3)工作人員病愈要求恢復(fù)工作，需經(jīng)本院醫(yī)療鑒定小組集體診查，出具證明和院長(zhǎng)審批，確實(shí)可以恢復(fù)工作的方可復(fù)工。
      (4)病假超過(guò)1個(gè)月按自動(dòng)離職處理，特殊情況需院長(zhǎng)批準(zhǔn)。病假期間無(wú)基本工資及效益獎(jiǎng)金。
      三、事假
      職工個(gè)人事情盡量利用每月固定假期處理，一般不準(zhǔn)請(qǐng)事假。因事必須請(qǐng)假者，應(yīng)事先辦理請(qǐng)假手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行審批權(quán)限，由院長(zhǎng)審批。除特殊情況，電話請(qǐng)假、捎口信、捎假條請(qǐng)假續(xù)假，一律無(wú)效，如缺勤按曠工處理。一年內(nèi)事假累計(jì)超過(guò)12天的，扣除工齡一年，超過(guò)1個(gè)月的按自動(dòng)辭職處理。
      事假期間無(wú)基本工資及效益工資。
      四、婚假
      簽定勞動(dòng)合同的職工工齡2年以上者（含2年），初婚可帶薪休婚假5天；再婚可帶薪休婚假2天，超期的按曠工處理?；榧賾?yīng)提前1個(gè)星期申請(qǐng)，報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。
      請(qǐng)婚假者需提供結(jié)婚證或其他有效結(jié)婚證明?；閮r(jià)期間不扣發(fā)基本工資和效益工資。
      五、產(chǎn)假
      簽定勞動(dòng)合同的職工工齡5年以上者（含5年），可帶薪休產(chǎn)假3個(gè)月，產(chǎn)假期間享受基本生活補(bǔ)助（380元/月），醫(yī)院同時(shí)給交納產(chǎn)假期間的養(yǎng)老及醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)醫(yī)院交納部分；如3個(gè)月產(chǎn)假休完后，因孩子小，無(wú)人看管或其他原因可繼續(xù)請(qǐng)無(wú)生活補(bǔ)助的產(chǎn)假3個(gè)月，在此期間醫(yī)院不再發(fā)放生活補(bǔ)助，養(yǎng)老及醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)醫(yī)院交納部分自己負(fù)擔(dān)；產(chǎn)假超過(guò)6個(gè)月按自動(dòng)離職處理。工齡不滿5年職工，休產(chǎn)假無(wú)基本生活補(bǔ)助，前3個(gè)月醫(yī)院給交納產(chǎn)假期間的養(yǎng)老及醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)醫(yī)院交納部分；產(chǎn)假超過(guò)3個(gè)月按自動(dòng)離職處理。
      產(chǎn)假自分娩次日開(kāi)始計(jì)算，共90天。
      工齡滿5年，但此前未繳納養(yǎng)老及醫(yī)療保險(xiǎn)的，產(chǎn)假期間醫(yī)院將不予繳納。
      六、喪假
      工作人員父母(包括岳父母、公婆)、配偶、子女死亡，給喪假3天，超過(guò)3天按事假對(duì)待，（但事假不能超過(guò)2天，超過(guò)2天按曠工處理）。父母、配偶、子女在外地死亡，路程所需時(shí)間不計(jì)在喪假之內(nèi)。喪假期間不扣發(fā)基本工資和效益工資。
      特別說(shuō)明：職工在各種假期期間、往返旅途，遇到意外交通事故或疾病，不能按期返回的，應(yīng)持當(dāng)?shù)亟煌ú块T(mén)或醫(yī)院證明，向院領(lǐng)導(dǎo)申報(bào)，可請(qǐng)病假，病假期間工資待遇按我院規(guī)定處理，疾病費(fèi)用自負(fù)。
      八、醫(yī)院內(nèi)部治安規(guī)定
      1、醫(yī)院同事之間應(yīng)團(tuán)結(jié)互助，嚴(yán)禁背后相互攻擊，當(dāng)面相互辱罵、打架，違者將根據(jù)情節(jié)給予責(zé)任人罰款、警告、待崗、下崗處理。
      2、凡酗酒鬧事、影響正常工作者，由保衛(wèi)科采取強(qiáng)制措施，保障安全。對(duì)所造成的損失全部由當(dāng)事人承擔(dān)，并視情節(jié)輕重予以警告、罰款、待崗、下崗處理。
      3、嚴(yán)禁利用娛樂(lè)活動(dòng)及其它手段進(jìn)行聚眾賭博、傳抄黃色刊物、播放淫穢錄像，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)情節(jié)對(duì)當(dāng)事人罰款200-500元。情節(jié)嚴(yán)重、屢教不改者按下崗處理。
      4、嚴(yán)禁在院內(nèi)任何場(chǎng)所大聲喧嘩，起哄，打唿哨，擾亂公共秩序，違者罰款50-200元。
      九、其他
      1．司機(jī)未經(jīng)批準(zhǔn)私自出車或違反交通規(guī)則造成事故，損失的，責(zé)任一律自負(fù)。
      2．未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，職工宿舍不允許留宿外來(lái)人員，發(fā)現(xiàn)1次罰款100-300元，情節(jié)嚴(yán)重的按待崗處理。
      3．各科室器械、儀器設(shè)備、物資一次性清點(diǎn)后由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)管理，造成器械、儀器設(shè)備、物資損壞或丟失，根據(jù)具體情況折價(jià)扣罰科室負(fù)責(zé)人或當(dāng)事人的工資并罰款100-1000元。4．各科室請(qǐng)領(lǐng)物品需先報(bào)計(jì)劃后請(qǐng)領(lǐng)，并由專人領(lǐng)取，專人保管、發(fā)放并報(bào)院長(zhǎng)審批，多領(lǐng)或不報(bào)均按所領(lǐng)實(shí)物折價(jià)的2倍罰款。
      5．未經(jīng)批準(zhǔn)公物私用者，按實(shí)物折價(jià)并加罰50%交公；庫(kù)存物品和個(gè)人使用工具無(wú)故丟失，責(zé)任人負(fù)責(zé)賠償；不準(zhǔn)私自處理廢品，發(fā)現(xiàn)1次罰款50元并沒(méi)收其非法所得。
      醫(yī)院將根據(jù)職工遵守醫(yī)院規(guī)章制度情況，每評(píng)選優(yōu)秀員工1-2名，并給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。
      說(shuō)明：
      1、本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行。
      2、本規(guī)定公布之前進(jìn)院的老職工，如無(wú)相應(yīng)崗位的上崗證請(qǐng)抓緊考取，醫(yī)院給一定時(shí)間的緩沖期，規(guī)定時(shí)間仍未考取的，醫(yī)院將與其解除勞動(dòng)合同。
      3、院長(zhǎng)辦公會(huì)有權(quán)增加或刪除本規(guī)定的內(nèi)容，如有增加或刪除將另行通知。
      4、本規(guī)定解釋權(quán)歸院長(zhǎng)辦公會(huì)。
      ****醫(yī)院
      2009年1月1日
      第四篇：醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度4
      醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度
      （四）目錄（4）院感相關(guān)人員職責(zé)
      1、主任委員職責(zé)
      2、副主任委員職責(zé)
      3、醫(yī)生職責(zé)
      4、院感專干護(hù)士職責(zé)
      5、醫(yī)院感染管理部門(mén)及院感專干職責(zé)
      6、細(xì)菌檢驗(yàn)員職責(zé)
      7、醫(yī)院各科室院感監(jiān)控小組各成員工作職
      8、內(nèi)窺鏡室醫(yī)生職責(zé)
      9、內(nèi)窺鏡室護(hù)士職責(zé)
      10、醫(yī)療廢棄物管理辦公室主任職責(zé)
      醫(yī)療廢棄物管理各項(xiàng)規(guī)章制度及工作流程
      1、醫(yī)療廢棄物管理制度
      2、醫(yī)療廢棄物處理流程
      3、社區(qū)醫(yī)療廢棄物管理制度
      4、污物的消毒處理制度
      5、醫(yī)用垃圾集中管理制度
      6、醫(yī)療廢棄物分類收集、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)工作制度及流程
      7、醫(yī)用垃圾管理考核辦法
      8、污水處理制度
      9、醫(yī)院污水抽樣監(jiān)測(cè)工作流程
      10、污水處理機(jī)器故障應(yīng)急制度
      主任委員職責(zé)
      一、審查委員會(huì)工作計(jì)劃
      二、對(duì)委員會(huì)提交任務(wù)并檢查、督促其工作。
      三、組織委員會(huì)委員會(huì)議討論決策性問(wèn)題，以便全院貫徹實(shí)行。
      副主任委員職責(zé)
      一、負(fù)責(zé)委員會(huì)工作規(guī)劃和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，使監(jiān)控工作具有科黨性一和實(shí)用價(jià)值。
      二、組織委員會(huì)有關(guān)人員定期和不定期到各病室查房。
      三、協(xié)調(diào)、督促各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作。
      四、每季度底招開(kāi)一次委員會(huì)委員會(huì)議，總結(jié)本季度工作情況并安排下季度工作任務(wù)。
      五、每年底進(jìn)行一次全院工作總結(jié)，并根據(jù)監(jiān)控工作的結(jié)果制定切實(shí)可行的方案，交付全院實(shí)行并檢查實(shí)行情況。
      院感醫(yī)生職責(zé)
      一、負(fù)責(zé)起草醫(yī)院感染的預(yù)防和控制規(guī)范及醫(yī)院感染管理?xiàng)l例。
      二、掌握醫(yī)院內(nèi)的感染疫情，組織和設(shè)計(jì)流行病學(xué)調(diào)查。制定初步控制措施，保證醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)控工作具有科學(xué)性和實(shí)用性。
      三、掌握醫(yī)院內(nèi)常見(jiàn)病原菌抗生素的敏感程度，向藥劑科提供購(gòu)藥信息，并提出醫(yī)院內(nèi)抗生素使用的管理措施。
      四、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)的準(zhǔn)備工作，定期向全院公布本院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果和控制的效果。
      五、參加危重感染病人的臨床匯總，必要時(shí)做感染超前監(jiān)測(cè)。
      六、根據(jù)工作需要設(shè)計(jì)各種表格，并整理匯總資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
      七、負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的在職教育。
      ☆院感專干護(hù)士職責(zé)
      一、建立健全醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度及重點(diǎn)科室的監(jiān)控管理，定期向院感委員會(huì)報(bào)告工作。
      二、負(fù)責(zé)全院各科室的醫(yī)院感染病例查詢，登記、并整理匯總上報(bào)。
      三、建立和管理各科室的消毒隔離措施及各項(xiàng)監(jiān)控及指導(dǎo)。
      四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行疫情時(shí)，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，協(xié)助各科室建立控制流行的方案。
      五、學(xué)習(xí)和完善各項(xiàng)消毒滅菌措施的效果監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)方法，以便掌握對(duì)消毒滅菌措施進(jìn)行質(zhì)量控制的技能。
      六、向配送中心和供應(yīng)室及時(shí)提供消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)控信息，以對(duì)全院消毒和滅菌措施進(jìn)行共同管理。
      七、組織好醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。
      八、定期對(duì)科室和重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行細(xì)菌微生物的監(jiān)測(cè)及各項(xiàng)資料的信息反饋。
      醫(yī)院感染管理部門(mén)及院感專干職責(zé)
      醫(yī)院感染管理部門(mén)、分管部門(mén)及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：
      （一）、對(duì)有關(guān)預(yù)防的控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；
      （二）、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。
      （三）、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生善進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。
      （四）、對(duì)醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢棄物管理等工作提供指導(dǎo)。
      （五）、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。
      （六）、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。
      （七）、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)，組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。
      （八）、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。
      （九）、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。
      （十）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。
      （十一）、組織開(kāi)展醫(yī)療感染預(yù)防與控制方面的科研工作。
      （十二）、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其它工作。
      細(xì)菌檢驗(yàn)員職責(zé)
      一、負(fù)責(zé)全院的細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，并不斷提高質(zhì)量。
      二、負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的特殊檢查
      三、及時(shí)發(fā)出報(bào)告，為臨床醫(yī)師提供依據(jù)，四、定期和不定期院感微生物學(xué)查房
      五、按要求登記各種報(bào)表
      各科室院感監(jiān)控小組各成員工作職責(zé)
      一、院感監(jiān)控醫(yī)生負(fù)責(zé)科內(nèi)院感病例的監(jiān)控，督促臨床醫(yī)生發(fā)生院感后及時(shí)報(bào)告（24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科）。
      二、協(xié)助科主任做好抗生素應(yīng)用的管理，掌握科內(nèi)常見(jiàn)病源菌抗生素敏感程度，并向配送中心、院感科提供購(gòu)藥信息。
      三、院感監(jiān)控護(hù)士為科室消毒隔離監(jiān)控員，負(fù)責(zé)科室內(nèi)醫(yī)療護(hù)理消毒隔離、無(wú)菌操作的監(jiān)控，每月按要求科內(nèi)采樣監(jiān)測(cè)，并有記錄可查，每月檢查消毒隔離工作執(zhí)行情況及記錄是否按時(shí)。
      四、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)督查科內(nèi)消毒隔離工作是否按要求落實(shí)執(zhí)行。
      五、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)院內(nèi)或科內(nèi)情況實(shí)施組織科內(nèi)院感知識(shí)培訓(xùn)，每月2次。有記錄可查。
      六、配送中心監(jiān)控員負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離工作，督促檢查藥械購(gòu)入的證照是否齊全；消毒液原液購(gòu)入的質(zhì)量監(jiān)控，經(jīng)常組織科室進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn)。
      七、配送中心監(jiān)控員要經(jīng)常督促檢查消毒液是否有過(guò)期，擺藥前后工作人員是否按六步洗手。
      八、檢驗(yàn)科監(jiān)控員負(fù)責(zé)科室每月環(huán)境微生物抽樣監(jiān)測(cè)，負(fù)責(zé)科室院感知識(shí)的培訓(xùn)，督促細(xì)菌檢驗(yàn)員定期和不定期的進(jìn)行微生物學(xué)查房。
      九、檢驗(yàn)科監(jiān)控員負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離工作，督促檢查員工是否做好自我防護(hù)。
      內(nèi)窺鏡室醫(yī)生職責(zé)
      1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，完成內(nèi)窺鏡室日常診斷和治療工作。
      2、與護(hù)士（或護(hù)理小組負(fù)責(zé)人）一起組織實(shí)施有關(guān)內(nèi)窺鏡室的管理規(guī)定與制度。
      3、做好對(duì)下級(jí)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生的帶教工作。
      4、負(fù)責(zé)內(nèi)窺鏡檢查與質(zhì)量控制，嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)窺鏡檢查的預(yù)約登記和消毒制度。
      5、制定各類人員培訓(xùn)計(jì)劃及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，以不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平。
      6、交待有關(guān)醫(yī)療建議，解答患者詢問(wèn)。
      內(nèi)窺鏡室護(hù)士職責(zé)
      1、協(xié)助做好術(shù)前局部麻醉與器械準(zhǔn)備工作。
      2、配合醫(yī)生完成各種內(nèi)鏡檢查與治療工作，檢查治療過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并協(xié)助醫(yī)生處理病人。
      3、負(fù)責(zé)內(nèi)窺鏡及附件的清洗和消毒工作。
      4、收發(fā)內(nèi)窺鏡申請(qǐng)報(bào)告，檢查報(bào)告及有關(guān)資料的登記和歸檔工作。
      醫(yī)療廢棄物管理辦公室主任職責(zé)
      1、負(fù)責(zé)全院衛(wèi)生員及垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)人員的管理，工作安排，臨時(shí)性工作人員的調(diào)配。使全院的環(huán)境經(jīng)常性地保持清潔整齊，醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按醫(yī)療廢物管理法律、法規(guī)，要求分類儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)。
      2、定期和不定期地安排衛(wèi)生員和垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并組織參觀學(xué)習(xí)衛(wèi)生工作做得好的科室。
      3、每周對(duì)全院的衛(wèi)生工作醫(yī)療垃圾的分類、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行檢查，并做好記錄備查。
      4、對(duì)未按要求做好工作，不能達(dá)標(biāo)的科室衛(wèi)生工作人員（包括垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)人員）進(jìn)行考核，并與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)掛鉤，給予相應(yīng)處罰，對(duì)屢教不改的應(yīng)給予解聘。
      5、每月組織全體工作人員開(kāi)會(huì)一次，總結(jié)工作、表彰先進(jìn)、指出不足，有記錄可查。
      6、在平時(shí)工作中為與科室直轄市不周，為垃圾袋，科室不能及時(shí)供給，醫(yī)護(hù)人員用垃圾未按要求扔放等可及時(shí)報(bào)告院感科解決。
      7、醫(yī)療廢棄物的管理，在今后的醫(yī)療護(hù)理檢查中，都將是重要的部分，處罰力度也才
      大，所以由于管理不到位導(dǎo)致罰款等不合格現(xiàn)象，醫(yī)療廢棄物管理人員都是有責(zé)任的。
      醫(yī)療廢棄物管理制度
      1、根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療廢棄物管理辦法》要求，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療廢棄物進(jìn)行專人管理，對(duì)臨床各科室進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。
      2、醫(yī)療廢棄物和專職處理人員和全院職工應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)范性文件規(guī)定，熟練掌握醫(yī)療廢棄物處理的工作流程和各項(xiàng)工作要求及工作人員個(gè)人安全防護(hù)知識(shí)等。
      3、醫(yī)療廢棄物實(shí)行統(tǒng)一管理、分類收集、就地消毒、集中存放、分別處理的原則。任何科室和個(gè)人不得私自處理和買(mǎi)賣，如違反原則將按醫(yī)院相關(guān)條例處理，如造成醫(yī)療廢棄物流失、擴(kuò)散等嚴(yán)重后果的，將追究法律責(zé)任。
      4、醫(yī)療廢棄物管理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)工作人員對(duì)醫(yī)療廢棄物分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫時(shí)儲(chǔ)存、工作流程和個(gè)人防護(hù)的培訓(xùn)，使其掌握各種注意事項(xiàng)和處理方法。
      5、醫(yī)療廢棄物的安全管理，如發(fā)生流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)要根據(jù)發(fā)生時(shí)的影響范圍和嚴(yán)重程度及時(shí)封鎖污染區(qū)域，由發(fā)現(xiàn)人及時(shí)報(bào)告醫(yī)療廢棄物管理人員，并上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行應(yīng)急處理，并按規(guī)定逐級(jí)上報(bào)。
      6、工作人員在工作中，發(fā)生被醫(yī)療廢棄物刺傷、擦傷或意外事故傷害時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療廢棄物管理辦公室，進(jìn)行登記，并采取相關(guān)的處理措施。
      醫(yī)療廢棄物處理流程
      1、生活垃圾由產(chǎn)生科室分類收集，放入黑色塑料袋內(nèi)?滿 物業(yè) 人員扎緊口，送入暫時(shí)存放箱
      由廠區(qū)物業(yè)專職人員用防滲漏的車運(yùn) 送
      環(huán)境部門(mén)的專車運(yùn)走處理。
      2、一次性塑料類廢物
      由產(chǎn)生科室分類收集，放入黃色塑料袋內(nèi)
      裝?滿
      由當(dāng)班護(hù)士扎口送至供應(yīng)室以舊換新 供應(yīng)室工作人員 點(diǎn)數(shù)記錄雙方簽字
      供應(yīng)室工作人員再扎口并雙方簽字
      再送醫(yī)療 垃圾站存點(diǎn)。
      3、玻璃類廢物 由產(chǎn)生科室分類收集，放入黃色的塑料袋、桶內(nèi) ?滿扎口
      由物業(yè)人員扎口送至醫(yī)院暫存點(diǎn)。
      4、感染性垃圾：（1）由產(chǎn)生科室分類收集，放入防滲漏雙層黃色塑料袋內(nèi)?滿
      由物業(yè)人員扎口 送入暫存點(diǎn)，放防滲漏桶內(nèi)存放；
      （2）檢驗(yàn)科病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危廢物分類收集
      在科內(nèi)進(jìn)行煮沸滅菌后
      按其它感染垃圾處理；（3）結(jié)核病 人的痰液和檢驗(yàn)科檢查后的痰標(biāo)本、污染廢物以及各科室病人的引流液、胸腹水等，由產(chǎn)生科室分類收集，用防滲漏的專用桶盛裝 由物業(yè)人 員經(jīng)高溫煮沸1—2小時(shí)或消毒半小時(shí)后
      排入污水處理系統(tǒng)，殘?jiān)?生活垃圾處理。
      5、放射性廢物：（1）固體廢物：主要包括核醫(yī)學(xué)使用的試管試劑瓶、注射器、藥劑等低水平放射性污物廢物，由產(chǎn)生科室分類收集，放入雙層防滲漏、防擴(kuò)散的紅色塑料袋內(nèi) 用膠帶密封口后 存放儲(chǔ)存室 經(jīng)10個(gè)半衰期后
      按感染性垃圾處理；（2）液體廢物：產(chǎn)生后用專
      用容器盛裝，經(jīng)過(guò)降解后 排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。
      6、銳器（包括注射器、輸液器的針頭、手術(shù)刀、剪、鉗、體溫表等）：由產(chǎn)生科室分類收集
      放入利器盒，科室統(tǒng)一由物業(yè)人員 送醫(yī)療
      垃圾暫存點(diǎn)。
      7、化學(xué)性廢物：放射性顯影液產(chǎn)生后
      排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)，定影液產(chǎn)生后
      用防滲漏的專用桶交回收公司處理。檢驗(yàn)科的化學(xué)試
      劑、液體、廢物排入污水系統(tǒng)處理。
      8、病理性廢物：產(chǎn)生科室分類收集
      交物業(yè)人員浸泡消毒后
      深 埋 并進(jìn)行登記和簽名。
      9、廢水：醫(yī)療生活廢水 由醫(yī)院排污系統(tǒng)排入污水處理站 存 放 經(jīng)電解后的次氯化鈉處理后
      排入市政管理網(wǎng)。
      社區(qū)醫(yī)療廢棄物管理制度
      一、醫(yī)療廢棄物范圍：凡與社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理等活動(dòng)直接相關(guān)的垃圾物品均屬醫(yī)用垃圾，如：
      1、醫(yī)用敷料、棉球、棉簽各類一次性注射器、一次性醫(yī)療護(hù)理用品：如一次性手套、引流管、導(dǎo)管、各類安瓿等。
      2、檢查、檢驗(yàn)所用的各種紙盒、一次性塑料杯、B超檢查用的衛(wèi)生紙等等。
      3、換藥室的各種換藥敷料。
      4、婦產(chǎn)科用的衛(wèi)生紙、敷料、產(chǎn)褥墊、一次性的陰道窺器等等。
      二、社區(qū)醫(yī)療廢棄物收集管理制度。
      1、醫(yī)療棄廢物用黃色垃圾袋套在垃圾桶上，桶上要有明顯標(biāo)志，每日袋裝密封，由衛(wèi)生員定時(shí)送往醫(yī)院垃圾暫存點(diǎn)，垃圾傾倒時(shí)間為每日上、下午各一次。
      2、對(duì)隔離的傳染病人或疑似的隔離病人產(chǎn)生的垃圾，單獨(dú)傾倒在雙層塑料袋里，并密封送醫(yī)療垃圾暫存點(diǎn)。
      3、感染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物，與普通醫(yī)療廢棄物分開(kāi)放置，用黃色塑料袋套在水桶上，并有明顯標(biāo)志。
      4、對(duì)銳器如針頭、輸液針頭，直接插入利器盒廢棄，利器盒每天送醫(yī)療垃圾暫存點(diǎn)。
      5、禁止社區(qū)醫(yī)療廢棄物流失擴(kuò)散，醫(yī)療廢棄物統(tǒng)一放在處置室內(nèi)，不得到處存放。
      6、醫(yī)療廢棄物存放間應(yīng)按時(shí)落鎖，并設(shè)標(biāo)識(shí)，室內(nèi)保持清潔衛(wèi)生，每日清掃，每周空氣消毒1-2次。
      7、工作人員在處理和清理醫(yī)療廢棄物時(shí)，要戴好帽子、口罩及專用手套。
      8、各類一次性用物用完后，統(tǒng)一放入感染垃圾袋內(nèi)，送醫(yī)院垃圾暫存點(diǎn)統(tǒng)一處理。
      污物的消毒處理制度
      一、醫(yī)院污物的分類：
      1、感染性垃圾（雙層黃色袋裝）：（1）病房、門(mén)急診、換藥的敷料、一次性引流袋、引流瓶、輸血器、鼻導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管、注射針頭，被血液、體液、分泌物、排泄物污染的手套、吸痰管、棉簽、一次性中單、便器等。（2）婦產(chǎn)科：檢查室、吸宮室、擴(kuò)陰器、一次性墊單、衛(wèi)生紙、棉簽等。（3）科室：手術(shù)過(guò)程的污染的廢棄物。（4）窺鏡室：檢查過(guò)程中的污染廢棄物。（5）檢驗(yàn)科：一次性標(biāo)本瓶、管、杯、蓋等。
      2、一次性可回收的廢棄物（黃色袋裝）一次性輸液器、注射器、輸液的塑料瓶等。
      3、玻璃類（黃色塑料袋裝）： 輸液鹽水瓶、安瓿、藥瓶等。
      4、生活垃圾（黑色塑料袋裝）： 沒(méi)有危害的普通醫(yī)用垃圾，包括塑料包裝袋、辦公紙張、藥品包裝、病室內(nèi)生活垃圾等。
      5、病理性廢棄物（防滲漏的黃色袋裝）： 包括組織器官、部分軀體、死胎和動(dòng)物尸體、血液、體液等。
      6、細(xì)胞毒素毒物廢物（黃色塑料袋裝）： 過(guò)期未使用的或被污染的細(xì)胞毒素藥品、細(xì)胞毒素藥品的殘?jiān)⒛[瘤科在換藥過(guò)程中接觸了細(xì)胞藥品毒素的藥品。
      7、放射性廢物（紅色塑料袋裝）： 放射科固體、液體廢物及放射檢查中的殘余物、診斷劑、注射器標(biāo)本等。
      8、化學(xué)性廢棄物（紅色袋裝）： 試驗(yàn)、清潔管理過(guò)程中產(chǎn)生的具有毒性、腐蝕性、易燃性、反應(yīng)性和遺傳性的固體、液體、氣體等。
      二、消毒處理原則：分類收集、就地消毒、集中存放、分別處理。
      1、感染性垃圾細(xì)胞毒素垃圾用黃色雙層垃圾袋裝3/4滿后扎緊運(yùn)送到存放點(diǎn)統(tǒng)一焚燒。
      2、一次性注射器、輸液器使用后送供應(yīng)室，如數(shù)兌換滅菌的回科室使用，污染的由供應(yīng)室記數(shù)統(tǒng)一送焚燒爐焚燒，供應(yīng)室與焚燒工雙方登記交接，如出現(xiàn)外流，在何部門(mén)外流，以簽字為據(jù)追查責(zé)任。
      3、檢驗(yàn)科血、尿、痰、糞標(biāo)本統(tǒng)一回收煮沸1小時(shí)后排入污水處理系統(tǒng)，殘?jiān)谷肜尽?/p>
      4、玻璃類醫(yī)療廢棄物（黃色塑料袋裝）統(tǒng)一收集存放交回收公司處理。
      5、病理性廢棄物、集中存放，甲醛浸泡后火化或深埋。
      6、放射性廢棄物：存放10個(gè)半衰期，交回收公司處理。
      7、化學(xué)性廢棄物：統(tǒng)一收集，交回收公司處理。
      8、生活垃圾和普通醫(yī)用垃圾（黑色塑料袋裝）統(tǒng)一回收集中存放交環(huán)保部門(mén)處理。
      9、污水：醫(yī)療用水、生活用水 經(jīng)下水道排入污水處理池，經(jīng)消毒后排放，使總余氯量≥6.5/L。
      醫(yī)用垃圾集中管理制度 根據(jù)國(guó)家環(huán)境保護(hù)及傳染病衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法,醫(yī)用垃圾分類管理標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防醫(yī)院感染的要求,避免醫(yī)用垃圾再次污染和外流造成社會(huì)公害,醫(yī)用垃圾必須集中收集管理,現(xiàn)制定管理辦法如下：
      1、醫(yī)用敷料、棉球、棉簽、各類一次性注射器、輸液器、一次性醫(yī)療護(hù)理用品及醫(yī)用耗材如：引流管、導(dǎo)管、各類安瓿等。
      2、檢驗(yàn)科所用的各種紙盒、一次性塑料杯、B超檢查用衛(wèi)生紙等等。
      3、手術(shù)室、換藥室的各種換藥使用過(guò)的敷料，手術(shù)過(guò)程中用過(guò)的廢棄物，手術(shù)截下的肢體、臟器等。
      4、婦產(chǎn)科用過(guò)的衛(wèi)生紙、敷料、產(chǎn)褥墊、一次性陰道窺器等等。
      5、各類一次性用物用完后一定要入感染垃圾袋，袋子裝滿3/4時(shí)，必須扎口，再送醫(yī)院醫(yī)療垃圾儲(chǔ)存點(diǎn)。
      二、醫(yī)用垃圾收集管理辦法
      1、醫(yī)用垃圾用黃色袋子裝，桶上要有明顯的微生物危害標(biāo)志，運(yùn)送途中袋子要扎緊口，估計(jì)有垃圾水份泄漏的運(yùn)送時(shí)袋子應(yīng)放在塑料桶內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。
      2、每日由垃圾管理物業(yè)人員定時(shí)收各科醫(yī)用垃圾收集運(yùn)送到醫(yī)院垃圾儲(chǔ)存點(diǎn)，每日收集兩次（上午一次，下午一次）。嚴(yán)禁醫(yī)用垃圾原形外流。每日下午4-5點(diǎn)由株洲市醫(yī)療垃圾收集處置中心拖走，全市集中處理，并雙方簽字認(rèn)可。
      3、傳染病人、隔離病人或疑似隔離病人產(chǎn)生的垃圾，科室應(yīng)單獨(dú)傾倒入套有雙層黃色袋的垃圾袋內(nèi)，并扎好口，由科室送垃圾儲(chǔ)存點(diǎn)。
      4、感染性醫(yī)用垃圾，用雙層黃色塑料袋裝，裝3/4滿時(shí)扎口送醫(yī)用
      垃圾儲(chǔ)存點(diǎn)，對(duì)病理性垃圾，如肢體、臟器、組織剩余部分要集中深埋在后山上（科室做好處理工作）。
      5、銳器要全部進(jìn)銳器盒，如刀片、針頭等接觸銳器（應(yīng)用止血鉗取夾銳器）。
      6、禁止醫(yī)用垃圾流失、擴(kuò)散，一旦發(fā)生流失、擴(kuò)散，要立即報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，并追究相關(guān)部門(mén)責(zé)任（主要是一次性注射器、輸液器）。
      7、醫(yī)用垃圾儲(chǔ)存點(diǎn)必須做好四防：防盜、防蠅、防鼠、防蚊。按時(shí)落鎖，有明顯微生物危害標(biāo)志，普通醫(yī)用垃圾和傳染病醫(yī)用垃圾分開(kāi)放置，室內(nèi)保持清潔衛(wèi)生，每周空氣消毒1-2次。
      8、工作人員處理和清理醫(yī)用垃圾時(shí)，要做自我防護(hù)，戴好帽子、口罩及專用手套等。
      醫(yī)院醫(yī)療廢棄物分類收集、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)工作制度及流程
      醫(yī)院醫(yī)療廢棄物原則上分為兩大類：（1）生活類（用黑色塑料袋裝），主要由病室產(chǎn)生的，例：果皮、紙屑等無(wú)危害性醫(yī)用普通垃圾；（2）醫(yī)療類（用黃色塑料袋裝），主要在診療、護(hù)理過(guò)程中產(chǎn)生的，例：換藥的敷料、一次性導(dǎo)管、針頭、引流管、引流瓶、輸液瓶、體液等有害垃圾。分類收集、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)的基本原則：
      1、生活類：即由各產(chǎn)生科室衛(wèi)生員于每日晨和下午上班前到各病室清掃、收集，統(tǒng)一暫存在本科室洗瀨間生活垃圾桶內(nèi)，3/4滿時(shí)由衛(wèi)生員將塑料袋口扎緊，并加蓋密封，等待轉(zhuǎn)運(yùn)。
      2、醫(yī)療類：即由各臨床科室護(hù)士或醫(yī)生將在治療、護(hù)理過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾分類投入相應(yīng)垃圾桶內(nèi)，3/4滿時(shí)由當(dāng)班護(hù)士將塑料袋口扎緊，并加蓋密封，等待轉(zhuǎn)運(yùn)。
      3、按照醫(yī)院與市醫(yī)療垃圾管理有限公司簽定的協(xié)議，原則上每日拖運(yùn)一次（包括雙休日、節(jié)假日），如遇特殊情況未拖運(yùn)，由郭羅生通知羅冬嬌與垃圾管理公司聯(lián)系，協(xié)商解決辦法。
      4、醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療垃圾收集、轉(zhuǎn)運(yùn)崗位，收集、轉(zhuǎn)運(yùn)人每日分兩次（上午一次、下午一次）到各科室收集、轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)醫(yī)療廢棄物存放點(diǎn)分類存放，并加蓋密封，關(guān)門(mén)落鎖等待轉(zhuǎn)運(yùn)出院。
      5、醫(yī)院醫(yī)療垃圾存放點(diǎn)內(nèi)應(yīng)保持干凈整潔，每日清掃一次，每周大
      掃除一次，炎熱天氣如發(fā)生氣味應(yīng)報(bào)告郭羅生經(jīng)理馬上采取措施消除，此事由垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)人負(fù)責(zé)，并納入考核。
      6、醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的焚燒處理統(tǒng)一由市醫(yī)療垃圾管理有限公司于每日下午4點(diǎn)來(lái)院收集拖運(yùn)出院，垃圾去向的簽收、匯總、材料保管以備上級(jí)檢查等事宜由供應(yīng)科王星玲同志負(fù)責(zé)，院感辦羅冬嬌同志全程監(jiān)督。
      7、醫(yī)院醫(yī)療棄物管理辦公室負(fù)責(zé)全院生活、醫(yī)療垃圾的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存的日常管理工作，責(zé)任人：郭羅生。
      醫(yī)用垃圾管理考核辦法
      1、醫(yī)用垃圾必須按照《醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》制度執(zhí)行，嚴(yán)格遵守醫(yī)療垃圾的分類，如果違反規(guī)定，將醫(yī)用垃圾倒入生活垃圾箱（桶）或非規(guī)定投放的，扣罰責(zé)任單位負(fù)責(zé)人每次50元，責(zé)任人每次30元。
      2、物業(yè)人員未按規(guī)定扎袋口、及時(shí)送往垃圾暫存點(diǎn)或垃圾清理不徹底，造成醫(yī)用垃圾在科室過(guò)夜，扣罰責(zé)任人每次20元。
      3、導(dǎo)致醫(yī)用垃圾原物外流，或造成二次污染的，每次扣罰責(zé)任人50元，嚴(yán)重的追究刑事責(zé)任。
      4、非醫(yī)用垃圾送到醫(yī)療垃圾暫存點(diǎn)或不按規(guī)定處理，生活垃圾和醫(yī)用垃圾混放，發(fā)現(xiàn)一次扣罰負(fù)責(zé)人50元，責(zé)任人30元。
      5、各科室醫(yī)用垃圾傾倒時(shí)，必須嚴(yán)格分類，物業(yè)人員必須嚴(yán)格按照制度每天拖運(yùn)垃圾兩次，送至?xí)捍纥c(diǎn)，發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定者，將情況反映醫(yī)療廢棄物管理辦公室，統(tǒng)一進(jìn)行考核。
      污水處理制度
      一、設(shè)專門(mén)污水處理池，全院各科室污水、廢水均需經(jīng)下水道進(jìn)入處理池處理后排出醫(yī)院。其中傳染科等單位的污、廢水需先經(jīng)消毒處理后排入下水道，再入污水處理池處理。
      二、由宏天公司指定專人負(fù)責(zé)污水處理池的管理。
      1、污水消毒劑原料采用次氯酸鈉。
      2、操作者須事先穿好工作服，戴好口鼻罩，方可工作。
      3、次氯酸鈉發(fā)生器每天生產(chǎn)次氯酸鈉7小時(shí)，上午8：00—11：30，下午l：30—5：00，流量計(jì)控制在35±，鹽水比重控制在1.022-1.026，鹽水濃度為3.0%-3.5%，投料必須充分?jǐn)嚢瑁蛊涑浞秩芙?，澄?小時(shí)后，泵抽入高位鹽水池，供電解使用。
      4、每天做好工作記錄。
      三、每月由市疾控中心抽樣檢測(cè)一次，檢測(cè)結(jié)果必須符合GBT-82標(biāo)準(zhǔn)，大腸桿菌數(shù)在500個(gè)／升以下。
      四、消毒后污水連續(xù)超標(biāo)或長(zhǎng)期達(dá)不到衛(wèi)生要求，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取措施，加強(qiáng)消毒處理。
      醫(yī)院污水抽樣監(jiān)測(cè)工作流程
      為做到污水處理達(dá)標(biāo)，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門(mén)的要求制定本流程。
      一、職責(zé) l、保證污水每天按時(shí)開(kāi)機(jī)、投放消毒劑。
      2、保持機(jī)房清潔衛(wèi)生。
      3、每天測(cè)污水含氯量，并填寫(xiě)記錄備查(余氯正常值5—7)。
      4、確保投放機(jī)正常運(yùn)行，如機(jī)器發(fā)生故障，立即與有關(guān)人員聯(lián)系維修，并報(bào)告醫(yī)護(hù)部部長(zhǎng)。
      5、污水處理符合管理部門(mén)檢查要求。
      二、目標(biāo)
      1、保證機(jī)器每天正常運(yùn)行(根據(jù)我院污水處理設(shè)施特點(diǎn)，晚上暫可以不開(kāi)機(jī)，有特殊情況需調(diào)整開(kāi)機(jī)時(shí)間，由部長(zhǎng)另行通知污水管理人員)。
      2、余氯監(jiān)測(cè)每天一次，必須達(dá)到正常值。
      3、每月一次隨機(jī)抽樣檢測(cè)大腸桿菌≤500個(gè)／升，符合管理部門(mén)檢測(cè)要求。
      三、標(biāo)準(zhǔn)
      1、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》。
      2、《消毒技術(shù)管理規(guī)范》。
      四、流程
      1、每月5—10日期間，按院感專干通知時(shí)間，污水管理人員抽樣500毫升，院感專干填寫(xiě)化驗(yàn)單，由污水管理人員送本院化驗(yàn)室檢測(cè)(每月一次)。污水管理人員在送化驗(yàn)單時(shí)，將當(dāng)日的余氯檢測(cè)結(jié)果填寫(xiě)在化驗(yàn)單上。
      2、化驗(yàn)室做大腸桿菌的細(xì)菌培養(yǎng)，并報(bào)告結(jié)果，院感專干于5天后到化驗(yàn)室取化驗(yàn)單，若化驗(yàn)合格則交污水管理員保存?zhèn)洳椋舨缓细駝t追查原因，并報(bào)告部長(zhǎng)，整改后重新抽樣檢測(cè)，合格為止。
      污水處理機(jī)器故障應(yīng)急制度
      正常情況下污水處理機(jī)器是24小時(shí)開(kāi)放，次氯化鈉電解后放滿一桶 大約可工作6-7小時(shí)，機(jī)器自動(dòng)停機(jī)，待水快放完了，機(jī)器又自動(dòng)開(kāi)機(jī)，繼續(xù)電解水，如此重復(fù)。持續(xù)保持消毒水流暢投放到污水池的正常工作。但是機(jī)器使用一段時(shí)間后，有時(shí)出現(xiàn)故障需檢修也是正常的，一旦出現(xiàn)故障，按以下措施進(jìn)行操作。l、立即通知儀表檢修師傅檢修，盡快排除故障，恢復(fù)正常工作。
      2、污水站常備漂白粉、漂白粉攪拌用大塑料桶及攪拌棍，以各急用。
      3、漂白粉按每100噸污水加15公斤漂白粉計(jì)算，我院30百多張床位每天產(chǎn)生污水約150噸左右，所以機(jī)器出現(xiàn)故障時(shí)住院部每天加漂白粉約45-50斤左右?？梢愿鶕?jù)實(shí)際住院病人數(shù)增減漂白粉。
      4、門(mén)診部每天約產(chǎn)生污水30-50噸左右。需加漂白粉10-15斤左右。
      5、請(qǐng)污水處理站員工認(rèn)真按此制度執(zhí)行。
      第五篇：醫(yī)院傳染病管理各項(xiàng)制度總匯
      醫(yī)院傳染病管理各項(xiàng)制度總匯目錄
      1、傳染病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組
      42、死亡病例報(bào)告管理
      領(lǐng)導(dǎo)小組73、預(yù)防保健科工作規(guī)范104、傳染病疫情管理制度125、傳染病疫情報(bào)告制度136、傳染病疫情報(bào)告流程157、傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度178、傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員工作
      職責(zé)199、傳染病疫情自查制度
      2110、傳染病漏報(bào)檢查制度2211、違反傳染病防治法責(zé)任
      追究制度2312、傳染病疫情報(bào)告獎(jiǎng)懲制度2513、重大傳染病誤報(bào)責(zé)任追究制度2614、傳染
      病法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)制度2715、艾滋病疫情監(jiān)測(cè)管理制度2816、醫(yī)院門(mén)診日志登記規(guī)范3017、門(mén)診醫(yī)生傳染病疫情報(bào)告制度3118、住院病人傳染病疫情報(bào)告制度
      3219、檢驗(yàn)科疫情管理
      和報(bào)告制度3320、傳染病病例登記和轉(zhuǎn)診制度3421、突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理制度3522、死
      亡病例報(bào)告制度3723、預(yù)防保健科死亡病例報(bào)告工作流程3824、臨床醫(yī)生填寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證
      明書(shū)要求4025、急診死亡病例登記規(guī)定4126、住院死亡病例登記管理規(guī)定4227、死因編碼
      規(guī)定
      4328、傳染病預(yù)檢分診制度4429、腸道門(mén)診工作制度4530、消毒隔離工作制度46西
      安市 XX 醫(yī)院文件焦 XX〔2005〕 XX 號(hào)簽發(fā)人：XXX
      關(guān)于成立傳染病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知各科室：為加強(qiáng)傳染病疫情監(jiān)測(cè)管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范上報(bào)疫情信息。根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與
      傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)議研究決定成立“傳
      染病疫情監(jiān)測(cè)疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組”。同時(shí)決定：疫情管理由預(yù)防保健科負(fù)責(zé)，疫情管理員
      XXX，疫情直報(bào)員 XXX。組 長(zhǎng)： XXX副組長(zhǎng)： XXX。。成 員： XXX。。辦
      公室：附件：傳染病疫情疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)二 00 五年一月十日主
      題詞：傳染病 疫情 領(lǐng)導(dǎo)通知西安市 XX 人民醫(yī)院今年 1 月 10 日（打印 25 份）附件：傳染
      病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：
      1、負(fù)責(zé)對(duì)全院傳染病管理工作進(jìn)行監(jiān)督，每半年對(duì)傳染病管理
      工作進(jìn)行一次檢查，根據(jù)最新情況制定相應(yīng)的制度。
      2、貫徹執(zhí)行上級(jí)指示，在上級(jí)主管部
      門(mén)指導(dǎo)下，按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》開(kāi)展工作。
      3、制定疫情報(bào)告的管理制度、人員職責(zé)、報(bào)告流程。
      4、協(xié)調(diào)處理本醫(yī)院在疫情報(bào)告中遇到的特殊問(wèn)題。
      5、對(duì)疫情報(bào)告管
      理各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。
      6、對(duì)違反《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的部門(mén)和個(gè)人進(jìn)行懲
      處。對(duì)在傳染病疫情報(bào)告管理工作中做出貢獻(xiàn)的人員，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院疫情管理領(lǐng)導(dǎo)
      小組及其職責(zé)疫情領(lǐng)導(dǎo)班子：由主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、保健科科長(zhǎng)、疫情管理人員、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任、感控科科長(zhǎng)、質(zhì)控科科長(zhǎng)，組成傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)院保健科，保健科科長(zhǎng)為辦公室主任。西安市 XX 醫(yī)院文件XX〔2005〕 XX
      號(hào)★簽發(fā)人：XXX關(guān)于成立死亡病例報(bào)告管理領(lǐng)導(dǎo)小
      組的通知各科室：為及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷不明的、可能死于傳染病的病例，及早采取措施控制疫情，為傳染病和新發(fā)傳染病監(jiān)測(cè)和預(yù)警提供基線數(shù)據(jù)，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范上報(bào)疫情信息。根據(jù)《縣
      及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例監(jiān)測(cè)實(shí)施方案》、和《關(guān)于對(duì)“不明原因肺炎病例”和“死亡病例”
      進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的通知》，等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)議研究決定成立“死亡病例報(bào)告管
      理領(lǐng)導(dǎo)小組”。同時(shí)決定：死亡病例報(bào)告由預(yù)防保健科負(fù)責(zé)，死亡病例編碼由檔案室負(fù)責(zé)，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)直報(bào)員 XXX。組 長(zhǎng)： XXX副組長(zhǎng)： XXX。。成 員： XXX。。辦公室：
      附件：死亡病例報(bào)告管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)二 00 五年一月十日主題詞：死亡病例 報(bào)告 領(lǐng)導(dǎo)
      通知西安市 XX 人民醫(yī)院今年 1 月 10
      日死亡病例報(bào)告管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：
      1、負(fù)責(zé)
      對(duì)死亡病例報(bào)告管理工作進(jìn)行監(jiān)督，每半年對(duì)死亡病例報(bào)告管理工作進(jìn)行一次檢查，根據(jù)最
      新情況制定相應(yīng)制度。
      2、貫徹執(zhí)行上級(jí)指示，在上級(jí)主管部門(mén)指導(dǎo)下，按照《縣及縣以上 》
      開(kāi)展工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例監(jiān)測(cè)實(shí)施方案（試行）
      3、制定死亡病例報(bào)告的管理制度、人
      員職責(zé)、報(bào)告流程。
      4、協(xié)調(diào)處理本醫(yī)院在死亡病例報(bào)告中遇到的特殊問(wèn)題。
      5、對(duì)死亡病例
      報(bào)告管理各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。
      6、對(duì)違反死亡病例報(bào)告管理工作的部門(mén)和個(gè)人進(jìn)行懲罰。
      對(duì)在死亡病例報(bào)告管理工作中做出貢獻(xiàn)的人員，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。注：醫(yī)院死亡病例報(bào)告管理領(lǐng)導(dǎo)小組及其職責(zé)死亡病例報(bào)告管理領(lǐng)導(dǎo)班子：由主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處主任、保健科科長(zhǎng)、疫情管理人員、護(hù)理部主任、感控科科長(zhǎng)、質(zhì)控科科長(zhǎng)，組成死亡病例報(bào)告管理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處主任為辦公室主任。預(yù)防保健科工作規(guī)范
      1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及其相關(guān)法規(guī)，以及衛(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)制定的有關(guān)傳染病防治工作的要求和規(guī)定。
      2、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法規(guī)和條例，建立和健全醫(yī)院疫情管理和報(bào)告制度，組織制定各項(xiàng)疾病預(yù)防工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。
      3、做好醫(yī)院傳染病疫情管理和報(bào)告工作，負(fù)責(zé)全院傳染病報(bào)告卡的收集、審核、上報(bào)、訂正（查重）工作，定期檢查、指導(dǎo)和督促各科室做好醫(yī)院疫情管理和報(bào)告以及死亡病例報(bào)告工作。
      4、每天分早上和下午兩次到科室進(jìn)行簽收傳染病疫報(bào)卡，并在簽收的同時(shí)審卡填報(bào)內(nèi)容，保證內(nèi)容完整；對(duì)甲類和按甲類管理的傳染病以及某些特殊病例可及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查，在不能排除的情況下，及時(shí)向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和本院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告疫情；對(duì)于結(jié)核病 乙肝等容易多次入院就診的病人，經(jīng)過(guò)調(diào)查，排除一年內(nèi)重復(fù)上報(bào)的可能，及時(shí)上報(bào)。
      5、每月末，查閱全院本月的門(mén)診日志、出入院登記、出院病歷、放射科檢查結(jié)果及檢驗(yàn)科檢驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。
      6、每月在全院通報(bào)上月疫情報(bào)告情況（包括疫情動(dòng)態(tài)，遲報(bào)、漏報(bào)。的檢查結(jié)果，并做出懲罰通告）
      7、做好全院疫情報(bào)告和死亡病例報(bào)告工作，接到疫情報(bào)告卡和死亡病例報(bào)告后后按規(guī)定時(shí)限通過(guò)國(guó)家傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。
      8、每月與醫(yī)務(wù)處核定死亡病例登記，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。
      9、規(guī)范計(jì)劃免疫工作。
      10、認(rèn)真做好上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院的疫情管理和報(bào)告的檢查工作，配合疾病預(yù)防控制部門(mén)搞好疫情調(diào)查工作。西安市 XX 醫(yī)院今年 1 月 10 日傳染病疫情管理制度
      1、疫情管理人員定時(shí)收集傳染病卡片并進(jìn)行審核，對(duì)有疑問(wèn)的卡片或填寫(xiě)不規(guī)范的卡片要及時(shí)向填寫(xiě)人員查詢、核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后及時(shí)將疫情信息進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并做好登記。
      2、對(duì)已報(bào)告的傳染病卡片當(dāng)診斷變更、死亡或誤報(bào)時(shí)要及時(shí)做出訂正報(bào)告，并重新填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，卡片類別訂正項(xiàng)，并注明原報(bào)告病名。
      3、定期對(duì)已上報(bào)的傳染病卡片進(jìn)行查重，對(duì)重卡進(jìn)行剔除。
      4、發(fā)現(xiàn)本內(nèi)漏報(bào)的傳染病病例，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。
      5、對(duì)甲類傳染病和按照甲類管理的乙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者，其他傳染病和不明原因的疾病暴發(fā)、少見(jiàn)傳染病和本地已消除的傳染病的報(bào)告信息，立即上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)丶膊】刂茩C(jī)構(gòu)，經(jīng)疾病控制機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，按照法定時(shí)限通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告信息。
      6、疫情分析資料要及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，使主管領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)掌握動(dòng)態(tài)。
      7、傳染病報(bào)告記錄資料要保存 3 年，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的疫情信息和相關(guān)資料定期導(dǎo)出，制成電子文檔雙重備份。
      8、傳染病疫情管理相關(guān)資料分類歸檔保存。
      9、疫情管理人員未經(jīng)許可，不得轉(zhuǎn)讓或泄露信息報(bào)告系統(tǒng)操作賬號(hào)和密碼，密碼要一個(gè)月更換一次。
      10、對(duì)疫情信息資料做好保密工作，不得泄密。西安市 XXXY 醫(yī)院今年 1 月 10 日傳染病疫情報(bào)告制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院的傳染病疫情報(bào)告管理，提高報(bào)告的效率和質(zhì)量，為疾病預(yù)防控制提供及時(shí)、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)信息，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，給據(jù)我院實(shí)際情況制定本制度。
      1、本院為法定傳染病責(zé)任報(bào)告單位，本院執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員均為責(zé)任報(bào)告人。
      2、在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)法定傳染病，由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員，按要求規(guī)范填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，并及時(shí)通知疫情報(bào)告人員。
      3、報(bào)告病種：甲類傳染病：鼠疫、霍亂乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝?、艾滋病 病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病 流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病 淋病 梅毒、鉤端螺旋體病 血吸蟲(chóng)病 瘧疾。丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病 流行性和地方斑疹傷寒、黑熱病 包蟲(chóng)病 絲蟲(chóng)病，除霍亂、細(xì)菌性痢疾和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病 衛(wèi)生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病
      4、由預(yù)防保健科負(fù)責(zé)全院傳
      染病的收集、審核、上報(bào)、訂正和查重工作，并定期進(jìn)行疫情資料分析。
      5、責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原攜帶者時(shí)，應(yīng)于 2 小時(shí)內(nèi)以最快的方式向當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，也應(yīng)及時(shí)報(bào)告。對(duì)其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者在診斷后，應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。其他符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的傳染病暴發(fā)疫情，按規(guī)定要求報(bào)告。
      6、醫(yī)院各門(mén)診分別建立傳染病門(mén)診日志，腸道門(mén)診設(shè)立腸道門(mén)診日志，對(duì)各類傳染病予以詳細(xì)登記，并填報(bào)傳染病報(bào)告卡。住院部臨床各科室要建立出入院登記薄，對(duì)本科所有入院傳染病病人進(jìn)行詳細(xì)登記，按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，對(duì)所有傳染病或疑似傳染病的患者進(jìn)行疫情報(bào)告。
      7、對(duì)報(bào)告病人診斷變更、病人死亡或填卡錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行訂正報(bào)告，卡片類別選擇訂正項(xiàng)，并注明原報(bào)告病名。發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的傳染病，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。
      8、傳染病報(bào)告卡應(yīng)使用鋼筆填寫(xiě)，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，字跡清楚。
      9、本院任何人員不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或授意他人隱瞞、謊報(bào)疫情。西安市 XXXY 醫(yī)院今年 1 月 10 日傳染病疫情報(bào)告流程
      1、門(mén)診部、住院部、檢驗(yàn)科、放射科等有關(guān)科室接診傳染病患者時(shí)，首先進(jìn)行登記，填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，然后做好處置工作。
      2、疫情管理員每日兩次收取傳染病報(bào)告卡，并對(duì)卡片進(jìn)行錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予指正。
      3、責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎高致病性禽流感的病人或疑似病人時(shí)，應(yīng)立即電話通知網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員接到報(bào)告后以最快的方式向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，當(dāng)專家組確診后將傳染病報(bào)告卡通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，也應(yīng)及時(shí)上報(bào)。
      4、發(fā)現(xiàn)其他乙類傳染病病人，疑似病人和病原攜帶者時(shí)，于 24 個(gè)小時(shí)內(nèi)通過(guò)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。
      5、發(fā)現(xiàn)丙類傳染病和其他傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)在 24 個(gè)小時(shí)內(nèi)通過(guò)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。
      6、進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)時(shí)，經(jīng)查錯(cuò)、查重、訂正后上報(bào)。同時(shí)登記在《疫情直報(bào)登記本》上備查。
      7、傳染病報(bào)告卡網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后，整理、裝訂、存檔，保留三年。
      8、每月將傳染病疫情報(bào)告管理情況匯總，報(bào)醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。
      9、遇到特殊情況時(shí)，報(bào)告業(yè)務(wù)院長(zhǎng)協(xié)調(diào)解決。疫情報(bào)告卡片工作流程（1）管理人員每天兩次到相關(guān)科室收集傳染病卡片↓（2）審核卡片的完整性、準(zhǔn)確性↓（3）登記傳染病卡片↓（4）錄入卡片，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)↓（5）定期查重卡片及時(shí)訂正卡片↓（6）制作卡片電子文檔保存疫情資料西安市 XXXY 醫(yī)院今年 1 月 10 日傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)傳染病疫情信息報(bào)告管理，確保報(bào)告系統(tǒng)的有效運(yùn)行，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的優(yōu)勢(shì)，規(guī)范本院的傳染病疫情報(bào)告管理工作，提高報(bào)告的效率與質(zhì)量，為疾病預(yù)防控制提供及時(shí)、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)信息，、依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病、疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定工作制度如下：
      1、我院為法定傳染病疫情責(zé)任報(bào)告單位，我院執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員為責(zé)任報(bào)告人。
      2、傳染病報(bào)告實(shí)行誰(shuí)接診，誰(shuí)報(bào)告，首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。
      3、責(zé)任報(bào)告人在發(fā)現(xiàn)法定傳染病病例后，根據(jù)診斷結(jié)果，按照規(guī)定時(shí)限及時(shí)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡進(jìn)行報(bào)告。發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。
      4、疫情管理人員應(yīng)及時(shí)審核傳染病報(bào)告卡，進(jìn)行錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤等檢查，如發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題，立即向報(bào)告人進(jìn)行核實(shí)、補(bǔ)充或訂正，將審核后的傳染病報(bào)告卡及時(shí)錄入網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。
      5、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員收集到傳染病報(bào)告卡片后，應(yīng)該按照規(guī)定的時(shí)限和程序通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)報(bào)告，以便上級(jí)疾病預(yù)防控制部門(mén)對(duì)信息進(jìn)行審核、監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)分析和預(yù)測(cè)、預(yù)警。
      6、已報(bào)告病例如果診斷發(fā)生變更、死亡時(shí)，責(zé)任報(bào)告人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行訂正報(bào)告，并重新填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，卡片類別選擇訂正項(xiàng)，并注明原報(bào)告病名。
      7、疫情管理人員應(yīng)每月對(duì)上月報(bào)告的傳染病疫情進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析，并上報(bào)預(yù)防保健科和主管院長(zhǎng)。
      8、責(zé)任報(bào)告人和疫情管理人員應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)傳染病病人、病原攜帶者、疑似病人、密切接觸者涉及個(gè)人隱私的有關(guān)信息、資料?！秱魅静?bào)告卡》及傳染病報(bào)告記錄
      9、傳染病報(bào)告
      卡應(yīng)按編號(hào)裝訂，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定保存，保存期限三年。
      10、傳染病責(zé)任報(bào)告人、疫情管理員、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)傳染病疫情的，給予直接責(zé)任人及其主管領(lǐng)導(dǎo)行政處分，并給予相當(dāng)經(jīng)濟(jì)處罰。
      11、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員應(yīng)保障網(wǎng)絡(luò)直保系統(tǒng)有關(guān)設(shè)備和運(yùn)行環(huán)境的安全，保障計(jì)算機(jī)功能正常發(fā)揮。經(jīng)常檢查直報(bào)系統(tǒng)安全狀況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。
      12、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員應(yīng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的帳戶、密碼等資料妥善保管，密碼每月至少更改一次，一般應(yīng)在 8 位以上，應(yīng)有數(shù)字與英文字母組合，并嚴(yán)格保密。西安市 XX 醫(yī)院今年 1 月 10 日傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員工作職責(zé)
      1、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員應(yīng)具備計(jì)算機(jī)基本操作技能且熟習(xí)傳染病疫情管理和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)業(yè)務(wù)，具備指導(dǎo)和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展傳染病疫情報(bào)告的工作能力。
      2、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在接到傳染病疫情報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)審核傳染病報(bào)告卡信息并錄入直報(bào)系統(tǒng)；每月應(yīng)對(duì)本單位傳染病監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總分析，呈報(bào)本單位主管領(lǐng)導(dǎo)并向有關(guān)科室通報(bào)。
      3、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在網(wǎng)絡(luò)直報(bào)或上報(bào)當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)之前，需先對(duì)本單位填報(bào)的傳染病報(bào)告卡進(jìn)行審核。①發(fā)現(xiàn)錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤等情況時(shí)，及時(shí)通知報(bào)告人核對(duì)；對(duì)重復(fù)報(bào)告的卡片進(jìn)行標(biāo)注，不再進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。②發(fā)現(xiàn)以下情況時(shí)，建議立即對(duì)報(bào)告信息進(jìn)一步核實(shí)：Ⅰ 發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和按照甲類管理的乙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者，衛(wèi)生部規(guī)定按甲類傳染病管理的其他乙類傳染病和突發(fā)原因不明的傳染病 Ⅱ 發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例。Ⅲ 發(fā)現(xiàn)同一種急性傳染病在同一自然村、街道、集體單位（場(chǎng)所）一日內(nèi)出現(xiàn) 3 例及以上，或一周內(nèi)出現(xiàn) 5 例及以上。如以上任何一種情況屬實(shí)，應(yīng)立即電話報(bào)告當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
      4、每周、月、季、年定期開(kāi)展傳染病漏報(bào)、遲報(bào)檢查。認(rèn)真執(zhí)行傳染病疫情管理獎(jiǎng)懲制度和責(zé)任追究制度?！秱魅静?bào)告卡》及傳染病報(bào)告記錄
      5、傳染病報(bào)告卡應(yīng)按編號(hào)裝訂，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定保存，保存期限三年。
      6、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)用戶帳號(hào)的正式使用密碼，一般應(yīng)在 8 位以上，并有數(shù)字與英文字母組合，每月至少更改一次。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員未經(jīng)上級(jí)系統(tǒng)管理員許可，不得轉(zhuǎn)讓或泄露網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)操作帳號(hào)和密碼，并避免在公共場(chǎng)所公開(kāi)使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。
      7、按時(shí)參加轄區(qū)疾控中心召開(kāi)的疫情例會(huì)制度。
      8、組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)傳染病有關(guān)法規(guī)信息和知識(shí)。
      9、工作人員要認(rèn)真履行崗位責(zé)任，由于工作不負(fù)責(zé)任造成重大影響，按有關(guān)法規(guī)追究責(zé)任。西安市 XXXY 醫(yī)院今年 1 月 10 日傳染病疫情自查制度
      1、傳染病疫情報(bào)告工作的督查由“傳染病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組”負(fù)責(zé)。
      2、責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)，在搶救處置患者的同時(shí)應(yīng)及時(shí)、規(guī)范。填寫(xiě)“傳染病報(bào)告卡”
      3、責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和按甲類傳染病管理的傳染病時(shí)，要立即電話報(bào)告預(yù)防保健科。
      4、預(yù)防保健科疫情管理人員每日 2 次到門(mén)診部及住院部等科室收取傳染病報(bào)告卡，并在登記本上簽字。
      5、疫情管理人員須將傳染病報(bào)告卡和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中存在的問(wèn)題進(jìn)行登記，匯總定期報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)小組。
      6、院領(lǐng)導(dǎo)小組組織院內(nèi)自查傳染病漏報(bào)外，配合區(qū)防疫站進(jìn)行漏報(bào)抽查。并將檢查結(jié)果報(bào)主管院長(zhǎng)，必要時(shí)通報(bào)全院。
      7、疫情管理人員應(yīng)每周、月、季、年定期開(kāi)展傳染病漏報(bào)、遲報(bào)檢查。
      8、院領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)各科的漏報(bào)和傳染病報(bào)告卡，以及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中存在的問(wèn)題，按傳染病疫情管理獎(jiǎng)懲制度和責(zé)任追究制度進(jìn)行處置。西安市 XXXY 醫(yī)院今年 1 月 10 日傳染病漏報(bào)檢查制度為了加強(qiáng)傳染病疫情管理，杜絕漏報(bào)，遲報(bào)現(xiàn)象發(fā)生，制定本制度。
      1、門(mén)診醫(yī)生要認(rèn)真填寫(xiě)門(mén)診日志，住院部各科室要認(rèn)真填寫(xiě)病人出入院登記。
      2、各科室必須建立傳染病報(bào)告登記本，根據(jù)疫情報(bào)告時(shí)限及時(shí)填卡上報(bào)，各科室主任負(fù)責(zé)本科室的自查管理工作。
      3、醫(yī)務(wù)科、預(yù)防保健科負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告的督導(dǎo)檢查工作。
      4、預(yù)防保健科必須根據(jù)規(guī)范要求每日 2 次及時(shí)深入科室收集傳染病報(bào)告卡，及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并負(fù)責(zé)檢查傳染病報(bào)告，落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)反擴(kuò) 責(zé)令改正。
      5、預(yù)防保健科必須對(duì)檢查情況進(jìn)行每周一次小結(jié)，每月一次總結(jié)，每季度匯總一次，年終進(jìn)行全面檢查。對(duì)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)者必須上報(bào)院部，根據(jù)規(guī)定給予處罰。
      6、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)檢查各臨床科室、預(yù)防保健科的傳染病疫情報(bào)告情況，預(yù)防保健科要深入各科室開(kāi)展督導(dǎo)工
      作，要求檢查和督導(dǎo)有記錄、有結(jié)果、有匯報(bào)。檢查和督導(dǎo)每月一次。西安市 XXXY 醫(yī)院今年 1 月 10 日違反傳染病防治法責(zé)任追究制度為了進(jìn)一步貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，使我院的傳染病疫情報(bào)告工作真正科學(xué)化、制度化、規(guī)范化，提高醫(yī)院傳染病報(bào)告質(zhì)量，制定本制度。
      1、我院傳染病防治管理實(shí)施醫(yī)院、科室、責(zé)任人三級(jí)管理制度，院部有一名主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)傳染病疫情管理工作。
      2、根據(jù)傳染病報(bào)告程序落實(shí)疫情報(bào)告責(zé)任，各科室必須明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任。根據(jù)規(guī)定認(rèn)真做好傳染病疫情報(bào)告工作，不得漏報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)。
      3、醫(yī)務(wù)科、感染性疾病科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查傳染病疫報(bào)工作，實(shí)施每周小結(jié)，每月有總結(jié)。
      4、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題必須責(zé)令及時(shí)更正并根據(jù)情況實(shí)施處罰。
      5、凡漏報(bào)、遲報(bào)，未造成傳染病疫情播散、暴發(fā)、流行者給予 50 元處罰，情節(jié)嚴(yán)重者，根據(jù)傳染病防治法有關(guān)規(guī)定處理，科室主任負(fù)連帶責(zé)任。
      6、對(duì)工作督導(dǎo)不力，檢查不及時(shí)造成漏報(bào)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)者，對(duì)責(zé)任科室（醫(yī)務(wù)科、感染性疾病科）及責(zé)任人給予 100 元罰款處理。
      7、對(duì)累計(jì)漏報(bào)、遲報(bào)超過(guò) 3 例者，扣除責(zé)任人當(dāng)月工資、資金，并通報(bào)全員，科室主任負(fù)連帶責(zé)任。
      8、全年發(fā)現(xiàn)傳染病漏報(bào)超過(guò) 5 例者，扣除主管院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科責(zé)任人年終資金，并給予警告處分。
      9、責(zé)任報(bào)告人、疫情管理人員、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員由于工作不負(fù)責(zé)任，出現(xiàn)重大傳染病誤報(bào)事故，扣除 3 個(gè)月工資、全年獎(jiǎng)金，全院通報(bào)批評(píng)，給予記.
       
      
    
      

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