第一篇：壓瘡的護(hù)理

壓瘡護(hù)理業(yè)務(wù)查房

時間 : 2015.02.27

地點(diǎn):內(nèi)二科辦公室

內(nèi)容:壓瘡護(hù)理

7床周清敏

主持人: 參加人員:

一、介紹病例

1、基本信息：姓名 周清敏 72歲

2、現(xiàn)病史：患者于 2015年02月01日,因外傷致左髖部疼痛活動受限2+天,呼之不應(yīng)3小時于10:59入院,查體T36.9 ℃ P 82次∕分 R20次∕分 BP220∕110mmHg 診斷1左股骨轉(zhuǎn)子間骨折 2 腦卒中 3高血壓病 患者于2015年02月03日9:00轉(zhuǎn)入我科查體:BP220∕110㎜㎎ 神志清楚,消瘦,雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3㎝,對光反射靈敏,背部可見1×1㎝Ⅱ期壓瘡,創(chuàng)面清潔干燥無分泌物,左足跟可見3×3㎝Ⅰ期壓瘡,左下肢皮牽引穩(wěn)妥,雙下肢無水腫,目前診斷:短暫性腦缺血發(fā)作 2腦梗塞 3高血壓3級 級高危 4肺炎 5左股骨轉(zhuǎn)子間骨折 6腎功能不全 7中度貧血

二評估說明：（1）首次評估：患者入院或轉(zhuǎn)入2小時內(nèi)由辦公室護(hù)士評估記錄；首次評估遇有搶救等情況可延長至6小時內(nèi)完成；評分結(jié)果≤16分需填寫難免壓瘡上報表，24小時內(nèi)上報護(hù)理部。（2）再次評估： ICU患者和評分結(jié)果≤16分者需每日評估記錄；中度危險患者每周評估兩次，輕度危險患者每周評估一次。（3）評分結(jié)果≧22分無需繼續(xù)評估；病情發(fā)生變化隨時評估。

3、對評估存在危險的患者應(yīng)做好防范護(hù)理工作，對評分結(jié)果＜19分的中度及高度危險患者在做好預(yù)防及護(hù)理措施的同時，床頭懸掛預(yù)防壓瘡警示牌，嚴(yán)格交接皮膚情況，并在護(hù)理記錄單中做好記錄。

三、針對上述護(hù)理問題提出相應(yīng)的護(hù)理措施

1.避免局部組織長期受壓 1.1建立床頭翻身記錄卡，懸掛“注意皮膚”的標(biāo)識牌。1.2協(xié)助患者每2小時翻身一次，30°側(cè)臥位。1.3保護(hù)骨隆突處的皮膚。由于患者長期平臥或者側(cè)臥，故應(yīng)特別注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、腳踝等部位的皮膚。使用氣墊褥、翻身枕、減壓貼等來減輕壓力。

2.避免摩擦力和剪切力的作用 2.1平臥位需抬高床頭時不可高于30。以減少剪切力。2.2協(xié)助患者翻身時應(yīng)抬起患者，避免拖、拉、推等動作，以減少摩擦力，防止擦破皮膚。2.3使用便器時應(yīng)抬起臀部，不可硬塞，必要時在便器周圍墊上軟布等。

3.保護(hù)患者皮膚 3.1保持患者皮膚清潔干燥，患者大小便后應(yīng)及時擦洗皮膚，浸濕的床單被褥及衣服應(yīng)及時更換。3.2局部皮膚消毒，保持干燥。3.3床單位保持清潔干燥、無碎屑。3.4對于已經(jīng)出現(xiàn)的壓瘡，保持瘡面的清潔，定期消毒，Ⅱ壓瘡先用生理鹽水沖洗，將創(chuàng)面水分吸干，再用美寶均勻涂在創(chuàng)面。Ⅲ壓瘡，先行清創(chuàng)，去除壞死組織，用銀離子敷料覆蓋，外敷泡沫敷料，每1-2天換藥一次。待傷口新鮮肉芽組織生長，創(chuàng)面日漸鍵縮小后改用透明薄膜敷料覆蓋至傷口痊愈。

4.促進(jìn)皮膚血液循環(huán) 4.1 每日對患者進(jìn)行被動的、全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動練習(xí)，維持關(guān)機(jī)的活動性和肌肉張力。4.2 給患者實(shí)行溫水浴，刺激全身皮膚的血液循環(huán)。4.3 患者變換體位后，對局部受壓部位進(jìn)行按摩。若局部出現(xiàn)反應(yīng)性充血，則不主張按摩，可貼減壓貼等進(jìn)行預(yù)防。

5.增進(jìn)營養(yǎng) 給予患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時留置胃管鼻飼飲食，或行胃腸外營養(yǎng)，保證正氮平衡。

四、相關(guān)知識

(一）、壓瘡的定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或者復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷，是由于局部組織長時間受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，皮膚和皮下組織不能得到所需營養(yǎng)物質(zhì)而失去正常功能，形成阻塞的壞死狀態(tài)。

(二）壓瘡發(fā)生的原因：

1、力學(xué)原因：即壓力，剪切力，摩擦力。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流，導(dǎo)致壓瘡。壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)的時間，皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmhg，最長承受時間為2h,剪切力只要持續(xù)對于存在>30min,即可造成深部組織的不可逆損害，床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力，引起壓瘡。

2、潮濕：濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。正常的皮膚偏酸性，尿和糞均為堿性，所以大小便失禁、多汗、傷口大量滲液的患者易形成壓瘡。

(三）壓瘡的分級

1、淤血紅潤期 Ⅰ度壓瘡：原因?yàn)槭軌翰课坏钠つw出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，主要表現(xiàn)為受壓部位的皮膚呈暗紅色，并有紅、腫、熱、痛或麻木。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：解除對該部位的壓力3min后，皮膚顏色仍然不能恢復(fù)正常，此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。

2、炎性浸潤期 Ⅱ度壓瘡：損傷延伸到皮下脂肪層。受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡，水泡破潰后，形成潮濕紅潤的創(chuàng)面，如不采取積極的措施，壓瘡繼續(xù)發(fā)展，此期病人感覺疼痛。

3、淺度潰瘍期 Ⅲ度壓瘡：是淺層組織感染、化膿、膿液流出后，形成潰瘍，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露。

4、壞死潰瘍期 Ⅳ度壓瘡：感染向周圍及深部擴(kuò)展，?？蛇_(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。若細(xì)菌及毒素浸入血液循環(huán)，可造成膿毒血癥或敗血癥，危及病人的生命。

（五）、護(hù)理記錄，壓瘡的部位、大小、分度、組織形態(tài)、氣味、潛行隧道，有無感染，周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要記錄。

（六）護(hù)理措施

計(jì)分結(jié)果顯示，高、中危者必須給予有效減壓的措施，加強(qiáng)皮膚護(hù)理和營養(yǎng)護(hù)理，有所側(cè)重給予預(yù)防教育，才能降低壓瘡發(fā)生率。

1、采用延長翻身時間的工具，如氣墊床等。

2、采用濕性愈合的方法

過去認(rèn)為傷口愈合需要干燥環(huán)境和氧氣的作用，但在臨床護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)干性愈合由于愈合環(huán)境差，不僅容易使傷口脫水、結(jié)痂、不利于上皮細(xì)胞爬行，而且使生物活性物質(zhì)丟失，造成愈合速度緩慢。在過去的40多年中，大量研究報告證明，運(yùn)用濕性愈合理論治療慢性傷口大大縮短了傷口愈合的時間，降低了潛在并發(fā)癥發(fā)生的危險。濕性傷口愈合是在密封式敷料的支持下實(shí)現(xiàn)的，敷料將滲透全部或部分保持保持在創(chuàng)面上，造成一個接近生理狀態(tài)的，現(xiàn)代新型的敷料：有透明薄膜敷料，水膠體敷料：如得濕可，藻酸炎敷料，銀離子敷料：如德濕銀、愛康敷銀等。應(yīng)根據(jù)病員的不同的情況，采取不同的干預(yù)措施。1、2期壓瘡可選用：水膠體敷料：潰瘍貼、滲液吸收貼等，目的是改善局部供血供氧，減少摩擦，減輕局部壓力，吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值，維持適宜溫度。2、4期壓瘡：先以生理鹽水徹底清創(chuàng)，將死腔中的壞死組織和分泌物盡量清除干凈，根據(jù)創(chuàng)面所處的不同階段，選用相應(yīng)的敷料保持創(chuàng)面濕潤，以利于局部組織的生長。（1）創(chuàng)面為紅色肉芽生長且滲液較少時：清洗創(chuàng)面后可用水凝膠敷料貼膜，保持傷口濕潤，促使肉芽組織生長。

（2）滲液較多的傷口：清創(chuàng)后采用藻酸鹽敷料或者泡沫薄膜，可吸收較多滲液，減少更換敷料的頻率。

（3）創(chuàng)面有壞死組織：清潔傷口后再進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，可用剪刀剪除軟化的壞死組織，然后使用水凝膠薄膜。

（4）創(chuàng)面有黑痂：選用水凝膠敷料或水凝膠貼膜，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)，有利于黑痂的清除。在換藥時應(yīng)當(dāng)注意：敷料貼敷時在創(chuàng)面自中心向外平敷，再輕輕按壓敷料，以保證良好的粘附，形成一密閉環(huán)境，更換敷料時應(yīng)松開膠帶各端，將整個寬度的膠帶慢慢由傷口揭起，避免拉傷皮膚，如毛發(fā)多處應(yīng)沿毛發(fā)生長方向剝離。

七、預(yù)防措施及誤區(qū)

1、氣墊圈使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。

2、局部按摩使骨突處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離，應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。

3、預(yù)防剪切力應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，縮短床頭抬高的時間，但對于危重病人是不可行的。

4、不宜頻繁、過度清潔皮膚。

5、不要獨(dú)自搬動病人。

6、不使用烤燈等使皮膚干燥，因皮膚干燥可使組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。

7、不使用碘伏等消毒劑消毒傷口，碘伏可以在24小時內(nèi)使纖維細(xì)胞死亡，只適用于壓瘡周圍健康未破損的皮膚，對傷口本身的腐蝕性大，即使是低濃度雙氧水仍會大范圍抑制角質(zhì)細(xì)胞移行或增生。

8、涂凡士林等油劑，無透氣性，無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸潤。

五、小結(jié) 整個護(hù)理過程中護(hù)理人員要做到“六勤”，即“勤觀察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更換”。交接班時嚴(yán)格細(xì)致交接班，注意局部皮膚情況。應(yīng)該經(jīng)常評估患者皮膚情況，并根據(jù)評估內(nèi)容及時修正護(hù)理措施，使患者的壓瘡發(fā)生率減少到最低，若患者發(fā)生壓瘡時，要勤消毒，采取相應(yīng)的措施，使患者的壓瘡盡快愈合

小結(jié)預(yù)防勝于治療，治療必須恰當(dāng)！

第二篇：壓瘡護(hù)理

壓瘡護(hù)理

褥瘡是局部組織因長時間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術(shù)語正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure Ulcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。

（一）壓瘡的分級

根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：

I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II 水皰期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。

III 潰瘍期

? 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。? 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。

國際分級方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標(biāo)準(zhǔn)分級

? Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等

依據(jù)國際壓瘡顧問委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個分期：

懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。

不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血紅潤期 Ⅱ期：炎性浸潤期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期

（二）褥瘡相關(guān)因素的評估 目前使用最廣泛的是國外Branden評分法

評分內(nèi)容 評分及依據(jù)

1分 2分 3分 4分 感覺:對壓迫有關(guān)的不適感覺能力 完全喪失 嚴(yán)重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發(fā)生潮濕 活動度:體力活動的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經(jīng)常步行 可動性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴(yán)重限制 輕度限制 不限制 營養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適當(dāng) 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險 無 無 無

其危險評分從6分到23分,分?jǐn)?shù)越低危險性越大,小于16分者,為高?；颊摺?/p>

（三）PU的預(yù)防

（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。（2）定期清潔皮膚。

（3）避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。

（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進(jìn)行按摩。（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。（6）改善營養(yǎng)。

（7）如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應(yīng)在其整個治療過程中建立康復(fù)治療的 內(nèi)容，對大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動水平。

（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時間。

（9）正確的搬動和翻動病人。

（四）PU各期的護(hù)理對策

Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩?？捎觅惸w潤。

Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰

較小，可不必

剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時換藥?？捎梅廊殳徧?。

懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。不可分期：減壓，清創(chuàng)。

（五）PU護(hù)理的五大誤區(qū)

誤區(qū)一：消毒液消毒傷口 誤區(qū)二：按摩受壓皮膚 誤區(qū)三：保持傷口干燥 誤區(qū)四：使用氣墊圈 誤區(qū)五：使用烤燈

第三篇：壓瘡護(hù)理

壓瘡護(hù)理

壓瘡(又稱壓力性潰瘍)是局部軟組織持續(xù)受壓,導(dǎo)致組織發(fā)生血流障礙,細(xì)胞缺血、缺氧壞死后引起的皮膚缺損,是臨床常見的并發(fā)癥之一。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，隨著病 人自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理和行為的證據(jù)，有可能引 發(fā)護(hù)患糾紛，因此預(yù)防發(fā)生成為壓瘡護(hù)理工作的重點(diǎn)。Pressure ulcers(also known as pressure ulcer)is the local soft tissue continuous compression, leading to tissue ischemia, hypoxia and blood flow disorders, cell necrosis after skin defects caused by, is a common clinical complication.Pressure ulcers are common clinical complications, along with patient self protection consciousness enhancement, pressure ulcer occurrence will be considered as not provided with standard care and behavioral evidence, may cause the nurse-patient disputes, thus preventing pressure ulcers occur as nurse working key.【關(guān)鍵詞】壓瘡(pressure sores)護(hù)理體會(Nursing experience)病理(pathology)預(yù)防(Prevention)護(hù)理(to nurse)美國：23.7%和 39.5%康復(fù)治療的截癱與四肢癱病人至少有一個部位發(fā)生壓 瘡（Chen 等，1999）；年發(fā)病率 23%（Whiteneck 等，1992）

日本：85.7%截癱病人曾患壓瘡，17.9%仍患難治性壓瘡（Sumiya，1997）壓瘡的概念

1.1 美國的 NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會)在 2007 年 2 月的會議上對壓瘡下 的定義：壓瘡(pressure sores)是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突 出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。1.2 我國護(hù)理學(xué)沿用的壓瘡概念 壓瘡是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺 血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。

病因

系身體局部長期受壓使血液循環(huán)受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血 而發(fā)生水皰潰瘍或壞疽一般來說，長期臥床、體質(zhì)衰弱、翻身不便及肢體 感覺遲鈍者易患褥瘡，臨床上多見于以下三類患者： 1.昏迷及癱瘓病人 2.臥床不起體質(zhì)衰弱的病人。3.骨折后長期固定或臥床的病人。

發(fā)病機(jī)制

長期壓迫且集中于身體某一部位足以使局部血循環(huán)受阻而導(dǎo)致組 織缺氧，從而引起組織損傷和壞死。若繼續(xù)受壓會導(dǎo)致全層皮膚壞死缺損。產(chǎn)生的潰瘍易導(dǎo)致細(xì)菌感染由于潰瘍基部及邊緣的毛細(xì)血管和靜脈淤血，加之逐漸形成大量肉芽組織，使?jié)兓驂木覅^(qū)在皮下迅速穿鑿擴(kuò)大于數(shù)天

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

內(nèi)可使其直徑達(dá) 3～6cm，穿鑿范圍可距邊緣 8～10cm，向深部發(fā)展可累及 骨膜甚至骨質(zhì)引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。

壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

95%以上的褥瘡發(fā)生于下半身的骨隆突上。67%的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29%發(fā)生于下肢。比較典型的褥瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時產(chǎn)生褥瘡最危險的部 位.1.淤血紅潤期 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因 淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3.潰瘍期 靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰 破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增 多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。

【預(yù)防】 預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，： 因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床 邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。

1.避免局部組織長期受壓

（1）鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每 2h 翻身一次，必要時可將 間隔時間縮短。翻身時應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。（2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低 骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。（3）對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是 否適當(dāng)。還應(yīng)隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

2.避免局部理化因素的刺激

（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時更換被服。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時擦洗；不可讓病人直臥 于橡膠單（或塑料布）上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 3.增進(jìn)局部血液循環(huán)

經(jīng)常查看受壓部位，定期用 50%乙醇或紅花酒精按摩。

（1）手法按摩 1）全背按摩： 協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用 50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形 向下按摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓 力由輕到重，再由重到輕，每次 3～5min。（2）電動按摩器按摩：4.改善營養(yǎng)狀 況：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服 硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。

【護(hù)理】： 1.淤血紅潤期

護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)及時去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。按 摩局部時，以拇指指腹做環(huán)形動作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。

2.炎性浸潤期

護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染，除加強(qiáng)減壓措施外，局部可用紅外 線照射。對未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自 行吸收醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理。大水皰用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，涂以消毒液 后用無菌敷料包扎。3.潰瘍期

護(hù)理要點(diǎn)：除全身和局部措施外，應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng) 面有感染時，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進(jìn)愈合。該期 亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復(fù)。

【預(yù)防壓瘡的體會】：由于病人臥床時間長，肢體不能自主活動以及翻身受 限制，使局部組織受壓力、摩擦力的作用，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營 養(yǎng)不良，易導(dǎo)致壓瘡等皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，最終導(dǎo)致局部組織的壞死而形成潰瘍。由于肢體末端循環(huán)差，肌肉組織少，形成潰瘍后很難愈合。這樣不僅給病人增加 痛苦，加重病情，延長病程，甚至可因繼發(fā)感染而危及生命，影響護(hù)理質(zhì)量。若 潰瘍久治不愈，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。因此，作為一名護(hù)理人員應(yīng)有高度的 責(zé)任心，密切觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效措施，做好日 常護(hù)理,盡可能減少患者痛苦，杜絕壓瘡的發(fā)生?，F(xiàn)將壓瘡護(hù)理體會介紹如下。

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 心理護(hù)理:壓瘡的發(fā)生與長期臥床、不改換體位有關(guān)，由于患者疼痛不適，病人不愿功能鍛煉和變換體位。護(hù)理人員應(yīng)及時給予心理疏導(dǎo)，了解病人的心理 和感受，給予恰當(dāng)?shù)慕忉尯途癜参?，以主動熱情的態(tài)度、真誠溫和的語言，向 病人講解有關(guān)病情、治療方案，正確地進(jìn)行健康宣教，消除病人的顧慮，使其積 極配合治療護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以促進(jìn)愈合。2 床褥、床單的要求 ：臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可 用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應(yīng)為純棉，另外在床單 上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增 加。為病人更換床單時應(yīng)防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。3 營養(yǎng)支持:營養(yǎng)不良既是壓瘡形成的主要危險因素，又是壓瘡久治不愈的主 要原因［4］。因此，對易發(fā)生壓瘡的病人，在病情許可下給予適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)整，以高蛋白、高維生素飲食為主。蛋白質(zhì)可維持人體組織的生長、更新和修復(fù)，如 瘦肉、魚類、乳類、蛋類、豆類等，維生素可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力并利于壓瘡的愈 合，如新鮮蔬菜、水果、動物肝臟等。4 功能鍛煉

早期進(jìn)行肢體功能鍛煉及全身關(guān)節(jié)的主動、被動運(yùn)動，可有效預(yù)防關(guān)節(jié)肌肉 廢用綜合征的發(fā)生。同時可促進(jìn)局部及全身血液循環(huán)，減少局部組織長期受壓，對防治壓瘡和提高病人生活質(zhì)量都具有重要意義。功能鍛煉最主要是突出“早” 和“量力而行”及正確的運(yùn)動方法，肢體要保持功能位。米袋的制作方法和使用

體會 5.1 方法選用普通大米裝入用純棉布制成的口袋，將其制作成不同尺碼，以便供不同部位及不同身材病人使用。5.2 使用方法 將制成后的米袋分別置于受壓部位旁。受壓部位即懸空，從而達(dá)到減輕骨突 部位受壓的作用，起到預(yù)防壓瘡的發(fā)生。5.3 優(yōu)點(diǎn) 取材方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，減輕護(hù)理負(fù)荷，適用范圍廣。適合各種臥床病人。特 別適合骨盆骨折、術(shù)后不能翻身的病人，減少了截癱病人翻身的次數(shù)。健康教育 在臨床工作中，要有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生，就要對每個臥床病人進(jìn)行充分 的評估及相關(guān)因素的掌握，通過開展教育，減少壓瘡發(fā)生。做到有的放矢，對外 帶壓瘡者，盡到告知義務(wù)，對高危人群做到重點(diǎn)交班，重點(diǎn)觀察重點(diǎn)護(hù)理，給患 者及家屬做細(xì)致的思想工作，教育患者及家屬減少剪切力和受壓的種種危險因素。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

演示減少皮膚破損的不同體位，選擇和使用不同的壓力緩沖墊，對預(yù)防和減少壓 瘡的發(fā)生非常關(guān)鍵。要求護(hù)理人員提高工作責(zé)任心，提高護(hù)理人員及壓瘡危險因 素的正確評估，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新知識，對新設(shè)備新方法要學(xué)會正確使用。同 時一旦發(fā)生壓瘡應(yīng)積極的治療，盡量減輕病人的痛苦。

【小結(jié)】通過有效的評估，連續(xù)、定期、全面多層次評估監(jiān)控，詳盡有效的護(hù)

理計(jì)劃，不斷根據(jù)危險因素改善護(hù)理措施，并以病人為中心, 一切從病人的實(shí)際 出發(fā), 強(qiáng)調(diào)“個性化”的護(hù)理, 即針對不同的個案、不同的病因, 客觀地對待壓瘡 發(fā)生的危險因素, 充分認(rèn)識其危害, 并努力研究, 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理才能取得突 破性進(jìn)展。

第四篇：壓瘡護(hù)理

壓 瘡 護(hù) 理

（一）壓瘡概述

一、壓瘡的定義 美國國家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出壓力性潰瘍（pressure ulcer,PU）的定義為由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2007年NPUAP給壓力潰瘍重新定義為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。壓力性潰瘍簡稱壓瘡，由于壓瘡與長期臥床有關(guān)，以前一直稱之為褥瘡，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)壓瘡不僅發(fā)生于臥位也常發(fā)生于坐位，同時隨著人們對其病理生理及與力學(xué)關(guān)系的認(rèn)識不斷深入，褥瘡這一術(shù)語正在被壓瘡所替代。

二、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突及受壓部位：根據(jù)臥位不同，受壓點(diǎn)不同，則好發(fā)部位不同。

仰臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

側(cè)臥位好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。

俯臥位好發(fā)于：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、腳趾。

半坐臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨結(jié)節(jié)、足跟。

坐位好發(fā)于：坐骨結(jié)節(jié)。

三、壓瘡的并發(fā)癥

壓瘡的并發(fā)癥包括感染、敗血癥、骨髓炎和鱗狀上皮細(xì)胞癌。壓瘡創(chuàng)面易發(fā)生感染，尤其是大小便失禁會污染傷口，細(xì)菌通過血行傳播引起敗血癥，另外感染可通過直接蔓延或血行傳播而引起骨髓炎，一旦懷疑骨髓炎，必須及早確診與治療，否則壓瘡傷口難以愈合。壓瘡患者并發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌的概率為0.5％。由于危重病人是壓瘡的易患人群，通常病人壓瘡愈合時間較長．由于反復(fù)摩擦和刺激，壓瘡創(chuàng)面并發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌。

（二）壓瘡發(fā)生的原因及病理生理

一、壓瘡發(fā)生的原因

引起壓瘡的主要原因是壓力，過度的壓力作用于皮膚上導(dǎo)致皮膚病理變化與壓力的強(qiáng)度、壓力持續(xù)作用時間及組織的耐受性有關(guān)。Braden和Bergstrom構(gòu)建了壓力的強(qiáng)度與持續(xù)時間導(dǎo)致壓力性潰瘍的模型，同時結(jié)合了組織耐受性的內(nèi)在及外在因素。

1．外在因素 外在因素包括垂直壓力、剪切力、摩擦力和潮濕環(huán)境。

（1）垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，如長期臥床或長期坐輪椅等，局部長時間（承壓時間持續(xù)2~4h）承受超過毛細(xì)血管的正常壓力（2~4kPa）時，就會影響局部組織的微循環(huán)。軟組織承受的壓力超過承受能力（骶尾部8~9.3kPa，肩部4~6kPa），可達(dá)到13.3~16kPa，幾乎不可避免會產(chǎn)生壓瘡。老年患者臥床時骶尾部平均壓力及每小時壓力總合較年輕患者大，即老年患者在同等壓力及受壓時間條件下，比年輕患者更容易發(fā)生壓瘡。

（2）剪切力

是由兩層組織相鄰表面間的滑行而成，與體位有密切關(guān)系。當(dāng)仰臥的病人頭部被抬起超過30°時或采取半坐臥位時可使身體下滑，與髖骨緊鄰的組織將跟著骨骼移動，但由于皮膚和床單間的摩擦力，皮膚和皮下組織無法移動。剪切力使這些組織拉開，因而造成皮膚組織損傷。動物學(xué)試驗(yàn)的組織學(xué)指標(biāo)（表皮、真皮形態(tài)、皮膚彈力纖維多少、炎癥細(xì)胞的聚集）證明剪切力能加速皮膚損害過程。剪切力最常累及骶外側(cè)動脈的背側(cè)支及臀上動脈的淺支，引起其供應(yīng)區(qū)的大片組織缺血缺氧。實(shí)驗(yàn)表明，剪切力只要持續(xù)存在超過30min，即可造成深部組織的不可逆損害。

(3)摩擦力

摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，也會增加壓瘡的發(fā)生。摩擦力產(chǎn)生于搬動病人時的拖拉動作或床鋪不平整、多皺褶或創(chuàng)面有渣屑或皮膚表面多汗潮濕的狀態(tài)下。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚，而大量出汗則可降低摩擦力。

（4）潮濕

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、糞水、滲出液等物質(zhì)的刺激而變得潮濕。由于潮濕，皮膚的酸堿度發(fā)生改變(正常皮膚的pH4.5~5.0)，削弱了皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)容易通過，旦利于細(xì)菌繁殖，皮膚本身對摩擦等機(jī)械性作用的防護(hù)能力也下降。潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生壓瘡的幾率高出5倍。老年重病患者很多會發(fā)生大小便失禁，容易造成會陰部及臀部的潮濕環(huán)境，尿液和糞水對皮膚也有刺激作用。

2．內(nèi)在因素

內(nèi)在因素包括年齡、皮膚情況、活動力、營養(yǎng)和組織灌注。

(1)年齡

隨著年齡增加，身體功能和修復(fù)能力逐漸衰退；加上血管的硬化使局部血液供應(yīng)減少；皮下組織和膠原產(chǎn)物減少，而后兩者均與組織的支持和保護(hù)有關(guān)。咀嚼功能差或無能力進(jìn)食會導(dǎo)致免疫力下降。同時隨著年齡的衰老，運(yùn)動及精神活力逐漸降低，其機(jī)體控制力、感覺功能也減退，保護(hù)性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織薪陳代謝率低，上述這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。

(2)皮膚情況

皮膚的3個重要功能是保護(hù)、感覺和溫度調(diào)節(jié)。任何原因使皮膚功能受損均可導(dǎo)致皮膚的完整性受損。清潔、彈性好、無損害的皮膚能對壓力、剪切力和摩擦力有較好的忍受力。

(3)活動力

已經(jīng)有較多的研究表明，活動減少是發(fā)生壓瘡的重要因素。引起活動力減少或損害的主要原因是精神、體力或先天性機(jī)能障礙，如喪失活動能力或活動受限者（如癱瘓、感覺減退患者以及因外傷、骨折局部固定者）。缺乏活動減少了受壓部位的血供，并延緩靜脈血回流，這樣導(dǎo)致的水腫將進(jìn)一步減少皮膚的氧供。神經(jīng)障礙降低皮膚對痛、壓覺的敏感性，是皮膚受壓缺血的主要因素之一。當(dāng)病人失去了正常的疼痛感覺從而不知道變換體位時或不知道移動極為痛苦時則表明疼痛的信號已被忽視，此時壓瘡極易發(fā)生。

(4)營養(yǎng)

含有基本營養(yǎng)物質(zhì)的平衡飲食對維持組織健康、促進(jìn)組織修復(fù)、感染的預(yù)防都是非常必要的。當(dāng)機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)特別是熱量和蛋白質(zhì)攝入或利用相對不足，機(jī)體處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)時，營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。一旦受壓，骨隆突處皮膚受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。有低蛋白血癥(少于35g/L)的患者中75%患壓瘡，而白蛋白水平正常者只有16.6%。另一方面，過度肥胖則脂肪組織血液供應(yīng)相對較少，影響局部血液循環(huán)，同時活動困難、床上轉(zhuǎn)身等容易受拖拉。

(5)組織灌注狀態(tài)

促進(jìn)血液供應(yīng)和組織的氧合作用是維持組織活力的關(guān)鍵。血管收縮（如動脈硬化）、血管受壓或血容量減少（如出血）導(dǎo)致缺血。組織的氧供由于減少血液攜氧的疾病如貧血和氣道梗阻疾病等而進(jìn)一步減弱。水腫減慢組織的灌注。老年病人的心臟血管的功能衰退，毛細(xì)血管彈性減弱，心搏出量減少，射血時間逐漸縮短，末梢循環(huán)功能減退，受壓后更容易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血、缺氧。

二、壓瘡發(fā)生的病理生理

壓瘡早期皮膚發(fā)紅，當(dāng)手指按壓發(fā)紅部位時紅色可消退，手指放開時紅色重新出現(xiàn)。其病理生理學(xué)機(jī)制為受壓部位的毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，并伴有輕微的血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤及輕度的真皮水腫。

當(dāng)皮膚繼續(xù)受壓，可逆的皮膚發(fā)紅將發(fā)展成為指壓紅色不會變色，此時的病理生理學(xué)機(jī)制為毛細(xì)血管和靜脈充血，伴有棘層的局部血小板聚集、出血，常導(dǎo)致毛囊和皮下脂肪組織的退行性改變。繼而出現(xiàn)毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，水腫及吞噬細(xì)胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。

當(dāng)壓力性潰瘍發(fā)生時，肌肉受損比皮下組織更為嚴(yán)重，這是因?yàn)槿彳浗M織（如肌肉）和骨的連接點(diǎn)處所受壓力最高。這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和，柔軟的組織表面形成。而不是在皮膚表面或皮下組織。因此，皮膚表面的損傷往往只是壓力性潰瘍的冰山一角，因?yàn)榭赡茉诠呛徒M織連接處有大面積的壞死和缺血改變。在受到壓力時，供應(yīng)肌肉和皮膚血供的交通支首先被阻斷，導(dǎo)致肌肉和皮膚缺血，但是皮膚仍有一部分血供來自皮膚供血支，因此，壓力性潰瘍往往發(fā)生深部損傷較嚴(yán)重。

三、壓瘡的評估：

（四）壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴(yán)格細(xì)致的交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況。

1.健康教育

向患者及家屬家介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識，指導(dǎo)其學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動。

2.緩解或移除壓力源

1）定時翻身，減少局部組織的壓力，避免局部組織長期受壓。鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時1h翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。

2）使用減壓裝置。保護(hù)骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，海綿墊等。釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。

3）使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時觀察局部情況及仔細(xì)聽取患者主訴，如:皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊，襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時調(diào)整。

3.避免出現(xiàn)剪切力與摩擦力

1）保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。

2）平臥位需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度。協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時，須將患者抬離床面，避發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。

3）患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。

4）使用便盆時應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。

4.皮膚護(hù)理

恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵。

1）皮膚監(jiān)測護(hù)士要密切注意觀察皮膚的情況，特別是容易發(fā)生壓瘡的部位；同時指導(dǎo)患者或家屬如何觀察皮膚的情況。如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手指按壓不會變白的紅印，就是壓瘡的第I期。如采取恰當(dāng)措施，此期可逆。

2）保持皮膚清潔多汗患者，定時用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時更換汗?jié)竦谋环３制つw干燥。皮膚精潔后予潤膚霜或潤膚膏外涂，不要用吸收性粉末來改善病人應(yīng)膚濕度，因?yàn)榉勰┚奂谄つw皺襞，可引起額外的皮膚損傷。盡量減少皮膚暴露在失禁、出汗及傷口引流液引起的潮濕（環(huán)境）中。如果病人有失禁，則需加強(qiáng)對會陰及肛周皮膚的護(hù)理，及時清潔弄臟的皮膚和更換衣物。

3）避免皮膚過度干燥如低濕度（少于4%）和寒冷，可能導(dǎo)致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。所以注意保持病房的濕度和溫度，以減少環(huán)境因素的影響。

5.營養(yǎng)

改善機(jī)體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病對易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮進(jìn)行鼻飼或靜脈補(bǔ)充。

增進(jìn)病人營養(yǎng)。良好的膳食是改善病人營養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合的重要條件。鼓勵病人活動。對長期臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動，維持關(guān)節(jié)的活動和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。

一、壓瘡分期

壓瘡各期對照表（美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期）壓瘡分期 壓瘡各期描述 圖片對照 Ⅰ期 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色

II 期 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。

Ⅲ期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。

IV 期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。

可疑深部組織損傷 由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。

不可分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

二、傷口處理

1．第I期 此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評估，針對病人的個體情況制定恰當(dāng)有效的防護(hù)措施，并按照制定的計(jì)劃，盡力為病人做好壓瘡的防護(hù)，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應(yīng)用透明薄膜（根據(jù)受壓部位選擇敷料的大小規(guī)格）粘貼在發(fā)紅和易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時給病人翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲。粘貼的透明薄膜敷料如無卷邊或脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時更換。

2．第Ⅱ期（1）小水皰（直徑小于5mm）處理方法：未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。（2）大水皰（直徑大于5mm）處理方法：大水皰可在無菌操作下加以處理。①按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水皰邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；②用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；③粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷科，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒敷料外層，在敷科的外層，重復(fù)①和②的處理步驟（在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液），最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已松動脫落，可更換新的薄膜敷料。（3）真皮層破損處理方法：①用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損組織。②用無菌紗布抹干。③根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。創(chuàng)面滲液少時可選擇水膠體敷料；創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料。④換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。

3.Ⅲ期、IV 期壓瘡（1）焦痂（黑痂皮和黃痂皮）處理方法：有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷。創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。②紗帶抹干。③在焦痂上用刀片劃上“井”字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂開始溶解后，在配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。如有黑痂且傷口有紅、腫、熱、痛的感染癥狀時必須要進(jìn)行外科切開將膿液引流出來和清除壞死組織。④間隔換藥。（2）傷口有黃色腐肉、滲液多的處理創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料如藻酸鹽敷料。間隔換藥。（3）傷口合并感染的處理：使用銀離子敷料或使用含碘敷料，但不能長期使用，l~2次炎癥控制后就要停止，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對肝臟有毒性作用。感染的瘡面應(yīng)定期采集分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，每周1次，結(jié)果及時報告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。如合并骨髓炎的傷口應(yīng)請骨科醫(yī)生會診處理。（4）對瘡面大且深的傷口經(jīng)清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可以請外科醫(yī)生會診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。（5）傷口潛行和竇道的處理：在傷口評估時，如果發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道，一定要仔細(xì)評估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時不要太緊而對傷口產(chǎn)生壓力。常用的引流和填充的敷料有優(yōu)拓、美鹽、愛康膚、藻酸鹽等。（6）關(guān)節(jié)處傷口處理：壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位，如肘關(guān)節(jié)處、踝關(guān)節(jié)處、髖關(guān)節(jié)處。由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少，因此，關(guān)節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，經(jīng)?？梢婈P(guān)節(jié)面暴露，由于關(guān)節(jié)活動多，傷口難以愈合。保護(hù)好關(guān)節(jié)面是護(hù)理關(guān)節(jié)處傷口的關(guān)鍵，除了進(jìn)行局部的減壓外，還應(yīng)保護(hù)關(guān)節(jié)面濕潤的環(huán)境，避免關(guān)節(jié)面破壞后骨直接的暴露。必要時，傷口清潔后進(jìn)行手術(shù)治療以保護(hù)關(guān)節(jié)。（7）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為是傷口內(nèi)壞死組織。位于足跟的壓瘡在處理過程中要注意保護(hù)傷口，避免清創(chuàng)，傷口以清潔干燥為主，注意減壓。

4.可疑深層組織損傷（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時，密切觀察局部皮膚的顏色變化。有無水皰、焦痂形成。（2）傷口處理：局部皮膚完整時可給予賽膚潤外涂，避免大力按摩。如出現(xiàn)水皰，可按Ⅱ期壓瘡處理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。

5．無法界定分期（1）當(dāng)傷口無法界定屬于哪一期時，應(yīng)記錄無法界定，而不猜測記錄屬于幾期。（2）當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進(jìn)行界定時，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。（3）傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡方法相同。

第五篇：壓瘡護(hù)理

勤翻身

適當(dāng)?shù)捏w位和每兩小時翻一下身，以減少受壓部位的受壓時間，可防止大部分壓瘡的發(fā)生。患者可按仰臥-左側(cè)臥-俯臥-右側(cè)臥的順序翻身，電動旋轉(zhuǎn)床或翻轉(zhuǎn)床可輕便的幫助患者更換體位?；颊叻韨?cè)臥時，人體應(yīng)于床成30°角，以減輕局部壓力，可在患者的背、臀部墊軟枕、海綿墊、利用物體對臀部產(chǎn)生的彈力來緩沖重力對骶骨的壓迫。不易翻身者，可將軟枕墊于肩胛、背、臀部，使軟組織交替受壓。減壓設(shè)施

減壓設(shè)施包括動態(tài)減壓設(shè)施和靜態(tài)減壓設(shè)施兩種。動態(tài)減壓設(shè)施如氣墊床，利用電子充氣泵定時充氣或排氣，從而改變身體與床墊的接觸部位，減輕局部受壓。靜態(tài)減壓設(shè)施如泡沫床墊、水床等。通過增加受力部位的面積減輕局部壓力，達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的。

避免剪切力和摩擦力，半臥位時，床頭抬高應(yīng)小于45°角，以減少骶尾部的剪切力。床鋪應(yīng)清潔平整，無褶皺，無渣屑，翻身時抬高患者，不拖拽扯拉，防止產(chǎn)生摩擦。

避免局部皮膚受刺激，患者易損區(qū)的皮膚接觸床單上的汗?jié)n，可使皮膚受到摩擦的可能性增大，因此，保持皮膚、床單和被褥的清潔和干燥，防止皮膚浸漬。尿失禁的患者應(yīng)觀察其排尿的規(guī)律，按時接尿。頻繁腹瀉或排便失禁的患者，可用油紗布填塞肛門。其方法為將油紗布輕柔塞入肛門2-3cm，每兩小時更換一次。塞入紗布的大小因人而異，松緊適度。更具排便的量與性質(zhì)，及時調(diào)整更換紗布。促進(jìn)局部血液循環(huán)

定時溫水擦浴，以促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部皮膚的營養(yǎng)狀況。

按摩，用50%的乙醇或紅花酒，用手掌大部分緊貼于受壓皮膚，做均勻的按摩，每次3-5分鐘，紅花酒由中藥紅花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500mL60%的乙醇中配制而成，4-5天后即可使用。保持皮膚清潔

病室環(huán)境及衛(wèi)生處置將患者安置在空氣新鮮、陽光充足的病室內(nèi)，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱。對長期臥床患者進(jìn)行全身皮膚擦浴，保持皮膚清潔，增加抵抗力，預(yù)防感染。也可以使用高的軟膏進(jìn)行預(yù)防。改善全身營養(yǎng)狀況

研究表明在傷口愈合過程中能量、維生素和一些微量元素如維生素A、維生素B、維生素C和錳、鋅、銅等起著重要作用。早期識別營養(yǎng)不良并加以糾正，如攝入足夠的能量、蛋白質(zhì)及符合推薦標(biāo)準(zhǔn)的微量元素等，可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。進(jìn)食困難者，可給與鼻飼飲食或靜脈高營養(yǎng)，改善全身營養(yǎng)狀況。