第一篇：衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《2008年-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕64號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，部直屬有關(guān)單位，原衛(wèi)生部部屬醫(yī)科大學(xué)，部屬（管）醫(yī)院：

為貫徹落實(shí)黨的十七大精神，繼續(xù)扎實(shí)推進(jìn)“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，經(jīng)研究，決定自2008年12月至2009年4月在全國(guó)開(kāi)展“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)。本次活動(dòng)的目標(biāo)是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；活動(dòng)重點(diǎn)是按照我部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》、《2008-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》及2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)要求，開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全自查。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查的基礎(chǔ)上，組織開(kāi)展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全的督導(dǎo)檢查，并將活動(dòng)開(kāi)展情況于2009年3月21日前以書(shū)面形式報(bào)我部醫(yī)政司。我部將適時(shí)對(duì)各?。▍^(qū)、市）醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行抽查。

現(xiàn)將《2008年-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

聯(lián) 系 人：衛(wèi)生部醫(yī)政司 陳 虎

聯(lián)系電話：010-68792731

傳 真：010-68792513

電子郵箱：mohyzsylc@163.com

二○○八年十二月四日

2008年-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理，配合開(kāi)展2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，經(jīng)研究，決定開(kāi)展2008年-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)。

一、指導(dǎo)思想

貫徹落實(shí)黨的十七大精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以病人為中心”，通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)。

二、活動(dòng)范圍

全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是公立醫(yī)院。

三、活動(dòng)原則

（一）醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)與2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作相結(jié)合。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作，按照本方案有關(guān)要求，組織開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)。

（二）醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門(mén)督查相結(jié)合。醫(yī)院對(duì)照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》及2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)要求，自查醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)和有關(guān)要求落實(shí)情況。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查的基礎(chǔ)上，組織開(kāi)展對(duì)醫(yī)院醫(yī)療安全工作的督導(dǎo)檢查。衛(wèi)生部適時(shí)對(duì)各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行抽查。

四、活動(dòng)內(nèi)容

（一）總體要求。

1．開(kāi)展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識(shí)。

2．落實(shí)醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。

3．建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。

4．有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

5．有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施。

6．醫(yī)院有健全的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理體系。有專門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理部門(mén)，有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作；有醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度并能夠落實(shí)；有醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到科室與專人負(fù)責(zé)；定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)的分析。

7．領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。工作重點(diǎn)明確，有具體政策出臺(tái)，并有措施及督導(dǎo)落實(shí)的內(nèi)容。

（二）檢查重點(diǎn)。

1．急診科。急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求；急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)；急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)；建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)；加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)；加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

2．重癥監(jiān)護(hù)病房。重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作；醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，合理使用資源；加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控；落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

3．新生兒病房。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

4．血液凈化室。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案；血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求；透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

5．手術(shù)科室和麻醉科。實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案；實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率；麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察；加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)；有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

6．藥劑科。藥學(xué)部門(mén)布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)；建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制；建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作；建立臨床藥師制，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作；健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案；加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥；加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管；不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

7．手術(shù)室與中心供應(yīng)室。手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

8．護(hù)理管理。

（1）護(hù)理管理組織。嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。護(hù)理管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

（2）護(hù)理人力資源管理。有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5－3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。

（3）有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

（4）臨床護(hù)理管理。體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)?；A(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

（5）危重癥患者護(hù)理管理。對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。護(hù)理管理部門(mén)對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)；保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用；保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作；保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性；建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

（6）有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。

重點(diǎn)檢查護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理（急診、手術(shù)室、供應(yīng)室、透析室）。

9．病理科。病理科布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要；空氣中甲醛濃度符合要求，病理廢液處理符合要求；建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度；病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度；提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定；環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。

10．醫(yī)院感染管理。根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；醫(yī)院感染管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求；落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度；對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)；開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物；加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。

五、組織實(shí)施

（一）醫(yī)院自查階段（2008年12月20日—2009年2月20日）。

醫(yī)院對(duì)照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》、2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)要求和本方案要求，開(kāi)展醫(yī)療安全自查活動(dòng)，查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改措施，并實(shí)施整改。

（二）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)檢查階段（2009年2月21日—2009年3月20日）。

各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全檢查工作。檢查工作結(jié)束后，形成本?。▍^(qū)、市）醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)總結(jié)上報(bào)衛(wèi)生部。

（三）衛(wèi)生部抽查階段（2009年3月21日—4月20日）。

衛(wèi)生部對(duì)各?。▍^(qū)、市）醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)進(jìn)行抽查。

六、工作要求

（一）高度重視，提高認(rèn)識(shí)。要牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)療的生命線，堅(jiān)持質(zhì)量第一、安全第一、生命至上、以人為本的理念，科學(xué)診治、規(guī)范操作、優(yōu)化流程、細(xì)化服務(wù)，全心全意為患者服務(wù)，深入開(kāi)展醫(yī)療安全大檢查，落實(shí)各級(jí)管理責(zé)任制。

（二）采取有效措施，確保醫(yī)療安全。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制定本轄區(qū)醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查活動(dòng)實(shí)施方案。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和醫(yī)療安全事故防范。

（三）完善制度，落實(shí)責(zé)任。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療安全管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處。

（四）全面檢查，消除隱患。要將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作中的危險(xiǎn)因素逐一進(jìn)行排查，對(duì)自查、督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要立即整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的人員要嚴(yán)肅處理。

（五）加強(qiáng)檢查，督促落實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真、全面地開(kāi)展自查自糾，衛(wèi)生行政部門(mén)在此基礎(chǔ)上開(kāi)展督導(dǎo)檢查，特別是對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)要進(jìn)行重點(diǎn)檢查，切實(shí)做到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。

第二篇：衛(wèi)生部醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案

為加強(qiáng)體驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理，配合全民開(kāi)展XX年“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，經(jīng)研究，決定開(kāi)展XX年-XX年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)。

一、指導(dǎo)思想

貫徹落實(shí)黨的xx大精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以病人為中心”，通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)。

二、活動(dòng)范圍

全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是公立醫(yī)院。

三、活動(dòng)原則

(一)醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)與XX年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作相結(jié)合。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合XX年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作，按照本方案有關(guān)要求，組織開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)。

(二)醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門(mén)督查相結(jié)合。醫(yī)院對(duì)照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(XX年版)》及XX年醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)要求，自查醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)和有關(guān)要求落實(shí)情況。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查的基礎(chǔ)上，組織開(kāi)展對(duì)醫(yī)院醫(yī)療安全工作的督導(dǎo)檢查。衛(wèi)生部適時(shí)對(duì)各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行抽查。

四、活動(dòng)內(nèi)容

(一)總體要求。

1.開(kāi)展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識(shí)。

2.落實(shí)醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。

3.建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。

4.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

5.有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施。

6.醫(yī)院有健全的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理體系。有專門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理部門(mén)，有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作；有醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度并能夠落實(shí)；有醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到科室與專人負(fù)責(zé)；定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)的分析。

7.領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。工作重點(diǎn)明確，有具體政策出臺(tái)，并有措施及督導(dǎo)落實(shí)的內(nèi)容。

(二)檢查重點(diǎn)。

1.急診科。急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求；急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導(dǎo)；急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)；建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)；加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)；加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

2.重癥監(jiān)護(hù)病房

。重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作；醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，合理使用資源；加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及mrsa等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控；落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

3.新生兒病房。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

4.血液凈化室。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案；血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求；透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

5.手術(shù)科室和麻醉科。實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案；實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率；麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察；加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)；有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

6.藥劑科。藥學(xué)部門(mén)布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)；建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制；建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作；建立臨床藥師制，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作；健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案；加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥；加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管；不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

7.手術(shù)室與中心供應(yīng)室。手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

第三篇：醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查自查報(bào)告

XX市第二人民醫(yī)院“以病人為

中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)自查報(bào)告

為貫徹衛(wèi)生部《2008年-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》，配合衛(wèi)生系統(tǒng)2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，我院開(kāi)展了醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查活動(dòng)。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，設(shè)立專門(mén)的安全檢查小組，認(rèn)真貫徹《2008年-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》的精神，分學(xué)習(xí)教育、自查整改、總結(jié)交流三個(gè)階段，在全院開(kāi)展醫(yī)療安全自查活動(dòng)，深入細(xì)致查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改措施，并實(shí)施整改。整體情況如下：

一、急診科

急救設(shè)備及藥品比較齊全，設(shè)備性能良好，做到了定時(shí)檢查、維修、保養(yǎng)，藥品管理、查對(duì)及時(shí)；醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)；各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，護(hù)理人員認(rèn)真、準(zhǔn)確的做好急診、分診工作。

存在問(wèn)題：搶救室面積較小，搶救重癥病人時(shí)感到擁擠，輸液病人與觀察病人在同一房間，影響觀察病人的休息、治療；醫(yī)護(hù)人員固定性差。

整改措施：在現(xiàn)有條件下合理分流病人，積極培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，實(shí)現(xiàn)人力、物力資源合理利用。

二、手術(shù)科室和麻醉科

實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。能夠嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)、漏報(bào)。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，操作規(guī)范，及時(shí)的進(jìn)行術(shù)前討論、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、術(shù)后觀察。

術(shù)前：麻醉規(guī)范、充分，能做到三查七對(duì)，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)，并能做到術(shù)前認(rèn)真查對(duì)；術(shù)中：能夠規(guī)范的完成手術(shù)及麻醉的各項(xiàng)操作，對(duì)于意外的處理措施能做到果斷、合理，當(dāng)改變術(shù)式時(shí)，能及時(shí)的告知家屬或委托人；術(shù)后：手術(shù)結(jié)束立即完成各項(xiàng)手術(shù)及麻醉記錄，觀察嚴(yán)密、及時(shí)，能及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

存在問(wèn)題：①上級(jí)醫(yī)師查房簽字不及時(shí)；②個(gè)別人員交接班記錄不及時(shí)；③人員不足等問(wèn)題造成對(duì)手術(shù)患者術(shù)后隨訪延誤，術(shù)后隨訪制度有待進(jìn)一步加強(qiáng)，個(gè)別特殊病例不能得到及時(shí)分析匯總；④麻醉設(shè)備未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，有待改善。

整改措施：①交班后安排固定時(shí)間由上級(jí)醫(yī)師修改病例并簽字；②每天查房前專人檢查交接班記錄，確保記錄及時(shí)；③合理分工，責(zé)任到人，加強(qiáng)術(shù)后隨訪和個(gè)別特殊病例的分析匯總；④進(jìn)一步改善麻醉設(shè)備的的維護(hù)、保養(yǎng)和使用。

三、藥劑科

制定了較為完善合理的用藥管理規(guī)章制度，建立了藥品品種與質(zhì)量監(jiān)督管理制度規(guī)定、處方管理及評(píng)價(jià)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度和麻醉藥品精神藥品管理使用等一系列管理制度。

對(duì)處方用藥每月進(jìn)行專家點(diǎn)評(píng)，對(duì)藥物應(yīng)用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師對(duì)特殊藥物使用權(quán)限的管理，對(duì)超范圍、超適應(yīng)證、超劑量、超療程用藥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正藥物應(yīng)用中的問(wèn)題。

所有藥師全部是在專業(yè)院校學(xué)習(xí)取得藥師資格證書(shū)的在崗人員，藥師在各崗位的工作中嚴(yán)格執(zhí)行各崗位操作流程，能夠認(rèn)真落實(shí)“四查十對(duì)”。

所有藥品均從衛(wèi)生局網(wǎng)上招標(biāo)購(gòu)入，杜絕了無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效的藥品，所有自制制劑均有食品藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)的文號(hào)。嚴(yán)格按XX市藥品集中招標(biāo)采購(gòu)規(guī)定，購(gòu)進(jìn)藥品使用通用名，按藥品貯存要求做好藥品養(yǎng)護(hù)與儲(chǔ)存，為確保藥品質(zhì)量，堅(jiān)持少進(jìn)勤進(jìn)，緊急用藥隨時(shí)進(jìn)貨。堅(jiān)持“一品二規(guī)”，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，驗(yàn)收記錄及時(shí)完整。嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，及時(shí)主動(dòng)提供病人藥品費(fèi)用清單。

四、手術(shù)室與供應(yīng)室

手術(shù)室工作人員能夠嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔，進(jìn)手術(shù)室時(shí)穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩；

手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位臵；對(duì)施行手術(shù)的病員能夠做到詳細(xì)登記；每周徹底清掃消毒一次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、手、消毒后的物品）。接手術(shù)病人時(shí)，帶病歷并認(rèn)真核對(duì)病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，以防止差錯(cuò)。

供應(yīng)室嚴(yán)格劃分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，工作人員熟悉各種物品的性能、清潔、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)及各項(xiàng)操作常規(guī)，保證無(wú)菌器材、敷料的供應(yīng)；污染物品、未滅菌物品、無(wú)菌物品嚴(yán)格分開(kāi)放臵，供應(yīng)室一切物品由專人保管，已滅菌物品貼指示膠帶，標(biāo)明物品名稱、滅菌日期、失效期及責(zé)任者，并做好登記統(tǒng)計(jì)工作。

存在問(wèn)題：門(mén)診手術(shù)中患兒較多，手術(shù)患兒的陪同家屬頻繁進(jìn)出手術(shù)室，甚至穿越潔凈區(qū)，給無(wú)菌手術(shù)患者帶來(lái)隱患。

整改措施：進(jìn)一步加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制陪同人員進(jìn)出手術(shù)室，杜絕感染隱患。

五、護(hù)理管理

護(hù)理部建立了緊急狀態(tài)下人力資源應(yīng)急預(yù)案，從各科組織骨干，成立應(yīng)急小組；制定了危重病人護(hù)理常規(guī)和危重病人搶救制度，心電圖、心電監(jiān)護(hù)儀保養(yǎng)制度及保潔員工作程序；完善了質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案流程及程序、非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件防范措施；設(shè)計(jì)了護(hù)理缺陷

登記本，讓護(hù)士長(zhǎng)在管理過(guò)程中隨時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨時(shí)記錄，隨時(shí)改進(jìn)，杜絕一切不安全因素，防止護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生；健全各種核對(duì)本，各項(xiàng)護(hù)理操作，做到班班查對(duì)，班班簽字，落實(shí)到個(gè)人；制定了各種告知程序，在進(jìn)行各種檢查、護(hù)理操作前，對(duì)病人及家屬解釋清楚，詳細(xì)的告知各種可能發(fā)生的情況，與病人有效溝通；進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無(wú)配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預(yù)防輸液反應(yīng)。

存在問(wèn)題：①眼科護(hù)士搶救意識(shí)淡薄，搶救技能水平下降；②對(duì)患兒的安全隱患估計(jì)不足，如摔傷、燙傷、墜床等；③病人物品（尤其是外地病人）放臵不規(guī)范；④在藥品管理方面，基數(shù)藥用后補(bǔ)充不及時(shí)，出現(xiàn)帳、物不符的情況。

整改措施：①定期開(kāi)展搶救大演習(xí)、心肺復(fù)蘇等，并定期考核；②嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，手術(shù)者使用“腕帶”作為識(shí)別信息的載體核對(duì)患者的依據(jù)；③陽(yáng)臺(tái)櫥按床號(hào)重新編號(hào)，督促病人將物品分類規(guī)范放臵，每日晨間護(hù)理進(jìn)行整理，既方便病人又便于保潔員進(jìn)行終末處理；④藥品、器械專人保管，建立登記本，班班查對(duì)、核實(shí)并及時(shí)補(bǔ)充藥品。

六、病理科和檢驗(yàn)科

病理科和檢驗(yàn)科布局與流程安全、合理，基本符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)、清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)有明顯的區(qū)分標(biāo)志。人防護(hù)用品、消毒品準(zhǔn)備充足，有紫外線消毒車、高壓消毒鍋等設(shè)備。空氣、工作臺(tái)、地面消毒每天至少一次，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一片靜脈采血消毒要求。檢驗(yàn)人員資質(zhì)符合要求，各種儀器的日常維護(hù)與保養(yǎng)、校準(zhǔn)均記錄明確，對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告實(shí)行歸口管理和檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)制度。

全面落實(shí)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，建立檢驗(yàn)科質(zhì)量管理體系，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序性文件、SOP文件等。多數(shù)檢驗(yàn)項(xiàng)目開(kāi)展了室內(nèi)質(zhì)控并且參加室間質(zhì)評(píng)，全部項(xiàng)目都獲得了質(zhì)評(píng)合格證書(shū)，臨床化學(xué)、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室室間質(zhì)評(píng)PT評(píng)分>80分。

存在問(wèn)題：我院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室做到了統(tǒng)一設(shè)臵統(tǒng)一管理，但現(xiàn)在還有個(gè)別項(xiàng)目未納入檢驗(yàn)科，如臨床自測(cè)血糖項(xiàng)目等。

整改措施：臨床需要但未能開(kāi)展或條件不具備開(kāi)展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目外送給有完整檢驗(yàn)質(zhì)量管理體系、能夠保證檢驗(yàn)質(zhì)量的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室。

總體來(lái)講，我院各科室能夠嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療管理法律、法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范和制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程、轉(zhuǎn)會(huì)診制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。嚴(yán)格按病歷的書(shū)寫(xiě)要求進(jìn)行及時(shí)認(rèn)真的記錄。對(duì)于不符合要求的方面，各科室積極的進(jìn)行整改。此次安全教育活動(dòng)的開(kāi)展，進(jìn)一步鞏固了全院醫(yī)護(hù)人員安全第一、以人為本的服務(wù)理念，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，對(duì)

第四篇：醫(yī)療安全百日專項(xiàng)活動(dòng)總結(jié)

醫(yī)療安全百日專項(xiàng)活動(dòng)總結(jié)

縣人民醫(yī)院“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)活動(dòng)自查報(bào)告為貫徹落實(shí)黨的十七大精神，繼續(xù)推進(jìn)“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［］64號(hào)《-“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》的通知要求，結(jié)合我院繼醫(yī)院管理活動(dòng)后持續(xù)改進(jìn)的情況，按《方案》內(nèi)容進(jìn)行-

自查總結(jié)如下：

一、完善總體要求：

按活動(dòng)要求開(kāi)展了全員醫(yī)療安全動(dòng)員活動(dòng)，提高了全院職工、尤其是臨床一線人員的醫(yī)療安全意識(shí)，成立了醫(yī)療安全督導(dǎo)組，建立了醫(yī)療糾紛調(diào)解組織，由一名副院長(zhǎng)專門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療安全，制定了相關(guān)責(zé)任人的獎(jiǎng)懲制度，建立建全了各種應(yīng)急組織和應(yīng)急預(yù)案并組織演練，使全員應(yīng)急處治能力有較大提高，建立了全員醫(yī)療質(zhì)量管理體系，由一名副院長(zhǎng)專門(mén)分管醫(yī)療質(zhì)量。院長(zhǎng)親自掛帥，定期對(duì)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行督查，定期分析各行指標(biāo)的運(yùn)行情況和各行制度的落實(shí)情況。通過(guò)對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》等法規(guī)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和考試，加強(qiáng)了全院職工的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，使全院工作人員進(jìn)一步加深了對(duì)依法行醫(yī)的認(rèn)識(shí)和理解。邀請(qǐng)了省市醫(yī)院專家召開(kāi)“醫(yī)患溝通專題講座”等專題會(huì)議，組織科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》及相關(guān)文件進(jìn)行多次的學(xué)習(xí)和討論。有效防范和減少了醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生，沒(méi)有負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛較去年下降了90%?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《母嬰保健執(zhí)業(yè)許可證》《放射診療許可證》等執(zhí)業(yè)證的變更校驗(yàn)于今年1月按時(shí)完成，新增大型檢查設(shè)備ct診療許可證正在辦理中。及時(shí)傳達(dá)并組織衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試、執(zhí)業(yè)資格考試等，醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)證及時(shí)進(jìn)行注冊(cè)登記。

二、重點(diǎn)內(nèi)容的完成情況

1．急診科有獨(dú)立的急診科和獨(dú)立的急診救治體系“120”。固定的急診科醫(yī)護(hù)人員18名，120人員5名，僅4月—12月“120”出車160余次，很好地完成了院前急救任務(wù)。急診設(shè)備完善，“120”救護(hù)車4輛，各種搶救器材如洗胃機(jī)、心電監(jiān)護(hù)機(jī)、呼吸機(jī)等完整、運(yùn)作正常。急診科可留觀門(mén)急診病人23人，平均留觀病人70小時(shí)，急診科醫(yī)生共6人，其中主治醫(yī)師4人，醫(yī)師2人，全為臨床工作以上的內(nèi)兒科醫(yī)生。有完整的應(yīng)急處置流程，首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，為全院的臨床前哨，較好地完成各行應(yīng)急處置任務(wù)。“2.14情人節(jié)”火災(zāi)事件及時(shí)救治傷者，“8.14”墜橋事件成功搶救傷者27名，救治無(wú)主中毒患者一名。尤其三鹿問(wèn)題奶粉事件，短期內(nèi)篩查嬰幼兒1500余名，且4名尿路結(jié)石患兒全部住院治療好轉(zhuǎn)出院，我院應(yīng)急處置能力進(jìn)一步得到了有力的驗(yàn)證，充分體現(xiàn)了醫(yī)院的社會(huì)性和公益性。

2．手術(shù)室麻醉科手術(shù)室和麻醉科為一體化辦公，麻醉科主任統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，建立建全了患者病情評(píng)估、手術(shù)準(zhǔn)入、手術(shù)分級(jí)、重大手術(shù)討論等相關(guān)制度10余個(gè)，并加強(qiáng)督導(dǎo)實(shí)施。每例手術(shù)、每位患者均有術(shù)前告知、術(shù)前討論，對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式的選擇，麻醉方法的選擇，均有分析討論?？赡艹霈F(xiàn)的問(wèn)題和應(yīng)急處置措施要做到心中有數(shù)。對(duì)麻醉、手術(shù)、輸血等技術(shù)操作嚴(yán)格規(guī)范。對(duì)重癥的手術(shù)要做到處置及時(shí)，多次舉行全院性的術(shù)中會(huì)診，均取得了明顯效果。感染辦將手術(shù)室例為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保各行指標(biāo)合格，確保每一例手術(shù)的安全。

3．藥劑科門(mén)診藥房、住院部中心藥房、中藥房經(jīng)過(guò)的全面改造，現(xiàn)全部布局合理，設(shè)施齊全，工作流程合理。藥品管理規(guī)范，全面貫徹“以病人為中心”的藥學(xué)管理模式。全科在院藥學(xué)管理委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立建全了完整的管理體系、完善的各行規(guī)章制度，如處方查對(duì)制度、處方抽查點(diǎn)評(píng)制度、抗生素使用的監(jiān)測(cè)、藥物不良反映的報(bào)告和反饋等等。嚴(yán)格藥品管理、尤其是麻精藥品和放射藥品的管理，在歷次檢查當(dāng)中均受好評(píng)。

4．護(hù)理管理嚴(yán)格按照《護(hù)士管理?xiàng)l例》和各種《技術(shù)操作常規(guī)》制定各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，定期臨床監(jiān)測(cè)，實(shí)行周、旬、月檢查制度和月護(hù)士長(zhǎng)列會(huì)制度，定期人才培養(yǎng)，使全院護(hù)理工作在人員緊缺的前提下有條不紊地開(kāi)展，全院有在職護(hù)士42人。占醫(yī)技人員的38%。按130張開(kāi)放床位比為0.28：1。在比例上顯得不足。全院成立了覆蓋各科的護(hù)理質(zhì)量考核組織，定期考核，實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，按季度和評(píng)選微笑天使，很大程度上促進(jìn)了臨床護(hù)理工作的順利開(kāi)展，改善了護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度，最大程度的體現(xiàn)了人性化的服務(wù)理念。各行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范記錄完整，總體合格率為95%以上。手術(shù)室和供應(yīng)室急診科單元護(hù)理質(zhì)量合格。

5．醫(yī)院感染管理醫(yī)院有獨(dú)立的感染辦，有專人負(fù)責(zé)全院的感染監(jiān)測(cè)和傳染病人管理，臨床各科有疫情報(bào)告員有完善的管理制度、工作流程和責(zé)任追究制度，定期監(jiān)測(cè)各科室尤其是感染病科、口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房和供應(yīng)等。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)院內(nèi)感染抗生素的使用較好的保障了全院臨床醫(yī)療安全感染辦專人負(fù)責(zé)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，常規(guī)疫情監(jiān)測(cè)，結(jié)核病報(bào)告率100%，轉(zhuǎn)診率100%，無(wú)缺報(bào)漏報(bào)。完成腹瀉標(biāo)本涂片319份完成任務(wù)的106％，四“四熱”病人涂片鏡檢2019份完成任務(wù)的134％。實(shí)行艾防工作院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，并納入年初工作計(jì)劃，感染辦具體負(fù)責(zé)艾滋病知識(shí)的宣傳、培訓(xùn)工作。按要求設(shè)立艾滋病宣傳專欄，每月一期?？麄靼乐R(shí)、政策、法規(guī)等。發(fā)放aizi病健康教育宣傳資料450人次，艾滋病監(jiān)測(cè)485例，其中hiv篩查384例（任務(wù)350）。完成任務(wù)的109％。轄區(qū)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)艾滋病感染者或病人。

三、存在的問(wèn)題

1、全院臨床醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)重缺乏，跟臨床工作帶來(lái)很大困難，跟各行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的監(jiān)管帶來(lái)了困難有待進(jìn)一步解決。

2、臨床醫(yī)護(hù)人員的中間力量斷層，跟臨床醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療監(jiān)測(cè)帶來(lái)困難，有待加強(qiáng)人才培養(yǎng)。

3．全院缺重癥監(jiān)護(hù)病房和病檢科有待進(jìn)一步完善。

第五篇：醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)的總結(jié)

醫(yī)院醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查情況匯報(bào)

為進(jìn)一步扎實(shí)推進(jìn) “醫(yī)院管理年”活動(dòng)，強(qiáng)化“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的工作理念，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療安全意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療安全管理。根據(jù)州衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于印發(fā)2008—2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》（西衛(wèi)發(fā)【2009】24號(hào)）的通知，我院工作領(lǐng)導(dǎo)小組在科室自查的基礎(chǔ)上，組織各科室主任參加全院性自查活動(dòng)，逐條對(duì)照《2008—2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》的內(nèi)容，對(duì)我院所開(kāi)展的“醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查”活動(dòng)進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、高度重視，提高認(rèn)識(shí)

對(duì)此次檢查，領(lǐng)導(dǎo)高度重視，積極組建領(lǐng)導(dǎo)小組及辦事機(jī)構(gòu)，制定并向各個(gè)科室下發(fā)文件《關(guān)于印發(fā)2008—2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》,成立了“醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查”活動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、專項(xiàng)檢查工作辦公室，并認(rèn)真落實(shí)辦公室人員的工作職責(zé)，明確工作任務(wù)，具體目標(biāo)是通過(guò)本院開(kāi)展“專項(xiàng)檢查”活動(dòng)，使我院在醫(yī)護(hù)質(zhì)量得到提高的同時(shí)讓醫(yī)療安全深入每位醫(yī)護(hù)人員心中，使每位醫(yī)護(hù)人員從心里抵制不良安全行為的發(fā)生。以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，本著各科室成員負(fù)責(zé)好自己科室的原則，與科室責(zé)任人簽訂了“專項(xiàng)檢查”的目標(biāo)責(zé)任書(shū)，確保職責(zé)能層層落實(shí)。在堅(jiān)持一把手親自抓的同時(shí)，還明確一名分管院領(lǐng)導(dǎo)具體抓落實(shí)，形成了醫(yī)療管理部門(mén)、臨床科室等部門(mén)齊抓共管的工作格局。以專項(xiàng)檢查活動(dòng)的深入開(kāi)展，來(lái)推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作達(dá)到一個(gè)新的水平。

二、落實(shí)責(zé)任、執(zhí)行有力

一是制度完善，建立長(zhǎng)效機(jī)制。為了落實(shí)層層抓落實(shí)，誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)原則，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，明確規(guī)定了各自的安全職責(zé)。二是制訂了專項(xiàng)檢查活動(dòng)工作方案，嚴(yán)格執(zhí)行檢查標(biāo)準(zhǔn)。按照專項(xiàng)檢查工作的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制訂和出臺(tái)了促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療安全、護(hù)理安全的規(guī)定和辦法，建立健全了相關(guān)的制度和職責(zé)，特別是醫(yī)療質(zhì)量的核心制度、完善醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)制度。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部制定了常用基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)程及考評(píng)考核標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理操作規(guī)范，落實(shí)醫(yī)療安全核心制度。三是醫(yī)院設(shè)立有醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、臨床管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組和學(xué)術(shù)委員會(huì)等，各個(gè)委員會(huì)各司其職，建立起維護(hù)醫(yī)院穩(wěn)定和醫(yī)療安全分析報(bào)告制度。醫(yī)院對(duì)上述各組織制定了明確的職責(zé)，在主管院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，從不同側(cè)重點(diǎn)對(duì)各科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全監(jiān)督、檢查，制定了考核辦法及《醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》，從而保證了各項(xiàng)檢查的有力執(zhí)行。

三、全面檢查，積極整改

（一）實(shí)施情況

1、各科室各種規(guī)章制度建立完善，責(zé)任明確，服務(wù)流程規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，提高了需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。

3、科室布局合理，隊(duì)伍穩(wěn)定、各種標(biāo)志明確，做到潔污分開(kāi)，符合醫(yī)院感染控制要求，有效防止了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

4、各科能嚴(yán)格查對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對(duì)，護(hù)士完成當(dāng)日工作后須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告。

5、室內(nèi)各種儀器、器械、用具、被服等物品放在規(guī)定的位置上，嚴(yán)格遵守物品、設(shè)備的使用保管及檢查核對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)，并記錄破損、維修、遺失情況。

6、各項(xiàng)相關(guān)檢查、報(bào)告完善，對(duì)病情的變化能及時(shí)做出判斷，保證了治療的成功率。

（二）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

1、現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員不足，在病人高峰期服務(wù)不到位，病歷書(shū)寫(xiě)欠缺規(guī)范。

2、有些醫(yī)生診斷思路不開(kāi)闊，沒(méi)有完善相關(guān)檢查和記錄，對(duì)于患者身體存在的潛在危險(xiǎn)未能察覺(jué)，行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)不夠強(qiáng)。

3、有些科室成員服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高。

4、由于經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展。

（三）整改措施

1、加強(qiáng)監(jiān)督落實(shí)制度，建立病歷書(shū)寫(xiě)制度，要求嚴(yán)格按照制度書(shū)寫(xiě)病歷。

2、增加醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療、護(hù)理知識(shí)，除要求參加醫(yī)院三基三嚴(yán)培

訓(xùn)外，還要求各科還經(jīng)常組織學(xué)習(xí)，相關(guān)的法律法規(guī)，要求醫(yī)護(hù)人員業(yè)余時(shí)間加強(qiáng)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)各種搶救設(shè)備的使用，每周交接班時(shí)，學(xué)習(xí)一篇與醫(yī)療相關(guān)的文章，以提高自身素質(zhì)，把患者的安危放在第一位，用心去服務(wù)。

3、每年選派優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員到省內(nèi)外大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)大醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)護(hù)技術(shù)，努力培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀人才，以提高科內(nèi)的醫(yī)療、護(hù)理水平。

4、增加、更新相關(guān)設(shè)備，保證了對(duì)病情分析的正確率。

總之，我院一定以此專項(xiàng)檢查為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹落實(shí)文件精神，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

此報(bào)告

xxx醫(yī)院

二〇〇九年二月二十日