第一篇：醫(yī)療安全百日專項,檢查活動醫(yī)療質(zhì)量與,安全管理檢查標準

2009年“醫(yī)療安全百日專項檢查活動”醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查標準（總分200分）

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結(jié)果

1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系健全 10 醫(yī)院設(shè)置院、科二級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，有網(wǎng)絡(luò)組織圖，醫(yī)療、質(zhì)控組織不健全扣2分，（1）質(zhì)量管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，滿足質(zhì) 4 護理管理部門中設(shè)專職質(zhì)控員，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，質(zhì)控人員職責不落實扣2 量管理與持續(xù)改進需要。各級質(zhì)控人員有明確職責與分工。分。①院長重視質(zhì)量管理工作，定期、不定期召開相關(guān)會無記錄扣1分。議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。有會議記錄。②院長定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重無記錄扣1分。

大問題。查活動記錄。（2）質(zhì)量管理實行責任追究制，院長、科③職能部門開展質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查與持續(xù)改進活 6 無計劃、無記錄扣1分。室主任為院、科質(zhì)量管理第一責任人。動。有工作計劃、檢查與持續(xù)改進記錄。④了解科主任科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，發(fā)生醫(yī)療無整改措施扣1分。質(zhì)量、安全問題能否及時處理，有無整改措施。⑤根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，建立醫(yī)療質(zhì)量與安全不落實處罰規(guī)定扣1分。管理處罰規(guī)定。

2、實施全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進 30 ①有全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案（包括檢查標（1）醫(yī)院要有全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進實無實施方案扣3分

準、考核方案及改進措施等）。施方案。職能部門履行指導、檢查、考核、2 評價和監(jiān)督職能。②查閱醫(yī)院全面質(zhì)量管理方案實施情況和效果評價。無年度效果評價不得分。

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結(jié)果 ①落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理缺一項制度扣2分；無核制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交心制度的檢查情況記錄扣 接班制度、臨床用血審核制度等核心制度。醫(yī)療質(zhì)量2分，扣完為止。（2）落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。6 管理職能部門有檢查核心制度執(zhí)行情況的工作記錄。查閱制度文件及實施記錄。②抽查運行病歷和出院病歷，檢查核心制度落實情一處不符合制度要求扣2 況。分。（3）加強質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理（主要指：有質(zhì)量關(guān)鍵過程管理流程和制度，有明確的監(jiān)控指標每項執(zhí)行不好扣2-3分。

危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物5 和內(nèi)容。抽查2-3個病區(qū)，查閱資料，實地考核，了不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）。解醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況。建立重點部門及重要崗位（如急診科、手術(shù)室、ICU、新生兒病房、供應(yīng)室、輸血科、麻醉科、檢驗、病理、無制度不得分，無落實記（4）加強重點部門及重要崗位的管理。5 藥事、護理、門診、感染、病案管理等）監(jiān)管制度，錄扣3分。醫(yī)療質(zhì)量管理部門每月至少一次檢查，監(jiān)控有記錄。有職工質(zhì)量和安全教育培訓計劃，每半年開展一次全員質(zhì)量和安全教育，有培訓記錄。查閱職工培訓原始（5）加強全員質(zhì)量和安全教育培訓，轉(zhuǎn)變一項不符合要求酌情扣1 3 資料，現(xiàn)場提問了解職工培訓情況，重點訪談科主任質(zhì)量和安全意識。分 和護士長。（6）醫(yī)療技術(shù)人員均應(yīng)接受心肺復蘇技術(shù)現(xiàn)場抽查3-4人，1人不要求醫(yī)療技術(shù)人員正確掌握心肺復蘇技術(shù)。4 培訓，并掌握正確的復蘇技術(shù)。合格扣1分。醫(yī)院采用培訓、監(jiān)督、檢查、分析、評價、反饋、公（7）醫(yī)院應(yīng)建立先進可行的醫(yī)療質(zhì)量評價無改進方法扣2分，無持 5 示、獎懲等方法，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。現(xiàn)場查看工作方法，確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。續(xù)改進措施扣3分。

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結(jié)果 實際狀況，看質(zhì)量存在問題是否得到持續(xù)改進。

3、醫(yī)療技術(shù)準入管理 10 ①按照衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定，有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管無制度扣1分。無資料記理考核制度，建立技術(shù)審批、準入、應(yīng)用、監(jiān)督與評 錄不得分。價制度，并進行全程跟蹤管理。查相關(guān)資料。（1）落實醫(yī)療技術(shù)審批、準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，嚴格新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入與6 ②建立醫(yī)療技術(shù)檔案，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)檔案完備率達檔案不全每份扣0.5分

管理。到100%。無應(yīng)急預案扣2分，未落③有開展新技術(shù)項目應(yīng)急處置預案。

實記錄酌情扣分。（2）具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技①有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員，查看資格術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩淖C書、職稱證書與培訓證明。方案。當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，②有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施，查看設(shè)備配置和設(shè)施情況。4 1項不符合要求扣1分。

可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當③有新技術(shù)開展中的評估制度、中止制度以及重新開中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定展該技術(shù)的制度。的，方可重新開展。

4、非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理 20 ①查閱科室全面質(zhì)量管理實施計劃及實施情況。無實施計劃扣2分。

（1）科室制訂“全面質(zhì)量管理實施計劃”。5 執(zhí)行住院患者入院、出院標準。②落實患者入院、出院標準。未落實扣2分。抽查住院病歷，檢查： ①制訂診療計劃人員資質(zhì)，普通患者診療方案由主治（2）為住院病人制訂適宜的診療計劃。5 1人次不符合規(guī)定扣1分。醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級以上人員確定。

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結(jié)果 ②診療計劃應(yīng)與病人病情相結(jié)合，并隨病情變化調(diào)一份病歷不符合要求扣整，檢查計劃、治療計劃、計劃調(diào)整分析和檢查結(jié)果 0.5分。分析等，應(yīng)在病歷中記錄體現(xiàn)。抽查20出院病歷，重點考核本科前5位住院病種，要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及時、一份病歷不符合要求扣1（3）病種質(zhì)量控制。5 有效。分。入出院診斷符合率三級≥95%，二級≥90% 急危重病人搶救成功率≥80% 重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。抽查10份運行病歷，評價診斷、檢查、治療質(zhì)量，要求診斷一份病歷不符合要求扣1（4）加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理。5 及時、檢查合理、治療恰當，特殊檢查和治療有臨床分。指征與知情同意書。

5、手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理 40 無實施計劃扣5分，落實（1）科室制訂“全面質(zhì)量管理實施計劃”。查閱科室全面質(zhì)量管理實施計劃及實施情況。5 不好扣2分。無患者入院、建立住院患者入院、出院標準。出院標準扣3分。抽查20份住院病歷，檢查： ①制訂診療計劃人員資質(zhì)，普通患者診療方案由主治1人次不不符合規(guī)定扣1 醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高分。級以上人員確定。（2）為住院病人制訂適宜的診療計劃。4 ②診療計劃應(yīng)與病人病情相結(jié)合，并隨病情變化調(diào)一份病歷不符合要求扣1整，檢查計劃、治療計劃、計劃調(diào)整分析和檢查結(jié)果 分。分析等，應(yīng)在病歷中記錄體現(xiàn)。

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結(jié)果 ①制訂各級醫(yī)師手術(shù)分級管理制度，嚴格落實手術(shù)標發(fā)現(xiàn)1 例未按手術(shù)權(quán)限開（3）落實手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報準，不準超權(quán)限實施手術(shù)。展手術(shù)不得分。告、審批制度。各級醫(yī)師按手術(shù)權(quán)限開展手4 ②制訂、落實重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料術(shù)。1例未符合要求扣2分。

記載。①建立大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。無制度扣2分。1例未討論不得分；討論（4）嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。4 ②術(shù)前討論內(nèi)容在病歷中應(yīng)詳細記載，準確記錄。內(nèi)容不詳細、記載不明確 抽查10份出院病歷。酌情扣分。有關(guān)風險、潛在并發(fā)癥和備選方案，都應(yīng)與患者及其家屬或其代理人進行告知與討論。抽查10份出院病歷，重點是入院后談話制；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制；（5）落實告知制度。4 1份病歷不合格不得分。

創(chuàng)傷性診療活動談話制；麻醉談話制；輸血談話制；重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預警告知制度等落實情況。抽查10份運行病歷，檢查 術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)征明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤； 發(fā)現(xiàn)一處達不到要求扣1（6）圍手術(shù)期管理措施到位。4 術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式應(yīng)及分。時告知家屬或代理人等； 術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。①建立麻醉安全管理制度和工作程序規(guī)范，重點是術(shù)無制度和工作程序扣2（7）麻醉安全管理。6 前查房與術(shù)后訪視制度。分。

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結(jié)果 ②抽查10份病歷及走訪手術(shù)病人，查看麻醉方案、一項不符合要求扣1分。

麻醉同意書、術(shù)中麻醉意外處理等落實情況。③三級醫(yī)院建立麻醉復蘇室，實施術(shù)后留觀。達不到要求扣2分。④麻醉死亡率≤0.02%，查看死亡統(tǒng)計資料。達不到要求扣2分。抽查20份出院病歷，重點考核本科前5位住院病種，要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及時、有效。一份病歷不符合要求扣1（8）病種質(zhì)量控制。5 入出院診斷符合率三級≥95%，二級≥90% 分，扣完為止。急危重病人搶救成功率≥80% 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60% 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天 重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。抽查10份運行病歷，評價診斷、檢查、治療質(zhì)量，要求診斷一份病歷不符合要求扣1（9）加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理 4 及時、檢查合理、治療恰當，特殊檢查和治療有臨床分。指征與知情同意書。

6、門診工作質(zhì)量與安全管理 20 ①有健全的門診質(zhì)量管理體系，有質(zhì)量管理與持續(xù)改達不到要求扣1分。

進的方案。（1）建立門診質(zhì)控組織，完善質(zhì)控標準，②查看職能部門質(zhì)量管理工作記錄，對門診“合理檢 5 達不到要求扣1分。對門診質(zhì)量進行全面考核。查、合理用藥、合理治療、合理收費”有具體監(jiān)控措施。③有門診就診病人緊急情況處理預案，實地考核醫(yī)護1人次不熟悉扣0.5分。人員對預案的熟悉程度。

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結(jié)果 ④落實首診診療負責制度，抽查門診日志及門診病落實不力扣1分。歷。①建立門診診療流程和服務(wù)規(guī)范。掛號、劃價、收費、未建立扣1分。取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘。未設(shè)立專門候診區(qū)扣1分，門診布局、就醫(yī)流程②現(xiàn)場查看門診環(huán)境及布局、就醫(yī)流程、便民措施。

不合理扣1分，無便民措（2）門診布局和診療流程合理，設(shè)施齊全 5 施扣1分。方便，服務(wù)功能完善。③抽查3-5名在崗職工，檢查對診療流程和服務(wù)規(guī)范1人次對診療流程和服務(wù)

了解程度。規(guī)范不了解扣0.5分?；颊邔﹂T診服務(wù)不滿意酌④問卷調(diào)查門診病人滿意度。

情扣分。①根據(jù)門診工作量，及時調(diào)配醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)場考核。普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資落實不好酌情扣分。格的本院醫(yī)師比例三級≥60%，二級≥50%。②三級醫(yī)院開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、感染性疾每缺少一個專科門診扣 病、心理咨詢等?？崎T診。0.5分。（3）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專③三級醫(yī)院普通門診副主任醫(yī)師以上人員比例≥ 5 一科室達不到要求扣0.5業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。60%，二級醫(yī)院普通門診主治醫(yī)師以上人員比例≥ 分。60%。發(fā)現(xiàn)1例3次門診未確診④3次門診仍未確診病人，當班醫(yī)師應(yīng)及時請上級醫(yī)病人沒有請上級醫(yī)生復診

師復診或請相關(guān)科室會診或收治入院?；蛘埾鄳?yīng)科室會診或收治入院扣1分。

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結(jié)果 門診病歷和處方符合《病歷書寫基本規(guī)范》和《處方1份病歷或處方不符合規(guī)（4）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。5 管理辦法》，抽查10份門診病歷和100份門診處方。定扣0.5分。

7、急診質(zhì)量與安全管理 30

①急診專業(yè)至少設(shè)內(nèi)、外、兒三個專業(yè)。設(shè)置不符合要求扣2分。

②急診觀察床位應(yīng)大于核定床位的2%，監(jiān)護床位應(yīng)大達不到要求扣1分。于核定床位的1%。（1）急診專業(yè)設(shè)置、布局合理，人員相對 3 固定，值班醫(yī)師勝任急救工作。③固定人員按核定床位的1%設(shè)置，其中副高以上人員達不到要求扣1分。應(yīng)大于1/3。④急診醫(yī)師經(jīng)過急診專業(yè)培訓，抽查培訓記錄和資料。1人次不符合要求扣1分。

①實地查看：急診科為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入一項達不到要求扣1分。通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，流程合理。（2）建立急診、急救“綠色通道”，急診服②急診搶救工作及時，5分鐘內(nèi)搶救措施到位，急診

一項達不到要求扣2分。

務(wù)及時、安全、便捷、有效，診療程序銜接。留觀時間≤48小時。③急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、一項達不到要求扣2分。住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。抽查急診留觀病歷：留觀病歷病程記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記一項達不到要求扣2分。（3）加強觀察病歷的監(jiān)控與管理。5 錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀48小時應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時應(yīng)記錄去向。

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結(jié)果 ①急救器材、藥品、物品管理、定位放置，定期檢查、少1類設(shè)備扣2分；無急保養(yǎng)、維修，設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。搶救室救設(shè)備、藥品的交接班記內(nèi)必備心電監(jiān)護儀、吸引器、洗胃機、除顫儀、心電錄各扣1分；無維修保養(yǎng)圖機、氣管插管設(shè)備、簡易呼吸囊、有創(chuàng)呼吸機，各 記錄扣1分；無調(diào)配方案類設(shè)備有應(yīng)急調(diào)配預案?，F(xiàn)場查驗搶救設(shè)備數(shù)量及是扣1分；未定位放置扣1否完好、急救設(shè)備、藥品的交接班記錄、設(shè)備的維修分。保養(yǎng)記錄、是否定位放置、設(shè)備的調(diào)配方案。②常用搶救器械、無菌包齊全（必備氣管切開包、腰（4）急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需穿包、腹穿包、導尿包、靜脈置管包、開胸包、開腹 5 1項不合格扣1分。要。醫(yī)護人員能夠熟練操作，正確使用。包等），洗胃盤、吸痰盤、輸氧盤在有效期內(nèi)使用?，F(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況。③醫(yī)用救護車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完1項不合格扣1分。好率100%）現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況。④醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備。現(xiàn)場考核1名醫(yī)護人員不能熟練運

2名醫(yī)護人員操作急救設(shè)備的情況。用急救設(shè)備扣2分。達不到要求扣2分。

①有技能培訓計劃和記錄。（5）急診專業(yè)醫(yī)護人員熟練掌握急救技能。4 1人不合格扣2分。②現(xiàn)場考核急救技能。①提供急診服務(wù)二級專業(yè)≥85%。低于1個百分點扣1分。

（6）各臨床學科能及時配合急診搶救工作。5 ②現(xiàn)場調(diào)度，院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。1人次達不到要求扣2分。

①檢查職能部門督查、整改記錄。無記錄扣1分

②有突發(fā)性應(yīng)急預案與演練記錄。無預案與記錄扣1分（7）定期對急診工作質(zhì)量進行評估與改進。3 ③每月召開一次質(zhì)量管理會議，有記錄。無記錄扣1分

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結(jié)果

8、重癥監(jiān)護病房質(zhì)量與安全管理 30 ①實地查看病房設(shè)置情況。達不到要求扣2分。

②ICU床位≥6張，使用率≤80%。達不到要求扣1分。（1）建筑、環(huán)境、設(shè)備符合設(shè)置規(guī)范，重③查看人事資料和證書，落實ICU醫(yī)護人員準入制度，癥監(jiān)護病房床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)6 所有人員均接受高級心肺復蘇培訓，床位與醫(yī)師之比一項達不到要求扣2分。化、合理化。1：1。④現(xiàn)場考核專職醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平。每人次不合格扣1分。

①有科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案（包括檢查標無實施方案扣2分，落實（2）建立重癥監(jiān)護病房管理與持續(xù)改進工準、考核方案及改進措施等）。查閱方案實施情況。不到位扣2分。作方案，能向病人提供連貫性、可及性醫(yī)療6 ②能提供24小時救治服務(wù)，可隨時邀請院內(nèi)外專家不能提供連貫性服務(wù)，扣服務(wù)，與院內(nèi)、外合作、協(xié)調(diào)良好。

參與ICU會診及救治工作。2分。無標準、無制度不得分，（3）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標制訂標準，建立危重患者管理制度、“危重程度評分”未按標準收治、轉(zhuǎn)出病人，準，建立危重患者管理制度。實行“危重程4 評價制度，有“危重程度評分”記載，按標準收治或 發(fā)現(xiàn)1例扣1分；標準、度評分”評價制度。轉(zhuǎn)出病人，查看5份運行病歷。制度不落實酌情扣分。無質(zhì)量監(jiān)控制度或記錄扣①職能部門有專人負責對ICU檢查與督導。（4）有管理部門對ICU專門質(zhì)量監(jiān)控制度，2分。有臨床醫(yī)技科室支持制度、重癥患者優(yōu)先診4 ②建立完善的支持工作制度及檢查、診療優(yōu)先程序，無制度不得分，服務(wù)不及療、檢查等制度。強化對ICU支持與傾斜。時扣2分。①ICU設(shè)置及病人權(quán)益符合醫(yī)院感染管理需求。②有ICU感染控制制度。（5）有ICU感染控制制度，有專人管理，5 一項不落實扣1分。有設(shè)施和應(yīng)急預案。③有專人管理。④有必備設(shè)施和應(yīng)急預案。實地查看。（6）加強運行病歷監(jiān)控與管理，履行告知5 抽查5份運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，一份病歷不符合要求扣1

檢查項目 分值 檢查方法 扣分標準 檢查結(jié)果 義務(wù) 突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患分。者及其家屬有放棄復蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。

9、傳染病管理①建立傳染病防治工作組織體系，制定管理制度和人 無體系、制度不得分。員職責。（1）嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。建立健全規(guī)章制度，落實專②現(xiàn)場查看：門診實行傳染病與其他疾病分診制度，無分診制度扣2分，措施 2 病專治，有效預防和控制傳染病傳播和醫(yī)源并有相應(yīng)的控制措施。不到位扣1分。性感染。發(fā)現(xiàn)亂收治傳染病人不得③抽查病歷。

分。無疫情報告制度及有關(guān)報告記錄扣1分；無專職人（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報現(xiàn)場查看疫情報告制度、報告及登記記錄，建立網(wǎng)絡(luò)員扣1分；不按規(guī)定報告告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡(luò)直報條3 直報系統(tǒng)，有專人負責。傳染病報告率100%。不得分；法定傳染病漏報件的醫(yī)院，應(yīng)按規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。1例不得分；未建立網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)扣1分。①現(xiàn)場查看：感染性疾病科及門診符合規(guī)定，達到傳不符合規(guī)定扣1分

染病管理要求。（3）感染性疾病科或傳染病科設(shè)置符合規(guī) 3 定，落實醫(yī)院感染消毒隔離制度。無工作流程與規(guī)范不得②制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。

分，落實不力酌情扣分。無計劃不得分，無培訓記①制定培訓計劃，至少每年組織一次培訓。

（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識錄扣1分。2 技能培訓。②隨機抽查醫(yī)務(wù)人員，考核傳染病防治基本知識。1人次不合格扣1分。

第二篇：醫(yī)療安全百日專項檢查活動整改措施

****影像支部

關(guān)于民主評議政風行風活動

整改措施

為迎接省衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署，繼續(xù)深入開展我院“以病人為中心”的民主評議政風行風活動，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，合理醫(yī)療收費，結(jié)合支部現(xiàn)況，特制定以下整改方案： 認真落實醫(yī)院管理工作目標和重點要求，繼續(xù)深入學習醫(yī)院管理年手冊；熟悉并恪守醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范；加強崗位培訓工作，組織開展全科醫(yī)務(wù)人員基本技能崗位訓練。各種設(shè)備、儀器按時檢修、保養(yǎng)，有專人負責并做好記錄，以確保最佳工作狀態(tài)。堅守崗位，各項檢查操作認真負責，杜絕不必要的損傷。嚴格遵守各項操作規(guī)程，做好防護工作。不能以任何理由推諉拒查或拖延患者檢查時間。努力達到最優(yōu)化檢查，確保影像資料質(zhì)量。診斷報告書寫規(guī)范，專業(yè)術(shù)語運用恰當，描述詳細。描述與診斷結(jié)論符合，能準確回答臨床提出的問題。報告簽發(fā)制度完善并能落實，各種資料記錄完整、準確。診斷報告及時、準確、規(guī)范、嚴格執(zhí)行復審制度。

督促支部全體醫(yī)務(wù)工作人員學習衛(wèi)生法律法規(guī)知識，認真落實各項醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、人員崗位制度，認真落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位制度，特別是：工作崗位責任制；影像圖像質(zhì)控管理制度；診斷報告質(zhì)量管理制度；復審、閱片制度，病例追蹤制度；疑難、少見病例、錯漏診病例的病例讀片討論制度，開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識。

加強響應(yīng)應(yīng)急醫(yī)療救治體系建設(shè)。認真學習急救管理規(guī)章制度，加強支部全體醫(yī)務(wù)工作人員急救知識培訓，注重實效性；對我科全體醫(yī)務(wù)工作人員進行過敏急救、三基訓練等的業(yè)務(wù)學習和技能操作強化培訓。建立和完善在醫(yī)患之間的有效溝通制度；加強對肺結(jié)核傳染疫情等及時有效的上報制度。

結(jié)合我科實際情況進一步配合實施我院向社會公開醫(yī)療收費項目和標準，按照醫(yī)院規(guī)定及物價局要求合理收費，保證醫(yī)療安全，做到合理檢查、合理收費，不亂收費、多收費；減少醫(yī)療糾紛和投訴。建立醫(yī)療糾紛防范和處理機制，及時妥善處理醫(yī)療糾紛，制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，維護患者合法權(quán)益。

優(yōu)質(zhì)服務(wù)，端正行風，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，優(yōu)化流程，方便病人，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境：要求我科全體醫(yī)務(wù)工作人員務(wù)必做到：不私自收取病人和家屬的現(xiàn)金，不接受病人和家屬的紅包、物品等，不接受任何形式的回扣、提成等不正當收益，不推諉和拒診病人，不出具假證明。

第三篇：醫(yī)療安全百日專項檢查自查報告

XX市第二人民醫(yī)院“以病人為

中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動自查報告

為貫徹衛(wèi)生部《2008年-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》，配合衛(wèi)生系統(tǒng)2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動，我院開展了醫(yī)療安全專項檢查活動。院領(lǐng)導高度重視，設(shè)立專門的安全檢查小組，認真貫徹《2008年-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》的精神，分學習教育、自查整改、總結(jié)交流三個階段，在全院開展醫(yī)療安全自查活動，深入細致查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，針對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，并實施整改。整體情況如下：

一、急診科

急救設(shè)備及藥品比較齊全，設(shè)備性能良好，做到了定時檢查、維修、保養(yǎng)，藥品管理、查對及時；醫(yī)護人員能熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇術(shù)；各級醫(yī)師認真執(zhí)行首診負責制度，護理人員認真、準確的做好急診、分診工作。

存在問題：搶救室面積較小，搶救重癥病人時感到擁擠，輸液病人與觀察病人在同一房間，影響觀察病人的休息、治療；醫(yī)護人員固定性差。

整改措施：在現(xiàn)有條件下合理分流病人，積極培養(yǎng)經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員，實現(xiàn)人力、物力資源合理利用。

二、手術(shù)科室和麻醉科

實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。能夠嚴格實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。嚴格執(zhí)行并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報、漏報。加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，操作規(guī)范，及時的進行術(shù)前討論、風險評估、術(shù)前查對、術(shù)后觀察。

術(shù)前：麻醉規(guī)范、充分，能做到三查七對，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書，并能做到術(shù)前認真查對；術(shù)中：能夠規(guī)范的完成手術(shù)及麻醉的各項操作，對于意外的處理措施能做到果斷、合理，當改變術(shù)式時，能及時的告知家屬或委托人；術(shù)后：手術(shù)結(jié)束立即完成各項手術(shù)及麻醉記錄，觀察嚴密、及時，能及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

存在問題：①上級醫(yī)師查房簽字不及時；②個別人員交接班記錄不及時；③人員不足等問題造成對手術(shù)患者術(shù)后隨訪延誤，術(shù)后隨訪制度有待進一步加強，個別特殊病例不能得到及時分析匯總；④麻醉設(shè)備未達標準，有待改善。

整改措施：①交班后安排固定時間由上級醫(yī)師修改病例并簽字；②每天查房前專人檢查交接班記錄，確保記錄及時；③合理分工，責任到人，加強術(shù)后隨訪和個別特殊病例的分析匯總；④進一步改善麻醉設(shè)備的的維護、保養(yǎng)和使用。

三、藥劑科

制定了較為完善合理的用藥管理規(guī)章制度，建立了藥品品種與質(zhì)量監(jiān)督管理制度規(guī)定、處方管理及評價制度、抗菌藥物分級管理制度和麻醉藥品精神藥品管理使用等一系列管理制度。

對處方用藥每月進行專家點評，對藥物應(yīng)用合理性進行評價，強化各級醫(yī)師對特殊藥物使用權(quán)限的管理，對超范圍、超適應(yīng)證、超劑量、超療程用藥情況，及時發(fā)現(xiàn)并及時糾正藥物應(yīng)用中的問題。

所有藥師全部是在專業(yè)院校學習取得藥師資格證書的在崗人員，藥師在各崗位的工作中嚴格執(zhí)行各崗位操作流程，能夠認真落實“四查十對”。

所有藥品均從衛(wèi)生局網(wǎng)上招標購入，杜絕了無批號、過期、變質(zhì)、失效的藥品，所有自制制劑均有食品藥品監(jiān)督局批準的文號。嚴格按XX市藥品集中招標采購規(guī)定，購進藥品使用通用名，按藥品貯存要求做好藥品養(yǎng)護與儲存，為確保藥品質(zhì)量，堅持少進勤進，緊急用藥隨時進貨。堅持“一品二規(guī)”，嚴格執(zhí)行進貨檢查驗收制度，驗收記錄及時完整。嚴格執(zhí)行物價政策，及時主動提供病人藥品費用清單。

四、手術(shù)室與供應(yīng)室

手術(shù)室工作人員能夠嚴格遵守無菌原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔，進手術(shù)室時穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩；

手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均有專人負責保管，放在固定位臵；對施行手術(shù)的病員能夠做到詳細登記；每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、手、消毒后的物品）。接手術(shù)病人時，帶病歷并認真核對病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，以防止差錯。

供應(yīng)室嚴格劃分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，工作人員熟悉各種物品的性能、清潔、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)及各項操作常規(guī)，保證無菌器材、敷料的供應(yīng)；污染物品、未滅菌物品、無菌物品嚴格分開放臵，供應(yīng)室一切物品由專人保管，已滅菌物品貼指示膠帶，標明物品名稱、滅菌日期、失效期及責任者，并做好登記統(tǒng)計工作。

存在問題：門診手術(shù)中患兒較多，手術(shù)患兒的陪同家屬頻繁進出手術(shù)室，甚至穿越潔凈區(qū)，給無菌手術(shù)患者帶來隱患。

整改措施：進一步加強管理，嚴格控制陪同人員進出手術(shù)室，杜絕感染隱患。

五、護理管理

護理部建立了緊急狀態(tài)下人力資源應(yīng)急預案，從各科組織骨干，成立應(yīng)急小組；制定了危重病人護理常規(guī)和危重病人搶救制度，心電圖、心電監(jiān)護儀保養(yǎng)制度及保潔員工作程序；完善了質(zhì)量檢查評價標準、護理應(yīng)急預案流程及程序、非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件防范措施；設(shè)計了護理缺陷

登記本，讓護士長在管理過程中隨時發(fā)現(xiàn)，隨時記錄，隨時改進，杜絕一切不安全因素，防止護理差錯事故的發(fā)生；健全各種核對本，各項護理操作，做到班班查對，班班簽字，落實到個人；制定了各種告知程序，在進行各種檢查、護理操作前，對病人及家屬解釋清楚，詳細的告知各種可能發(fā)生的情況，與病人有效溝通；進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預防輸液反應(yīng)。

存在問題：①眼科護士搶救意識淡薄，搶救技能水平下降；②對患兒的安全隱患估計不足，如摔傷、燙傷、墜床等；③病人物品（尤其是外地病人）放臵不規(guī)范；④在藥品管理方面，基數(shù)藥用后補充不及時，出現(xiàn)帳、物不符的情況。

整改措施：①定期開展搶救大演習、心肺復蘇等，并定期考核；②嚴格執(zhí)行查對制度，手術(shù)者使用“腕帶”作為識別信息的載體核對患者的依據(jù)；③陽臺櫥按床號重新編號，督促病人將物品分類規(guī)范放臵，每日晨間護理進行整理，既方便病人又便于保潔員進行終末處理；④藥品、器械專人保管，建立登記本，班班查對、核實并及時補充藥品。

六、病理科和檢驗科

病理科和檢驗科布局與流程安全、合理，基本符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。實驗室工作區(qū)、清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)有明顯的區(qū)分標志。人防護用品、消毒品準備充足，有紫外線消毒車、高壓消毒鍋等設(shè)備?？諝狻⒐ぷ髋_、地面消毒每天至少一次，嚴格執(zhí)行一人一針一管一片靜脈采血消毒要求。檢驗人員資質(zhì)符合要求，各種儀器的日常維護與保養(yǎng)、校準均記錄明確，對檢驗報告實行歸口管理和檢驗報告簽發(fā)制度。

全面落實質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，建立檢驗科質(zhì)量管理體系，包括質(zhì)量手冊、程序性文件、SOP文件等。多數(shù)檢驗項目開展了室內(nèi)質(zhì)控并且參加室間質(zhì)評，全部項目都獲得了質(zhì)評合格證書，臨床化學、血液學室、免疫室、細菌室室間質(zhì)評PT評分>80分。

存在問題：我院檢驗科實驗室做到了統(tǒng)一設(shè)臵統(tǒng)一管理，但現(xiàn)在還有個別項目未納入檢驗科，如臨床自測血糖項目等。

整改措施：臨床需要但未能開展或條件不具備開展的部分檢驗項目外送給有完整檢驗質(zhì)量管理體系、能夠保證檢驗質(zhì)量的獨立實驗室。

總體來講，我院各科室能夠嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療管理法律、法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范和制度，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程、轉(zhuǎn)會診制度、三級醫(yī)師查房制度及醫(yī)院各項規(guī)章制度，嚴防醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。嚴格按病歷的書寫要求進行及時認真的記錄。對于不符合要求的方面，各科室積極的進行整改。此次安全教育活動的開展，進一步鞏固了全院醫(yī)護人員安全第一、以人為本的服務(wù)理念，規(guī)范了醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，對

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

急診管理與持續(xù)改進 存在問題 4.8.1急診科布局、急診服務(wù)支持部門設(shè)置、人力配備、儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求。急診科按照相關(guān)要求獨立設(shè)置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人員和設(shè)備配備、及 診科布局、.1 藥品配置符合要求。C 急診服務(wù)支4.8.1.1.C急診科的輔助檢查、藥房、收費等持部門設(shè)置.2 區(qū)域的距離利于急診搶救。符合《急診科建設(shè)與管4.8.1.1.B

B 主管部門有檢查與監(jiān)管。

理指南（試

.1 行）》的要4.8.1.1.A持續(xù)改進有成效，急診科建設(shè)與管 A 求。.1 理規(guī)范，滿足急診臨床服務(wù)需求。急診科固定的急診醫(yī)師、急診護理4.8.1.2.C人員分別不少于在崗相應(yīng)人員的.1 75%。4.8.1.2急急診科主任由副主任醫(yī)師及以上診科應(yīng)當配專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔備足夠數(shù)4.8.1.2.C任；急診科護士長由主管護師及以 量，受過專.2 C 上任職資格和5年以上急診臨床護門訓練，掌理工作經(jīng)驗的護理人員擔任。握急診醫(yī)學急診病房、急診監(jiān)護室由專職醫(yī)師4.8.1.2.C的基本理

與護理人員負責，單獨排班、值班。.3 論、基礎(chǔ)知識和基本操急診手術(shù)室有專職手術(shù)護理人員、4.8.1.2.C

作技能，具或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。.4 備獨立工作主管部門對急診醫(yī)護人員配置、任4.8.1.2.B

B 能力的醫(yī)護職資格、知識技能有檢查與監(jiān)管。.1 人員。持續(xù)改進有成效，急診科醫(yī)護人員4.8.1.2.A配置、技術(shù)能力不斷提升，滿足臨A.1 床需求。儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科4.8.1.3.C

建設(shè)與管理的基本標準。.1 4.8.1.3儀保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿4.8.1.3.C 器設(shè)備及藥足急救需要。.2 品配置符合 C 各種搶救設(shè)備操作規(guī)程隨設(shè)備存4.8.1.3.C 急診科建設(shè)放，方便使用。.3 與管理的基急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護，急救藥本標準。急4.8.1.3.C品有專人管理，急救設(shè)備處于應(yīng)急 救設(shè)備處于.4 備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配制度。應(yīng)急備用狀科室對應(yīng)急設(shè)備狀態(tài)有自查，問題4.8.1.3.B態(tài)，有應(yīng)急

及時整改。.1 調(diào)配機制。B 主管部門對急診設(shè)備藥品配置和4.8.1.3.B 維護情況有檢查與監(jiān)管。.2

4.8.1.3.A持續(xù)改進有成效，應(yīng)急設(shè)備使用、A.1 維護和管理規(guī)范。4.8.2急診醫(yī)務(wù)人員按計劃進行技術(shù)和技能專業(yè)培訓，能夠 熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能。4.8.2.1.C有急診醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和技能的年.1 度培訓計劃，并組織落實。急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)4.8.2.1急4.8.2.1.C培訓，考核達到“急診醫(yī)師、護理診醫(yī)務(wù)人員 C.2 人員技術(shù)和技能要求”，有考核記經(jīng)過專業(yè)培錄。訓，考核達到“急診醫(yī)4.8.2.1.C急診監(jiān)護室固定醫(yī)師與護理人員 師、護理人.3 均經(jīng)ICU專業(yè)培訓，技能考核合格。員技術(shù)和技4.8.2.1.B主管部門對培訓效果有檢查與監(jiān) B 能要求”。.1 管。4.8.2.1.A持續(xù)改進有成效，急診人員診療水 A.1平不斷提高。4.8.2.2.C醫(yī)護人員具備高級心肺復蘇基礎(chǔ).1 理論、基本知識和操作技能。急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危4.8.2.2醫(yī)重癥患者的能力，熟練掌握高級心4.8.2.2.C護人員能夠肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、.2 C 熟練、正確動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、使用各種搶血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。救設(shè)備，掌急診護理人員除具備常用的護理握各種搶救4.8.2.2.C技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上 技能，包括.3 述操作的能力。高級心肺復4.8.2.2.B主管部門對醫(yī)護人員搶救技能有蘇技能。B.1 檢查與監(jiān)管。4.8.2.2.A持續(xù)改進有成效，醫(yī)護人員搶救技 A.1 能不斷提升。4.8.3急診服務(wù)及時、安全、便捷，建立院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程，提高急診服務(wù) 能力。有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)4.8.3.1.C流程。有各部門、各科室職責分工

.1 與服務(wù)時限要求。醫(yī)院能提供“24小時×7天”連續(xù)4.8.3.1急不間斷的急診服務(wù)，包括：內(nèi)科、診服務(wù)及4.8.3.1.C外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）； C 時、安全、.2 藥學、醫(yī)學影像（普通放射、CT、便捷，提高超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門；急診服務(wù)能醫(yī)療器械部門及保障部門。力。婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔本專業(yè)急診

.3 工作。B 4.8.3.1.B主管部門對急診搶救工作有檢查

.1 與監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，急診搶救流程順4.8.3.1.A A 暢，診療服務(wù)滿足急診患者救治需.1 求。4.8.3.2.C有院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn).1 診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程。4.8.3.2.C有急診患者病情分級分區(qū)相關(guān)管.2 理規(guī)定。

C 4.8.3.2.C按照患者病情實施分級、分區(qū)救 4.8.3.2建.3 治。立院前急有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保救、院內(nèi)急4.8.3.2.C障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶 診與住院或.4 救治療。轉(zhuǎn)診的連貫4.8.3.2.B科室有自查，對存在的問題及時整性醫(yī)療服務(wù).1 改。工作流程。B 4.8.3.2.B主管部門對急救實施情況有檢查、.2 分析、反饋。持續(xù)改進有成效，急救工作管理規(guī)4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急診服務(wù)能力

.1 不斷提升。4.8.4建立急診“綠色通道”，加強急診檢診、分診，有效 分流非急危重癥患者，及時救治急危重癥患者。有急診檢診和分診制度，有專人負4.8.4.1.C責急診檢診、分診工作，有效分流.1 非急危重癥患者。4.8.4.1.C4.8.4.1加檢診、分診人員經(jīng)過培訓。.2 C 強急診檢4.8.4.1.C急診患者得到及時救治，時間節(jié)點診、分診，.3 記錄清晰，有去向登記。有效分流非急危重癥患4.8.4.1.C急診患者病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn) 者，及時救.4 診、轉(zhuǎn)科有病情交接。治急危重癥4.8.4.1.B主管部門對急診檢診、分診制度落

B 患者。

.1 實情況有檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，急診患者有效分4.8.4.1.A

A 流，急危重癥患者及時有序地得到

.1 救治。有急危重癥搶救患者優(yōu)先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。.1 急危重癥搶急危重癥患者實行“先搶救、后付4.8.4.2.C救患者優(yōu)先

費”。.2 住院的制度與措施，保有擬收住院科室無床位時的應(yīng)急

C 4.8.4.2.C證急診處置保障措施，滯留急診觀察比例下

.3 后需住院治降。療的患者能急危重癥搶救患者經(jīng)處置后，需住4.8.4.2.C夠及時收入院治療的患者能夠及時收入相應(yīng).4 相應(yīng)的病的病房。

房。4.8.4.2.B主管部門對急危重癥患者住院管 B.1 理制度落實情況有檢查與監(jiān)管。4.8.4.2.A持續(xù)改進有成效，急危重癥患者優(yōu) A.1 先住院有效落實。4.8.4.3.C有急診留觀患者的管理制度與流.1 程。4.8.4.3有 C 對急診留觀時間超過72小時的患急診留觀患4.8.4.3.C者有管理協(xié)調(diào)機制，及時妥善處 者管理制度

.2 置。與流程，控制留觀時間4.8.4.3.B主管部門對急診留觀患者管理有

B 原則上不超

.1 檢查與監(jiān)管。過72小時。4.8.4.3.A持續(xù)改進有成效，急診留觀管理制 A.1 度落實到位，患者得到有效分流。4.8.5落實首診負責制，與120急救中心、掛鉤合作的基層

醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4.8.5.1.C有首診負責制度，醫(yī)務(wù)人員熟知并.1 執(zhí)行。急診患者、留觀患者、搶救患者有4.8.5.1.C急診病歷，記錄急診救治的全過 4.8.5.1落

.2 程。實首診負責有急診科與120急救中心、基層醫(yī)制，與120

C 4.8.5.1.C療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患 急救中心、.3 者得到連貫搶救治療。掛鉤合作的基層醫(yī)療機轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有病情資料構(gòu)建立急4.8.5.1.C交接。登記資料能夠?qū)颊叩膩?診、急救轉(zhuǎn).4 源、去向以及急救全過程進行追接服務(wù)制溯。度。4.8.5.1.B主管部門對首診負責制執(zhí)行情況、B.1 急診病歷書寫等有檢查與監(jiān)管。4.8.5.1.A持續(xù)改進有成效，首診負責制、急 A.1 診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)得到有效落實。急診科有根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急4.8.5.2.C醫(yī)療救援特點制定的大規(guī)模搶救.1 工作流程。C 4.8.5.2.C有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援演4.8.5.2針.2 練。對重大突發(fā)4.8.5.2.C相關(guān)部門組織實施和協(xié)調(diào)應(yīng)急醫(yī)事件應(yīng)急醫(yī).3 療救援，有記錄。療救援，制定大規(guī)模搶科室對大規(guī)模搶救有總結(jié)分析，對4.8.5.2.B救工作流存在問題有持續(xù)改進措施并得到.1 程，保證綠落實。B 色通道暢主管部門對應(yīng)對重點突發(fā)急診醫(yī)4.8.5.2.B通。療救援工作有檢查、演練存在問題

.2 有分析、有改進建議。4.8.5.2.A持續(xù)改進有成效，醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療救 A.1 援工作流程科學、合理，綠色通道

暢通有保障。

4.8.6建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性4.8.6.1對心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦急性創(chuàng)傷、4.8.6.1.C損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦 急性心肌梗.1 等重點病種的急診服務(wù)流程與服死、急性心務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、力衰竭、急設(shè)施方面提供支持。性腦卒中、C 有急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急性顱腦損急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查4.8.6.1.C傷、急性呼科室、藥劑科以及掛號與收費等）.2 吸衰竭、高職責，尤其對復雜多病共患的患者危孕產(chǎn)婦等診治職責有明確要求。重點病種的4.8.6.1.C急診人員知曉急診服務(wù)流程與規(guī)急診服務(wù)流

.3 范。程與服務(wù)時4.8.6.1.B主管部門對急診服務(wù)有檢查與監(jiān)限有明文規(guī) B.1 管。定，能落實4.8.6.1.A持續(xù)改進有成效，重點病種救治流到位。A.1 程暢通，質(zhì)量安全得到保障。4.8.6.2.C醫(yī)院有急診搶救和急會診的相關(guān).1 制度。4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明確的會診時限規(guī)定。

.2 保證相關(guān)人4.8.6.2.C員及時參加相關(guān)科室與人員均能知曉與執(zhí)行。

.3 急診搶救和急會診的相4.8.6.2.B科室對存在的問題有分析和整改。

關(guān)制度。相

.1 關(guān)人員應(yīng)當

B 主管部門對急診救治相關(guān)制度有4.8.6.2.B在規(guī)定時間檢查、存在問題有分析和問題反.2 內(nèi)進行急診饋，有改進建議。會診。持續(xù)改進有成效，急診搶救和急會4.8.6.2.A

A 診制度落實到位，患者得到及時有.1 效救治。檢查者： 檢查時間：

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進 存在問題 4.9.1重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試 行）》的基本要求。重癥醫(yī)學科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C醫(yī)院總床位的比例至少達到 2%。.1 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。重癥醫(yī)學科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，護士人數(shù)與床.2 癥醫(yī)學科布位數(shù)之比不低于2.5∶1。C 局、設(shè)備設(shè)最少配備一個單間，每天至少應(yīng)保4.9.1.1.C 施、床位設(shè)留1張空床以備應(yīng)急使用。.3 置與人力資科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)4.9.1.1.C源配置符合 任職資格。.4 重癥醫(yī)學科護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職4.9.1.1.C建設(shè)與管理

務(wù)任職資格。.5 的基本要主管部門對重癥醫(yī)學科設(shè)備設(shè)施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力資源管理有檢查與監(jiān)B

.1 管。持續(xù)改進有成效，重癥醫(yī)學科建設(shè)4.9.1.1.A和管理達到相關(guān)要求，滿足患者救A.1 治需求。4.9.2有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程 度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。有重癥醫(yī)學科規(guī)章制度、崗位職責4.9.2.1.C和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并執(zhí) 4.9.2.1有.1 行。重癥醫(yī)學科 C 4.9.2.1.C有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)工作制度、.2 入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。崗位職責和4.9.2.1.C對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾技術(shù)規(guī)范、.3 病嚴重程度評估并執(zhí)行。操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患4.9.2.1.B科室定期對相關(guān)管理要求進行自

者入住、出

.1 查，對存在問題分析整改。

B 科符合指4.9.2.1.B主管部門對重癥醫(yī)學科制度落實 征，實行“危.2 有檢查、分析、反饋。重程度評持續(xù)改進有成效，重癥醫(yī)學科患者4.9.2.1.A分”。* A 轉(zhuǎn)入（出）符合標準，規(guī)范評分，.1 管理規(guī)范。4.9.3對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療 活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。

4.9.3.1.C有落實多學科協(xié)作相關(guān)規(guī)定與措.1 施。C 以重癥醫(yī)學科與相關(guān)學科醫(yī)師聯(lián)4.9.3.1.C合查房、病例討論等形式，提供專 4.9.3.1建

.2 科診療支持。立多學科協(xié)作機制。* 4.9.3.1.B主管部門對多學科協(xié)作與支持有 B.1 檢查與監(jiān)管。4.9.3.1.A持續(xù)改進有成效，重癥疑難患者能 A

.1 夠得到多學科聯(lián)合診治。

檢查者： 檢查時間：

第五篇：醫(yī)療安全白日專項檢查活動

“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查 整 改 情 況 匯 報 12月17日--18日，地區(qū)衛(wèi)生局組織專家分7個組對我院2008年“醫(yī)院管理年”工作進行了全面細致的檢查，共指出30個問題。檢查結(jié)束后，我院于12月22日專門召開了科主任、護士長會議，通報了檢查情況，并針對存在問題展開討論，制定了切實可行的整改措施，以組為單位確定了整改責任人。經(jīng)過1個多星期的努力，截止12月29日，各個科室、7個組全部寫出了整改措施并按照措施整改完畢?，F(xiàn)將我院2008年“醫(yī)院管理年”工作整改情況匯報如下：

一、行政管理組整改情況

（一）行政管理組存在的問題：

1、建立各項規(guī)章制度匯編成冊，但個別制度內(nèi)容不詳細，未能起到指導作用，如：手術(shù)分級管理制度，個別工作人員對部分制度掌握欠缺，如；急診科護士對一級護理內(nèi)容不熟悉。

2、檢查中發(fā)現(xiàn)助理醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)問題，如：婦產(chǎn)科。

3、藥劑科、功能科、檢驗科、院感等部門具體分管領(lǐng)導不詳。

4、建立各項管理委員會，但部分管理委員會職責、制度不全面，部分管理委員會未能定期開展工作，如：醫(yī)學倫理委員會，會議記錄不全。

5、各種應(yīng)急預案健全，但對突發(fā)事件未進行演練。

6、未能進行全院性醫(yī)療安全教育。

7、檢查急診科，院內(nèi)“會診”5分鐘到位，“120”10分鐘到達現(xiàn)場，但救護車搶救藥品有過期，如：腎上腺素、多巴胺、一次性輸液器。

（二）、整改落實情況

1、對全院的各項制進行了更新，在管理年檢查中發(fā)現(xiàn)個別制度，內(nèi)容不詳未能起到指導作用，個別工作人員對部分制度掌握欠缺，針對制度內(nèi)容不詳?shù)?，院黨支部專們召集醫(yī)務(wù)科、行政辦、護理部抽調(diào)專人在一線調(diào)查后，修改了手術(shù)分級管理制度，我們利用星期

三、星期五業(yè)務(wù)學習時間加大力度制度培訓力度，對全院的醫(yī)療、護理人員進行了教育，并制定了落實計劃。

2、在助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)問題上，我院按排中級以上職稱的老師進行帶教。

3、針對院領(lǐng)導分工不明確，院黨支部于2008年12月24日專們召開了黨支部支議，對院領(lǐng)導進行詳細的分工。

4、各委員會開展工作情況也進行了詳細的安排，特別是倫理委員會工作人員進行了調(diào)整，此項工作責任到人。

5、進一步加強突發(fā)事件預案的演練，加強全院性醫(yī)療安全教育力度，杜絕了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

6、加大搶救藥品檢查力度，保證全院搶救藥品無過期藥。

二、醫(yī)療組整改情況

（一）、存在的問題

1、鑒別診斷過于簡單，有多種疾病，只與一種疾病相鑒別。

2、主治醫(yī)師代副主任醫(yī)師查房，無文件支持。

3、完整病歷完成時，病程記錄中對輔檢結(jié)果有異常的分析、處理內(nèi)容記錄不夠，系統(tǒng)回顧中對漸進性加重患者的病情描述有缺陷，知情談話記錄中：對預后只交代了復發(fā)而無可以導致病人死亡的交代。

4、現(xiàn)病史中，只敘述了歷次看病時間，對疾病的誘因、發(fā)作次數(shù)、緩解方式、伴隨癥狀敘述不夠詳細。專科情況：腦出血患者病理征未體現(xiàn)出來。體格檢查中，報病重患者體征與疾病不相符。如：體位半臥，步態(tài)正常。

5、剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄由助理醫(yī)師書寫，不符合要求。

6、醫(yī)師交接班本設(shè)計有缺陷，醫(yī)師所交內(nèi)容重點不突出。

7、死亡病歷：入院患者住院20日死亡，未報病重；入院3天死亡的患者只有死亡時的心電圖；無搶救記錄、死亡記錄時間、無搶救人員名單；

（二）、針對以上問題，結(jié)合我院實際，制定以下整改措施：

1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（醫(yī)務(wù)科）要在核心制度的基礎(chǔ)上，制定出便于操作的管理、考核細則，完善院、科兩級質(zhì)量控制小組，責任要落實到人，加強對各科室主任的監(jiān)督管理。

2、醫(yī)務(wù)科定期組織全院各級醫(yī)師深入學習病歷書寫規(guī)范、醫(yī)師交班制度、死亡病歷討論制度等核心制度，不定期個各科室核心制度的落實情況進行抽查，對不規(guī)范的行為進行全面通報，并予以經(jīng)濟處罰。

3、科室主任是科室各項工作的第一責任人，病歷質(zhì)量是各種醫(yī)療質(zhì)量的核心，一級質(zhì)控至關(guān)重要，各科室主任要進一步修改和完善科室病歷質(zhì)控的規(guī)定，每周進行實時監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，獎罰分明。醫(yī)務(wù)科將定期對科主任的質(zhì)量管理工作進行抽查、評估，對不作為者予以通報、處罰，并納入目標考核。

4、醫(yī)務(wù)科要借醫(yī)師定期考核的機會，在全院掀起“三基三嚴”的學習熱潮，對診斷學中的癥狀學、體格檢查、輔助檢查結(jié)果的判斷及臨床意義等內(nèi)容要著重學習和掌握，每個人都要接受考核，不合格者單獨培訓，直到合格，必要時令其待崗，并接受一定的處罰。

5、擇期派人去上級醫(yī)院考察學習，對不合理的醫(yī)療文書模式（格式）進行修改，以達到標準化、規(guī)范化。

6、加強我院各級醫(yī)師對《醫(yī)療事故處理條理》等衛(wèi)生法律法規(guī)的學習，對無資質(zhì)人員采取一定的制約措施，并鼓勵大家勇躍參加醫(yī)師資格考試，以便于合法執(zhí)業(yè)。

三、護理工作整改情況

（一）、工作中存在的主要問題：

1、護理考試未按計劃完成，無效果評價。

2、外科一位骨折病人護理不到位，各種引流管未注明使用時間。

3、急診科吸氧裝臵未處于備用狀態(tài)。

4、產(chǎn)房無菌包布有破損，清潔度不夠，助產(chǎn)士共4人，3人無證上崗。

5、抽考“新生兒窒息搶救”、“吸氧”、“靜脈輸液”，操作不規(guī)范，未進行操作后的查對工作。

6、供應(yīng)室布局不合理，污染物與清潔物品同用一輛車，不符合要求。

（二）、整改措施：

1、按年內(nèi)計劃完成護理考試并完善效果評價。

2、進一步規(guī)范全院所使用的各種引流管、引流袋等，應(yīng)按規(guī)定注明使用日期及具體時間，便于定期更換。

3、進一步加強急診科的管理，由科室自查及護理部督查后，現(xiàn)急診科氧氣裝臵隨時處于備用狀態(tài)。

4、進一步加強產(chǎn)房的管理，及時更換不符合要求的各種包布，按護理部及院感辦下發(fā)產(chǎn)房質(zhì)量標準嚴格執(zhí)行，不定期對產(chǎn)房進行檢查，要求產(chǎn)房工作人員爭取早日考取上崗證。

5、規(guī)范護理技能操作，進一步加強護理技能操作基本功的訓練。

6、我院正在建造新供應(yīng)室，對供應(yīng)室回收車進行改造，做到將污染物品與待消物品區(qū)分放臵，使其符合要求。

四、院感組整改情況

（一）、存在的問題：

1、提問標準預防概念，醫(yī)生回答不理想，洗手流程欠規(guī)范；

2、手術(shù)室仍然使用甲醛薰箱；

3、感染病例調(diào)查不到位，抽查兒科、外科、婦產(chǎn)科共12份病歷，有一份漏報。漏報病例為婦產(chǎn)科22床，阿的克孜.肉蘇兒，病歷號0808022，剖腹產(chǎn)，12月14日發(fā)生切口感染未上報；

4、醫(yī)用垃圾放在治療室操作臺上（清潔區(qū)）；艾滋病初篩室醫(yī)用垃圾未經(jīng)過高壓消毒處理；損傷性垃圾處理不規(guī)范；

（二）、針對以上存在的問題醫(yī)院感染委員會召集重點科室負責人召開會議制定了以下整改措施

1、加大醫(yī)院感染業(yè)務(wù)知識培訓力度，各科室每月培訓一次（有學習筆記、試卷、成績），在每月的目標考核時根據(jù)科室培訓內(nèi)容進行現(xiàn)場提問，并將提問成績與目標考核掛鉤。醫(yī)院感染辦公室每季度組織全院醫(yī)務(wù)人員培訓一次（要求參加人員達95%），培訓結(jié)束后進行閉卷考試，考試成績與目標考核掛鉤，并對考試成績不合格者進行補考，通過培訓提高了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染業(yè)務(wù)知識增強防護意識；

2、立即停止使用甲醛薰箱，建議購入環(huán)氧乙烷滅菌器；

3、加強臨床科室醫(yī)院感染病例監(jiān)督力度，要求出現(xiàn)感染病例24小時內(nèi)上報;

4、嚴格劃分清潔區(qū)、污染區(qū);按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)范管理醫(yī)療廢物，艾滋病初篩室的所有醫(yī)療廢物必須經(jīng)過高壓消毒后送醫(yī)療廢物暫存點。

五、藥事組整改情況

（一）、工作中存在的主要問題：

1、加強藥學人員的雙語學習，增強與患者語言溝通的水平；

2、藥學質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)人員配備不合理，只有藥學人員，無臨床醫(yī)療人員參與。

（二）、整改措施:

1、為了加強深入臨床藥學工作質(zhì)控的力度，逐漸配備一名專職臨床藥師。

2、通過召開藥事管理委員會后將藥學質(zhì)量監(jiān)督小組人員進行調(diào)整，臨床醫(yī)師、護理人員在一線工作，最先發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，因此將每個臨床科室的主任、護士長調(diào)整為藥學質(zhì)量監(jiān)督小組成員。

3、進一步加強 組織學習法律法規(guī)知識，不斷完善落實各項規(guī)章制度。

4、現(xiàn)使用的醫(yī)保處方格式，內(nèi)容不符合新《處方管理辦法》的格式，鑒于我院的實際情況，先將已印好的處方用完后及時領(lǐng)新處方。

六、醫(yī)技組整改情況

（一）、存在問題

1、醫(yī)技部分科室存在有制度沒有落實情況的記錄。

2、功能科和放射科操作規(guī)程沒有上墻。

3、功能科疑難病歷討論和病人隨訪沒有記錄。

4、檢驗科沒有看到自治區(qū)室間質(zhì)評結(jié)果。

5、功能科交班本不規(guī)范，沒有交病人情況。

6、B超室和放射科沒有陽性率登記本。

（二）、整改措施

1、進一步加大制度落實情況，建立制度落實登記記錄。

2、相關(guān)的操作規(guī)范、操作流程已上墻，操作人員按規(guī)程進行儀器操作。

3、進一步完善疑難病例討論，做到每一個人有發(fā)言，最后有總結(jié)性發(fā)言，遇到疑難病例大家集體討論，并有詳細的文字記錄。討論有點有面深度，這對每一個人工作人員對疾病的認識更加深刻完整。

4、病人隨訪登記本的建立是提高我們業(yè)務(wù)水平的一個重要的措施之一，特別是針對手術(shù)病人具有很客觀的對比性，對提高我們腹超方面有很大的促進作用，這一工作我們一定會延續(xù)下去。

5、完善交接班本的內(nèi)容。交接班本除了有物品交接外還要有病人及衛(wèi)生交接。

6、建立B超陽性率登記本，完善登記本的相關(guān)內(nèi)容，使B超室的工作能夠在登記本中反映出來。

七、財務(wù)組整改情況

（一）、存在問題：

1、績效工資核算的原始資料不夠完整，缺少績效工資的分析說明。

2、存在漏收支多收費現(xiàn)象，原始清單與病歷遺囑不相符。

（二）、建議：

1、更加完善績效工資的核算的原始依據(jù)。

2、定期做好財務(wù)分析報告及績效工資核算的分析說明。

3、出院病人結(jié)算時，住院部先進行病歷審核，再進行出院結(jié)算。減少多少，漏收現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）、整改措施及方案：

1、進一步加強績效工資核算的細化程度，盡可能的多收集資料，完善原始核算資料的保存與裝訂，并對每月的績效核算進行詳細客觀的說明。

2、經(jīng)檢查我院個別病人存在漏收或多收費現(xiàn)象，我院將配備專職人員對出院病例進行細致復核，盡可能做到對住院病例進行住院期間與出院結(jié)算時雙重復核，給廣大患者一個公開透明的就醫(yī)環(huán)境，決不多收病人一分錢。

3、定期做好財務(wù)收支分析報告，供院領(lǐng)導班子進行分析，使醫(yī)院的財務(wù)狀況向良性化發(fā)展。

以上是我院7個組的整改情況，懇請地、縣衛(wèi)生局提出指導意見，以便我們進一步改正缺點，彌補不足，使今后的“管理年”工作再上一個新臺階，取得新的更好的成績。

二00八年十二月三十日