第一篇：醫(yī)療安全專項整頓方案

XXX人民醫(yī)院 醫(yī)療安全專項整頓方案

按照省市安排，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關(guān)于進一步加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作的通知》，結(jié)合我院實際，制定本方案。

一、總體要求

堅持以人為本，以提高人民健康水平為核心，以持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化程度為工作目標，標本兼治、重在治本，完善監(jiān)管，強化整改，消除隱患，切實保障人民群眾就醫(yī)安全。開展醫(yī)療質(zhì)量安全集中整頓要與改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建相結(jié)合，突出重點，務(wù)求實效。一是要加強宣傳教育，提高思想認識，切實增強責(zé)任意識、質(zhì)量意識、安全意識；二是要明確管理職責(zé)，落實管理責(zé)任，切實形成人盡其責(zé)，層層把關(guān)的責(zé)任管理體系；三是要強化整改，消除隱患，完善重點部門、重要崗位、重要環(huán)節(jié)、重點操作醫(yī)療質(zhì)量安全的監(jiān)管，切實保障群眾就醫(yī)安全；四是要強化制度落實，進一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管體系，形成長效機制，常抓不懈。

二、整頓范圍和活動時間

活動時間2017年2月15日至3月15日

三、主要內(nèi)容

加強醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管，落實醫(yī)療服務(wù)安全措施；強化制 度建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，突出重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)和重點操作醫(yī)療安全管理；加強風(fēng)險管理，消除安全隱患；嚴格履行監(jiān)管責(zé)任，建立醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任追究機制，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（一）加強制度建設(shè)，確保落實到位。

1.健全醫(yī)療質(zhì)量安全制度，并在診療活動中嚴格遵守。細化首診負責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

2.健全院、科兩級醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全管理組織，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，制定并嚴格落實各級人員崗位職責(zé)，落實院科主體責(zé)任。

3.完善規(guī)章制度和措施，定期開展醫(yī)療質(zhì)量安全分析、評價，查找醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，針對問題制定并落實整改措施。

4.完善醫(yī)療糾紛防范和處置機制，制定重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序。

5.建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，按照規(guī)定通過網(wǎng)絡(luò)及時、準確、完整報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件。

6.落實防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件措施和患者安全目標，鼓勵自愿報告不良事件。

（二）加強風(fēng)險管理，消除安全隱患。1.建立健全本機構(gòu)醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程。

2.加強圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風(fēng)險管理，及時消除安全隱患。

3.認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，建立對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險監(jiān)控和管理機制，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預(yù)措施。

4.加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，加強對不良事件等安全信息的監(jiān)測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告及處置工作。

（三）突出管理重點，保障患者安全。

1.加強對于重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風(fēng)險管理，加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應(yīng)室、麻醉科、口腔科及實驗室等醫(yī)療風(fēng)險較高的科室和部門的規(guī)范管理與風(fēng)險防范力度。要重點加強對針刺、小針刀等中醫(yī)侵入性治療操作，以及針灸針具、拔罐器具、藥浴容器等器具消毒滅菌情況進行督導(dǎo)檢查。

2.認真執(zhí)行清洗、消毒隔離制度，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格規(guī)范臨床操作，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做到質(zhì)量控制過程有記錄和可追溯，最大限度地減少醫(yī)院感染的發(fā)生。有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。3.強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原體的識別、監(jiān)測與管控。遵循“標準預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑的預(yù)防”原則實施防護與隔離，采取有效措施，管理感染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。尤其對涉及操作范圍大、過程較為復(fù)雜的有創(chuàng)操作，以及不同個體之間可能發(fā)生血液、體液、分泌物等接觸的相關(guān)臨床診療操作，要加大管理力度，堅決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)致的疾病傳播。

4.加強呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等醫(yī)院感染控制工作，預(yù)防及控制多重耐藥菌感染。

5.加強臨床用藥管理，保障用藥安全。認真貫徹落實《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范，定期開展處方點評，促進合理用藥，保障患者用藥安全。

6.醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運、暫存管理規(guī)范。

（四）加強醫(yī)療技術(shù)管理，保證醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用安全、有效。

1.健全并落實醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)章制度、手術(shù)分級制度。認真梳理本機構(gòu)開展限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)項目，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，實行手術(shù)分級授權(quán)動態(tài)管理。

2.開展限制臨床應(yīng)用技術(shù)要符合相關(guān)規(guī)定。3.建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評價機制，開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估，確保臨床應(yīng)用安全性、有效性和適宜性。

4.定期向衛(wèi)生計生行政部門報告限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用情況：包括診療病例數(shù)、死亡例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、平均費用、平均住院日、隨訪情況、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況等。

5.杜絕違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，不使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動。

（五）加強教育培訓(xùn)，營造安全文化

1.開展全員職工醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識和風(fēng)險防范意識。

2.建立崗前培訓(xùn)制度，重點關(guān)注新入職醫(yī)務(wù)人員、實習(xí)進修人員、返聘人員等人員的崗前培訓(xùn)，抓好薄弱環(huán)節(jié)。

3.強化全院、全員“三基”、“三嚴”訓(xùn)練教育，落實考核機制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平。

4.形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好文化氛圍。

四、保障措施

（一）嚴格監(jiān)管責(zé)任。醫(yī)院行政科室要切實履行監(jiān)管職責(zé)，指導(dǎo)各科室做好醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范各項工作，建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。要對專項整頓做出安排部署，制定具體方 案，明確責(zé)任，加強監(jiān)管，切實做到“領(lǐng)導(dǎo)到位、措施到位、責(zé)任到位、工作到位”，抓好落實。

（二）加強督導(dǎo)檢查。整頓集中活動月期間，院領(lǐng)導(dǎo)要圍繞專項整頓的主要內(nèi)容和要求，加強組織領(lǐng)導(dǎo)和督導(dǎo)檢查，深入一線，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，確保各項措施落實到位。

2017.2.21

第二篇：醫(yī)療安全專項整頓方案

醫(yī)療安全專項整頓方案

為進一步加強醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療安全風(fēng)險，切實維護好人民群眾身體健康和生命安全，認真落實市衛(wèi)生計生委《市醫(yī)療安全專項整頓方案》和我縣衛(wèi)生計生局《縣醫(yī)療安全專項整頓方案》精神，健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系和醫(yī)療安全監(jiān)管體系，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，認真開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理綜合整治活動。為確?；顒尤〉脤嵭?，結(jié)合我院工作實際，制定本整頓方案。

一、活動目的

通過開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理綜合整頓活動，進一步強化廣大醫(yī)務(wù)人員全心全意為人民服務(wù)的宗旨，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，增強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、職業(yè)紀律和職業(yè)責(zé)任意識，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，切實保障人民群眾就醫(yī)安全；強化整改，消除隱患，完善重點部門、重要崗位，重要環(huán)節(jié)，重點操作醫(yī)療質(zhì)量安全的監(jiān)管，切實保障群眾就醫(yī)安全；進一步建立健全規(guī)章制度，完善組織管理結(jié)構(gòu)，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，有效防范醫(yī)療安全事件的發(fā)生。

二、成立專項整頓活動領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長：院長

副組長：副院長 成 員：各科室主任

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科牽頭負責(zé)綜合整治活動的組織及實施。

三、整隊范圍

醫(yī)院各科室

四、整頓內(nèi)容

（一）抓制度建設(shè)，促醫(yī)療安全

1.健全醫(yī)療質(zhì)量安全制度，并在診療活動中嚴格遵守。細化首診負責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度，急危重患者患者搶救制度，術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等18項醫(yī)療治療安全核心制度。在堅持上級醫(yī)師查房制度的基礎(chǔ)上，落實行政查房制度。

2.完善規(guī)章制度和措施，定期開展醫(yī)療質(zhì)量安全分析、評價，查找醫(yī)療治療安全隱患，針對問題制定并落實整改措施。

3.完善醫(yī)療糾紛防范和處理機制，制定重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序。

4.落實防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件措施和患者安全目標。

（二）加強風(fēng)險管理，消除安全隱患。

1.完善醫(yī)療安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程。

2.加強圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作。3.認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預(yù)措施。

4.加強對藥品和醫(yī)療和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告及處理工作。

（三）突出管理重點，保障患者安全。1.加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，重點加強手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒病房、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、產(chǎn)房、口腔科、血液透析科的管理，有效預(yù)防和控制院內(nèi)感染。

2.認真執(zhí)行清洗、消毒隔離制度，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格規(guī)范臨床操作，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，最大限度的減少醫(yī)院感染的發(fā)生。有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具、器械不得重復(fù)使用。

3.強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原體的識別、監(jiān)測與管控。

4.加強呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等醫(yī)院感染工作，預(yù)防及控制多重耐藥菌感染。

5.加強臨床用藥管理，保障用藥安全。落實處方點評制度，做到處方書寫規(guī)范，藥物使用合理，與臨床診斷相符。實施臨床藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)臨床合理用藥。認真貫徹落實《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)規(guī)則》《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范，定期開展處方點評，促進合理用藥，保障患者用藥安全。

（四）加強醫(yī)療技術(shù)管理，保證醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用安全、有效。

開展限制臨床應(yīng)用技術(shù)要符合相關(guān)規(guī)定，開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估、確保臨床應(yīng)用安全性、有效性和適宜性。不使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動。

（五）加強教育培訓(xùn)，營造安全文化。

圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理綜合整治活動主題，采取多種形式廣泛宣傳整治活動的意義，營造人人知曉、積極參與的良好氛圍，達到思想重視、排查徹底、整改有力；分級分層開展全員培訓(xùn)，利用院周會、醫(yī)療質(zhì)量專題會、科室晨會等形式開展醫(yī)療質(zhì)量與安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識。同時，切實加強管理人員責(zé)任心、管理意識及管理技能培訓(xùn)，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平。

加強院內(nèi)培訓(xùn)、全員“三基”“三嚴”培訓(xùn)。

五、保障措施

（一）嚴格監(jiān)管責(zé)任。本次專項整頓的責(zé)任主體是醫(yī)院各科室，各科室要切實做好醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范各項工作，建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。要對專項整頓做出安排部署，明確責(zé)任，責(zé)任到人，加強監(jiān)管，切實做到“措施到位、責(zé)任到位、工作到位”，抓好落實。

（二）加強督導(dǎo)檢查。各科室要圍繞專項整頓的主要內(nèi)容和要求，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，確保各項措施落實到位。院部將組織整頓小組，對各科室進行督導(dǎo)和抽查，對措施不到位、責(zé)任不落實的科室將追究責(zé)任。

（三）及時報送信息。2017年3月30日前，各科室要將專項整頓的總結(jié)電子版報醫(yī)務(wù)科。

2017年3月1日

第三篇：醫(yī)療安全專項整頓工作方案

**醫(yī)院

醫(yī)療安全專項整頓工作方案

為進一步貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，加強醫(yī)療安全管理,防范醫(yī)療安全風(fēng)險,切實維護好人民群眾的身體健康和生命安全,根據(jù)《廣東省衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)廣東省加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范專項整頓工作方案的通知》（以下簡稱通知），制定我院的“醫(yī)療安全專項整頓工作方案”，現(xiàn)將相關(guān)事項通知如下。

一、活動目的

以“提高醫(yī)療質(zhì)量，加強醫(yī)療安全管理”為主題，圍繞醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全各重點環(huán)節(jié)，通過查找、討論、培訓(xùn)、考核等有效措施，強化安全和責(zé)任意識，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、成立專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組長： 組員：

三、實施步驟

（一）完善資料階段

各部門及科室要統(tǒng)一思想，提高認識，明確目標，參觀、學(xué)習(xí)上級醫(yī)院的資料，結(jié)合我院自身的實際情況，制定相應(yīng)的制度、流程。

（二）自查階段 各部門及科室要根據(jù)《廣東省衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)廣東省加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范專項整頓工作方案的通知》有關(guān)要求，開展醫(yī)療安全自查活動，查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，針對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，并實施整改。對醫(yī)療安全情況進行全面檢查，特別是急診科、手術(shù)室、藥劑科、供應(yīng)室、產(chǎn)房等重點部門。自查結(jié)束后各部門、科室書寫自查報告，于3月13日（周一）統(tǒng)一開會討論解決方案。

（三）集中檢查階段

針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題及醫(yī)療安全工作方面存在的缺陷，我院將組織集中檢查并改進完善。

三、有關(guān)要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，實行負責(zé)制，相關(guān)職能部門負責(zé)實施和督查。各科室要建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理組織，做到組織、人員、責(zé)任、任務(wù)“四落實”，切實把醫(yī)療安全專項整頓活動抓緊抓好抓實。

（二）加強學(xué)習(xí)，提高認識。要通過學(xué)習(xí)牢固樹立醫(yī)療安全是醫(yī)療的生命線，堅持質(zhì)量第一、安全第一、生命至上、以人為本的理念，科學(xué)診治、規(guī)范操作、優(yōu)化流程、細化服務(wù)，全心全意為患者服務(wù)，深入開展醫(yī)療安全大檢查，落實各級管理責(zé)任制。

（三）加強檢查，督促落實。各職能部門要組織對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作進行自查和整改，特別是對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行重點檢查，對自查、督查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改。

（四）整頓方案要求：

1、醫(yī)務(wù)科、護理部要有針對性地制定學(xué)習(xí)計劃，組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)醫(yī)療風(fēng)險防范相關(guān)知識。

2、健全18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，并在診療活動中嚴格遵守。

3、建立健全本機構(gòu)醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程。

4、加強圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風(fēng)險管理，及時消除安全隱患。

5、認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，建立對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險監(jiān)控和管理機制，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預(yù)措施。

6、加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，加強對不良事件等安全信息的監(jiān)測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告及處臵工作。

6、加大對產(chǎn)房、手術(shù)室、門急診、消毒供應(yīng)室及實驗室等醫(yī)療風(fēng)險較高的科室和部門的規(guī)范管理與風(fēng)險防范力度。

7、重點加強對針刺、針灸等中醫(yī)侵入性治療操作，以 及針灸針具、拔罐器具、藥浴容器等器具消毒滅菌情況進行督導(dǎo)檢查。

8、認真執(zhí)行清洗、消毒隔離制度，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格規(guī)范臨床操作，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做到質(zhì)量控制過程有記錄和可追溯，最大限度地減少醫(yī)院感染的發(fā)生。有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

9、強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原體的識別、監(jiān)測與管控。遵循“標準預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑的預(yù)防”原則實施防護與隔離，采取有效措施，管理感染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。尤其對涉及操作范圍大、過程較為復(fù)雜的有創(chuàng)操作，以及不同個體之間可能發(fā)生血液、體液、分泌物等接觸的相關(guān)臨床診療操作，要加大管理力度，堅決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)致的疾病傳播。

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二〇一七年二月二十日

第四篇：安全專項整頓方案

寧武縣建設(shè)系統(tǒng) 安全生產(chǎn)專項整治工作方案

為了全面規(guī)范房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程建設(shè)行為，確保城市市政公用設(shè)施運營和建筑施工安全，繼續(xù)保持我縣建設(shè)系統(tǒng)安全生產(chǎn)的平穩(wěn)態(tài)勢，根據(jù)縣政府和市建設(shè)局安全生產(chǎn)專項整治的總體部署，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想和工作目標

全面落實科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立安全發(fā)展理念，認真貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，加強政府對建設(shè)系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，實行分類整治，強化建設(shè)行政主管部門的執(zhí)法監(jiān)督，進一步落實監(jiān)管主體責(zé)任。在對房屋建筑工程、市政基礎(chǔ)設(shè)施工程以及城市市政公用企業(yè)和建筑施工企業(yè)全面排查的基礎(chǔ)上，掌握全縣在建的房屋建筑和市政工程項目數(shù)量以及城市市政公用企業(yè)和建筑施工企業(yè)數(shù)量，根據(jù)情況進行分類整治，實現(xiàn)下列工作目標：

1、對違法建設(shè)的房屋建筑和市政工程項目，全面停止施工，施工單位無條件撤離現(xiàn)場，監(jiān)理單位停止監(jiān)理業(yè)務(wù)，建設(shè)單位限期完善手續(xù)，對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人依法進行處罰。對非法營運的城市市政公用企業(yè)，堅決取締。

2、對證照、手續(xù)齊全的房屋建筑和市政工程項目和城 市市政公用企業(yè)和建筑施工企業(yè)加強監(jiān)管，特別對取得建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)要加強動態(tài)監(jiān)管。通過專項整治，進一步推動政府監(jiān)管主體責(zé)任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實，完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系和事故預(yù)防控制體系；健全隱患排查治理制度和事故責(zé)任追究制度；遏制重特大事故，促進全市建設(shè)系統(tǒng)安全生產(chǎn)狀況的穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

為了加強我縣建設(shè)系統(tǒng)安全生產(chǎn)專項整治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立縣建設(shè)系統(tǒng)安全生產(chǎn)專項整治領(lǐng)導(dǎo)組及辦公室和建設(shè)系統(tǒng)專項整治檢查組。

（一）縣建設(shè)系統(tǒng)安全生產(chǎn)專項整治領(lǐng)導(dǎo)組

專項整治領(lǐng)導(dǎo)組負責(zé)組織制定全市建設(shè)系統(tǒng)專項整治的總體工作方案和有關(guān)工作制度，對全縣建設(shè)系統(tǒng)安全生產(chǎn)專項整治工作進行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一安排，統(tǒng)一部署。領(lǐng)導(dǎo)組每季度召開一次專題會議，研究解決專項整治中存在的突出問題，協(xié)調(diào)、指導(dǎo)建設(shè)系統(tǒng)安全生產(chǎn)專項整治工作。

組 長：葛明亮（縣住房保障和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局局長）

副組長：王宇奎（縣住房保障和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局副局長）

唐亮榮（縣住房保障和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局副局長）呂茂榮（縣住房保障和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局紀檢組長）王俊生（縣住房保障和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局總工程師）侯青云（縣園林局局長）

成 員：彭永星（縣工程質(zhì)量監(jiān)督站站長）

宮二青（縣工程安全監(jiān)督站站長）郝衛(wèi)東（縣城鄉(xiāng)建設(shè)局規(guī)劃股股長）弓伯豪（縣供氣供熱管理辦公室主任）劉全紅（縣供熱管理站站長）李國華（縣城鄉(xiāng)建設(shè)局建管股股長）張永躍（縣城鄉(xiāng)建設(shè)局招標辦公室主任）賈文忠（縣房產(chǎn)管理所所長）連 鵬（縣城建管理監(jiān)察隊隊長）張永林（縣節(jié)約用水辦公室主任）王成崗（縣城鄉(xiāng)建設(shè)局市政辦公室主任）張國俊（縣城鄉(xiāng)建設(shè)局村鎮(zhèn)規(guī)劃股股長）田春升（縣建筑設(shè)計室主任）

（二）領(lǐng)導(dǎo)組辦公室

領(lǐng)導(dǎo)組辦公室設(shè)在工程安全監(jiān)督站辦公室，負責(zé)全縣建設(shè)系統(tǒng)專項整治總體安排，跟蹤了解全縣專項整治的進展情況，協(xié)調(diào)解決專項整治中的有關(guān)問題；負責(zé)全縣專項整治情況的收集、匯總、梳理、通報、上報等工作；匯總、收集和處理全縣建設(shè)系統(tǒng)專項整治工作中有關(guān)舉報案件。辦公室下 設(shè)5個檢查組，檢查組負責(zé)對全縣所有房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程以及所有建筑施工企業(yè)、市政公用企業(yè)進行全面排查，分類治理，并在媒體上進行公布。辦公室主任：王宇奎（兼）

房屋建筑工程和施工企業(yè)檢查組 組 長：王宇奎

成 員：彭永星 宮二青 郝衛(wèi)東賈文忠 張永躍 李國華張國俊 田春升 周哲峰城市照明、排水設(shè)施安全檢查組 組 長：唐亮榮

成 員：王成崗 孫俊青 城市供熱供氣安全檢查組 組 長：王俊生

成 員：弓伯豪 劉全紅 李志強弓志文 常 征

城市公雷鋒設(shè)施安全檢查組 組 長：侯青云

成 員：張文東 尹治忠 魯翠梅張曉青

閆有生

白建國 崔耀珍

彭秀清

三、專項整治檢查的內(nèi)容和時間

排查工作從4月5日開始到6月底結(jié)束，本次專項整治將對有關(guān)企業(yè)貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)、工程建設(shè)有關(guān)的方針政策和法律、法規(guī)的情況進行全面檢查。對建筑施工企業(yè)在建筑施工活動中落實生產(chǎn)主體責(zé)任情況、城市市政公用企業(yè)運營過程中落實安全生產(chǎn)制度情況；對建筑施工企業(yè)和城市市政公用企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況和安全保障能力進行全面檢查，對工程建設(shè)的建設(shè)單位、監(jiān)理單位、勘察設(shè)計單位及其他參建單位履行安全生產(chǎn)責(zé)任的情況進行檢查。

（一）對房屋建筑工程項目和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程項目檢查的內(nèi)容

1、工程項目是否依法取得了建筑工程施工許可證；是否辦理了質(zhì)量、安全監(jiān)督等相關(guān)審批手續(xù)；設(shè)計、建設(shè)是否符合國家有關(guān)規(guī)定和標準。

2、建設(shè)單位是否牽頭組織協(xié)調(diào)勘察單位、設(shè)計單位、監(jiān)理單位、施工單位及其他有關(guān)單位共同對工程項目開展安全生產(chǎn)專項整治，對手續(xù)不完善的項目是否按要求停工整改，完善相關(guān)手續(xù)；對手續(xù)完善的項目，是否在編制工程概算時，確定并撥付了建設(shè)工程安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需的費用；是否牽頭組織對本項目進行了全面排查摸底；是否對排查出的問題和隱患進行了監(jiān)督整改，并如實記錄。

3、設(shè)計單位是否按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準進行設(shè)計；是否考慮了施工安全操作和防護的需要，對涉及施工安全的重點部位和環(huán)節(jié)在設(shè)計文件中注明，并對防范生產(chǎn)安全事故提出指導(dǎo)意見；對采用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝的建設(shè)工程和特殊結(jié)構(gòu)的建設(shè)工程，是否在設(shè)計中提出保障施工作業(yè)人員安全和預(yù)防生產(chǎn)安全事故的措施建議。

4、工程監(jiān)理單位是否審查了施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施或者專項施工方案是否符合工程建設(shè)強制性標準；是否督促施工單位對發(fā)現(xiàn)存在的安全事故隱患進行了整改；情況嚴重的，要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，是否及時向有關(guān)主管部門報告。是否按照全市建設(shè)系統(tǒng)專項整治的總體要求，對本項目專項整治工作進行了安排部署；是否制定了建筑安全專項整治的實施方案，配齊了工作人員；是否按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準實施監(jiān)理。

5、施工單位項目部是否按照全市建設(shè)系統(tǒng)專項整治的總體要求，對本項目專項整治工作進行了安排部署；是否制定了建筑安全專項整治的實施方案，配齊了有關(guān)人員；是否依法取得相應(yīng)等級的資質(zhì)證，并在其資質(zhì)等級許可的范圍內(nèi)承攬工程；是否按規(guī)定投入了保證本項目安全生產(chǎn)條件所需資金；是否建立了安全生產(chǎn)保障體系，配備了專職安全生產(chǎn) 管理人員；是否對施工現(xiàn)場進行了全面的排查，建立了臺賬，并對排查出的問題和隱患進行了認真整改；是否存在重大事故隱患；對重大事故隱患是否做到了整改責(zé)任人、整改期限、整改資金、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案“五落實”。

（二）對建筑施工企業(yè)檢查的內(nèi)容

1、是否按照市建設(shè)系統(tǒng)專項整治的總體要求，對本單位專項整治工作進行了周密的安排部署；是否制定了建筑安全專項整治的實施方案，配齊了工作人員，建立了專項整治責(zé)任制；是否對本單位施工的工程項目進行了無一遺漏的排查摸底；是否對排查出的問題和隱患進行了認真整改。

2、企業(yè)所承建的房屋建筑工程項目和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程項目是否取得施工許可證、辦理質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)等相關(guān)審批手續(xù)，企業(yè)是否領(lǐng)取了建筑施工企業(yè)資質(zhì)證、安全生產(chǎn)許可證等有關(guān)證照，有效期滿的是否按規(guī)定辦理了延期。企業(yè)所屬“三類人員”和特種作業(yè)人員是否取得了相應(yīng)的資格證書，各類資格證書是否合法有效，是否對從業(yè)人員進行了全員培訓(xùn)?？偘髽I(yè)是否將工程分包給沒有安全生產(chǎn)許可證的專業(yè)承包和勞務(wù)企業(yè)。

3、是否建立健全了安全生產(chǎn)責(zé)任制，是否與子公司、分公司、項目部層層簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書，安全生產(chǎn)責(zé)任是否得到了有效落實；是否建立了企業(yè)法定代表人(主要負 責(zé)人)全面負責(zé)、分管安全負責(zé)人具體負責(zé)、班子其他成員負責(zé)分管范圍內(nèi)安全生產(chǎn)工作的“一崗雙責(zé)”安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任體系；是否落實了重大隱患跟蹤排查治理的部門和責(zé)任人。

4、是否貫徹落實了國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標準、行業(yè)標準和規(guī)程，建立了各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度；是否依法設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配置了專職安全管理人員；主要責(zé)任人是否每月主持召開了本單位建筑施工安全生產(chǎn)工作例會，研究解決建筑施工安全生產(chǎn)重大問題。

5、是否按照國家規(guī)定的標準和比例提取了建筑施工安全措施費；是否為從事危險作業(yè)的從業(yè)人員辦理建筑意外傷害保險；是否建立了重大危險源監(jiān)督管理制度，重大危險源是否登記建檔、公示，制定了監(jiān)控措施；是否根據(jù)國家有關(guān)要求，制定了符合本單位實際、具有可操作性的應(yīng)急預(yù)案，并組織了演練；是否按規(guī)定如實上報生產(chǎn)安全事故，是否存在瞞報、謊報、或拖延不報現(xiàn)象。

（三）對市政公用設(shè)施管理單位檢查的內(nèi)容

1、檢查責(zé)任單位安全生產(chǎn)管理的有關(guān)內(nèi)容

①是否按照本次市政公用設(shè)施安全運營專項整治的總體要求進行了安排部署；是否制定了專項整治的實施方案，配齊了工作人員，建立了責(zé)任制度；是否對本單位及下屬單 位進行了無一遺漏的排查摸底；是否對排查出的問題和安全隱患進行了認真整改。

②是否履行了相關(guān)的安全審批手續(xù)；是否依法取得了國家和省有關(guān)規(guī)定的有關(guān)證照，有關(guān)證照的來源是否合法；主要負責(zé)人、安全管理人員和特種作業(yè)操作人員是否取得了相應(yīng)的資質(zhì)或資格，各類資質(zhì)或資格是否合法有效；是否按規(guī)定對從業(yè)人員進行了安全培訓(xùn)。

③是否建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制；是否層層簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書，安全生產(chǎn)責(zé)任是否得到了有效落實；是否建立了企業(yè)法定代表人（主要負責(zé)人）全面負責(zé)、分管安全負責(zé)人具體負責(zé)、班子其他成員負責(zé)分管范圍內(nèi)安全生產(chǎn)工作的“一崗雙責(zé)”安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任體系；是否落實了重要生產(chǎn)環(huán)節(jié)、重大隱患跟蹤排查治理的部門和責(zé)任人。

④是否貫徹落實了國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標準、行業(yè)標準和規(guī)程，建立了各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度；是否依法設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配置了專（兼）職安全管理人員；主要負責(zé)人是否按時主持召開了本單位安全生產(chǎn)工作例會，研究解決安全生產(chǎn)重大問題。

⑤是否按照國家規(guī)定的標準和比例提取了安全費用；是否交納了安全生產(chǎn)抵押金；是否建立了重大危險源監(jiān)控責(zé)任制，重大危險源是否登記建檔，制定了監(jiān)控措施；是否根據(jù) 國家有關(guān)要求，制定了符合本單位實際、具有可操作性的應(yīng)急預(yù)案；是否適時進行了安全應(yīng)急的演練；是否按規(guī)定如實上報生產(chǎn)安全事故，是否存在瞞報、或拖延不報的現(xiàn)象。

2、檢查責(zé)任單位的市政設(shè)施安全運營的有關(guān)內(nèi)容

①城市燃氣設(shè)施方面。第一，是否對儲罐、氣瓶等壓力容器、管道、閥門等安全設(shè)施、設(shè)備和安全附件等進行定期檢驗。第二，是否存在違章壓占燃氣管線的問題，如存在，是否進行了拆除工作。第三，生產(chǎn)、凈化設(shè)施是否完好，運行是否正常。第四，是否建立了完善的崗位安全管理制度。

②城市供水排水設(shè)施方面。第一，是否開展了對老舊管網(wǎng)的監(jiān)控和改造工作。第二，是否存在排水嚴重不暢的路段和區(qū)域。第三，是否制定了有效的汛期排水應(yīng)急預(yù)案，并保障了相應(yīng)的人員、物資。第四，是否對道路上本單位產(chǎn)權(quán)的井采取有效管理措施。

③城市集中供熱設(shè)施方面。第一，是否落實供熱用煤的合同、購買資金、運輸保障等。第二，是否對生產(chǎn)、運行設(shè)備設(shè)施開展了全面的維護。第三，是否制定落實了對設(shè)施、管網(wǎng)的保護措施。第四，是否能按標準和規(guī)范組織生產(chǎn)、運行，提供符合質(zhì)量標準的供熱。

④風(fēng)景名勝區(qū)和城市公園方面。第一，是否對風(fēng)景區(qū)和城市公園的纜車、索道等其他游樂設(shè)施按規(guī)定進行了檢測。第二，是否制定了高峰期游客量控制及其他應(yīng)急措施。第三，是否對道路、橋梁、水面、山體等重要設(shè)施和區(qū)域建立了完善的安全管理制度。第四，是否建立了嚴格的防火、防盜、衛(wèi)生防疫等管理制度。第五，是否實行了對大型集會活動的審批管理。

3、檢查市政公用設(shè)施用戶的有關(guān)安全內(nèi)容

對市政設(shè)施用戶要檢查以下三個方面：第一，是否采取多種方式，向用戶就安全使用常識作經(jīng)常性的宣傳。第二，是否公布了用戶報修、反饋意見的值班電話，并保證24小時暢通。第三，對用戶的報修、反饋意見等處理是否及時。

四、專項整治的方式

建設(shè)系統(tǒng)安全生產(chǎn)專項整治按照“企業(yè)全面自查自整、縣城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門組織全面排查整治的方式進行。

（一）企業(yè)自查自整

全縣房屋建筑和市政工程項目的參建單位、建筑施工企業(yè)和市政公用設(shè)施運營單位要按照國家和省有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)程、行業(yè)標準和本次專項整治的內(nèi)容等要求，對本單位所屬企業(yè)和單位的建筑施工安全生產(chǎn)情況和市政公用設(shè)施安全運營情況進行全面對照檢查并分類采取措施。

1、凡存在違反國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)進行生產(chǎn) 經(jīng)營的非法違法行為，房屋建筑工程和市政工程項目的建設(shè)單位、監(jiān)理單位、建筑施工企業(yè)和市政公用設(shè)施運營單位要立即停止違法生產(chǎn)經(jīng)營行為，并主動向當(dāng)?shù)卣ㄔO(shè)行政主管部門如實報告，并按整治要求提出整改措施和整改期限，明確整改責(zé)任單位和責(zé)任人；凡不如實報告的，要依法進行查處，同時追究主要負責(zé)人和相關(guān)人員的責(zé)任。

2、凡存在重大事故隱患，立即制定整改方案，做到責(zé)任人、措施、資金、時限、預(yù)案“五落實”，限期整改到位；凡不積極整改的，視同發(fā)生事故，追究主要負責(zé)人和相關(guān)人員的責(zé)任。

3、對存在重大安全隱患，但停產(chǎn)停運會造成重大社會影響的市政公用設(shè)施，要組織專門力量，制定專項方案，采取有效措施，開展實時監(jiān)測，強化落實應(yīng)急處置準備措施，并制定科學(xué)的整改方案報縣級以上建設(shè)系統(tǒng)安全生產(chǎn)專項整治領(lǐng)導(dǎo)組批準實施。

4、凡證照齊全、符合安全生產(chǎn)運營條件的，要全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，依照國家和省有關(guān)規(guī)定，繼續(xù)完善各項安全規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程，要按照安全質(zhì)量標準化的要求，采用先進的安全技術(shù)，提高安全生產(chǎn)條件，落實安全防護措施，加強日常安全監(jiān)管，確保安全生產(chǎn)、安全運營。

（二）建設(shè)行政主管部門組織全面排查整治 在房屋建筑和市政工程項目的參建單位以及建筑施工企業(yè)、市政運營企業(yè)自查自整的基礎(chǔ)上，城鄉(xiāng)建設(shè)局要組織人員對全到所有房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程項目(不論非法、合法，不論規(guī)模大小，不論隸屬關(guān)系)和建筑施工企業(yè)、市政運營企業(yè)進行無一遺漏的排查，對查處的問題，提出整治意見，限期完成整治。

1、對未經(jīng)建設(shè)行政主管部門依法批準，無任何證照擅自組織建設(shè)和施工的房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程，要依法進行查處。

2、對存在重大安全隱患，但停產(chǎn)停運會造成重大社會影響的市政公用單位和市政公用設(shè)施，列入督查整改名單，責(zé)令加強實時監(jiān)控，制定落實有效的應(yīng)急處置準備措施，并限期整改。

3、對證照齊全、符合安全生產(chǎn)條件的在建工程、市政公用單位和市政公用設(shè)施，列入正常生產(chǎn)運營名單，明確生產(chǎn)主體和監(jiān)管主體，加強日常監(jiān)管。

專項整治期間，要將名單在當(dāng)?shù)貙幬鋱蟆⒖h電視臺、寧武新聞網(wǎng)進行公示，接受群眾的監(jiān)督。對列入依法查處名單的在建工程、市政運營企業(yè)以及市政公用設(shè)施依法逐一查處，并加強查處后的監(jiān)督檢查，防止死灰復(fù)燃；對責(zé)令停工整改的房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程和責(zé)令停運整頓 的市政公用設(shè)施，要派人盯守，確保其真正停下來，對拒不停工整改、停運整頓的，要依法追究項目責(zé)任人以及其企業(yè)主要負責(zé)人的責(zé)任；對證照齊全、正常施工的房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程和正常生產(chǎn)運營的市政公用設(shè)施，要加強日常監(jiān)管。

五、工作要求

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門要站在講政治、講大局的高度，切實抓好安全生產(chǎn)這一全縣最大的政治任務(wù)，加強對建設(shè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，認真組織好房屋建設(shè)工程項目和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程項目、建筑施工企業(yè)以及市政公用運營企業(yè)的專項整治工作。建設(shè)行政主管部門一把手是全縣建筑系統(tǒng)安全生產(chǎn)專項整治工作的第一責(zé)任人，要親自安排監(jiān)督檢查，把專項整治各項具體工作落實到人頭上。

各建設(shè)單位、監(jiān)理單位、建筑施工企業(yè)、市政公用企業(yè)要落實專項整治的主體責(zé)任，法定代表人要認真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，要認真組織、周密安排，制定本單位及所屬企業(yè)和單位專項整治工作方案，層層簽訂專項整治目標責(zé)任書，把專項整治工作落實到項目部、班組和每個崗位，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要立即整改，一時難以整改的要制定措施方案和應(yīng)急預(yù)案，按時整改。對于本企業(yè)周邊存在重大隱 患的要及時報告當(dāng)?shù)卣徒ㄔO(shè)行政主管部門。

（二）規(guī)范檢查，嚴格執(zhí)法。

要制定嚴密的建設(shè)系統(tǒng)專項整治工作方案，建立專項整治的責(zé)任制，落實專項整治負責(zé)人和各個參與者的責(zé)任。要建立完善的專項整治工作制度和工作程序，規(guī)范專項整治檢查工作。在深入基層檢查之前，要組織所有參與整治檢查的工作人員進行不少于一周時間的黨紀政紀、法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，使每個工作人員進一步學(xué)習(xí)黨的方針政策、黨紀政紀和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，提高政策水平和約束能力，進一步掌握整治檢查的程序、內(nèi)容、范圍，做到政治上堅定，業(yè)務(wù)上過硬。

在檢查期間，要嚴格檢查程序。檢查工作組要將檢查結(jié)果形成書面檢查反饋意見告知被檢查單位，發(fā)現(xiàn)重大事故隱患和問題或違法行為時，要向被檢查單位下達隱患整改通知書，并責(zé)令當(dāng)?shù)卣睫k。按照省、市有關(guān)安全生產(chǎn)事前問責(zé)和事后問責(zé)相結(jié)合的要求，對于房屋建筑工程項目和市政基礎(chǔ)設(shè)施施工項目以及市政公用設(shè)施專項整治不認真、敷衍塞責(zé)的，要提請有關(guān)部門追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

（三）廣泛宣傳，完善舉報機制。

要充分利用電視、報紙、網(wǎng)站等媒體，加大對房屋建筑工程項目和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程項目以及市政公用設(shè)施專項 整治工作的宣傳力度，通過各種途徑廣泛宣傳開展專項整治的重大意義。要主動邀請有關(guān)新聞媒體參與，加大輿論監(jiān)督力度，對開展專項整治工作的好做法、好經(jīng)驗要廣泛推廣，對專項整治工作認真，組織得力，成效顯著的單位要大張旗鼓地進行表揚；對專項整治工作認識不到位、工作不認真、整治工作走過場的單位要予以公開曝光，推動全市建設(shè)系統(tǒng)安全專項整治工作的深入開展。

要制定舉報受理工作程序和舉報獎勵制度，設(shè)立舉報電話，明確舉報受理負責(zé)人和工作人員，24小時有人受理。要嚴肅舉報紀律，做到有報必查，屬實必獎，并做好舉報人的保密工作。

縣建設(shè)系統(tǒng)安全生產(chǎn)專項整治領(lǐng)導(dǎo)組辦公室舉報電話：0350—4722208，***。

（四）統(tǒng)籌安排，保障投入。

要高度重視建設(shè)系統(tǒng)專項整治工作，并從人力、物力、財力等方面進行統(tǒng)籌安排。要根據(jù)工作需要，抽調(diào)本部門有關(guān)負責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干，并聘請專業(yè)技術(shù)人員，切實把專項整治檢查工作人員配足配強。對檢查工作所需車輛、電腦及其他設(shè)備要配足配齊，對所需資金要認真核算確保到位，保障此次專項整治工作順利開展。

（五）嚴格要求，勤政廉潔。要加強專項整治有關(guān)工作人員的廉政教育，嚴格廉政紀律，健全廉政監(jiān)督機制。在專項整治中，各級檢查工作人員不得收受任何單位和個人的禮金、禮券和禮物等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，要嚴肅追究有關(guān)人員的責(zé)任。

（六）做好總結(jié)，及時上報。

縣建設(shè)系統(tǒng)專項整治領(lǐng)導(dǎo)組要加強領(lǐng)導(dǎo)，及時掌握各檢查工作組和各縣市區(qū)專項整治工作的進展情況，及時總結(jié)好的經(jīng)驗和做法。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓自查報告

xxx醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓自查報告

為進一步落實xx區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范工作，深入貫徹落實國家《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，落實國家衛(wèi)生計生委關(guān)于進一步加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作視頻會議要求和北京市衛(wèi)生計生委相關(guān)文件要求。配合豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓活動，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓自查梳理工作，現(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦隆?/p>

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）加強醫(yī)院三級質(zhì)量管理體系建設(shè)，認真做好醫(yī)療質(zhì)量和安全防范工作。

嚴格落實三級質(zhì)量管理體系，加強科室級質(zhì)量管理，注重醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵管理，強化環(huán)節(jié)和流程管理，全面落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，強化監(jiān)督與檢查，變靜態(tài)管理、事后控制、被動管理為動態(tài)管理、全程控制、主動管理，推動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進。醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)和科室充分認識新形勢下做好醫(yī)療安全管理工作的重要性，切實增強責(zé)任意識、安全意識、風(fēng)險意識和緊迫感。強化主體責(zé)任，建立健全本機構(gòu)醫(yī)療安全管理相關(guān)組織機構(gòu)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責(zé)，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫(yī)療安全管理各項工作。

為充分落實衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓檢查，我院及時召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、抗菌藥物管理工作組會等會議。及時傳達衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量和安全專項檢查精神，對醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的問題及時進行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結(jié)合日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管，積極開展醫(yī)療夜查，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，把質(zhì)量管理的重點從終末質(zhì)量評價擴展到臨床醫(yī)療全過程的每個環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查、督導(dǎo)上去，對發(fā)現(xiàn)的問題及時匯總、反饋并限期整改，確保醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理的無縫連接。

（二）進一步完善和修訂醫(yī)院規(guī)章制度，加強落實責(zé)任追究制。

醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程；細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴格督導(dǎo)核心制度的落實。加強醫(yī)患溝通培訓(xùn)，確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負責(zé)制、急會診制度等核心制度落實標準達100%，組織科室加強對診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和考核，建立醫(yī)療質(zhì)量和安全不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，建立醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，建立對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險監(jiān)控和管理機制。在活動期間，醫(yī)院認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規(guī)性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風(fēng)險管理，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預(yù)措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，加強對不良事件等安全信息的監(jiān)測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告及處置工作。

根據(jù)衛(wèi)計委專項檢查要求，醫(yī)院認真執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程、制度等，規(guī)范臨床服務(wù)行為，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。建立了健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位；同時建立了健全的醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，對違法違規(guī)、違反制度規(guī)范等造成質(zhì)量安全事件的，堅決追究相關(guān)崗位人的責(zé)任。對工作中責(zé)任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責(zé)懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類醫(yī)療差錯和事故的責(zé)任人，嚴格追究責(zé)任。

（三）進一步加強教育培訓(xùn)教育，營造安全文化氛圍。結(jié)合衛(wèi)計委專項檢查精神，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，在全院大力宣傳培訓(xùn)力度，增強所有職工的醫(yī)療安全意識和風(fēng)險防范意識，對新入職、實習(xí)、返聘等人員認真做好崗前培訓(xùn)、崗間監(jiān)管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)管理；強化全員“三基”、“三嚴”訓(xùn)練教育，落實考核機制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平；形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。

（四）開展自查排查和專項督查，查漏補缺，防止質(zhì)量安全事件發(fā)生。

醫(yī)院積極開展醫(yī)療質(zhì)量和安全自查工作。對醫(yī)療安全風(fēng)險進行全面梳理排查，尤其是加強對于醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風(fēng)險管理工作，加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險較高的科室和部門的規(guī)范管理與風(fēng)險防范專項督查力度。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，切實做好整改落實，建立醫(yī)療安全風(fēng)險隱患排查治理長效機制，形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。

1.積極開展醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)管理工作,加強日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質(zhì)量小組活動。通加強與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問題并及時解決，保障了我院全面質(zhì)量管理體系的有效落實和運行。同時加強病案質(zhì)量管理，重視病案質(zhì)量的內(nèi)涵建設(shè)。通過醫(yī)療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質(zhì)量。

2．增強危重癥救治能力。

加強院前急救體系建設(shè)，建立綠色通道，規(guī)范流程，組織各種突發(fā)事件的應(yīng)急演練。定期有計劃的開展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫(yī)療技術(shù)和我院疑難病例診療水平，醫(yī)院急危重病搶救水平全面提升。

3．加強圍手術(shù)期病人的管理。

加大對手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況的督查力度。按照分級手術(shù)準入及手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)資格進行管理，對于高危復(fù)雜手術(shù)患者，加強多學(xué)科之間的會診及協(xié)作，做好重大手術(shù)的風(fēng)險評估，嚴密跟蹤術(shù)后情況，減少非計劃再返手術(shù)率，保證手術(shù)安全。醫(yī)務(wù)處把新手術(shù)病人和術(shù)后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病患者做為工作重點進行嚴密跟蹤專項檢查，積極做好重大手術(shù)的術(shù)前風(fēng)險評估，加強手術(shù)安全核查制度的督查，有力地保證手術(shù)患者的生命安全。

4．積極完成醫(yī)院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件，并針對不良事件組織相關(guān)科室進行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫(yī)療隱患。加強危急值管理工作，對科室危急值管理定期進行抽查，并納入醫(yī)療夜查房內(nèi)容，保證我院“危急值”報告制度有效落實。

5．抗菌藥物使用和處方管理。

落實抗菌藥物專項治理工作。與科室簽署了2016年抗菌藥物合理使用管理目標責(zé)任書。規(guī)范合理用藥制度，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。加強抗菌藥物分級使用制度的有效落實，充分發(fā)揮臨床藥學(xué)對臨床醫(yī)療的指導(dǎo)作用，促進我院藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進。11．輸血管理工作。

6．召開臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問題進行匯總分析，加強了臨床用血管理。開展圍手術(shù)期臨床用血專題培訓(xùn)，加強對手術(shù)、危重病人臨床用血風(fēng)險評估，鼓勵科室積極開展自體采血和自體血回輸技術(shù)，保證臨床用血病人安全。促進醫(yī)院合理用血工作的提升。

二、護理質(zhì)量管理

（一）完善制度，規(guī)范管理，提升風(fēng)險管控能力。依據(jù)《護理分級》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標準WS/T431-2013）、《護士條例》、《臨床護理實踐指南》2011版、《二級綜合醫(yī)院評審標準和實施細則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。2015年醫(yī)院對現(xiàn)行的護理規(guī)章制度、各級護理人員崗位職責(zé)以及護理系統(tǒng)應(yīng)急管理預(yù)案等內(nèi)容進行了必要的修訂。內(nèi)容涵蓋護理人力資源管理、護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、護理工作質(zhì)量管理、醫(yī)院重點部門管理以及護理系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案等80余項內(nèi)容。同時還修訂了《護理技術(shù)操作規(guī)程》、《?？萍膊∽o理常規(guī)》等100余項。

規(guī)范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質(zhì)量督導(dǎo)，落實規(guī)范管理。制定下發(fā)護理管理手冊，并制定書寫記錄標準，進行嚴格考核管理。

（二）規(guī)范建立護理人員分層培訓(xùn)考核機制，提升人員綜合素質(zhì)。

1．建立了護理人員分層培訓(xùn)考核機制。強調(diào)護理人員按能級和職稱進行分層培訓(xùn)，同時根據(jù)人員職稱和能級制定嚴格的分層培訓(xùn)計劃。每個層級均制定不同的培訓(xùn)內(nèi)容和考核重點；培訓(xùn)時以提升護理人員應(yīng)急應(yīng)對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉(zhuǎn)科等關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程執(zhí)行能力為重點，不斷強化培訓(xùn)的實用性和實效性。同時還將案例分析、現(xiàn)場演練以及授課講座等內(nèi)容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應(yīng)用能力。

2．多途徑開展法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)和宣貫，強化“三基三嚴”培訓(xùn)考核制度。院內(nèi)組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術(shù)規(guī)范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)每年2-3次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術(shù)操作流程和護理應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風(fēng)險防范意識，熟知風(fēng)險應(yīng)對流程。3．建立了院內(nèi)“護理技能師”規(guī)范化培訓(xùn)機制，并已完成了17人次的重癥醫(yī)學(xué)科臨床實踐培訓(xùn)。通過培訓(xùn)和臨床實踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術(shù)，也為促進院內(nèi)護理人才培養(yǎng)和培養(yǎng)?？茙熧Y力量奠定了基礎(chǔ)。

（三）加強護理不良事件的質(zhì)量督查、跟蹤、應(yīng)對及管理。

1．嚴格落實護理不良事件上報、分析制度。醫(yī)院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴禁瞞報、漏報現(xiàn)象發(fā)生。同時按照衛(wèi)計委要求嚴格落實護理不良事件實時上報和網(wǎng)絡(luò)直報工作，護理部有專人負責(zé)對護理不良事件的統(tǒng)計匯總和網(wǎng)絡(luò)直報工作。

2．規(guī)范質(zhì)量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負責(zé)的分區(qū)管理責(zé)任制，落實對院內(nèi)護理不良事件的現(xiàn)場跟蹤、監(jiān)督指導(dǎo)工作，同時負責(zé)核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時性等工作；院內(nèi)定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內(nèi)典型案例，進行原因分析、討論整改措施，以實現(xiàn)相互學(xué)習(xí)、經(jīng)驗分享、警鐘長鳴的作用。

3．加強人員培訓(xùn)與考核，提高風(fēng)險防范意識。將護理不良事件管理納入醫(yī)院缺陷考核內(nèi)容，對于上報不及時、發(fā)生事件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組織院級相關(guān)培訓(xùn)，極大地提高了護理人員的安全意識。

（四）加強護理質(zhì)量動態(tài)管理，全面落實護理質(zhì)量控制與管理措施。

1．加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高護理人員風(fēng)險防范意識。加強關(guān)鍵制度及流程的落實情況督導(dǎo)。護理關(guān)鍵制度包括入院制度、風(fēng)險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執(zhí)行制度和健康教育制度等，護理部將關(guān)鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進行不定期檢查3-4次，對危重病人、手術(shù)病人實現(xiàn)100%復(fù)合，一級護理病人每月抽查30-50人次，以保證各項護理工作落實到位。

2．在輸血、輸液、標本采集、圍手術(shù)期管理等環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中，加強對醫(yī)囑執(zhí)行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術(shù)安全核查制度等環(huán)節(jié)質(zhì)量的督導(dǎo)，加強護理人員在執(zhí)行護理技術(shù)操作中的操作規(guī)程落實情況的監(jiān)管，最大限度的保證制度和流程的執(zhí)行。

3．加強重點病歷的終末質(zhì)量監(jiān)管，實現(xiàn)100%復(fù)核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時間≥7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現(xiàn)100%復(fù)核。

4．加強護理交接班環(huán)節(jié)質(zhì)量督導(dǎo)。護理部每周進行不定期的檢查考核3-4科次，每年組織護理交接班觀摩考評3-4次，通過督導(dǎo)交接班全過程，不斷加強護理過程的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質(zhì)量降低護理風(fēng)險。

5．規(guī)范院內(nèi)高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴格執(zhí)行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考核紅線項目，每月檢查3-4次，以保證用藥安全。

6．努力構(gòu)建專業(yè)化質(zhì)量管理隊伍，提升專業(yè)管理能力。加強對輸液環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，保證患者用藥安全。成立院內(nèi)“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發(fā)揮監(jiān)管作用。結(jié)合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)范標準等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數(shù)據(jù)進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調(diào)查和循證護理學(xué)研究，幫助臨床解決實際問題；結(jié)合院內(nèi)用藥動態(tài)，在院內(nèi)局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。

7．加強對皮膚問題、復(fù)雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風(fēng)險評估實施統(tǒng)一管理，并在全院實施質(zhì)量監(jiān)控；定期組織相關(guān)院內(nèi)培訓(xùn)，每年2-3次，并依據(jù)臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規(guī)范了院內(nèi)皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內(nèi)護理不良事件進行監(jiān)管，對院內(nèi)壓瘡、失禁、傷口等復(fù)雜的護理問題進行統(tǒng)一管理和專業(yè)指導(dǎo)，有效提升了護理人員應(yīng)對能力。

8.成立院內(nèi)氣道護理管理小組。為進一步制定規(guī)范化的氣道管理技術(shù)、氧療護理技術(shù)提供保證。

三、醫(yī)院感染管理

(一)結(jié)合實例重點剖析，提升全員醫(yī)院感染風(fēng)險防控意識。

結(jié)合近期浙江醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院5例艾滋感染和青島城陽醫(yī)院9例乙肝院感暴發(fā)事件，召開醫(yī)院感染質(zhì)量重點科室會議，要求結(jié)合2個案例針對科室存在院感管理情況和風(fēng)險進行排查。醫(yī)院感染管理辦公室分批次到重點科室如血液透析室、婦產(chǎn)科（含產(chǎn)房）、臨床檢驗科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室等科室，對照案例進行剖析，結(jié)合自身完善科室感控預(yù)防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識，提高執(zhí)行力。

（二）對標新規(guī)范，完善醫(yī)院院感制度和流程。多年來醫(yī)院感染管理制度健全，有細化的操作制度與流程，有細化的醫(yī)院感染監(jiān)測標準作業(yè)流程，醫(yī)院感染辦公室根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險評估，確立醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)管理工作，并不斷依據(jù)出臺的相關(guān)法律法規(guī)進行制度修訂和完善。按照2016年-2017年最新頒布的醫(yī)院感染行業(yè)規(guī)范12個，重點是對新規(guī)范的學(xué)習(xí)、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、臨床檢驗科、行保處保潔等開展針對性學(xué)習(xí)和督辦，提升相關(guān)部門和科室醫(yī)院感染管理防控意識，逐步完善醫(yī)院相關(guān)重點科室和環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防控制規(guī)范，增強科室自我完善，自我管理、自我培訓(xùn)和提升的自覺意識，形成以制度和流程為核心的主動預(yù)防和控制感染的行為。

根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)標準，2017年院感辦將完善制度有重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、口腔科醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、腔鏡中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、血液透析中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、介入室醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、醫(yī)院感染暴發(fā)與管理報告制度與流程、醫(yī)院病區(qū)醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度等，同時進行科室醫(yī)院感染質(zhì)量考核細則進行修訂，做到制度明確，督查到位，獎懲分明，保證醫(yī)院感染管理的高質(zhì)量，確?；颊甙踩?。

（三）全面布控，查找隱患，重點排查，強化醫(yī)療安全。對感染管理自身情況、特點和質(zhì)量控制中的薄弱環(huán)節(jié)，感控辦多次召開質(zhì)量督查人員會議，針對質(zhì)控中存在問題進行重點督辦。對門診系統(tǒng)進行醫(yī)院感染控制措施不到位、執(zhí)行力差的情況進行重點督辦，檢查科室和?？圃\室，督查內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員的防護、手衛(wèi)生管理和日常落實、環(huán)境清潔和儀器設(shè)備清潔消毒、醫(yī)療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實等內(nèi)容，檢查3000多項次，合格率90%。

對醫(yī)院感染疾病在綜合監(jiān)測的基礎(chǔ)上，開展目標監(jiān)測項目包括圍手術(shù)期手術(shù)切口監(jiān)測、Ⅰ圍手術(shù)期手術(shù)切口抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測和北京市院感質(zhì)控中心4T+X圍手術(shù)期手術(shù)切口監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、重癥監(jiān)護病房感染監(jiān)測和呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染、血管相關(guān)性血流感染發(fā)病率監(jiān)測等監(jiān)測，有定季度質(zhì)量分析會，做到定時分析，查找問題，不斷促進的醫(yī)院感染質(zhì)量改進和提升。

四、其他部門

結(jié)合衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量專項檢查內(nèi)容，我院臨床和醫(yī)技科室也積極開展自查工作，對于工作中存在的問題及時改進，確保全院醫(yī)療質(zhì)量和安全。