第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理體系方案（寫(xiě)寫(xiě)幫推薦）
質(zhì)量控制體系方案
為了加強(qiáng)醫(yī)院整體質(zhì)量的管理，充分發(fā)揮各個(gè)質(zhì)量管理職能部門的作用，保證我院醫(yī)療質(zhì)量的協(xié)調(diào)運(yùn)行。經(jīng)研究決定，醫(yī)院成立院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查、反饋等工作，確保醫(yī)療質(zhì)量得以持續(xù)的改進(jìn)和提高。
一、院科兩級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)及其主要職責(zé)
（一）院級(jí)質(zhì)量管理（院級(jí)質(zhì)控）
由院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)是在院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院的整體醫(yī)療質(zhì)量管理，辦公室設(shè)于醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室。
院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：
1、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)全院進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作；負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理方案，協(xié)助各職能部門制定質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法等事宜。
2、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)每月的醫(yī)院質(zhì)量管理進(jìn)行總結(jié)、分析，將結(jié)果形成文字，以醫(yī)院政務(wù)通報(bào)的形式發(fā)至全院。同時(shí)，院級(jí)質(zhì)控組織每月組織醫(yī)院質(zhì)量管理會(huì)議,各相關(guān)職能部門匯報(bào)醫(yī)院各質(zhì)量目標(biāo)檢查結(jié)果、整改措施；同時(shí)，將醫(yī)院整體質(zhì)量的檢查情況形成報(bào)告，交院長(zhǎng)辦公會(huì)研究討論，制定改進(jìn)措施并落實(shí)。
3、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)每季度負(fù)責(zé)組織一次多部門進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量管理聯(lián)合檢查，將聯(lián)合檢查結(jié)果匯總、分析，并形成報(bào)告，交院長(zhǎng)辦公會(huì)，為每季度開(kāi)展的專題醫(yī)療質(zhì)量和安全工作提供翔實(shí)的資料，并制監(jiān)督、協(xié)助相關(guān)職能部門提出整改措施。
4、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)每年一次對(duì)本年度內(nèi)的醫(yī)院質(zhì)量與安全檢查進(jìn)行一次全面的總結(jié)分析，為“全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”專題會(huì)議提供詳實(shí)的資料。
5、負(fù)責(zé)對(duì)科級(jí)質(zhì)控組織開(kāi)展的工作情況進(jìn)行督促、指導(dǎo)，做好全面質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。
（二）科級(jí)質(zhì)量管理
由科級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，重大問(wèn)題可在上級(jí)的指導(dǎo)下進(jìn)行?？萍?jí)質(zhì)控小組組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，質(zhì)控員由護(hù)士長(zhǎng)、及主治醫(yī)師以上職稱的人員擔(dān)任。質(zhì)控小組組長(zhǎng)的主要職責(zé)：
1、編制本科室的質(zhì)量工作計(jì)劃和年度目標(biāo)并組織實(shí)施。
2、制定和修訂本科的質(zhì)量指標(biāo)和管理標(biāo)準(zhǔn)。
3、加強(qiáng)對(duì)科內(nèi)的質(zhì)量環(huán)節(jié)控制和質(zhì)量水平評(píng)價(jià)。
4、開(kāi)展經(jīng)常性的檢查督促活動(dòng)，做到質(zhì)量管理有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有記錄、有成效，定期對(duì)本科室的工作進(jìn)行考核和控制。
5、定期分析科室在醫(yī)療、護(hù)理、院感、服務(wù)質(zhì)量等方面存在的問(wèn)題，并制定改進(jìn)措施。
質(zhì)控小組成員的主要職責(zé)：
1、對(duì)崗位質(zhì)量進(jìn)行檢查、監(jiān)督和反饋。
2、掌握本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的各種規(guī)章制度、操作規(guī)程，以指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療行為。
3、做好質(zhì)量管理知識(shí)的宣傳和教育工作。
二、各級(jí)質(zhì)控人員名單
（一）三級(jí)質(zhì)控人員名單：
組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)：
成 員：
（二）科級(jí)質(zhì)控組織（后附各科質(zhì)控小組成員名單）
三、院科兩級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)
1、各級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)努力做好自己的本職工作。兩級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)中，院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)抓全院的質(zhì)量問(wèn)題，科級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)主抓本科室的質(zhì)量問(wèn)題。
2、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)要協(xié)調(diào)和指導(dǎo)各職能科室的質(zhì)量工作，共同做好質(zhì)量管理的教育、監(jiān)督、檢查、分析和評(píng)價(jià)等工作，研究和制定新的質(zhì)控方案，優(yōu)化管理。
3、上級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)要經(jīng)常詢問(wèn)和了解下級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的工作執(zhí)行情況，并及時(shí)指導(dǎo)下級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的質(zhì)量控制工作。下級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)將質(zhì)量管理情況定期、及時(shí)的反饋給上級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，以便對(duì)質(zhì)量管理實(shí)施控制。
4、兩級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)在進(jìn)行質(zhì)量管理與控制時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、方案及措施等的規(guī)定，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量的制度化、規(guī)范化、合理化管理。院科兩級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)是我院一個(gè)從上至下的一套完整、嚴(yán)密的質(zhì)量管理組織。它對(duì)醫(yī)院整體質(zhì)量建設(shè)直到了良好的保障作用，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院的良性發(fā)展有著十分重要的意義。
一、醫(yī)院質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組（質(zhì)控科）
（一）負(fù)責(zé)各職能科室處罰通報(bào)材料的匯總、通報(bào)；
（二）每季度對(duì)全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行一次評(píng)估，寫(xiě)出報(bào)告，同時(shí)對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的缺陷提出處罰建議與改進(jìn)方法供院領(lǐng)導(dǎo)決策。具體評(píng)估內(nèi)容如下：
1、臨床科室醫(yī)療流程質(zhì)量
2、醫(yī)技科流程質(zhì)量 3，住院病歷終末質(zhì)量
4、門(急)診病歷質(zhì)量
5、門(急)診處方質(zhì)量
6、門(急)診合理用藥
7、臨床科室合理用藥
8、月份評(píng)估報(bào)告
（三）每年至少召開(kāi)2次全院質(zhì)量研討會(huì)，提出至少2項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)措施：
二、黨辦、院辦公室
1、每月對(duì)各科室的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動(dòng)紀(jì)律、環(huán)境衛(wèi)生等進(jìn)行檢查。
2、將每月質(zhì)控查出的缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書(shū)面形式上報(bào)院質(zhì)控辦。
三、醫(yī)務(wù)科
負(fù)責(zé)落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件、《處方管理辦法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》、《基本醫(yī)療管理制度》、《常見(jiàn)疾病基本診療規(guī)范》、《綜合目標(biāo)考核細(xì)則》、醫(yī)療質(zhì)量核心制度等的有關(guān)規(guī)定，并進(jìn)行質(zhì)控。具體內(nèi)容如下：
1、負(fù)責(zé)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，對(duì)重點(diǎn)學(xué)科追蹤國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)的水平；負(fù)責(zé)科研、教學(xué)。
2、按醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)要求發(fā)展醫(yī)院技術(shù)水平，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)項(xiàng)目審批制度；
3、各臨床科室三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)的合理安排；
4、落實(shí)《基本醫(yī)療管理制度》，如：緊急情況、重大醫(yī)療事件報(bào)告制度、危重病人搶救報(bào)告制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、輸血管理制度等。
5、制定各臨床及醫(yī)技科?？乒ぷ髦贫?，血液管理制度、手術(shù)分級(jí)管理?xiàng)l例、各專科常見(jiàn)病手術(shù)的圍術(shù)期控制方案(手術(shù)科室)。
6、加強(qiáng)查處并杜絕冒執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，嚴(yán)格執(zhí)行人員、技術(shù)準(zhǔn)入制度。
7、不定期抽查各臨床科室登記本按規(guī)定及時(shí)記錄的情況。
8、嚴(yán)格醫(yī)療證明管理。
9、負(fù)責(zé)每年的三基考核、急救技術(shù)操作考核。
10、統(tǒng)計(jì)相關(guān)指標(biāo)：三基考核合格率(年度)、有效投訴率(季度)、事故發(fā)生率(季度)。
11、負(fù)責(zé)本院職工繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)象達(dá)標(biāo)率≥95％。
12、組織并協(xié)調(diào)各科室院長(zhǎng)查房的實(shí)施。
13、每月至少一次對(duì)全院各科室的醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)行病歷、終末病歷進(jìn)行檢查。
14、將每月質(zhì)控查出的缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書(shū)面形式上報(bào)院質(zhì)控辦。
三、護(hù)理部
負(fù)責(zé)落實(shí)《基本醫(yī)療管理制度》、《醫(yī)院護(hù)理工作管理規(guī)范》、《護(hù)理常規(guī)》、《綜合目標(biāo)考核細(xì)則》等的有關(guān)規(guī)定，并進(jìn)行質(zhì)控。具體內(nèi)容如下：
1、每月至少一次護(hù)理檢查，檢查護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)，護(hù)理操作，消毒隔離制度的落實(shí)等；
2、負(fù)責(zé)每季度組織一次全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估，寫(xiě)出報(bào)告交院領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的缺陷提出處罰建議與改進(jìn)方法供院領(lǐng)導(dǎo)決策；具體評(píng)估內(nèi)容如下：
①對(duì)護(hù)理流程質(zhì)量評(píng)估并處罰通報(bào)。
②對(duì)護(hù)理終末質(zhì)量評(píng)估并處罰通報(bào)。
③對(duì)各臨床科室護(hù)理進(jìn)行評(píng)分、排名。
3、負(fù)責(zé)護(hù)理操作技能、三基知識(shí)的考核(每年2次)。
4、加強(qiáng)查處并杜絕假冒執(zhí)業(yè)護(hù)士簽名，嚴(yán)格執(zhí)行人員、技術(shù)準(zhǔn)入制度。
5、不定期抽查各臨床科室登記本按規(guī)定及時(shí)記錄的情況。
6、將每月查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書(shū)面形式上報(bào)院質(zhì)控辦。
四、醫(yī)院感染管理科（護(hù)理部）
按《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《綜合目標(biāo)考核細(xì)則》等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。具體評(píng)估內(nèi)容如下
1、安排醫(yī)院感染培訓(xùn)每人每年不少于6小時(shí)；
2、每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生、消毒效果監(jiān)測(cè)；
3、每季度對(duì)全院各科的醫(yī)院感染進(jìn)行流程質(zhì)量評(píng)估及終末質(zhì)量評(píng)估，并分科評(píng)分。
4、每季度有醫(yī)院感染控制分析報(bào)告以及改進(jìn)措施；
6、將以上2～4項(xiàng)查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書(shū)面形式上報(bào)院質(zhì)控科。
7、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：醫(yī)院感染率、漏報(bào)率、消毒合格率。
五、后勤總務(wù)科
1、設(shè)備配置與醫(yī)院功能要求相適應(yīng)。
2、有與重點(diǎn)?？葡噙m應(yīng)的設(shè)備。
3、后勤設(shè)備配套。
4、有設(shè)備準(zhǔn)入制度、設(shè)備管理程序并嚴(yán)格執(zhí)行。
5、每季度寫(xiě)出全院設(shè)備準(zhǔn)入、使用及完好率評(píng)估報(bào)告交院質(zhì)控科。
6、每月對(duì)各科的物品、一次性耗材的帳務(wù)進(jìn)行檢查。
6、每月對(duì)科室的用水、用電、非醫(yī)療安全生產(chǎn)等問(wèn)題進(jìn)行檢查，對(duì)查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書(shū)面形式上報(bào)院質(zhì)控辦。
六、病案室
1、病案室負(fù)責(zé)住院病歷終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)有關(guān)問(wèn)題發(fā)出整改建議，對(duì)不按規(guī)定整改的住院病歷，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)缺陷于下個(gè)月8日前上報(bào)質(zhì)控科；
2、病案室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)每月病案歸檔情況并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及質(zhì)控科。
七、財(cái)務(wù)科
l、每季度由財(cái)務(wù)科協(xié)同藥劑科對(duì)處方計(jì)價(jià)進(jìn)行抽查、發(fā)現(xiàn)中、西藥計(jì)價(jià)誤差>1.0元，對(duì)責(zé)任人每張?zhí)幏搅P款5元；此外，對(duì)少收費(fèi)者，按損失款的3倍給予罰款；
2、每季度由財(cái)務(wù)科組織抽查門診收費(fèi)處、住院收費(fèi)處的各種收費(fèi)，凡不按規(guī)定項(xiàng)目收費(fèi)，擅自改變收費(fèi)范圍或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，造成違規(guī)重復(fù)收費(fèi)、錯(cuò)誤收費(fèi)以及記錯(cuò)帳、漏收費(fèi)等導(dǎo)致多收費(fèi)、少收費(fèi)者，按實(shí)際發(fā)生金額的3倍罰款，落實(shí)到責(zé)任入或科室；
3、每月公布醫(yī)師的門診處方人均費(fèi)用及藥品費(fèi)用比例，違規(guī)者按規(guī)定處罰(由財(cái)務(wù)科提供具體數(shù)據(jù)，并按有關(guān)規(guī)定落實(shí)處罰)；
4、每月對(duì)各科室的收費(fèi)、記賬等情況進(jìn)行檢查。
5、每月將上述3項(xiàng)查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個(gè)月8日前報(bào)質(zhì)控科。
八、藥劑科
1、每月按照《處方管理辦法》的要求對(duì)各科處方進(jìn)行抽查；
2、每月至少一次對(duì)藥房人員調(diào)配藥品情況進(jìn)行抽查：處方簽名(或蓋章)，藥袋注明病人姓名及藥物、用法，有無(wú)發(fā)錯(cuò)藥品，少發(fā)、多發(fā)藥品等；
3、每月由藥劑科統(tǒng)計(jì)并公布抗菌素和其他臨床用藥使用前20名的藥品，并對(duì)使用量連續(xù)兩個(gè)月異常增長(zhǎng)的藥品提交藥事委員會(huì)討論是否停止使用。
4、負(fù)責(zé)抗菌素合理使用的培訓(xùn)，每月對(duì)臨床抗菌素的合理使用進(jìn)行檢查并通報(bào)；
5、每月將上述4項(xiàng)查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個(gè)月8日前報(bào)質(zhì)控科。
九、門診部
1、由門診部主任負(fù)責(zé)每月抽查二次門診病歷及處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和合理用藥，將結(jié)果報(bào)質(zhì)控科備案，并通報(bào)相關(guān)臨床科室；
2、檢查各?？瞥鲈\和專家出診的情況，協(xié)調(diào)維護(hù)門診掛號(hào)、收費(fèi)、取藥秩序，候診時(shí)間、就診時(shí)間的控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。
3、不定期抽查門診登記本、治療操作登記按規(guī)定及時(shí)記錄的情況；
4、門診患者投訴及醫(yī)患糾紛的處理。
5、針對(duì)科室存在的問(wèn)題，每月召開(kāi)1次科室質(zhì)控小組會(huì)議并記錄，提出書(shū)面整改意見(jiàn)并及時(shí)糾正。
6、每月將上述1-4項(xiàng)查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個(gè)月8日前報(bào)院質(zhì)控科。
十、急救中心
1、由急診科主任負(fù)責(zé)每月抽查二次急診病歷及處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和合理用藥，將結(jié)果報(bào)質(zhì)控科備案，并通報(bào)相關(guān)臨床科室；
2、貫徹落實(shí)急診管理制度，每月抽查急診病歷并記錄缺陷和改進(jìn)措施；
3、不定期抽查急診各種登記本(995急救管理記錄，急診出診記錄等)按規(guī)定及時(shí)記錄的情況；
4、負(fù)責(zé)急救技術(shù)操作的培訓(xùn)、考核(每季度1次)。
5、針對(duì)科室存在的問(wèn)題，每月召開(kāi)1次科室質(zhì)控小組會(huì)議并記錄，提出書(shū)面整改意見(jiàn)并及時(shí)糾正。
6、每月將上述1-4項(xiàng)查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個(gè)月8日前報(bào)院質(zhì)控科。
十一、臨床科室
1、每月組織本科質(zhì)控人員對(duì)流程質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并將檢查結(jié)果及整改建議于下月8日前報(bào)質(zhì)控科備案。
2、每月收回《病人滿意度調(diào)查表》，統(tǒng)計(jì)并填寫(xiě)《病人滿意度月報(bào)表》于下個(gè)月5日前交院辦；
3、針對(duì)科室存在問(wèn)題，每月召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議并記錄，提出書(shū)面整改意見(jiàn)并及時(shí)糾正。
十二、醫(yī)技科
l、每月組織本科質(zhì)控人員對(duì)流程質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并將檢查結(jié)果及整改建議于下月8日前報(bào)質(zhì)控科備案。
2、科室質(zhì)控人員每月對(duì)本科報(bào)告單進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估并做好記錄。
3、針對(duì)科室存在問(wèn)題，每月召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議并記錄，提出書(shū)面整改意見(jiàn)并及時(shí)糾正。
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第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理體系
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。
（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量管理委員下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室是醫(yī)療質(zhì)量管理的主要負(fù)責(zé)者，護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下：
1．醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)
（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。2．醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)
（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。
（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)。
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員 3-5 人組成。
（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。
（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。
（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù) 水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī) 療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：
1．門診醫(yī)師、（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。2．病房住院醫(yī)師
（1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人 24 小時(shí)、危重病人 6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。
（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。
（5）24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。
3．病房主治醫(yī)師
（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。
（2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查 房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。
（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。
（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。
（5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。
（6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。
（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理 標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24 小時(shí)完成手術(shù)記錄。
4．病房主任（副主任）醫(yī)師
（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。
（3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 1—2 次。
（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；② 鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診 斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。
（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申 請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。
（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。
（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。
第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理體系
醫(yī)療質(zhì)量管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院，科兩級(jí)管理組織組成。
（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、各科負(fù)責(zé)人組成，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負(fù)責(zé)人者。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（副主任辦公室）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)如下：
1.醫(yī)療管理委員會(huì)職責(zé)
（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療，護(hù)理方面的規(guī)則制度，并制度各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)罰制度。
（3）掌握各科室診斷，治療，護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
（4）對(duì)重大醫(yī)療，護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題提出整改要求。
（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療，護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提高院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。
2.醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)
導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。
（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果、分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。
（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便于績(jī)效掛鉤
（6）定期把不良醫(yī)療文件在院內(nèi)通報(bào)。
（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的主要組成部分，科主任室科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者，科室質(zhì)量控制小組職責(zé)如下：
（1）各科室質(zhì)量控制小組由科主任或者副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3—4人組成。
（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病治療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。
（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題，收集與本科相關(guān)問(wèn)題，提出整改措施。
南浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
鐵鋒區(qū)中醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組
組 長(zhǎng)：潘海濤
副組長(zhǎng)：付桂俠、黃慶艷 成 員：賈紅梅 劉 玲
張玉霞 杜鳳芹 翟艷杰 馬文奇
林范景 馬 寧
醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在6樓副主任辦公室，黃慶艷任辦公室主任，辦公電話：5877119-603
第四篇：澳大利亞醫(yī)療質(zhì)量管理體系
澳大利亞醫(yī)療質(zhì)量管理體系
曾廣基中山大學(xué)腫瘤防治中心廣東廣州510060
【摘要】澳大利亞聯(lián)邦和州政府為使衛(wèi)生系統(tǒng)達(dá)到所設(shè)定的質(zhì)量管理目標(biāo)，建立質(zhì)量管理體系，實(shí)施系統(tǒng)的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，采取了一系列評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)和改進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量的措施, 努力改善衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效，保證澳大利亞人享有優(yōu)質(zhì)、高效、安全、公平、可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理質(zhì)量控制質(zhì)控體系
我近期到澳大利亞訪問(wèn)學(xué)習(xí)，對(duì)比兩地的醫(yī)療狀況，覺(jué)得我國(guó)醫(yī)學(xué)界在對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)及實(shí)踐上尚有不足之處，中澳兩國(guó)的醫(yī)療質(zhì)量管理體系存在明顯的差異,下面是我對(duì)澳洲醫(yī)療質(zhì)量管理體系的一些認(rèn)識(shí)。
1醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)
醫(yī)療質(zhì)量的定義是指在適宜的時(shí)候第一時(shí)間內(nèi)用正確的方法解決醫(yī)療問(wèn)題。醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)包括①安全性：避免或減少醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)造成的直接或潛在的醫(yī)療傷害，把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降低到最小程度；②有效性：醫(yī)療服務(wù)應(yīng)是顧客所期望得到并且能夠產(chǎn)生顧客滿意效果的；③適宜性：應(yīng)根據(jù)顧客需要和循證醫(yī)學(xué)原則提供適宜的保健或干預(yù)行動(dòng)；④顧客參與：應(yīng)向顧客提供參與醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、決策的條件和機(jī)會(huì)；⑤可及性：醫(yī)療服務(wù)的供給取決于顧客需求的評(píng)估，而不應(yīng)因年齡、性別、種族、信仰、地理置、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的差異而不同；⑥效率：有效利用配置醫(yī)療資源，以最小的投人為顧客產(chǎn)生最大的健康方面的效益。
2健全的醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控體系
21在澳大利亞聯(lián)邦政府層面實(shí)施評(píng)估和監(jiān)控各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。①澳大利亞聯(lián)邦政府衛(wèi)生部專門成立了醫(yī)療服務(wù)管理部門、衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)估中心、衛(wèi)生信息系統(tǒng)支持中心、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量咨詢委員會(huì)、藥物不良藥物反應(yīng)咨詢委員會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生信息管理咨詢委員會(huì)等附屬機(jī)構(gòu), 制定衛(wèi)生國(guó)家政策法規(guī)，設(shè)置醫(yī)療項(xiàng)目的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)管理；②澳大利亞醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)（The Australian Council for Quality and Safety）于2000年1月成立，委員會(huì)計(jì)劃每5年內(nèi)投資5 000萬(wàn)澳元支持安全質(zhì)量改進(jìn)。它在衛(wèi)生部授權(quán)下對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控評(píng)估，定期向聯(lián)邦政府和各州衛(wèi)生部
長(zhǎng)報(bào)告各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確定安全質(zhì)量報(bào)告體制建立的方向，制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的發(fā)展戰(zhàn)略。比外，它還在網(wǎng)站發(fā)布各種醫(yī)療質(zhì)量信息，及時(shí)公布不良事件的調(diào)查情況和整改措施，推介醫(yī)療安全管理的成功經(jīng)驗(yàn)；③澳大利亞衛(wèi)生部1999年8月成立了國(guó)家衛(wèi)生績(jī)效委員會(huì)（NHPC），負(fù)責(zé)在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)開(kāi)發(fā)和實(shí)施國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架，評(píng)估衛(wèi)生服務(wù)的投入、產(chǎn)出和結(jié)果的績(jī)效，涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量、健康狀況和健康結(jié)果、影響健康的決定因素、臨床指標(biāo)等內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療服務(wù)的可及性、有效性、適宜性、連續(xù)性、技術(shù)效率和配置效率、病人反應(yīng)性、能力和可持續(xù)發(fā)展程度等，并建立了一個(gè)較為完善的“國(guó)家公立醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)”和“國(guó)家醫(yī)院發(fā)病率數(shù)據(jù)庫(kù)”，可提供各州評(píng)價(jià)和改善醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的相關(guān)信息；④優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)委員會(huì)于2004年7月成立，主要是與重點(diǎn)領(lǐng)域的臨床工作者共同合作研究循證醫(yī)學(xué)，致力于將有效的循證理論推廣到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，利用系統(tǒng)監(jiān)控和評(píng)估計(jì)劃的實(shí)施,并提供技術(shù)支持；⑤國(guó)家衛(wèi)生重點(diǎn)行動(dòng)委員會(huì)（NHPAC）于2000年成立，負(fù)責(zé)向衛(wèi)生部提供重點(diǎn)領(lǐng)域的績(jī)效改進(jìn)建議，以彌補(bǔ)安全質(zhì)量委員會(huì)工作范圍較廣泛的缺陷。
22在州一級(jí)層次上，衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是制定本州的衛(wèi)生政策和戰(zhàn)略方向，編制衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療項(xiàng)目活動(dòng)管理程序，指導(dǎo)和評(píng)估當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)，并定期向聯(lián)邦政府衛(wèi)生部提出質(zhì)量管理方面合理化建議。
23各地區(qū)的質(zhì)量管理理事會(huì)由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理委員會(huì)首腦組成，負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略發(fā)展框架和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，收集分析地區(qū)質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)和評(píng)估當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)績(jī)效，在各醫(yī)院組織開(kāi)展質(zhì)量安全改進(jìn)活動(dòng)。在地區(qū)級(jí)別，還設(shè)立消費(fèi)者團(tuán)體和通科醫(yī)生團(tuán)體與醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系。
24各醫(yī)院為了加強(qiáng)院內(nèi)的組織協(xié)調(diào)和管理工作，由醫(yī)院高層管理人員、董事會(huì)成員和醫(yī)生代表組成質(zhì)量安全委員會(huì)，明確各級(jí)管理人員（董事會(huì)、總經(jīng)理、服務(wù)經(jīng)理、醫(yī)療服務(wù)主任、護(hù)理部主任）的職責(zé)。以臥龍崗公立醫(yī)院為例，該醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，由院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)，提供總體指導(dǎo)方針，指導(dǎo)、監(jiān)督質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)開(kāi)展；下設(shè)臨床、醫(yī)技及護(hù)理等部門的分支質(zhì)量管理委員會(huì)，以及藥事管理委員會(huì)、設(shè)備管理委員會(huì)、感染控制委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理道德委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、信息系統(tǒng)委員會(huì)、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)等管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)完善醫(yī)院服務(wù)規(guī)范和醫(yī)護(hù)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，并在醫(yī)院營(yíng)造質(zhì)量安全文化的良好氛圍
3醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的質(zhì)量評(píng)估認(rèn)證
澳大利亞衛(wèi)生部門有一系列的認(rèn)證制度和具體、明確、可衡量的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，以鑒定和保持其服務(wù)領(lǐng)域的質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,現(xiàn)將各評(píng)審機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估認(rèn)證方式介紹如下。
31澳大利亞衛(wèi)生保健服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)理事會(huì)(ACHS)1974年成立，是一個(gè)完全獨(dú)立的、非營(yíng)利性組織，其評(píng)估認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)由澳大利亞醫(yī)學(xué)院、專業(yè)人士協(xié)會(huì)，政府機(jī)構(gòu)和顧客的代表共同討論決定，并由ACHS獨(dú)立地開(kāi)展兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審項(xiàng)目（績(jī)效評(píng)估服務(wù)項(xiàng)目及評(píng)估和質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目）。①績(jī)效評(píng)估服務(wù)項(xiàng)目(The
Performance and Outcomes Service)：a.1995～1996年, 在聯(lián)邦政府及各州衛(wèi)生部的大力支持下，ACHS組織16個(gè)醫(yī)學(xué)院和專業(yè)協(xié)會(huì)共同發(fā)展績(jī)效評(píng)估服務(wù)項(xiàng)目，制定了醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估程序，利用以網(wǎng)絡(luò)信息交流為平臺(tái)的電子績(jī)效評(píng)估報(bào)告系統(tǒng)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施雙向反饋臨床服務(wù)績(jī)效信息，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供質(zhì)量改進(jìn)的方案；b.制定一系列臨床質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估, 要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每6個(gè)月對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總報(bào)告，并通過(guò)設(shè)立指標(biāo)閾值，來(lái)獲得某些可能發(fā)生的醫(yī)療問(wèn)題的“預(yù)警標(biāo)志”。2003年第5版《認(rèn)證評(píng)估指標(biāo)手冊(cè)》中包括藥物毒副反應(yīng)、日間手術(shù)/內(nèi)窺鏡檢查、醫(yī)院服務(wù)管理程序、感染控制、家庭病床服務(wù)、外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、眼科學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、精神病治療、急診醫(yī)學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)、皮膚病學(xué)、病理學(xué)、腫瘤放射學(xué)、放射醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等26項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。此外還設(shè)立各項(xiàng)單病種指標(biāo)，如喉癌、乳腺癌術(shù)后生存率等，以及醫(yī)院內(nèi)部管理指標(biāo)，如床位使用率、平均住院日、院內(nèi)感染發(fā)生率、病案完整性、醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率、平均醫(yī)療費(fèi)用支出、病人滿意度、病人投訴率、語(yǔ)言翻譯工具使用情況、職業(yè)防護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處理指標(biāo)等。此外，還將醫(yī)院和社區(qū)臨床數(shù)據(jù)聯(lián)系起來(lái)，監(jiān)控病人保健的全過(guò)程，并利用比較率橫向比較所有服務(wù)提供者的服務(wù)質(zhì)量，以提升整體衛(wèi)生服務(wù)品質(zhì)；②評(píng)估和質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目(Evaluation and Quality Improvement Program，簡(jiǎn)稱EQuIP)1997年開(kāi)始實(shí)施，全面評(píng)估從患者檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科、出院、隨訪期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，協(xié)助被評(píng)審機(jī)構(gòu)實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃, 減少患者就醫(yī)障礙，減低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。它的適用范圍由開(kāi)始的急性服務(wù)醫(yī)院擴(kuò)展到現(xiàn)在養(yǎng)老院、日間手術(shù)中心、護(hù)理診所、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、航空醫(yī)療和急救車服務(wù)等服務(wù)項(xiàng)目。2003年第3版《EQuIP評(píng)估認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》包括服務(wù)連續(xù)性、領(lǐng)導(dǎo)力和管理能力、人力資源管理、信息管理、醫(yī)療技術(shù)操作、環(huán)境設(shè)施等方面內(nèi)容。目前全國(guó)575個(gè)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和416個(gè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與EQuIP的評(píng)估認(rèn)證。認(rèn)證過(guò)程如圖1所示
圖1ACHS的EQuIP項(xiàng)目評(píng)估認(rèn)證模式32澳大利亞皇家通科醫(yī)學(xué)院于1996年研究制定第一套全國(guó)統(tǒng)一的通科醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估程序，現(xiàn)由澳大利亞通科醫(yī)療服務(wù)評(píng)估協(xié)會(huì)和質(zhì)量保證協(xié)會(huì)兩家機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)全國(guó)60％的通科醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施評(píng)估認(rèn)證。2005年推出第2版《通科醫(yī)療認(rèn)證評(píng)估手冊(cè)》共有16項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，主要包括醫(yī)療咨詢服務(wù)、診治手段的先進(jìn)性和合法性、診療行為的管理、病案記錄質(zhì)量、服務(wù)連續(xù)性和可及性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)合作、患者權(quán)益尊重和需求滿足、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)護(hù)規(guī)章制度落實(shí)、患者投訴的處理、臨床診療措施決策、服務(wù)設(shè)施、工作環(huán)境安全性等項(xiàng)目。認(rèn)證的目的是鑒定和提高通科醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量，沒(méi)有通過(guò)認(rèn)證的診所不能獲得政府的診所改進(jìn)補(bǔ)貼。
33澳大利亞質(zhì)量委員會(huì)1998年制定澳大利亞優(yōu)質(zhì)商業(yè)服務(wù)框架，并采用ADRI循環(huán)方法即對(duì)策（Approach）、展開(kāi)（Deployment）、結(jié)果（Result）、改進(jìn)(Improvement)進(jìn)行評(píng)估認(rèn)證醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理方面的成效，并設(shè)立澳大利亞國(guó)際商業(yè)服務(wù)優(yōu)質(zhì)獎(jiǎng)，每年評(píng)選一次，以表彰醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù), 在國(guó)際上與美國(guó)波多里奇質(zhì)量金獎(jiǎng)、歐洲質(zhì)量獎(jiǎng)、新加坡質(zhì)量獎(jiǎng)的性質(zhì)相似。澳大利亞優(yōu)質(zhì)服務(wù)框架分為七個(gè)方面：①領(lǐng)導(dǎo)力和創(chuàng)新；②以顧客為中心；③質(zhì)量管理策略和改進(jìn)計(jì)劃；④員工的績(jī)效；⑤服務(wù)效果；⑥管理數(shù)據(jù)質(zhì)量；⑦信息系統(tǒng)；⑧產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量；⑨服務(wù)連續(xù)性。
34國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)組織（ISO）認(rèn)證：作為ISO成員的澳大利亞標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)發(fā)展了一系列醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的ISO 9000族標(biāo)準(zhǔn)及操作指引，現(xiàn)由澳大利亞新西蘭聯(lián)合評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)所有衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)包括醫(yī)院、養(yǎng)老院、牙科中心、腫瘤防治中心、急救車服務(wù)中心等進(jìn)行ISO 9001：2000系列評(píng)估認(rèn)證。ISO標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)以顧客滿意為中心和推行文件化制度管理模式，各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)ISO準(zhǔn)則制定質(zhì)量管理手冊(cè)，落實(shí)各部門各層次管理人員的責(zé)任，實(shí)施PDCA循環(huán)，對(duì)關(guān)鍵服務(wù)程序?qū)嵤┵|(zhì)量保證、質(zhì)量控制、質(zhì)量改進(jìn)，同時(shí)重視顧客的信息反饋，鼓勵(lì)顧客參與服務(wù)管理的決策，提高氈工知識(shí)技能，改善服務(wù)流程，定期評(píng)估及校準(zhǔn)各項(xiàng)診療服務(wù)參數(shù)，減少醫(yī)療缺陷的發(fā)生。
35質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施評(píng)估認(rèn)證，目前已有160多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與評(píng)估。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)適用于多種服務(wù)領(lǐng)域，其核心內(nèi)容分為六個(gè)部分：管理和領(lǐng)導(dǎo)力、質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃、員工培訓(xùn)和發(fā)展、工作環(huán)境、顧客權(quán)益的尊重、顧客參與服務(wù)決策程度，每一部分都有明細(xì)的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)。
36家庭和社區(qū)服務(wù)計(jì)劃（HACC）于1985年在聯(lián)邦政府資助下開(kāi)始實(shí)施，為老弱病殘者提供多樣化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。為提高HACC項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量，滿足顧客更高的需求，保證服務(wù)連續(xù)性，減少醫(yī)療差錯(cuò)。1995年衛(wèi)生部設(shè)置HACC服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和配套的評(píng)估實(shí)施指引，同時(shí)鼓勵(lì)顧客參與評(píng)估。該標(biāo)準(zhǔn)包括七個(gè)方面：服務(wù)的有效性和可及性、醫(yī)患信息溝通、成本效益最大化、各部門協(xié)調(diào)合作、對(duì)病人隱私、知情同意權(quán)的尊重、對(duì)醫(yī)療糾紛的處理等。
372001年11月澳大利亞視光學(xué)委員會(huì)制定視光學(xué)（驗(yàn)光配鏡）方面的服務(wù)準(zhǔn)則，致力于提高視光學(xué)服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)人員的技術(shù)水平。該標(biāo)準(zhǔn)包括服務(wù)管理、質(zhì)量保證（員工技術(shù)培訓(xùn)和上崗資格證書(shū)）、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)設(shè)施、醫(yī)患溝通情況和病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等方面內(nèi)容，并由澳大利亞視光學(xué)協(xié)會(huì)以訪談、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及收集病人意見(jiàn)反饋等方式進(jìn)行檢查。
澳大利亞衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)評(píng)審有如下一些特點(diǎn)是值得我們借鑒的：①評(píng)審機(jī)構(gòu)是獨(dú)立的，能自籌活動(dòng)經(jīng)費(fèi)；②評(píng)審覆蓋面廣，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)領(lǐng)域；③標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，定期修訂，項(xiàng)目分類詳細(xì)，易于掌握；④評(píng)審指標(biāo)以醫(yī)療質(zhì)量和病人安全為核心，關(guān)注病人需求的滿足，強(qiáng)調(diào)尊重病人的權(quán)利，重點(diǎn)評(píng)估質(zhì)量改進(jìn)措施的落實(shí)；⑤在政府、評(píng)審機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間建立良好的協(xié)作關(guān)系，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審工作的整體質(zhì)量；⑥對(duì)公眾開(kāi)放評(píng)審結(jié)果有助于制定出更好的標(biāo)準(zhǔn)；⑦顧客參與評(píng)估及醫(yī)療機(jī)構(gòu)高層領(lǐng)導(dǎo)重視配合是評(píng)估成功的關(guān)鍵。
4危機(jī)處理機(jī)制和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理
41健全風(fēng)險(xiǎn)管理組織機(jī)構(gòu)：如墨爾本區(qū)醫(yī)院成立危機(jī)管理小組，由律師、病人、醫(yī)生和護(hù)士等人員組成，上面與聯(lián)邦政府和州政府的醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)相聯(lián)系，下設(shè)風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，分別由臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師和行政管理人員參加。委員會(huì)定期收集多渠道、多層面的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息，分類整理派送至全院各科室,每月開(kāi)會(huì)討論醫(yī)院發(fā)生的負(fù)性事件, 對(duì)醫(yī)療安全問(wèn)題提出解決辦法。
42構(gòu)建醫(yī)療安全預(yù)警網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)：1995年《澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量研究報(bào)告》指出醫(yī)療系統(tǒng)中50％的醫(yī)療不良事件是可避免的，為此澳大利亞患者安全基金會(huì)于1996年11月始在全國(guó)54％的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一個(gè)電子意外事件管理系統(tǒng)(Advanced Incident Management System)，醫(yī)生、護(hù)士及其他員工可通過(guò)該系統(tǒng)在網(wǎng)上實(shí)時(shí)報(bào)告醫(yī)療不良事件，該系統(tǒng)可監(jiān)控、識(shí)別、收集、歸類、記錄和傳送醫(yī)療差錯(cuò)、病人投訴、意外事件等的第一手醫(yī)療質(zhì)量信息，及時(shí)捕捉危機(jī)事件預(yù)警信號(hào),并自動(dòng)按嚴(yán)重程度的級(jí)別設(shè)置危險(xiǎn)因素代碼(Severity Assessment Code)，為解決問(wèn)題提供決策依據(jù)。醫(yī)院管理者可在該系統(tǒng)隨時(shí)收集各方面及時(shí)、準(zhǔn)確醫(yī)療信息，全面、真實(shí)地了解醫(yī)院存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素和薄弱環(huán)節(jié)，盡早識(shí)別和發(fā)現(xiàn)危機(jī)，有效分析診斷危機(jī)原因，并快速果斷地進(jìn)行處理。
6加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，健全質(zhì)量信息體系
61澳大利亞衛(wèi)生及福利服務(wù)研究院在1987年成立,負(fù)責(zé)為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供完善的衛(wèi)生服務(wù)利用數(shù)據(jù)信息如醫(yī)院病例數(shù)據(jù)、社區(qū)服務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)療財(cái)政開(kāi)支及衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效信息等，并建立事件報(bào)告系統(tǒng)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供網(wǎng)上信息交流平臺(tái)。
62采取HIS醫(yī)院管理信息系統(tǒng)采集、處理、存儲(chǔ)、傳遞和應(yīng)用各種醫(yī)院信息，使醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員以及病人均可隨時(shí)獲得快捷、準(zhǔn)確、可靠、完整的信息，以輔助和支持醫(yī)院的管理決策；電子病歷具有完整性、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化、易檢索、數(shù)據(jù)共享優(yōu)勢(shì),為醫(yī)生診治提供了有力的數(shù)據(jù)支持。如澳大利亞臥龍
崗公立醫(yī)院住院病人病案管理系統(tǒng)可根據(jù)病人的主要診斷、有無(wú)并發(fā)癥、手術(shù)編碼等指標(biāo)計(jì)算出病人的DRGs分組以及權(quán)重，完成各種治療方案的管理，并與財(cái)務(wù)、醫(yī)技等部門管理系統(tǒng)有良好的接口。
63完善衛(wèi)生信息的公眾報(bào)告體制，使公眾有機(jī)會(huì)獲得完整及時(shí)的信息以進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)選擇，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)。
7幾點(diǎn)啟示與借鑒
在澳大利亞衛(wèi)生質(zhì)量管理方面，公眾責(zé)任、管理效能、質(zhì)量保證以及關(guān)注成本效益已成為管理的重點(diǎn)，其先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和成功模式值得我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理體系所借鑒：①澳大利亞各州建立一系列科學(xué)、合理的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，并注重各項(xiàng)指標(biāo)的細(xì)化和改善；②醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)證和質(zhì)量評(píng)估是由來(lái)自社會(huì)各方面的非官方組織來(lái)完成，該組織具有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)證資格并負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；③對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供方和需方都給予同等的關(guān)注，注重醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的意見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性，鼓勵(lì)消費(fèi)者參與醫(yī)療質(zhì)量的促進(jìn)以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃的制訂；④信息系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用為決策的科學(xué)化及管理現(xiàn)代化提供了廣闊的前景，澳大利亞各級(jí)衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)院的電腦系統(tǒng)使醫(yī)院管理者及時(shí)獲取各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息。
參考文獻(xiàn)
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第五篇：2014年醫(yī)療質(zhì)量管理體系
2014年xx醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系
為規(guī)范管理我院醫(yī)護(hù)人員的診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，特成立我院醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系。
一、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系第一責(zé)任人醫(yī)院院長(zhǎng)
二、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系組成：
急診科醫(yī)療質(zhì)量管理小組
外 科醫(yī)療質(zhì)量管理小組
外二科醫(yī)療質(zhì)量管理小組
內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量管理小組
內(nèi)二科醫(yī)療質(zhì)量管理小組
三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量管理體系下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室(由xx同志擔(dān)任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作的組織實(shí)施)，醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室是醫(yī)療質(zhì)量管理的主要負(fù)責(zé)者，護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、院感科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門。
四、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系職責(zé)分述如下：
（一）醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)
1、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
2、審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
4、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。
（二）醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)
1、醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
2、定期組織會(huì)議收集科室主任反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
3、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。
（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)。
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員 3-5 人組成。
2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。
3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。
（四）醫(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等十三項(xiàng)核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：
1．門診醫(yī)師
（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。
（3）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。
2．病房住院醫(yī)師
（1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理
（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。
（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（入院記錄普通病人 24 小時(shí)、危重病人 6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成）。
（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。
（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。
3．病房主治醫(yī)師
（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。
（2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)；⑤中醫(yī)理法方藥的講解。
（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。
（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。
（5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。
（6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。
（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。
（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24 小時(shí)完成手術(shù)記錄。
4．病房主任（副主任）醫(yī)師
（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。
（3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 1—2 次。
（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；② 鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展；⑤中醫(yī)理法方藥的講解。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診 斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。
（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。
（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。
（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。
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