第一篇：醫(yī)療質(zhì)量的管理措施

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

醫(yī)療安全是全院職工工作的重中之重，只有每一位職工牢固樹(shù)立責(zé)任感，認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范，不斷提高自己業(yè)務(wù)水平，才能確保全院醫(yī)療安全。醫(yī)療安全依托著醫(yī)療質(zhì)量的保證和不斷提高，也直接關(guān)系廣大群眾的健康和患者生命安全，是醫(yī)院管理的永恒主題。為不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療管理，特?cái)M定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理措施。

一、指導(dǎo)思想

以“三個(gè)代表”的重要思想為指導(dǎo)，運(yùn)用現(xiàn)代質(zhì)量管理的科學(xué)理論，緊密結(jié)合醫(yī)院工作的性質(zhì)、特點(diǎn)、宗旨，始終把“以病人為中心”、“以質(zhì)量為核心”放在醫(yī)院管理首要位置，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、目標(biāo)任務(wù)

（一）遵循“以病人為中心的”的原則，督促醫(yī)院在現(xiàn)有技術(shù)條件下盡量滿足病人就醫(yī)的基本需求，以最大努力為病人提供優(yōu)質(zhì)高效、價(jià)格合理的醫(yī)療保健服務(wù)。

（二）規(guī)范各種醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，杜絕因個(gè)人（包括醫(yī)患雙方）不規(guī)范行為造成垢醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)，為依法行醫(yī)提供必要的專(zhuān)業(yè)技術(shù)依據(jù)。保障患者的醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權(quán)益，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切醫(yī)療活動(dòng)有法可依、有章可循、有據(jù)可查、有證可舉。

（三）促使醫(yī)院努力提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，量化醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量的全程控制。

（四）提高醫(yī)院管理水平，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理水平與效益直接聯(lián)系，督促醫(yī)院在充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源的前提下，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益同步增長(zhǎng)。

三、管理內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量就是滿足病人明確和隱含需求的能力的總和，涉及醫(yī)院的全員、全方位和醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程，其內(nèi)涵包括質(zhì)量管理目標(biāo)、組織、責(zé)任、制度、措施及實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理目標(biāo)的其它活動(dòng)。

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件

醫(yī)院的硬件是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)現(xiàn)的基本因素，包含醫(yī)院基本服務(wù)設(shè)施、人民結(jié)構(gòu)、設(shè)備配置等內(nèi)容。參照醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。

2、質(zhì)量管理體系

醫(yī)院質(zhì)理管理體系是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)現(xiàn)的決定因素。對(duì)質(zhì)量管理體系的評(píng)估包括質(zhì)理管理組織、質(zhì)量管理責(zé)任、質(zhì)理管理制度、質(zhì)量管理措施等內(nèi)容。

3、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量既是人文關(guān)懷的體現(xiàn)，也是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)現(xiàn)的重要保障。評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、敬業(yè)精神、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效果及對(duì)病人權(quán)利的維護(hù)等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量

1、診療環(huán)節(jié)質(zhì)量 診療環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的核心內(nèi)容。以評(píng)估診療程序的規(guī)范和診療效率為重點(diǎn)，評(píng)估內(nèi)容為醫(yī)院診療過(guò)程中的門(mén)依環(huán)節(jié)質(zhì)量、住院環(huán)節(jié)質(zhì)量、急診環(huán)節(jié)質(zhì)量、護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量等。

2、醫(yī)技環(huán)節(jié)質(zhì)量

醫(yī)技各專(zhuān)業(yè)科室的技術(shù)性較強(qiáng)，根據(jù)不同專(zhuān)業(yè)的技術(shù)要求，為保證各專(zhuān)業(yè)科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量，在評(píng)估醫(yī)技科室工作質(zhì)量時(shí)，主要檢查相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)、工作規(guī)范、管理制度、具體措施的執(zhí)行情況及醫(yī)技影像圖片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、醫(yī)院感染控制環(huán)節(jié)質(zhì)量

醫(yī)院感染控制貫穿于醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，本辦法著重對(duì)醫(yī)院感染控制的制度、培訓(xùn)、關(guān)鍵部位的設(shè)置、消毒隔離、抗生素應(yīng)用和醫(yī)療廢物處置等均照規(guī)程辦理。

（三）終末質(zhì)量

1、總體終末質(zhì)量

總體終末質(zhì)量反映醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)效果，內(nèi)容包括診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)理、管理質(zhì)量、工作效率等。將定期不定期的進(jìn)行考核。

2、病歷終末質(zhì)量

病歷是醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，它科學(xué)客觀地反映了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療活動(dòng)效率。醫(yī)院將病歷終末質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要考核之一。

3、單病種管理質(zhì)量

單病種質(zhì)量管理是國(guó)際上醫(yī)療質(zhì)量控制的發(fā)展方向。為了與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌，本辦法將單病種質(zhì)量作為醫(yī)療終末質(zhì)量的考核內(nèi)容之一，含質(zhì)量控制的考核指標(biāo)為治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、病死率、平均住院日及平均醫(yī)療費(fèi)用等。

（四）醫(yī)療缺陷管理

醫(yī)療缺陷管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，主要是指醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)及管理過(guò)程的不完善而形成的質(zhì)量不足或不滿意。本辦法提供的醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)是行業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)之一。凡病人投訴缺陷、鑒定缺陷按有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行管理。投訴缺陷是指患方對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意而向醫(yī)院投訴并反映情況，形成醫(yī)療糾紛，醫(yī)院根據(jù)患方投訴核定確認(rèn)的缺陷。鑒定缺陷是指由《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的鑒定部門(mén)按照法定的程序，標(biāo)準(zhǔn)及構(gòu)成要件認(rèn)定的醫(yī)療缺陷。醫(yī)院高度重視醫(yī)療缺陷管理工作，制定相應(yīng)的管理措施，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的提高（詳見(jiàn)醫(yī)院工作缺陷管理）。

四、管理的標(biāo)準(zhǔn)體系

為確保醫(yī)院管理的全面實(shí)施，質(zhì)量管理以醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量為考核要素，主要考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系包括：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療規(guī)范、缺陷標(biāo)準(zhǔn)、病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)、處方書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)技圖片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

五、醫(yī)院的組織及職責(zé)

（一）成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理。

（二）建立院內(nèi)組織

1、建立健全三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)

三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)包括院、科、病區(qū)（質(zhì)控小組）。院級(jí)質(zhì)控由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、預(yù)防保健處（科）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室組成，其職責(zé)為：認(rèn)真執(zhí)行《眉山市醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（試行）》，和結(jié)合本院實(shí)際的補(bǔ)充制定全院質(zhì)量控制和質(zhì)量教育方案、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案、醫(yī)療缺陷管理方案、醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件方案、醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，并根據(jù)我院目標(biāo)計(jì)劃和階段目標(biāo)的實(shí)際情況，組織針對(duì)性或階段性檢查提出整改意見(jiàn)，檢查、督導(dǎo)各項(xiàng)衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章的執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施全程動(dòng)態(tài)管理，以提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。

科級(jí)質(zhì)控由各臨床及醫(yī)技科室主任、科護(hù)士長(zhǎng)組成，職責(zé)為：檢查、督導(dǎo)各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度的執(zhí)行情況；實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、確保醫(yī)療安全；實(shí)施醫(yī)療環(huán)節(jié)管理、保證醫(yī)療流程通暢。

病區(qū)（質(zhì)控小組）質(zhì)控由病區(qū)主任（或醫(yī)生組長(zhǎng)）、護(hù)士長(zhǎng)組成，職責(zé)為：督促本病區(qū)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；對(duì)本病區(qū)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)察，保障醫(yī)療安全；根據(jù)上級(jí)質(zhì)控組織的指令及時(shí)整改，保證病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量在正常狀態(tài)下運(yùn)行。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理組織及職責(zé) 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)五個(gè)必備委員會(huì)，各委員會(huì)實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，相應(yīng)職能科室牽頭承辦，有固定的成員，明確的職責(zé)與分工，有效履行職責(zé)的具體措施和完整的工作記錄。

醫(yī)院要嚴(yán)格按照醫(yī)療缺陷管理要求，在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)具體分管，醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、院感科、預(yù)防保健處（科）等有關(guān)職能科室和臨床各科主任、護(hù)士長(zhǎng)組成。對(duì)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療護(hù)理過(guò)失的行為進(jìn)行制度化嚴(yán)格（見(jiàn)后）。

六、醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)施

（一）定期檢查

醫(yī)院對(duì)各科的檢查規(guī)定為每季度全院檢查一次，每月科室自評(píng)一次，病區(qū)自評(píng)兩次，所有檢查的結(jié)果記錄備案，并接受市局檢查評(píng)估。

（二）操作方法

1、科室自控

要按本措施的要求和所提供的標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)組織對(duì)各科室質(zhì)量檢查考核。采用分項(xiàng)檢查評(píng)估的方法，具體檢查各業(yè)務(wù)科室的醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì)量，根據(jù)檢查結(jié)果計(jì)算出各科室的質(zhì)量評(píng)分和全院的綜合總分，并將結(jié)果詳細(xì)記錄備案。

2、重點(diǎn)抽查 醫(yī)院從醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì)量三個(gè)方面重點(diǎn)抽查考核，綜合計(jì)算總分。

3、全面評(píng)估

本措施將醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估分為醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療終末質(zhì)量評(píng)估三個(gè)層次進(jìn)行考核，共評(píng)估197個(gè)指標(biāo)。其中，醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量評(píng)估31個(gè)指標(biāo)，評(píng)估分以300分計(jì)算；醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估124個(gè)指標(biāo)，評(píng)估分以500分計(jì)算；醫(yī)療終末質(zhì)量評(píng)估42個(gè)指標(biāo)，評(píng)估分以200分計(jì)算。醫(yī)療質(zhì)量三個(gè)層次的各類(lèi)項(xiàng)目分布及其分值見(jiàn)后頁(yè)。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理措施(用3)

醫(yī)療質(zhì)量管理措施

1、加大組織領(lǐng)導(dǎo)力度，明確職責(zé)目標(biāo)控制，院領(lǐng)導(dǎo)要以對(duì)醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)的責(zé)任感和緊迫感，制定符合本院發(fā)展的質(zhì)量方針、目標(biāo)和控制措施。完善明確各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理。充分發(fā)揮院領(lǐng)導(dǎo)-機(jī)關(guān)職能部門(mén)-科室二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系的作用，定期召開(kāi)全院質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議及全院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)。要加強(qiáng)機(jī)關(guān)職能部門(mén)建設(shè)，設(shè)立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)定人定位，保證醫(yī)療質(zhì)量管理工作有計(jì)劃、有組織的順利實(shí)施。要更新觀念，正確運(yùn)用前瞻控制、過(guò)程控制、終末控制，實(shí)現(xiàn)從終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變，從事后管理向事中、事前管理轉(zhuǎn)變，提高管理水平。

2、選優(yōu)配強(qiáng)骨干隊(duì)伍，提高科室綜合素質(zhì)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理單元的主要責(zé)任人。要加強(qiáng)自身修養(yǎng)、不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理能力，還要有效指導(dǎo)科室人員提高綜合素質(zhì)。進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)培訓(xùn)是推進(jìn)醫(yī)院全面建設(shè)的重要途徑。

3、建立健全規(guī)章制度，行為規(guī)范落實(shí)到位，按醫(yī)療常規(guī)把各項(xiàng)管理管到位，按規(guī)章制度把醫(yī)療工作規(guī)范到位。一是把好制度執(zhí)行關(guān)。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療工作制度、各級(jí)人員職責(zé)、醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)必須常抓不懈，持之以恒。制定并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療缺陷管理辦法，通過(guò)抓好經(jīng)常性管理制度的落實(shí)加強(qiáng)診療管理。二是加強(qiáng)運(yùn)行中各環(huán)節(jié)質(zhì)量的過(guò)程管理。堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)制度，定期分析講評(píng)醫(yī)療質(zhì)量，定期抽查危重、疑難病例和急診手術(shù)等病例，對(duì)低劣質(zhì)病例及存在的問(wèn)題逐一剖析。建立醫(yī)院、科室、個(gè)人各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檔案；并與獎(jiǎng)勵(lì)、獎(jiǎng)金分

配掛鉤。把醫(yī)療質(zhì)量作為評(píng)選先進(jìn)的重要條件，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛，有關(guān)當(dāng)事人要承擔(dān)一定比例的經(jīng)濟(jì)賠償；并追究醫(yī)療事故者責(zé)任。

4、有效監(jiān)控信息質(zhì)量，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整，信息化是醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)管理模式向科學(xué)管理模式轉(zhuǎn)變的必然趨勢(shì)。各級(jí)管理人員理所當(dāng)然的要走在信息管理前列。隨著醫(yī)生、護(hù)士工作站的實(shí)施，診斷、治療、護(hù)理的醫(yī)療全過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)的各種數(shù)據(jù)都將進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)，要盡快完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)療信息及醫(yī)療文書(shū)的準(zhǔn)確性和完整性。

仙庾鎮(zhèn)衛(wèi)生院

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施

醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施

第一章

總則

第一條

醫(yī)院總體質(zhì)量目的：醫(yī)院為了適應(yīng)和滿足社會(huì)需求，貫徹我院“患者第一、質(zhì)量第一”的服務(wù)宗旨，通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，實(shí)施優(yōu)質(zhì)全程服務(wù)；建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及后勤供給，減少服務(wù)缺陷，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷提高。

第二條

醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等醫(yī)院水平，醫(yī)院總體水平達(dá)到市內(nèi)先進(jìn)水平。

第三條

醫(yī)院的質(zhì)量管理就是醫(yī)院各方面工作和各科室質(zhì)量管理工作的綜合反映，醫(yī)院六要素（人、財(cái)、物、設(shè)備、任務(wù)、信息）發(fā)揮作用的集中表現(xiàn)，也是醫(yī)院管理的有機(jī)組成部分。

第四條

醫(yī)院以醫(yī)療工作為中心，醫(yī)院質(zhì)量管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量是管好科室的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。

第五條

質(zhì)量管理是做好各項(xiàng)工作的重要保證，必須人人都接受質(zhì)量管理教育，人人均參與質(zhì)量管理，以優(yōu)異質(zhì)量為人民服務(wù)。

第二章

管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)、反饋機(jī)制及工作任務(wù)

第六條

成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科

室主任組成；負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、流程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理；負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，負(fù)責(zé)制定、修改質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各科室設(shè)立質(zhì)控管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成，負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。各科室要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記本，對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)、考核上報(bào)。

第七條

健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)督、考核工作；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能科室定期下科室進(jìn)行監(jiān)督、考核工作，管理本部門(mén)范圍內(nèi)的各項(xiàng)工作；各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、職能部門(mén)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

第八條 考核內(nèi)容：

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等質(zhì)量情況進(jìn)行交叉檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

二、各職能部門(mén)定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度及診療護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)；負(fù)責(zé)監(jiān)督本部門(mén)管理范圍內(nèi)的工作完成情況及存在問(wèn)題，并進(jìn)行通報(bào)、提出合理化建議；

接待患者來(lái)訪或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的缺陷、差錯(cuò)與糾紛投訴進(jìn)行調(diào)查、處理。

三、分管院長(zhǎng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段、項(xiàng)目等質(zhì)量管理工作。

四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月檢查本科室各級(jí)各類(lèi)人員診療技術(shù)操作常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題進(jìn)行分析、改進(jìn)、提高；按照第五章的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展經(jīng)常性質(zhì)量檢查，分析本科室的質(zhì)量管理問(wèn)題，將上述工作情況上報(bào)各職能部門(mén)。

第九條 建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制：

一、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，每月將業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)上報(bào)相關(guān)職能科室。

二、各職能部門(mén)及院部醫(yī)療質(zhì)量檢查小組定期向臨床、醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，定期或不定期組織各科室進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)檢查，將檢查考核結(jié)果、及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋；各科室質(zhì)控小組根據(jù)整改建議制定整改措施追蹤整改效果，并返報(bào)相關(guān)職能部門(mén)；各職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)席會(huì)上及質(zhì)量管理例會(huì)通報(bào)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每1-2個(gè)月召開(kāi)一次質(zhì)量管理例會(huì)，研究、分析、處理質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施、效果的合理性，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，制定下一步全院性的整改計(jì)劃及措施；以會(huì)議紀(jì)要形式向全院公布質(zhì)量管理的成績(jī)、醫(yī)療質(zhì)量的新動(dòng)態(tài)、表彰好人好事、反饋存在問(wèn)題的整改措施，以便交流經(jīng)驗(yàn)，堵塞漏洞，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三章

建立、健全規(guī)章制度

第十條

醫(yī)院不斷建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，各部門(mén)、各科室認(rèn)真執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。各級(jí)醫(yī)療質(zhì)控小組均有責(zé)任對(duì)科室進(jìn)行各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況的檢查督促。各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)建立各種相關(guān)記錄本備查（如病例討論記錄本、交接班記錄本等），對(duì)于制度執(zhí)行不合格的科室，每項(xiàng)扣除科室當(dāng)月1%的獎(jiǎng)金。

第十一條

重點(diǎn)對(duì)以下核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：⑴首診責(zé)任制⑵三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度⑶危重、疑難、死亡病例討論制度⑷會(huì)診制度⑸危急重癥患者搶救制度⑹手術(shù)分級(jí)制度⑺術(shù)前討論及手術(shù)審批制度⑻分級(jí)護(hù)理制度⑼查對(duì)制度⑽病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及管理制度⑾交接班制度⑿臨床用血審核制度⒀醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估制度⒁合理用藥監(jiān)督制度⒂醫(yī)生外出會(huì)診制度⒃醫(yī)療信息公示制度⒄傳染病登記報(bào)告制度⒅業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度⒆醫(yī)囑制度⒇醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度等。

第四章

增強(qiáng)法律、質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練

第十二條

實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

第十三條

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量教育、培訓(xùn)，每年必須講大課至少一次。醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真參加

并簽到，無(wú)故不參加學(xué)習(xí)者每例扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金10元。并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考核內(nèi)容。

第十四條

對(duì)新分配來(lái)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗前教育，學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容，經(jīng)考試合格后方可上崗，對(duì)不合格者不給予上崗；對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范化培訓(xùn)；對(duì)高年資的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師根據(jù)專(zhuān)業(yè)發(fā)展的需要選送進(jìn)修培養(yǎng)；對(duì)高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員每年派出參加國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)交流會(huì)及短期學(xué)習(xí)班1次，更新知識(shí)，跟蹤國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

第十五條

各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)不定期組織本科的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

第十六條

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。以“三基”考核為重點(diǎn)，每年對(duì)45歲以下的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次“三基”考試，考試成績(jī)記錄于個(gè)人的業(yè)務(wù)技術(shù)檔案；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

第十七條

院部所組織的院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各醫(yī)務(wù)人員不得無(wú)故缺習(xí)，對(duì)無(wú)故缺席者扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金10元。

第十八條

建立、健全醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)檔案。

第五章

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

第十九條

基礎(chǔ)質(zhì)量：

一、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

二、對(duì)新進(jìn)入醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前教育，教育內(nèi)容為醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等。

三、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的人員實(shí)行下崗教育直至合格為止。

四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

五、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。

七、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。第二十條

環(huán)節(jié)質(zhì)量：

在臨床整個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、診療技術(shù)操作常規(guī)、護(hù)理操作常規(guī)、病歷管理制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。各臨床科室、醫(yī)技科室、門(mén)診科室每月應(yīng)進(jìn)行環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量自控檢查，對(duì)質(zhì)量不合格的情況科室應(yīng)及時(shí)找出原因，提出整改措施加以改進(jìn)。每月質(zhì)控內(nèi)容可以自行選擇，各科科內(nèi)的環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控情況請(qǐng)?jiān)诿吭?0日前將上個(gè)月的質(zhì)控總結(jié)上報(bào)醫(yī)務(wù)股。

第二十一條

終末質(zhì)量：

一、基礎(chǔ)指標(biāo)：法定傳染病報(bào)告率100%；重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%；臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%；急救物品完好率100%；甲級(jí)病案率（無(wú)丙級(jí)病案）≥90%；完成政府指令性任務(wù)比例100%；

二、診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：入出院診斷符合率≥95%；手術(shù)前后診斷符合率≥90%；臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%；入院三日確診率≥95%；尸檢率≥10%；

三、治療質(zhì)量指標(biāo)：急危重癥病人搶救成功率≥80%；無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%；無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；開(kāi)展成份輸血比例≥90%；全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%；孕產(chǎn)婦死亡率<40/10萬(wàn)；新生兒死亡率<20‰；單病種病死率低于衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；單病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)到衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)等。

四、工作效率指標(biāo)；年門(mén)（急）診患者中外埠患者比例≥8%；年出院患者中外埠患者比例≥15%；副主任醫(yī)師以上人員出普通門(mén)診每周二次以上；本院醫(yī)師出門(mén)診人數(shù)應(yīng)占門(mén)診醫(yī)師總數(shù)的80%以上；院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)；大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)；檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；一般病人超聲自檢查開(kāi)始到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；平均住院日≤12天；擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天；病床使用率

≥90%（二級(jí)醫(yī)院適應(yīng)范圍≥80-90%）；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次；患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門(mén)服務(wù)滿意度≥90%；患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度≥90%；患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度≥90%；社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%。

五、醫(yī)技工作質(zhì)量指標(biāo)：臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤150）；血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）；免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)居全國(guó)平均水平以上；細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%；CT檢查陽(yáng)性率≥70%；大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%；X光機(jī)攝片甲片率≥50%；B超機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%。

六、藥劑工作質(zhì)量指標(biāo)：藥品收入占總收入比例≤45%；配方出門(mén)差錯(cuò)率﹤1/10000；飲片標(biāo)量誤差﹤5%；嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品、貴重藥品的管理制度、交接班、日清月結(jié)制度；藥品供應(yīng)滿足臨床需要，基本用藥供應(yīng)率﹥90%，中藥院內(nèi)配方率﹥95%；嚴(yán)禁使用過(guò)期失效、霉?fàn)€變質(zhì)藥品；品名不清的藥品不得發(fā)出；嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)配制度，嚴(yán)格驗(yàn)收購(gòu)進(jìn)藥品，質(zhì)量合格方可入庫(kù)，有驗(yàn)收記錄及其它依據(jù)可查，庫(kù)存藥品完好率達(dá)100%（飲片90%），年報(bào)損金額﹤0.5%（飲片﹤1%）。

第六章

違規(guī)責(zé)任

第二十二條

為保證醫(yī)院各項(xiàng)工作制度的貫徹落實(shí)，對(duì)違反醫(yī)院各項(xiàng)工作制度與工作人員職責(zé)、診療技術(shù)操作常規(guī)，護(hù)理常規(guī)等現(xiàn)象，院部將按相關(guān)的法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、《東莞市衛(wèi)生系統(tǒng)廉政、廉醫(yī)三十項(xiàng)規(guī)定》及醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度處理。

一、窗口部門(mén)（藥房、急、門(mén)診科等）對(duì)病人詢問(wèn)不加理睬，態(tài)

度淡漠，情節(jié)惡劣者，被患者有效投訴者，扣發(fā)當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。

二、在服務(wù)過(guò)程中，對(duì)病人或家屬說(shuō)有損人格的語(yǔ)言，或使用“忌語(yǔ)”、粗語(yǔ)傷人被投訴者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。

三、任何工作人員上班時(shí)間離開(kāi)工作崗位必須在黑板上寫(xiě)下具體行蹤，并告知相關(guān)人員。如因擅自離崗被投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。

四、上班時(shí)間做與業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的事情，引起病人投訴者?？郛?dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。

五、與病人發(fā)生爭(zhēng)吵或打架者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。

六、除危急重癥患者或特殊情況外，診病或各項(xiàng)檢查原則上按秩序進(jìn)行，如因隨意安排熟人插隊(duì)，造成病人不滿而引起投訴者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金。

七、為保證門(mén)診的正常秩序，要求醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定準(zhǔn)時(shí)開(kāi)診，如因無(wú)故缺席、遲到、早退引致病人投訴者，扣發(fā)當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)；醫(yī)生如因故不能按時(shí)出門(mén)診，可向科主任提出，由科主任安排人員代替，原則上不能停診。

八、錯(cuò)、漏填寫(xiě)各類(lèi)申請(qǐng)引致無(wú)法收回報(bào)告單、丟失病人各類(lèi)治療單或送檢標(biāo)本者，當(dāng)事人除賠償檢驗(yàn)、檢查等費(fèi)用外，另扣發(fā)當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金；醫(yī)技部門(mén)發(fā)出的檢查報(bào)告單如臨床科室已簽收，并于簽收后丟失，扣主管醫(yī)師獎(jiǎng)金5元/份。

九、不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，推諉病人有投訴但未造成不良后果者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金；造成一般不良后果者，扣當(dāng)事人二個(gè)月獎(jiǎng)金，直接管理部門(mén)負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)；造成嚴(yán)重不良后果者，扣當(dāng)事人三個(gè)月獎(jiǎng)金，直接管理部門(mén)負(fù)責(zé)人二個(gè)月管理獎(jiǎng)；造成醫(yī)療事故者，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定處理。

十、對(duì)首診危重患者，未能收集陪送人員任何資料，讓患者、死傷者的陪送人逃逸，扣醫(yī)護(hù)當(dāng)事人員各一個(gè)月獎(jiǎng)金。如醫(yī)護(hù)人員捏造虛假陪送人員資料者，各扣三個(gè)月獎(jiǎng)金。

第二十三條

同一個(gè)人一年內(nèi)兩次被有效投訴者，除按上述規(guī)定處理外，加扣當(dāng)事人三個(gè)月獎(jiǎng)金。如被有效處理三次者，聘用人員給予解聘，其他人員年終考核視為不合格，并提交院部給予待崗、低聘、辭退等處理。

第二十四條

凡是醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛涉及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以及對(duì)工作失職而造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失者，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，按醫(yī)院《醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)處理規(guī)定》辦理。

第二十五條

凡已招標(biāo)購(gòu)進(jìn)的藥品不使用，卻要病人外購(gòu)，發(fā)現(xiàn)一例扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，科室負(fù)責(zé)人扣一個(gè)月管理獎(jiǎng)；凡申請(qǐng)購(gòu)進(jìn)本院的藥品，因較長(zhǎng)時(shí)間不使用導(dǎo)致積壓、要限期將積壓藥品用完，如超期失效造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的，藥品的申請(qǐng)人、藥庫(kù)保管員各扣一個(gè)月獎(jiǎng)金，藥劑科主任扣一個(gè)月管理獎(jiǎng)。

第二十六條

各臨床科室、醫(yī)技科室、門(mén)診科室每月應(yīng)進(jìn)行環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量自控檢查，對(duì)質(zhì)量不合格的情況科室應(yīng)及時(shí)找出原因，提出整改措施加以改進(jìn)。不按時(shí)完成科內(nèi)質(zhì)控者，扣除科內(nèi)當(dāng)月獎(jiǎng)金的

1%?？剖邑?fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。

第二十七條

各管理委員會(huì)每年必須進(jìn)行各類(lèi)質(zhì)量管理知識(shí)培訓(xùn)至少一次。醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真參加并簽到，以提高相關(guān)質(zhì)量意識(shí)，無(wú)故不參加學(xué)習(xí)者每例扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金10元。

第二十八條

各科室建立、健全科內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療工作的制度文件、職責(zé)文件及程序文件。各管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)科室進(jìn)行各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況的檢查督促；科室應(yīng)建立各種相關(guān)記錄本備查（如疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本等），對(duì)于不合格的科室，扣除科室當(dāng)月獎(jiǎng)金的1%。

第二十九條

醫(yī)務(wù)股應(yīng)對(duì)新分配來(lái)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗前教育，經(jīng)考試合格后方可上崗，對(duì)不合格者不給予上崗；對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范化培訓(xùn)；對(duì)高年資的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師根據(jù)專(zhuān)業(yè)發(fā)展的需要選送進(jìn)修培養(yǎng)；對(duì)高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員每年派出參加國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)交流會(huì)及短期學(xué)習(xí)班1次，以“三基”考核為重點(diǎn)，每年對(duì)45歲以下的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次“三基”考試、考核及培訓(xùn)，考試成績(jī)記錄于個(gè)人的業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，對(duì)于“三基”考試、考核不及格者各扣除當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金50元。醫(yī)務(wù)股所組織的院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各醫(yī)務(wù)人員不得無(wú)故缺習(xí)，對(duì)無(wú)故缺席者扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金10元。

第七章

附

則

第三十條

本規(guī)定由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)解釋。第三十一條

本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以各類(lèi)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級(jí)：各類(lèi)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系。各職能部門(mén)執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級(jí)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)包括（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等），各委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、職能科相關(guān)人員組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量情況和重大醫(yī)療問(wèn)題的處理決定。

（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施。

（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

3、藥事管理委員會(huì)：

（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)督各科實(shí)施情況

（2）依據(jù)國(guó)家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。

（3）根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計(jì)劃；審核醫(yī)院新藥的購(gòu)進(jìn)。

（4）督醫(yī)院藥品的合理使用，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。

（5）組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

4、病案管理委員會(huì)：

（1）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量控制的管理措施。

（2）定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求。

（3）定期組織病案質(zhì)量考核小組對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。

（4）根據(jù)病案質(zhì)量反饋問(wèn)題提出質(zhì)量控制的具體措施。

（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。

（6）對(duì)醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。

5、輸血管理委員會(huì)：

（1）組織實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。

（2）制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項(xiàng)管理制度。

（3）審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程

（4）指導(dǎo)臨床對(duì)血液、血液成分和血液制品的合理使用

（5）對(duì)臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理

（6）不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時(shí)協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題。

6、質(zhì)量督導(dǎo)科室職責(zé)：

（1）提出各項(xiàng)管理措施的初步意見(jiàn)和方案由各委員會(huì)討論通過(guò)。

（2）完成部門(mén)規(guī)定的各項(xiàng)工作計(jì)劃，工作安排。

（3）定期完成各委員會(huì)的安排。

（4）定期完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)質(zhì)量問(wèn)題分析采取措施。

（5）監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。

（6）每月在質(zhì)量控制辦的協(xié)調(diào)下按時(shí)完成質(zhì)量考核。

（7）以醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則，并隨時(shí)修訂考核細(xì)則。

（8）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。

（9）對(duì)質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科分析原因，采取確實(shí)可行的干預(yù)措施。

（10）對(duì)職能科、后勤保障科室的工作監(jiān)督考核.三、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（4）按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，提出整改措施。

四、強(qiáng)化個(gè)人管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動(dòng)力

醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

（一）對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：

1、門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：建議專(zhuān)科就診；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治； 收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專(zhuān)科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。

2、質(zhì)量指標(biāo)

（1）按照門(mén)診醫(yī)生開(kāi)出的住院?jiǎn)螢橐罁?jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門(mén)診診斷和最后診斷符合率；

（2）按著每天出診的各類(lèi)醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時(shí)的統(tǒng)計(jì)積累。

3、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。

（7）對(duì)所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

4、病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物和專(zhuān)科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

5、病房主任（副主任）醫(yī)師：

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有診斷及其診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、有關(guān)方面的新進(jìn)展；未確診病人應(yīng)有鑒別診斷、明確的診斷思路和方法、擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有當(dāng)前的主要問(wèn)題、解決主要問(wèn)題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和專(zhuān)科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

（二）藥劑科工作人員質(zhì)量要求：

1、藥房藥師

（1）認(rèn)真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時(shí)完成藥品的正確調(diào)配。

（2）對(duì)不合理用藥或配伍禁忌的及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒(méi)有過(guò)期藥品。

2、庫(kù)房藥師

（1）及時(shí)完成藥品計(jì)劃的完成。

（2）及時(shí)完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收。

（3）及時(shí)完成藥品的下送。

3、臨床藥師

（1）對(duì)科室危重病人的合理用藥及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士溝通。

（2）對(duì)患者的用藥必須每日觀察2次。

（3）對(duì)特殊病人的用藥必須建立藥歷。

（三）檢驗(yàn)科工作人員質(zhì)量要求：

1、認(rèn)真執(zhí)行檢驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)程，保證檢驗(yàn)質(zhì)量和安全，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

2、普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天發(fā)出報(bào)告，急診檢驗(yàn)應(yīng)在檢驗(yàn)單上注明“急”字，隨采隨驗(yàn)，及時(shí)發(fā)出報(bào)告，對(duì)不能及時(shí)檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保藏。標(biāo)本不符合要求者，應(yīng)重新采集。

3、認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，填寫(xiě)檢驗(yàn)報(bào)告單，做好登記，雙簽名發(fā)出。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目以外的陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。

4、檢驗(yàn)結(jié)束后，要及時(shí)清理器材、容器，經(jīng)清洗、干燥、滅菌后放原處，污物及檢查后標(biāo)本妥善處理，防止污染。

5、采血必須堅(jiān)持一人一針一管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染。

6、檢驗(yàn)室應(yīng)保持清潔整齊，認(rèn)真執(zhí)行檢驗(yàn)儀器的規(guī)范操作規(guī)程，定期保養(yǎng)、檢測(cè)儀器，不得使用不合格的試劑和設(shè)備。

7、建立并完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。

8、配合臨床醫(yī)療工作，開(kāi)展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。

9、應(yīng)制定檢驗(yàn)后標(biāo)本保留時(shí)間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

10、加強(qiáng)檢驗(yàn)室安全管理和防護(hù)，做好生物及化學(xué)危險(xiǎn)品、防火等安全防護(hù)工作，遵守安全管理規(guī)章制度。

（四）B超室工作人員質(zhì)量要求：

1、熱情接診患者，需預(yù)約患者，要詳細(xì)為患者交待清楚注意事項(xiàng)，取得病人合作；

2、檢查者必須持有申請(qǐng)單及交款單，仔細(xì)了解患者病情，對(duì)傳染病患者應(yīng)排在最后檢查，檢查完畢后應(yīng)做好消毒工作；

3、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意安全，定期保養(yǎng)、維修、檢測(cè)機(jī)器；

4、及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇疑難問(wèn)題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系或報(bào)告 院長(zhǎng)，妥善處理；

5、各種檢查記錄要及時(shí)登記，分類(lèi)歸檔；

6、加強(qiáng)與各臨床科室和其他醫(yī)技科室的聯(lián)系和協(xié)作，不斷提高診 斷水平；

7、做好科室的清潔衛(wèi)生和消毒隔離，預(yù)防院內(nèi)交叉感染；

8、做好各項(xiàng)檢查的登記和保存；

9、認(rèn)真執(zhí)行省市相關(guān)文件精神，禁止非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別。

（五）放射科工作人員質(zhì)量要求：

1、定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學(xué)影像方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存 6

在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。

2、各項(xiàng)Ｘ線、CT檢查，憑臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫(xiě)申請(qǐng)單進(jìn)行檢查。急診病人隨到隨檢即時(shí)報(bào)告。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。

3、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情。

4、建立與完善醫(yī)學(xué)影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照部位及技術(shù)。特檢攝片和重要攝片，待觀察攝片合格后方囑病人離開(kāi)。建立病人確認(rèn)程序，確保檢查正確無(wú)誤，保障病人安全。

5、重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查，要確認(rèn)病人造影劑過(guò)敏史。

6、按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告，Ｘ線診斷要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

7、Ｘ線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部Ｘ線照片都應(yīng)由放射科登記、發(fā)送至信息中心服務(wù)器歸檔、統(tǒng)一保管。

8、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確實(shí)做好操作人員及患者的放射防護(hù)工作，保護(hù)患者的隱私。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。

9、注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。Ｘ線機(jī)應(yīng)指定專(zhuān)人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。

（六）考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療。

1、門(mén)診醫(yī)療

掛號(hào)、分診、咨詢處：按照專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。

首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷(每月檢查重點(diǎn)為病歷的書(shū)寫(xiě)每科抽20人次)； 建議專(zhuān)科門(mén)診就診或收住院。

第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)建議專(zhuān)科就診或收住院；新接診醫(yī)師應(yīng)收住院或門(mén)診治療。

2、病房醫(yī)療

（1）24小時(shí)內(nèi)完成：病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理；由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)（24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷）；必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診；急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。

（2）入院三天內(nèi) ：確診者按診療常規(guī)進(jìn)行；未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

（3）入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專(zhuān)業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

（4）治療措施

藥物治療：嚴(yán)格專(zhuān)科用藥規(guī)范；加強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案；注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

手術(shù)治療：術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（5）特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

（6）轉(zhuǎn)歸

治愈——出院，專(zhuān)科門(mén)診隨訪；好轉(zhuǎn)——專(zhuān)科門(mén)診隨訪；未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)；死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

3、出院

（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

（2）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

（4）管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)＂出院小結(jié)＂。

注：根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等；重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄；報(bào)告方式對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。

五、考核方法

1、基礎(chǔ)質(zhì)量由質(zhì)量控制辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的運(yùn)行病歷隨機(jī)抽查，按病案質(zhì)量考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

3、不定期每月對(duì)各醫(yī)院醫(yī)療科室進(jìn)行考核?？己酥饕ㄟ^(guò)以下途徑：醫(yī)療查房現(xiàn)場(chǎng)查看； 醫(yī)院行政查房時(shí)每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時(shí)間長(zhǎng)病歷，一份危重病人病歷）；參考日常醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題；科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷5份，科室質(zhì)控員對(duì)出院病人的病歷二級(jí)質(zhì)量控制；質(zhì)控辦協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)出院病歷100%終末質(zhì)量控制，及時(shí)向科室反饋，每月科主任例會(huì)質(zhì)量反饋。

注：未按醫(yī)院要求將病人沒(méi)有按專(zhuān)科要求收入的；門(mén)診醫(yī)師對(duì)需入院治療的病人未及時(shí)收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰、造成嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任。

醫(yī)院質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程，不是簡(jiǎn)單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實(shí)按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷

控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時(shí)要醫(yī)院的每個(gè)人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會(huì)使醫(yī)院這輛車(chē)輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績(jī)。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以各類(lèi)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系：

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級(jí)：各類(lèi)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系。各職能部門(mén)執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級(jí)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)包括（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等），各委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、職能科相關(guān)人員組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)）：

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。

（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。（6）、每月編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和醫(yī)療質(zhì)量缺陷通報(bào)。辦公室：院長(zhǎng)辦公室

常務(wù)秘書(shū)：質(zhì)量控制辦公室主任、醫(yī)務(wù)科主任

2、醫(yī)院感染委員會(huì)：（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)）（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。

（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

（6）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。

（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。

（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。辦公室：門(mén)診小會(huì)議室 常務(wù)秘書(shū)：感染辦主任

3、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)：（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)）

（1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理的各類(lèi)規(guī)章制度、操作規(guī)范。（2）審核護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施情況。（3）審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)。

（4）確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案。

（5）每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問(wèn)題。辦公室：門(mén)診小會(huì)議室 常務(wù)秘書(shū)：護(hù)理部主任

4、藥事管理委員會(huì)：（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)）

（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)督各科實(shí)施情況

（2）依據(jù)國(guó)家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。（3）根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計(jì)劃；審核醫(yī)院新藥的購(gòu)進(jìn)。

（4）督醫(yī)院藥品的合理使用，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。（5）組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。（6）支持醫(yī)院藥學(xué)向臨床發(fā)展，開(kāi)展醫(yī)院臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展。辦公室：門(mén)診小會(huì)議室 常務(wù)秘書(shū)：藥劑科主任

5、病案管理委員會(huì)：（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)）

（1）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量控制的管理措施。（2）定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求。（3）定期組織病案質(zhì)量考核小組對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。（4）根據(jù)病案質(zhì)量反饋問(wèn)題提出質(zhì)量控制的具體措施。（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。（6）對(duì)醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。辦公室：醫(yī)務(wù)科 常務(wù)秘書(shū)：醫(yī)務(wù)科主任

6、輸血管理委員會(huì)：（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)）

（1）組織實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。（2）制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項(xiàng)管理制度。（3）審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程

（4）指導(dǎo)臨床對(duì)血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）對(duì)臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理

（6）不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時(shí)協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題。辦公室：醫(yī)務(wù)科 常務(wù)秘書(shū)：醫(yī)務(wù)科主任

質(zhì)量督導(dǎo)科室職責(zé)（質(zhì)量控制辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、社公部、感染辦等相關(guān)）：

1、提出各項(xiàng)管理措施的初步意見(jiàn)和方案由各委員會(huì)討論通過(guò)。

2、完成部門(mén)規(guī)定的各項(xiàng)工作計(jì)劃，工作安排。

3、定期完成各委員會(huì)的安排。

4、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)質(zhì)量問(wèn)題分析采取措施。

5、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。

6、每月在質(zhì)量控制辦的協(xié)調(diào)下按時(shí)完成質(zhì)量考核。

7、以醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則，并隨時(shí)修訂考核細(xì)則。

8、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。9對(duì)質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科分析原因，采取確實(shí)可行的干預(yù)措施。

10、對(duì)職能科、后勤保障科室的工作監(jiān)督考核.二、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，提出整改措施。

三、強(qiáng)化個(gè)人管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動(dòng)力

醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：

1、門(mén)診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專(zhuān)科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。質(zhì)量指標(biāo)：：（1）按照門(mén)診醫(yī)生開(kāi)出的住院?jiǎn)螢橐罁?jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門(mén)診診斷和最后診斷符合率；（2）按著每天出診的各類(lèi)醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時(shí)的統(tǒng)計(jì)積累。

2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。（7）對(duì)所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3、病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物和專(zhuān)科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和專(zhuān)科用藥。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量要求：

科護(hù)士長(zhǎng)：（1）按照護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。（2）對(duì)新入院患者必須見(jiàn)面兩次。（3）組織科護(hù)士必須每日查房?jī)纱?。?）檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。

接診護(hù)士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊(cè)并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。（3）新入院患者在24小時(shí)內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。

治療護(hù)士（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時(shí)領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時(shí)內(nèi)將患者的藥品使用到位。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過(guò)程中的特殊反應(yīng)，及時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)反饋。夜班護(hù)士（1）必須對(duì)每位患者及時(shí)見(jiàn)面，對(duì)未經(jīng)允許擅自離院的患者及時(shí)記錄。（2）對(duì)新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。（3）按護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求的內(nèi)容及時(shí)記錄你所干的，做你所寫(xiě)的。

藥劑科工作人員質(zhì)量要求：

藥房藥師（1）認(rèn)真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時(shí)完成藥品的正確調(diào)配。（2）對(duì)不合理用藥或配伍禁忌的及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒(méi)有過(guò)期藥品。

庫(kù)房藥師（1）及時(shí)完成藥品計(jì)劃的完成。（2）及時(shí)完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收。（3）及時(shí)完成藥品的下送。臨床藥師：（1）對(duì)科室危重病人的合理用藥及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士溝通。（2）對(duì)患者的用藥必須每日觀察2次。（3）對(duì)特殊病人的用藥必須建立藥歷。檢驗(yàn)科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗(yàn)科工作人員職責(zé)執(zhí)行 功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責(zé)執(zhí)行 放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行

其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行

考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門(mén)診醫(yī)療：

1、掛號(hào)、分診 咨詢處、掛號(hào)室：按照專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。

2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷(每月檢查重點(diǎn)為病歷的書(shū)寫(xiě)每科抽20人次)。b． 建議專(zhuān)科門(mén)診就診。c．收住院。（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門(mén)診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院

b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療：l、24小時(shí)內(nèi)完成（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)（24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷）。（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。

2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專(zhuān)業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，專(zhuān)科門(mén)診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——專(zhuān)科門(mén)診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)＂出院小結(jié)＂。注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。

四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

1、基礎(chǔ)質(zhì)量由質(zhì)量控制辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染辦等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的運(yùn)行病歷隨機(jī)抽查，按病案質(zhì)量考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng) 2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為600分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于520分為合格；達(dá)570分予獎(jiǎng)勵(lì).醫(yī)技科質(zhì)量考核為滿分300分，及格分為240分。

3、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。注：

1、未按醫(yī)院要求將病人沒(méi)有按專(zhuān)科要求收入的。

2、門(mén)診醫(yī)師對(duì)需入院治療的病人未及時(shí)收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰、造成嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任?？己朔椒ǎ?/p>

1、不定期每月對(duì)各醫(yī)院醫(yī)療科室進(jìn)行考核?？己酥饕ㄟ^(guò)以下途徑：（1）醫(yī)療查房現(xiàn)場(chǎng)查看；（2）醫(yī)院行政查房時(shí)每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時(shí)間長(zhǎng)病歷，一份危重病人病歷）：（3）參考日常醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題；（4）科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷5份，科室質(zhì)控員對(duì)出院病人的病歷二級(jí)質(zhì)量控制；（5）質(zhì)控辦協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)出院病歷100%終末質(zhì)量控制，及時(shí)向科室反饋，每月科主任例會(huì)質(zhì)量反饋和全院職工大會(huì)反饋。醫(yī)院質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程，不是簡(jiǎn)單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實(shí)按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時(shí)要醫(yī)院的每個(gè)人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會(huì)使醫(yī)院這輛車(chē)輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績(jī)。