第一篇：血液透析血管通路技術操作規(guī)程

血液透析血管通路技術操作規(guī)程

一、中心靜脈臨時導管置管術

中心靜脈導管是各種血液凈化療法的血管通路之一。主要有單腔、雙腔和三腔導管，目前雙腔導管最常用。導管置人的部位有頸內靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。

（一）適應證 ．有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）。．急性藥物或毒物中毒需要急診進行血液凈化治療的患者。3 ．有可逆因素的慢性腎衰竭基礎上的急性加重。4 ．內瘺成熟前需要透析的患者。5 ．內瘺栓塞或感染需臨時通路過渡。．腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時血液透析。7 ．其他原因需臨時血液凈化治療。

（二）禁忌證

無絕對禁忌證，相對禁忌證為： 1 ．廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。2 ．穿刺局部有感染。3 ．凝血功能障礙。4 ．患者不合作。

（三）術前評估 1 ．患者能否配合。．是否有可以供置管用的中心靜脈：頸內靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。3 ．根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位。4 ．必要時可采用超聲定位或超聲引導穿刺。5 ．操作可在手術室或治療室內進行。6 ．操作應由經(jīng)過培訓的專業(yè)醫(yī)生完成。

（四）器材及藥物 1 ．穿刺針。2 ．導絲。3 ．擴張器。．導管 分單腔、雙腔、三腔導管三種，各種不同類型導管各有其優(yōu)缺點。

(l）單腔導管：血流從單一管腔出人，可行單針透析，目前已很少用；也可以將單腔導管作為引出血液通路，另外找周圍靜脈做回路。(2）雙

（三）腔導管：“死腔”減少，再循環(huán)減少，導管相對較粗，穿刺難度增加。目前主要使用的是雙腔導管。因為三腔導管感染機會增加，不推薦常規(guī)使用。5 ．肝素帽。．注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無菌紗布、透氣敷料等。7.2％利多卡因5ml、肝素100mg和生理鹽水200ml。

（五）操作方法

以常用的鋼絲導引置人法（Seldinger技術）為例。．根據(jù)穿刺部位采取不同體位，如頸內靜脈采用頭低仰臥位（Trendelenburg體位）。2 ．穿刺部位皮膚消毒，鋪無菌巾。3 ．戴無菌手套。.0.5％-1％利多卡因局部浸潤麻醉。．采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿人靜脈后有靜脈血液抽出。6 ．固定穿刺針并插人導引鋼絲；如用套管針者，先將套管針拔出，將套管留置在中心靜脈內，沿套管插人導引鋼絲，并拔出套管針。注意插人引導鋼絲困難時，不可強行插人。．應用擴張器沿導引鋼絲擴張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。8 ．插人導管 取相應的導管，導管各腔內充滿肝素生理鹽水，沿導引鋼絲插人中心靜脈。9 ．抽出導引鋼絲。．分別檢查導管各腔血流是否通暢。．用20-40mg/dl肝素生理鹽水充滿導管各腔，并蓋好肝素帽。12 ．將導管縫合固定到皮膚上。13 ．局部行無菌包扎。

（六）拔管指征和方法 1 ．導管拔除指征

(l）不能控制的導管周圍或導管內感染。(2）導管失去功能，如血流量低。(3）導管內有血栓形成并不能抽出。(4）導管周圍出血不止，壓迫也不能止血。2 ．導管拔出方法(l）導管局部消毒。(2）術者戴無菌手套。

(3）取無菌剪刀，將固定導管的縫合線剪開。

(4）頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管拔管時，患者應取臥位。(5）拔除導管。(6）局部壓迫止血。(7）局部包扎。

（七）經(jīng)皮頸內靜脈置管術 ．適用范圍 見中心靜脈臨時導管置管術，但有明顯充血性心力衰竭、呼吸困難、頸部較大腫瘤者不選用經(jīng)皮頸內靜脈置管術。2 ．優(yōu)缺點(1)優(yōu)點

l）頸部易于保護，不易感染，使用時間相對較長。2）頸內靜脈壓力較低，容易壓迫止血。3）血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機會少。(2)缺點）穿刺時對體位要求較高。2）不夠美觀、影響頭部活動。．穿刺部位 因右頸內靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側胸膜頂?shù)陀谧髠?，右側無胸導管，故首選右頸內靜脈插管。根據(jù)穿刺點的不同分前、中、后三種路徑，以中路最為常用。(1)前路法 l）定位：胸鎖乳突肌前緣向內推開頸總動脈，胸鎖乳突肌前緣中點（即喉結／甲狀軟骨上緣水平）。觸及頸總動脈，旁開0.5-1.Ocm。）進針：針干與皮膚冠狀面成30-45°，針尖指向同側乳頭，胸鎖乳突肌中段后面進人頸內靜脈。此路徑位置高，頸內靜脈深，合并氣胸機會少，但易誤人頸總動脈。(2)中路法）定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端作為穿刺點，距鎖骨上緣3-5cm。頸總動脈前外側。2）進針：鎖骨內側端上緣切跡作為骨性標志，頸內靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡，在其上方3-5cm進針，針干與皮膚成30-45°，針尖略偏外。此路徑頸內靜脈較淺，穿刺成功機會大。(3)后路法

l）定位：胸鎖乳突肌外側緣中、下1/3交點作為進針點（鎖骨上緣3-5cm）。2）進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。4 ．操作方法

(l)器材準備：20-40mg/dl肝素生理鹽水沖洗穿刺針、擴皮器及雙腔管。(2)體位：以右頸內靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉向左側，肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15°。

(3)穿刺點選擇：選擇中路法進針部位。

(4)常規(guī)消毒：戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用0.5％-1％利多卡因做穿刺點局麻。(5)用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面成30-45，針尖指向同側乳頭，進針過程中邊進邊回抽。有突破感后如見暗紅色回血，說明針尖已進人靜脈內，如不能確定是否為靜脈，可拔出注射器，保留針頭，觀察血液流出速度。如血液噴射狀，或呈鮮紅色，可能誤穿動脈。

(6)進針深度一般1.5-3cm，肥胖者2-4cm，置管長度男性13-15cm，女性12-14cm，小兒5-8cm。

(7)保持穿刺針固定，由導絲口送人導絲。

(8)導絲進人15-20cm后拔出穿刺針，將導絲留在血管內。

(9)沿導絲將擴皮器送人皮下擴皮，如皮膚或皮下組織較緊，可以小尖刀側切小口。

(10)拔出擴皮器，將已預沖肝素生理鹽水的導管沿導絲插入頸內靜脈，導管進人后即拔出導絲，關閉靜脈夾。

(11)分別回抽導管動靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分別注入肝素生理鹽水3-5ml，沖凈殘血，肝素帽封管。

(12)用皮針與縫線將導管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導管，再以敷料覆蓋包扎。

(13)建議置管后行胸部X線攝片，了解導管位置。5 ．注意事項

(l)頸內靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對要多，術前應向患者及家屬充分說明并簽知情同意書。

(2)如患者曾行同側靜脈插管，可能會存在頸內靜脈狹窄或移位，可行血管超聲定位。

(3)頸內靜脈穿刺對體位要求較高，正確的體位是穿刺成功的前提；但心衰較重難以平臥的患者建議做股靜脈置管。

(4)定位欠清晰時可先用5ml注射器探查，穿刺針穿人血管后如見暗紅色血液，說明進人靜脈的可能大，如推注壓力小，則靜脈的可能性更大；但心衰患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動脈血顏色較暗需要注意鑒別。(5)當需要穿刺左側頸內靜脈時，因該側頸內靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左頭臂靜脈后形成一定角度，注意擴皮器進人不要太深，以免損傷血管。(6)避免同一部位反復穿刺，可變換不同部位，以減少組織和血管的損傷。(7)如穿刺針誤人動脈或難以確定是否靜脈，則應拔出穿刺針充分壓迫，一般穿入動脈需壓迫20min左右，確認無出血后再繼續(xù)穿刺，但建議改換其他部位。6 ．并發(fā)癥及處理

(1)穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。(2)誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈。

處理：立即拔出穿刺針，指壓20min，否則易發(fā)生血腫。

(3)氣胸及血氣胸：較鎖骨下靜脈穿刺少見，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。1）原因 ① 患者不配合。

② 胸廓畸形，胸膜有粘連。③ 穿刺點過低。2）臨床表現(xiàn)

① 一般發(fā)生局限氣胸，患者可無癥狀，自行閉合。② 呼吸困難，同側呼吸音減低，胸片確診。）預防及處理：防止穿刺點過低，避免擴皮器進人太深，發(fā)生后可按一般氣胸處理。

(4)空氣栓塞：少見，但可致命。1）臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、缺氧。2）診斷

① 心尖部可聞及水輪樣雜音。② 超聲波檢查有助于診斷。

③ 應與心律失常、大面積肺栓塞、急性心肌梗死和心臟壓塞鑒別。3）處理 ① 左側頭低位。

② 經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。③ 呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。

(5)感染：遠較股靜脈導管感染率低，但長期留置可增加感染的機會。1）臨床表現(xiàn)

① 出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，尤其是透析過程中。② 局部壓痛和炎癥反應。③ 白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。）處理：嚴格無菌操作；確診后即應拔除導管，并做細菌培養(yǎng)，應用抗生素治療。(6)心律失常

l）原因：導絲插人過深或導管過長。）臨床表現(xiàn)：多為竇性心動過速或房顫，且為一過性；存在嚴重心臟疾病的患者，有時可引起致命的室性心律失常。）預防：對于有嚴重心臟疾病的患者，應避免頸內靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護下進行。(7)窒息

l）原因：穿刺過程中損傷頸內靜脈后壓迫不準確，或者誤刺動脈后繼續(xù)操作造成大出血壓迫氣管。）臨床表現(xiàn)：皮下血腫進行性或急驟增大，短時間內壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。）處理：對持續(xù)性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點，如患者已出現(xiàn)嚴重的窒息癥狀，應及時做氣管插管，必要時立即行氣管切開。避免當日透析，如確實需要，應采用無肝素透析。(8)導絲斷裂或導絲留在血管內 l）原因：操作不當，或患者配合不當。2）處理：請血管介人科或血管外科協(xié)助解決。

（八）經(jīng)皮股靜脈置管術 1 ．適用范圍

(l)操作較容易，所以適合新開展經(jīng)皮中心靜脈置管技術的單位或術者。(2)臥床及全身情況較差者。

(3)鎖骨下靜脈、上腔靜脈血栓形成或頸內、鎖骨下靜脈插管有困難者。(4)無需長期留置導管或即插即用者。(5)插管后需緊急透析者。2 ．優(yōu)缺點(l)優(yōu)點

l）操作簡單、安全。）適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動配合及不能搬動的患者。(2）缺點

l）鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時間短。2）易誤穿人股動脈。3）導管易折，且不易固定。4）下肢活動相對受限。3 ．操作方法

(l）雙腔管，導管長度19-20cm。(2）腹股溝穿刺處常規(guī)備皮。

(3）體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平臥可采用半坐位。完全坐位或前傾位則不宜行股靜脈置管。(4）穿刺點選擇腹股溝韌帶下2-3cm，股動脈內側0.5-1cm處。(5）其余操作步驟同頸內靜脈穿刺操作方法。4 ．注意事項

(l）股靜脈穿刺為有創(chuàng)性的治療措施，術前應向患者及家屬說明手術的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，征得同意并簽字后方可進行。

(2）如患者血管條件差，術前觸摸不到股動脈，應做血管超聲檢查。如有條件可在超聲引導下操作。

(3）預沖導管時應注意避免混人氣泡。

(4）如定位欠清晰或術者不熟練，穿刺前可予5ml注射器探查血管。(5）穿刺針穿人血管后如見暗紅色血液，說明進人靜脈的可能性大，如再推注壓力小，則靜脈的可能性更大。

(6）如穿刺針誤人動脈或難以確定是否靜脈，則應拔出穿刺針充分壓迫。(7）導絲進人過程中如遇阻力切勿強行推進，轉動方向后再進。如仍有阻力，則需退出穿刺針和導絲，重新選擇穿刺部位。(8）擴皮器擴皮時動作應輕柔，避免將導絲壓折。

(9）插導管前注意留在體外的導絲長度應長于導管，沿導絲插管時應及時打開靜脈夾使導絲露出。

(10）需要較長的導管，一般股靜脈臨時導管的長度至少應為19cm。(11）由于股靜脈影響患者活動，易感染，不宜長時間使用。．并發(fā)癥 穿刺部位出血或血腫（包括腹膜后），局部血腫壓迫處理即可，腹膜后大血腫需要外科處理。其余同頸內靜脈置管術。

（九）經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管術

由于該方法合并癥嚴重，一般不推薦應用。1 ．優(yōu)缺點(1）優(yōu)點

① 不易感染，可保持較長時間。

② 活動不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。③ 血流量較高。(2）缺點

① 穿刺技術難度較高。② 并發(fā)癥嚴重。2 ．操作方法(1）鎖骨下徑路

l）體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高15°，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側。）穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。）皮膚消毒：按胸部手術要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾。）穿刺：先用0.5％-1％利多卡因做穿刺點局麻；右手持連結注射器之穿刺針，保持針尖向內偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣進針；針干與皮膚表面成25-30，進針3-5cm。余步驟同前所述。(2）鎖骨上徑路

l）體位：肩部墊小枕、頭轉向對側、暴露鎖骨上窩。2）穿刺點定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣，鎖骨上約1.0cm。）穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面成45，在冠狀面針干成水平或略前偏15°，朝向胸鎖關節(jié)進針1.5-2.0cm。余同前。3 ．注意事項

(l）盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣。

(2）鎖骨下靜脈走行彎曲，擴張器擴皮時進人血管不宜過深，一般以2-3cm為宜，以免損傷血管。(3）鎖骨下靜脈與頸內靜脈成角較大，甚至接近直線，因而導絲容易進人頭部頸內靜脈。此時患者可能感覺到同側頸部或耳部不適，此種情況下應退出導絲5-10cm，再輕柔地重新插人。

(4）如有條件，可用超聲引導插管，以增加成功率，減少并發(fā)癥。4 ．并發(fā)癥及處理

(l）血氣胸：是鎖骨下靜脈穿刺較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率與術者的技術熟練程度有關。預防及處理：穿刺時盡量避免刺破胸膜，一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥應立即拔出導管，對嚴重病例應行胸腔引流。

(2）上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心臟壓塞：主要與解剖變異，導管質地較硬，不光滑，擴張器進人過深有關。(3）心律失常：見頸內靜脈插管。

(4）胸導管損傷：胸導管匯人左鎖骨下靜脈與頸內靜脈連接處，在左鎖骨下靜脈插管時偶可引起乳糜胸或淋巴瘺，有時可見乳狀液體從穿刺部位漏出。

(5）鎖骨下靜脈狹窄：屬于遠期并發(fā)癥，發(fā)生率高且臨床意義大。l）原因：鎖骨下靜脈內膜增生肥厚和（或）血栓形成。）表現(xiàn)：輕度狹窄者一般不引起癥狀，但如在該側上肢建立動靜脈內瘺后，由于靜脈回流量增加，可出現(xiàn)上肢不同程度的水腫。而程度較重的鎖骨下靜脈狹窄患者中，可直接引起上肢水腫。）處理：可將內瘺結扎或在狹窄的靜脈處應用球囊擴張或放人支架治療。

二、中心靜脈長期導管置管術

（一）適應證 1 ．肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內瘺患者。2 ．心功能較差不能耐受動靜脈內瘺分流的患者。．部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血液透析過渡，可選擇長期導管作為血管通路。．病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾患，預期生命有限的患者。

（二）禁忌證 無絕對禁忌證。．手術置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。2 ．患者不能配合，不能平臥。3 ．患者有嚴重出血傾向。．患者存在頸內靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如。．既往在預定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術史。

（三）置管部位 1 ．首選右側頸內靜脈。．其他部位 左側頸內靜脈、頸外靜脈。

（四）器材及藥物 ．靜脈穿刺包，包括穿刺針、注射器、導絲、隧道針、留置導管、擴張器、撕脫鞘、手術刀。2 ．靜脈切開包。

其他同中心靜脈臨時導管置管術。

（五）操作步驟 ．操作一般在手術室進行，有條件時可在超聲引導下穿刺，或在放射介人科進行，在X線下調整導管位置。．以右側頸內靜脈插管為例，患者仰臥位，頭略偏向左，充分暴露右側頸部三角區(qū)（胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區(qū)）。3 ．術者戴帽子、口罩、穿刺區(qū)局部消毒，戴無菌手套，鋪無菌巾單。4 ．用0.5％-1％利多卡因局麻后，以此麻醉注射器試穿。針尖指向同側乳頭方向，與皮膚成30-45°進針，注意進針過程中保持注射器內輕度負壓，如成功進人靜脈，記住方向、角度及進針深度后拔出試穿針。．以穿刺針沿麻醉針穿刺方向進針，保持注射器適當負壓，當有突破感后，回抽血流通暢，推注壓力不大，血液顏色暗紅，可判定穿刺針進入靜脈中。．由穿刺針導絲孔送人導絲后，拔出穿刺針。．于體表標記好長期導管的出口位置，使導管的滌綸套在出口內1-2cm處，并使導管尖端位于右側胸骨旁的第3、4肋間。．用0.5％-1％利多卡因局麻后，于做好標記的長期導管出口處皮膚切2cm左右的小口，沿切口向上分離皮下組織，形成皮下隧道至導絲出口處，并于導絲出口處做一2cm切口。．用隧道針將長期導管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導絲處，調整長期管Cuff的位置于離出口l-2cm處的皮下。．沿導絲送人擴張器擴張皮膚及皮下組織后，沿導絲置人帶芯的撕脫鞘。11 ．拔出導絲及撕脫鞘芯，同時立即以指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進人血管。．沿撕脫鞘腔置人長期導管，向兩側撕開撕脫鞘至長期導管全部進人，注意避免導管打折。．注射器分別于留置導管的動靜脈端反復抽吸、推注，確定兩端血流通暢。.X線下檢查留置導管的末端位置，正常應位于上腔靜脈接近右心房的開口處。．肝素生理鹽水封管，關閉夾子，擰上肝素帽。．縫合切口，縫合固定留置導管于皮膚上，無菌敷料包扎。

（六）注意事項

中心靜脈長期置管基本注意事項與臨時性靜脈置管相同，需要特殊注意的是： ．如有條件應在超聲引導下穿刺置管或在放射介入科進行操作。2 ．選擇左側頸內靜脈置管時應注意該側頭臂靜脈角度大，撕脫鞘不要全部進人體內以免損傷靜脈壁。．皮膚切口應足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，已減少鞘管針通過皮膚及皮下組織的阻力，避免鞘管針通過堅韌的皮膚時引起鞘管口開裂。4 ．沿撕脫鞘放置導管時注意動作要快，以免空氣進人血管內造成空氣栓塞。．應注意避免導管在皮下打折、扭轉，確保管腔通暢。

（七）并發(fā)癥及處理

見“臨時中心靜脈插管”內容。

三、自體動靜脈內瘺成形術

（一）定義及概述 自體動靜脈內瘺成形術是通過外科手術，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達到血液透析所需的血流量要求、便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。

（二）適應證和禁忌證 ．適應證 自體動靜脈內瘺成形術適用于慢性腎衰竭需要長時間血液透析治療的患者。

(l）慢性腎衰竭患者腎小球濾過率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl(352umol/L), 應考慮實施自體動靜脈內瘺成形術。

(2）老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應盡早實施自體動靜脈內瘺成形術。2 ．絕對禁忌證

(1）四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。

(2）患者前臂ALLEN試驗陽性，禁止行前臂動靜脈內瘺端端吻合。3 ．禁忌證

(l）預期患者存活時間短于3 個月。

(2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血壓患者。(3）手術部位存在感染。

(4）同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管。

（三）術者資質和手術環(huán)境 ．術者資質 經(jīng)過相關?？婆嘤?、達到熟練操作的醫(yī)生才可獨立實施手術。2 ．手術環(huán)境 手術需在符合衛(wèi)生管理部門要求的手術室中進行。

（四）術前評估 ．血管條件 預期選擇的靜脈直徑≥2.5mm，且該側肢體近心端深靜脈和（或）中心靜脈無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變；預期選擇的動脈直徑≥2.Omm，選擇上肢部位時，應避免同側存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術式，患者同肢體的掌動脈弓應完整。2 ．手術部位

(1）原則：先上肢，后下肢；先非慣用側，后慣用側；先遠心端后近心端。

(2）可選用的血管：前臂腕部橈動脈-頭靜脈內瘺最常用；其次為腕部尺動脈-貴要靜脈內瘺、前臂靜脈轉位內瘺（主要是貴要靜脈-橈動脈）、肘部內瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈一肱動脈或其分肢的橈動脈或尺動脈）、下肢內瘺（大隱靜脈一足背動脈、大隱靜脈一脛前或脛后動脈）、鼻咽窩內瘺等。．血管吻合方式 主要包括三種：動、靜脈端端吻合、端側吻合和側側吻合，首選動、靜脈端側吻合。．全身狀態(tài)和凝血功能 術前應對患者心臟、肺臟、肝臟等重要臟器功能和循環(huán)血液動力學狀態(tài)進行充分評估，檢測血常規(guī)、凝血指標，評估患者的凝血功能。

（五）操作步驟（以頭靜脈-橈動脈端側吻合為例）．患者取仰臥位或坐位，手術側上肢外旋外展，平放于手術操作臺上。用手術畫線筆或龍膽紫棉簽標記動靜脈血管走行。2 ．常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。.1％利多卡因局部浸潤麻醉，也可以采取臂叢麻醉。．在橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚3-4cm，有時根據(jù)血管走行也可采用橫切口或其他形狀切口，切口選擇應盡量能充分暴露橈動脈及頭靜脈，便于分離血管。若動脈與靜脈相距較遠，也可在動脈和靜脈側分別做兩個縱行切口。．血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結扎并切斷近心端分支，分支血管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過短，以免結扎時引起頭靜脈狹窄。．頭靜脈游離長度為2-3cm，以能搭到橈動脈處為宜，遠端穿l號或0號絲線備用。．術者示指觸及橈動脈搏動，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側韌帶，用彎血管鉗前端挑出動脈鞘，穿一根專用皮筋牽拉，打開動脈鞘，小心分離與之伴行的靜脈，游離橈動脈1.0-1.5cm并結扎分支，再穿一根專用皮筋備用。．用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜脈無扭曲，近心端夾血管夾，遠心端結扎。在遠心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應與動脈走行平行。5ml注射器接無創(chuàng)針頭（可用18號或20號無翼套管針外芯）, 1:1肝素生理鹽水（肝素100mg：生理鹽水100ml）注人頭靜脈管腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細小，可做液性擴張。9 ．血管吻合

(l）端側吻合：將橈動脈控制皮筋提起，兩端夾血管夾，將兩側皮筋用血管鉗固定，注意張力不易過大，以免引起血管痙攣。用眼科剪尖刺人橈動脈，或用手術刀尖（11號尖刀）刺破橈動脈，眼科剪沿該破口剪開撓動脈6-8mm的縱向切口，肝素生理鹽水沖洗血管腔。先在2個交叉點端縫合2個標記線，用7-O無創(chuàng)傷血管縫合線穿過橈動脈切口近心端（從外側壁進針內側壁穿出），再從頭靜脈斷端鈍角處（近心端）穿出（從靜脈內側壁進外側壁穿出），打結固定近心端，注意至少打4個結。銳角處（遠心端）穿過另一根縫合線作為靜脈牽引線。助手提拉牽引線，充分暴露橈動脈側切口下側壁。用剛打完結的一根縫合線做連續(xù)外翻縫合，注意從動脈外膜穿人，內膜穿出，再從靜脈內膜穿人，外膜穿出。縫合至吻合口遠心端后，用原來的牽引線從動脈切口遠心端穿出并打結固定，至少4個結。然后用其中一端與助手的牽引線打結固定，另一端繼續(xù)向近心端、連續(xù)縫合動靜脈，縫至近心端后與原來的縫合線殘端打結固定，至少打6個結。若靜脈管腔較細，為避免吻合口狹窄，上壁可采用間斷縫合。剪斷所有縫線殘端，縫合完畢。縫合過程中應間斷用無創(chuàng)針頭注人肝素生理鹽水沖洗，濕潤血管腔。在縫合最后一針前，再次用低濃度的肝素生理鹽水沖洗血管腔，血管腔充盈后縫合最后一針，然后與標記線打結。助手將橈動脈控制皮筋提起，阻斷撓動脈血流。縫合完畢后，擺正血管吻合口的位置，先松開靜脈夾，后松開動脈夾。此時觀察血管吻合口有無漏血以及血流通暢情況。如有少量漏血，用濕紗布塊輕輕壓迫后即可止血。如漏血較多，要找準漏血點，用單針縫合。開放血流后，一般情況下，在靜脈段均能摸到較為明顯的血管震顫。

(2）端端吻合：動脈近心端夾血管夾，遠心端結扎，于遠心端切斷動脈，若動脈管徑較細，可剪一斜面。肝素生理鹽水沖洗管腔，采用7-O尼龍線先做兩定點吻合，并做牽引用，然后做動靜脈前壁和后壁連續(xù)或間斷吻合，針距間隔大約1mm，吻合口以6-8mm為宜。吻合完畢后，打開動脈血管夾。10 ．用手觸摸到吻合口血管震顫，說明內瘺通暢。若吻合口漏血速度快，可以補針，如輕度漏血，可以輕壓吻合口數(shù)分鐘，一般都能止血，必要時也可局部敷用凝血酶或生物蛋白膠。檢查無滲血后，可給與慶大霉素5ml沖洗切口，縫合皮膚（注意縫合皮膚不易過緊，以免壓迫瘺口影響瘺的血流量）。

（六）術后處置 ．抗凝藥使用 如患者存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術后無滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意個體化。．術后滲血 如滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點并結扎止血。．功能檢查 術后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術后早期應多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時處理。4 ．適當抬高內瘺手術側肢體，可減輕肢體水腫。．每3d換藥一次，10-14d拆線，注意包扎敷料時不加壓力。6 ．注意身體姿勢及袖口松緊，避免內瘺側肢體受壓。7 ．術后避免在內瘺側肢體輸液、輸血及抽血化驗。．手術側禁止測量血壓，術后2周內手術側上肢禁止纏止血帶。9 ．術后24h術側手部可適當做握拳及腕關節(jié)運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。

（七）內瘺的成熟與使用 ．促使內瘺盡快“成熟”在術后1周且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術側手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3-5min；術后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術側手做握拳或握球鍛煉，每次1-2min，每天可重復10-20次。．內瘺成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再開始穿刺。若術后8周靜脈還沒有充分擴張，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術因素），則為內瘺成熟不良或發(fā)育不全。術后3個月尚未成熟，則認為內瘺手術失敗，需考慮制作新的內瘺。．穿刺血管的選擇 動靜脈內瘺初次穿刺時，首先要觀察內瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢。通暢的內瘺觸診時有較明顯的震顫及搏動，聽診時能聽到動脈分流產(chǎn)生的粗糙吹風樣血管雜音。．穿刺順序與方法 內瘺的使用要有計劃，一般從內瘺遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復。不要輕易在吻合口附近穿刺和定點穿刺。．穿刺針選擇 在動靜脈內瘺使用的最初階段，建議使用小號（17G或16G）穿刺針，并采用較低的血流量(200-250ml/min)，以降低對內瘺的刺激與損傷。使用3-5次后，再選用較粗的穿刺針（16G或15G），并在患者耐受的情況下，盡量提高血流量(250-350ml/min)。

（八）并發(fā)癥與處理 1 ．血栓

(l）病因：常與內瘺使用不當有關，多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時間過長、低溫等是常見誘因。

(2）預防與處理：血栓形成24h內，可采用局部血管內注射尿激酶等進行藥物溶栓，也可在X線下將導管插人血栓部位灌注溶栓劑。此外，瘺管血栓形成后也可采用取栓術治療，成功率可達90％以上；雖然血栓形成l周后瘺管血流仍可以重建，但還是提倡盡可能在血栓尚未機化前行取栓術。目前常用的取栓術方法包括Fogarty導管取栓術及手術切開取栓術。2 ．感染

(l）病因：瘺管附近部位皮膚等感染，以及長期透析患者伴有的免疫功能缺陷。(2）預防及處理

l）感染部位應禁止穿刺，手臂制動。）在病原微生物監(jiān)測的基礎上使用抗生素，初始經(jīng)驗治療推薦采用廣譜的萬古霉素聯(lián)合應用一種頭孢類或青霉素類藥物，并根據(jù)藥敏結果調整抗生素的應用；初次自體內瘺感染治療時間至少6周。）極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進行外科手術，切除瘺管可以用自體靜脈移植吻合，也可以在缺損部位的近端進行再次吻合。3 ．血管狹窄

(l）病因：血管狹窄易發(fā)生在瘺口，與手術操作不當或局部增生有關。(2）預防及處理：有條件可行經(jīng)皮血管內成形術和（或）放置支架；也可再次手術重建內瘺。4 ．血管瘤、靜脈瘤樣擴張或假性動脈瘤

(l）病因：血管比較表淺、穿刺方法不當或內瘺血流量較大。(2）預防及處理

l）禁止在任何類型的動脈瘤上穿刺，其表面較薄弱易于發(fā)生破潰及感染。2）靜脈流出道的動脈瘤可采取血管成形術。3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建內瘺。）用PTFE血管做旁路搭橋手術；避免在瘺管穿刺部位放支架。5 ．心力衰竭 吻合口徑大或近心部位的內瘺，在合并貧血、高血壓及其他器質性心臟病或慢性心功能不全等基礎疾病時，容易發(fā)生心力衰竭。一般上臂動靜脈內瘺吻合口直徑應限制在7mm以下，同時應積極治療基礎疾病。前臂內瘺發(fā)生心衰比較少見，一旦發(fā)生，可采用內瘺包扎壓迫，必要時采取外科手術縮小瘺口。反復心衰者必須閉合內瘺，改用長期留置導管或腹透的方式治療。．腫脹手綜合征 由于回流靜脈被阻斷或者動脈血流壓力的影響，造成肢體遠端靜脈回流障礙所致。如果血管吻合后靜脈流出道梗阻，動脈血流通過側支循環(huán)流經(jīng)手部靜脈或尺側靜脈（貴要靜脈）或深靜脈，嚴重影響手部靜脈的回流，可出現(xiàn)較嚴重的腫脹手。早期可以通過抬高術側肢體、握拳增加回流，減輕水腫，較長時間或嚴重的腫脹必須結扎內瘺，更換部位重新制作內瘺。．竊血綜合征 側側吻合或端側吻合特別是伴糖尿病或其他疾病引起的血管結構異常或動脈粥樣硬化的患者，易于發(fā)生血管通路相關性的竊血綜合征，導致肢體末端缺血，在手術后數(shù)小時到數(shù)月出現(xiàn)。輕度缺血時患者感覺肢體發(fā)涼，測量相應部位皮膚溫度下降，可隨時間推移逐漸好轉，一般對癥治療即可。如果上述治療不見好轉，患者感到手部疼痛及麻木，檢查時發(fā)現(xiàn)手背水腫或發(fā)紺，部分出現(xiàn)手指末端的壞死等病變加重表現(xiàn)，則應當進行外科處理。治療方式與竊血綜合征發(fā)生的原因有關，動脈吻合口近心端的狹窄應行血管成形術，但進展性全身動脈鈣化的患者除外。高流量引起的竊血綜合征需要減少瘺管的流量，傳統(tǒng)的吻合口后靜脈段結扎并不理想，減小吻合口直徑或在遠端重新吻合對減少血流量可能更為有效。

中心靜脈置管標準操作流程圖

中心靜脈長期置管標準操作流程圖

中心靜脈長期置管標準操作步驟流程圖（續(xù)）

血液透析低血壓防治標準操作規(guī)程流程圖

第二篇：..血液透析護理操作規(guī)程

血液透析護理操作規(guī)程

血液透析操作規(guī)程

（一）用物準備

透析機、血液透析器、血液透析管路、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。

（二）評估和觀察要點

1、評估患者的臨床癥狀、血壓、體重等，合理設置脫水量和其他治療參數(shù)。

2、評估血管通路的狀態(tài)，如動靜脈內瘺局部的觸診和聽診、中心靜脈置管的評估等，及時發(fā)現(xiàn)相關的并發(fā)癥，并確保通路的通暢。

3、透析過程中，認真巡視，檢查機器的運轉情況，血管通路的情況，體外循環(huán)的情況，定時測量生命體征及時發(fā)現(xiàn)血液透析相關并發(fā)癥并及時處理，如出血、溶血、肌肉痙攣、心律失常、低血壓等。

（三）操作要點

1、透析前準備

（1）備齊用物，核對患者姓名、透析器、透析管路的型號及有效期、透析機及透析方式。

（2）準備機器、開機、機器自檢。

2、檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好，查看有效期、型號，遵循無菌原則按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝管路和透析器。

3、預沖

（1）啟動透析機血泵80-100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析血室（膜內）氣體，生理鹽水流向為動脈端-透析器-靜脈端，不得逆向預沖。

（2）將泵速調至200-300ml/min，連接透析液接頭于透析器旁路，排凈透析液室（膜外）氣體。

（3）生理鹽水預沖量，應嚴格按照透析器說明書中的要求進行，進行密閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到500ml后再進行。

（4）預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并將廢液收集袋放于機器液架上，不得低于操作者腰部以下。

（5）沖洗完畢后再次核對，根據(jù)醫(yī)囑設置治療參數(shù)。

4、動靜脈內瘺穿刺

（1）檢查患者自身血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；并摸清血管走向和搏動。

（2）選擇好穿刺點，消毒穿刺部位。

（3）根據(jù)血管的粗細和血流量要求選擇穿刺針。

（4）采用階梯式、紐扣式等方法，以合適的角度穿刺血管；先穿靜脈，再穿刺動脈，以動脈端穿刺點與動靜脈內瘺口3cm以上，動靜脈穿刺點之間的距離在10cm以上為宜，固定穿刺針。

（5）根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素鈣作為抗凝劑，應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射）

5、引血，穿刺針與透析管路連接，透析開始。

6、檢查是否固定好患者的內瘺及管路，測患者血壓、脈搏，再次核對各項參數(shù)，記錄。

7、處理用物。

8、透析結束，回血。

（1）調整血流量至100ml/min。

（2）打開動脈端預沖側管，用生理鹽水調整血流將殘留在動脈側管內的血液回輸?shù)絼用}壺。

（3）關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。（4）關閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。

（5）打開血泵，用生理鹽水全程回血，回血過程中可用雙手揉搓透析器，不應擠壓靜脈端管路，生理鹽水回輸至靜脈壺，安全夾自動關閉后，停止繼續(xù)回血，不宜將管路從安全夾中強行取出，將管路液體完全回輸至患者體內。

（6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。

（7）拔出動脈內瘺針后再拔靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位2-3min后用彈力繃帶壓迫止血，松緊要適度，壓迫后能觸及動脈搏動，矚患者壓迫15-20min后摘除止血帶并觀察有無出血，聽診內瘺雜音是否良好。

9、整理用物，測量生命體征，記錄。

10、擦拭機器表面并按照透析機廠家說明對機器進行沖洗、除鈣、消毒內部管路程序。

11、機器消毒完畢后關機備用。

（四）指導要點

1、告知患者血液透析的原理，透析過程中可能發(fā)生的問題及如何預防和處理。

2、告知患者血管通路的居家護理技巧。

3、告知患者飲食、用藥、運動、并發(fā)癥等自我管理的知識和技巧。

（五）注意事項

1、中心靜脈留置導管，應消毒后用注射器回抽導管內封管肝素，回抽量為動、靜脈各2ml左右，確認管路通暢后連接透析回路，禁止使用注射器用力推注導管腔。

2、血液透析治療過程中，詢問患者自我感覺，測血壓、脈搏，監(jiān)測機器運轉情況，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并記錄。

血液灌流護理操作規(guī)程

（一）物品準備

血透機或單泵機、血液灌流器、血液透析管路、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套等。

（二）評估和觀察要點

1、評估患者的臨床癥狀、血壓、體重等，合理設置脫水量和其他治療參數(shù)。

2、評估血管通路的狀態(tài)，如動靜脈內瘺局部的觸診和聽診、中心靜脈置管的評估等，及時發(fā)現(xiàn)相關的并發(fā)癥，并確保通路的通暢。

3、透析過程中，認真巡視，檢查機器的運轉情況，血管通路的情況，體外循環(huán)的情況，定時測量生命體征及時發(fā)現(xiàn)血液透析相關并發(fā)癥并及時處理，如出血、溶血、肌肉痙攣、心律失常、低血壓等。

（三）操作要點

1、透析前準備

（1）備齊用物，核對患者姓名、透析器、灌流器、透析管路的型號及有效期、透析機及透析方式。（2）開機自檢。

2、安裝透析器、灌流器及管路

3、預沖

（1）開啟血泵調至100ml/min，開始預沖。

（2）生理鹽水沖至動脈除泡器（動脈壺）向上的透析管路動脈端的末端處，關閉血泵，連接灌流器。（3）待透析器、灌流器、透析管路連接后，繼續(xù)生理鹽水預沖，排凈灌流器、透析器中的氣體，用肝素生理鹽水預沖，預沖總量按照灌流器說明書要求進行。

（4）最后一袋肝素鹽水剩至250ml左右時關泵，同時夾閉靜脈管路末端，夾閉廢液袋，等待患者上機。

4、連接體外循環(huán)

5、治療過程中觀察機器的運轉，各項壓力監(jiān)測的情況，患者的主訴和生命體征變化，如有異常，及時匯報和處理。

6、灌流治療一般2-2.5h，灌流治療結束后，回生理鹽水200ml左右，取下灌流器，繼續(xù)血液透析治療，或者結束治療，回血。

（四）指導要點

1、告知患者血液灌流的原理和目的，治療過程中配合的技巧。

2、告知患者治療過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，矚患者有任何不適及時匯報。

（五）注意事項

1、透析管路動脈端充滿鹽水后，再停血泵連接血液灌流器，按照灌流器上標注的血流方向連接管路。

2、遵醫(yī)囑抗凝治療并嚴密觀察各項壓力的變化，及時發(fā)現(xiàn)灌流器堵塞的情況。

3、血液灌流與血液透析并用時，為避免透析脫水后血液濃縮發(fā)生凝血，應將灌流器串聯(lián)在透析器前。血液透析濾過護理操作規(guī)程

（一）物品準備

血液透析濾過機、血液透析濾過器、血液透析管路、安全導管（補液裝置）、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。

（二）開機自檢

1、檢查透析機電源線連接是否正常。

2、打開機器電源總開關。

3、按照要求進行機器自檢。

（三）血液透析濾過器和管路的安裝

1、檢查血液透析濾過器及管路有無破損，外包裝是否完好。

2、查看有效日期、型號。

3、按照無菌原則進行操作。

4、安裝管路順序按照體外循環(huán)的方向依次安裝。

5、置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。

（四）密閉式預沖

1、啟動血液透析泵80-100ml/min、用生理鹽水先排凈管路和血液透析濾過器血室（膜內）氣體，生理鹽水流向為動脈端-透析器-靜脈端，不得逆向預沖。

2、將泵速調至200-300ml/min，連接透析液接頭與血液透析濾過器旁路，排凈透析液室（膜外）氣體。

3、機器在線預沖通過置換液連接管，使用機器在線產(chǎn)生的置換液，按照體外循環(huán)血流方向密閉沖洗。

4、生理鹽水預沖量應嚴格按照血液透析濾過器說明書的要求，若需要進行密閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到后再進行。

5、預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下。

6、沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設置治療參數(shù)。

（五）建立體外循環(huán)（上機）

1、血管通路準備（1）動靜脈內瘺穿刺

1)檢查血管通路有無紅腫，滲血，硬結；并摸清血管走向和搏動。2）選擇好穿刺點，用碘伏消毒穿刺部位。3）根據(jù)血管的粗細和血流量要求選擇穿刺針。

4）采用階梯式、紐扣式等方法，以合適的角度穿刺血管；先穿靜脈，再穿刺動脈，以動脈端穿刺點與動靜脈內瘺口3cm以上，動靜脈穿刺點之間的距離在10cm以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素鈣作為抗凝劑，應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射）

（2）中心靜脈留置導管連接 1).準備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。

.2)患者頭偏向對側，打開置管處敷料，常規(guī)消毒局部皮膚3遍，以穿刺口為中心向外進行圓周樣消毒，消毒范圍直徑為8-10cm，待干，戴無菌手套，粘貼敷料，并注明換藥時間。

3)取下靜脈導管內層敷料，將導管放于無菌治療巾四分之一面上。4)先檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導管肝素帽，分別消毒導管和導管夾子、接頭，放于無菌治療巾二分之一面上。

5)用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽血為動靜脈各2ml左右。若導管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。

6)根據(jù)醫(yī)囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑時應根據(jù)醫(yī)囑在上機前靜脈一次性注射）連接體外循環(huán)。7)醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶內。

（六）回血（下機）

1、基本方法

（1）調整血流量到100ml/min。

（2）打開動脈端預沖側管，用生理鹽水調整血流將殘留在動脈側管內的血液回輸?shù)絼用}壺。

（3）關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。（4）關閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。

（5）打開血泵，用生理鹽水全程回血，回血過程中可用雙手揉搓透析器，不應擠壓靜脈端管路，生理鹽水回輸至靜脈壺，安全夾自動關閉后，停止繼續(xù)回血，不宜將管路從安全夾中強行取出，將管路液體完全回輸至患者體內。

（6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。（7）拔出動脈內瘺針后再拔靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位2-3min后用彈力繃帶壓迫止血，松緊要適度，壓迫后能觸及動脈搏動，矚患者壓迫15-20min后摘除止血帶并觀察有無出血，聽診內瘺雜音是否良好。

9、整理用物，測量生命體征，記錄。向患者交代注意事項，送患者離開血液凈化中心。

10、擦拭機器表面并按照透析機廠家說明對機器進行沖洗、除鈣、消毒內部管路程序。

11、機器消毒完畢后關機備用。

（七）指導要點

1、告知患者血液透析濾過的原理和目的。

2、告知患者治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如有不適及時匯報。

（八）注意事項

生理鹽水預沖量應嚴格按照濾過器說明書中的要求，需要進行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預沖時，應在生理鹽水預沖量達到后再進行。

中心靜脈留置導管的護理

一、目的：更換置管處敷料，保持清潔干燥，延長導管的使用期限。

二、評估患者 1,、傷口有無感染

2、固定情況

3、心情狀態(tài)和合作能力

三、操作要點

1、護士準備：著裝規(guī)范，衣帽整潔，洗手，戴口罩。

2、用物準備：治療車，治療盤，穿刺護理包（無菌棉球、紗布、0.5%碘伏棉簽、彎盤、膠布、無菌手套2副）5ml注射器1副，20ml注射器（已預沖肝素生理鹽水）1副，膠布 下層：污物桶2只

3、協(xié)助患者取舒適體位。

4、揭開置管處敷料，使用手消毒劑后常規(guī)消毒穿刺局部皮膚3遍，以穿刺口為中心向外進行圓周樣消毒，消毒范圍直徑為8-10cm，待干，戴無菌手套，粘貼敷料。（注明換藥時間）。

5、取下導管末端紗布，鋪1/4面治療巾。

6、先檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài)，消毒導管頭放于1/2面治療巾，再取下肝素帽用碘伏棉簽消毒導管口，用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動靜脈各2ml左右。如果導管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。

7、查對后推入首劑肝素，連接透析管路開始治療。

8、妥善固定，整理床單位，整理用物。

9、洗手。

四、指導患者：

1、告知患者置管護理的目的及配合事項。

2、告知患者注意保持敷料清潔干燥，不隨意撕脫。

五、注意事項：

1、嚴格無菌操作。

2、若抽吸不暢，不能強行推注，應考慮腔管血栓形成的可能，告知醫(yī)師，必要時行溶栓治療。

3、觀察傷口局部是否有紅腫熱痛或滲液，考慮是否有感染的可能，做出相應的處理。

第三篇：血液透析

業(yè)務學習

血液透析臨床應用和進展 內一科

范文延主任

05月12下午，大會議室座無虛席，我院醫(yī)、護、技、藥、檢等全體人員參加，范文延主任的精彩演講讓大家享受了一場知識盛宴，不僅有血液凈化的原理、適應癥、禁忌癥，血液灌流原理、藥物中毒（催眠藥、有機磷、百草枯、毒鼠強等），血漿置換原理、適應癥等，而且詳細闡述了血透的發(fā)展方向。這次演講精彩紛呈，知識豐富，容易理解，即展示了內一科高超的醫(yī)療技術強大的醫(yī)療團隊，又是一次良好的院內自我營銷。達到人人理解血透，可以自行解決患者咨詢的目的。

2015.05.12

第四篇：血液透析

血液透析

血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質溶液（透析液）在一根根空心纖維內外，通過彌散/對流進行物質交換，清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡；同時清除體內過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。原理

血液透析溶質轉運

1.彌散：是HD時清除溶質的主要機制。溶質依靠濃度梯度從高濃度一側向低濃度一側轉運，此現(xiàn)象稱為彌散。溶質的彌散轉運能源來自溶質的分子或微粒自身的不規(guī)則運動（布朗運動）。

2.對流：溶質伴隨溶劑一起通過半透膜的移動，稱為對流。溶質和溶劑一起移動，是摩擦力作用的結果。不受溶質分子量和其濃度梯度差的影響，跨膜的動力是膜兩側的靜水壓差，即所謂溶質牽引作用。

3.吸附：是通過正負電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質、毒物及藥物（如β2-微球蛋白、補體、炎性介質、內毒素等）。所有透析膜表面均帶負電荷，膜表面負電荷量決定了吸附帶有異種電荷蛋白的量。在血透過程中，血液中某些異常升高的蛋白質、毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質被清除，從而達到治療的目的。血液透析水的轉運

1.超濾定義：液體在靜水壓力梯度或滲透壓梯度作用下通過半透膜的運動稱為超濾。透析時，超濾是指水分從血液側向透析液側移動；反之，如果水分從透析液側向血液側移動，則稱為反超濾。

2.影響超濾的因素

（1）凈水壓力梯度：主要來自透析液側的負壓，也可來自血液側的正壓。

（2）滲透壓梯度：水分通過半透膜從低濃度側向高濃度側移動，稱為滲透。其動力是滲透壓梯度。當兩種溶液被半透膜隔開，且溶液中溶質的顆粒數(shù)量不等時，水分向溶質顆粒多的一側流動，在水分流動的同時也牽引可以透過半透膜的溶質移動。水分移動后，將使膜兩側的溶質濃度相等，滲透超濾也停止。血透時，透析液與血漿基本等滲，因而超濾并不依賴滲透壓梯度，而主要由靜水壓力梯度決定。

（3）跨膜壓力：是指血液側正壓和透析液側負壓的絕對值之和。血液側正壓一般用靜脈回路側除泡器內的靜脈壓來表示。

（4）超濾系數(shù)：是指在單位跨膜壓下，水通過透析膜的流量，反映了透析器的水通過能力。不同超濾系數(shù)值透析器，在相同跨膜壓下水的清除量不同。血液透析血液透析設備 血液透析的設備包括血液透析機、水處理及透析器，共同組成血液透析系統(tǒng)。

1、血液透析機：是血液凈化治療中應用最廣泛的一種治療儀器，是一個較為復雜的機電一體化設備，由透析液供給監(jiān)控裝置及體外循環(huán)監(jiān)控裝置組成。它包括血泵，是驅動血液體外循環(huán)的動力；透析液配置系統(tǒng)；聯(lián)機配置合適電解質濃度的透析液；容量控制系統(tǒng)，保證進出透析器的液體量達到預定的平衡目標；及各種安全監(jiān)測系統(tǒng)，包括壓力監(jiān)控、空氣監(jiān)控及漏血監(jiān)控等。

2、水處理系統(tǒng)：由于一次透析中患者血液要隔著透析膜接觸大量透析液(120L),而城市自來水含各種微量元素特別是重金屬元素，同時還含一些消毒劑、內毒素及細菌，與血液接觸將導致這些物質進入體內。因此自來水需依次經(jīng)過濾、除鐵、軟化、活性炭、反滲透處理，只有反滲水方可作為濃縮透析液的稀釋用水。而對自來水進行一系列處理的裝置即為水處理系統(tǒng)。

3、透析器：也稱“人工腎”，由一根根化學材料制成的空心纖維組成，而每根空心纖維上分布著無數(shù)小孔。透析時血液經(jīng)空心纖維內而透析液經(jīng)空心纖維外反向流過，血液/透析液中的一些小分子的溶質及水分即通過空心纖維上的小孔進行交換，交換的最終結果是血液中的尿毒癥毒素及一些電解質、多余的水分進入透析液中被清除，透析液中一些碳酸氫根及電解質進入血液中。從而達到清除毒素、水分、維持酸堿平衡及內環(huán)境穩(wěn)定的目的。整個空心纖維的總面積即交換面積決定了小分子物質的通過能力，而膜孔徑的大小決定了中大分子的通過能力。

4、透析液：透析液由含電解質及堿基的透析濃縮液與反滲水按比例稀釋后得到，最終形成與血液電解質濃度接近的溶液，以維持正常電解質水平，同時通過較高的堿基濃度提供堿基給機體，以糾正患者存在的酸中毒。常用的透析液堿基主要為碳酸氫鹽，還含少量醋酸。血管通路

建立和維護良好的血液凈化的血管通路，是保證血液凈化順利進行和充分透析的首要條件。血管通路也是長期維持性血液透析患者的“生命線”。根據(jù)患者病情的需要和血液凈化方式，血管通路分為緊急透析（臨時性）的血管通路和維持性（永久性）血管通路。前者主要采用中心靜脈留置導管或直接穿刺動脈及靜脈，后者為動靜脈內瘺或長期中心靜脈留置導管。理想的血管通路在血透時應有足夠的血流量，穿刺方便，持久耐用，各種并發(fā)癥少。血管通路設計時應根據(jù)患者腎功能衰竭的原發(fā)病因，可逆程度、年齡、患者單位及醫(yī)院條件來選擇臨時性血管通路還是永久性血管通路等。單純急性腎功能衰竭或慢性腎功能衰竭基礎上急劇惡化，動靜脈內瘺未成熟時，都應選擇臨時性血管通路，可以采用經(jīng)皮股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈留置導管建立血管通路。慢性腎功能衰竭應選擇永久性血管通路，可以采用動靜脈內瘺或血管移植。當血管條件很差時也可用長期中心靜脈留置導管。應當注意在慢性腎功能衰竭患者進入透析前，臨床醫(yī)師用妥善保護兩上肢前臂的血管，避免反復穿刺是確保血管通路長期無并發(fā)癥發(fā)生的最重要的步驟。血液透析適應與禁忌 血液透析適應癥

一、急性腎損傷：凡急性腎損傷合并高分解代謝者（每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L，血鉀上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L）可透析治療。非高分解代謝者，但符合下述第一項并有任何其他一項者，即可進行透析：①無尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血鉀≥6.5mmol/L；⑤HCO3-<15mmol/L，CO2結合力L；⑥有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動或意識障礙；⑦誤輸異型血或其他原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。決定患者是否立即開始腎臟替代治療，及選擇何種方式，不能單憑某項指標，而應綜合考慮。

二、慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭血液透析的時機尚無統(tǒng)一標準，由于醫(yī)療及經(jīng)濟條件的限制，我國多數(shù)患者血液透析開始較晚。透析指征：①內生肌酐清除率<10ml/min；②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L；③高鉀血癥；④代謝性酸中毒；⑤口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；⑦出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。開始透析時機時同樣需綜合各項指標異常及臨床癥狀來作出決定。

三、急性藥物或毒物中毒：凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，即分子量小，不與組織蛋白結合，在體內分布較均勻均可采用透析治療。應在服毒物后8~12h內進行，病情危重者可不必等待檢查結果即可開始透析治療。

四、其它疾?。簢乐厮?、電解質及酸解平衡紊亂，一般療法難以奏效而血液透析有可能有效者。血液透析禁忌癥

隨著血液透析技術的改進，血液透析已無絕對禁忌癥，只有相對的禁忌癥。

1.2.3.4.5.6.7.血液透析方案

血液透析治療方案取決于殘余腎功能、心血管穩(wěn)定性、蛋白質攝入量、體表面積、工作量、透析器面積和透析液性質、透析方式。國內外各中心采用的透析方式有：適時透析，開始透析時患者幾乎沒有尿毒癥癥狀；晚期透析，當腎小球濾過率<5ml/min或出現(xiàn)尿毒癥癥狀時才開始透析；遞增透析是指當患者每周尿素清除指數(shù)（KT/V）<2.0時開始透析，透析劑量隨殘余腎功能的逐漸減少而增加；足量透析不考慮患者的殘余腎功能，只有達到透析標準就開始足量透析治療。

每周透析有兩種方式，一種是日間短時每天透析；另一種為夜間長時每天透析，這種透析方式克服了常規(guī)血液透析患者體內溶質水平及水分處于非穩(wěn)定狀態(tài)和呈鋸齒狀的波動。透析頻度和時間尚無統(tǒng)一標準，每周總時數(shù)有5h、8h、13.5h和15h不等。臨床上所謂透析充分是指在攝入一定量蛋白質情況下，血液透析使血中毒素適量清除，并在透析間期保持較低的水平；通過透析超濾清除透析間期體內增長的水分；透析過程安全平穩(wěn)，透析后感到舒適，休克或低血壓者（收縮壓<80mmHg）嚴重的心肌病變導致的肺水腫及心力衰竭； 嚴重心律失常；

有嚴重出血傾向或腦出血； 晚期惡性腫瘤；

極度衰竭、臨終患者；

精神病及不合作者或患者本人和家屬拒絕透析者。不發(fā)生心血管意外及水、電解質、酸堿平衡失調；長期透析的患者日漸康復，并發(fā)癥少，經(jīng)濟又省時。血液透析并發(fā)癥

血液透析并發(fā)癥包括急性并發(fā)癥與遠期并發(fā)癥。急性并發(fā)癥是指在透析過程中發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)生快，病情重，需急診處理；遠期并發(fā)癥是在透析相當長一段時間后發(fā)生的并發(fā)癥，起病緩慢，但病情重，危害更大，需加強防治。血液透析急性并發(fā)癥

（一）透析膜破裂 ．緊急處理

(l）一旦發(fā)現(xiàn)應立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。(2）更換新的透析器和透析管路進行透析。

(3）嚴密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應采取相應處理措施。．原因

(l）透析器質量問題。

(2）透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。(3）透析中因凝血或大量超濾等而導致跨膜壓過高。

(4）對于復用透析器，如復用處理和儲存不當、復用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。3 ．預防(l）透析前應仔細檢查透析器。

(2）透析中嚴密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。(3）透析機漏血報警等裝置應定期檢測，避免發(fā)生故障。(4）透析器復用時應嚴格進行破膜試驗。

（二）體外循環(huán)凝血 1 ．原因 尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預防以后再次發(fā)生及調整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：

(1）血流速度過慢。(2）外周血Hb過高。(3）超濾率過高。(4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。(5）透析通路再循環(huán)過大。(6）使用了管路中補液壺（引起血液暴露于空氣、壺內產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。2 ．處理

(l）輕度凝血：?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量，調高血流速度來解決。在治療中仍應嚴密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應立即回血，更換透析器和管路。

(2）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強行回血，以免凝血塊進人體內發(fā)生栓塞。3 ．預防

(1）透析治療前全面評估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應用抗凝劑是預防關鍵。(2）加強透析中凝血狀況的監(jiān)測，并早期采取措施進行防治。包括：壓力參數(shù)改變、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路小凝血塊出現(xiàn)等。

(3）避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。(4）定期監(jiān)測血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過大。

(5）避免透析時血流速度過低。如需調低血流速度，且時間較長，應加大抗凝劑用量。三）透析中低血壓

透析中低血壓是指透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。．緊急處理 對有癥狀的透析中低血壓應立即采取措施處理。(l）采取頭低位。

(2）停止超濾。

(3）補充生理鹽水100ml或白蛋白溶液等。

(4）上述處理后，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。．積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預防提供依據(jù)。常見原因有

(l）容量相關性因素：包括超濾速度過快、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。

(2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙及采用醋酸鹽透析者。

(3）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常、心臟缺血、心臟壓塞、心肌梗死等。(4）其他少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。3 ．預防

(l）建議應用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機。

(2）對于容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝人量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長30min）等。

(3）與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。

(4）心臟因素導致的應積極治療原發(fā)病及可能的誘因。

(5）有條件時可應用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。(6）如透析中低血壓反復出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。

（四）肌肉痙攣 肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預防再次發(fā)作。．原因 是處理的關鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。．治療 根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水100ml、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。．預防 針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。

(l）防止透析低血壓及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。

(2）適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應注意患者血壓及透析間期體重增長。

(3）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質紊亂。(4）鼓勵患者加強肌肉鍛煉。

（五）惡心和嘔吐 ．原因 常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應、糖尿病導致的胃輕癱、透析液受污染或電解質成分異常（如高鈉、高鈣）等。．處理

(l）對低血壓導致者采取緊急處理措施。

(2）在針對病因處理基礎上采取對癥處理，如應用止吐藥。

(3）加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神志欠清者。．預防 針對誘因采取相應預防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。

（六）頭痛 ．原因 常見原因有透析失衡綜合征、嚴重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。．處理

(l）明確病因，針對病因進行干預。

(2）如無腦血管意外等顱內器質性病變，可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。．預防 針對誘因采取適當措施是預防關鍵，包括應用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。

（七）胸痛和背痛 1 ．原因 常見原因是心絞痛（心肌缺血），其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。．處理 在明確病因的基礎上采取相應治療。．預防 應針對胸背疼痛的原因采取相應預防措施。

（八）皮膚瘙癢

皮膚瘙癢是透析患者常見不適癥狀，有時嚴重影響患者生活質量。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。

1 ．原因 尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態(tài)反應有關。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。．處理 可采取適當?shù)膶ΠY處理措施，包括應用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛藥的皮膚潤滑油等。．預防 針對可能的原因采取相應的預防手段，包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當水平，避免應用一些可能會引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應用對皮膚刺激大的清潔劑，應用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。

（九）失衡綜合征

失衡綜合征是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。．原因 發(fā)病機制是由于血液透析快速清除溶質，導致患者血液溶質濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉移，從而引起顱內壓增高、顱內pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。．處理

(l）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。

(2）重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應予其他相應處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24h內好轉。．預防 針對高危人群采取預防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合征的關鍵。

(1）首次透析患者：避免短時間內快速清除大量溶質。首次透析血清尿素氮下降控制在30%-40%。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2-3h內）、應用面積小的透析器等。

(2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預防有益。

（十）透析器反應

既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復用患者。臨床分為兩類：A型反應（過敏反應型）和B型反應（表10-2）。其防治程序分別如下。.A 型反應 主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應，常于透析開始后5min內發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10000透析例次。依據(jù)反應輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應，應立即采取處理措施，并尋找原因，采取預防措施，避免以后再次發(fā)生。

(1）緊急處理

l）立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。）如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。

7(2）原因：主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質發(fā)生變態(tài)反應所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）應用者，也易出現(xiàn)A型反應。

(3）預防：依據(jù)可能的誘因，采取相應措施。l）透析前充分沖洗透析器和管路。）選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。3）進行透析器復用。）對于高危人群可于透前應用抗組胺藥物，并停用ACEI。.B型反應 常于透析開始后20-60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3-5次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。

(l）原因：透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應排除心臟等器質性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應，則應尋找可能的誘因。B型反應多認為是補體激活所致，與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關。

(2）處理：B型透析器反應多較輕，予鼻導管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。(3）預防：采用透析器復用及選擇生物相容性好的透析器可預防部分B型透析器反應。

（十一）心律失常

多數(shù)無癥狀。其診療程序如下： 1 ．明確心律失常類型。．找到并糾正誘發(fā)因素 常見的誘發(fā)因素有血電解質紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質性疾病等。．合理應用抗心律失常藥物及電復律對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應用抗心律失常藥物，但應用時需考慮腎衰竭導致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生指導下應用。．嚴重者需安裝起搏器 對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。

（十二）溶血

表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應立即尋找原因，并采取措施予以處置。．原因

(1）血路管相關因素：如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損傷。

(2）透析液相關因素：如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。

(3）透析中錯誤輸血。．處理 一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應立即予以處理。

(l）重者應終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。

(2）及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍。(3）嚴密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。3 ．預防

(l）透析中嚴密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應仔細尋找原因，并及時處理。(2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。(3）嚴格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴格消毒操作，避免透析液污染。

（十三）空氣栓塞

一旦發(fā)現(xiàn)應緊急處理，立即搶救。其處理程序如下： 1 ．緊急搶救

(l）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。

(2）采取左側臥位，并頭和胸部低、腳高位。

(3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。

(4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2 ．原因 與任何可能導致空氣進人管腔部位的連接松開、脫落有關，如動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關。．預防 空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。

(l）上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損。

(2）做好內瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。(3）透析過程中密切觀察內瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。

(4）透析結束時不用空氣回血。

(5）注意透析機空氣報警裝置的維護。

（十四）發(fā)熱

透析相關發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1-2h出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應首先分析與血液透析有無關系。如由血液透析引起，則應分析原因，并采取相應的防治措施。．原因(l）多由致熱原進入血液引起，如透析管路和透析器等復用不規(guī)范、透析液受污染等。(2）透析時無菌操作不嚴，可引起病原體進入血液或原有感染因透析而擴散，而引起發(fā)熱。

(3）其他少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2 ．處理

(l）對于出現(xiàn)高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當調低透析液溫度。

(2）考慮細菌感染時做血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24h內好轉，如無好轉應考慮是感染引起，應繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。

(3）考慮非感染引起者，可以應用小劑量糖皮質激素治療。3 ．預防

(l）在透析操作、透析管路和透析器復用中應嚴格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱原污染。

(2）有條件可使用一次性透析器和透析管路。(3）透析前應充分沖洗透析管路和透析器。

(4）加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進行透析。血液透析遠期并發(fā)癥

（一）心血管并發(fā)癥

（二）貧血

（三）鈣磷代謝紊亂與腎性骨病

（四）透析相關性淀粉樣變性

（五）透析性腦病

（六）消化系統(tǒng)并發(fā)癥

（七）透析相關腹水

（八）獲得性腎囊腫

（九）免疫缺陷

（十）營養(yǎng)不良

（十一）繼發(fā)性高草酸血癥

第五篇：血液透析

血液透析操作流程 ．物品準備 血液透析器、血液透析管路、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、雙腔靜脈導管一個、一次性手套、透析液、肝素鹽水1000ml、生理鹽水1000ml等。

護士治療前雙人核對醫(yī)囑，抄寫透析液配方，嚴格按照無菌操作配置透析液。2 ．血液透析器和管路的安裝

(l）檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。(2）查看有效日期、型號。(3）按照無菌原則進行操作。

(4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。3 ．預沖管路

(l）啟動透析機血泵100ml/min，用肝素鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內）氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預沖。

(2）預沖加溫袋。

(3）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設置治療參數(shù)。4 ．建立體外循環(huán)（上機）(1）血管通路準備

① 準備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。② 打開靜脈導管外層敷料。③ 將無菌治療巾墊于靜脈導管下。

④ 取下靜脈導管內層敷料，將導管放于無菌治療巾上。⑤ 分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內。⑥ 先檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導管肝素帽。⑦ 分別消毒導管接頭。

⑧ 用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2ml左右。如果導管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。

⑨ 根據(jù)醫(yī)囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。⑩ 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。(2）血液透析中的監(jiān)測）體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液透析記錄單上。）自我查對

① 按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。

② 根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。）血液透析治療過程中，每小時1次仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準確記錄。．回血下機

l）調整血液流量至50-100ml/min。）打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸?shù)絼用}壺。）關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸人患者體內。4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉后，停止繼續(xù)回血。不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。）管路和血液凈化器按醫(yī)療廢棄物的要求進行處理，靜脈導管處用肝素水封管，夾閉。妥善固定導管。）整理用物。洗手，記錄。