第一篇：全市開展稽核行動方案

扶醫(yī)保字（2011）10號

扶風縣醫(yī)保中心

關于醫(yī)療、生育保險基金稽核

情況的匯報

市醫(yī)保處：

為進一步提高醫(yī)療、生育保險管理水平，確保基金應收盡收，收支平衡，強化基金的支撐力，保障基金的安全性，更好的服務廣大參?；颊?，依據陜西省醫(yī)療保險管理中心《關于開展全省醫(yī)療、工傷、生育保險全面稽核行動的通知》（陜醫(yī)保中心函【2011】38號）要求，結合我縣實際情況，現(xiàn)將自查、稽核情況匯報如下：

一、稽核專項行動的組織實施

縣醫(yī)療保險中心成立醫(yī)療保險基金收支稽核專項行動領導小組，統(tǒng)一部署并負責組織實施。組長由張建明、王娟擔任，副組長仵烈鴻，組員由程亞蘭、付萬強、馬薇寧等有關人員組成。主要任務：一是負責中心的自查工作；二是對經辦機構開展抽查；三是匯總上報全縣稽核專項行動的情況。

二、檢查方式：采取聽匯報、查看資料

三、對參保單位和參保人員情況的稽核 根據各單位申報情況，重點稽核以下內容：

1、對參保繳費情況。主要核查繳費單位和繳費個人申報的醫(yī)療保險繳費人數(shù)、繳費基數(shù)是否符合國家規(guī)定；繳費單位和繳費個人是否按時足額繳納各項保險費；欠繳保險費單位和個人的補繳情況；

2、對參保對象享受醫(yī)療待遇。①核查參保單位是否將不屬于職工醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)保范圍；是否有虛報、重報醫(yī)療費用和偽造虛假證明，造成醫(yī)療保險基金損失的現(xiàn)象；是否有因未及時辦理變更參保人員保險關系影響職工保險待遇的行為。②核查參保人員是否有以下騙保的行為：冒用他人醫(yī)保證件就醫(yī)的；利用醫(yī)保政策大量購藥并轉手倒賣非法牟利的；與定點醫(yī)療機構或藥店人員串通，以藥易藥或以藥易物的；短期內大量重復購藥、造成醫(yī)保基金損失的；將本人醫(yī)保證件借給他人使用的；③其他違反各項保險有關規(guī)定，造成基金損失的行為。

（二）對“兩定機構”各項保險服務情況的稽核

結合每年對“兩定機構”的考核，重點對以下情況進行核查：

1、“兩定機構”執(zhí)行保險政策及履行服務協(xié)議情況。重點檢查其是否按規(guī)定建立與各項保險政策相適應的內部管理制度，配備專（兼）職管理人員；是否按定點服務協(xié)議的相關規(guī)定為參保對象提供醫(yī)療服務；

2、對“兩定機構”的基本服務過程進行稽核。

重點核查其是否存在以下違反有關規(guī)定、騙取保險基金支出的違規(guī)行為：①未查驗就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥的；②以自費藥、生活用品等假冒醫(yī)保藥品結算的，將非基金結付范圍的費用列入統(tǒng)籌基金結付的；③自立項目收費、無依據收費、重復收費、分解收費、超標準收費；④分解處方或超量配藥、不合理用藥、不合理檢查、不合理住院等不規(guī)范醫(yī)療行為造成基金浪費的；⑤偽造門診或住院相關信息，分解、冒名住院的；

3、檢查“兩定機構”的服務設施、結算資料管理和使用情況。

重點核查其是否符合各項保險有關規(guī)定的要求，專用收據有無專人管理，收據領用有無登記備案，存根聯(lián)是否聯(lián)號保存，有無向非“兩定機構”出讓專用設備和收據等情況；是否對各項保險醫(yī)療、藥品等費用單獨建賬管理；

4、是否存在偽造醫(yī)療文書等其他套取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>

（三）對經辦機構

根據上級部門下達的目標任務，結合日常工作，重點檢查：

1、是否建立完善的業(yè)務流程和內部監(jiān)督、控制制度；

2、是否建立各項費用審核、結算崗位間的相互制約機制；

3、各項保險結算審核系統(tǒng)是否建立和完善；

4、檔案管理是否規(guī)范。

四、檢查的時間安排

（一）自查階段（6月6日前）

各縣（區(qū)）醫(yī)療保險中心于6月6日前完成對醫(yī)療、生育保險基金全面稽核行動，認真填寫“全?。ㄐ袠I(yè)）醫(yī)療生育保險經辦機構全面稽核對象簡況”（見附表1）和“2011年醫(yī)療、生育保險全面稽核行動情況記錄表”中的各項內容（見附表2），全面、真實地反映情況和問題，如發(fā)現(xiàn)不符合要求的，要制定整改措施，并于6月10日前將檢查方案和自查匯總報告及附表報市醫(yī)保處稽核科。

（二）抽查階段（6月30日前）

市醫(yī)保處將采取聽取匯報和現(xiàn)場檢查相結合的方式，對各縣（區(qū)）突擊檢查情況進行抽查。

五、工作要求

（一）各縣（區(qū)）醫(yī)保中心要高度重視，加強領導，制定的檢查工作方案及時作好安排部署，有計劃、有步驟地開展檢查工作并確保檢查工作保質、保量、按時完成。

（二）各縣（區(qū)）醫(yī)保中心要嚴格檢查紀律，認真履行檢查職責，詳細記錄檢查情況，及時提取證據，建立全面稽核檢查檔案，檢查完后要及時歸檔，以便于對檢查結果進行復查。

（三）各縣（區(qū)）醫(yī)保中心對報告的真實性和準確性負責，并按規(guī)定的時間報送。報告的內容包括組織準備、開展情況、發(fā)現(xiàn)問題、整改情況、工作建議等內容。各醫(yī)保中心要在確保檢查質量的技術上，認真撰寫醫(yī)療、生育保險全面稽核行動報告。報告要圍繞本次行動的內容真實、全面的反映存在的問題，深入分析原因，提出完善和改進的意見和建議。

（四）此次稽核行動要與對參保單位的年終考評和對“兩定點”的年度考核工作結合起來，對于檢查過程中存在的問題要給予通報批評。

聯(lián) 系 人：段竹梅聯(lián)系電話：

沈昭 二○一一年五月五日 3901841 3901842

第二篇：社保稽核方案

社會保險稽核工作

實施方案

目錄

一、項目概況

為了規(guī)范社會保險稽核工作，確保社會保險費應收盡收，維護參保人員的合法權益，依據國務院《社會保險費征繳暫行條例》、國家統(tǒng)計局《關于工資總額組成的規(guī)定》、勞動保障部《社會保險稽核辦法》等規(guī)定

1、查證被審計稽核單位全部職工總人數(shù)，包括：稽核時間段內總的及每個月份的應參保人次、已參保人次及未參保人次；

2、查證被審計稽核單位全部職工的應申報工資總額情況，包括：稽核時間段內總的及每個月份實際工資額、應參保工資額、已參保工資額及未參保工資額。

3、確定被審計稽核單位參保人數(shù)和申報繳費工資基數(shù)的真實性。

三、工作要求

1、委托方總體要求

（1）對社保業(yè)務政策熟悉，除總體稽核報告外，能提出完善的日?；藞蟾娣桨福Y合合理的監(jiān)審措施，減少報告中的誤差分歧；

（2）對內部人員有良好的培訓措施和成熟的管理工作條例；

（3）建立良好的被稽核單位意見反饋制度，及時向招標人反饋被稽核單位對社?；斯ぷ鞯慕ㄗh和意見；

（4）主動對被稽核單位進行社保知識宣傳。

2、我公司擬派出人員素質要求

（1）堅持原則，作風正派，公正廉潔；

（2）具備財會、審計專業(yè)知識和相關資格證書；

（3）熟悉社會保險業(yè)務及相關法律、法規(guī)。

3、工作程序及要求

（1）我公司依照成都高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)人事勞動和社會保障局提供的被審計稽核單位名單按期完成審計稽核工作；

（2）我公司在審計稽核業(yè)務結束后，及時向成都高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)人事勞動和社會保障局出具《社會保險審計稽核報告》；

（3）我公司對《社會保險審計稽核報告》的真實性、合法性負責；

（4）辦理稽核事務應當實事求是，客觀公正，不得利用工作之便謀取私利；

（5）我公司對審計稽核過程中知悉被審計稽核單位的商業(yè)秘密及個人隱私保密。

4、回避原則

我公司擬派出人員有下列情形之一的，應當自行回避：

（1）與被稽核單位負責人或者被稽核個人之間有親屬關系的；

（2）與被稽核單位或稽核事項有經濟利益關系的；

（3）與被稽核單位或稽核事項有其他利害關系，可能影響稽核公正實施的。

四、稽核目的通過稽核用人單位應參保人數(shù)和繳費基數(shù)，遏制偷漏社會保險費行為，促進社會保險基金征繳；通過稽核繳費單位和個人的社會保險費繳納情況，保證社會保險費按時足額征收、按規(guī)定支付，提高社會保險管理質量；在稽核過程中，通過宣傳社會保險法規(guī)政策，提高社會各界對社會保險的認同；通過規(guī)范參保企業(yè)繳費行為，營造公平參保的外部競爭環(huán)境，促進參保企業(yè)公平競爭。

五、稽核內容

1、繳費單位和繳費個人申報的社會保險繳費人數(shù)、繳費基數(shù)是否符合國家規(guī)定；

2、繳費單位和繳費個人是否按時足額繳納社會保險費；

3、欠繳社會保險費的單位和個人的補繳情況；

4、國家規(guī)定的或者勞動保障行政部門交辦的其他稽核事項。

六、稽核依據

1、國務院《社會保險費征繳暫行條例》；

2、國家統(tǒng)計局《關于工資總額組成的規(guī)定》；

3、勞動保障部《社會保險稽核辦法》；

4、《中國注冊會計師審計準則》；

5、其他相關規(guī)定。

七、稽核的具體程序和方法

可以記錄、錄音、錄像、照相和復制與繳納社會保險費有關的資料，對被稽核對象的參保情況和繳納社會保險費等方面的情況進行調查、詢問。

1、稽核前培訓

在本次稽核工作開展進行現(xiàn)場稽核前，我公司除對參加本次稽核人員進行常規(guī)的例行業(yè)務培訓外，還針對本次稽核需要配合的環(huán)節(jié)、配合的具體內容、小組間信息溝通特殊處理等內容進行培訓。并要求所有稽核人員嚴格遵守注冊會計師執(zhí)業(yè)道德。

2、進場前通知及調查

在對企業(yè)進行社?；饲?，根據招標單位提供的信息，我們至少會提前2天與被稽核單位取得聯(lián)系后送達稽核通知書及準備提供與繳納社會保險費有關資料，并詢問對方人員、工資、財務狀況，以便初步了解參保單位基本情況。

稽核人員將同時收集有關政策規(guī)定、統(tǒng)計數(shù)據和年檢信息等相關資料；了解被稽核單位的單位性質、行業(yè)分類、從業(yè)人數(shù)、單位申報工資基數(shù)等基本情況

3、編制稽核計劃

根據了解的具體情況，編制稽核審計計劃。計劃內容包括委托目的及審計的期間，描述初步了解的客戶基本情況、本次審計的重點，編制從審計計劃階段到出具正式報告的時間計劃表，并列明審計項目人員分工情況。該計劃需總

質量負責人審核后執(zhí)行。

4、現(xiàn)場階段

實施稽核時，有兩名及以上稽核人員共同進行，出示稽核通知送達簽收表或通知書原件，向被稽核對象表明身份。

根據確定的稽核內容，對被稽核單位的勞動用工、工資收入、財務報表、統(tǒng)計報表、繳費數(shù)據和相關帳冊、會計憑證等與參保、繳費有關的情況、資料或待遇領取人員的出生年月、退休時間、待遇領取情況等進行核查?；藭r做好稽核工作記錄，認真做好筆錄。對摘抄、復印的資料或數(shù)據，應由被稽核單位有關人員的簽字確認及單位蓋章。

5、現(xiàn)場跟蹤

在計劃實施開始，各審計組長將根據事先擬定的審計計劃進行執(zhí)行過程跟蹤，現(xiàn)場人員在現(xiàn)場工作過程中出現(xiàn)與影響計劃進度及與計劃偏離情況，將及時與項目負責人匯報，以便修正計劃及制定新的方案。

現(xiàn)場結束前項目組長到現(xiàn)場檢查工作人員是否按照招標方要求進行稽核，是否完成了招標方要求稽核的所有內容。

6、撰寫報告

通過現(xiàn)場稽核取得有關材料后，稽核人員時進行整理分析，形成稽核報告初稿，經審計組長復核后轉招標單位對口業(yè)務負責人審核，收到反饋意見后形成報告定稿，經公司三級復核后正式遞交成都高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)人事勞動和社會保障局。

八、稽核重點

稽核重點是存在上下限繳費人數(shù)比例失調、人均基數(shù)水平明顯偏低、正常經營單位繳費基數(shù)負增長或多數(shù)人按繳費基數(shù)下限繳費等情況。

第三篇：社會保險稽核方案

2012周口市社會保險費

稽 核 方 案

為了搞好對各類企業(yè)、事業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)、中介組織、有雇工的個體工商戶等單位的社會保險基金提取和繳納情況的稽核，依據《中華人民共和國勞動法》、國務院《社會保險征繳暫行條例》、國務院《關于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》、《中國注冊會計師獨立審計準則》及相關法律、法規(guī)規(guī)定，制定本方案。

一、稽核目的為人力資源和社會保障局各保障機構提供各類企業(yè)、用人單位養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險基金、生育保險基金準確的征繳依據，加強對用人單位社會保險參保及繳納情況的監(jiān)督，維護勞動者的合法權益。

二、稽核范圍

《社會保險征繳暫行條例》規(guī)定，本市轄區(qū)內所有登記注冊的用人單位均為稽核范圍。每由市人力資源和社會保障局根據參保數(shù)據庫以及群眾舉報投訴情況確定稽核單位名單，按照企業(yè)行業(yè)類別抽取一定比例的被稽核企業(yè)，一年抽取量100家左右。根據以前稽核經驗，應重點關注勞動密集型企業(yè)。

三、組織機構及人員安排

社會保險稽核工作由周口市人力資源和社會保障局養(yǎng)老保險管理中心、醫(yī)療保險管理中心、失業(yè)保險管理中心、工傷保險管理中心、勞動監(jiān)察部門共同發(fā)起，并具體領導實施。財務審計由具有審計資格的河南華潁會計師事務所進行，市人力資源和社會保障局應安排1-2人業(yè)務骨干，負責稽核過程中事務所與市局的溝通協(xié)調工作，主要負責被審企業(yè)名單、參?；鶖?shù)等數(shù)據的傳遞，審計中個性問題的處理與匯報，審計結論的反饋，審計資料的催送等工作。

四、稽核方式

實行送達審計、就地審計相結合的審計方式。

送達審計的審計地點：周口市大慶路與育新街路口商務局辦公樓三樓、河南華潁會計師事務所有限公司。審計過程為封閉方式，由會計師對企業(yè)提供的資料進行審計，需要提問時通知相關人員解答。所有取證資料均以書面形式存檔。

就地審計：由審計人員到被審計單位進行審計，被審計單位提供交通、食宿及必要的辦公條件。

五、稽核程序及步驟

簽訂審計業(yè)務委托約定書：

1、由市人力資源和社會保障局對本會計師事務所簽訂審計業(yè)務委托約定書，審計業(yè)務委托約定書須載明審計的內容、須提供的數(shù)據、審計的時間、需要說明的其它內容等要求。同時確定被審企業(yè)名單，稽核工作具體人員、稽核文書及資料等的準備工作。

下達《稽核通知書》：具體時間安排在2012年5月底前。

2、由市人力資源和社會保障局對本市各類企業(yè)、事業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)、中介組織、有雇工的個體工商戶等單位，下達書面《稽核通知書》，要求各單位在規(guī)定的時間內按審計要求提供資料、接受審計（送達或就地審計）。對拒絕提供資料或審計的單位，依國家法律法規(guī)要求，制定懲治措施。時間安排在6月份。

實施審計：

3、本公司依照業(yè)務約定書要求，按照《中國注冊會計師獨立審計準則》及相關法律、法規(guī)要求進行審計，審計結果應當實事求是，客觀公正，并應保守被審計對象的商業(yè)秘密。計劃工作時間為2012年6、7月份。

提出審計報告：

4、會計師事務所在審計結束后10個工作日內據實提出審計報告，送達市人力資源和社會保障局和被審計對象并征求被審計對象的意見。被審計對象應在接到審計報告10個工作日內提出書面意見報市人力資源和社會保障局，逾期未提出書面意見的視同沒有異議。

稽核處理處罰：

5、市人力資源和社會保障局根據審計報告內容，對被審單位出具《稽核整改意見書》、《提請行政處罰建議書》。

六、稽核的內容

（一）工資支付情況

1、用人單位工資總額組成及財務記賬是否符合國家統(tǒng)計局《關于工資總額組成的規(guī)定》；

2、用人單位執(zhí)行《最低工資規(guī)定》的情況；

3、延長工作時間是否符合《勞動法》的規(guī)定、支付勞動者加班工資和加班工資標準計算基數(shù)情況；

4、支付勞動者工資是否有書面記錄；

5、拖欠勞動者工資、清欠補發(fā)辦法及補發(fā)情況。

（二）社會保險繳費情況

1、用人單位申報的社會保險繳費人數(shù)、繳費基數(shù)是否符合國家規(guī)定；

2、用人單位是否按時足額繳納社會保險費；

3、用人單位欠繳社會保險費和補繳情況。

七、審計費用

審計費用按國家規(guī)定的會計報表審計標準優(yōu)惠40%收費。

八、稽核審計人員紀律

在稽核中，參審人員必須嚴格遵守中國注冊會計師協(xié)會頒布的《業(yè)務質量控制準則》，遵守職業(yè)道德規(guī)范、遵守本公司制定的審計工作紀律，恪守獨立、客觀、公正原則，保持專業(yè)勝任能力和應有的執(zhí)業(yè)關注，并對執(zhí)業(yè)過程中獲知的信息保密。做到：執(zhí)業(yè)謹慎、嚴格，對企業(yè)禮貌熱情，對結果慎重、客觀。絕對不容許任何人有以審謀私、吃拿卡要等有損于注冊會計師執(zhí)行形象的事情發(fā)生。

二O一二年五月二十一日

第四篇：品質稽核員稽核方案

品質稽核員稽核方案

一、周稽核計劃

針對各產品按工藝流程導向，重點對參數(shù)設置、過程控制、操作規(guī)范進行稽查，以作業(yè)指導書，檢驗規(guī)范為標準，將實際操作與標準要求進行稽核對比，將問題點形成《品質稽查跟蹤記錄表》，經負責人確簽，明確整改完成時間、責任人、跟蹤人，并要求責任部門制定改善措施，有計劃地跟蹤問題改善狀況，對改善效果進行驗證、確認，以下是周稽查計劃： A、五金及電熱管車間稽查計劃： 星期一：五金車間各工序

星期二：繞絲→電熱絲清洗→電熱絲烘干→ 星期三：壓膠頭→套絲→量絲→碰焊→全檢→ 星期四：加粉→稱重→測耐壓→

星期五：縮管→壓線→割管→退火→挖粉→打硅油→塞瓷珠→縮口→切針 星期六：彎管→壓扁→排潮→打磨→外觀檢驗→測耐壓→測電阻→包裝 B、電熱盤車間稽查計劃:（三條線同時稽查）星期一：碰定位片→打粉→焊接 星期二：焊接→套膠帽→噴砂→拔膠帽→ 星期三：全檢→排潮→

星期四：封膠→切邊→二次封膠檢驗→

星期五：碰支架、碰焊片、沖缺口→上線全檢→外發(fā) 星期六：包裝檢驗→打表→入庫

二、稽核內容（不限于以下內容）

1、驗證既定各項與質量有關的規(guī)章制度、管理規(guī)定等管理文件的實際執(zhí)行情況；

2、生產現(xiàn)場的工藝文件是否按要求擺放在指定位置，工藝文件是否與生產的產品型號一致，文件的準確性、完整性是否達到要求。

3、稽查各工位所使用的模具、檢具、工裝夾具、儀器設備的正確性，是否按規(guī)定要求設置，并進行有效的校驗及維護。

4、稽查崗位操作員工是否按作業(yè)指導書、工藝附圖、參數(shù)表、樣板（受控）等工藝文件規(guī)范化、正確地操作，并進行自檢、互檢。

5、稽查各關鍵工序控制狀況，如焊接加熱時間，電源（電流、電壓值等）、氣源（包括壓縮空氣、氧氣、液化石油氣、氮氣等）是否在使用要求的壓力（或流量）范圍內，電源、氣源周圍的安全隱患問題是否做到位。

6、稽查制造部門班組長是否按工藝流程要求合理安排作業(yè)。

7、稽查各檢驗員是否按QCP、圖紙、工藝流程等進行正確的檢驗、巡檢等工作，并做好相關記錄。

8、稽查檢驗文件的完整性、檢驗工作的規(guī)范性、檢驗方法的有效性及檢驗結果的符合性。

9、稽查新產品上線前的培訓工作是否按要求進行，受訓人員的受訓態(tài)度和對新工藝要求掌握的熟練程度。

10、稽查各階段物料標識是否清晰、明確；稽查物流、搬運、場地定置管理是否按要求做到。

11、稽查倉庫物料的儲存、防護、物料發(fā)放等是否符合要求；稽查超期、超儲物料及呆滯、不合格等物料處理是否符合要求。

12、制造現(xiàn)場、倉庫現(xiàn)場7S檢查。

13、稽查相關問題點的糾正預防及改善措施執(zhí)行情況。

三、稽核流程及問題點確認

1、稽核流程： 品質稽核→發(fā)現(xiàn)問題→四駕馬車確簽→承諾完成時限→提交整改措施→跟進→確認效果→（①改善OK，關閉；②改善NG，重新整改；③不改善：重罰）→整理匯總→排名→申報廠部→獎懲→記錄共享

2、品質稽核員發(fā)現(xiàn)問題時，由四駕馬車確認問題點并簽名（不可推諉責任，否則重罰，嚴重問題時，可由車間主管確簽），雙方協(xié)商完成時限，并由責任部門擬定改善措施，按承諾完成時限完成整改，當涉及跨部門時，車間主管應協(xié)調要求責任部門配合完成整改。

四、整改時間管制

整改時間分為：即時，1天，2天，6天等4種形式，當重大改善項目，涉及到花費大量人力、物力、費用時，應申報廠部批準后，方可改善。

五、總結及獎懲

由品質稽核員于每周六晚總結會上將各車間稽查問題點及改善情況作小結匯報，并進行排名申報廠部批準，視實際情況對排名前三名車間/產線相關人員給予相應的激勵，對排名后兩名車間/產線相關人員給予相應的處罰，并全廠通報。

六、記錄管理

由品質稽核員每日將《品質稽查跟蹤記錄表》內容整理好發(fā)布谷鳥全廠通報，并每周匯總錄入管理平臺“稽核專欄”之“稽核公告”，供各部門隨時查閱。

品質部：蔣秋華

第五篇：社會醫(yī)療保險稽核方案

社會醫(yī)療保險稽核方案

為充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬纳鐣б?，維護以參保人為重點的各方權益，保證基本醫(yī)療保險基金安全，確保各項醫(yī)療保險政策準確執(zhí)行,必須加強包括社會醫(yī)療保險基金支出真實性、合理性在內的醫(yī)保稽核工作，制訂確實可行醫(yī)?；朔桨?。

一、稽核的必要性

隨著經濟社會的快速發(fā)展，社會保障制度的日益健全，國家對基本醫(yī)療保險領域的投入逐年增加，社會保障水平不斷提高。與此同時，醫(yī)?；鸩缓侠碇С觯踔硫_?，F(xiàn)象屢見報端，騙保手段不斷翻新，性質愈加惡劣，問題越發(fā)嚴重。近期，江蘇、安徽等地的騙保案更是“聞名”全國，引起社會各界的高度關注，醫(yī)保監(jiān)管的責任屢屢被提及。醫(yī)療機構為了增加收入以補貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗、檢查等現(xiàn)象比較普遍，同時降低入院標準，小病大治，且入院后動輒做一些不必要的高、新、精項目檢查的現(xiàn)象屢見不鮮。小病大治，高精尖醫(yī)療技術濫用，參保患者盲目“點菜”，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；饡r有發(fā)生。

面對定點不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)保核查是監(jiān)管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象呼喚強有力的監(jiān)管，加強稽核便是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。

二、醫(yī)保稽核的原則

（一）依法合理

依據相關法律、法復、規(guī)章及其他規(guī)范性文件,遵循工作規(guī)程。

（二）客觀公正

以事實為,公平公對待稽核對象,正確履行職責。

（三）廉潔高效

遵守稽核紀律,優(yōu)化工作流程,提高工作量與效率。

三、稽核組織建設

目前，稽核工作主要由社會保險經辦機構承擔，但隨著社會的發(fā)展，稽核工作的需要，越來越多的地方正在引進第三方—商業(yè)保險公司參與醫(yī)?；斯ぷ?，甚至有的地方直接通過政府購買服務由具有資質的保險公司第三方來承擔包括稽核在內的社保醫(yī)療保險業(yè)務。

不管是社保保險經辦機構還是第三方承擔稽核工作，都必須加強稽核隊伍建設，為稽核工作提供必要的條件。

稽核人員必須具體一定文化基礎與一定的專業(yè)知識，以滿足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核隊伍：具有大學專科以上學歷；具備醫(yī)學、財會、法律、計算機、統(tǒng)計分析等相關專業(yè)知識；掌據社會保險相關法律、法規(guī)和政策，熟悉醫(yī)療保險業(yè)務；取得開展社會保險核工作的相關證件。稽核人員必須為稽核對象、舉報人保守秘密、保護個人隱私。

稽核組織要建立健全稽核工作制度，對稽核人員進行相關政策、管理制度及業(yè)務知識培訓。要為稽核人員配備電腦、攝像攝影及錄音等必須設施，以滿足稽核工作的需要。

四、稽核內容、措施、方式

（一）基本療保險待遇稽核主要包括以下幾個方面： 1.兩定機構在就醫(yī)（購藥）管理、支付范圍、支付標準、費用結算情況。2.兩定機構履行服務協(xié)議的情況。

3.參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫(yī)療保險就醫(yī)、購藥、醫(yī)療費用報銷等規(guī)定情況。

4.相關單位或個人涉嫌醫(yī)療保險欺詐的情況。

就目前實際情況而言，應重點檢查醫(yī)療機構違反《社區(qū)門診診療指南》降低入院門檻亂收治問題；違反醫(yī)療“三合理”規(guī)范及臨床路徑，不合理用藥、不合理治療、不合理檢查；冒用他人帳戶進行診療結算行為；違反價格政策超標準收費問題；虛增藥品、治療、檢查數(shù)量多收費行為；變通診療項目套取基金行為；違反住院管理制度，住院病人完成治療即回家不在院行為；采取各種惠民措施擾亂醫(yī)保個人與基金出資比例行為；掛床住院行為等。

（二）基本醫(yī)療保險待遇稽核主要包括三種類型: 1.日常辭核：按照核計劃定期對核對象進行稽核。2.專項稽核：針對一定時期內存在的普遍或突出問題進行稽核。

3.舉報核：根據投訴舉報，對有關稽核對象進行稽核?；斯ぷ髦?，應做到事前、事中、事后全過程稽核。

（三）稽核方式

可采用以下方式獲取稽核信息或證據據：

1.實地稽核：到定點醫(yī)療機構,定點零售藥店或其他相關場所進行稽核。

2.書面稽核：根據稽核對象提供的相關書面材料進行稽核。

3.網絡稽核：利用社會醫(yī)療保險管理系統(tǒng)產生的診療結算數(shù)據進行稽核。4.約談稽核：利用與稽核對象進行當面了解、核實情況進行稽核。

5.第三方稽核：對異地就醫(yī)人員產生的醫(yī)療費用真實性可以通過購買第三方服務的形式，委托第三方對就醫(yī)材料及醫(yī)療費用的真實性進行稽核。

五、稽核的實施

（一）制訂工作流程

制訂科學、規(guī)范的流程，以保證稽核工作順利實施，保證稽核的公平、公正。

（二）確定稽核對象及內容

依據稽核計劃、網絡監(jiān)測、投訴舉報、部門移交等渠道獲取的信息，確定核對對象及稽核內容。

（三）制訂稽核工作方案

根據稽核對象及內容，明確稽核要點、稽核依據、稽核方式，人員組成及分工、時間安排等。

（四）稽核工作通知

可視工作需要，提前通知或不通知。

（五）稽核實施

1.采用實地方式對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店或參保人實施稽核時，應通過查閱和調取材料、巡查現(xiàn)場詢問相關人員等方法進行查取證,作為形成稽核結論的依據。

2.采用書面方式對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店實施核時，應要求稽核對象提供所需書面材料進行調查取證，作為形成稽核結論的依據。必要時，可結合采用實地方式實施稽核。

3.采用網絡方式對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行稽核時，可向稽核對象發(fā)送網絡監(jiān)測結果，通過稽核對象核實與反饋進行調查取證，作為形成稽核結論的依據。必要時,可結合采用實地稽核方式、約淡稽核方式進行稽核。

4.采用網絡方式對參保人實施確核時，可結合用約談方式對參保人進行調查取證，作為形成稽核結論的依據。必要時,可結合果用實地稽核方式進行稽核。

5.采用約談方式對定點醫(yī)療機構,定點零售藥店或參保人實施核時，應說明約淡的目的、被約談人的權利和義務，就有關事實況進行調查取證。

（六）調查取證

1.在查閱核資料時,對有關發(fā)現(xiàn)子以記錄和說明,填寫《社會保險稽核工作記錄表》

2.在收集證據時，對需要帶走或留存待查的核資料《包括病歷、處方、單據、賬簿、醫(yī)療保險憑證等)，應進行登記并出具材料清單，詳細寫明材料名稱、頁數(shù)(份數(shù))等內容經稽對象核對后簽字或章確認。

3.對需要作為活留存的資料，應進行復制或照相，注明來源和時間,并由稽核對象簽字或益章確認。拒不簽字或益章的，由核人員注明情況。對需留作證據的現(xiàn)場情況，應進行照相、錄音或錄像。

4.在調查詢問時，應制作社會保險稽核詢問筆錄，經被詢問人確認無誤后在詢問筆錄上簽字，拒不簽字的，由稽核人員注明情況。

5.實施實地稽核或約淡時，稽核人員不應少于2人，并應向稽核對象出示有效核證件。

（七）結果告知與異議處理 1.稽核完成后，根據匯總分析所取得的信息、證據和資料等形成稽核論，并向稽核對象發(fā)出《社會保險稽核情況告知書》，說明稽核內容與稽核結論，由稽核對象簽收，稽核對外拒不簽收的，采取留置送達。

2.稽核機構應對稽核對象提出有異議的書面意見，進一步核實或組織合議，并根據核實情況或合議結論，形成對異議的認定結果?；藱C構組織合議時，可邀相關專家，經討論后形成異議處理結論，并填寫社會保險稽核合議記錄。

2.相關主管部門可獨立確認約異議問題，稽核機構可直接征詢其意見，形成異議處理結論，并予以記錄留存。

（八）結果處理與應用

稽核者應對稽核結果進行復核并形成處理意見發(fā)給給稽核對象；稽核對象對處理決定有異議的,按有關行政復議,政訴訟的規(guī)定執(zhí)行；對舉報投訴的，還應將核與處理結果告知舉報投源。

稽核機構應督促定點醫(yī)療機構、定點零售藥店根據核結果進行整改，并定期開展稽核工作分析并掌握動態(tài)，指導稽核工作的有效開展；同時將核情況報告給社會保險行政部門,作為完善政策的參考。

稽核結果應納入定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人的成信管理。

（九）稽核材料整理歸檔。

六、完善稽核工作的配套政策、措施

（一）深化醫(yī)保結算辦法和支付方式改革

在總額控制按病種分值付費的基礎上，綜合考量各定點醫(yī)院的醫(yī)療服務水平、信息化管理程度以及醫(yī)?；疬\行情況等因素，積極探索按病種付費等更為先進的醫(yī)保結算辦法，提高醫(yī)保服務質量，節(jié)約管理成本，能從源頭上減少醫(yī)院各種違規(guī)行為，以便于醫(yī)?；斯ぷ魇掳牍Ρ?。

（二）加快醫(yī)保信息化建設，提高監(jiān)管成效

在實現(xiàn)醫(yī)院費用清單等數(shù)據與醫(yī)保系統(tǒng)實時同步，準確及時的信息來分析篩查，消除醫(yī)院醫(yī)生因信息優(yōu)勢而產生違規(guī)行為的道德風險。同時健全醫(yī)保智能監(jiān)控建設，提提高監(jiān)管效率，為稽核提供技術支撐。

（三）加強兩定機構協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療行為 醫(yī)保服務協(xié)議是醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構監(jiān)管的重要依據和抓手。要細化協(xié)議管理內容，明確醫(yī)保病人就醫(yī)時醫(yī)院在各個環(huán)節(jié)的要求和責任；要突出管理的重點，對分解住院、掛床等違規(guī)行為要有明確的界限規(guī)定和處罰措施。

（四）加強稽核人才隊伍建設

醫(yī)?；耸且豁椉夹g性、政策性極強的工作。針對稽核人員，要加強醫(yī)療、醫(yī)保法律法規(guī)及政策培訓，不斷提升稽核人員的履職能力。要優(yōu)化稽核隊伍專業(yè)結構，滿足稽核工作的需要。醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)院既要監(jiān)管又要服務，要創(chuàng)新管理理念，正確樹立“監(jiān)管即服務”的觀念，增強服務意識，完善服務內容，在管理中體現(xiàn)服務，在服務中加強管理，不斷提高醫(yī)?；斯ぷ鞯墓芾砗头账?。