第一篇：抗生素的臨床合理應(yīng)用會(huì)議記錄

****醫(yī)院第二季度院感會(huì)議記錄

時(shí)間：

地點(diǎn)： 參加人員：****

主講人：****** 會(huì)議內(nèi)容：關(guān)于抗生素的臨床合理應(yīng)用

一、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

1.抗菌藥物概述

2.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》起草的背景

3.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）：《指導(dǎo)原則》目錄；

2）臨床治療性用藥的基本原則； 3）臨床預(yù)防性用藥的基本原則；

4）抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則；

二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 1.抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理； 2.病原微生物檢測(cè)； 3.管理與督查；

4.我院抗菌藥物使用情況分析）

1三、抗生素使用中存在的問(wèn)題

1.無(wú)指針用藥

2.選用抗菌藥物品種不合理 3.聯(lián)合用藥不當(dāng) 4.給藥劑量不合理 5.溶媒使用不當(dāng)

6.給藥間隔不正確 7.開藥的療程過(guò)長(zhǎng)

四、持續(xù)改進(jìn)與整改措施 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 盡早確立感染病學(xué)診斷，常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。3 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥人員的培訓(xùn)。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前，可在臨床診斷基礎(chǔ)上預(yù)測(cè)病原體種類，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療；試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告后應(yīng)認(rèn)真參考試驗(yàn)結(jié)果選用藥物。抗生素治療2～3 天后如未見效再更換其它藥物。做好病情及用藥記錄。掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)癥和用藥時(shí)間。7 掌握聯(lián)合用藥的指征和原則。盡量避免在皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗菌藥物，因易引起耐藥菌產(chǎn)生或變態(tài)反應(yīng)。9 密切監(jiān)測(cè)抗感染藥物不良反應(yīng)。10 注意特殊生理、病理狀態(tài)下的用藥。

I******醫(yī)院院感科

第二篇：抗生素合理應(yīng)用

抗生素合理應(yīng)用

一、抗生素的定義及相關(guān)概念

（一）抗生素的定義

抗生素是指由細(xì)菌、真菌或其它微生物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類物質(zhì)。如青霉素、灰黃霉 素、阿霉素。半合成抗生素則是以微生物合成的抗生素為基礎(chǔ)，對(duì)其結(jié)構(gòu)進(jìn)行改進(jìn)后所獲得的一類新的化合物。如：氨芐西林。那些完全由人工合成的對(duì)細(xì)菌或真菌有抑制或殺滅作用的物質(zhì)，嚴(yán)格的說(shuō)只能稱為抗菌藥或抗真菌藥，而不能稱為抗生素。如：喹諾酮類抗菌藥。

（二）相關(guān)概念

1.抗生素合理應(yīng)用的含義 是指在明確的指征下，選用適宜的抗生素并采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，以達(dá)到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時(shí)又要防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.抗生素合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)指標(biāo) 安全、有效、簡(jiǎn)便、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)是國(guó)際合理用藥調(diào)研中心對(duì)合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)。為此特提出“五個(gè)正確”來(lái)指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗生素：正確地選擇抗生素種類、正確的用法用量、正確給藥途徑、正確的療程以及正確的治療終點(diǎn)?！拔鍌€(gè)正確”中以正確地選擇抗生素為首要，抗生素的選擇是否恰當(dāng)直接關(guān)系到抗生素的療效。

二、抗生素的合理應(yīng)用

（一）合理使用抗生素的前提條件

要做到合理使用抗生素，首先必須充分了解和掌握各種抗生素的作用特點(diǎn)，為針對(duì)性地選用藥物提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)；其次還要充分了解各種常見致病菌的耐藥機(jī)制，特別是本地區(qū)、本單位的細(xì)菌耐藥狀況，為選用致病菌敏感的抗生素提供合理的依據(jù)。

1.抗生素的分類及其作用特點(diǎn) 根據(jù)抗生素的化學(xué)結(jié)構(gòu)和臨床用途，可將抗生素分為β—內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素類以及其他主要抗細(xì)菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗腫瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大類。下面詳細(xì)介紹抗細(xì)菌抗生素的作用特點(diǎn)。

（1）β—內(nèi)酰胺類 β—內(nèi)酰胺類抗生素依據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)又可分為青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類以及其他非典型β—內(nèi)酰胺類抗生素。此類抗生素通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合而妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的合成與交聯(lián)，導(dǎo)致細(xì)胞壁缺損、破裂而迅速死亡。因此他對(duì)繁殖期的細(xì)菌有超強(qiáng)的殺滅作用，屬繁殖期殺菌劑。而且他還具有對(duì)人體毒副作用小的優(yōu)點(diǎn)。（2）氨基糖苷類 氨基糖苷類抗生素（AGS）主要作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過(guò)程，使細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性增加，導(dǎo)致一些重要生理物質(zhì)外漏，從而引起細(xì)菌死亡。本類抗生素對(duì)靜止期細(xì)菌的殺滅作用強(qiáng)，為

一靜止期的快效殺菌劑。由于本類抗生素具有耳、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯等毒副作用，臨床上一般不作為預(yù)防性用藥，主要用于治療全身性的嚴(yán)重感染，常與其他抗生素聯(lián)合使用。

（3）大環(huán)內(nèi)酯類 本類抗生素作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞基，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長(zhǎng)期快效抑菌劑，不宜與β—內(nèi)酰胺類等繁殖期殺菌劑聯(lián)用，以免發(fā)生拮抗作用。

（4）林可霉素類 作用機(jī)制與大環(huán)內(nèi)酯類相同，品種有林可霉素和克林霉素,兩藥抗菌譜相同，細(xì)菌對(duì)二者間有完全交叉耐藥性。臨床上可用于金葡菌（包括產(chǎn)酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌以及各種厭氧菌引起的感染。本類抗生素在骨組織中的濃度很高；不良反應(yīng)主要有偽膜性腸炎和心臟毒性（心電圖變化、血壓下降、心跳和呼吸停止）。

（5）四環(huán)素類 本類抗生素的作用機(jī)制主要為與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合而抑制肽鏈的增長(zhǎng)和細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，因此屬快效抑菌劑。品種包括四環(huán)素、土霉素、強(qiáng)力霉素、金霉素、米諾環(huán)素?？咕V廣，但近年來(lái)一些常見病原菌的耐藥率很高，限制了本類藥物的應(yīng)用。

（6）氯霉素類 本類抗生素主要作用于細(xì)菌70S核糖體的50S亞基從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬快效抑菌劑。品種有氯霉素和甲砜霉素。抗菌譜廣但耐藥性已很嚴(yán)重且毒副反應(yīng)大（再障、灰嬰綜合征

等），臨床僅用細(xì)菌性眼科感染和傷寒、副傷寒以及其它沙門菌、脆弱擬桿菌的感染。

（二）抗生素的合理性預(yù)防應(yīng)用

抗生素預(yù)防性應(yīng)用約占抗生素應(yīng)用總量的30%～40%，有的地區(qū)或醫(yī)療單位甚至達(dá)到50%～60%。合理的預(yù)防應(yīng)用通?？梢赃_(dá)到預(yù)期的目的；但不合理預(yù)防應(yīng)用，不僅不能達(dá)到預(yù)防目的，反而極有可能招致耐藥菌的感染。因此在預(yù)防性應(yīng)用前，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價(jià)格以及患者的易感性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用。1.預(yù)防用藥的原則

（1）預(yù)防用藥指征 細(xì)菌感染的可能性程度是決定患者是否采用預(yù)防用藥的唯一指標(biāo)。由此可以看出，預(yù)防用藥僅適應(yīng)于未感染的患者，同時(shí)該患者如果不預(yù)防用藥極有可能發(fā)生感染并造成嚴(yán)重的后果。因此要求醫(yī)務(wù)人員必須綜合考慮各促成感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng)價(jià)出患者發(fā)生細(xì)菌感染的可能性程度，為最終決定患者是否采用預(yù)防用藥提供依據(jù)。促感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素有： ①患者因素，如年齡、免疫狀況、伴隨疾病等； ②病原體因素，如創(chuàng)傷污染程度和病原體的毒力等；

③環(huán)境因素，如手術(shù)室、復(fù)蘇室、重癥監(jiān)護(hù)室和病房的衛(wèi)生防疫狀況等；

④其他因素，如手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量等。（2）針對(duì)性預(yù)防用藥 導(dǎo)致某一部位感染的往往是那些少數(shù)幾種毒力較強(qiáng)的特殊細(xì)菌，如金葡菌、鏈球菌屬等。因此預(yù)防用藥要有針對(duì)性，不應(yīng)隨意選用廣譜抗生素或聯(lián)用幾種抗生素作為預(yù)防用藥。（3）預(yù)防用藥的療程 那些為求“保險(xiǎn)”而采用多藥、長(zhǎng)療程地預(yù)防用藥，不僅不能達(dá)到預(yù)防目的，相反極有可能導(dǎo)致多重耐藥菌的優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)和繁殖，產(chǎn)生難治性的嚴(yán)重感染。因此，預(yù)防用藥要有適宜的療程。

（4）外科、婦科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則 圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素，合理選用抗生素。預(yù)防用藥原則如下： ①清潔手術(shù) 大致可分為甲、乙兩類。甲類如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲

張等，原則上不用抗生素。如需使用，可術(shù)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)使用一個(gè)劑量。介入治療術(shù)中有關(guān)抗生素應(yīng)用亦可按此類處理。乙類如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入物的清潔手術(shù)，以第一線抗生素為主，盡量縮短抗生素的使用時(shí)間。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時(shí)可按此類處理。

②清潔但易受污染的手術(shù) 清潔易污染手術(shù)，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù)以及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)日使用抗生素，必要時(shí)可延長(zhǎng)。如經(jīng)陰道的子宮切除術(shù)，可預(yù)防用藥2～3天。

③污染的手術(shù) 對(duì)膿瘍切除、化膿性膽管炎、腹部穿刺傷手術(shù)繼發(fā)性腹膜炎等已污染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療 性使用抗生素原則用藥。

④圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程宜短 一般于術(shù)前1小時(shí)靜脈給藥。如所用藥物半衰期短，手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，可于術(shù)中加 用一次。術(shù)后按常規(guī)方法用藥，療程一般3天。2.預(yù)防用藥的注意事項(xiàng)

（1）已明確為單純性病毒感染者不需用抗生素。

（2）預(yù)防性應(yīng)用的抗生素最好是殺菌劑，同時(shí)應(yīng)具備安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價(jià)格低廉等特點(diǎn)。不能盲目地選用廣譜抗生素，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。

（3）必須重視無(wú)菌手術(shù) 手術(shù)操作應(yīng)細(xì)致，盡量減少術(shù)中出血及組織損傷。做好消毒隔離、患者營(yíng)養(yǎng)支持、環(huán)境消毒 等。同時(shí)考慮抗生素的預(yù)防應(yīng)用。

（4）清潔手術(shù)時(shí)間較短者，可不用抗生素。

（5）消化道去污染選藥條件 口服不吸收、腸道內(nèi)藥物濃度高、腸內(nèi)容物影響抗菌活性小、對(duì)致病菌及易移位的革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌、真菌等有強(qiáng)大殺菌作用的藥物，如甲硝唑、克林霉素、新霉素、紅霉素、制霉菌素等，也有用慶大霉素口服的。

（三）抗生素的合理治療性應(yīng)用 1.治療性應(yīng)用的基本原則

（1）只能用于治療感染性疾病 所有抗生素僅用于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗生素。雖然近十年來(lái)，許多學(xué)者報(bào)導(dǎo)了大量的大環(huán)內(nèi)酯類非抗菌作用，如用于治療：慢性支氣管哮喘、胃腸道神經(jīng)源性運(yùn)動(dòng)障礙、膽囊結(jié)石等，但由于其易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，因此應(yīng)十分謹(jǐn)慎地對(duì)待這些新用途，原則上不予利用。

（2）盡早確立病原菌診斷 病原菌檢查對(duì)感染性疾病的診治有著極其重要的作用。雖然臨床上許多感染性疾病可以通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性治療治愈，但在不同的時(shí)間、不同的感染、不同的醫(yī)療單位，致病菌種類、構(gòu)成、藥物敏感性有著很大的差別。因此，為了找到敏感的抗生素，及時(shí)地控制感染，就應(yīng)當(dāng)及早確立感染性疾病的病原診斷，力爭(zhēng)在使用抗生素治療前，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)參考試驗(yàn)結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。

（3）針對(duì)性經(jīng)驗(yàn)治療 在未獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷前或病情不允許耽誤的情況下，應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)，可進(jìn)行針對(duì)性的經(jīng)驗(yàn)治療。對(duì)輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗生素；對(duì)醫(yī)院感染或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的致病菌及耐藥情況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強(qiáng)及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對(duì)導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗生素應(yīng)覆蓋革蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌、真菌。（4）結(jié)合臨床評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的意義 應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果，盡快判斷經(jīng)驗(yàn)性治療方案的有效性，以便參照“ 培養(yǎng)+藥敏”的結(jié)果有針對(duì)性地選用作用強(qiáng)的敏感抗生素。無(wú)感染表現(xiàn)的陽(yáng)性結(jié)果多無(wú)意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和 寄殖菌的可能。

（5）選用作用強(qiáng)，在感染部位濃度高的抗生素 應(yīng)綜合考慮以下因素：

①患者的疾病狀況 基礎(chǔ)疾病種類、病情嚴(yán)重程度、病理、生理、免疫功能狀況等。

②藥物的有效性 包括抗生素的抗菌譜，抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細(xì)胞內(nèi)濃度等），藥效學(xué)特點(diǎn)及不良反應(yīng)等。

③本地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病區(qū)細(xì)菌耐藥狀況 選用致病菌敏感的抗生素。

④給藥途徑 應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。

⑤有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、價(jià)廉者優(yōu)先。⑥其它 藥物的相互作用、供應(yīng)等。

（6）要注意及時(shí)更換抗生素 要根據(jù)臨床療效或（和）微生物檢查結(jié)果來(lái)決定是否需要更換所用的抗生素一般感染患者用藥72小時(shí)（重癥感染48小時(shí)）后，就可根據(jù)臨床療效來(lái)判斷所用抗生素的有效性。

（7）要有合理的治療終點(diǎn)或療程 一般感染待癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥2～3天，就可終止抗感染治療；特殊感染按特定療程執(zhí)行，如結(jié)核病等。

（8）要重視必要的綜合治療 在應(yīng)用抗生素治療細(xì)菌感染的過(guò)程中，必須充分認(rèn)識(shí)到人體免疫力的重要性，過(guò)分依賴抗生素的功效而忽視人體內(nèi)在因素常是抗生素治療失敗的重要原因之一。因此，在應(yīng)

用抗生素的同時(shí)，必須盡最大努力使人體全身狀況有所改善，各種綜合性措施如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，輸血、血漿、白蛋白或氨基酸，處理原發(fā)病和局部病灶等，均不可忽視。

（9）要盡量避免皮膚粘膜局部用藥 如果局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染病灶難以達(dá)到有效濃度時(shí)，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，以防對(duì)臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。

（10）指征明確才能聯(lián)合使用抗生素 只有那些病因未明的嚴(yán)重感染、多種細(xì)菌引起的混合感染需長(zhǎng)期用藥、細(xì)菌有可 能產(chǎn)生耐藥才能聯(lián)合使用抗生素。

2.各類常見感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇 不同的患者、不同的基礎(chǔ)疾病、不同的感染種類以及不同的臨床表現(xiàn)就有著不同的致病菌。因此，在進(jìn)行感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮上述各種有影響的因素，推斷出一種或幾種最有可能的致病菌，并針對(duì)性的選擇一種或聯(lián)用幾種敏感抗生素，以達(dá)到及時(shí)、有效地控制感染的目的。各類感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇詳見表10。

（四）抗生素的聯(lián)合應(yīng)用

臨床上為了盡快、有效地控制嚴(yán)重感染、混合感染以及防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，常常采用聯(lián)合使用抗生素的方案。合理的聯(lián)用方案往往能達(dá)到預(yù)期的效果；但不合理的聯(lián)用方案或?yàn)E用這種用藥模式，也必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)、藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，甚至增加了細(xì)菌的多重耐藥性。因此，何時(shí)采用聯(lián)合用藥、采用哪幾種藥物進(jìn)行聯(lián)合才是合理的聯(lián)合，向來(lái)是廣大醫(yī)務(wù)人員特別關(guān)注的問(wèn)題。1.抗生素的聯(lián)合應(yīng)用原則

（1）聯(lián)合應(yīng)用目的 聯(lián)合使用的藥物要能夠?qū)χ虏【a(chǎn)生“協(xié)同”或“累加”的殺滅作用，以達(dá)到增加治療效果，減少患者不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的目的。

（2）聯(lián)合應(yīng)用適宜的種類 聯(lián)合應(yīng)用一般為兩種或兩種以上的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下還要加用抗真菌藥。通常采用繁殖期殺菌劑（β-內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬(wàn)古霉素等）與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類、多粘菌素類）聯(lián)合或β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲得協(xié)同抗菌作用。

（3）聯(lián)合用藥的適應(yīng)證 聯(lián)合使用抗生素的適應(yīng)證應(yīng)較單獨(dú)用藥更為嚴(yán)格。其明確的適應(yīng)證如下： ①病因未明的嚴(yán)重感染。

②單一藥物不能有效控制的混合感染。③單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。

④單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。⑤聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使其中一種毒副作用較大的抗生素劑量得以減少，因而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

⑥需長(zhǎng)期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強(qiáng)化期治療時(shí)應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜。

2.相對(duì)合理的藥物聯(lián)合 根據(jù)體外的聯(lián)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用效果，證實(shí)了某些藥物聯(lián)合應(yīng)用確實(shí)具有很好的療效?，F(xiàn)將一些可能有效的抗菌藥物聯(lián)合羅列如下：

（1）對(duì)金葡菌引起敗血癥、心內(nèi)膜炎、重癥肺炎（或肺膿腫）等各種嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合有 苯唑西林（或氯唑西林、雙氯西林）＋氨基糖苷類；頭孢唑啉（或頭孢拉定）＋氨基糖苷類；（去甲）萬(wàn)古霉素＋氨基糖苷類；（去甲）萬(wàn)古霉素＋頭孢唑啉；氯唑西林＋（去甲）萬(wàn)古霉素；β—內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑；（去甲）萬(wàn)古霉素＋氟喹諾酮類；替考拉寧＋氨基糖苷類。

（2）對(duì)草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合有 青霉素（大劑量）＋氨基糖苷類（AGs單用耐藥）；（去甲）萬(wàn)古霉素＋氨基糖苷類。

（3）對(duì)肺炎鏈球菌引起的敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合有（大劑量）青霉素、阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松其中的一種＋（去甲）萬(wàn)古霉素；其中頭孢噻肟（或頭孢曲松）＋（去甲）萬(wàn)古霉素已成為治療兒童細(xì)菌性腦膜炎的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性方案。要特別注意的是β—內(nèi)酰胺類+酶抑制劑的聯(lián)合對(duì)它無(wú)效，因?yàn)榉窝祖溓蚓哪退帣C(jī)制是青霉素結(jié)合蛋白改變所致，而非產(chǎn)生β—內(nèi)酰胺酶。

（4）對(duì)腸球菌引起的心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用有 青霉素（或氨芐青霉素、阿莫西林）＋奈替米星（普通株）；（去甲）萬(wàn)古霉素＋氨基糖苷類（一般耐藥株）；達(dá)托霉素＋氨基糖苷類（VRE株）應(yīng)注意的是替考拉寧＋氨基糖苷類對(duì)腸球菌無(wú)協(xié)同作用。

（5）對(duì)綠膿桿菌引起的各種嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合有 哌拉西林（或阿洛西林、頭孢他啶）＋氨基糖苷類；頭孢他 啶＋氟喹諾酮類；頭孢哌酮＋酶抑制劑；哌拉西林＋氧氟沙星。

（6）對(duì)肺炎克雷伯菌引起的嚴(yán)重肺炎或敗血癥有效的藥物聯(lián)合有 哌拉西林＋氨基糖苷類；甲氧芐啶＋氨基糖苷類； 第二、三代頭孢菌素＋氨基糖苷類。

（7）對(duì)其他革蘭氏陰性桿菌有效的藥物聯(lián)合有 哌拉西林＋氨基糖苷類；氟喹諾酮類＋氨基糖苷類；哌拉西林□氧氟 沙星；β—內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑。

（8）對(duì)結(jié)核桿菌引起的感染有效的藥物聯(lián)合有 利福平＋異煙肼+鏈霉素；利福平＋異煙肼＋乙胺丁醇；氧氟沙星（600～800mg/d）＋利福噴丁＋異煙肼。

※ 注意（去甲）萬(wàn)古霉素＋氨基糖苷類僅適應(yīng)于患者對(duì)β—內(nèi)酰胺類抗生素高度過(guò)敏或造成嚴(yán)重感染的致病菌對(duì)所有 β—內(nèi)酰胺類抗生素高度耐藥的情況，因這兩種藥物都能產(chǎn)生耳、腎毒性，聯(lián)用后耳、腎毒性將有增加。

三、加強(qiáng)抗生素的宏觀管理，促進(jìn)抗生素的合理應(yīng)用

為了安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用抗生素，必須進(jìn)一步加大監(jiān)控和管理的力度。首先，應(yīng)制定抗生素使用指南。各醫(yī)院、各科室要根據(jù)自己的具體情況，如常見感染性疾病種類、近期病原菌種類及耐藥狀況制定出合理的、適用的抗生素使用原則，并定期修改。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員、藥師的教育和培訓(xùn)，以制度化、規(guī)范化的抗生素使用原則替代傳統(tǒng)的、隨意性很強(qiáng)的用藥方法。第二，要提倡和堅(jiān)持在抗感染治療前做藥敏試驗(yàn)，并參照試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素，做到有的放矢。同時(shí)還要依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果制定出主要致病菌治療的首選、次選和暫停使用的抗生素。這不僅是降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的方法，也

是提高醫(yī)務(wù)人員治療用藥水平的有效措施。第三，要加強(qiáng)抗生素不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作。對(duì)近期療效不佳或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗生素要暫時(shí)停止使用，同時(shí)追查原因，為合理使用抗生素提供反面依據(jù)?？傊?，要做到合理使用抗生素需要綜合考慮多方面的因素，其臨床思維和臨床操作都十分復(fù)雜。但是，隨著科技的發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，抗生素的合理應(yīng)用必將會(huì)進(jìn)一步地朝著高效、安全、經(jīng)濟(jì)合理的方向發(fā)展，這也是事物發(fā)展的必然趨勢(shì)。

二、常用抗生素的不良反應(yīng)

抗生素可以治療各種病原菌，療效可靠，使用安全。但由于個(gè)體差異以及長(zhǎng)期大劑量地使用等問(wèn)題，也可引起了各種不良反應(yīng)。（1）過(guò)敏反應(yīng)：由于個(gè)體差異，任何藥物均可引起過(guò)敏反應(yīng)，只是程度上的不同。易引起過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏性休克的藥物主要有青霉素類、頭抱菌素類、氨基糖類、四環(huán)素類、氯霉素、潔霉素、磺胺類等抗生素。

（2）肝損害：通過(guò)直接損害或過(guò)敏機(jī)制導(dǎo)致肝細(xì)胞損害或膽汁郁滯的藥物主要有四環(huán)素、氯霉素、無(wú)味紅霉素、林可霉素等。（3）腎損害：大多數(shù)抗生素均以原形或代謝物經(jīng)腎臟排泄，故腎臟最容易受其損害。主要有氨基貳類（慶大毒素等）、磺胺類、頭孢菌素類（尤其是第一代）、多粘菌素B、二性霉素B等。

（4）白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少，甚至再生障礙性貧血、溶血性

貧血：主要見于氯霉素、抗腫瘤抗生素（阿霉素等）、鏈霉素、慶大霉素、四環(huán)素、青霉素、頭孢菌素等。

（5）惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉和便秘等消化道反應(yīng)：較多見于四環(huán)素、紅霉素、林可霉素、氯霉素、制霉菌素、灰黃霉素、新霉素、頭孢氨苯等。

（6）神經(jīng)系統(tǒng)損害：可表現(xiàn)為頭痛、失眠、抑郁、耳鳴、耳聾、頭暈以及多發(fā)性神經(jīng)炎，甚至神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯。多見于氨基威類抗生素，如鏈霉素、卡那霉素等，以及新霉素，多粘菌素B等。（7）二重感染：長(zhǎng)期或大劑量使用廣譜抗生素，由于體內(nèi)敏感細(xì)菌被抑制，而未被抑制的細(xì)菌以及真菌即趁機(jī)大量繁殖，引起菌群失調(diào)而致病，以老年人、幼兒、體弱及合并應(yīng)用免疫抑制劑的患者為多見。以白色念珠菌、耐藥金黃色葡萄球菌引起的口腔、呼吸道感染以及敗血癥最為常見。

（8）產(chǎn)生耐藥：目前國(guó)內(nèi)金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G耐藥率可達(dá)80％～90％，傷寒桿菌對(duì)氯霉素耐藥可達(dá)90％以上，革蘭氏陰性桿菌對(duì)鏈霉素、慶大霉素耐藥率達(dá)75％以上。

三、使用抗生素?zé)o效

臨床上常用的抗生素至今己有100多種，它使許多嚴(yán)重危害人類的疾病得到了有效的控制。但是抗生素并不是萬(wàn)能的靈丹妙藥，不要盲目使用，而應(yīng)根據(jù)具體病情與藥物特性有的放矢地合理選用。如果使用抗生素2～3天后仍不顯療效時(shí)，應(yīng)查找原因，可從下列八個(gè)方面進(jìn)行分析。

（1）是否診斷有誤，或所患疾病并非細(xì)菌感染，而是病毒所致。如感冒是由病毒感染引起的疾病，只需用抗病毒的藥物治療，如板藍(lán)根、病毒靈、病毒脞等就可以，不必使用抗生素。只有繼發(fā)細(xì)菌感染如發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高等，才可使用抗生素治療。臨床上有許多發(fā)熱也并非細(xì)菌感染所致，如藥物熱、膠原性疾病、腫瘤，以及功能性發(fā)熱等，此時(shí)使用抗生素治療，根本無(wú)濟(jì)于事。

（2）抗生素選擇不當(dāng)。致病菌與抗菌譜不符。如全身嚴(yán)重感染，應(yīng)及時(shí)靜滴大劑量殺菌性抗生素，若此時(shí)應(yīng)用抑菌性抗生素則對(duì)感染控制不利，還易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性而致治療失敗。（3）給藥途徑不當(dāng)，劑量不足，導(dǎo)致感染不能控制。

（4）抗生素不能到達(dá)感染部位，或藥物到達(dá)病灶部位的濃度太低，如包裹性膿胸、深部膿腫，以及骨和前列腺等組織感染等。（5）抗生素聯(lián)用不當(dāng)，如青霉素類與四環(huán)素聯(lián)合治療肺炎球菌性腦膜炎，效果明顯降低；青霉素G與紅霉素聯(lián)用治療猩紅熱，療效不如單用青霉G。

（6）病人身體狀況不佳，如營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)以及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等。此時(shí)即使應(yīng)用大劑量強(qiáng)有力的抗生素，也難收到預(yù)期效果，故必須加強(qiáng)綜合治療措施，改善身體狀況。（7）病原菌已產(chǎn)生耐藥性，此時(shí)應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素治療。

（8）可能混合細(xì)菌感染，如室內(nèi)或院內(nèi)病原菌存在，而導(dǎo)致重復(fù)感染或交叉感染等。

四、怎樣合理使用抗生素

由于抗生素可用于治療各種感染性疾病，有的人就將抗生素作為萬(wàn)能藥，不管得了什么病，都用抗生素治療。要知道，濫用抗生素，可引起許多不良的后果。因此強(qiáng)調(diào)合理使用抗生素，重視抗生素的毒副作用是很有必要的。那么，該如何合理使用抗生素呢？

（1）病毒性疾病不宜用抗生素治療。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，因此這類疾病無(wú)需抗生素而應(yīng)使用病毒靈、病毒脞等抗病毒藥物以及中草藥治療。

（2）應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。但如果受條件限制或病情危急，亦可根據(jù)感染部位和經(jīng)驗(yàn)選用，然而可靠性較差。一般情況下，呼吸道感染以革蘭氏陽(yáng)性球菌為多見。尿道和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見。（3）抗生素可以治病，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生副作用，沒有一個(gè)抗生素是絕對(duì)安全而無(wú)副作用的。如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等可損害第八對(duì)腦神經(jīng)而造成耳聾。青霉素可發(fā)生過(guò)敏性休克，還會(huì)引起皮疹和藥物熱。應(yīng)用廣譜抗生素如四環(huán)素等會(huì)使體內(nèi)耐藥細(xì)菌大量生長(zhǎng)繁殖，而引起新的更嚴(yán)重的感染，因此使用抗生素應(yīng)有的放矢，不可濫用。（4）新生兒、老年人和肝腎功能不全的人應(yīng)避免或慎用主要經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄的毒性較大的抗生素。

（5）預(yù)防性應(yīng)用抗生素要嚴(yán)加控制，盡量避免在皮膚、粘膜等局部使用抗生素，因其易導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，也易引起耐藥菌株的產(chǎn)生。

第三篇：抗生素臨床應(yīng)用管理制度

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

一、抗菌藥物的分級(jí)管理

各臨床及使用抗菌素的科室，要結(jié)合本科室的實(shí)際情況，根據(jù)抗菌藥物的特點(diǎn)，臨床療效、細(xì)菌的耐藥，不良反應(yīng)及藥品價(jià)格等因素，結(jié)合衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。

（一）抗菌藥物分級(jí)管理的原則

1、非限制使用：

經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明，安全、有效，對(duì)細(xì)菌的耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2、限制使用：

與非限制使用的抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3、特殊使用：

不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

（二）抗菌藥物的分級(jí)管理辦法

1、各使用抗菌藥物的臨床科室，應(yīng)當(dāng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則》，要根據(jù)感染部位，感染的嚴(yán)重程度，致病菌種類以及細(xì)菌的耐藥情況，患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素、加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療，嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用的抗菌藥物治療；特殊使用的抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

2、各科室臨床醫(yī)師，要根據(jù)診斷和患者的病情開具非限制使用的抗菌藥物處方；患者在需要應(yīng)用限制使用的抗菌藥物治療時(shí)應(yīng)經(jīng)有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或有確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。

3、在緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。

二、抗菌藥物使用管理與監(jiān)督

1、建立、健全指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物管理制度。

2、各臨床科室要加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理，要根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用的基

本原則》，結(jié)合本科室的實(shí)際情況制定出，本科室“抗菌藥物臨床用藥實(shí)施細(xì)則”。

3、將抗菌藥物使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理體系。

4、醫(yī)療辦要定期或不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，根據(jù)抗菌藥物實(shí)施細(xì)則，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查、分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員對(duì)抗菌藥物知識(shí)的調(diào)查及本科室或全院細(xì)菌耐藥趨勢(shì)分析，對(duì)不合理應(yīng)用抗菌藥物情況提出改進(jìn)措施。

5、加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)以任何形式將處方者開出的藥品處方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。

思聰衛(wèi)生院

第四篇：抗生素的臨床應(yīng)用

抗生素的合理應(yīng)用

一、抗生素的定義及相關(guān)概念

（一）抗生素的定義

抗生素是指由細(xì)菌、真菌或其它微生物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類物質(zhì)。如青霉素、灰黃霉素、阿霉素。

半合成抗生素則是以微生物合成的抗生素為基礎(chǔ)，對(duì)其結(jié)構(gòu)進(jìn)行改進(jìn)后所獲得的一類新的化合物。如：氨芐西林。那些完全由人工合成的對(duì)細(xì)菌或真菌有抑制或殺滅作用的物質(zhì)，嚴(yán)格的說(shuō)只能稱為抗菌藥或抗真菌藥，而不能稱為抗生素。如：喹諾酮類抗菌藥。

（二）相關(guān)概念

1.抗生素合理應(yīng)用的含義 是指在明確的指征下，選用適宜的抗生素并采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，以達(dá)到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時(shí)又要防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.抗生素合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)指標(biāo) 安全、有效、簡(jiǎn)便、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)是國(guó)際合理用藥調(diào)研中心對(duì)合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)。為此特提出“五個(gè)正確”來(lái)指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗生素：正確地選擇抗生素種類、正確的用法用量、正確給藥途徑、正確的療程以及正確的治療終點(diǎn)。“五個(gè)正確”中以正確地選擇抗生素為首要，抗生素的選擇是否恰當(dāng)直接關(guān)系到抗生素的療效。

二、抗生素的合理應(yīng)用

（一）合理使用抗生素的前提條件

要做到合理使用抗生素，首先必須充分了解和掌握各種抗生素的作用特點(diǎn)，為針對(duì)性地選用藥物提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)；其次還要充分了解各種常見致病菌的耐藥機(jī)制，特別是本地區(qū)、本單位的細(xì)菌耐藥狀況，為選用致病菌敏感的抗生素提供合理的依據(jù)。

1.抗生素的分類及其作用特點(diǎn) 根據(jù)抗生素的化學(xué)結(jié)構(gòu)和臨床用途，可將抗生素分為β—內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素類以及其他主要抗細(xì)菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗腫瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大類。下面詳細(xì)介紹抗細(xì)菌抗生素的作用特點(diǎn)。

（1）β—內(nèi)酰胺類 β—內(nèi)酰胺類抗生素依據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)又可分為青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類以及其他非典型β—內(nèi)酰胺類抗生素。此類抗生素通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合而妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的合成與交聯(lián)，導(dǎo)致細(xì)胞壁缺損、破裂而迅速死亡。因此他對(duì)繁殖期的細(xì)菌有超強(qiáng)的殺滅作用，屬繁殖期殺菌劑。而且他還具有對(duì)人體毒副作用小的優(yōu)點(diǎn)。各種抗生素的作用特點(diǎn)詳見表

1、表

2、表3。

（2）氨基糖苷類 氨基糖苷類抗生素（AGS）主要作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過(guò)程，使細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性增加，導(dǎo)致一些重要生理物質(zhì)外漏，從而引起細(xì)菌死亡。本類抗生素對(duì)靜止期細(xì)菌的殺滅作用強(qiáng)，為一靜止期的快效殺菌劑。由于本類抗生素具有耳、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯等毒副作用，臨床上一般不作為預(yù)防性用藥，主要用于治療全身性的嚴(yán)重感染，常與其他抗生素聯(lián)合使用。各種常用氨基糖苷類抗生素的作用特點(diǎn)詳見表4。

（3）大環(huán)內(nèi)酯類 本類抗生素作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞基，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長(zhǎng)期快效抑菌劑，不宜與β—內(nèi)酰胺類等繁殖期殺菌劑聯(lián)用，以免發(fā)生拮抗作用。

（4）林可霉素類 作用機(jī)制與大環(huán)內(nèi)酯類相同，品種有林可霉素和克林霉素,兩藥抗菌譜相同，細(xì)菌對(duì)二者間有完全交叉耐藥性。臨床上可用于金葡菌（包括產(chǎn)酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌以及各種厭氧菌引起的感染。本類抗生素在骨組織中的濃度很高；不良反應(yīng)主要有偽膜性腸炎和心臟毒性（心電圖變化、血壓下降、心跳和呼吸停止）。

（5）四環(huán)素類 本類抗生素的作用機(jī)制主要為與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合而抑制肽鏈的增長(zhǎng)和細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，因此屬快效抑菌劑。品種包括四環(huán)素、土霉素、強(qiáng)力霉素、金霉素、米諾環(huán)素?？咕V廣，但近年來(lái)一些常見病原菌的耐藥率很高，限制了本類藥物的應(yīng)用。

（6）氯霉素類 本類抗生素主要作用于細(xì)菌70S核糖體的50S亞基從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬快效抑菌劑。品種有氯霉素和甲砜霉素?？咕V廣但耐藥性已很嚴(yán)重且毒副反應(yīng)大（再障、灰嬰綜合征等），臨床僅用細(xì)菌性眼科感染和傷寒、副傷寒以及其它沙門菌、脆弱擬桿菌的感染。

（7）其他類（見表6）。

2.臨床常見致病菌及其耐藥機(jī)制 臨床上預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)性治療感染時(shí)，常常需要針對(duì)一種或少數(shù)幾種最可能的致病菌，選擇最有效的抗生素進(jìn)行預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)性治療。這就要求醫(yī)務(wù)人員充分了解本地區(qū)的常見致病菌及其耐藥情況?，F(xiàn)將臨床常見病原菌及其耐藥機(jī)制列表如下(表7)：

（二）抗生素的合理性預(yù)防應(yīng)用

抗生素預(yù)防性應(yīng)用約占抗生素應(yīng)用總量的30%～40%，有的地區(qū)或醫(yī)療單位甚至達(dá)到50%～60%。合理的預(yù)防應(yīng)用通?？梢赃_(dá)到預(yù)期的目的；但不合理預(yù)防應(yīng)用，不僅不能達(dá)到預(yù)防目的，反而極有可能招致耐藥菌的感染。因此在預(yù)防性應(yīng)用前，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價(jià)格以及患者的易感性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用。

1.預(yù)防用藥的原則

（1）預(yù)防用藥指征 細(xì)菌感染的可能性程度是決定患者是否采用預(yù)防用藥的唯一指標(biāo)。由此可以看出，預(yù)防用藥僅適應(yīng)于未感染的患者，同時(shí)該患者如果不預(yù)防用藥極有可能發(fā)生感染并造成嚴(yán)重的后果。因此要求醫(yī)務(wù)人員必須綜合考慮各促成感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng)價(jià)出患者發(fā)生細(xì)菌感染的可能性程度，為最終決定患者是否采用預(yù)防用藥提供依據(jù)。促感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：

①患者因素，如年齡、免疫狀況、伴隨疾病等； ②病原體因素，如創(chuàng)傷污染程度和病原體的毒力等；

③環(huán)境因素，如手術(shù)室、復(fù)蘇室、重癥監(jiān)護(hù)室和病房的衛(wèi)生防疫狀況等； ④其他因素，如手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量等。

（2）針對(duì)性預(yù)防用藥 導(dǎo)致某一部位感染的往往是那些少數(shù)幾種毒力較強(qiáng)的特殊細(xì)菌，如金葡菌、鏈球菌屬等。因此預(yù)防用藥要有針對(duì)性，不應(yīng)隨意選用廣譜抗生素或聯(lián)用幾種抗生素作為預(yù)防用藥。

（3）預(yù)防用藥的療程 那些為求“保險(xiǎn)”而采用多藥、長(zhǎng)療程地預(yù)防用藥，不僅不能達(dá)到預(yù)防目的，相反極有可能導(dǎo)致多重耐藥菌的優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)和繁殖，產(chǎn)生難治性的嚴(yán)重感染。因此，預(yù)防用藥要有適宜的療程。（4）外科、婦科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則 圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素，合理選用抗生素。預(yù)防用藥原則如下：

①清潔手術(shù) 大致可分為甲、乙兩類。甲類如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲 張等，原則上不用抗生素。如需使用，可術(shù)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)使用一個(gè)劑量。介入治療術(shù)中有關(guān)抗生素應(yīng)用亦可按此類處理。乙類如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入物的清潔手術(shù)，以第一線抗生素為主，盡量縮短抗生素的使用時(shí)間。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時(shí)可按此類處理。

②清潔但易受污染的手術(shù) 清潔易污染手術(shù)，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù)以及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)日使用抗生素，必要時(shí)可延長(zhǎng)。如經(jīng)陰道的子宮切除術(shù)，可預(yù)防用藥2～3天。

③污染的手術(shù) 對(duì)膿瘍切除、化膿性膽管炎、腹部穿刺傷手術(shù)繼發(fā)性腹膜炎等已污染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗生素原則用藥。

④圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程宜短 一般于術(shù)前1小時(shí)靜脈給藥。如所用藥物半衰期短，手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，可于術(shù)中加用一次。術(shù)后按常規(guī)方法用藥，療程一般3天。

2.預(yù)防用藥的注意事項(xiàng)

（1）已明確為單純性病毒感染者不需用抗生素。

（2）預(yù)防性應(yīng)用的抗生素最好是殺菌劑，同時(shí)應(yīng)具備安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價(jià)格低廉等特點(diǎn)。不能盲目地選用廣譜抗生素，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。

（3）必須重視無(wú)菌手術(shù) 手術(shù)操作應(yīng)細(xì)致，盡量減少術(shù)中出血及組織損傷。做好消毒隔離、患者營(yíng)養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。同時(shí)考慮抗生素的預(yù)防應(yīng)用。

（4）清潔手術(shù)時(shí)間較短者，可不用抗生素。

（5）消化道去污染選藥條件 口服不吸收、腸道內(nèi)藥物濃度高、腸內(nèi)容物影響抗菌活性小、對(duì)致病菌及易移位的革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌、真菌等有強(qiáng)大殺菌作用的藥物，如甲硝唑、克林霉素、新霉素、紅霉素、制霉菌素等，也有用慶大霉素口服的。

3.臨床預(yù)防常見感染性疾病的合理用藥方案

（1）臨床常見非手術(shù)感染的預(yù)防用藥方案 詳見表8。

（2）外科、婦產(chǎn)科手術(shù)前（中）預(yù)防感染用藥方案 詳見表9。

（三）抗生素的合理治療性應(yīng)用 1.治療性應(yīng)用的基本原則

（1）只能用于治療感染性疾病 所有抗生素僅用于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗生素。雖然近十年來(lái)，許多學(xué)者報(bào)導(dǎo)了大量的大環(huán)內(nèi)酯類非抗菌作用，如用于治療：慢性支氣管哮喘、胃腸道神經(jīng)源性運(yùn)動(dòng)障礙、膽囊結(jié)石等，但由于其易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，因此應(yīng)十分謹(jǐn)慎地對(duì)待這些新用途，原則上不予利用。

（2）盡早確立病原菌診斷 病原菌檢查對(duì)感染性疾病的診治有著極其重要的作用。雖然臨床上許多感染性疾病可以通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性治療治愈，但在不同的時(shí)間、不同的感染、不同的醫(yī)療單位，致病菌種類、構(gòu)成、藥物敏感性有著很大的差別。因此，為了找到敏感的抗生素，及時(shí)地控制感染，就應(yīng)當(dāng)及早確立感染性疾病的病原診斷，力爭(zhēng)在使用抗生素治療前，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)參考試驗(yàn)結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。

（3）針對(duì)性經(jīng)驗(yàn)治療 在未獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷前或病情不允許耽誤的情況下，應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)，可進(jìn)行針對(duì)性的經(jīng)驗(yàn)治療。對(duì)輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗生素；對(duì)醫(yī)院感染或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的致病菌及耐藥情況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強(qiáng)及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對(duì)導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗生素應(yīng)覆蓋革蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌、真菌。

（4）結(jié)合臨床評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的意義 應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果，盡快判斷經(jīng)驗(yàn)性治療方案的有效性，以便參照“培養(yǎng)+藥敏”的結(jié)果有針對(duì)性地選用作用強(qiáng)的敏感抗生素。無(wú)感染表現(xiàn)的陽(yáng)性結(jié)果多無(wú)意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。

（5）選用作用強(qiáng)，在感染部位濃度高的抗生素 應(yīng)綜合考慮以下因素：

①患者的疾病狀況 基礎(chǔ)疾病種類、病情嚴(yán)重程度、病理、生理、免疫功能狀況等。②藥物的有效性 包括抗生素的抗菌譜，抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細(xì)胞內(nèi)濃度等），藥效學(xué)特點(diǎn)及不良反應(yīng)等。

③本地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病區(qū)細(xì)菌耐藥狀況 選用致病菌敏感的抗生素。

④給藥途徑 應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。

⑤有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、價(jià)廉者優(yōu)先。⑥其它 藥物的相互作用、供應(yīng)等。

（6）要注意及時(shí)更換抗生素 要根據(jù)臨床療效或（和）微生物檢查結(jié)果來(lái)決定是否需要更換所用的抗生素一般感染患者用藥72小時(shí)（重癥感染48小時(shí)）后，就可根據(jù)臨床療效來(lái)判斷所用抗生素的有效性。

（7）要有合理的治療終點(diǎn)或療程 一般感染待癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥2～3天，就可終止抗感染治療；特殊感染按特定療程執(zhí)行，如結(jié)核病等。

（8）要重視必要的綜合治療 在應(yīng)用抗生素治療細(xì)菌感染的過(guò)程中，必須充分認(rèn)識(shí)到人體免疫力的重要性，過(guò)分依賴抗生素的功效而忽視人體內(nèi)在因素常是抗生素治療失敗的重要原因之一。因此，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，必須盡最大努力使人體全身狀況有所改善，各種綜合性措施如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，輸血、血漿、白蛋白或氨基酸，處理原發(fā)病和局部病灶等，均不可忽視。

（9）要盡量避免皮膚粘膜局部用藥 如果局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染病灶難以達(dá)到有效濃度時(shí)，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，以防對(duì)臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。

（10）指征明確才能聯(lián)合使用抗生素 只有那些病因未明的嚴(yán)重感染、多種細(xì)菌引起的混合感染需長(zhǎng)期用藥、細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥才能聯(lián)合使用抗生素。

2.各類常見感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇 不同的患者、不同的基礎(chǔ)疾病、不同的感染種類以及不同的臨床表現(xiàn)就有著不同的致病菌。因此，在進(jìn)行感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮上述各種有影響的因素，推斷出一種或幾種最有可能的致病菌，并針對(duì)性的選擇一種或聯(lián)用幾種敏感抗生素，以達(dá)到及時(shí)、有效地控制感染的目的。各類感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇詳見表10。

（四）抗生素的聯(lián)合應(yīng)用

臨床上為了盡快、有效地控制嚴(yán)重感染、混合感染以及防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，常常采用聯(lián)合使用抗生素的方案。合理的聯(lián)用方案往往能達(dá)到預(yù)期的效果；但不合理的聯(lián)用方案或?yàn)E用這種用藥模式，也必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)、藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，甚至增加了細(xì)菌的多重耐藥性。因此，何時(shí)采用聯(lián)合用藥、采用哪幾種藥物進(jìn)行聯(lián)合才是合理的聯(lián)合，向來(lái)是廣大醫(yī)務(wù)人員特別關(guān)注的問(wèn)題。

1.抗生素的聯(lián)合應(yīng)用原則

（1）聯(lián)合應(yīng)用目的 聯(lián)合使用的藥物要能夠?qū)χ虏【a(chǎn)生“協(xié)同”或“累加”的殺滅作用，以達(dá)到增加治療效果，減少患者不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的目的。

（2）聯(lián)合應(yīng)用適宜的種類 聯(lián)合應(yīng)用一般為兩種或兩種以上的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下還要加用抗真菌藥。通常采用繁殖期殺菌劑（β-內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬(wàn)古霉素等）與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類、多粘菌素類）聯(lián)合或β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲得協(xié)同抗菌作用。

（3）聯(lián)合用藥的適應(yīng)證 聯(lián)合使用抗生素的適應(yīng)證應(yīng)較單獨(dú)用藥更為嚴(yán)格。其明確的適應(yīng)證如下：

①病因未明的嚴(yán)重感染。

②單一藥物不能有效控制的混合感染。③單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。

④單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。

⑤聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使其中一種毒副作用較大的抗生素劑量得以減少，因而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

⑥需長(zhǎng)期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強(qiáng)化期治療時(shí)應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜。

2.相對(duì)合理的藥物聯(lián)合 根據(jù)體外的聯(lián)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用效果，證實(shí)了某些藥物聯(lián)合應(yīng)用確實(shí)具有很好的療效。現(xiàn)將一些可能有效的抗菌藥物聯(lián)合羅列如下：（1）對(duì)金葡菌引起敗血癥、心內(nèi)膜炎、重癥肺炎（或肺膿腫）等各種嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合有 苯唑西林（或氯唑西林、雙氯西林）＋氨基糖苷類；頭孢唑啉（或頭孢拉定）＋氨基糖苷類；（去甲）萬(wàn)古霉素＋氨基糖苷類；（去甲）萬(wàn)古霉素＋頭孢唑啉；氯唑西林＋（去甲）萬(wàn)古霉素；β—內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑；（去甲）萬(wàn)古霉素＋氟喹諾酮類；替考拉寧＋氨基糖苷類。

（2）對(duì)草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合有 青霉素（大劑量）＋氨基糖苷類（AGs單用耐藥）；（去甲）萬(wàn)古霉素＋氨基糖苷類。

（3）對(duì)肺炎鏈球菌引起的敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合有（大劑量）青霉素、阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松其中的一種＋（去甲）萬(wàn)古霉素；其中頭孢噻肟（或頭孢曲松）＋（去甲）萬(wàn)古霉素已成為治療兒童細(xì)菌性腦膜炎的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性方案。要特別注意的是β—內(nèi)酰胺類+酶抑制劑的聯(lián)合對(duì)它無(wú)效，因?yàn)榉窝祖溓蚓哪退帣C(jī)制是青霉素結(jié)合蛋白改變所致，而非產(chǎn)生β—內(nèi)酰胺酶。

（4）對(duì)腸球菌引起的心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用有 青霉素（或氨芐青霉素、阿莫西林）＋奈替米星（普通株）；（去甲）萬(wàn)古霉素＋氨基糖苷類（一般耐藥株）；達(dá)托霉素＋氨基糖苷類（VRE株）應(yīng)注意的是替考拉寧＋氨基糖苷類對(duì)腸球菌無(wú)協(xié)同作用。

（5）對(duì)綠膿桿菌引起的各種嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合有 哌拉西林（或阿洛西林、頭孢他啶）＋氨基糖苷類；頭孢他啶＋氟喹諾酮類；頭孢哌酮＋酶抑制劑；哌拉西林＋氧氟沙星。

（6）對(duì)肺炎克雷伯菌引起的嚴(yán)重肺炎或敗血癥有效的藥物聯(lián)合有 哌拉西林＋氨基糖苷類；甲氧芐啶＋氨基糖苷類；第二、三代頭孢菌素＋氨基糖苷類。（7）對(duì)其他革蘭氏陰性桿菌有效的藥物聯(lián)合有 哌拉西林＋氨基糖苷類；氟喹諾酮類＋氨基糖苷類；哌拉西林□氧氟沙星；β—內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑。

（8）對(duì)結(jié)核桿菌引起的感染有效的藥物聯(lián)合有 利福平＋異煙肼+鏈霉素；利福平＋異煙肼＋乙胺丁醇；氧氟沙星（600～800mg/d）＋利福噴?。悷熾?。

※ 注意（去甲）萬(wàn)古霉素＋氨基糖苷類僅適應(yīng)于患者對(duì)β—內(nèi)酰胺類抗生素高度過(guò)敏或造成嚴(yán)重感染的致病菌對(duì)所有β—內(nèi)酰胺類抗生素高度耐藥的情況，因這兩種藥物都能產(chǎn)生耳、腎毒性，聯(lián)用后耳、腎毒性將有增加。

三、加強(qiáng)抗生素的宏觀管理，促進(jìn)抗生素的合理應(yīng)用

為了安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用抗生素，必須進(jìn)一步加大監(jiān)控和管理的力度。首先，應(yīng)制定抗生素使用指南。各醫(yī)院、各科室要根據(jù)自己的具體情況，如常見感染性疾病種類、近期病原菌種類及耐藥狀況制定出合理的、適用的抗生素使用原則，并定期修改。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員、藥師的教育和培訓(xùn)，以制度化、規(guī)范化的抗生素使用原則替代傳統(tǒng)的、隨意性很強(qiáng)的用藥方法。第二，要提倡和堅(jiān)持在抗感染治療前做藥敏試驗(yàn)，并參照試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素，做到有的放矢。同時(shí)還要依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果制定出主要致病菌治療的首選、次選和暫停使用的抗生素。這不僅是降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的方法，也是提高醫(yī)務(wù)人員治療用藥水平的有效措施。第三，要加強(qiáng)抗生素不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作。對(duì)近期療效不佳或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗生素要暫時(shí)停止使用，同時(shí)追查原因，為合理使用抗生素提供反面依據(jù)。

總之，要做到合理使用抗生素需要綜合考慮多方面的因素，其臨床思維和臨床操作都十分復(fù)雜。但是，隨著科技的發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，抗生素的合理應(yīng)用必將會(huì)進(jìn)一步地朝著高效、安全、經(jīng)濟(jì)合理的方向發(fā)展，這也是事物發(fā)展的必然趨勢(shì)。

第五篇：抗生素的合理應(yīng)用總結(jié)

我院開展抗生素的合理應(yīng)用學(xué)術(shù)講座

文/王剛

2011年5月24日下午我院于五樓大會(huì)議室舉行了《抗生素合理應(yīng)用》學(xué)術(shù)講座。主講人為徐醫(yī)附院陳明教授。

抗生素已成為人們治療細(xì)菌感染不可缺少的藥物。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，抗生素的品種日益增多，同時(shí)抗菌譜愈來(lái)愈廣，使細(xì)菌性感染性疾病得到了有效的控制。然而，對(duì)抗生素的不合理使用，不僅給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給感染性疾病的治療帶來(lái)許多新的棘手的問(wèn)題，致使不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、毒性反應(yīng)、二重感染及耐藥性等成為臨床上不可忽視的問(wèn)題，嚴(yán)重危害了參合患者的健康，因此合理使用抗生素至關(guān)重要。

陳明教授從抗生素的應(yīng)用歷史、國(guó)內(nèi)抗生素合理使用大事記、抗菌藥物的合理應(yīng)用定義、抗生素的種類及特點(diǎn)、耐藥菌感染現(xiàn)狀及對(duì)策、經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療、抗生素預(yù)防使用、特定人群的抗生素的使用等做了詳細(xì)的闡述。不僅如此，陳教授還講述了自己多年的抗生素臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)以及碰到比較棘手的抗生素應(yīng)用問(wèn)題處理方法，讓人受益匪淺。

通過(guò)這次講座讓我們?nèi)w醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗生素的使用有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也提高了自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)。