第一篇：2017年度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃

2017年度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃

一、改進計劃

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：會診制度、危重患者搶救制度、交接班制度、報告書寫規(guī)范等。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）報告書寫

1.《超聲報告書寫規(guī)范》的學習和領會，《臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核手冊》講解和學習；

2.報告寫中的及時性和完整性； 3.報告的全面性和準確性；

二、具體措施

1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。

3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每季度定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，每年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．定期組織進行“三基”培訓、技能操作培訓。

5．加強《超聲報告書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。

6．提高科室業(yè)務學習的質(zhì)量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習兩次。

第二篇：2011年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃

2011年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案

為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟負擔和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構管理條例》以及衛(wèi)生廳有關文件精神，特制定我病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標及對象

（一）管理目標：

病區(qū)科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術規(guī)范、病區(qū)感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進質(zhì)量保證體系，使病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化、設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進病區(qū)醫(yī)療技術、管理水平不斷發(fā)展。

（二）管理對象：大南街病區(qū)全體員工

二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃

（一）健全病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡：

為了達到病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

科室質(zhì)控小組：組長：羅強 副組長：李建國 成員：病區(qū)全體職員

（二）加強全員質(zhì)量意識

1、所有新進病區(qū)人員（新調(diào)入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內(nèi)容應包含有關醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。

2、各科質(zhì)控醫(yī)師學習有關醫(yī)療質(zhì)量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。

3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解病區(qū)管理，參與病區(qū)管理。相關職能科室以此為依據(jù)對各科室進行獎懲。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程

1、個人目標質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關的法律法規(guī)、病區(qū)的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。

2、病區(qū)質(zhì)量管理：由科室主任、護士長和科秘書等組成質(zhì)控組，負責本科的質(zhì)量管理。

三、監(jiān)測指標及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長、科秘書等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)病區(qū)的質(zhì)量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標完成情況，質(zhì)量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本?？圃\療技術常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結。

2、全病區(qū)臨床科室總醫(yī)療指標：在抓好服務質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的縮短平均住病區(qū)日，病區(qū)總出病區(qū)病人平均住病區(qū)日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，病區(qū)總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標繼續(xù)達到二甲病區(qū)標準，病床使用率≥85%；手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；病區(qū)內(nèi)感染率≤10%，出入病區(qū)診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%。

3、住病區(qū)病歷質(zhì)量由病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理進行管理，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出病區(qū)病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。病區(qū)也會定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責任人50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應的質(zhì)控分。

4、鼓勵病區(qū)開展新技術，新科研項目。

四、綜合考評及獎懲

根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時反饋到病區(qū)個人，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準。以病區(qū)績效考核方案為依據(jù)，對職工進行經(jīng)濟

第三篇：2013年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量是病區(qū)管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院病區(qū)在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。

一、指導思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離病區(qū)，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分病區(qū)外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。

（三）、強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、科室質(zhì)控小組有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、科室質(zhì)控小組職責如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。

三、強化個人管理是實現(xiàn)病區(qū)質(zhì)量控制的源動力

醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)生的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診治；c.收住病區(qū)。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住病區(qū)；b.患者拒絕住病區(qū)需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要，注明特殊入病區(qū)方式：車送或陪護。質(zhì)量指標：：（1）按照門診醫(yī)生開出的住病區(qū)單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按著每天

行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。

2、病房住病區(qū)醫(yī)師（1）病人入病區(qū)30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出病區(qū)小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止病區(qū)感染病例發(fā)生。若有病區(qū)感染病例，及時填表報告。（11）病人出病區(qū)時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出病區(qū)醫(yī)囑并交代注意事項。

3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入病區(qū)的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入病區(qū)的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出病區(qū)

5）入病區(qū)3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入病區(qū)1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或病區(qū)內(nèi)會診。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出病區(qū)的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入病區(qū)的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入病區(qū)1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或病區(qū)內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務科申請病區(qū)外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出病區(qū)，并指導病人出病區(qū)后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出病區(qū)病歷。

對護理人員的質(zhì)量要求：

科護士長：（1）按照護士長職責組織、協(xié)調(diào)科室護理人員的工作。（2）對新入病區(qū)患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎護理情況。

接診護士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入病區(qū)宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。（3）新入病區(qū)患者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

治療護士（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領藥、配藥，必須在1小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。

夜班護士（1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離病區(qū)的患者及時記錄。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的。

其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行

鐵鋒區(qū)中醫(yī)院

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案

為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，強化醫(yī)療服務監(jiān)管制度建設，在開展2009醫(yī)療安全百日專項檢查的基礎上，結合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、持續(xù)開展醫(yī)院管理年活動和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作需要，特制訂《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》（以下簡稱“方案”）。

一、指導思想

堅持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，以科學發(fā)展觀為指導，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，加強醫(yī)療服務監(jiān)管，深化醫(yī)療機構內(nèi)涵建設，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，切實維護群眾的健康權益。

二、活動目標及范圍

《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動以三年為一個周期，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量和群眾滿意度為目標，在全市各級各類醫(yī)療機構中開展，重點是二級以上醫(yī)療機構。

三、組織管理

市衛(wèi)生局成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動領導小組（以下簡稱領導小組，見附件），負責制訂《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》并組織實施。領導小組下設辦公室。

成立相應的《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動組織，制訂具體活動計劃，落實工作責任，確保活動順利實施。

四、活動內(nèi)容

持續(xù)質(zhì)量改進，是在全面抓好質(zhì)量管理基礎上，趨于更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量體系管理方法。以建立完善質(zhì)量管理組織體系、改進質(zhì)量評價考核體系、建立質(zhì)量信息報告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)量管理教育培訓體系為主要活動內(nèi)容。

（一）進一步建立健全質(zhì)量管理組織體系

進一步建立健醫(yī)療質(zhì)控組織，確定對醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，完善運行機制，落實質(zhì)控標準與管理制度，提升醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管水平。

成立以院長為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，加強本單位的醫(yī)療質(zhì)量組織領導工作；要設置配備相關醫(yī)療業(yè)務管理科室；重點加強醫(yī)務科管理能力建設，配足配強醫(yī)務科管理工作人員，充分行使醫(yī)療質(zhì)量綜合協(xié)調(diào)管理職能；相關醫(yī)療業(yè)務管理科室要各司其職，全力配合，推進醫(yī)院質(zhì)量管理水平的不斷提高。

（二）進一步改進質(zhì)量評價考核體系

認真貫徹執(zhí)行上級制定的醫(yī)療技術管理規(guī)范、診療指南和評價標準。結合本市實際，制訂和完善質(zhì)量檢查標準；探

索多種形式的檢查、評價和考核方法，不斷改進和創(chuàng)新質(zhì)量評估方法。實行質(zhì)量管理專家準入制，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督員制度，加強日常質(zhì)控評價考核工作。

（三）建立質(zhì)量信息報告分析體系

建立質(zhì)量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問題；實行質(zhì)量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。

醫(yī)院質(zhì)量管理部門要全面收集相關信息，報告醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，并針對存在的問題及時研究，采取有效改進措施，同時將相關信息與改進措施上報衛(wèi)生局。

（四）建立健全質(zhì)量管理教育培訓體系

充分依托各類質(zhì)控組織和相關醫(yī)學協(xié)會、學會，建立質(zhì)量管理培訓制度，開展質(zhì)量管理培訓工作。建立一支質(zhì)量管理培訓的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時，要在醫(yī)療質(zhì)量管理中，及時總結和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。醫(yī)療機構要充分利用信息網(wǎng)絡技術，建立院內(nèi)質(zhì)量培訓的數(shù)字化教育平臺。

四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷改進，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

五、重點工作

緊緊圍繞《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動的主要內(nèi)容，抓住八方面重點工作，推進持續(xù)質(zhì)量改進計劃。

（一）貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》

醫(yī)療機構要建立健全本單位醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案，加強第一類醫(yī)療技術應用前的審核與備案工作，嚴格實施中的管理與評估工作；認真做好第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用前申請工作。要建立和完善手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，加強醫(yī)師的專業(yè)技術能力審核和手術權限授予工作，并實施動態(tài)管理。

（二）推進單病種質(zhì)量管理和臨床路徑的實施

單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務水平，降低醫(yī)療費用的重要措施。

（三）切實加強重點領域質(zhì)量管理工作

落實中國醫(yī)院協(xié)會“患者安全目標”，加強重點領域的質(zhì)量控制管理，嚴格執(zhí)行部、廳制定的質(zhì)量管理與技術規(guī)范，活動期內(nèi)重點抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：

1.加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。醫(yī)療機構要不定期開展新生兒病房、監(jiān)護室、感染性疾病科、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，衛(wèi)生行政部門進行定期督

查，及時梳理整改重點部門醫(yī)院感染管理中存在的問題，消除安全隱患，堅決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。

2.加強手術病人安全管理。建立和實施《手術安全核對表》制度；麻醉操作主治醫(yī)師負責制度。規(guī)范麻醉工作流程，做好麻醉術前充分準備，加強手術醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生。加強患者麻醉術中和術后的監(jiān)護，實施全程的、規(guī)范的麻醉復蘇監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)和解決各種麻醉意外和并發(fā)癥，確保手術安全管理制度的落實。

3.推進臨床合理使用抗菌藥物。醫(yī)療機構要貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，建立健全抗菌藥物分級管理制度、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥。嚴格落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預，切實采取措施推進合理用藥工作。

4.加強臨床用血監(jiān)管。各臨床用血單位要切實貫徹執(zhí)行好《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫(yī)療機構科學用血、合理用血。

5.加強急診管理。貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《急診科建設與管理指南（試行）》，加強人員、設施設備標準化配置，完善急

診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務人員診療技術水平。

（四）貫徹實施

堅持以病人為中心，優(yōu)化門診服務流程，改善服務環(huán)境，提高服務效率；加強門診管理部門人員配備，明確部門職責,完善與落實門診管理制度、門診質(zhì)量監(jiān)控和獎懲制度；方便群眾就醫(yī)。同時通過媒體、院內(nèi)告示、發(fā)放宣傳資料等形式，加強門診管理規(guī)范的宣傳，提高群眾正確擇醫(yī)、就醫(yī)意識。衛(wèi)生行政部門定期開展《辦法》執(zhí)行情況的督查，并邀請社會人士和媒體參與監(jiān)督，以進一步提高門診服務質(zhì)量和病人滿意率。

（五）加強護理安全管理

提高臨床護理服務質(zhì)量。貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質(zhì)量，體現(xiàn)人性化、高質(zhì)量的護理服務，努力提高醫(yī)院基礎護理合格率。完善護理質(zhì)量管理評價機制，加強病情觀察，強化護患溝通，提供用藥、治療、心理護理、康復、健康指導等規(guī)范服務，實現(xiàn)各項護理質(zhì)量管理指標，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進，確保護理工作的安全有效性。

第五篇：2013年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃范文

2013年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃

2013年醫(yī)療質(zhì)量依然是病區(qū)管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我病區(qū)在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。

一、指導思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離病區(qū)，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分病區(qū)外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。

（三）、強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、科室質(zhì)控小組有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、科室質(zhì)控小組職責如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（4）按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。

三、強化個人管理是實現(xiàn)病區(qū)質(zhì)量控制的源動力

醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是

質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)生的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診治；c.收住病區(qū)。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住病區(qū)；b.患者拒絕住病區(qū)需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入病區(qū)方式：車送或陪護。質(zhì)量指標：：（1）按照門診醫(yī)生開出的住病區(qū)單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按著每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。

2、病房住病區(qū)醫(yī)師（1）病人入病區(qū)30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出病區(qū)小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止病區(qū)感染病例發(fā)生。若有病區(qū)感染病例，及時填表報告。（11）病人出病區(qū)時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出病區(qū)醫(yī)囑并交代注意事項。

3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入病區(qū)的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；

③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入病區(qū)的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出病區(qū)病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。（5）入病區(qū)3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入病區(qū)1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或病區(qū)內(nèi)會診。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出病區(qū)的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入病區(qū)的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入病區(qū)1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或病區(qū)內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務科申請病區(qū)外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出病區(qū)，并指導病人出病區(qū)后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出病區(qū)病歷。

對護理人員的質(zhì)量要求：

科護士長：（1）按照護士長職責組織、協(xié)調(diào)科室護理人員的工作。（2）對新入病區(qū)患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎護理情況。

接診護士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入病區(qū)宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。（3）新入病區(qū)患者在24小時內(nèi)

完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

治療護士（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領藥、配藥，必須在1小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。

夜班護士（1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離病區(qū)的患者及時記錄。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的。

其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行