第一篇：饒平縣人民醫(yī)院差錯(cuò)分析制度與改進(jìn)措施

饒平縣人民醫(yī)院差錯(cuò)分析制度與改進(jìn)措施

一、為保證患者用藥安全、有效、合理，杜絕發(fā)藥差錯(cuò)事故再次發(fā)生，藥劑科應(yīng)在差錯(cuò)處理結(jié)束后，立即組織藥劑人員，對(duì)本次發(fā)藥差錯(cuò)的發(fā)生，進(jìn)行細(xì)致地分析，查找原因。

二、查明原因后，第一時(shí)間召開科室全體人員會(huì)議，就發(fā)生差錯(cuò)原因進(jìn)行通報(bào)，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，嚴(yán)重者給予處罰，從而引起全體人員的高度重視。差錯(cuò)分析的原因及處理結(jié)果應(yīng)詳細(xì)的記錄在差錯(cuò)事故登記本中。

三、針對(duì)不同差錯(cuò)原因，立即進(jìn)行整改。

1、屬于醫(yī)生處方書寫潦草、不規(guī)范的，應(yīng)與醫(yī)師和門診部門溝通解決。

2、屬于音似、形似等易混淆的藥品，擺放時(shí)要分開位置存放，調(diào)劑時(shí)要仔細(xì)檢查，避免發(fā)藥差錯(cuò)。

3、屬于相關(guān)責(zé)任人注意力不集中造成的錯(cuò)誤，應(yīng)該對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行思想教育，讓其認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤，杜絕此類事件再次發(fā)生。

4、嚴(yán)格執(zhí)行藥品存貯制度，隨時(shí)保持工作環(huán)境的有序和整潔，內(nèi)服藥與外用藥徹底分開；易混淆藥品、易揮發(fā)污染品、易燃品妥善處理，杜絕差錯(cuò)隱患。

四、嚴(yán)格遵照藥品有效期管理制度，定期檢查、登記、上報(bào)、處理，避免過期藥品流入患者手中。

五、嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)配、復(fù)核發(fā)藥雙簽字制度。加強(qiáng)藥師自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能及規(guī)章制度的教育，增強(qiáng)其責(zé)任感，提高其業(yè)務(wù)水平和能力。

六、藥劑科質(zhì)量與安全管理小組，每季度一次對(duì)調(diào)劑室工作環(huán)境、工作質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行情況進(jìn)行全面的檢查考核，并將檢查結(jié)果及時(shí)回饋給有關(guān)部門。每個(gè)季度對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)一次。

饒平縣人民醫(yī)院 藥劑科

第二篇：差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施

差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施

一、為保證患者安全、有效、合理用藥，杜絕發(fā)藥差錯(cuò)事故再次發(fā)生，科室負(fù)責(zé)人在差錯(cuò)處理結(jié)束后，立即組織相關(guān)人員，就本次發(fā)藥差錯(cuò)的發(fā)生，進(jìn)行細(xì)致地分析，查找原因。

二、原因查明后，第一時(shí)間通報(bào)科室全體人員，并以文字形式張貼在醒目位置，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，從而引起相關(guān)人員的高度重視。差錯(cuò)分析原因及處理結(jié)果詳細(xì)記錄在差錯(cuò)事故登記本中。

三、調(diào)劑差錯(cuò)原因有多種，針對(duì)不同原因，立即進(jìn)行整改。

（一）屬于醫(yī)生處方書寫潦草、不規(guī)范的，與醫(yī)師溝通解決。

（二）屬于外包裝、注射劑顏色等易混淆的藥品，擺放時(shí)要分開位置存放，調(diào)劑時(shí)要仔細(xì)檢查，避免發(fā)藥差錯(cuò)。

（三）屬于相關(guān)責(zé)任人注意力不集中造成的錯(cuò)誤，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行思想教育，讓其認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤，杜絕此類事件再次發(fā)生。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行藥品存貯制度，隨時(shí)保持工作環(huán)境有序和整潔，處方藥與非處方藥；內(nèi)服藥與外用藥徹底分開；易混淆藥品、易揮發(fā)污染品、易燃品妥善處理，杜絕差錯(cuò)隱患。

四、嚴(yán)格遵照藥品有效期管理制度，定期檢查、登記、上報(bào)、處理，避免過期藥品流入患者手中。

五、嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)配、復(fù)核發(fā)藥雙簽字制度。加強(qiáng)藥師自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能及規(guī)章制度的教育，增強(qiáng)其責(zé)任感，提高其業(yè)務(wù)水平和 1 能力。

六、藥房負(fù)責(zé)人每月一次對(duì)藥房工作環(huán)境、工作質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行情況進(jìn)行全面的檢查考核，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給有關(guān)部門。

第三篇：發(fā)藥差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施

紅河州第四人民醫(yī)院

發(fā)藥差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施

科室要建立發(fā)藥差錯(cuò)分析登記表，記錄發(fā)藥差錯(cuò)當(dāng)事人姓名、發(fā)生差錯(cuò)的原因、類型、對(duì)差錯(cuò)的處理及措施。

出現(xiàn)發(fā)藥差錯(cuò)時(shí)，科室負(fù)責(zé)人召集全科室人員，對(duì)此次差錯(cuò)事故進(jìn)行分析，討論。找出發(fā)藥差錯(cuò)出現(xiàn)的原因；

1.發(fā)藥人員責(zé)任心不強(qiáng)，注意力不集中，印象式發(fā)藥，導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生；

2.藥品種類繁多，許多名稱、發(fā)音、外形、包裝、劑型、規(guī)格等相似的藥品，容易出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯(cuò)；

3.藥品在藥架上擺放位置發(fā)生改變時(shí)，藥師仍習(xí)慣從這個(gè)位置取藥并不核對(duì)就發(fā)給患者，造成錯(cuò)誤；

4.發(fā)藥人員未做到“四查十對(duì)”，錯(cuò)寫藥品的用法用量，導(dǎo)致差錯(cuò)出現(xiàn)。

5.發(fā)藥人員發(fā)藥業(yè)務(wù)不熟悉，對(duì)藥房藥品的適應(yīng)癥、用法用量、規(guī)格等不能熟悉掌握。

四、根據(jù)發(fā)藥差錯(cuò)性質(zhì)分類，按一般差錯(cuò)和嚴(yán)重差錯(cuò)進(jìn)行管理：

1.一般差錯(cuò):錯(cuò)發(fā)藥品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)追回或未用于患者；未按處方發(fā)藥，多發(fā)或少發(fā)藥，經(jīng)查出者；錯(cuò)發(fā)藥品，患者已服用，但未造成身體傷害； 2.嚴(yán)重差錯(cuò)：錯(cuò)發(fā)藥品，用于患者，對(duì)患者造成一定的身體損害；麻、毒、精神藥處方錯(cuò)配、遺漏或超量或用法錯(cuò)誤等已用于病人，未發(fā)生嚴(yán)重影響者；藥品過期失效、發(fā)霉、變質(zhì)者，已發(fā)用于病人者；分裝藥品錯(cuò)誤、用法錯(cuò)誤，已發(fā)用于病人者；發(fā)放假劣藥品用于病人者。

五、藥劑人員發(fā)生差錯(cuò)事故屬一般差錯(cuò)者，登記差錯(cuò)，扣罰部分獎(jiǎng)金，口頭警告教育；屬嚴(yán)重差錯(cuò)者，登記差錯(cuò)，做科內(nèi)通報(bào)檢查并扣發(fā)部分獎(jiǎng)金；如發(fā)生的差錯(cuò)事故釀成醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故的，由藥劑科和醫(yī)務(wù)科處理，由當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，全科組織學(xué)習(xí)討論，并修訂相關(guān)制度。

六、對(duì)此次差錯(cuò)事故提出整改措施；

1.加強(qiáng)藥學(xué)人員醫(yī)療安全意識(shí)，增進(jìn)工作人員的責(zé)任心；

2．加強(qiáng)對(duì)相似藥品的管理及歸類，并要求藥師熟悉易混淆藥品； 3.定期加強(qiáng)藥學(xué)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。紅河州第四人民醫(yī)院藥劑科

第四篇：差錯(cuò)防范培訓(xùn)與改進(jìn)措施

差錯(cuò)防范培訓(xùn)與改進(jìn)措施

一、差錯(cuò)事故定義

差錯(cuò)事故是指藥學(xué)部在處方調(diào)劑、藥品分裝、藥品供應(yīng)保管、制劑生產(chǎn)、藥品檢驗(yàn)、儀器設(shè)備使用和中藥煎藥中發(fā)生的違反正常程序的操作或過失錯(cuò)誤，并給正常工作、藥品管理或患者造成不良影響或損害后果的情節(jié)較輕的行為

二、差錯(cuò)分類

1、差錯(cuò)可分為內(nèi)部差錯(cuò)和發(fā)出差錯(cuò)兩類；事故為已造成不良后果的不良行為。

2、配方發(fā)藥工作中發(fā)生的，被本人或科內(nèi)其他人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)更正，未發(fā)生無法糾正的情況或藥已發(fā)出而在患者未使用前追回的，按內(nèi)部差錯(cuò)論。

三、發(fā)出差錯(cuò)包括以下情況

1、外部發(fā)現(xiàn)的發(fā)錯(cuò)藥、錯(cuò)量(少發(fā)、多發(fā)、漏發(fā))、發(fā)錯(cuò)患者、配伍禁忌和過期變質(zhì)，不論患者使用與否，或內(nèi)部發(fā)現(xiàn)而患者已用藥的(限于對(duì)病情、健康無影響的)。

2、分裝藥品：商品標(biāo)簽與內(nèi)裝藥品不符的；數(shù)量不對(duì)而發(fā)給患者的。

3、審核失誤，造成患者或醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)損失的。

4、配制藥劑中加錯(cuò)藥、少加藥等，不遵守操作規(guī)程而導(dǎo)致返工的；無正當(dāng)理由導(dǎo)致成品發(fā)霉、變質(zhì)的。

5、因保管不善，造成錯(cuò)藥、混藥、標(biāo)簽不清、過期失效的。

四、藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故預(yù)防

1.藥品貯存

1.1各藥房的藥品存放必須有固定的貨位。貨位可按藥品名稱的字母順序或藥理作用系統(tǒng)分類，以有利于調(diào)劑。

1.2相同藥品不同廠家、不同規(guī)格的間隔存放。

1.3包裝相似或名稱相似的藥品應(yīng)間隔存放，并有警示標(biāo)志。1.4藥品貨位和成藥品的容器應(yīng)有標(biāo)簽注明藥品名稱和規(guī)格。1.5只允許受過培訓(xùn)和訓(xùn)練的人員給藥架補(bǔ)充上貨。2.藥品調(diào)劑 2.1調(diào)劑好一個(gè)處方的藥品后再調(diào)劑下一個(gè)處方。不可因強(qiáng)調(diào)速度而忽視調(diào)劑的準(zhǔn)確性。

2.2調(diào)劑人調(diào)劑完畢應(yīng)核對(duì)后交發(fā)藥人，發(fā)藥人應(yīng)仔細(xì)檢查調(diào)劑好的藥品后再發(fā)給患者，不可相互依賴，麻痹大意。

2.3如果處方調(diào)劑錯(cuò)誤，應(yīng)將藥品退回調(diào)劑人，以示提醒。3.藥房管理

3.1藥房所有藥師都應(yīng)在工作高峰時(shí)參加調(diào)劑工作。

3.2科室主任經(jīng)常提醒工作人員在調(diào)劑過程中的注意事項(xiàng)和工作要點(diǎn)：

3.3保證值班人員的數(shù)量，白班人員禁止12小時(shí)以上的連續(xù)工作，杜絕因疲勞而導(dǎo)致的配方差錯(cuò)。

3.4定期召開工作人員會(huì)議，發(fā)布信息并接受工作人員的意見和建議，進(jìn)行工作質(zhì)量評(píng)價(jià)。

3.5及時(shí)讓藥房工作人員掌握新藥信息和知識(shí)。3.6定期對(duì)調(diào)劑藥品的工作流程進(jìn)行審核和修訂。

五、門診發(fā)藥差錯(cuò)出現(xiàn)的原因；

1.發(fā)藥人員責(zé)任心不強(qiáng)，注意力不集中，印象式發(fā)藥，導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生；

2.藥品種類繁多，許多名稱、發(fā)音、外形、包裝、劑型、規(guī)格等相似的藥品，容易出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯(cuò)；

3.藥品在藥架上擺放位置發(fā)生改變時(shí)，藥師仍習(xí)慣從這個(gè)位置取藥并不核對(duì)就發(fā)給患者，造成錯(cuò)誤；

4.發(fā)藥人員未做到“四查十對(duì)”，錯(cuò)寫藥品的用法用量，導(dǎo)致差錯(cuò)出現(xiàn)。

5.發(fā)藥人員發(fā)藥業(yè)務(wù)不熟悉，對(duì)藥房藥品的適應(yīng)癥、用法用量、規(guī)格等不能熟悉掌握。

第五篇：護(hù)理差錯(cuò)缺陷分析與改進(jìn)

原因分析

1、我院護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率中醫(yī)囑處理錯(cuò)誤、漏記賬排在了首位，這與辦公班的工作環(huán)境有關(guān)，辦公班在護(hù)士站處理醫(yī)囑的同時(shí)，常承擔(dān)接待新病人、辦理出院、接特病人、家屬以及其它各類到科室咨詢?nèi)藛T等工作，環(huán)境干擾大，易打亂正常下作程序?qū)е鲁鲥e(cuò)。隨著醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)的引進(jìn)，電子醫(yī)囑執(zhí)行單不能直接打印，必須經(jīng)過轉(zhuǎn)抄，未能減少了中間環(huán)節(jié)，不能有效減少出錯(cuò)機(jī)率。

2、專業(yè)技術(shù)水平方面的差錯(cuò)缺陷占12%，發(fā)生缺陷人員的護(hù)齡和職稱密切 相關(guān),護(hù)齡和職稱越低,差錯(cuò)發(fā)生率越高。這與護(hù)士的業(yè)務(wù)知識(shí)水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。

3、注射、皮試、輸液漏執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤占了總數(shù)的8.4%，由于某些護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、憑印象做事、交接班不清楚、不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度是發(fā)生此類差錯(cuò)的主要原因。

4、各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)。如查對(duì)制度分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)理查對(duì)制定護(hù)理 安全管理制度等；對(duì)制度的理解和學(xué)習(xí)不夠,致使在實(shí)際工作中出現(xiàn)偏差；缺乏自我約束能力和慎獨(dú)精神,單獨(dú)值班時(shí)不能嚴(yán)格遵循工作制度和操作規(guī)程辦事,導(dǎo)致護(hù)理缺陷發(fā)生。

5、與缺乏有效的護(hù)患溝通有關(guān),個(gè)別護(hù)士不能主動(dòng)與患者交流,不會(huì)使用溝 通技巧，臨床經(jīng)驗(yàn)不足,專業(yè)知識(shí)掌握不全面，溝通不當(dāng)?shù)取?/p>

6、與管理因素有關(guān)。一是管理者思想麻痹,安全意識(shí)淡漠。管理缺乏力度, 責(zé)任不清,獎(jiǎng)罰不明,質(zhì)量控制措施形同虛設(shè)流于形式。二是管理重心偏移,管理職能受到影響。由于多方面原因,護(hù)士長(zhǎng)要花大量精力進(jìn)行瑣碎的行政事務(wù)管理,嚴(yán)重影響了護(hù)士長(zhǎng)的管理職能。

改進(jìn)措施

1、強(qiáng)化責(zé)任心,加強(qiáng)安全教育和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)教育。對(duì)容易發(fā)生護(hù)理缺陷的 工作環(huán)節(jié)進(jìn)行分析討論,通過質(zhì)量分析會(huì),及時(shí)總結(jié)護(hù)理工作的薄弱環(huán)節(jié),提出改正措施,通報(bào)護(hù)理缺陷信息,對(duì)重復(fù)出現(xiàn)的護(hù)理缺陷認(rèn)真分析發(fā)生的原因,檢查改進(jìn)的措施是否符合實(shí)際,有效地防范護(hù)理缺陷的發(fā)生。

2、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是防范護(hù)理缺陷的關(guān)鍵。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度, 建立質(zhì)量控制體系,制定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作規(guī)程,規(guī)范護(hù)理文件書寫和完善規(guī)章制度,使各項(xiàng)工作有章可循。同時(shí),成立護(hù)理質(zhì)量安全管理組織,定期進(jìn)行安全查房及護(hù)理隱患的分析討論,并及時(shí)反饋,定期評(píng)價(jià)。

3、實(shí)行全面的質(zhì)量控制，充分發(fā)揮質(zhì)控組織作用，遵循護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，防 檢結(jié)合、以防為主全面控制護(hù)理質(zhì)量。

4、提高高危人群的專業(yè)素質(zhì)和綜合能力。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練和“急救技術(shù)

訓(xùn)練”,培養(yǎng)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣,不斷提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)的高低決定其觀察患者和處理患者的能力。低年資護(hù)士、新招聘護(hù)士是護(hù)理缺陷的高發(fā)人群,應(yīng)將規(guī)范化培訓(xùn)的各項(xiàng)要求做到實(shí)處。

5、加強(qiáng)服務(wù)藝術(shù)的學(xué)習(xí),提高溝通能力,真正以患者為中心,滿足患者的護(hù)理 需要。

6、發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)作用,合理排班,新老搭配,對(duì)容易發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的時(shí)間段、重 點(diǎn)環(huán)節(jié)和高危人群重點(diǎn)控制。督促核查,對(duì)差錯(cuò)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早糾正,鼓勵(lì)護(hù)士間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作,喚起有意注意,提倡不斷提高,不斷改正的精神,嚴(yán)格把好安全質(zhì)量關(guān)。