第一篇：脾破裂個案護(hù)理

一例脾破裂的個案護(hù)理

一病區(qū)普外科 丁鳳霞

摘要：目的 探討外傷性脾破裂的術(shù)前觀察及術(shù)前術(shù)后護(hù)理。關(guān)健詞：外傷、脾破裂、觀察、護(hù)理。

外傷性脾破裂是外科常見的急癥之一，主要因脾臟位置比較固定，組織結(jié)構(gòu)脆弱，血供豐富，一但受到外力作用容易破裂，可導(dǎo)致大出血，引起失血性休克而危及生命。但是由于外傷后早期癥狀不典型，特別是合并其他部位受傷時，容易被其他傷情所掩蓋，所以術(shù)前觀察及術(shù)后護(hù)理對愈后極其重要，現(xiàn)對一例脾破裂患者的護(hù)理體會如下： 病人資料：患者，程玉忠，男，45歲，因高空墜落致胸腹部外傷伴疼痛1小時余于2014.5.17號入院，查體：T：36.2℃,P：78次/分,R：25次/分，BP：148/73mmhg?；颊哂?小時前在工地干活時不慎高空墜落，而致胸腹部受傷，感疼痛難忍，無明顯胸悶及呼吸困難，感腹痛及腹脹，無惡心及嘔吐，無昏迷史，遂來我院急診查腹部B超示腹腔內(nèi)積液（考慮出血可能），胸部CT示肋骨骨折，胸腔積液，上腹部CT示腹腔內(nèi)出血，脾破裂可能，頭顱CT示未見明顯異常，故急診擬“胸腹部外傷，脾破裂”收住我科入重癥監(jiān)護(hù)病房，病程中神志清，無昏迷史，無大小便失禁，大小便正常。胸廓對稱，胸廓擠壓征陽性，左下胸部壓痛陽性，兩肺呼吸音粗，呼吸音對稱。腹平軟，左上腹壓痛，肌衛(wèi)（+），左側(cè)腰部壓痛，肝區(qū)及雙腎區(qū)叩擊痛陰性，腹部未觸及腫塊，移動性濁音陰性，腸鳴音不亢進(jìn)。

輔助檢查：腹部B超示腹腔內(nèi)積液（考慮出血可能），胸部CT示肋骨骨折，胸腔積液，上腹部CT示腹腔內(nèi)出血，脾破裂可能，頭顱CT示未見明顯異常。初步診斷：1.腹腔內(nèi)出血 2.脾破裂3.多發(fā)肋骨骨折4.胸腔積液5.全身多處外傷。

急診在全麻下行剖腹探查+全脾切除術(shù)+胰尾修補(bǔ)術(shù)+腹腔引流術(shù)。術(shù)后入ICU治療。共輸A型紅細(xì)胞懸液一次，共800ml。2014.5.21 10：00（術(shù)后第四天）由ICU轉(zhuǎn)入病房。查體： T：36.5℃,P：66次/分,R：15次/分，BP：120/70mmhg。帶入脾窩引流管及盆腔引流管各一根，頸內(nèi)靜脈置管一根，外露8cm，局部無紅腫，遵醫(yī)囑予以抗炎、止痛、補(bǔ)液等對癥治療，氧氣吸入，予心電監(jiān)護(hù)示竇性心律。半流質(zhì)飲食。24h脾窩引流血性液體20ml，盆腔引流血性液體5ml。2014.5.22（術(shù)后第五天）拔除盆腔引流管。脾窩引流液血性液體15ml。復(fù)查上腹部CT平掃示：脾臟切除術(shù)后改變。胸部CT+三維重建示：左側(cè)第3-12后肋骨折，兩側(cè)胸腔積液（左側(cè)明顯）。

護(hù)理目標(biāo)：1.病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)。2.病人情緒平穩(wěn)，積極配合治療。3.病人腹痛緩解，傷口疼痛逐漸減輕。4.病人各引流管保持有效引流。5.病人臥床期間各項生活需要得到滿足。6.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)處理。護(hù)理診斷：1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、切口引流有關(guān)。

2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)需要量增加有關(guān)。

3.自理能力缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。4.清理呼吸道低效：與切口疼痛有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、創(chuàng)傷性濕肺、血栓。6.焦慮：與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

護(hù)理措施：1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、切口引流有關(guān)：a.協(xié)助病人取半臥位臥床，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。b.做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)深呼吸以緩解疼痛。c.使用腹帶外固定，定時更換毛巾，保持皮膚清潔。妥善固定各引流管，翻身時先妥善處理引流管，防止拔出引流管。d.必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)需要量增加有關(guān)：a.遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。b.指導(dǎo)半流質(zhì)飲食，如排骨湯、瘦肉湯、魚湯、牛奶、素菜湯、水果汁等，少量多餐。c.保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。d.遵醫(yī)囑定時復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營養(yǎng)狀況。

3.自理能力缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)：a.加強(qiáng)生活護(hù)理及?？谱o(hù)理，病房環(huán)境保持整潔安靜，床單位整潔。按時予口腔護(hù)理，保持口腔清潔。b.給予營養(yǎng)支持。c.根據(jù)病人的情況協(xié)助病人進(jìn)行床上活動，室內(nèi)活動。

4.清理呼吸道低效：與切口疼痛有關(guān)：a.指導(dǎo)并鼓勵病人學(xué)會深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，咳嗽時用手按壓傷口，減輕傷口張力。b.取半臥位，Q2h定時翻身拍背，促進(jìn)排痰。c.遵醫(yī)囑予霧化吸入，稀釋痰液，利于咳出。5.潛在并發(fā)癥：出血：a.嚴(yán)密觀察生命體征變化，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率大于120次/分，應(yīng)及時報告醫(yī)生。b.保持各引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若2h內(nèi)引流液大于100ml，顏色鮮紅，應(yīng)及時報告醫(yī)生。

6．焦慮：與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：a做好心理護(hù)理，與患者多溝通，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。b.幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極參與和配合治療。c.鼓勵家屬與病人共同面對疾病的痛苦，增強(qiáng)信心。

康復(fù)指導(dǎo)：1.適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，增加體質(zhì)，術(shù)后3月避免劇烈活動。2.注意身體的保暖，預(yù)防感冒。

3.清淡低脂飲食，營養(yǎng)均衡，多飲水，適當(dāng)增加新鮮蔬菜攝入，保持維生素C在一定水平，可降低感冒發(fā)生。4.戒煙酒。

5.生活規(guī)律，睡眠充足，每天至少8小時睡眠時間。6.定期門診復(fù)查血常規(guī)。

7.定期門診隨訪，如出現(xiàn)腹痛腹脹及其他不適及時就診。

第二篇：脾破裂合并腎挫傷的護(hù)理教學(xué)查房記錄yyo

脾破裂合并腎挫傷的護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄

科 別：普外科 病區(qū)：6病室 日 期：2010.7.8 主 持 人：*** 參加人員：*** *** *** *** *** *** *** *** *** 及實(shí)習(xí)護(hù)士3人.地 點(diǎn)：普外科病房

查房病例：27床，***住院病歷號：210008889 診斷：脾破裂左腎挫裂傷

查房目的：使科室護(hù)理人員掌握脾破裂病人的護(hù)理要點(diǎn)，有效預(yù)防并發(fā)癥。

查房內(nèi)容：

*** 責(zé)任護(hù)士）病歷報告：

27床，洪云華：男性，39歲，因外傷后左側(cè)腰腹部疼痛1小時30分由“120”急送我院，經(jīng)急診科初步診斷以脾破裂收入我科。入院查：全腹部均有壓痛，以左上腹為甚，反跳痛明顯，診斷性腹穿抽出不凝血，導(dǎo)尿見鮮紅色血尿，彩超檢查示：脾包膜不連續(xù)，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見小無回聲暗區(qū)，提示脾破裂；另見左腎不規(guī)則，腫大，考慮左腎破裂的可能。血常規(guī)WBC5.24﹡10ˉ9/L,RBC3.6﹡10ˉ9/L.立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，于當(dāng)日17：30在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血約2500ml，脾蒂撕裂傷，脾靜脈撕裂，吸盡積血，常規(guī)游離并切除脾臟，脾窩臵管左上腹引流分層關(guān)腹。于20:20安返病房，給予一級護(hù)理，告病危。

床邊體查，詢問病情：

患者訴傷口，左腰腹部疼痛，無惡心嘔吐，肛門未排氣排便。查患者口唇蒼白，呼吸平穩(wěn)，脾窩引流管共引流紅色血性液約200ml,盆腔引流管引流出紅色血性液約400ml。胃管引流通暢見清亮胃液少 許，導(dǎo)尿管通暢，尿液呈暗紅色。心電監(jiān)護(hù)儀顯示：心率98次/分，呼吸20次/分，血壓120/68mmHg，SPO299%,測體溫37.4℃.病歷討論：

***（責(zé)任護(hù)士）：患者病情危重，我認(rèn)為該患者昨日搶救非常及時，我們的術(shù)前護(hù)理非常重要。

***（主持人）：對，脾破裂出血量大，且該患者合并左腎挫裂傷，病人在短時間內(nèi)即可發(fā)生失血性休克甚至危及生命，故急診手術(shù)，我們就患者術(shù)前護(hù)理，請大家發(fā)言。

***（護(hù)理組長）：

1、迅速建立靜脈通路補(bǔ)充血容量是搶救失血性休克的基本和首要措施。須迅速建立兩條靜脈通路，我們多選擇上肢肘正中靜上肢靜脈離心臟近，穿刺成功率高，穿刺困難的，行靜脈切開，確保輸液通暢。

2、輸液速度對失血性休克患者，擴(kuò)容速度更為重要，短時間內(nèi)迅速輸入等滲液體，能使休克迅速糾正。

3、休克病人常規(guī)插導(dǎo)尿管，觀察尿量、顏色，從而了解腎臟血流灌注情況，為輸液提供依據(jù)。

4、給O2迅速提高血氧含量，凡休克患者不論程度如何均應(yīng)給予氧氣吸入，以提高血氧含量。

***（主管護(hù)師）：***回答的4點(diǎn)均很正確，我還補(bǔ)充以下三點(diǎn)：

1、密切觀察病情變化：（1）病人在入院后應(yīng)絕對臥床，避免隨便搬動病人，以免加重病情。密切觀察腹腔內(nèi)出血情況，注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變。（2）定時觀察生命體征的變化，一般每15～30min測量1次血壓、脈搏、呼吸，并前后對比，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

2、心理護(hù)理準(zhǔn)備：導(dǎo)致脾破裂的原因多是意外，病人無思想準(zhǔn)備，精神負(fù)擔(dān)很重，首先應(yīng)解除病人緊張和恐懼心理，熱情接待關(guān)心病人，耐心向病人及親屬解釋病情，介紹我科的技術(shù)水平，舉例說明手術(shù)的必要性。

**（護(hù)師）：我來講術(shù)前準(zhǔn)備：（1）此類病人都需要剖腹探查行脾切除或修補(bǔ)，因此在積極抗休克的同時，爭取時間迅速做好手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作，如皮膚備皮、導(dǎo)尿、插胃管等，在主要搶救措施執(zhí)行以后進(jìn)行。（2）此類病人一經(jīng)確診，應(yīng)盡快做好血型鑒定，交 2 叉配血，做好自體血回收準(zhǔn)備。（3）病人入手術(shù)室后，按麻醉性質(zhì)準(zhǔn)備床單元及其他用物。

***（主持人）：剛剛?cè)焕蠋煆男g(shù)前護(hù)理談了很多，這些確實(shí)我們術(shù)前的關(guān)鍵護(hù)理措施，希望嚴(yán)格執(zhí)行。下面請大家繼續(xù)討論，患者目前的術(shù)后的主要護(hù)理問題及護(hù)理措施。

***（護(hù)士）：患者術(shù)后的護(hù)理問題及護(hù)理措施我認(rèn)為是：1.液體量不足（與腹膜炎癥、禁食、失血有關(guān)）。護(hù)理措施：⑴保持輸液輸血通暢，根據(jù)醫(yī)囑按時完成補(bǔ)液量。⑵密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。⑶給予氧氣吸入，準(zhǔn)確記錄24h尿量、輸液量、及胃腸減壓量。

2、疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）。護(hù)理措施：⑴講解疼痛的原因、時間。⑵可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑有利于病人的恢復(fù)，同時觀察用藥的效果。（3）非藥物止痛，聽音樂分散注意力等。

3、焦慮、恐懼（與知識缺乏，手術(shù)創(chuàng)傷，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）護(hù)理措施：⑴向病人講解術(shù)后的有關(guān)知識，介紹疾病的愈合過程，消除恐懼感。⑵多和患者交流，鼓勵說出感受并給以理解。⑶對病人提出的問題予以明確有效的答復(fù)和幫助。

***（護(hù)師）：我補(bǔ)充一個護(hù)理診斷及護(hù)理措施：部分自理受限（與術(shù)后限制臥床及臵管有關(guān)）。護(hù)理措施：⑴評估病人的自理能力，鼓勵最大限度地完成自理活動。⑵每日用溫?zé)崴料春笥?0%酒精在局部受壓處按摩，每2～4小時協(xié)助翻身1次。⑶各種操作輕柔，有便意時提供便器。⑷翻身時防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。

***（主持人）：各位還有補(bǔ)充的嗎？

***（護(hù)士）：該患者現(xiàn)階段是禁食，我認(rèn)為我們還應(yīng)注意留臵胃管的護(hù)理，和口腔護(hù)理，另外，還有留臵的導(dǎo)尿管，要加強(qiáng)會陰護(hù)理。且該患者因左腎挫傷，要絕對臥床休息2-4周，待病情穩(wěn)定，血尿消失方可下床活動。

***（主持人）：很正確，這就是我們在護(hù)理過程中都要兼顧的護(hù)理問題?，F(xiàn)在，我們總結(jié)該患者的潛在并發(fā)癥。

***（主管護(hù)師）：該患者潛在的并發(fā)癥主要有：損傷器官（脾、腎）的再出血，腹腔內(nèi)感染，腹腔膿腫的形成。***（護(hù)理組長）：對。出血和感染的預(yù)防大家都很熟練。我這里補(bǔ)充預(yù)防腹腔膿腫形成的護(hù)理措施：

1、體位：術(shù)后平臥6-8小時，病情穩(wěn)定后改半臥位，這樣有利于患者的呼吸和循環(huán)，有利于肺部通氣量；并能減輕切口張力，利于引流，盡量讓腹腔殘留液體流入盆腔，避免膈下膿腫形成。

2、臨床觀察：

1、生命體征的觀察：密切觀察病人的精神狀態(tài)及T、P、R、BP的變化，記錄出入量，了解休克是否糾正及是否再出血。術(shù)后2-4天內(nèi)一般均有低熱，屬于手術(shù)熱，若出現(xiàn)高熱或體溫正常后的又發(fā)熱，則注意是否感染存在，及時報告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。

***（護(hù)士）：患者身上管道多，我認(rèn)為要加強(qiáng)管道護(hù)理。我談?wù)劯鞣N引流管的護(hù)理：妥善固定各引流管，防止引流管受壓、扭曲及凝血塊堵塞，在術(shù)后每1-2h應(yīng)順向交替擠壓脾窩引流管及腹腔引流管1次，以保持通暢；觀察記錄引流液量、性質(zhì)、顏色、氣味、和渾濁度，及時更換引流袋，尤其該患者因有左腎挫裂傷，更應(yīng)注意及時準(zhǔn)確記錄尿量并觀察尿液的顏色；胃腸減壓管一般在胃腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后拔除。

***（主持人）：通過以上討論，大家能較全面的解決病人的問題，針對該患者現(xiàn)階段的護(hù)理，我認(rèn)為我們的護(hù)理還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)細(xì)節(jié)問題，有誰能補(bǔ)充嗎？

***（護(hù)士）：我認(rèn)為我們還應(yīng)該注意：

1、該患者的深靜脈臵管護(hù)理不容忽視，每日更換無菌敷料一次。

2、應(yīng)耐心說服病人從今日起多做深呼吸，協(xié)助患者翻身拍背，并教會患者按住切口作有效的咳嗽，即深呼吸-屏住呼吸-咳嗽。

***（主持人）：很好，大家的護(hù)理措施很具體。脾破裂占腹部損傷的40-50%，合并有血吸蟲、淋巴瘤、瘧疾等慢性病理改變的脾更易破裂，按脾破裂的部位和程度不同，其病理類型分中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂，臨床所見的脾破裂85%是真性破裂，該患者經(jīng)剖腹探查證實(shí)屬外傷致脾破裂合并脾蒂撕裂，出血量大，病人在短時間內(nèi)即可發(fā)生失血性休克甚至危及生命，故急診手術(shù)，術(shù)中見左腎后腹膜巨大腫塊，患者年輕，腎挫傷作保守治療。術(shù)中見左腎后腹膜 巨大腫塊，腎挫傷作保守治療。本次查房病例脾破裂合并左腎挫傷有幾個特點(diǎn)：患者年輕，突發(fā)傷，病情急，出血量大，預(yù)后好。希望大家在工作中將護(hù)理措施一步步落實(shí)到實(shí)處，及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在問題，如感染，再出血等。通過這次查房，我相信各位對脾破裂的有了一個清晰地印象，能通過臨床護(hù)理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用護(hù)理程序的方法對病人進(jìn)行全方位的護(hù)理，使患者早日康復(fù)，本次查房到此結(jié)束，祝***早日康復(fù)，謝謝大家！

第三篇：個案護(hù)理

一例多發(fā)傷病人術(shù)后護(hù)理個案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發(fā)傷術(shù)后患者，患者在EICU救治期間，我科護(hù)理人員運(yùn)用整體護(hù)理的方法、采用高級生命支持、營養(yǎng)支持等途徑，對患者行特級護(hù)理，目的在于解決患者術(shù)后所出現(xiàn)的各類問題，促進(jìn)病人更好地康復(fù)?，F(xiàn)將護(hù)理期間，針對病人出現(xiàn)的護(hù)理問題及采取措施總結(jié)并加以整理后寫成個案。個案借鑒了中外專家相關(guān)著作得以完善，為此表示真誠感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補(bǔ)充。

【關(guān)鍵詞】：多發(fā)傷、整體護(hù)理、高級生命支持、營養(yǎng)支持、特級護(hù)理。

【病例選擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴(yán)重，死亡率高。多發(fā)傷的特點(diǎn)〔1〕：

傷情嚴(yán)重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴(yán)重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發(fā)傷，入院后行急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。

【目的與意義】：目的：總結(jié)多發(fā)傷術(shù)后通常出現(xiàn)的問題和采取的措施護(hù)理措施，以便今后改正和運(yùn)用，同時也達(dá)到整體性認(rèn)知多發(fā)傷護(hù)理程序。意義；有利于自身素質(zhì)提升，有利于多發(fā)傷術(shù)后護(hù)理能力的提升，有利于看到不足并改正，發(fā)現(xiàn)問題并創(chuàng)新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現(xiàn)：腹痛、出血。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認(rèn)“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。傳染病史：否認(rèn)“肝炎、傷寒或副傷寒、結(jié)核”等傳染病史。

藥物過敏史：否認(rèn)。手術(shù)外傷史：否認(rèn)。

預(yù)防接種史：按時按卡接種。輸血史：否認(rèn)。

個人史：未婚，生長于原籍無外地、疫區(qū)長期旅居史，無煙酒2等不良嗜好無毒物、放射性物質(zhì)及職業(yè)粉塵，無性病及冶游史。家族史：無與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發(fā)育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點(diǎn)，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無明顯蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，口唇紅潤，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見活動性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內(nèi)臟損傷？

1.1診療經(jīng)過:患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。術(shù)后因患者病情危重，為行高級生命支持轉(zhuǎn)入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側(cè)膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結(jié)腸破裂。1.2.5大網(wǎng)膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計劃

2.1重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，維持氧合，注意監(jiān)測生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，完善相關(guān)病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質(zhì)。2.4補(bǔ)液，營養(yǎng)支持治療。2.5適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術(shù)，但后期是否有遲發(fā)性內(nèi)臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護(hù)理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，膈肌破裂有關(guān)。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。

3.4有感染的危險 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關(guān)。3.6焦慮、恐懼 與對疾病認(rèn)知缺乏及傷口范圍大有關(guān)。3.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血。

4護(hù)理問題/目標(biāo)、措施及評價

4.1低效型呼吸形態(tài) 與肋骨骨折導(dǎo)致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關(guān)目標(biāo) 病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺，動脈血?dú)夥治稣?。措?.1.1予以呼吸機(jī)輔助呼吸.4.1.2定時給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處

〔2〕

。理。

評價 病人無呼吸困難和紫紺，動脈血?dú)夥治稣！?/p>

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。目標(biāo) 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)液

4.2.2記錄24小時出入量，適時采集靜脈血標(biāo)本作化驗(yàn)。4.2.3予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評估體液喪失程度。評價 體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。目標(biāo) 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫(yī)囑予以患者止痛藥持續(xù)泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導(dǎo)家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評價 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。目標(biāo) 患者未發(fā)生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，必要時留取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項操作遵循無菌原則。4.4.4嚴(yán)格限制探視人員。

4.4.5仔細(xì)觀察敷料情況有無滲血滲液，定期更換傷口敷料。評價 患者未發(fā)生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關(guān)。目標(biāo) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協(xié)助患者每兩小時翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項操作動作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據(jù)患者病情營養(yǎng)增加營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。評價 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發(fā)意外，傷情嚴(yán)重及突然離開家人有關(guān)〔3〕。目標(biāo) 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語言。

4.6.2加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵和安慰病人，增強(qiáng)病人康復(fù)的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態(tài)時避免訓(xùn)斥病人，鼓勵其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時間探視病人，向家屬介紹病人病情和護(hù)理計劃。評價 患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

4.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血〔4〕。

目標(biāo) 病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動病人，以免誘發(fā)或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環(huán)狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無新鮮血持續(xù)引流出。4.7.4預(yù)防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評價病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血。

5護(hù)理體會：

5.1患者創(chuàng)傷面積大，損傷部位嚴(yán)重，在操作過程中嚴(yán)格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時發(fā)現(xiàn)處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風(fēng)險。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測血壓，脈搏，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動性出血、休克征兆并及時處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數(shù)目多，傷口跨越幅度大，故翻身時要注意動作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對腸道修補(bǔ)術(shù)行胃腸減壓者，要嚴(yán)格禁飲禁食。

5.5多發(fā)傷患者術(shù)后往往出現(xiàn)諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應(yīng)激障礙、認(rèn)知障礙等，護(hù)理過程中及時做好患者心理危機(jī)干預(yù)，與患者溝通，都有利于患者術(shù)后康復(fù)。

5.6 除以上?？谱o(hù)理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴(yán)重，做好口腔衛(wèi)生護(hù)理，頭發(fā)及皮膚護(hù)理，會陰護(hù)理等，營造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復(fù)〔5〕。

【參考文獻(xiàn)】：

[1]張波，桂莉主編.急危重癥護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]楊艷杰主編.護(hù)理心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.4.227-338 [4]李樂之、路潛主編.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主編.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.3.142-182

第四篇：個案護(hù)理

骨2科規(guī)培護(hù)士出科病歷個案護(hù)理考核

姓名：高凡婷

簡要病史：

患者鄭苗鐘，19天前被攬繩擊傷右髖，隨即出現(xiàn)右髖部劇烈疼痛，尚能忍受，無放射痛?？烧玖⒖尚凶撸瑹o四肢麻木，無大小便失禁等。未予重視，仍正常行走及活動，后感右髖疼痛不適逐漸加重，寧波第六人民醫(yī)院完善骨盆平片提示有股骨頸骨折建議住院治療，現(xiàn)患者為求診治來我院急診就診，擬“右股骨頸骨折”入住我院。查體：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：針對此患者的股骨頸骨折術(shù)后提出護(hù)理診斷及相關(guān)因素、護(hù)理措施。

術(shù)后護(hù)理診斷/問題

1.知識缺乏：與文化程度、缺少股骨頸骨折術(shù)后的相關(guān)知識有關(guān) 2.疼痛：與手術(shù)有關(guān)

3.有感染的危險：與營養(yǎng)不良、切口感染等有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成：與血管壁損傷、血流狀態(tài)改變、年齡、長時間臥床有關(guān)。術(shù)后護(hù)理措施： 1.知識缺乏

⑴評估患者的文化程度及自身對疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的語言向患者及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展及愈后。⑶與病人一起討論治療方案及預(yù)期目標(biāo)。

⑷簡要介紹疾病的治療原則和藥物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手術(shù)后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐漸加劇，術(shù)后24h最為劇烈，以手術(shù)當(dāng)晚為甚。手術(shù)次日減輕，2~3天后疼痛明顯緩解。根據(jù)病人耐受情況可以當(dāng)天夜間口服去痛片、強(qiáng)痛定等即能鎮(zhèn)痛，如果需要可用杜冷丁、嗎啡類鎮(zhèn)痛劑。⑵轉(zhuǎn)移患者注意力，如聽音樂、看電視。

⑶教會患者學(xué)會評估疼痛的方法，可自行訴說疼痛的程度。3.有感染的危險

⑴術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前用抗菌素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，避免血腫形成，術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好管道護(hù)理，及時更換切口敷料，同時預(yù)防褥瘡，肺部感染、尿路感染的發(fā)生。⑵保持室內(nèi)空氣清新，定時通風(fēng)。

⑶改善患者營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力。⑷按醫(yī)囑規(guī)范用藥。

4.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成

⑴術(shù)后及時指導(dǎo)患者患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、股四頭收縮運(yùn)動，預(yù)防深靜脈血栓形成。

⑵術(shù)后遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈣，宣教藥物的作用，不良反應(yīng)、注意事項等。⑶鼓勵患者多飲水，每日飲水量大于1500ml，補(bǔ)充足夠的液體。⑷避免下肢靜脈穿刺，避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。⑸鼓勵患者下床活動。健康教育

1.告訴病人皮牽引、骨牽引的目的是使髖關(guān)節(jié)周圍組織松弛，為手術(shù)創(chuàng)造條件。牽引時，應(yīng)注意使軀干、骨盆、患肢處于同一軸線，重量不可隨意加減，不要觸碰牽引針。冬季牽引肢體應(yīng)注意保暖，防止?jié)窭洹?/p>

2.告訴病人在床上自行軀體移動的方法：兩臂屈曲、雙肘關(guān)節(jié)支撐，健側(cè)下肢屈曲，支撐、抬高臀背部，以便于臥床排尿、排便。

3.向病人及家屬強(qiáng)調(diào)患肢保持外展中立位是治療骨折的重要措施之一，以取得配合。內(nèi)固定術(shù)后或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止患肢內(nèi)收、外旋，否則，可使釘子脫出或髖關(guān)節(jié)脫位。穿釘子鞋是為了防止外旋，兩腿之間放枕頭是防止內(nèi)收，術(shù)后2周內(nèi)禁止側(cè)臥向患側(cè)翻身。

4.臥床治療時間較長，應(yīng)保持愉快心境，積極配合治療護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。

5.出院指導(dǎo)

由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止脫位、感染、假體松動、下陷等并發(fā)癥，為確保療效，延長人工關(guān)節(jié)使用年限，特作如下指導(dǎo)。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脫位。

⑵飲食宜清淡易消化，多食含鈣豐富的食物，防止骨質(zhì)疏松，促進(jìn)骨折愈合。

⑶繼續(xù)功能鍛煉，避免增加關(guān)節(jié)負(fù)荷的運(yùn)動，如體重增加、長時間的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如廁用坐式而不用蹲式。不要做盤腿動作，不坐矮椅或沙發(fā)，不要彎腰拾物，禁止爬坡。

⑸預(yù)防關(guān)節(jié)感染，局部出現(xiàn)紅、腫、痛及不適，應(yīng)及時復(fù)診；在做其他手術(shù)前均應(yīng)告訴醫(yī)生曾接受了關(guān)節(jié)置換術(shù)，以便預(yù)防用抗生素。平時注意增強(qiáng)體質(zhì)，防止感冒。預(yù)防關(guān)、扁桃體炎。

⑹基于人工關(guān)節(jié)經(jīng)過長時間磨損會松動，必須遵醫(yī)囑定期復(fù)診，完全康復(fù)后，每年復(fù)診1次。

第五篇：個案護(hù)理

個案護(hù)理

肝硬化（cirrhosis of liver）是因一種或多種病因長期或反復(fù)作用于肝臟，而造成的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。失代償期主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的癥狀和體征。上消化道出血為本病最常見的并發(fā)癥。由于食管-胃底靜脈曲張破裂致數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，臨床表現(xiàn)為嘔血或黑便，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大、出血不止或治療不及時可導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。

1病例簡介

患者男性，69歲，47kg，身高169cm，于1年前出現(xiàn)乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等癥狀，到中心醫(yī)院就醫(yī)診斷為肝硬化失代償期，具體治療不詳。20天前出現(xiàn)腹脹，解柏油樣便5次，量共1500ml。于2011年3月10日入住我科。患者臉色蒼白，乏力，腹部膨隆，入院后血常規(guī)檢查：血紅蛋白78.3g/L，診斷：失代償期肝硬化并上消化道出血。

住院期間給予立止血，半托拉唑，凝血酶，奧曲肽，頭孢他啶，參麥，輸型濃縮紅細(xì)胞，呋塞米，人血白蛋白等治療并予加強(qiáng)健康宣教。住院5天，無解柏油樣和黑便情況，住院16天患者腹脹較前減輕，體重45kg，復(fù)查血常規(guī)檢查血紅蛋白104.8g/L。于2012年5月12日帶藥出院。

2護(hù)理

1上消化道出血的評估評估的主要目的是判斷引起上消化道出血的相關(guān)因素和出血的量。由于肝硬化失代償期上消化道出血各因素相互關(guān)聯(lián)，在評估上需綜合考慮，主要內(nèi)容有患者飲食習(xí)慣及有無嘔血排黑便，并觀察患者意識有無改變，眼底及甲床等貧血情況，尿量是否減少等；了解腎功能情況和血生化、血常規(guī)結(jié)果及患者心理狀態(tài)。

2出血期飲食護(hù)理絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激，消化道出血時暫禁食,觀察24h,出血停止后可進(jìn)溫涼飲食,限制蛋白攝入,視病情可增加蛋白量。食管胃底靜脈曲張者應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進(jìn)食時應(yīng)細(xì)嚼慢咽，咽下的食團(tuán)宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、魚刺、甲殼等，藥物應(yīng)磨成粉末，以防損傷曲張的食管胃底靜脈導(dǎo)致出血。蛋白質(zhì)是肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，應(yīng)保證其攝入量。蛋白質(zhì)來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。密切監(jiān)測血氨水平，血氨升高時應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，選擇植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。告知患者飲食要有規(guī)律,少量多餐,進(jìn)食易消化、高營養(yǎng)、高維生素食物,禁食辛辣、油炸、粗糙、堅硬等刺激性食物。3病情觀察及對癥處理 嚴(yán)密觀察病情,預(yù)見出血傾向,若發(fā)現(xiàn)患者咽部癢感、異物感、胃部飽脹不適、燒心等應(yīng)考慮

有出血現(xiàn)象。應(yīng)備好搶救物品,積極采取相應(yīng)急救措施。4用藥觀察與護(hù)理遵醫(yī)囑給予止血藥奧曲肽、垂體后葉素,建立兩路靜脈通道,輸足液體量及新鮮血,以維持機(jī)體有效循環(huán)血量,合理使用藥物，肝硬化失代償期患者服藥時要特別慎重,實(shí)踐證明：一些解熱鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、保泰松可引起胃腸道黏膜糜爛、淺表潰瘍而致消化道出血,一些解熱藥如阿司匹林直接影響患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服藥時必須在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。

5心理護(hù)理保持情緒穩(wěn)定,肝硬化患者由于病情遷延不愈,經(jīng)濟(jì)受損,社會價值低,易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀厭世的情緒,而這些負(fù)面情緒對機(jī)體免疫功能有抑制作用,對患者身心極為不利,這時,護(hù)士要通過各種形式了解患者的心理狀態(tài),要給予關(guān)心和體貼,疏導(dǎo)他們消除緊張情緒,幫助其分析發(fā)病的原因,使其認(rèn)識到自己個性存在的缺陷,并協(xié)同患者消除不利因素的影響,減少焦慮和煩惱,使情緒保持樂觀,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

6健康教育指導(dǎo)病人及家屬識別黑便的方法，指導(dǎo)病人識別與自身有關(guān)的誘發(fā)因素，如勞累、長期緊張、生活不規(guī)律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，進(jìn)餐時細(xì)嚼慢咽，咽下的食團(tuán)小且光滑。指導(dǎo)病人按醫(yī)囑用藥，勿濫用保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。有解黑便上腹劇痛隨即急診。