第一篇：護理質(zhì)量管理與持續(xù)改1
護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進
為加強護理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級護理管理人員要將工作重點定位于護理質(zhì)量的管理，注意提升可及性護理服務(wù)的品質(zhì)，保障護理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對醫(yī)療的直接支持作用，促進護理專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進，打造具有湘雅特色的護理品牌。
1.加強對全體護士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認真貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護理管理組織體系，實行目標管理責任制，層級負責，職責明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，健全護理質(zhì)量管理委員會，并定期召開護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進的討論會，對提出的問題及時整改并備案。
2.進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責、護理常規(guī)（?？萍膊∽o理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標準（包括基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準和?？谱o理質(zhì)量標準）、考核標準；完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)則以及各項質(zhì)量標準，采取護理質(zhì)量講評、護士會、發(fā)放手冊等方式讓全體護士知曉護理服務(wù)理念、并定期考核落實情況;健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改措施切實可行。
3.完善合理配置護理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級護理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，使病房護士與床位比至少達到0.4:1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5-3:1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。
4.進一步完善護士在職培訓(xùn)方案，健全護理資質(zhì)認定，嚴格護士執(zhí)業(yè)準入（包含合同制護士），對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士（畢業(yè)第一年）不得單獨從事護理技術(shù)工作；逐步實行特殊崗位護士的資格準入（如CCU、ICU等），加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。
5.規(guī)范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機制，護理質(zhì)量管理委員會在對護理質(zhì)量進行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機檢查力度，護理部每月進行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。
6.護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險管理預(yù)案。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、靜脈輸液滲漏預(yù)防和處理預(yù)案、針刺傷的緊急處理預(yù)案、藥物引起過敏性休克的風(fēng)險預(yù)案、住院患者發(fā)生誤吸時的風(fēng)險預(yù)案等。
7.護理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護理服務(wù)前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護；落實基礎(chǔ)護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床基礎(chǔ)護理合格率、危重病人護理合格率均≥90%；健全圍手術(shù)期護理病人的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度，使各種醫(yī)技檢查的護理到位；對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加強護理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強專項防范措施。
8.完善各監(jiān)護室?？乒芾?、探視、告知制度；規(guī)范生活護理、管道護理；保證監(jiān)護儀、呼吸機的有效使用和正常運轉(zhuǎn)；確保搶救物品完好率達到100%；護理部對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、發(fā)現(xiàn)問題及時整改。
9.進一步加強手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應(yīng)急預(yù)案，完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；護理部定期召開手術(shù)室、中心供應(yīng)室?？瀑|(zhì)量和專項問題的工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施并備案。
第二篇：護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進
護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進
什么是護理質(zhì)量管理？
護理質(zhì)量管理是指按照護理質(zhì)量形成過程和規(guī)律，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各個要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護理服務(wù)達到規(guī)定的標準和滿足服務(wù)對象需要的活動過程。護理質(zhì)量標準
護理質(zhì)量管理首先必須確立護理質(zhì)量標準，有了標準，管理才有依據(jù)，才能協(xié)調(diào)各項護理工作，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，以最佳的技術(shù)、最低的成本和時間，提供最優(yōu)良的護理服務(wù)。
護理質(zhì)量標準：
急救護理管理考核標準 病房管理質(zhì)量標準 分級護理質(zhì)量標準
護理安全管理質(zhì)量考核標準 護理文書質(zhì)量考核標準 優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量考核標準 中醫(yī)特色護理質(zhì)量考核標準
手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、急診室護理質(zhì)量標準
護理質(zhì)量管理的意義：
護理質(zhì)量是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標志之一。質(zhì)量保證能提高患者的滿意度。
是護理管理者的中心任務(wù)，也是醫(yī)院護理工作的主要目標。護理質(zhì)量管理的原則：
患者第一、預(yù)防為主、事實和數(shù)據(jù)化、以人為本，全員參與、質(zhì)量持續(xù)改進。護理質(zhì)量管理的目的：
通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的 護理質(zhì)量管理目標
急救物品合格率100%（100分合格）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100% 護理工作滿意度≥98% 基礎(chǔ)護理合格率≥95%（90分合格）
特護、一級護理合格率≥95%（95分合格）護理表格書寫合格率≥98%（95分合格）護理人員繼續(xù)教育合格率100% 護理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護理技術(shù)操作合格率≥95%（90分合格）護理人員參加考試考核人數(shù)達100% 開原中醫(yī)院護理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)
為了加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進一步提升醫(yī)院護理服務(wù)質(zhì)量，把好護理安全關(guān)，經(jīng)研究決定成立2014年護理質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組。
組
長 ： 副組長 ：
成員 ： 優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)控小組：分 組 情 況：
中醫(yī)護理質(zhì)控小組：
病房管理、急救藥械質(zhì)控小組：
換藥室、注射室、供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室質(zhì)控小組： 護理文書質(zhì)控小組：
分級護理、健康教育質(zhì)控小組： 院內(nèi)感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組：
改進方案：護理質(zhì)量改進方案
一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責。
二、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標準
三、認真組織對各項質(zhì)量標準的學(xué)習(xí)、并落實。
四、護理各級質(zhì)量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。
五、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進
六、質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總，并上報科室及護理部。
七、護理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評估會，反饋信息
八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。
九、護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進行持續(xù)質(zhì)量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。
十、鼓勵不良事件的主動上報
十一、加強護理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度
護理部質(zhì)控管理委員會職責
【工作職責】
1、負責全院護理質(zhì)量控制管理。
2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質(zhì)量標準。
3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。
4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。
5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。
6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。
7、定期組織相關(guān)護理人員進行有關(guān)內(nèi)容講課
質(zhì)量管理委員會工作安排
【工作安排】
1、全院各護理單元每月至少有重點內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。
2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。
綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎(chǔ)護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務(wù)等。
重點檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術(shù)室、急診等重點部門重點檢查。
滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。夜間護理質(zhì)量：每日安排兩名護士長值班，檢查夜間護理質(zhì)量。
護理文書檢查：每月到病案室檢查與科室現(xiàn)場抽查相結(jié)合的方式。
3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護士長例會上反饋檢查結(jié)果，制定改進措施，并落實改進情況。
4、每季度對科護士長及病區(qū)護士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。
5、每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院護士講評。
6、年終匯總1年檢查結(jié)果，向醫(yī)院提供獎懲依據(jù)
病區(qū)質(zhì)控組職責
【工作職責】
1、按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查。
2、科內(nèi)存在問題及時反饋，提出改進措施。
3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。
病區(qū)質(zhì)控組織工作安排
1、制定護理質(zhì)控季度、月、周重點，并完成。
2、檢查內(nèi)容同護理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。
3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。
4、每周匯總自查結(jié)果，在護士晨會反饋，及時改進。
5、每月將大科質(zhì)控組、護理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。
6、每季度與科室質(zhì)量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊?、跌倒高?；颊叩娘L(fēng)險評估情況、手術(shù)部位標識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。
7、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。
質(zhì)量管理活動
【工作職責】
1、掌握專項護理質(zhì)量最新的信息，為護理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。
2、針對專項護理質(zhì)量進行縱向、深入的管理。
3、為護理部各項質(zhì)量標準的制定、修訂提出參考意見。
4、發(fā)現(xiàn)專項護理質(zhì)量存在的問題，進行根本原因分析，提出改進意見，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。工作職責
5、組長職責：確立小組活動所預(yù)期達到的目標，制定活動計劃，指導(dǎo)每項活動，做好年終小結(jié)，負責小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動，保證小組組織健康發(fā)展；完成各項工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，資料整理，并為護士長出謀劃策；組員職責：小組成員服從組長的安排，積極參加各項活動。
質(zhì)量管理獎懲辦法摘要
1、對合格的護理文書每份獎勵5元
2、全年科室病人滿意度達98%的按病人數(shù)每人次獎勵20元。
3、護理質(zhì)控人員工作認真負責，全年無安全事故和重大護理糾紛，科室獎勵1000元，個人獎勵600元。
4、其它 獎懲辦法按醫(yī)院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行
護理質(zhì)量管理模式
（一）PDCA循環(huán)管理（又稱戴明循環(huán)）1.概述
PDCA管理循環(huán)就是按照 計劃（plan）執(zhí)行（do）檢查（check）
處理（action）4個階段來進行質(zhì)量管理，并循環(huán)不止進行下去的一種管理工作程，由美國質(zhì)量管理專家戴明提出 2.步驟
（1）計劃階段：計劃階段包括制定質(zhì)量方針、目標、措施和管理項目等計劃活動。這一階段分為4個步驟：①調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在的問題；②分析調(diào)查產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因；③找出影響質(zhì)量的主要因素；④針對主要原因，擬定對策、計劃和措施。
（2）執(zhí)行階段：執(zhí)行階段是管理循環(huán)的第5個步驟。它是按照擬定的質(zhì)量目標、計劃、措施具體組織實施和執(zhí)行。
（3）檢查階段：是管理循環(huán)的第6個步驟。它是把執(zhí)行結(jié)果與預(yù)定目標進行對比，檢查計劃目標的執(zhí)行情況。在此階段，應(yīng)對每一項階段性實施結(jié)果進行全面檢查，注意發(fā)現(xiàn)新問題、總結(jié)經(jīng)驗、分析失敗原因，以指導(dǎo)下一階段的工作。
（1）大環(huán)套小環(huán)，互相促進：整個醫(yī)院是一個大的PDCA循環(huán) 小環(huán)支撐大環(huán)
（2）階梯式運行，每轉(zhuǎn)動一周就提高一步 各科室上報護理缺陷分析：
10個護理單元一季度共上報54起，60人次 上報護理不良事件1件 各科室上報護理缺陷分析：
1執(zhí)行醫(yī)囑錯誤12例：包括漏簽名、醫(yī)囑未上治療單、皮試判斷結(jié)果后未在醫(yī)囑單上顯示結(jié)果、未皮試提前加藥等等
2用藥錯誤4例：包括提前配藥、漏擺藥未告知用藥不良反應(yīng)和用法。3輸液卡未簽名、患者姓名填寫錯誤、未簽滴速、提前拔針等8例。
4院內(nèi)感染方面4例包括換藥碗初步處理不規(guī)范、無菌包過期、未消毒的包放在無菌柜內(nèi)、手術(shù)包忘貼標簽。
5基礎(chǔ)護理存在的問題6例 包括使用三腔二囊導(dǎo)尿管不規(guī)范導(dǎo)致漏尿、輸氧管折疊未及時發(fā)現(xiàn)影響給氧效果、手術(shù)病人未告知臥位和飲食等等。
6中醫(yī)護理方面4例包括發(fā)放中藥不及時、文書書寫未體現(xiàn)中醫(yī)特色。7其它16例 包括巡視病房不及時影響工作質(zhì)量。
發(fā)生缺陷的原因分析
1人力資源較為緊張導(dǎo)致巡視病房不及時
2工作人員責任心欠缺，抱僥幸心理、工作馬虎、疏忽大意。3核心制度落實不夠，科室處罰不力。4質(zhì)控人員履職不夠，督查不及時。
5工作人員基本功不扎實，操作錯誤中醫(yī)護理水平欠缺。
改進措施：
1、各科室定期整改，向護理部上報書面整改措施。
2、調(diào)相關(guān)科室頻頻出錯的員工離開護理崗位，對少數(shù)員工談話，并扣除當月質(zhì)控獎勵基金。
3、召開質(zhì)控分析會，發(fā)揮管理者的積極性
4、組織業(yè)務(wù)講課，加強“三基三嚴”訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，落實全年培訓(xùn)計劃和質(zhì)控目標。
第三篇：護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進
院內(nèi)感染監(jiān)測反饋制度
一、感染病例調(diào)查表由科室監(jiān)控人員負責填寫。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認真填寫調(diào)查表和周報表，交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科去病案室復(fù)查核對，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。
二、全院各科室進行物體表面的細菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監(jiān)測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進行化驗，每半年一次。重點科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測內(nèi)容，應(yīng)每月監(jiān)測一次。感染辦公室將每次監(jiān)測結(jié)果及時反饋到各科室。如有超標的應(yīng)重新監(jiān)測，重測結(jié)果反饋到科。
三、每季監(jiān)測紫外線燈強度一次，將監(jiān)測結(jié)果反饋到科。凡強度低于 50uw／cm2的燈管，一律進行更換。更換后的科室負責人應(yīng)報更換日期，由感染辦進行復(fù)核，復(fù)核后及時反饋到科。
四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫后逐級上報。
院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告制度
一、認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標準及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。
二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標準，并不斷加強有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。
三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時，應(yīng)立即按規(guī)定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。
四、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染控制在8％以內(nèi)。
五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時，應(yīng)字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星期一報醫(yī)務(wù)科。
院內(nèi)感染監(jiān)測制度
一、對高危區(qū)如手術(shù)室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng)室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監(jiān)測一次。
二、對各個科室使用的消毒液，有效成分含量及細菌污染量，每月監(jiān)測一次。
三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監(jiān)測一次。
四、對各重點病房及治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細菌，每月監(jiān)測一次。
五、對供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測一次。
六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測一次。
七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一 次。
八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測殘留血HBsAg。
九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。
十、對院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。
十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調(diào)查一次。
十二、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。
院內(nèi)感染控制在職教育制度
一、在院內(nèi)感染管理委員會的具體組織下，組織全院各級人員進行院內(nèi)感染的控制教育。
二、加強有關(guān)院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)。
三、教育各級醫(yī)務(wù)人員，牢固樹立無菌觀念和訓(xùn)練正確的無菌操作技術(shù)，定期舉辦無菌操作技術(shù)比賽。
四、對有關(guān)人員每年進行一次院內(nèi)感染知識的考核。
院內(nèi)感染管理制度
一、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。
二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。
三、醫(yī)務(wù)科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。
四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。
五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。
六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。
七、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。
八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。
九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。
十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。
垃圾污物處理消毒隔離制度
一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)運到污物桶內(nèi)。桶滿時，由衛(wèi)生員分別運送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。
二、病室內(nèi)痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應(yīng)倒在痰盂內(nèi)，由病房護理員隨時更換倒除。
三、病人用過的廢紙及果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準扔在地下或走廊內(nèi)，更不準順窗口扔到外邊。
四、院內(nèi)集中垃圾處理，每日由總務(wù)科指派專人進行清理和拉運，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。
臟物焚燒消毒隔離制度
一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內(nèi)，由衛(wèi)生員當日運送焚燒爐，焚燒處理。
二、各種手術(shù)后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒爐焚燒。
三、保待焚燒爐環(huán)境衛(wèi)生，送去臟物污物，要及時送爐內(nèi)進行焚燒。不準堆積陳放，做到日產(chǎn)日清，每日對焚燒室進行清毒。做到夏、秋季無蚊、蠅，并注意防火。
四、焚燒員做好自身防護。在工作時，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。
洗衣房、被服組消毒隔離制度
一、清洗與末清洗的被服，要分別放置，并設(shè)有回收污染被服和發(fā)放清潔被服兩個窗口。
二、對污染嚴重或傳染病人的被服，收回后要用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二個時，再進行清洗。被褥要進行高壓消毒。
三、收回的廢料，每次要用消毒劑浸泡二小時后，再進行清洗，經(jīng)高壓消毒后方可再用。
四、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。對收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗、消毒。回收污物被服的工作人員，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。
放射科消毒隔離制度
一、凡行胃腸道檢查病人，應(yīng)采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。
二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導(dǎo)管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。
三、凡傳染性疾病患者，應(yīng)按傳染病消毒隔離措施進行，所用物品、器械單獨處理，行雙消毒。
四、每月對導(dǎo)管室空氣細菌培養(yǎng)一次，細菌總數(shù)不超過500個／m3，并做好記錄。
門診消毒隔離制度
一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內(nèi)壁每日進行濕式清擦一次，走廊痰盂內(nèi)存放1：200的“84”消毒溶液．每日更換一次。
二、門診每天進行空氣消毒兩次。
三、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進行沏底消毒。
四、廁所必須保持潔凈。每天由衛(wèi)生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應(yīng)即消除和消毒。
五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送燒臟爐進行焚化處理，絕不準亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。
六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒。室內(nèi)陳設(shè)物及門窗、四壁，應(yīng)經(jīng)常用1：200的“84”消毒液噴霧或浸泡拭布進行清擦。室內(nèi)不準陳放食品和就餐。
供應(yīng)室消毒隔離制度
一、嚴格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。對清潔與不清潔的物品應(yīng)分別放置。并設(shè)置清潔與污染兩個窗口，消毒后的物品要有標志，并標明消毒日期，放在清潔干燥室內(nèi)。
二、各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。
三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達到效果時，應(yīng)即時維修找出原因，對維修工作要有記錄。
四、對針管、輸液器等玻璃器材，必須進行兩次沖洗、兩次消毒。
五、每日消毒工作要有記錄，已經(jīng)消毒的物品，必須有消毒人員簽字后方可領(lǐng)用。
手術(shù)室消毒隔離制度
一、必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。
二、手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)．再做污染手術(shù)。
三、對感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴密消毒。
四、手術(shù)室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。
五、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應(yīng)符合無菌操作要求。
六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應(yīng)高壓蒸汽消毒。
七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。
八、經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應(yīng)重新滅菌。
九、每月對各項滅菌項目進行細菌監(jiān)測，每月對工作人員作細菌培養(yǎng)，并做好記錄。
十、用紫外線殺菌燈消毒時，應(yīng)有時數(shù)登記和紫外線強度監(jiān)測并登記。
十一、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細菌總數(shù)不得超過200個／m3。
治療室消毒隔離制度
一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進治療室。
二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作原則。
三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次．細菌總數(shù)不得超過200個／m3。
四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應(yīng)無菌保持24小時有效。
五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。
六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。
七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。
八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨浸泡處理，實行“雙消毒。
注射室消毒隔離制度
一、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。
二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。
三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細菌總數(shù)不超過5個／cm2。
四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不超過200個／m3。
五、對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。
六、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液及容器二次。
七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。
八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時有效。
病房消毒隔離制度
一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。
二、傳染病人不準和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。
三、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。
四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴密隔離，用過的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒．用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。
五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。
六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時隨時更換。
七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1～2次。
八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。
消 毒 隔 離 制 度
一、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應(yīng)脫去工作服。
二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。
三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。
四、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。
五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。
六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。
七、有嚴重感染及臟器移植的手術(shù)病人，放單獨病房，病室在事先進行消毒。
八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)
更換．用具應(yīng)消毒。
九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。
十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。
十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。
十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。
十三、進入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內(nèi)，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。
十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。
十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。
十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。
十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進行清洗、滅菌。
疫情報告制度
一、建立健全疫情報告系統(tǒng)，預(yù)防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學(xué)校衛(wèi)生室均設(shè)疫情報告員，由預(yù)防保健科疫情報告員組織疫情報告工作。
二、各科疫情報告員均應(yīng)按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應(yīng)立即報告，6小時內(nèi)由預(yù)防保健科報防疫站；乙類傳染病和監(jiān)測區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病 12小時內(nèi)報本區(qū)防疫站。
三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應(yīng)及時填寫“傳染病報告卡”，報防疫站，科室疫情報告員負責確診入院病人傳染病的疫情報告工作。
四、預(yù)防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報告有關(guān)防疫站，按期上報旬報表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統(tǒng)計、上報、存檔備查，并注意保密。
五、為鼓勵有關(guān)人員做好疫情報告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時準確填報疫情卡片的，均從業(yè)務(wù)收入中提成獎勵，由預(yù)防保健科統(tǒng)計，報財務(wù)科發(fā)放。如漏報、遲報、謊報疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按醫(yī)療缺陷處理，計入季度工作質(zhì)量檢查，與科室獎金掛鉤。
抗 生 素 使 用 制 度
(一)醫(yī)院感染管理委員會，應(yīng)定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進措施;并制定合理使用抗生素的管理辦法。
(二)各級醫(yī)師應(yīng)當嚴格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴掌握。
(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血或體液送細菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細菌藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)用藥。
(四)急性細菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。
(五)細菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時停用抗生素。
(六)一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。
(七)使用抗生素應(yīng)當本著有效，足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌，濃度，滴注速度，過敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。
(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對某些價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。
(九)檢驗科應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理委員會提供全院敏感菌株，耐藥菌株信息，醫(yī)院感染管理委員會定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗的統(tǒng)計資料。
供應(yīng)室工作制度
(一)及時供應(yīng)各科醫(yī)療器材，敷料，并保證絕對無菌，供應(yīng)器材的范圍由護理部制定。
(二)在供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，由供應(yīng)室按月造預(yù)算，向醫(yī)療器械科或有關(guān)科室清領(lǐng)。凡需要新添或改裝醫(yī)療器材時，必須經(jīng)院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準。
(三)供應(yīng)手續(xù):
1、在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者以外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃(基數(shù))，由供應(yīng)室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應(yīng)。
2、凡不在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)，臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。
3、各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知供應(yīng)室以便準備。
4、供應(yīng)物品如有錯誤或損壞，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，糾正和補換。
5、凡沾有膿血的器材，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過的物品，由各科室先行消毒后方可退還。
6、凡無菌日期超過一周或封口己拆開的，一律不得再用。
(四)對準備器材，敷料的要求:
l、所有包布，治療，巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。
2、金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。
3、各種針頭應(yīng)做到清潔，通暢，銳利，斜面的大小，針梗長度要符合要求。
4、玻璃器皿應(yīng)按規(guī)定沖洗清潔，嚴格滅菌。
5、刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開，單獨保管。
6、橡皮用品應(yīng)保存于陰涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。手套應(yīng)定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時，一律不得再用。
7、所有物品，必須掛牌標明品名，數(shù)量，成人或小兒使用，并注明滅菌日期，編號，以便檢查。
8、敷料需輕松，柔軟，平滑而易于吸水。所有毛邊應(yīng)折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。
(五)消毒滅菌工作
1、根據(jù)物品性質(zhì)采用適當?shù)臏缇椒?，嚴格掌握無菌程序和時間。
2、采用高壓蒸氣滅菌方法時，滅菌前需檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須等氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要刷洗一次。
3、拿到無菌物品前，必須洗凈雙手，戴口罩，帽子，穿工作服。
4、已滅菌物品和未滅菌的物品，應(yīng)嚴格放置以免混淆。
5、凡不能用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃，搪瓷類，應(yīng)先放入水中，待水煮沸后煮10分鐘，橡膠類則須待水溫后放入煮10分鐘。
6、不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒，如刀，剪，膀胱鏡，腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應(yīng)定期更換(容器消毒)。
第四篇：護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進
護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進
1、護理管理組織
（1）嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。
（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護理管理組織體系。
（3）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。
（4）護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。
2、護理人力資源管理
（1）有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術(shù)能力要求和工作標準。
（2）對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。
（3）對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質(zhì)量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5－3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。
（4）有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預(yù)案。
（5）制定并實施各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃。
3、有護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎(chǔ) 1 護理、專科護理質(zhì)量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。
4、臨床護理管理
（1）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務(wù)。
（2）基礎(chǔ)護理與等級護理措施到位。
（3）護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。
（4）對圍手術(shù)期護理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。
（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。
（6）各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。
（7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。
5、危重癥患者護理管理
（1）對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。
（2）護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。
（3）保障監(jiān)護儀的有效使用。
（4）保障對危重患者實施安全的護理操作。
（5）保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。
（6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。
6、有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對護理不良事件評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。
7、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理
（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。
（2）制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。
（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要。
第五篇：2016年護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案
2016年護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案
護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務(wù)行為，提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過三級綜合醫(yī)院的評審，特制訂本方案。
護理質(zhì)量管理的原則：“患者第一”“預(yù)防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進”。
護理質(zhì)量管理的目的：通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。
護理質(zhì)量管理目標（1）床護比 0.4：1（2）護士離職率 ≤5%（3）3年及以上護士離職率 ≤5%（4）不同層級護士的配置 N2≥45%；N3≥10%（5）住院患者壓瘡風(fēng)險評估符合率 ≧95％（6）住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估符合率 ≧95％（7）住院患者疼痛評估正確率 ≧95％（8）患者身份識別正確率 ≧98％（9）重點環(huán)節(jié)交接正確率 ≧96％（10）查對流程規(guī)范落實率
≧98％（11）急救物品完好率 100％（12）儀器設(shè)備操作合格率 100%（13）患者滿意度 ≥95%（14）輸血錯誤例數(shù) 數(shù)量下降（15）輸血反應(yīng)發(fā)生例數(shù) 數(shù)量下降（16）給藥錯誤例數(shù) 數(shù)量下降（17）輸液反應(yīng)發(fā)生例數(shù) 數(shù)量下降（18）普通病房非計劃拔管發(fā)生率 ≤0.1%（19）住院患者壓瘡發(fā)生率 ≤0.01%（20）住院患者跌倒/墜床發(fā)生率 ≤0.01%（21）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率 比率下降（22）留置尿管相關(guān)感染發(fā)生率
比率下降 護理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護理部質(zhì)控組－病房質(zhì)控組組成的二級質(zhì)量控制體系。臨床科室護理工作質(zhì)量檢查:護理部及護士長共同完成 護理質(zhì)量持續(xù)改進方案
一、不斷完善醫(yī)院、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責。
二、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標準。
三、認真組織對各項質(zhì)量標準的學(xué)習(xí)、并落實。
四、護理各級質(zhì)量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。
1、將護士長目標管理的各項指標進行量化。
2、落實護士長目標管理的各項目標的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護理質(zhì)量。
五、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進。
1、落實入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險的評估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。
2、進行全院圍手術(shù)期護理的護理查房，保障手術(shù)患者的安全。
3、落實ICU患者的安全目標管理。
4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實行預(yù)警報告。
六、質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總，并上報護理部。
七、護理部每月定期質(zhì)量檢查，并召開評估會，反饋信息。
八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。
1、各級質(zhì)控組織針對專項問題采取根本原因分析、PDCA等管理工具進行專項改進。
2、分享護理質(zhì)量改進實施成功的案例，達到全員提高。
九、護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進行持續(xù)質(zhì)量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。
十、鼓勵不良事件的主動上報。
1、利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，為護理人員上報不良事件開通渠道。
2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件無懲罰。
3、每季度匯總各種護理不良事件進行分析，為臨床護理工作提供參考，避免類似錯誤的反復(fù)發(fā)生。
十一、加強護理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。
1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動方案，對護理人員儀表、語言、行為進行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。
2、加大對服務(wù)不規(guī)范的護理人員的處罰力度，護士長負有連帶管理責任。一 護理部質(zhì)控組 【工作職責】
1、負責全院護理質(zhì)量控制管理。
2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質(zhì)量標準。
3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。
4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。
5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。
6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。
7、定期組織相關(guān)護理人員進行有關(guān)內(nèi)容講課。【工作安排】
1、全院各護理單元每月至少有重點內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。
2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查和夜班檢查。
綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎(chǔ)護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務(wù)等。
重點檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術(shù)室、ICU、急診等重點部門重點檢查。
滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。
夜間護理質(zhì)量：每日安排1名護士長值班，檢查夜間護理質(zhì)量。護理文書檢查：網(wǎng)上實時監(jiān)控與科室現(xiàn)場抽查相結(jié)合的方式。
3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護士長例會上反饋檢查結(jié)果，制定改進措施，并落實改進情況。
4、每季度對病區(qū)護士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。
5、每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院護士講評。
6、年終匯總1年檢查結(jié)果，進行各科室排序，對優(yōu)秀的病區(qū)、護士長、護士進行表彰獎勵。三 病區(qū)質(zhì)控組 【工作職責】
1、按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查。
2、科內(nèi)存在問題及時反饋，提出改進措施。
3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實?！竟ぷ靼才拧?/p>
1、制定護理質(zhì)控季度、月、周重點，并完成。
2、檢查內(nèi)容同護理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。
3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。
4、每周匯總自查結(jié)果，在護士晨會反饋，及時改進。
5、每月將護理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。
6、每季度與科室質(zhì)量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊?、跌倒高?；颊叩娘L(fēng)險評估情況、手術(shù)部位標識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。
7、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。
四、質(zhì)量管理活動小組 【工作職責】
1、掌握專項護理質(zhì)量最新的信息，為護理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。
2、針對專項護理質(zhì)量進行縱向、深入的管理。
3、為護理部各項質(zhì)量標準的制定、修訂提出參考意見。
4、發(fā)現(xiàn)專項護理質(zhì)量存在的問題，進行根本原因分析，提出改進意見，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。
5、組長職責：確立小組活動所預(yù)期達到的目標，制定活動計劃，指導(dǎo)每項活動，做好年終小結(jié)，負責小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動，保證小組組織健康發(fā)展；組員職責：小組成員都以志愿加入為原則，服從組長的安排，積極參加各項活動。
護理部
2015年12月30日
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