第一篇：護理不良事件成因分析及改進制度

護理不良事件成因分析及改進制度

一、護理不良事件主要成因分析

1．查對制度不嚴：因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴等。

2．不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3．藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

4．不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5.護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生:由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

二、護理不良事件的改進措施 1．嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。

2．嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3．加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。

4．定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。5．各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。

6．嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。

8．嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

9．提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

10．學習相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

11．護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。

第二篇：護理不良事件成因分析

十四病區(qū)護理不良事件典型案例成因分析

一、護理不良事件項目

病人識別錯誤

二、發(fā)生護理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護士：陳延延

三、護理事件后果

及時改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡三對照。

2、由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，查對制度落實不認真，導致護理不良事件的發(fā)生。

3、護士不嚴于職守，責任心不強，工作時思想不集中，態(tài)度不嚴謹，導致護理不良事件的發(fā)生。

4、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件的發(fā)生。由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士消極倦怠情緒。

5、護理質(zhì)量安全小組督導力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，對新上崗護士培訓不到位。

五、不良事件的預(yù)防措施

1、認真學習護理核心制度，嚴格執(zhí)行查對制度。熟知確認患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對患者身份的識別方式，禁止僅以房間才床號作為唯一的識別依據(jù)。科室組織人員細化學習查對制度執(zhí)行流程。

2、嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對重點環(huán)節(jié)和重點人群加強管理。

3、科室加強對新來科人員的培訓教育，重點加強對本科疾病的培訓及護理核心制度的培訓，不定期抽查。

4、護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護理質(zhì)量小組及時對護理人員進行疏導，減輕護士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。

5、學習相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

6、嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

7、護理質(zhì)量安全小組嚴格督導，保證護理安全。

十四病區(qū)護理不良事件典型案例成因分析

一、護理不良事件項目

觀察巡視不及時、護士化療藥物不良反應(yīng)知識缺乏

二、發(fā)生護理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護士：侯春鶴

三、護理不良事件后果

及時改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒有及時處理和回報給護士長，另外新來院的護士工作經(jīng)驗少，且對化療藥物知識缺乏，認識不到化療藥物外滲造成的危害。

2、低年資護士工作經(jīng)驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發(fā)生。

3、分級護理制度執(zhí)行不嚴格，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細。

4、護理健康教育實施不到位，未達到預(yù)期效果。

5、護理質(zhì)量安全小組督導力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，對新上崗護士培訓不到位。

6、嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

五、不良事件預(yù)防措施

1、嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對重點環(huán)節(jié)和重點人群加強觀察。

2、加強對新來科護士加強培訓和監(jiān)管，加強科室常用藥物的學習，不定期抽查。嚴格掌握“三基三嚴”，夯實理論基礎(chǔ)。

3、各項護理健康教育落實到位，達到預(yù)期效果，健康教育與護理措施做到護理人員人人掌握。

4、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥有安全警示，認真落實操作前、中、后查對。

5、護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護理質(zhì)量小組及時對護理人員進行疏導，減輕護士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。

6、學習相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

7、嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

8、護理質(zhì)量安全小組嚴格督導，保證護理安全。

第三篇：護理不良事件改進分析、評價

2014年第一季度護理不良事件分析

我院第一季度共發(fā)生院內(nèi)壓瘡2例，無其它護理不良事件發(fā)生。

一、案例分析

其中一例發(fā)生在腦科病房。患者田士清，男，2.14日入院?；颊呱裰厩宄?，形體消瘦，面色晦暗無華，胸悶憋氣，咳嗽，咳痰，不易咳出。飲水嗆咳，吞咽困難，不能進食，保留導尿。2.26日骶尾部出現(xiàn)一1.5*2cm大小表皮破損，無滲出。

另一例患者發(fā)生在內(nèi)二科病房。張淑芝，女，74歲，2014年2月5日以中風收入我科，現(xiàn)患者神志清楚，精神尚可，陣發(fā)性咳漱咳痰，納食尚可，眠欠安，大便近幾日日1—2次，保留導尿。2.13日申報難免壓瘡評分為13分，2.19發(fā)現(xiàn)患者左臀部3*5cm皮膚破潰。

分析2例壓瘡事件：

第一例首先，護理人員重視程度不足：雖然自患者入院后護士關(guān)注了皮膚情況并進行每班交接,但是入院后未給與皮膚情況評估并記錄；患者經(jīng)常住院，護士從思想上有麻痹大意之處。再有未能與家屬溝通，使用防壓瘡氣墊。其次，患者自身存在高危因素營養(yǎng)不良：患者納少，消瘦、乏力；活動受限：患者臥床，日常生活能力中度功能障礙；低蛋白血癥；曾經(jīng)有壓瘡病史。

第二例患者入院后護理人員及時進行了難免壓瘡評估，對于小于17分者填報難免壓瘡評估表，告知病人及家屬壓瘡的危害及如何預(yù)防。雖經(jīng)積極預(yù)防但還是不可避免的發(fā)生了壓瘡。

二、整改措施：

1.加強護理部及護士長、科室質(zhì)控員的二級質(zhì)控，做好重點病人、重點環(huán)節(jié)的風險評估，提高風險防范意識。

2.科室加強年輕護士的培訓，對于發(fā)生的不良事件做到及時上報，分析、整改，從中吸取經(jīng)驗教訓。

3.各個班次均應(yīng)加強壓瘡預(yù)防的意識，做到勤巡視、勤觀察、勤護理。4.完成晚間護理，做好宣教，夜間加強巡視。

5.按時、按要求填寫各項表格，及時上報，科內(nèi)嚴格質(zhì)控。

護理部

2014.04.03

2014年第二季度護理不良事件分析

針對第一季度發(fā)生的2例院內(nèi)壓瘡，護理部及時組織分析、討論、整改，本季度無院內(nèi)壓瘡及其他護理不良事件發(fā)生。要求各科室繼續(xù)做到：

1.嚴格執(zhí)行護理不良事件主動上報制度，嚴禁漏報、瞞報。2.嚴格落實核心制度，提高風險防范意識。

3.院科兩級繼續(xù)加大對護理人員進行護理不良事件相關(guān)內(nèi)容培訓。4.繼續(xù)加強護理部及護士長、科室質(zhì)控員的二級質(zhì)控，做好重點病人、重點環(huán)節(jié)的風險評估，落實各項護理措施。

護理部 2014.06.30

第四篇：護理不良事件分析

2014年3月5日，護理部組織全體護士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護理不良事件分析會。會上各科室護士長針對各科存在的安全隱患進行了分析總結(jié)，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護患糾紛等不良事件進行了具體的分析，針對發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗教訓，加強安全防范意識，避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

此次會議由院護理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應(yīng)時參加。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養(yǎng)成嚴謹求實的工作習慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。

第五篇：2011年護理不良事件成因分析

2011年不良事件成因分析

一、2011年不良事件統(tǒng)計：共3例，使用高危藥物（50%GS）發(fā)生藥物外滲1例，發(fā)生針

刺傷（拔針時刺傷家屬）1例，非計劃性拔管（胃管）1例。

二、3例不良事件成因分析：

（1）全部是發(fā)生在夜班，（2）都發(fā)生在交接班期間，（3）發(fā)生在低年資護士值班期間

（4）發(fā)生在一些有思想負擔的人員身上。（5）不遵守操作規(guī)范，有行心理。（6）約束方法不當。（7）沒有落實好宣教工作及預(yù)防措施。

原因：（1）夜班缺少監(jiān)督，護理人員缺乏慎獨精神，工作馬虎。

（2）夜班護士易出現(xiàn)精神疲倦，精力下降，思想不集中，工作能力降低等表現(xiàn)。

（3）沒有落實好交接班前巡視，床邊交接班及分級護理制度等。

（4）低年資護理人員缺乏臨床經(jīng)驗，前瞻性管理意識。

（5）沒有落實好宣教、告知工作或患者、家屬不清楚宣教內(nèi)容。

（6）當班帶教工作及護理三級查房未及時落實。

三、整改措施：

（1）加強護士慎獨精神教育，多關(guān)心護士生活、心理變化，及成長提供及時幫助。

（2）加強對重點時段、環(huán)節(jié)、內(nèi)容、人物的監(jiān)察，及時提供指導或支援。

（3）嚴格執(zhí)行各項護理核心制度，加強制度培訓。使人人掌握。

（4）落實好低年資護士帶教、培訓，及時落實三級護理查房，為護士提供預(yù)防措施并及時

評估措施有效性。

（5）執(zhí)行告知義務(wù)及落實好防意外事件宣教，務(wù)必使病人及家屬掌握宣教內(nèi)容并能執(zhí)行。