第一篇：導管風險管理制度

導管風險管理制度

一、導管風險分級：

1.高危風險導管：（口/鼻）氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、吻合口以下的胃管、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導管、心包引流管、前列腺及尿道術(shù)后的導尿管、三腔二囊管。

2.中危風險導管：各類造瘺管、傷口引流管、穿刺引流管、腹腔引流管、PICC導管、中心靜脈置管、鼻腸管、盆腔引流管、宮腔引流管。

3.低危風險導管：普通導尿管、普通胃管。

二、導管標識：

1.高、中、低危風險導管應(yīng)用專用標簽做好標記：高危風險導管用紅色的專用標簽標記；中危風險導管用黃色的專用標簽標記；低危風險導管用綠色的專用標簽標記。

2.專用標簽上有“日期、名稱、簽名、備注”四個欄目，用黑色記號筆進行記錄。①“日期”欄寫置管日期；②“名稱”欄寫導管的具體名稱；③“簽名”欄由置管者簽名，如為外院帶入，寫上“外院帶入”，例如：術(shù)中無法查實置管者姓名時寫上“置管醫(yī)生”或“麻醉醫(yī)生”等；④“備注”欄：導管的原始深度（有深度要求的導管）等其他信息。

三、導管評估及記錄要求：

1.評估要求：根據(jù)導管風險分級，置管后/轉(zhuǎn)入后立即給予評估，高風險導管每班評估并記錄一次，中、低危風險導管每天評估并記錄一次。

2.記錄要求：根據(jù)評估情況據(jù)實記錄，首次記錄置入時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施落實等；導管發(fā)生滑脫、拔管等異常時必須及時記錄。

四、導管意外滑脫的防范和處理：

1.護士根據(jù)高、中、低危風險導管的評估要求，評估導管是否存在滑脫風險，如存在危險因素，妥善固定，加強巡視，做好交接班，落實防范措施。

2.護士對置管患者及家屬做好宣教，使其了解如何預(yù)防導管滑脫，以及預(yù)防滑脫的重要性。

3.護士要熟練掌握導管滑脫的緊急處理方法，一旦滑脫迅速采取有效措施，使對患者的危害降低到最低。

4.護士長要組織科內(nèi)護士認真討論導管滑脫的原因和相關(guān)因素，提出有效的整改措施并落實，必要時邀請醫(yī)生參加，及時按照《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》上報。

5.護理部定期組織護理質(zhì)控小組成員進行討論分析，制定防范措施，降低導管意外滑脫的風險。

護理部 2015年9月

第二篇：導管室管理制度

第二節(jié) 導管室的管理制度 一、一般規(guī)章制度

1.進入導管室人員,必須更換導管室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等。戴帽須遮住頭發(fā)，戴口罩口鼻不外露；外出送患者應(yīng)穿外出衣、換外出鞋；工作結(jié)束后應(yīng)將用過的衣、褲、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地點。

2.手術(shù)醫(yī)生憑胸卡向?qū)９苋藛T換取衣柜鑰匙，離開時換回。未更換隔離鞋者嚴禁進入導管室。手術(shù)人員應(yīng)在預(yù)定時間提前30min到導管室做好準備，因故更改、增加或停止手術(shù)，應(yīng)預(yù)先與導管室聯(lián)系。

3.嚴格控制進入導管室人員，每臺手術(shù)最多允許5位醫(yī)生入內(nèi)，其他人員一律不許入內(nèi)；患嚴重上呼吸道感染者，不可進入導管室。

4.正常工作日第一臺手術(shù)，手術(shù)助手必須8:10（以8:00上班為例）進導管室做術(shù)前準備，原則上8:30必須開始介入手術(shù)，以加快手術(shù)周轉(zhuǎn)，增加手術(shù)例數(shù)。

5.手術(shù)人員必須愛護器械和設(shè)備，不得亂扔或破壞手術(shù)器械。未經(jīng)允許，任何人不得隨意挪動導管室物品和設(shè)備的位置，控制室設(shè)備嚴禁操作。

6.手術(shù)人員應(yīng)保持嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，舉止要端正，不應(yīng)坐、臥于手術(shù)間地上或手術(shù)床上。手術(shù)間應(yīng)保持肅靜，搬動各種用具應(yīng)盡量避免聲響；不得喧嘩、閑談，不隨意討論不利于患者身心健康的問題；避免接打與手術(shù)無關(guān)的電話，無菌區(qū)內(nèi)禁止使用手機。

7.嚴禁在手術(shù)間污物盆（桶）內(nèi)丟棄紗布、紗墊或其他雜物，以免混淆清點數(shù)目。皮膚消毒時，盡可能避免消毒紗布或消毒液體掉落地面造成污染。

8.除休息室外。任何場所嚴禁吸煙、進餐，以保持導管室清潔衛(wèi)生。

9.導管室工作人員應(yīng)熟悉導管室內(nèi)各種物品的放置及使用方法，急救藥品和器材要定位、定數(shù)、定人管理，做到急救藥品齊全、器材性能良好。

10.導管室要加強崗前培訓，所有新調(diào)入本院的醫(yī)生和進修醫(yī)生必須完成崗前培訓方可進入導管室參加手術(shù)。11.凡手術(shù)不許有本院醫(yī)生參加，研究生、進修生、實習醫(yī)生不能單獨上臺操作，否則，導管室有權(quán)不予安排手術(shù)。12.特殊感染手術(shù)只能在特殊感染手術(shù)間實施，手術(shù)科室應(yīng)提前通知導管室做好相應(yīng)準備。

二、參觀制度

1.導管室一般不接待參觀者，確需參觀的須提前與醫(yī)教部聯(lián)系，并填寫“參觀介入治療申請單”，由醫(yī)教部與導管室護士長、手術(shù)者聯(lián)系，憑申請單換參觀卡方可進入。2.導管室嚴格限制參觀人數(shù)，一般情況下每工作日參觀人數(shù)不超過6人次，其中，每個手術(shù)間最多不超過2人次。3.參觀人員進入導管室必須穿參觀服，戴口罩、帽子，換隔離鞋及掛參觀胸卡，待手術(shù)一切準備就緒后方可進入制定手術(shù)間，離開時將衣帽等放回指定地點。

4.本科醫(yī)生或進修醫(yī)生參觀手術(shù)時，須所在科主任在手術(shù)通知單上注明參觀者姓名、參觀手術(shù)的名稱，憑導管室發(fā)放的參觀卡進入導管室。

5.電視教學、學員見習須提前一日向醫(yī)教部申請，由醫(yī)教部與導管室護士長聯(lián)系，原則上安排在電教室觀摩，不得擅自進入手術(shù)間。

6.外來參觀導管室建設(shè)或管理者，應(yīng)提前一日向醫(yī)教部申請，由醫(yī)教部與導管室護士長聯(lián)系，取得同意后方可參觀。7.參觀者應(yīng)服從導管室工作人員的管理，嚴格遵守無菌制度，不得在手術(shù)間內(nèi)來回走動或進入非本科室手術(shù)間參觀；不得離手術(shù)臺過近，以免影響無菌操作及手術(shù)進行。8.患者親友、無關(guān)手術(shù)人員謝絕參觀。

三、進修、實習生管理制度

1.保持導管室肅靜、整潔，工作認真負責。

2.遵守手術(shù)各項管理規(guī)定和技術(shù)操作規(guī)程，虛心聽取導管室工作人員的指導意見。

3.遵守手術(shù)時間，準時到達指定手術(shù)間進行術(shù)前準備。4.嚴禁在手術(shù)間污物桶（盆）內(nèi)丟棄紗布、紗墊和其他點數(shù)物品，以免混淆清點的數(shù)目。5.未經(jīng)允許，不得隨意搬弄導管室器械、設(shè)備及物品。6.參觀手術(shù)時，距手術(shù)人員的距離應(yīng)超過30cm。不得在室內(nèi)，尤其是器械臺旁隨意走動，不得進入非參觀手術(shù)室。不在無菌區(qū)內(nèi)看書，閑聊或從事與手術(shù)無關(guān)的工作。7.不得攜帶攝影、攝像設(shè)備。

四、接送患者規(guī)定

接送患者一律使用交換車；運送途中注意保暖，保護患者的頭部及手、足，防止撞傷、墜床；保持輸液管道及各種引流管通暢，防止脫落。

（一）接患者

1.導管室衛(wèi)生員使用交換車接送手術(shù)患者，應(yīng)將患者提前30min接到導管室，病情危重的由經(jīng)治醫(yī)生護送。手術(shù)科室應(yīng)在導管室接患者前完成各項術(shù)前準備和相關(guān)檢查，尤其是碘過敏試驗和皮膚準備等。

2.接患者時，要根據(jù)手術(shù)通知單核對科室、床號、住院號、患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)時間及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況，并將隨帶的物，如病歷、X線片及特殊用品帶到導管室。3.患者僅穿病號服，隨身物品如義齒、金首飾、手表、現(xiàn)金等貴重物品等一律不得帶到導管室。4.患者到導管室后應(yīng)戴隔離帽。

5.進入手術(shù)間后，工作人員應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單核對患者，并安排患者臥于手術(shù)臺上，必要時在床旁守護，防止患者墜床或發(fā)生其他意外。

6.做好患者的心理護理，減少其恐懼感。

（二）送患者

1.介入治療結(jié)束后，擦干凈血跡，保持輸液通暢。2.患者由導管室衛(wèi)生員負責用對接車送回病房。

3.局麻患者須由管床醫(yī)生陪同，全麻患者須在清醒后由麻醉師及管床醫(yī)生共同送回病房。

4.接受血管外周和腦外借手術(shù)的患者，手術(shù)時間超過4h者，手術(shù)結(jié)束需要由護士檢查皮膚情況，如實填寫手術(shù)患者交接班表，由相關(guān)病房接受患者的護士查看患者后簽名，留存在導管室。

五、查對制度

1.執(zhí)行各項醫(yī)療護理操作要做到“三查七對”，防止差錯、事故發(fā)生。

2.接手術(shù)患者時，應(yīng)認真查對患者的病室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)時間及術(shù)前用藥等，逐項核實，防止接錯。

3.如為血管外科的手術(shù)，需要由手術(shù)助手與導管室護士一起清點物品和器械，嚴格執(zhí)行物品清點制度，防止物品遺留于患者體內(nèi)。遇物品清點不對時，應(yīng)在麻醉單上注明原因，術(shù)者、第一助手、手術(shù)護士、麻醉醫(yī)生共同簽名，并由術(shù)者報告醫(yī)教部備案。4.執(zhí)行口頭遺囑時，在執(zhí)行前需要復述一遍，并詳細記錄；麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品，需要經(jīng)兩人查對無誤后方可使用。

5.書中所用藥物和導管均應(yīng)記錄在“手術(shù)醫(yī)囑記錄單”上。

六、手術(shù)物品清點制度（大血管介入治療）

1.手術(shù)開始前，器械護士應(yīng)對所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有條不紊；與第二助手、巡回護士共同清點器械、敷料等物品數(shù)目，每次兩遍，巡回護士將數(shù)字準確記錄在物品登記本上；術(shù)中臨時增加的器械或敷料應(yīng)及時補記；當關(guān)閉體腔或深部創(chuàng)口前，巡回護士、器械護士應(yīng)清點登記本上的各物品，并與術(shù)前登記的數(shù)字核對無誤；縫合至皮下時再清點一次。

2.清點物品前，巡回護士應(yīng)將隨患者帶入手術(shù)間的創(chuàng)口敷料、繃帶以及消毒手術(shù)區(qū)的紗布、棉球徹底清理，于手術(shù)開始前全部送出手術(shù)間。

3.器械護士應(yīng)及時收回術(shù)中使用過的器械，收回結(jié)扎、縫扎線的殘端；醫(yī)生不應(yīng)自行拿取器械，暫不用的物品應(yīng)及時交還器械護士，不得亂丟或堆在手術(shù)區(qū)。

4.體腔或深部組織手術(shù)時，宜選用顯影紗布、紗墊；凡胸、腹腔內(nèi)所用紗墊，必須留有長帶，帶尾端放在創(chuàng)口外，防止敷料遺留體內(nèi)。

5.器械護士應(yīng)注意力集中，及時、準確提供手術(shù)所需物品。6.凡手術(shù)臺上掉下的器械、敷料等物品，均應(yīng)及時撿起，放在固定地方，未經(jīng)巡回護士允許，任何人不得拿出室外。7.麻醉醫(yī)生和其他人員不可向器械護士要紗布、紗墊等物品做他用；麻醉臺放置的小毛巾或其他形狀的墊子，不可與手術(shù)用的紗布、紗墊雷同，以免混淆。

8.開展大手術(shù)、危重手術(shù)和新手術(shù)時，手術(shù)護士應(yīng)堅持到底，不得中途換人進餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時，交接人員應(yīng)到現(xiàn)場當面交清器械、敷料等物品的數(shù)目，共同簽名，否則，不得交接班。

七．消毒隔離制度

（一）無菌物品的保存和注意事項

1.檢查無菌包的完整性，若有破損不可使用。2.手術(shù)包應(yīng)干燥，濕包不可作為無菌包使用。

3.取出的無菌包掉落到地上、誤放于不潔之處或沾有水液，均應(yīng)視為污染。

4.已滅菌的物品，不得與未滅菌的物品混放。

5.合格的無菌物品應(yīng)標明滅菌有效的起止日期及滅菌合格的標志。

6.運送無菌物品的工具，應(yīng)每日清洗和消毒并保持清潔和干燥。當受意外污染是應(yīng)立即進行清洗消毒。

7.無菌物品按有效期順序擺放，并加防塵罩或入柜，以防再污染。8.無菌物品應(yīng)放在無菌輔料室的柜子內(nèi)，柜子應(yīng)由不易吸潮、表面光滑的材料制成，應(yīng)易于清潔和消毒。

9.滅菌物品應(yīng)儲存于離地高20cm。離頂50cm和籬墻5cm處，以減少來自地面、墻面和屋頂?shù)奈廴尽?/p>

10.無菌物品分類放置，按順序發(fā)放取用。滅菌有效期梅雨季節(jié)7d,其他季節(jié)14d。

（二）手術(shù)中無菌操作注意事項

1.任何人發(fā)現(xiàn)或被指出違反無菌操作時必須立即糾正。手術(shù)者臍平面以下區(qū)域均視為有菌區(qū)，因此，守鶴器械均不能放到該平面以下。器械掉至該平面以下需要重新滅菌處理后才可再次使用。

2.手術(shù)者或助手皆不可伸臂橫過手術(shù)區(qū)取器械，器械護士不可從術(shù)者術(shù)者身后傳遞器械，必要時可從術(shù)者手臂下傳遞，但不得低于手術(shù)臺的邊緣。

3.已取出的無菌物品雖未被污染，也不能放回無菌容器中，須重新滅菌后再用。

4.手套有破口時，應(yīng)立即更換。凡懷疑物品、器械被污染時，須重新滅菌后再用。

5.術(shù)中已污染的器械或?qū)Ч?，均?yīng)重新更換。

（三）消毒隔離制度

1.成立消毒隔離質(zhì)量監(jiān)控領(lǐng)導小組，定期檢查和制定有效預(yù)防感染的措施。2.專人負責感染監(jiān)控、評價、資料儲存和信息上報工作。3.專人負責無菌物品的包扎消毒，做到包包監(jiān)測，確保滅菌合格率100%。

4.嚴格執(zhí)行“無菌技術(shù)操作規(guī)范”，防止切口感染及交叉感染的發(fā)生。

5.嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，手術(shù)人員按要求著裝。6.嚴格控制進出導管室的人員，認真落實參觀規(guī)則。7.無菌物品分類放置、標簽醒目，按照有效期的先后順序擺放，每天檢查，定期消毒，去發(fā)霉、過期現(xiàn)象。

8.認真落實衛(wèi)生清潔制度，每日手術(shù)結(jié)束后，桌面、手術(shù)床、儀器表面和地面均用2000mg/L三氯消毒液擦拭，保持導管室清潔、整齊、有序。

9.墻壁吸氧裝置中的濕化瓶每日用1000mg/L三氯消毒液浸泡60min，沖洗晾干。吸氧導管做到一人一換。

10.每月進行一次空氣、物品和手的培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)隱患。11.空氣用紫外線

第三篇：導管安全管理制度

導管安全管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。

二、導管分類：

1、高危導管：氣管插管、氣管切開套管、T管、胸腔引流管、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后）、胰管、前列腺及尿道術(shù)后的導尿管。

2、中危導管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、膀胱引流管、深靜脈置管、PICC等。

3、低危導管：導尿管、普通氧氣管、普通胃管

三、導管安全管理：

1、評估內(nèi)容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施（包括宣教）等。

2、評估時間要求：高危導管至少每班評估一次，中危和低危導管根據(jù)護理記錄頻次評估，所有導管有情況隨時評估

3、記錄：評估內(nèi)容應(yīng)及時記錄于病情護理記錄單上，發(fā)生意外導管滑脫、拔除時均須如實及時記錄。

4、對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。

5、加強巡視，定期評估導管情況，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。

五、導管滑脫管理：

1、護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預(yù)案，當發(fā)生患者管路滑脫時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。

2、高危、中危導管發(fā)生意外滑脫者，當事人要立即向護士長匯報，按規(guī)定填寫不良事件報告表，24小時內(nèi)報護理部。

3、護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。

4、發(fā)生管路滑脫的科室或個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。

5、護理部定期組織有關(guān)人員進行案例分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。

第四篇：導管滑脫管理制度

導管滑脫管理制度

1.護理人員應(yīng)認真評估患者管道情況如管道數(shù)量、置入部位、固定情況等，并進行記錄。

2.做好管道護理的交接班。

3.對患者及其家屬進行必要的宣教，使其充分了解預(yù)防管道滑脫的重要性、預(yù)防方法以及發(fā)生管道滑脫時應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)人員報告。

4.加強巡視，觀察患者管道固定情況，并做好護理記錄。5.制定管道滑脫緊急處理預(yù)案。發(fā)生管道滑脫時，護理人員要采取補救措施，避免或減輕對患者的傷害。

6.患者發(fā)生管道滑脫后應(yīng)填寫“護理不良事件上報表”。上報表由護士長或責任護士填寫，24小時內(nèi)上報護理部。患者發(fā)生較嚴重傷害或引起糾紛時應(yīng)立即上報護理部。

7.護士長組織相關(guān)人員認真分析討論管道滑脫發(fā)生的原因，制定針對性的改進措施并實施。

8.護理部對管道滑脫管理質(zhì)量定期進行評價。每個月全院對所發(fā)生的管道滑脫事件進行匯總分析，找出管道滑脫原因，提出進一步防范的對策并傳達到各科室。

第五篇：導管室日常工作管理制度

導管室日常工作管理制度

一、在工作時間操作室保持安靜，禁止非本室人員入內(nèi)。技術(shù)員負責維持操作秩序及關(guān)鎖門窗，如出現(xiàn)秩序混亂及門窗關(guān)閉不嚴，罰責任人獎金50元或以上。

二、輔助組護士負責附屬間及走廊、大門的衛(wèi)生、安全，值周護士在下班前負責鎖門窗、關(guān)閉水電、空調(diào)及保持護理用具整潔，如出現(xiàn)漏洞視情節(jié)輕重罰款50元或以上。

三、配臺護士負責術(shù)間門窗、燈及護理用具整潔，以及導管、球囊、支架、導絲等各種耗材的登記、使用、保管。每日手術(shù)結(jié)束后清點器械后要加鎖管理。如出現(xiàn)漏洞視情節(jié)輕重，罰款50元或以上。

四、加班后應(yīng)檢查門窗、水電情況。如發(fā)現(xiàn)漏洞，及時補漏并報告護士長者，獎勵50元或以上。

五、護士應(yīng)注意保護患者的隱私部位、冷暖、滿足病人的基本生活需求（飲食、水，大小便等），如未達到要求，罰款20元。因工作疏忽、服務(wù)態(tài)度欠佳造成患者投拆、感冒、感染者罰款200元或以上。

六、無原因缺貨罰責任人50元或以上。

七、“兩防”工作疏忽造成貴重儀器損壞者罰值班者1000~20000元，嚴重損壞者給予紀律處分及相應(yīng)賠償，護士長、導管室分管副主任及科主任也要相應(yīng)罰款50~500元或更多。

八、造影劑及靜脈液體要提前加溫。發(fā)生輸液反應(yīng)要及時登記、上報感染控制科。