第一篇：醫(yī)院等級評審存在問題改進(jìn)措施

醫(yī)院等級評審整改計劃及措施

一、等級評審中存在問題

（一）科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)較少

（二）責(zé)任護(hù)士對病人缺乏整體護(hù)理觀念

二、整改計劃

（一）結(jié)合科室情況積極增加中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，建立中醫(yī)技術(shù)開展激勵機(jī)制

（二）加強(qiáng)全院護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理培訓(xùn)

三、整改措施

（一）結(jié)合科室情況積極增加中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，建立中醫(yī)技術(shù)開展激勵機(jī)制

1.各科室根據(jù)本科情況積極與醫(yī)生協(xié)調(diào)，增設(shè)中醫(yī)護(hù)理操作項(xiàng)目；2.各科每月上報中醫(yī)護(hù)理工作量，護(hù)理部將上報情況納入績效考核；

3.護(hù)理部對各科上報中醫(yī)操作的項(xiàng)目、數(shù)量以及收入情況進(jìn)行匯總排名，在每月護(hù)士長會議中進(jìn)行張榜公示，從而激發(fā)各科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的積極性；

（二）加強(qiáng)全院護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理培訓(xùn)

1.護(hù)理部采取講座、座談等方式對全員護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn) 2.各科室利用晨會、科會時間組織人員學(xué)習(xí)，對整體護(hù)理觀念進(jìn)行強(qiáng)化，轉(zhuǎn)變護(hù)理人員傳統(tǒng)的護(hù)理觀念，3.各科室護(hù)士結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理； 4.體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)士要充分考慮患者的生理、心理、社會、文化等因素，運(yùn)用整體護(hù)理的相關(guān)知識，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)，提高臨床服務(wù)質(zhì)量。

第二篇：等級醫(yī)院評審中總務(wù)科存在問題

總務(wù)科現(xiàn)階段存在問題

檢查時間：2017年11月27日 檢查人員：

檢查方式：實(shí)地查看

檢查內(nèi)容：1.污水處理站運(yùn)行臺賬

2.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)交接、暫存點(diǎn)布局

存在問題：

1.污水處理站運(yùn)行臺賬不規(guī)范，只有余氯量檢測，且每次檢測數(shù)值一樣，沒有PH值檢測項(xiàng)目。

2.醫(yī)療廢物運(yùn)輸方式個別科室未實(shí)現(xiàn)密閉運(yùn)輸。

3.醫(yī)療廢物標(biāo)簽填寫內(nèi)容不完整（應(yīng)注明科室、廢物種類、收集人員姓名、收集時間），粘貼方式也欠規(guī)范。

4.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)沒有標(biāo)識，室內(nèi)醫(yī)療廢物存放點(diǎn)分區(qū)不明顯，沒有標(biāo)識。

整改措施

1.因本院污水管理人員無污水處理資格證，未具備相關(guān)污水處理資質(zhì)，因此考慮將污水處理工作站承包給有資質(zhì)的環(huán)保公司進(jìn)行處理，由其負(fù)責(zé)規(guī)定的必檢項(xiàng)目，污水處理關(guān)乎多部門，待向院領(lǐng)導(dǎo)匯報后再行商議。

2.感控科、總務(wù)科需加強(qiáng)對醫(yī)療廢物處理人員的培訓(xùn)，醫(yī)療廢物的運(yùn)輸與保潔員的身體健康緊密相關(guān)，密閉式運(yùn)輸既是遵守醫(yī)療廢物處理相關(guān)規(guī)定，也是對運(yùn)送人員自身的一種保護(hù)。

3.指導(dǎo)科室保潔員將標(biāo)簽填寫完整，規(guī)范廢物的溯源管理，正確分類及封口，避免醫(yī)療廢物泄露遺撒。

4.制作醫(yī)療廢物分類標(biāo)識牌，將醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的區(qū)域劃分清晰，實(shí)現(xiàn)五大醫(yī)療廢物按區(qū)域存放。

第三篇：醫(yī)院存在問題及改進(jìn)措施

徐州民政醫(yī)院存在問題及改進(jìn)措施

一、存在問題：

1、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)沒有固定保障，醫(yī)療條件簡陋、設(shè)備落后，就醫(yī)環(huán)境有待改善。

2、創(chuàng)新服務(wù)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

二、改進(jìn)措施

1、政府加大財政投入。

政府高度重視醫(yī)院建設(shè)，固定保障醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，增加先進(jìn)設(shè)備，引進(jìn)優(yōu)秀人才，增強(qiáng)服務(wù)能力。

2、改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境。

改善醫(yī)院整體就醫(yī)環(huán)境（如：洗刷間、開水設(shè)備、廁所等項(xiàng)目）；改善病房就醫(yī)環(huán)境（如：增加病床數(shù)、電視、空調(diào)、床頭柜等生活設(shè)施）；加大醫(yī)務(wù)人員辦公環(huán)境的改善。

3、創(chuàng)新服務(wù)模式，創(chuàng)“患者便利醫(yī)院”、創(chuàng)“患者滿意醫(yī)院”、創(chuàng)“患者放心醫(yī)院”。

鞏固黨的群眾路線教育實(shí)踐活動成果，進(jìn)一步推進(jìn)百姓辦事零障礙工程，突出工作重點(diǎn)，采取有力措施，加快轉(zhuǎn)變醫(yī)療行業(yè)作風(fēng)，努力提高服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平，讓群眾滿意，為促進(jìn)醫(yī)院又好又快、更好更快發(fā)展提供有力支撐。

徐州民政醫(yī)院

2015年7月25日

第四篇：醫(yī)院存在問題及改進(jìn)措施

XXXX醫(yī)院存在問題及改進(jìn)措施

一、存在問題：

1、目前工作中創(chuàng)新服務(wù)有待加強(qiáng)

2、科室勞動紀(jì)律需進(jìn)一步加強(qiáng)

二、改進(jìn)措施

1、改進(jìn)模式，創(chuàng)“患者便利醫(yī)院”

圍繞“一切以患者方便為主”這個基本的思想展開工作，加強(qiáng)導(dǎo)大廳醫(yī)臺，咨詢處主動讀物意識，同時為了方便患者咨詢和就醫(yī)，醫(yī)院分別開設(shè)咨詢電話，網(wǎng)上咨詢等服務(wù)。做到人性化精細(xì)服務(wù)，為患者創(chuàng)造更加便利的服務(wù)條件

2、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，創(chuàng)“患者滿意醫(yī)院”

圍繞“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”主題實(shí)踐活動要求，全院上下推出優(yōu)質(zhì)服務(wù)舉措，推行文明禮儀服務(wù)，實(shí)施全日制專家門診制度，加大醫(yī)療質(zhì)量安全考核權(quán)重，促使醫(yī)療服務(wù)社會綜合滿意度在原有基礎(chǔ)上有新的提高，全面構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。在門診推行的首診首問首治責(zé)任制和全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)模式，使前來就診的患者及家屬能夠感受到如親人般的體貼與尊重。

3、高效醫(yī)療，創(chuàng)“患者放心醫(yī)院”

作為一家醫(yī)院，醫(yī)療質(zhì)量問題始終是醫(yī)院各項(xiàng)工作的核心?；谶@點(diǎn)認(rèn)識，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在充分發(fā)揮科室特色的基礎(chǔ)上，注重引進(jìn)國際國內(nèi)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，加強(qiáng)考核醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平。在為患者進(jìn)行治療時，醫(yī)院一律給患者實(shí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，分級進(jìn)行管理，嚴(yán)格規(guī)定各類專業(yè)人員分級開展診療技術(shù)的規(guī)定，責(zé)任到頭，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任追究制，并充分尊重患者家屬的知情選擇權(quán)。

4、加強(qiáng)勞動紀(jì)律，創(chuàng)“一流服務(wù)團(tuán)隊(duì)”

經(jīng)院務(wù)會研究通過，全院實(shí)行上班下班簽到制，并購買指紋機(jī)。醫(yī)院職工必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院勞動紀(jì)律，按時上下班，盡職盡責(zé)，進(jìn)一步加強(qiáng)全院職工的組織性、紀(jì)律性，嚴(yán)明勞動紀(jì)律、提高工作效率。嚴(yán)格執(zhí)行上下班考勤、嚴(yán)格請、銷假制度、嚴(yán)格工作紀(jì)律和會議紀(jì)律等方面，凡發(fā)現(xiàn)違反者，均按醫(yī)院相關(guān)制度懲處。

第五篇：等級醫(yī)院評審持續(xù)改進(jìn)細(xì)則

等級醫(yī)院評審?fù)七M(jìn)會

一、評審專家分組評審流程：

1、綜合管理組

2、醫(yī)療1組

3、醫(yī)療2組

4、護(hù)理感控組

5、社會評價組（安排6名非醫(yī)務(wù)人員完成門診100份、住院部100份滿意度調(diào)查，本院20-30名職工滿意度調(diào)查）

二、評審流程：

1、30%查閱資料，70%現(xiàn)場檢查。

2、開展個案追蹤、系統(tǒng)追蹤。

3、人員訪談（重點(diǎn)：科主任、護(hù)士長）

4、現(xiàn)場檢查，包括病歷質(zhì)量、交接班內(nèi)容、?？圃\療指南急危重癥處置流程，?？萍夹g(shù)操作規(guī)范、手術(shù)安全核查內(nèi)容、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容及患者十大安全目標(biāo)等。

二、迎接評審注意事項(xiàng)、策略：

1、通過宣傳欄、標(biāo)語、電子大屏等宣傳方式營造創(chuàng)建等級醫(yī)院氛圍。

2、全院職工儀容儀表整齊、簡潔、大方、干凈，文明禮貌用語

3、科室主任、護(hù)士長及信息員全程陪同專家檢查

4、任何人不得打斷專家點(diǎn)評

5、積極現(xiàn)場整改

6、有意向性引導(dǎo)專家進(jìn)行檢查

7、科主任、護(hù)士長做好訪談準(zhǔn)備工作

8、其他人員幫助補(bǔ)充

三、臨床科室檢查內(nèi)容

1.早交班：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班開始-護(hù)士交班-醫(yī)師交班-護(hù)士長講話-科主任講話總結(jié))（必須普通話交班）;(2)交班要完整，交本班有無危急值、有無醫(yī)療安全（不良）事件、有無多重耐藥菌病例、有無死亡病例、有無非計劃再次手術(shù)、有無住院超30天、有無投訴、有無輸血、有無急會診、急救儀器是否完好等（科主任、護(hù)士長要注意重點(diǎn)病人的重點(diǎn)治療及護(hù)理要點(diǎn)）;(3)交班結(jié)束時科主任組織段時間業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或結(jié)合目前病區(qū)患者情況學(xué)習(xí);2.抽查與?？朴嘘P(guān)的疾病診療指南：常見疾病概念、病因、診斷、輔助檢查及治療、并發(fā)癥等(按診療指南回答)；

3.臨床路徑、單病種登記：入組率、符合率、臨床路徑效果評價表

4.手術(shù)安全核查表的簽名：三次簽名應(yīng)有主次

麻醉開始前---麻醉師為主

手術(shù)開始前---手術(shù)醫(yī)師為主

患者離開手術(shù)室前---手術(shù)室護(hù)士為主。

5.危急值定義、報告、處置流程、時限，范圍要動態(tài)管理，適當(dāng)加減。危急值報告單要具體到分鐘，加蓋危急值紅色印章。無論復(fù)查幾次只要是危急值必須每次都報告、記錄，危急值記錄要規(guī)范。

6.出院病人隨訪記錄、預(yù)約登記完成情況。出院病人隨訪：醫(yī)院隨訪，由行風(fēng)紀(jì)檢辦公室隨機(jī)抽查出院病人做相關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度等調(diào)查。科室隨訪，由科室抽查出院病人做相關(guān)醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、滿意度等調(diào)查，同時可以提供預(yù)約診療服務(wù)等。

7.7.非計劃重返入院（管理分析、討論）

8.出院小結(jié)要詳細(xì)記錄住院經(jīng)過、手術(shù)經(jīng)過包括非計劃二次手術(shù)經(jīng)過，治療經(jīng)過，出院醫(yī)囑要具體（如異煙肼片

0.3 Qd）

9.病案首頁填寫完整無漏項(xiàng)，（身份證號碼必須填寫）。

10.醫(yī)院內(nèi)會診單要詳細(xì)寫明。

11.授權(quán)委托書上委托人與受委托人必須一致，原受委托人不在時重新下委托書。

12.手術(shù)同意書中要有手術(shù)替代方案

13..病程記錄要詳細(xì)，重要時間位點(diǎn)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的的病程要詳細(xì)、溝通記錄要詳細(xì)、重要輔助檢查要詳細(xì)分析、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及重要治療手段要詳細(xì)記錄。

14.不識字病人直接按手印，醫(yī)師注明xxx x手指?。ㄈ纾豪頧X，右手大拇指手?。?/p>

四、醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)掌握內(nèi)容：

（1）基本急救技能如：心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，急救設(shè)備使用培訓(xùn)；

（2）患者十大安全目標(biāo)及十五項(xiàng)核心制度；

（3）掌握應(yīng)知應(yīng)會手冊內(nèi)容，（院訓(xùn)、宗旨、三重一大、三好一滿意、各類應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容）；（4）手衛(wèi)生概念、內(nèi)容及正確率；（5）各類人員崗位職責(zé)；

（6）急診綠色通道患者處理流程；

（7）臨床科室加強(qiáng)處方、病歷書寫規(guī)范；科室加大病歷質(zhì)控力度，（重點(diǎn)是輸血病歷、死亡病歷、臨床路徑及單病種、非計劃二次手術(shù)、預(yù)防性使用抗生素、手術(shù)病歷、超30天病歷、危重病歷），關(guān)注上級醫(yī)師查房記錄和病程記錄、出院小結(jié)和各種知情同意制度落實(shí)和醫(yī)患溝通記錄的落實(shí)（時間位點(diǎn)要高度關(guān)注）。

（8）各科室醫(yī)師熟練掌握相應(yīng)急危重癥及八大重點(diǎn)疾病急救處置流程，排前五位疾病診療指南。（9）危急值內(nèi)容、報告制度與處置流程；（10）多重耐藥菌管理、防控措施；

（11）手術(shù)科室重點(diǎn)：落實(shí)手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識、手術(shù)風(fēng)險評估及院感風(fēng)險評估、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后病情觀察、非計劃二次手術(shù)、手術(shù)知情同意書（特別是手術(shù)替代方案）、委托授權(quán)書、醫(yī)患溝通記錄、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施。（13）醫(yī)務(wù)人員掌握各科室疾病診療指南及技術(shù)操作規(guī)范的

規(guī)范使用（科室內(nèi)要統(tǒng)一、同病同治）

（14）臨床醫(yī)生掌握抗菌藥物專項(xiàng)整治內(nèi)容（如：抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、微生物送檢率、抗菌藥物分級管理制度、術(shù)前預(yù)防用藥及特殊類抗菌藥物的申請、審批，激素的管理等），杜絕超說明書用藥。

（15）要規(guī)范使用：病情告知書、住院告知書、特別聲明書、授權(quán)委托書、醫(yī)患溝通記錄等

（16）醫(yī)技人員每月一次大型設(shè)備陽性率分析結(jié)果。（17）醫(yī)療廢物處置流程。

五、病歷檢查

選擇20份歸檔病歷，涵蓋：疑難危重病歷、死亡病歷、輸血病歷、臨床路徑、單病種病歷、非計劃再次手術(shù)病歷、住院超30天病歷等。

1、手術(shù)患者病歷：部位標(biāo)識、手術(shù)安全核查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后2小時必須有病程記錄、手術(shù)授權(quán)委托書、術(shù)后醫(yī)囑要詳細(xì)寫明觀察項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，手術(shù)同意書中要有替代方案并交代可能發(fā)生的并發(fā)癥。

2、輸血患者病歷：（1）要有輸血前評估、輸血后評價、輸血病程記錄、無指征輸血要特別注明；（2）輸血同意書每次輸血必須簽；（3）輸血前檢查必須做（4）要及時填寫不良反應(yīng)回報單。

3、非計劃再次手術(shù)的，填報非計劃再次手術(shù)上報表，必須

有科室或醫(yī)務(wù)部對原因的分析、討論、評價，明確是否為醫(yī)源性或非醫(yī)源性所導(dǎo)致，做好總結(jié)及下一步整改措施等，分析原因及內(nèi)容不附在病歷中，非計劃二次手術(shù)患者，必須上報醫(yī)療安全（不良）事件、再次簽手術(shù)知情同意書。

4、住院超30天的患者，科室必須有大查房記錄或階段小結(jié)，全科查房記錄及討論（分析客觀原因），評價分析表上交（分析主觀原因）。

5、死亡病歷必須有（1）搶救記錄（2）死亡討論（另立專頁）（3）死亡記錄（4）死亡證明（死亡證明必須蓋醫(yī)務(wù)部章）（5）尸檢建議書，死亡原因不能填寫：XX呼吸循環(huán)衰竭，要填寫導(dǎo)致患者死亡的診斷，如感染中毒性休克、急性壞死性胰腺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死等。

4、臨床路徑、單病種病歷管理

六、新生兒科、ICU建設(shè)

1、流程布局要按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置

2、要有相關(guān)科室制度、崗位職責(zé)，發(fā)展規(guī)劃等

3、設(shè)備配置：無創(chuàng)呼吸機(jī)等

4、科室發(fā)展規(guī)劃和人才培養(yǎng)規(guī)劃

七、要求臨床科室使用各類知情同意書

1、內(nèi)科系統(tǒng)：病情告知書、談話記錄（即醫(yī)患溝通記錄）、住院告知書、各種知情同意書（輸血前評估表及輸血后評價

表、有創(chuàng)檢查、病危通知單、特殊治療告知書、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院知情同意書）、授權(quán)委托書或特別聲明書

2、外科系統(tǒng)：病情告知書、談話記錄（即醫(yī)患溝通記錄）、住院告知書、各種知情同意書（輸血、有創(chuàng)檢查、病危通知單、特殊治療告知書、手術(shù)同意書、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院知情同意書）、手術(shù)安全核查表、手術(shù)部位標(biāo)識、手術(shù)風(fēng)險評估、院感風(fēng)險評估、授權(quán)委托書或特別聲明書

八、科主任、護(hù)士長科室管理工作要點(diǎn)

（1）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)：每月統(tǒng)計并進(jìn)行分析，在科室質(zhì)量與安全小組活動記錄本中詳細(xì)記錄（醫(yī)護(hù)一起），對存在問題進(jìn)行分析，并制定出整改措施，落到實(shí)處。

（2）科室各種登記本要每月進(jìn)行檢查，督促醫(yī)師及時記錄。（3）認(rèn)真組織科室內(nèi)學(xué)習(xí)，并做好學(xué)習(xí)記錄，培訓(xùn)要有簽到、照片。

（4）科主任要掌握科室內(nèi)重點(diǎn)病人，并認(rèn)真組織查房。（5）組織好科室內(nèi)例會，認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)醫(yī)院會議精神，將工作落到實(shí)處。

（6）科室內(nèi)制定出內(nèi)部管理辦法，規(guī)范科室內(nèi)管理。（7）及時上報工作質(zhì)控數(shù)據(jù)。

（8）加強(qiáng)科室內(nèi)診療指南的培訓(xùn)，以指南為準(zhǔn)，規(guī)范科室內(nèi)疾病的治療。

（9）與護(hù)士長一起做好科室內(nèi)安全隱患的排查并做好記

錄。

（10）與護(hù)士長一起做好科室內(nèi)感染控制工作，并做好感控工作記錄。

八、各職能部門

1.定期對相關(guān)部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并進(jìn)行質(zhì)控分析，提出整改。

2.對醫(yī)療技術(shù)實(shí)行動態(tài)管理（分級、準(zhǔn)入、終止）、分級分類管理。

3.建立醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄，進(jìn)行應(yīng)用追蹤管理

4.做好各類醫(yī)療技術(shù)的相應(yīng)授權(quán)，要有培訓(xùn)、有考核、有授權(quán)（包括：所有輔助檢查、有創(chuàng)診療技術(shù)開展，各類醫(yī)療技術(shù)、抗菌藥物、毒麻藥品使用等）。

5.醫(yī)療隊(duì)醫(yī)務(wù)人員、有資質(zhì)進(jìn)修人員或臨時到我院依法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，必須有我院的審核、授權(quán)、備案。

九、總務(wù)科

1、加強(qiáng)院內(nèi)設(shè)備、水電、消防、安保等日常巡查，并做好記錄

2、監(jiān)控區(qū)域警示標(biāo)示張貼

3、應(yīng)急儲備物資存放、管理等

滄源縣人民醫(yī)院 2013年10月15日