第一篇：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則輸血部分(國家衛(wèi)生部)

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則輸血部分(國家衛(wèi)生部)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)審要點(diǎn)

4．19．1落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。

【Ｃ】 1．有臨床輸血管理委員會(huì)，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸 血、麻醉、護(hù)理、檢驗(yàn)等相關(guān)專業(yè)的專家。

2．臨床輸血管理委員會(huì)有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括：

（1）履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施；

（2）監(jiān)測(cè)、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血；

（3）推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法 規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識(shí)教育培訓(xùn)。

3．有明確的職能部門（如醫(yī)務(wù)處）負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．輸血管理委員會(huì)年度召開工作會(huì)議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分。2．履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)臨床用血，針對(duì)血 液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評(píng)估，調(diào)查分析臨床用血不 良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。

3．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知識(shí)。

4．19．1．1 建立臨床輸血管理委員會(huì)并履行工作職能。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有全院輸血管理定期總結(jié)分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)輸血工作，不斷提高輸血 管理水平。

【Ｃ】

1．有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全 過程。

2．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率 100%

2．各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對(duì)存在問題有 改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

3．職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記 錄。

4．19．1．2 依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實(shí)際工作與制度要求符合率100%?！荆谩?/p>

1．制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。

2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度。

3．建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．對(duì)用血計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和計(jì)劃的符合性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2．用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度中指標(biāo)明確，措施有

4．19．1．3 制訂醫(yī)院用血計(jì)劃，實(shí)行用血申請(qǐng)分級(jí)管理，建立臨床用血評(píng)價(jià)公示制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并

用血分級(jí)管理規(guī)范，用血評(píng)價(jià)納入科室、個(gè)人的績效考核和全面考核。

4．19．2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24 小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法 自采、自供血液行為。

【Ｃ】

1． 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。2．輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī) 范與操作規(guī)程。

3．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé) 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

4．建立輸血科質(zhì)量管理體系。

5．科室有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。

6．參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療，配合臨床用血事件及輸血不 良反應(yīng)的調(diào)查。

7．指導(dǎo)臨床合理用血。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，熟練 掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。

2．主動(dòng)征求臨床對(duì)輸血管理工作的意見和建議，定期對(duì)科室質(zhì)量與安全 管理進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)管理工作。

4．19．2．1 有獨(dú)立建制的輸血科，職責(zé)明確并執(zhí)行到位，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)輸血工作。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。

【Ｃ】

1．輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受輸血相 關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。

2．輸血科主任應(yīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以 上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)及管理能力。

3．輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。

4．輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣 流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血 液入庫前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容 性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，值班室和資料保存室。

5．必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲(chǔ)血專用冰箱、-20℃以下專用低溫冰箱、2 ℃～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī)（血漿解 凍箱）、血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血箱、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。

6．血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．輸血科實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合《ＧＢ19489-2004 實(shí)驗(yàn)室生物安全通 用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到相關(guān)要求。

2．人員梯隊(duì)建設(shè)合理。4．19．2．2 輸血科人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考 比例為 1:100（床）或 1:1000 單位（以紅細(xì)胞成分計(jì)算）。

2．有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃。

【Ｃ】

1．制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

2．有血液庫存量的管理要求，能 24 小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。

3．有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。

4．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，有特殊用血（如 稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血。

4．19．2．3 具 備為臨床提供 24 小時(shí)供血服 務(wù)的能力，滿足 臨床工作需要。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

能與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，及時(shí)掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對(duì)輸血管理工作滿意。

4．19．3 加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用 血。

【Ｃ】

1．為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。

2． 醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血 權(quán)限的認(rèn)定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2． 臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的 認(rèn)定管理。

3．輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4．19．3．1 開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床合理用血。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部門每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科 室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。

【Ｃ】

1．按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙 肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)。

2．有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分 的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。

（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。

（4）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者 其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。

3．醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定。

4．19．3．2 執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．輸血前檢測(cè)率 100%。

2．輸血治療知情同意書簽署率 100％。

【Ｃ】

1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估的指 標(biāo)。

2．醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。

3．醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。

4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。

2．成分輸血率 100%達(dá)至相關(guān)要求。

4．19．3．3 有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全有效、科學(xué)用血。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。

2．用血適應(yīng)證合格率 100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

【Ｃ】

1．醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。

2．醫(yī)院具備開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。

3．醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術(shù)臺(tái) 數(shù)）增長率。

2．自體輸血率達(dá)到 25%。

4．19．3．4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保 護(hù)等輸血技術(shù)管理制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。

2．自體輸血率達(dá)到35%。

【Ｃ】

1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。

（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型 和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。

（2）不同輸血方式的選擇與記錄。

（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血 與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。

4．19．3．5 輸血治療病程記錄完整詳細(xì)。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。

4．19．4 開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

【Ｃ】

1．有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。

（1）輸血申請(qǐng)單審核率為 100%。

（2）大量用血報(bào)批審核率 100%。

（3）用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。

（4）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過 10Ｕ履行報(bào)批手續(xù)，需要科室 主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

2．緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出總結(jié)分 析和案例分析報(bào)告，對(duì)存在問題及時(shí)整改。

4．19．4．1 落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能部門和科室落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理有成效。

【Ｃ】

1．有輸血管理信息系統(tǒng)。

2．有血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對(duì)、入庫、貯存、出庫 及庫存預(yù)警等內(nèi)容。

（1）血液的出入庫記錄完整率為 100%。

（2）血液有效期內(nèi)使用率為 100%。

（3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。

3．有保證血液貯存、運(yùn)輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。

2．庫存預(yù)警方案實(shí)施有效。

3．冷鏈控制有自動(dòng)溫控系統(tǒng)。

4．19．4．2 建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預(yù) 訂、醫(yī)生申請(qǐng)及不良反應(yīng)上報(bào)等）以及質(zhì)量與安全管理等功能。

2．依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反 應(yīng)。

3．建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。

【Ｃ】

1．有采集血標(biāo)本的流程。2．采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。

3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。

（1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血 者的血型無誤。

（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。

（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污 染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。

4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。

5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。

4．19．4．3 建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（★）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

4．19．5 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾 病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

【Ｃ】

1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。

2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。

（3）血液保存溫度和保存期符合要求。

（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。

3．輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。

4．血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

5．一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。

4．19．5．1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（★）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

【Ｃ】

1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。

（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。

（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限。

（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。

（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。

（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。

（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。

4．19．5．2 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

【Ｃ】

1．醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。

（1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案。

（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。

2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

輸血科能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。

4．19．5．3 醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。4．19．5．4 有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（★）

【Ｃ】

1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。

（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。

（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者 的主管醫(yī)師報(bào)告。

（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù) 荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī) 范。

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了 溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。

2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。

3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。

（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷 中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸 血科主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反 應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。

（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

3． 相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的 再培訓(xùn)與教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。

2．有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

3．有血液輸注無效的管理措施。

4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率 100%。

2．職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng) 價(jià)，有改進(jìn)成效。

4．19．6 落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安 全?！荆谩?/p>

1．有輸血前的檢測(cè)管理制度。

（1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展 不規(guī)則抗體篩檢。

（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交 叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實(shí)驗(yàn)方法。

（4）血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于 2℃～6℃保存至少 7 天。

2．輸血相容性檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容完整性 100％。

3．輸血相容性檢測(cè)的項(xiàng)目組合既能保證臨床用血安全又不過度檢測(cè)。

4．用于輸血相容性檢測(cè)的試劑應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

5．用于輸血相容性檢測(cè)的儀器設(shè)備符合相應(yīng)要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。

4．19．6．1 有輸血相容性檢實(shí)驗(yàn)室的管理制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

【Ｃ】

1．建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：

（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。

（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。

（3）實(shí)施質(zhì)控的頻次。

（4）質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。

（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。

（6）試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。

（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1． 參加國家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間 質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績合格。

2．參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不 得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。3．輸血科對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，及時(shí)查找原 因，采取糾正措施。

4．19．6．2 做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

近三年室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果全部合格。

【Ｃ】

1．有緊急搶救配合性輸血管理制度。

2．有緊急搶救非同型輸注和管理流程。

3．明確啟動(dòng)緊急搶救配合性輸注的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)及執(zhí)行部門的職責(zé)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓(xùn)和記錄

4．19．6．3 建立緊急搶救配合性輸血管理制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

第二篇：衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 》

衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 》

目 錄

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

二、積極探索科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理機(jī)制

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

四、臨床醫(yī)學(xué)教育

五、科研及其成果

第二章 改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理

一、開展預(yù)約診療服務(wù)

二、優(yōu)化門診流程，落實(shí)便民措施

三、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者

四、改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平

五、完善基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

六、維護(hù)患者的合法權(quán)益

七、加強(qiáng)投訴管理

第三章 患者安全目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份

二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全

六、建立臨床“危急值”報(bào)告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn)

五、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

六、門診管理與持續(xù)改進(jìn)

七、急診管理與持續(xù)改進(jìn)

八、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

九、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

十、麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)

十一、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

十二、傳染病管理與持續(xù)改進(jìn)

十三、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

十五、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

十六、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

十七、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

二十一、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

二十二、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

二十三、醫(yī)用氧艙質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

二十四、放射治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

二十五、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

二十六、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、整體護(hù)理與護(hù)理管理組織

二、護(hù)理人力資源管理

三、臨床護(hù)理管理

四、護(hù)理質(zhì)量與安全管理

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 第六章 醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃

四、人力資源管理

五、應(yīng)急管理

六、信息與圖書管理

七、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

九、后勤保障管理

十、醫(yī)學(xué)裝備管理

十一、院務(wù)公開管理

十二、社會(huì)評(píng)價(jià)

第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)

三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）

五、合理使用抗菌藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）

三級(jí)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是三級(jí)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)。

一、科室設(shè)置

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在區(qū)域性衛(wèi)生規(guī)劃的指導(dǎo)和綜合性發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專科建設(shè)，實(shí)行二級(jí)分科，突出?？苾?yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室

1.一級(jí)專業(yè)科室

設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、理療科、康復(fù)科或老年病科、腫瘤科、家庭病床科、介入性放射科。

2.二級(jí)專業(yè)分科

（1）內(nèi)科 ：分設(shè)消化、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、血液、泌尿、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

（2）外科：分設(shè)腹外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科、燒傷、整形外科等專業(yè)科室。

（3）婦產(chǎn)科：分設(shè)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。

（4）兒科：分設(shè)新生兒、兒內(nèi)、兒外等專業(yè)科室。

（5）其他：必設(shè)ICU病房（室）、CCU病房（室）。

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室

應(yīng)設(shè)藥劑科、影像診斷科、檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科、病理科、物理診斷科、內(nèi)窺鏡室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、病案室、統(tǒng)計(jì)室、圖書室、預(yù)防保健科。

（三）重點(diǎn)?？?/p>

1.全院應(yīng)有2個(gè)以上重點(diǎn)?？?。

2.重點(diǎn)?？茥l件：（1）學(xué)科帶頭人具有主任醫(yī)師職稱；

（2）專業(yè)水平居國內(nèi)先進(jìn)行列；

（3）專業(yè)人才形成梯隊(duì)；

（4）具有20張以上床位，有開展本專業(yè)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的配套設(shè)備（包括設(shè)備中心的有關(guān)設(shè)備）。

二、人員結(jié)構(gòu)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能相適應(yīng)的技術(shù)力量，衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)必須滿足下列要求：

1.醫(yī)師與護(hù)士比為1∶2

2.主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：醫(yī)師比為1∶3∶5∶7，護(hù)師以上占護(hù)理人員總數(shù)≥30%。

3.臨床營養(yǎng)師以上職稱人員≥2人。

4.工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥1%。

5.各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任必須是主任醫(yī)師，一般二級(jí)科室主任應(yīng)為副主任醫(yī)師。

醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及承擔(dān)國家教學(xué)、科研任務(wù)的醫(yī)院，按衛(wèi)生部1979年《關(guān)于綜合醫(yī)院編制》規(guī)定，適當(dāng)增加人員比例。

三、管理水平

三級(jí)醫(yī)院必須實(shí)行科室管理。各級(jí)管理人員應(yīng)具有與其管理職責(zé)相應(yīng)的管理專業(yè)知識(shí)和技能。醫(yī)院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子要做到：結(jié)構(gòu)要合理、職責(zé)要明確、職權(quán)要相稱、工作要協(xié)調(diào)、效率較高。院長和副院長還應(yīng)滿足下列要求：

1.全面了解三級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)，具有中級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，三年以上三級(jí)醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。

2.上崗前經(jīng)過管理專業(yè)培訓(xùn)，掌握較系統(tǒng)的醫(yī)院管理原理、原則和重要方法。

3.能設(shè)計(jì)和組織制訂醫(yī)院綜合發(fā)展規(guī)劃、項(xiàng)目規(guī)劃、工作計(jì)劃，并能組織實(shí)施。

4.能了解國內(nèi)外醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，充分利用有關(guān)信息資源，作為管理構(gòu)思和決策的參考及依據(jù)。

5.具有隨擔(dān)醫(yī)院管理教學(xué)、科研和指導(dǎo)管理學(xué)員實(shí)習(xí)的能力。

6.注意公共關(guān)系，能爭(zhēng)取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對(duì)醫(yī)院的理解、關(guān)懷和支持。

四、技術(shù)水平

三級(jí)醫(yī)院要具有與其功能相適應(yīng)的醫(yī)、教、研全面發(fā)展的基礎(chǔ)水平。能接受二級(jí)以上醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，能正確處理復(fù)雜疑難病癥，有兩個(gè)以上重點(diǎn)?？扑竭M(jìn)入國內(nèi)或國際先進(jìn)行列。

（一）臨床科室

（二）醫(yī)技科室

（三）重點(diǎn)專科

1.學(xué)科帶頭人在國內(nèi)具有一定的知名度。

2.能熟練地開展所要求的診療技術(shù)。

3.能開展實(shí)驗(yàn)室研究。

4.有部（委）、省級(jí)以上科研成果。

5.有國際間的學(xué)術(shù)交流。

6.每年在國家級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。

（四）預(yù)防保健和社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)

醫(yī)院預(yù)防保健和社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，并達(dá)到較好水平。

1.指導(dǎo)基層，取得實(shí)驗(yàn)。

2.能開展多種形式健康教育并有效果評(píng)價(jià)。

3.能開展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢等門診服務(wù)。

4.開展家庭病床服務(wù)。

5.預(yù)防保健科能指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。

五、教學(xué)、科研

（一）教學(xué)

按照《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作暫行規(guī)定》，建立完善的教學(xué)管理組織，并達(dá)到以下要求：

1.能承擔(dān)醫(yī)學(xué)大專院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

2.有研究生（碩士、博士生）教育，有繼續(xù)教育的制度、計(jì)劃。

3.教學(xué)經(jīng)費(fèi)使用合理。

4.教學(xué)隊(duì)伍結(jié)構(gòu)合理，教授、副教授、講師、助教之比為1∶2∶4∶8。

5.有備課、評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度。教學(xué)資料（電化教學(xué)教材、自編統(tǒng)編教材等）、教學(xué)設(shè)備（儀器設(shè)備、圖表、標(biāo)本、模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等）以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要

（二）科研

1.有科技檔案、科研檔案、科研計(jì)劃、成果、檔案管理。

2.在統(tǒng)計(jì)內(nèi)，國際論文≥1篇；國家級(jí)論文≥10篇；參加或國際學(xué)術(shù)交流≥1次；主持全國性學(xué)術(shù)講座≥1次。

3.按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì)，有國家二級(jí)以上科技進(jìn)步（成果）獎(jiǎng)≥1項(xiàng)；部（委）、省三級(jí)科技進(jìn)步（成果）獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

4.參加科研課題設(shè)計(jì)并參與實(shí)際研究的中青年人員獲獎(jiǎng)人數(shù)≥30%。

六、醫(yī)療設(shè)備

1.醫(yī)療設(shè)備應(yīng)與其他功能相適應(yīng)，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)具有其所開展的醫(yī)療、教學(xué)、科研所必需的基本設(shè)備，常規(guī)設(shè)備必須配套完好，有健全的資源共享和提高效率的中心化利用形式。

2.搶救室，ICU、CCU病房（室）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、X光室、化驗(yàn)室、病理室、功能檢查室、窺鏡室及重點(diǎn)?？?，要具有保證完成醫(yī)、教、研任務(wù)的基本設(shè)備，并達(dá)到有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

3.對(duì)大型設(shè)備應(yīng)進(jìn)行成本效益分析，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。

七、信息管理

醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和管理工作相適應(yīng)要做到。

1.及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

2.指導(dǎo)基層開展社區(qū)內(nèi)人口動(dòng)態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動(dòng)態(tài)的分析。

3.根據(jù)需要參與并指導(dǎo)基層開展慢性非傳染性疾病的登記報(bào)告監(jiān)測(cè)工作。

4.能開展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。

5.能開展有關(guān)醫(yī)院管理、藥物、儀器設(shè)備及臨床醫(yī)學(xué)（含護(hù)理、醫(yī)技等）的中外文化情報(bào)工作。

6.能開展信息資料科學(xué)分類、編碼和索引編制工作。

7.能充分發(fā)揮各類情報(bào)和統(tǒng)計(jì)資料的效用，做到利用情況有記錄、有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)措施。

8.能應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行信息處理。

9.應(yīng)設(shè)立醫(yī)學(xué)圖書館（室），具有足夠的中外文醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書和期刊。

八、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1.入院診斷與出院診斷符合率≥95%

2.手術(shù)前后診斷符合率≥90%

3.臨床診斷符合率≥90%

4.二級(jí)轉(zhuǎn)診病人重點(diǎn)?？拼_診率≥95%

5.CT檢查陽性率≥60%

（附有病例分析報(bào)告）

6.大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%

7.核磁共振檢查陽性率≥70%

8.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室年均每次VIS＜120（三級(jí)特等醫(yī)院VIS＜80）

9.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值在允許誤差范圍內(nèi)

10.細(xì)菌質(zhì)控 參考

11.尸檢率≥15（新生兒尸檢除外）

12.單病種治愈好轉(zhuǎn)率（在同級(jí)醫(yī)院中）處于較高水平

13.危重病人急診搶救成功率≥80%

14.危重病人病房搶救成功率≥84%

15.無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%

16.同一病例一周內(nèi)再住院率（檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較）處于較低水平

17.單病種病死率低于同級(jí)醫(yī)院平均值

18.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%

19.活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%

20.單病種術(shù)后十日死亡率低于規(guī)定病種平均水平

21.麻醉死亡率≤0.02%

22.門診處方合格率≥95%

23.門診病歷書寫合格率≥90%

24.甲級(jí)病案率≥90%

（無丙級(jí)病案）

25.X光攝片甲片率≥40%

26.五處護(hù)理表格書寫合格率≥95%

27.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥98%

28.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%

29.特級(jí)、一級(jí)護(hù)理合格率≥90%

30.常規(guī)器械消毒合格率100%

31.開展責(zé)任制護(hù)理≥20%

32.陪護(hù)率≤5%

33.治療飲食就餐率100%

34.住院病人就餐率≥90%

35.院內(nèi)感染率≤10%

36.無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%

37.醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0

38.醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)定性處理正確100%

39.昏迷和癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0

40.年意外事故發(fā)生次數(shù)0

（含火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）

41.病床使用率≥85%-≤93%

42.平均住院日≤20天

43.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

44.副主任醫(yī)師以上人員出普通門診≥2次/周

45.完成指令生任務(wù)100%

（含搶救、援外、支邊等）

46.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

47.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用率≥30小時(shí)/周

48.醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率100%

49.急救物品完好率100%

50.一個(gè)一針一管執(zhí)行率100%

初始1989《醫(yī)院分級(jí)管理辦法（試行草案）》

【分類號(hào)】 ４０７１０９８９０７ 【標(biāo)題】 醫(yī)院分級(jí)管理辦法（試行草案）【時(shí)效性】 有效 【頒布單位】 衛(wèi)生部 【頒布日期】 ８９１１２９ 【實(shí)施日期】 ８９１１２９ 【失效日期】

【內(nèi)容分類】 編制與機(jī)構(gòu) 【文號(hào)】

【名稱】 醫(yī)院分級(jí)管理辦法（試行草案）【題注】

第一章 總 則

第一條 為改善與加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生工作的宏觀管理，調(diào)整與健全三級(jí)醫(yī)療預(yù)防體 系，充分合理地利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，更好 地為保障人民健康服務(wù)，特制定本辦法。

第二條 建立醫(yī)院評(píng)審制度。根據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)、設(shè)施條件、技術(shù)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理的綜合水平，對(duì)醫(yī)院實(shí)行分級(jí)管理。

第三條 醫(yī)院的設(shè)置與分級(jí)，應(yīng)在保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結(jié)構(gòu)和整體功能 的原則下，由衛(wèi)生行政部門按地方政府“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”統(tǒng)一規(guī)劃確定。第二章 醫(yī)院分級(jí)與分等

第四條 醫(yī)院按功能、任務(wù)不同劃分為一、二、三級(jí)：

一級(jí)醫(yī)院：是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層 醫(yī)院、衛(wèi)生院。

二級(jí)醫(yī)院：是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的 地區(qū)性醫(yī)院。

三級(jí)醫(yī)院：是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科 研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。

企事業(yè)單位及集體、個(gè)體舉辦的醫(yī)院的級(jí)別，可比照劃定。

第五條 各級(jí)醫(yī)院經(jīng)過評(píng)審，按照《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》確定為甲、乙、丙三 等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等，共三級(jí)十等。

第六條 在衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃與指導(dǎo)下，一、二、三級(jí)醫(yī)院之間應(yīng)建立與完 善雙向轉(zhuǎn)診制度和逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系。第三章 醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)

第七條 醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)是在同級(jí)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，獨(dú)立從事醫(yī)院評(píng)審的 專業(yè)性組織。

第八條 醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)分為部級(jí)評(píng)審委員會(huì)、省級(jí)評(píng)審委員會(huì)、地（市）級(jí) 評(píng)審委員會(huì)三級(jí)。

１．部級(jí)評(píng)審委員會(huì)，由衛(wèi)生部組織，負(fù)責(zé)評(píng)審三級(jí)特等醫(yī)院，制訂與修訂醫(yī) 院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案，并對(duì)地方各級(jí)評(píng)審結(jié)果進(jìn)行必要的抽查復(fù)核。２．省級(jí)評(píng)審委員會(huì)，由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）組織，負(fù)責(zé)評(píng)審二、三級(jí)甲、乙、丙等醫(yī)院（包括計(jì)劃單列市的二、三級(jí)醫(yī)院）。

３．地（市）級(jí)評(píng)審委員會(huì)，由地（市）衛(wèi)生局組織，負(fù)責(zé)評(píng)審一級(jí)甲、乙、丙等醫(yī)院。

各級(jí)評(píng)審委員會(huì)要定期向同級(jí)衛(wèi)生行政部門提交工作計(jì)劃和工作報(bào)告。第九條 評(píng)審委員會(huì)由同級(jí)衛(wèi)生行政部門聘請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)教育、臨床、醫(yī)技、護(hù)理和財(cái)務(wù)等有關(guān)方面專家若干人組成，其成員必須作風(fēng)正派、清廉 公道、不徇私情，身體健康，能親自參加評(píng)審工作。評(píng)審委員會(huì)下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常工作。

第十條 各級(jí)評(píng)審委員會(huì)要制定工作章程，建立和完善工作制度。要嚴(yán)格遵守 國家法律及有關(guān)廉政建設(shè)、勤儉節(jié)約的規(guī)定。第四章 評(píng)審程序

第十一條 自查申報(bào)。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)先行自查，認(rèn)為符合 標(biāo)準(zhǔn)后，填寫《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書》一式數(shù)份，向相應(yīng)的評(píng)審委員會(huì)提出申請(qǐng)。第十二條 資格評(píng)審。評(píng)審委員會(huì)根據(jù)申請(qǐng)書對(duì)醫(yī)院的申請(qǐng)及時(shí)進(jìn)行初審，確 認(rèn)參加評(píng)審的資格。

第十三條 考核檢查。醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)醫(yī)院實(shí)行平時(shí)有重點(diǎn)的抽查和周期評(píng) 審相結(jié)合的考核檢查。日?？己私Y(jié)果作為周期評(píng)審的一部分。周期性評(píng)審時(shí)應(yīng)根據(jù) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合自報(bào)材料進(jìn)行實(shí)地檢查，包括聽取匯報(bào)、與管理人員討論、全面檢查、抽查、回顧性調(diào)查、接待院內(nèi)外來訪等方式，最后采取評(píng)分或數(shù)學(xué)模型辦法對(duì)醫(yī) 院作出綜合評(píng)價(jià)。評(píng)審過程中，醫(yī)院應(yīng)向評(píng)審委員會(huì)提供所需要的各種真實(shí)資料和 情況。

第十四條 評(píng)審結(jié)論。評(píng)審委員會(huì)應(yīng)對(duì)被評(píng)審醫(yī)院作出級(jí)別和等次的結(jié)論，并 提出正式報(bào)告呈報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門。

凡申報(bào)三級(jí)特等醫(yī)院者，應(yīng)先報(bào)省級(jí)評(píng)審委員會(huì)通過三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審，然 后由省級(jí)評(píng)審委員會(huì)根據(jù)評(píng)審結(jié)果決定是否推薦其到部級(jí)評(píng)審委員會(huì)參加三級(jí)特等 醫(yī)院的評(píng)審。

第十五條 審批。依據(jù)評(píng)審委員會(huì)的報(bào)告及評(píng)審結(jié)論，由相應(yīng)級(jí)別的衛(wèi)生行政 部門審定批準(zhǔn)。各級(jí)醫(yī)院的審批權(quán)如下： １．三級(jí)特等醫(yī)院，由衛(wèi)生部審批；

２．

二、三級(jí)甲、乙、丙等醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）審批； ３．一級(jí)甲、乙、丙等醫(yī)院由地（市）衛(wèi)生局審批。第十六條 申請(qǐng)復(fù)審。醫(yī)院對(duì)評(píng)審結(jié)論有不同意見，可在接到評(píng)審結(jié)論的正式 通知一個(gè)月內(nèi)向評(píng)審委員會(huì)請(qǐng)求復(fù)審。凡要求復(fù)審者，必須提出充分的理由和依據(jù)，經(jīng)評(píng)審委員會(huì)研究并報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門決定是否復(fù)審，復(fù)審只限一次。第十七條 評(píng)審費(fèi)。申請(qǐng)?jiān)u審（包括復(fù)審）的醫(yī)院，應(yīng)繳納評(píng)審費(fèi)。評(píng)審費(fèi)標(biāo) 準(zhǔn)由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生部門報(bào)物價(jià)部門核定。評(píng)審費(fèi)收入只能用于開展醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)的正常支出。

第十八條 評(píng)審周期。每一評(píng)審周期為三年。醫(yī)院應(yīng)在評(píng)審周期結(jié)束前十八個(gè) 月提出申請(qǐng)，呈報(bào)資料。評(píng)審委員會(huì)接到申請(qǐng)后，在本評(píng)審周期結(jié)束前三個(gè)月完成 評(píng)審。

第五章 評(píng)審結(jié)果

第十九條 經(jīng)過評(píng)審的醫(yī)院，由審批機(jī)關(guān)發(fā)給全國統(tǒng)一格式的證書，并由發(fā)證 機(jī)關(guān)按公布評(píng)審結(jié)果。

第二十條 實(shí)行醫(yī)院分級(jí)管理后，醫(yī)療收費(fèi)應(yīng)按評(píng)審結(jié)果有所區(qū)別。各地可根 據(jù)國家價(jià)格改革的統(tǒng)一部署，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，按醫(yī)院級(jí)別，在近

一、兩年內(nèi) 可先試行對(duì)門診掛號(hào)、住院床位收費(fèi)適當(dāng)拉開檔次。具體調(diào)整意見和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各 省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生、物價(jià)部門制定。

第二十一條 各級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)與衛(wèi)生行政部門對(duì)存在較多問題的醫(yī)院應(yīng)提 出限期改正的意見或?qū)ζ渲匦略u(píng)審，對(duì)連續(xù)三年不申報(bào)評(píng)審或不符合基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī) 院，一律列為等外醫(yī)院，由同級(jí)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)管理并根據(jù)情況，予以整頓乃至 停業(yè)。第六章 附 則

第二十二條 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）可根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。目前尚不具備條件參加全國醫(yī)院統(tǒng)一評(píng)審的貧困地區(qū)，可參照本辦法制訂地區(qū)性 標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，暫不參加全國統(tǒng)一評(píng)審。

第二十三條 中國人民解放軍系統(tǒng)醫(yī)院，按總后衛(wèi)生部部署實(shí)施分級(jí)管理與評(píng) 審。

第二十四條 本辦法的解釋權(quán)在國家衛(wèi)生部。

第三篇：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)

(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

二、科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專科建設(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出?？苾?yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室(20分)

1、一級(jí)專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級(jí)專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室,下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點(diǎn)?？?/p>

重點(diǎn)?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)?？啤?/p>

每重點(diǎn)?？朴?0張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱?？萍訌?qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)

醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5、院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7、醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5、各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

(三)財(cái)務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。

(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購 驗(yàn)收 入庫 發(fā)放 報(bào)廢等制度

3、主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

5、堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。

3、切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。

4、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。

7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。

2、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點(diǎn)?？?60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點(diǎn)?？圃\療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)專科要達(dá)到國內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。

（4）、能開展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。

（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(jí)(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護(hù)理(20分)

（1）、重點(diǎn)專科護(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開展整體護(hù)理,并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)

(一)教學(xué) 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。

3、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍 并建立備課 評(píng)教 評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)

2、獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委 省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

5、在統(tǒng)計(jì)內(nèi),在國家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛國主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項(xiàng)不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項(xiàng)不占分)。

6、大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績?cè)谌珖骄煽冎稀?/p>

11、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種,同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級(jí)病案率≥90%(無丙級(jí)病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù) 一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40、開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計(jì)算公式： 各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49、法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0

50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0

第四篇：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)地區(qū)或區(qū)域(人口一般在百萬以上)提供以高水平?？漆t(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是省或全國的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國家高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。依據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)置。

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的專科服務(wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

二 科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專科建設(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出?？苾?yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室(20分)

1、一級(jí)專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級(jí)專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室,下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點(diǎn)?？?/p>

重點(diǎn)?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)?？?。每重點(diǎn)?？朴?0張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱專科加強(qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室 圖書館(室)

三 人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四 醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5、院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7、醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5、各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

(三)財(cái)務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購 驗(yàn)收 入庫 發(fā)放 報(bào)廢等制度

3、主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五 醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

5、堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。

3、切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點(diǎn)專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點(diǎn)?？圃\療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)?？埔_(dá)到國內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。

（4）、能開展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。

（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(jí)(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護(hù)理(20分)

（1）、重點(diǎn)?？谱o(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開展整體護(hù)理,并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六 教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)教學(xué) 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍 并建立備課 評(píng)教 評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)

2、獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委 省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

5、在統(tǒng)計(jì)內(nèi),在國家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛國主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項(xiàng)不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項(xiàng)不占分)。

6、大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績?cè)谌珖骄煽冎稀?/p>

11、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種,同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級(jí)病案率≥90%(無丙級(jí)病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù) 一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40、開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計(jì)算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49、法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0 50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0

第五篇：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)

(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

二、科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專科建設(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出?？苾?yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室(20分)

1、一級(jí)專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級(jí)專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室,下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點(diǎn)?？?/p>

重點(diǎn)?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)?？啤?/p>

每重點(diǎn)?？朴?0張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱?？萍訌?qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)

醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5、院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7、醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5、各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

(三)財(cái)務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。

(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購 驗(yàn)收 入庫 發(fā)放 報(bào)廢等制度

3、主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

5、堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。

3、切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。

7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。

9、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。

3、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。

8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點(diǎn)專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點(diǎn)專科診療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)專科要達(dá)到國內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。

（4）、能開展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。

（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(jí)(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。

4、護(hù)理(20分)

（1）、重點(diǎn)?？谱o(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開展整體護(hù)理,并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)

(一)教學(xué) 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。

3、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍 并建立備課 評(píng)教 評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)

2、獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委 省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

5、在統(tǒng)計(jì)內(nèi),在國家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛國主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項(xiàng)不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項(xiàng)不占分)。

6、大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績?cè)谌珖骄煽冎稀?/p>

11、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種,同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級(jí)病案率≥90%(無丙級(jí)病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≥0.5%

30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù) 一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40、開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計(jì)算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49、法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0

50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0