第一篇：國家衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標準
國家衛(wèi)生部
醫(yī)院分級管理標準是我國醫(yī)院實現(xiàn)標準化管理的客觀依據(jù)。實施醫(yī)院分級管理，可加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重機制，完善各級醫(yī)院功能，健全、鞏固三級醫(yī)療預(yù)防體系，更好地發(fā)揮整體效應(yīng)，達到充分合理利用有限衛(wèi)生資源，促進科技發(fā)展，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民健康服務(wù)。同時還可調(diào)動各方面的積極性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院分級管理是醫(yī)院管理體制的一項重大改革。
《綜合醫(yī)院分級管理標準》是從我國的實際情況出發(fā)，以現(xiàn)代科學(xué)管理的理論指導(dǎo)，總結(jié)我國三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)和創(chuàng)建“文明醫(yī)院”活動的經(jīng)驗，由衛(wèi)生部醫(yī)政司組織十一省、市及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京醫(yī)科大學(xué)等單位經(jīng)過充分調(diào)查研究和論證起草的?，F(xiàn)將有關(guān)問題說明如下：
1.各級醫(yī)院基本標準：本標準是各級醫(yī)院都必須達到的標準，也是醫(yī)院開業(yè)資格的認定標準。基本標準單獨考核評定，與分等標準考核打分分開。如達不到“基本標準”的要求，不予通過，定為不合格醫(yī)院，新申請開業(yè)的醫(yī)院則不予批準。
2.各級醫(yī)院分等標準：根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。
3.評審判定標準：在數(shù)學(xué)模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫(yī)院按所得總分的分數(shù)段來評定等次。
甲等：分等標準考核須達900分以上（含900分）。
乙等：分等標準考核須達750分至899分。
丙等：分等標準考核在749分以下。（含749分）
三級特等醫(yī)院除達到三級甲等醫(yī)院的標準外，還必須達到醫(yī)院所必備的條件。
4.醫(yī)院評審申請書：是醫(yī)院向評審委員會申請的必備手續(xù)，也是評審委員會認定醫(yī)院評審資格的主要依據(jù)。要求各醫(yī)院必須嚴肅認真，實事求是地逐項填寫、申報。
5.標準的其他有關(guān)附件：是標準的具體指標，要求和考核檢查要點等的說明。
這次所形成的《綜合醫(yī)院分級管理標準》還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標準提出修訂意見，使之逐步完善。
衛(wèi)生院、基層醫(yī)院（一級醫(yī)院）標準
一級醫(yī)院是直接向具有一定人口（≤10萬）的社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，是在我國實施初級衛(wèi)生保健，實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障”全球目標的基層醫(yī)療機構(gòu)。
一級醫(yī)院基本標準
本標準是審定一級醫(yī)院資格的必備條件，達到本標準合格線才能參加等級評審。
基本標準包括以下七個方面：
一、醫(yī)院規(guī)模
應(yīng)具有與一級醫(yī)院功能、任務(wù)及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。
1.病床數(shù)不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。
2.病房每床單元必備設(shè)施達到規(guī)定要求（見附件六）。
3.每床建筑面積不少于45平方米。
4.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶1-1.4。
5.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護理技術(shù)工作。）
二、醫(yī)院功能與任務(wù)
一級醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。
（一）預(yù)防保健
1.做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛(wèi)生防疫部門指導(dǎo)下，實施衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。
2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治，開展婚、育、產(chǎn)系統(tǒng)保健，推廣科學(xué)接生等工作。
3.做好計劃生育手術(shù)和技術(shù)指導(dǎo)工作。
4.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。
（二）醫(yī)療服務(wù)
1.完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉(zhuǎn)診。
2.向群眾普及急救知識與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。
3.根據(jù)條件開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。
（三）衛(wèi)生行政管理
1.在當(dāng)?shù)卣蜕霞壭l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展規(guī)劃，協(xié)助制定和實施社區(qū)的初級衛(wèi)生規(guī)劃。
2.配合有關(guān)部門動員組織群眾開展愛國衛(wèi)生活動，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀況。
3.貫徹執(zhí)行國家各種衛(wèi)生法規(guī)，對社區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)實行監(jiān)督管理。
4.負責(zé)村級衛(wèi)生組織和個體開業(yè)醫(yī)生的管理和技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員。
三、醫(yī)院管理
醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的制度、措施、監(jiān)督、考核與評價。有人分工負責(zé)行政管理。業(yè)務(wù)管理和思想政治工作。
（一）必備制度
根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，必須認真制訂和嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，主要包括：
1.醫(yī)院工作制度。除一般醫(yī)院工作制度，應(yīng)包括婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度。
2.各級各類人員崗位責(zé)任制。
3.各項技術(shù)操作規(guī)程。
4.職工繼續(xù)教育制度。
（二）信息管理
1.按衛(wèi)生部《衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度（試行）》的規(guī)定配合綜合信息管理專（兼）職人員。
2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。
3.有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。
（三）財務(wù)管理
1.設(shè)有財務(wù)機構(gòu)或?qū)Ｂ氊敃藛T。
2.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。
3.建立會計檔案和管理制度。
4.會計監(jiān)督審計制度健全，嚴格遵守財經(jīng)、物價紀律，不準亂收費。
（四）設(shè)備管理.設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進行管理。
2.有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作的需要。
3.對重要設(shè)備建立的檔案。
(五)總務(wù)管理
1.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。
2.主動、及時為全院服務(wù)，保證水、電、被服、膳食供應(yīng)，各種設(shè)施及時維修。
（六）建筑管理
1.醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。
2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。
四、質(zhì)量管理
（一）有專（兼）職人員負責(zé)全院質(zhì)量管理，建立健全逐級質(zhì)量保證體系。
（二）有全院質(zhì)量管理方案，并認真落實。
（三）院內(nèi)感染的控制：
1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。
2.有全院性控制感染方案。
3.建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定。
4.有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術(shù)操作。
5.有合理使用抗生素的管理方法。
6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施。
7.消毒供應(yīng)室應(yīng)達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標準（試行）》的要求。
五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)
1.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關(guān)思想工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實施。
2.具有思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。
3.認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，開展和堅持崗位前教育制度。
4.建立群眾監(jiān)督制度。
5.根據(jù)調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達到規(guī)定。
6.有健全的廉潔行醫(yī)措施。
六、醫(yī)院安全
1.建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負責(zé)。
2.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。
3.有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。
4.配備必要的消防設(shè)備。
5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執(zhí)行。
6.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全的替代光源，保證應(yīng)急的需要。
七、醫(yī)院環(huán)境.重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負責(zé)。
2.門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。
3.重視院內(nèi)綠化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。
4.對污物、污水進行無害化處理，處理后符合衛(wèi)生學(xué)標準。
5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。
6.手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。
一級醫(yī)院分等標準
本標準是一級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標準，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。
一、科室設(shè)置
科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實際需要適應(yīng)。
1.臨床科學(xué)：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。
2.醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗室（檢驗中心有統(tǒng)一安排者可不要求）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計室、圖書室等。
3.行政科室：設(shè)置院辦公室（負責(zé)醫(yī)療、護理、人事、秘書、保衛(wèi)、財務(wù)、后勤工作等）。
4.預(yù)防保?。疲┦遥涸O(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。
二、人員配備
要達到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表：
各 種 人 員
行政工勤人員%
衛(wèi)生技術(shù)人員%
其 中 各 類 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員
中西醫(yī)師（士）%
護理%
檢驗%
放射%
藥劑%
其它%
15-20
80-85 38 38 4 4 8 8
其中分工從事預(yù)防保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的25%以上。
三、技術(shù)水平
技術(shù)建設(shè)要從實際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治，一般危重病人的救護服務(wù)?；疽螅?/p>
（一）醫(yī)療
1.急診醫(yī)療：
對社區(qū)內(nèi)急診病例能24小時應(yīng)診（包括出診）。
2.內(nèi)、兒科：
正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。
能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。
掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。
3.外科、婦產(chǎn)科：
能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。
能開展一般上腹部手術(shù)。
能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。
能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。
4.五官科：
能診斷治療本科常見病及部分急癥。
開展防盲、防齲、防聾工作。
5.中醫(yī)科：
能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。
開展針灸、按摩等。
6.護理
熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程。
做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護士交班、護理記錄）。
7.醫(yī)技科室：
能開展心電圖、超聲波檢查。
能開展血、尿、便常規(guī)檢驗和部分生化檢驗。
（檢驗中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同）
能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。
（二）預(yù)防保健
1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術(shù)指導(dǎo)。
2.能開展圍產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健，掌握計劃生育四項技術(shù)。
3.能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療。
（三）教學(xué)
1.能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進行培訓(xùn)。
2.能接受衛(wèi)校學(xué)生部分臨床學(xué)習(xí)。
四、醫(yī)院管理
1.院長應(yīng)熟悉一級醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。
2.醫(yī)院有長遠發(fā)展規(guī)劃和具體實施步驟。
3.醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%。
4.社區(qū)、合同單位和病人對醫(yī)院滿意度≥80%。
5.信息管理：
掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。
做好醫(yī)院統(tǒng)計工作，配備統(tǒng)計人員掌握社區(qū)人口、生命、疾病（多發(fā)病、慢性病、地方?。┑膭討B(tài)資料，及時分析和提出對策；按規(guī)定及時準確完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。
建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責(zé)，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。
五、主要科室基本設(shè)備詳見（附件七）。
六、各項統(tǒng)計指標
1.入院診斷與出院診斷符合率≥85%
2.手術(shù)前后診斷符合率≥95%
3.門診轉(zhuǎn)診率≤20%
4.單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上
5.單病種病死率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上
6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上
7.住院病人轉(zhuǎn)院率≤3%
8.護理技術(shù)操作合格率≥85%
9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：0
10.院內(nèi)感染率≤3%
11.無菌手術(shù)切口感染率≤1%
12.一人一針一管執(zhí)行率100%
13.常規(guī)器械消毒菌合格率100%
14.病床使用率≥60%
15.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次
16.平均住院日6天
17.門診處方合格率≥98%
18.門診病歷書寫合格率≥90%
19.住院病歷書寫合格率≥98%
20.甲級X光片率≥40%
21.護理五種表格書寫合格率≥85%
22.二級以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù) 0
23.設(shè)備利用率≥80%
24.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20%（主要指B超）
25.0～7歲兒童建卡率 農(nóng)村≥98% 城市≥100%
26.麻疹活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%
27.脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%
28.白百破疫苗接種率農(nóng)村≥90% 城市≥95%
29.卡介苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%
30.四苗全程覆蓋率 農(nóng)村≥85% 城市≥92.5%
31.婦女病查治率 農(nóng)村≥60% 城市≥90%
32.圍產(chǎn)兒死亡率 農(nóng)村≤20% 城市≤90%
33.產(chǎn)前檢查率農(nóng)村≥80% 城市≥95%
34.新法接生率≥95%
35.產(chǎn)后訪視率農(nóng)村≥70% 城市≥80%
36.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%
37.急救物品完好率100%
38.基礎(chǔ)護理合格率≥80%
39.一級護理合格率≥80%
一級醫(yī)院分等判定標準
醫(yī)院應(yīng)對其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院質(zhì)量按本標準進行院外評價。根據(jù)評審結(jié)果將一級醫(yī)院分為甲、乙、丙三個等次。一、一級甲等醫(yī)院
醫(yī)院建設(shè)成績顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等結(jié)合水平，經(jīng)考核達到900分及以上。
二、一級乙等醫(yī)院
醫(yī)院建設(shè)成績尚好，其科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等綜合水平經(jīng)考核檢查達750-899分。
三、一級丙等醫(yī)院
醫(yī)院建設(shè)有一定成績，基本標準考核合格，但與分等標準要求尚有較大差距。經(jīng)綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫(yī)院應(yīng)有切實可行的改進措施和發(fā)展規(guī)劃。
二級醫(yī)院標準
二級醫(yī)院是向多個社區(qū)（其半徑人口一般在10萬以上）提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)服務(wù)的衛(wèi)生機構(gòu)，是三級醫(yī)療衛(wèi)生體系中的中間層次。
特別要說明的是，在“三級甲等”上面又出現(xiàn)了一個更高的級別——“三級特等”！由衛(wèi)生部審批，好像是需要三甲醫(yī)院有全國領(lǐng)先的特色診療才能申請，很難。北京一些醫(yī)院達到“三特”,如:北京協(xié)和醫(yī)院,解放軍總院(301醫(yī)院),三級特等才是最好的醫(yī)院!
第二篇：國家衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標準
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國家衛(wèi)生部
醫(yī)院分級管理標準是我國醫(yī)院實現(xiàn)標準化管理的客觀依據(jù)。實施醫(yī)院分級管理，可加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重機制，完善各級醫(yī)院功能，健全、鞏固三級醫(yī)療預(yù)防體系，更好地發(fā)揮整體效應(yīng)，達到充分合理利用有限衛(wèi)生資源，促進科技發(fā)展，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民健康服務(wù)。同時還可調(diào)動各方面的積極性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院分級管理是醫(yī)院管理體制的一項重大改革。
《綜合醫(yī)院分級管理標準》是從我國的實際情況出發(fā)，以現(xiàn)代科學(xué)管理的理論指導(dǎo)，總結(jié)我國三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)和創(chuàng)建“文明醫(yī)院”活動的經(jīng)驗，由衛(wèi)生部醫(yī)政司組織十一省、市及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京醫(yī)科大學(xué)等單位經(jīng)過充分調(diào)查研究和論證起草的。現(xiàn)將有關(guān)問題說明如下：
1.各級醫(yī)院基本標準：本標準是各級醫(yī)院都必須達到的標準，也是醫(yī)院開業(yè)資格的認定標準?；緲藴蕟为毧己嗽u定，與分等標準考核打分分開。如達不到“基本標準”的要求，不予通過，定為不合格醫(yī)院，新申請開業(yè)的醫(yī)院則不予批準。
2.各級醫(yī)院分等標準：根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。
3.評審判定標準：在數(shù)學(xué)模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫(yī)院按所得總分的分數(shù)段來評定等次。
甲等：分等標準考核須達900分以上（含900分）。
乙等：分等標準考核須達750分至899分。
丙等：分等標準考核在749分以下。（含749分）
三級特等醫(yī)院除達到三級甲等醫(yī)院的標準外，還必須達到醫(yī)院所必備的條件。
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-------------各類專業(yè)好文檔，值得你下載，教育，管理，論文，制度，方案手冊，應(yīng)有盡有------------------------------.醫(yī)院評審申請書：是醫(yī)院向評審委員會申請的必備手續(xù)，也是評審委員會認定醫(yī)院評審資格的主要依據(jù)。要求各醫(yī)院必須嚴肅認真，實事求是地逐項填寫、申報。
5.標準的其他有關(guān)附件：是標準的具體指標，要求和考核檢查要點等的說明。
這次所形成的《綜合醫(yī)院分級管理標準》還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標準提出修訂意見，使之逐步完善。
衛(wèi)生院、基層醫(yī)院（一級醫(yī)院）標準
一級醫(yī)院是直接向具有一定人口（≤10萬）的社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，是在我國實施初級衛(wèi)生保健，實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障”全球目標的基層醫(yī)療機構(gòu)。
一級醫(yī)院基本標準
本標準是審定一級醫(yī)院資格的必備條件，達到本標準合格線才能參加等級評審。
基本標準包括以下七個方面：
一、醫(yī)院規(guī)模
應(yīng)具有與一級醫(yī)院功能、任務(wù)及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。
1.病床數(shù)不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。
2.病房每床單元必備設(shè)施達到規(guī)定要求（見附件六）。
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3.每床建筑面積不少于45平方米。
4.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶1-1.4。
5.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護理技術(shù)工作。）
二、醫(yī)院功能與任務(wù)
一級醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。
（一）預(yù)防保健
1.做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛(wèi)生防疫部門指導(dǎo)下，實施衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。
2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治，開展婚、育、產(chǎn)系統(tǒng)保健，推廣科學(xué)接生等工作。
3.做好計劃生育手術(shù)和技術(shù)指導(dǎo)工作。
4.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。
（二）醫(yī)療服務(wù)
1.完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉(zhuǎn)診。
2.向群眾普及急救知識與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。
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3.根據(jù)條件開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。
（三）衛(wèi)生行政管理
1.在當(dāng)?shù)卣蜕霞壭l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展規(guī)劃，協(xié)助制定和實施社區(qū)的初級衛(wèi)生規(guī)劃。
2.配合有關(guān)部門動員組織群眾開展愛國衛(wèi)生活動，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀況。
3.貫徹執(zhí)行國家各種衛(wèi)生法規(guī)，對社區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)實行監(jiān)督管理。
4.負責(zé)村級衛(wèi)生組織和個體開業(yè)醫(yī)生的管理和技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員。
三、醫(yī)院管理
醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的制度、措施、監(jiān)督、考核與評價。有人分工負責(zé)行政管理。業(yè)務(wù)管理和思想政治工作。
（一）必備制度
根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，必須認真制訂和嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，主要包括：
1.醫(yī)院工作制度。除一般醫(yī)院工作制度，應(yīng)包括婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度。
2.各級各類人員崗位責(zé)任制。
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3.各項技術(shù)操作規(guī)程。
4.職工繼續(xù)教育制度。
（二）信息管理
1.按衛(wèi)生部《衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度（試行）》的規(guī)定配合綜合信息管理專（兼）職人員。
2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。
3.有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。
（三）財務(wù)管理
1.設(shè)有財務(wù)機構(gòu)或?qū)Ｂ氊敃藛T。
2.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。
3.建立會計檔案和管理制度。
4.會計監(jiān)督審計制度健全，嚴格遵守財經(jīng)、物價紀律，不準亂收費。
（四）設(shè)備管理.設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進行管理。
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2.有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作的需要。
3.對重要設(shè)備建立的檔案。
(五)總務(wù)管理
1.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。
2.主動、及時為全院服務(wù)，保證水、電、被服、膳食供應(yīng)，各種設(shè)施及時維修。
（六）建筑管理
1.醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。
2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。
四、質(zhì)量管理
（一）有專（兼）職人員負責(zé)全院質(zhì)量管理，建立健全逐級質(zhì)量保證體系。
（二）有全院質(zhì)量管理方案，并認真落實。
（三）院內(nèi)感染的控制：
1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。
2.有全院性控制感染方案。
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3.建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定。
4.有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術(shù)操作。
5.有合理使用抗生素的管理方法。
6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施。
7.消毒供應(yīng)室應(yīng)達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標準（試行）》的要求。
五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)
1.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關(guān)思想工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實施。
2.具有思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。
3.認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，開展和堅持崗位前教育制度。
4.建立群眾監(jiān)督制度。
5.根據(jù)調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達到規(guī)定。
6.有健全的廉潔行醫(yī)措施。
六、醫(yī)院安全
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1.建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負責(zé)。
2.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。
3.有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。
4.配備必要的消防設(shè)備。
5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執(zhí)行。
6.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全的替代光源，保證應(yīng)急的需要。
七、醫(yī)院環(huán)境.重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負責(zé)。
2.門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。
3.重視院內(nèi)綠化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。
4.對污物、污水進行無害化處理，處理后符合衛(wèi)生學(xué)標準。
5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。
6.手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。
一級醫(yī)院分等標準
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本標準是一級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標準，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。
一、科室設(shè)置
科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實際需要適應(yīng)。
1.臨床科學(xué)：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。
2.醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗室（檢驗中心有統(tǒng)一安排者可不要求）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計室、圖書室等。
3.行政科室：設(shè)置院辦公室（負責(zé)醫(yī)療、護理、人事、秘書、保衛(wèi)、財務(wù)、后勤工作等）。
4.預(yù)防保?。疲┦遥涸O(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。
二、人員配備
要達到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表：
各 種 人 員
行政工勤人員%
衛(wèi)生技術(shù)人員%
其 中 各 類 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員
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中西醫(yī)師（士）%
護理%
檢驗%
放射%
藥劑%
其它%
15-20
80-85 38 38 4 4 8 8
其中分工從事預(yù)防保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的25%以上。
三、技術(shù)水平
技術(shù)建設(shè)要從實際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治，一般危重病人的救護服務(wù)?；疽螅?/p>
（一）醫(yī)療
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1.急診醫(yī)療：
對社區(qū)內(nèi)急診病例能24小時應(yīng)診（包括出診）。
2.內(nèi)、兒科：
正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。
能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。
掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。
3.外科、婦產(chǎn)科：
能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。
能開展一般上腹部手術(shù)。
能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。
能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。
4.五官科：
能診斷治療本科常見病及部分急癥。
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開展防盲、防齲、防聾工作。
5.中醫(yī)科：
能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。
開展針灸、按摩等。
6.護理
熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程。
做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護士交班、護理記錄）。
7.醫(yī)技科室：
能開展心電圖、超聲波檢查。
能開展血、尿、便常規(guī)檢驗和部分生化檢驗。
（檢驗中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同）
能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。
（二）預(yù)防保健
1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術(shù)指導(dǎo)。
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2.能開展圍產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健，掌握計劃生育四項技術(shù)。
3.能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療。
（三）教學(xué)
1.能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進行培訓(xùn)。
2.能接受衛(wèi)校學(xué)生部分臨床學(xué)習(xí)。
四、醫(yī)院管理
1.院長應(yīng)熟悉一級醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。
2.醫(yī)院有長遠發(fā)展規(guī)劃和具體實施步驟。
3.醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%。
4.社區(qū)、合同單位和病人對醫(yī)院滿意度≥80%。
5.信息管理：
掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。
做好醫(yī)院統(tǒng)計工作，配備統(tǒng)計人員掌握社區(qū)人口、生命、疾病（多發(fā)病、慢性病、地方病）的動態(tài)資料，及時分析和提出對策；按規(guī)定及時準確完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。
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建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責(zé)，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。
五、主要科室基本設(shè)備詳見（附件七）。
六、各項統(tǒng)計指標
1.入院診斷與出院診斷符合率≥85%
2.手術(shù)前后診斷符合率≥95%
3.門診轉(zhuǎn)診率≤20%
4.單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上
5.單病種病死率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上
6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上
7.住院病人轉(zhuǎn)院率≤3%
8.護理技術(shù)操作合格率≥85%
9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：0
10.院內(nèi)感染率≤3%
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11.無菌手術(shù)切口感染率≤1%
12.一人一針一管執(zhí)行率100%
13.常規(guī)器械消毒菌合格率100%
14.病床使用率≥60%
15.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次
16.平均住院日6天
17.門診處方合格率≥98%
18.門診病歷書寫合格率≥90%
19.住院病歷書寫合格率≥98%
20.甲級X光片率≥40%
21.護理五種表格書寫合格率≥85%
22.二級以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù) 0
23.設(shè)備利用率≥80%
24.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20%（主要指B超）
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25.0～7歲兒童建卡率 農(nóng)村≥98% 城市≥100%
26.麻疹活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%
27.脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%
28.白百破疫苗接種率農(nóng)村≥90% 城市≥95%
29.卡介苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%
30.四苗全程覆蓋率 農(nóng)村≥85% 城市≥92.5%
31.婦女病查治率 農(nóng)村≥60% 城市≥90%
32.圍產(chǎn)兒死亡率 農(nóng)村≤20% 城市≤90%
33.產(chǎn)前檢查率農(nóng)村≥80% 城市≥95%
34.新法接生率≥95%
35.產(chǎn)后訪視率農(nóng)村≥70% 城市≥80%
36.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%
37.急救物品完好率100%
38.基礎(chǔ)護理合格率≥80%
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39.一級護理合格率≥80%
一級醫(yī)院分等判定標準
醫(yī)院應(yīng)對其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院質(zhì)量按本標準進行院外評價。根據(jù)評審結(jié)果將一級醫(yī)院分為甲、乙、丙三個等次。
一、一級甲等醫(yī)院
醫(yī)院建設(shè)成績顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等結(jié)合水平，經(jīng)考核達到900分及以上。
二、一級乙等醫(yī)院
醫(yī)院建設(shè)成績尚好，其科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等綜合水平經(jīng)考核檢查達750-899分。
三、一級丙等醫(yī)院
醫(yī)院建設(shè)有一定成績，基本標準考核合格，但與分等標準要求尚有較大差距。經(jīng)綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫(yī)院應(yīng)有切實可行的改進措施和發(fā)展規(guī)劃。
二級醫(yī)院標準
二級醫(yī)院是向多個社區(qū)（其半徑人口一般在10萬以上）提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)服務(wù)的衛(wèi)生機構(gòu)，是三級醫(yī)療衛(wèi)生體系中的中間層次。
特別要說明的是，在“三級甲等”上面又出現(xiàn)了一個更高的級別——“三級特等”！由衛(wèi)生部審批，好像是需要三甲醫(yī)院有全國領(lǐng)先的特色診療才能申請，很--------------------------精品
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第三篇：國家衛(wèi)生部一級醫(yī)院評審標準2010
國家衛(wèi)生部一級醫(yī)院評審標準2010-05-06 14:00 醫(yī)院分級管理標準是我國醫(yī)院實現(xiàn)標準化管理的客觀依據(jù)。實施醫(yī)院分級管理，可加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重機制，完善各級醫(yī)院功能，健全、鞏固三級醫(yī)療預(yù)防體系，更好地發(fā)揮整體效應(yīng)，達到充分合理利用有限衛(wèi)生資源，促進科技發(fā)展，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民健康服務(wù)。同時還可調(diào)動各方面的積極性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院分級管理是醫(yī)院管理體制的一項重大改革。
《綜合醫(yī)院分級管理標準》是從我國的實際情況出發(fā)，以現(xiàn)代科學(xué)管理的理論指導(dǎo)，總結(jié)我國三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)和創(chuàng)建“文明醫(yī)院”活動的經(jīng)驗，由衛(wèi)生部醫(yī)政司組織十一省、市及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京醫(yī)科大學(xué)等單位經(jīng)過充分調(diào)查研究和論證起草的?，F(xiàn)將有關(guān)問題說明如下：
1.各級醫(yī)院基本標準：本標準是各級醫(yī)院都必須達到的標準，也是醫(yī)院開業(yè)資格的認定標準。基本標準單獨考核評定，與分等標準考核打分分開。如達不到“基本標準”的要求，不予通過，定為不合格醫(yī)院，新申請開業(yè)的醫(yī)院則不予批準。
2.各級醫(yī)院分等標準：根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。
3.評審判定標準：在數(shù)學(xué)模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫(yī)院按所得總分的分數(shù)段來評定等次。甲等：分等標準考核須達900分以上（含900分）。乙等：分等標準考核須達750分至899分。
丙等：分等標準考核在749分以下。（含749分）
三級特等醫(yī)院除達到三級甲等醫(yī)院的標準外，還必須達到醫(yī)院所必備的條件。.醫(yī)院評審申請書：是醫(yī)院向評審委員會申請的必備手續(xù)，也是評審委員會認定醫(yī)院評審資格的主要依據(jù)。要求各醫(yī)院必須嚴肅認真，實事求是地逐項填寫、申報。
5.標準的其他有關(guān)附件：是標準的具體指標，要求和考核檢查要點等的說明。
這次所形成的《綜合醫(yī)院分級管理標準》還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標準提出修訂意見，使之逐步完善。衛(wèi)生院、基層醫(yī)院（一級醫(yī)院）標準
一級醫(yī)院是直接向具有一定人口（≤10萬）的社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，是在我國實施初級衛(wèi)生保健，實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障”全球目標的基層醫(yī)療機構(gòu)。一級醫(yī)院基本標準
本標準是審定一級醫(yī)院資格的必備條件，達到本標準合格線才能參加等級評審?；緲藴拾ㄒ韵缕邆€方面：
一、醫(yī)院規(guī)模
應(yīng)具有與一級醫(yī)院功能、任務(wù)及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。
1.病床數(shù)不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。2.病房每床單元必備設(shè)施達到規(guī)定要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。
4.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶1-1.4。
5.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護理技術(shù)工作。）
二、醫(yī)院功能與任務(wù) 一級醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。
（一）預(yù)防保健
1.做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛(wèi)生防疫部門指導(dǎo)下，實施衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治，開展婚、育、產(chǎn)系統(tǒng)保健，推廣科學(xué)接生等工作。3.做好計劃生育手術(shù)和技術(shù)指導(dǎo)工作。
4.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。
（二）醫(yī)療服務(wù)
1.完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉(zhuǎn)診。2.向群眾普及急救知識與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。3.根據(jù)條件開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。
（三）衛(wèi)生行政管理
1.在當(dāng)?shù)卣蜕霞壭l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展規(guī)劃，協(xié)助制定和實施社區(qū)的初級衛(wèi)生規(guī)劃。2.配合有關(guān)部門動員組織群眾開展愛國衛(wèi)生活動，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀況。3.貫徹執(zhí)行國家各種衛(wèi)生法規(guī)，對社區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)實行監(jiān)督管理。
4.負責(zé)村級衛(wèi)生組織和個體開業(yè)醫(yī)生的管理和技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員。
三、醫(yī)院管理
醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的制度、措施、監(jiān)督、考核與評價。有人分工負責(zé)行政管理。業(yè)務(wù)管理和思想政治工作。
（一）必備制度
根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，必須認真制訂和嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，主要包括：
1.醫(yī)院工作制度。除一般醫(yī)院工作制度，應(yīng)包括婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度。2.各級各類人員崗位責(zé)任制。3.各項技術(shù)操作規(guī)程。4.職工繼續(xù)教育制度。
（二）信息管理
1.按衛(wèi)生部《衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度（試行）》的規(guī)定配合綜合信息管理專（兼）職人員。2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。3.有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。
（三）財務(wù)管理
1.設(shè)有財務(wù)機構(gòu)或?qū)Ｂ氊敃藛T。
2.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。3.建立會計檔案和管理制度。
4.會計監(jiān)督審計制度健全，嚴格遵守財經(jīng)、物價紀律，不準亂收費。
（四）設(shè)備管理 1.設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進行管理。
2.有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作的需要。3.對重要設(shè)備建立的檔案。(五)總務(wù)管理
1.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。2.主動、及時為全院服務(wù)，保證水、電、被服、膳食供應(yīng)，各種設(shè)施及時維修。
（六）建筑管理
1.醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。
四、質(zhì)量管理
（一）有專（兼）職人員負責(zé)全院質(zhì)量管理，建立健全逐級質(zhì)量保證體系。
（二）有全院質(zhì)量管理方案，并認真落實。
（三）院內(nèi)感染的控制：
1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。2.有全院性控制感染方案。
3.建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定。
4.有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術(shù)操作。5.有合理使用抗生素的管理方法。
6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施。7.消毒供應(yīng)室應(yīng)達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標準（試行）》的要求。
五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)
1.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關(guān)思想工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實施。2.具有思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。
3.認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，開展和堅持崗位前教育制度。4.建立群眾監(jiān)督制度。
5.根據(jù)調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達到規(guī)定。6.有健全的廉潔行醫(yī)措施。
六、醫(yī)院安全
1.建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負責(zé)。2.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。
3.有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。4.配備必要的消防設(shè)備。
5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執(zhí)行。
6.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全的替代光源，保證應(yīng)急的需要。
七、醫(yī)院環(huán)境.重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負責(zé)。2.門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。
3.重視院內(nèi)綠化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。4.對污物、污水進行無害化處理，處理后符合衛(wèi)生學(xué)標準。5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。6.手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。
一級醫(yī)院分等標準
本標準是一級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標準，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。
一、科室設(shè)置
科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實際需要適應(yīng)。
1.臨床科學(xué)：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。
2.醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗室（檢驗中心有統(tǒng)一安排者可不要求）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計室、圖書室等。3.行政科室：設(shè)置院辦公室（負責(zé)醫(yī)療、護理、人事、秘書、保衛(wèi)、財務(wù)、后勤工作等）。4.預(yù)防保?。疲┦遥涸O(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。
二、人員配備
要達到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表： 各 種 人 員
行政工勤人員15-20 % 衛(wèi)生技術(shù)人員80-85 % 其 中 各 類 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 中西醫(yī)師（士）38% 護理38 % 檢驗4% 放射4% 藥劑8 % 其它8% 其中分工從事預(yù)防保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的25%以上。
三、技術(shù)水平
技術(shù)建設(shè)要從實際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治，一般危重病人的救護服務(wù)?；疽螅?/p>
（一）醫(yī)療 1.急診醫(yī)療：
對社區(qū)內(nèi)急診病例能24小時應(yīng)診（包括出診）。2.內(nèi)、兒科：
正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。
能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。3.外科、婦產(chǎn)科：
能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。能開展一般上腹部手術(shù)。能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。
能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。4.五官科：
能診斷治療本科常見病及部分急癥。開展防盲、防齲、防聾工作。5.中醫(yī)科：
能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。開展針灸、按摩等。6.護理
熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程。
做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護士交班、護理記錄）。7.醫(yī)技科室：
能開展心電圖、超聲波檢查。
能開展血、尿、便常規(guī)檢驗和部分生化檢驗。（檢驗中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同）能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。
（二）預(yù)防保健
1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術(shù)指導(dǎo)。2.能開展圍產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健，掌握計劃生育四項技術(shù)。
3.能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療。
（三）教學(xué)
1.能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進行培訓(xùn)。2.能接受衛(wèi)校學(xué)生部分臨床學(xué)習(xí)。
四、醫(yī)院管理
1.院長應(yīng)熟悉一級醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。2.醫(yī)院有長遠發(fā)展規(guī)劃和具體實施步驟。3.醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%。
4.社區(qū)、合同單位和病人對醫(yī)院滿意度≥80%。5.信息管理：
掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。
做好醫(yī)院統(tǒng)計工作，配備統(tǒng)計人員掌握社區(qū)人口、生命、疾病（多發(fā)病、慢性病、地方?。┑膭討B(tài)資料，及時分析和提出對策；按規(guī)定及時準確完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。
建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責(zé)，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。
五、主要科室基本設(shè)備詳見（附件七）。
六、各項統(tǒng)計指標
1.入院診斷與出院診斷符合率≥85% 2.手術(shù)前后診斷符合率≥95% 3.門診轉(zhuǎn)診率≤20%
4.單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上
5.單病種病死率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上
6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上
7.住院病人轉(zhuǎn)院率≤3%
8.護理技術(shù)操作合格率≥85%
9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：0 10.院內(nèi)感染率≤3%
11.無菌手術(shù)切口感染率≤1%
12.一人一針一管執(zhí)行率100%
13.常規(guī)器械消毒菌合格率100%
14.病床使用率≥60%
15.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次
16.平均住院日6天
17.門診處方合格率≥98%
18.門診病歷書寫合格率≥90%
19.住院病歷書寫合格率≥98%
20.甲級X光片率≥40%
21.護理五種表格書寫合格率≥85%
22.二級以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù) 0
23.設(shè)備利用率≥80%
24.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20%（主要指B超）
25.0～7歲兒童建卡率 農(nóng)村≥98% 城市≥100%
26.麻疹活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%
27.脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%
28.白百破疫苗接種率農(nóng)村≥90% 城市≥95%
29.卡介苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%
30.四苗全程覆蓋率 農(nóng)村≥85% 城市≥92.5%
31.婦女病查治率 農(nóng)村≥60% 城市≥90%
32.圍產(chǎn)兒死亡率 農(nóng)村≤20% 城市≤90%
33.產(chǎn)前檢查率農(nóng)村≥80% 城市≥95%
34.新法接生率≥95%
35.產(chǎn)后訪視率農(nóng)村≥70% 城市≥80%
36.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%
37.急救物品完好率100%
38.基礎(chǔ)護理合格率≥80%
39.一級護理合格率≥80%
一級醫(yī)院分等判定標準
醫(yī)院應(yīng)對其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院質(zhì)量按本標準進行院外評價。根據(jù)評審結(jié)果將一級醫(yī)院分為甲、乙、丙三個等次。
一、一級甲等醫(yī)院
醫(yī)院建設(shè)成績顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等結(jié)合水平，經(jīng)考核達到900分及以上。二、一級乙等醫(yī)院
醫(yī)院建設(shè)成績尚好，其科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等綜合水平經(jīng)考核檢查達750-899分。
三、一級丙等醫(yī)院
醫(yī)院建設(shè)有一定成績，基本標準考核合格，但與分等標準要求尚有較大差距。經(jīng)綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫(yī)院應(yīng)有切實可行的改進措施和發(fā)展規(guī)劃
第四篇：衛(wèi)生部《三甲醫(yī)院評審標準》
衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的通知
中華人民共和國衛(wèi)生部 004km.cn
三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）
為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定本標準。
本標準在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進服務(wù)管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構(gòu)改進思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。
本標準共7章72節(jié)，設(shè)臵391條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共66節(jié)354條標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。
第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。
本標準適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。
特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。
在本標準中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。
第一章 堅持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確, 規(guī)模適宜。
（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處臵能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。
（三）臨床科室一、二級診療科目設(shè)臵、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列。
（四）醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿足臨床科室需要，項目設(shè)臵、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國或本省（區(qū)、市）前列。
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范
（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。
（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。
（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短
平均住院日、縮短患者診療等候時間。
（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。
（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。
三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
（一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。
（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。
（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。
（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。
（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。
（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。
（七）根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院
基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。
四、應(yīng)急管理
（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。
（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。
（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。
（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。
五、臨床醫(yī)學(xué)教育
（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。
（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。
（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。
（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。
（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。
六、科研及其成果
（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。
（二）承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。
（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。
（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
一、預(yù)約診療服務(wù)
（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。
（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。
（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。
二、門診流程管理
（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患
者優(yōu)先處臵的制度與程序。
（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。
（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。
（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。
（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
三、急診綠色通道管理
（一）合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）落實首診負責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。
（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。
（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。
（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上
崗制度。
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理
（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。
（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。
（三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。
（四）加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。
五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理
（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。
六、患者的合法權(quán)益
（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。
（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。
（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。
（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當(dāng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。
（五）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。
七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。
（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。
（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。
八、就診環(huán)境管理
（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。
（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。
（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。
（四）有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。
第三章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份
（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。
（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。
（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。
（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。
（六）職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。
二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟
（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達醫(yī)囑。
（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)當(dāng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。
（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。
三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤
（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。
（二）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。
（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。
四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求
（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。
（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。
五、特殊藥物的管理，提高用藥安全
（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。
（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。
六、臨床“危急值”報告制度
（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。
（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。
七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生
（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。
（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生
（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。
（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。
九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件
（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。
（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。
（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。
十、患者參與醫(yī)療安全
（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。
（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織
（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工
作，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。
（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。
（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負責(zé)對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。
（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機制。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。
（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。
（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。
（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。
（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好
質(zhì)量改進效果評價。
（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。
（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。
三、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。
（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。
（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。
（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。
（六）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)
生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。
四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進
（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制。
（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。
（三）醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓(xùn)。
（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。
（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。
（六）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。
（七）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節(jié)）
五、住院診療管理與持續(xù)改進
（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。
（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。
（三）由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。
（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。
（五）運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。
（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。
（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。
（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生
兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。
六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進
（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。
（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。
（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。
（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。
（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。
（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。
（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。
（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因
素,對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。
七、麻醉管理與持續(xù)改進
（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。
（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。
（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。
（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。
（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。
（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。
（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。
（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進
（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。
（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責(zé)。
（四）設(shè)備、藥品配臵達到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。
（五）對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。
（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
九、感染性疾病管理與持續(xù)改進
（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。
（二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。
（三）根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。
（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。
十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進
（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。
（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。
（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。
（四）科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。
十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進
（一）進行康復(fù)治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導(dǎo)。
（二）向患者及其家屬充分說明康復(fù)計劃，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。
（三）記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果。
（四）評估康復(fù)治療效果。
十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進
（一）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。
（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。
（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。
（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。
（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進
（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。
（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。
（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。
（四）向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。
（五）對精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。
（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成 的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進
（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)臵以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。
（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。
（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。
（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。
（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。
（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。
（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。
（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。
十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進
（一）臨床檢驗部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。
（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。
（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。
（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。
（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。
（六）提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。
（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)
量控制。
十六、病理管理與持續(xù)改進
（一）病理科設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。
（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。
（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。
（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。
（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。
（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進
（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。
（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。
（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。
（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。
（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
十八、輸血管理與持續(xù)改進
（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。
（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
（三）嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。
（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。
（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。
（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進
（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。
（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。
（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。
（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。
（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。
（六）應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。
（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
二十、介入診療管理與持續(xù)改進
（一）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務(wù)。
（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。
（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。
（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。
（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。
（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。二
十一、血液凈化管理與持續(xù)改進
（一）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。
（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。
（四）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。
（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。
（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。
（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析
充分性評價，促進持續(xù)改進。
二
十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進
（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關(guān)法律法規(guī)。
（二）有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。
（三）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。
（四）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。
（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進
（一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標準。
（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。
（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。
（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責(zé)，操作人員、維護人員取得相應(yīng)資格證書。
（五）按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。
（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。二
十四、放射治療管理與持續(xù)改進
（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配臵許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國家標準。
（二）人員配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。
（三）有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。
（四）實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。
（五）有放射治療裝臵操作和維護維修制度、質(zhì)量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執(zhí)行。
（六）有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處臵措施，有能夠執(zhí)行的流程。
（七）有專人定期對放療設(shè)備進行檢測、維修并負責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制，檢測應(yīng)當(dāng)有記錄。
（八）科主任、護士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。二
十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進
（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。
（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。
（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動。
（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。
（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)當(dāng)符合《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標準》（GBZ
120-2002）中的要求。
注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。二
十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進
（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。
（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。
（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。
（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。
（六）嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。
（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。
第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進
一、確立護理管理組織體系
（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。
（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。
（三）根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護理措施。
（四）實行護理目標管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。
二、護理人力資源管理
（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。
（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。
（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。
（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合
護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。
（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。
三、臨床護理質(zhì)量管理與改進
（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。
（二）依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病房按照《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目》要求落實到位。
（三）臨床護士護理患者實行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。
（四）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。
（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。
（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。
（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。
（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。
（九）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。
（十）用臨床路徑與6個單病種質(zhì)量的監(jiān)控標準，按照流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。
（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。
（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。
四、護理安全管理
（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。
（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。
（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。
（四）有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。
（五）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。
（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。
五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測
（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。
（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。
（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。
（四）護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。
第六章 醫(yī)院管理
一、依法執(zhí)業(yè)
（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。
（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。
（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。
（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。
（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。
二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制
（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。
（二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)臵合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，履行職責(zé)，實行管理問責(zé)制。
（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。
（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。
（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。
三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃
（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。
（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。
（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實施進行定期評價。
（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。
（五）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。
四、人力資源管理
（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。
（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、41
評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。
（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。
（四）加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。
（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。
五、信息與圖書管理
（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負責(zé)信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。
（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。
（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。
（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機制，保
證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。
（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護和管理的需要相匹配。
（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。
六、財務(wù)與價格管理
（一）執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。
（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。
（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。
（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。
（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗
材集中采購制度和相關(guān)價格政策。
（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責(zé)。
（七）按照《預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。
（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。
七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理
（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患者。
（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。
（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進行監(jiān)控與約束。
（四）醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。
八、后勤保障管理
（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。
（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。
（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。
（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范；污水管理和處臵符合規(guī)定。
（五）安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。
（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。
（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。
（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。
（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。
（十）對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。
九、醫(yī)學(xué)裝備管理
（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）。
（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施。
（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配臵與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當(dāng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。
（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。
（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。
（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。
（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。
（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。
十、院務(wù)公開管理
（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會及患者公開信息。
（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。
（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。
十一、醫(yī)院社會評價
（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。
（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。
（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。
第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標
一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標
（一）資源配置。
1.實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。
2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。
（二）工作負荷。
1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。
3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。
（三）治療質(zhì)量。
1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。
2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。
（四）工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。
（五）患者負擔(dān)。
1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。
（六）資產(chǎn)運營。
1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負債率。5.固定資產(chǎn)總值。
6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。
（七）科研成果（評審前五年）。
1.國內(nèi)論文數(shù) ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI 收錄論文數(shù)/每百張開放床位。
2.承擔(dān)與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。
二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標
（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10:S06。
5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。
6.累及身體多個部位的損傷ICD10: T00-T07。7.細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。
9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E14。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。
11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。
12.前列腺增生ICD10:N40。13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15.高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。
第五篇：衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準 》
衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準 》
目 錄
第一章 堅持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求
二、積極探索科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理機制
三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
四、臨床醫(yī)學(xué)教育
五、科研及其成果
第二章 改進醫(yī)院服務(wù)管理
一、開展預(yù)約診療服務(wù)
二、優(yōu)化門診流程，落實便民措施
三、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者
四、改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平
五、完善基本醫(yī)療保障服務(wù)管理
六、維護患者的合法權(quán)益
七、加強投訴管理
第三章 患者安全目標
一、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份
二、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑
三、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤
四、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求
五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全
六、建立臨床“危急值”報告制度
七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生
九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件
十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全
第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
三、醫(yī)療技術(shù)管理
四、臨床路徑管理與持續(xù)改進
五、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進
六、門診管理與持續(xù)改進
七、急診管理與持續(xù)改進
八、住院診療管理與持續(xù)改進
九、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進
十、麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進
十一、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進
十二、傳染病管理與持續(xù)改進
十三、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進
十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進
十五、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進
十六、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進
十七、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進
十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進
十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進
二十、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
二十一、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進
二十二、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進
二十三、醫(yī)用氧艙質(zhì)量管理與持續(xù)改進
二十四、放射治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
二十五、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
二十六、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進
第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進
一、整體護理與護理管理組織
二、護理人力資源管理
三、臨床護理管理
四、護理質(zhì)量與安全管理
五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 第六章 醫(yī)院管理
一、依法執(zhí)業(yè)
二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制
三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃
四、人力資源管理
五、應(yīng)急管理
六、信息與圖書管理
七、財務(wù)與價格管理
八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理
九、后勤保障管理
十、醫(yī)學(xué)裝備管理
十一、院務(wù)公開管理
十二、社會評價
第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標
一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標
二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標
三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標
四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標（試行）
五、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標（試行）
六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（試行）
三級醫(yī)院分等標準
本標準是三級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標準，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。
一、科室設(shè)置
醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在區(qū)域性衛(wèi)生規(guī)劃的指導(dǎo)和綜合性發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強?？平ㄔO(shè)，實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。
（一）臨床科室
1.一級專業(yè)科室
設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、理療科、康復(fù)科或老年病科、腫瘤科、家庭病床科、介入性放射科。
2.二級專業(yè)分科
（1）內(nèi)科 ：分設(shè)消化、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、血液、泌尿、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。
（2）外科：分設(shè)腹外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科、燒傷、整形外科等專業(yè)科室。
（3）婦產(chǎn)科：分設(shè)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。
（4）兒科：分設(shè)新生兒、兒內(nèi)、兒外等專業(yè)科室。
（5）其他：必設(shè)ICU病房（室）、CCU病房（室）。
（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室
應(yīng)設(shè)藥劑科、影像診斷科、檢驗科、核醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科、病理科、物理診斷科、內(nèi)窺鏡室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、病案室、統(tǒng)計室、圖書室、預(yù)防保健科。
（三）重點?？?/p>
1.全院應(yīng)有2個以上重點?？?。
2.重點專科條件：（1）學(xué)科帶頭人具有主任醫(yī)師職稱；
（2）專業(yè)水平居國內(nèi)先進行列；
（3）專業(yè)人才形成梯隊；
（4）具有20張以上床位，有開展本專業(yè)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的配套設(shè)備（包括設(shè)備中心的有關(guān)設(shè)備）。
二、人員結(jié)構(gòu)
醫(yī)院應(yīng)配備與其功能相適應(yīng)的技術(shù)力量，衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)必須滿足下列要求：
1.醫(yī)師與護士比為1∶2
2.主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：醫(yī)師比為1∶3∶5∶7，護師以上占護理人員總數(shù)≥30%。
3.臨床營養(yǎng)師以上職稱人員≥2人。
4.工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥1%。
5.各一級科室和重點二級科室主任必須是主任醫(yī)師，一般二級科室主任應(yīng)為副主任醫(yī)師。
醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及承擔(dān)國家教學(xué)、科研任務(wù)的醫(yī)院，按衛(wèi)生部1979年《關(guān)于綜合醫(yī)院編制》規(guī)定，適當(dāng)增加人員比例。
三、管理水平
三級醫(yī)院必須實行科室管理。各級管理人員應(yīng)具有與其管理職責(zé)相應(yīng)的管理專業(yè)知識和技能。醫(yī)院院級領(lǐng)導(dǎo)班子要做到：結(jié)構(gòu)要合理、職責(zé)要明確、職權(quán)要相稱、工作要協(xié)調(diào)、效率較高。院長和副院長還應(yīng)滿足下列要求：
1.全面了解三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)，具有中級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，三年以上三級醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。
2.上崗前經(jīng)過管理專業(yè)培訓(xùn)，掌握較系統(tǒng)的醫(yī)院管理原理、原則和重要方法。
3.能設(shè)計和組織制訂醫(yī)院綜合發(fā)展規(guī)劃、項目規(guī)劃、工作計劃，并能組織實施。
4.能了解國內(nèi)外醫(yī)院管理動態(tài)，充分利用有關(guān)信息資源，作為管理構(gòu)思和決策的參考及依據(jù)。
5.具有隨擔(dān)醫(yī)院管理教學(xué)、科研和指導(dǎo)管理學(xué)員實習(xí)的能力。
6.注意公共關(guān)系，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對醫(yī)院的理解、關(guān)懷和支持。
四、技術(shù)水平
三級醫(yī)院要具有與其功能相適應(yīng)的醫(yī)、教、研全面發(fā)展的基礎(chǔ)水平。能接受二級以上醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，能正確處理復(fù)雜疑難病癥，有兩個以上重點?？扑竭M入國內(nèi)或國際先進行列。
（一）臨床科室
（二）醫(yī)技科室
（三）重點?？?/p>
1.學(xué)科帶頭人在國內(nèi)具有一定的知名度。
2.能熟練地開展所要求的診療技術(shù)。
3.能開展實驗室研究。
4.有部（委）、省級以上科研成果。
5.有國際間的學(xué)術(shù)交流。
6.每年在國家級學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。
（四）預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)
醫(yī)院預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，并達到較好水平。
1.指導(dǎo)基層，取得實驗。
2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。
3.能開展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢等門診服務(wù)。
4.開展家庭病床服務(wù)。
5.預(yù)防保健科能指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。
五、教學(xué)、科研
（一）教學(xué)
按照《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作暫行規(guī)定》，建立完善的教學(xué)管理組織，并達到以下要求：
1.能承擔(dān)醫(yī)學(xué)大專院校的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。
2.有研究生（碩士、博士生）教育，有繼續(xù)教育的制度、計劃。
3.教學(xué)經(jīng)費使用合理。
4.教學(xué)隊伍結(jié)構(gòu)合理，教授、副教授、講師、助教之比為1∶2∶4∶8。
5.有備課、評教評學(xué)和檢查性聽課制度。教學(xué)資料（電化教學(xué)教材、自編統(tǒng)編教材等）、教學(xué)設(shè)備（儀器設(shè)備、圖表、標本、模型、實驗動物等）以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要
（二）科研
1.有科技檔案、科研檔案、科研計劃、成果、檔案管理。
2.在統(tǒng)計內(nèi)，國際論文≥1篇；國家級論文≥10篇；參加或國際學(xué)術(shù)交流≥1次；主持全國性學(xué)術(shù)講座≥1次。
3.按評審前三年統(tǒng)計，有國家二級以上科技進步（成果）獎≥1項；部（委）、省三級科技進步（成果）獎≥2項。
4.參加科研課題設(shè)計并參與實際研究的中青年人員獲獎人數(shù)≥30%。
六、醫(yī)療設(shè)備
1.醫(yī)療設(shè)備應(yīng)與其他功能相適應(yīng)，三級醫(yī)院應(yīng)具有其所開展的醫(yī)療、教學(xué)、科研所必需的基本設(shè)備，常規(guī)設(shè)備必須配套完好，有健全的資源共享和提高效率的中心化利用形式。
2.搶救室，ICU、CCU病房（室）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、X光室、化驗室、病理室、功能檢查室、窺鏡室及重點?？?，要具有保證完成醫(yī)、教、研任務(wù)的基本設(shè)備，并達到有關(guān)規(guī)定的標準。
3.對大型設(shè)備應(yīng)進行成本效益分析，并采取相應(yīng)的改進措施。
七、信息管理
醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和管理工作相適應(yīng)要做到。
1.及時、準確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。
2.指導(dǎo)基層開展社區(qū)內(nèi)人口動態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動態(tài)的分析。
3.根據(jù)需要參與并指導(dǎo)基層開展慢性非傳染性疾病的登記報告監(jiān)測工作。
4.能開展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。
5.能開展有關(guān)醫(yī)院管理、藥物、儀器設(shè)備及臨床醫(yī)學(xué)（含護理、醫(yī)技等）的中外文化情報工作。
6.能開展信息資料科學(xué)分類、編碼和索引編制工作。
7.能充分發(fā)揮各類情報和統(tǒng)計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進措施。
8.能應(yīng)用電子計算機進行信息處理。
9.應(yīng)設(shè)立醫(yī)學(xué)圖書館（室），具有足夠的中外文醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書和期刊。
八、各項統(tǒng)計指標
1.入院診斷與出院診斷符合率≥95%
2.手術(shù)前后診斷符合率≥90%
3.臨床診斷符合率≥90%
4.二級轉(zhuǎn)診病人重點?？拼_診率≥95%
5.CT檢查陽性率≥60%
（附有病例分析報告）
6.大型X光機檢查陽性率≥50%
7.核磁共振檢查陽性率≥70%
8.臨床化學(xué)室間質(zhì)評實驗室年均每次VIS＜120（三級特等醫(yī)院VIS＜80）
9.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項CV值在允許誤差范圍內(nèi)
10.細菌質(zhì)控 參考
11.尸檢率≥15（新生兒尸檢除外）
12.單病種治愈好轉(zhuǎn)率（在同級醫(yī)院中）處于較高水平
13.危重病人急診搶救成功率≥80%
14.危重病人病房搶救成功率≥84%
15.無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%
16.同一病例一周內(nèi)再住院率（檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較）處于較低水平
17.單病種病死率低于同級醫(yī)院平均值
18.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%
19.活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%
20.單病種術(shù)后十日死亡率低于規(guī)定病種平均水平
21.麻醉死亡率≤0.02%
22.門診處方合格率≥95%
23.門診病歷書寫合格率≥90%
24.甲級病案率≥90%
（無丙級病案）
25.X光攝片甲片率≥40%
26.五處護理表格書寫合格率≥95%
27.護理技術(shù)操作合格率≥98%
28.基礎(chǔ)護理合格率≥90%
29.特級、一級護理合格率≥90%
30.常規(guī)器械消毒合格率100%
31.開展責(zé)任制護理≥20%
32.陪護率≤5%
33.治療飲食就餐率100%
34.住院病人就餐率≥90%
35.院內(nèi)感染率≤10%
36.無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%
37.醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0
38.醫(yī)療事故、嚴重差錯定性處理正確100%
39.昏迷和癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0
40.年意外事故發(fā)生次數(shù)0
（含火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）
41.病床使用率≥85%-≤93%
42.平均住院日≤20天
43.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年
44.副主任醫(yī)師以上人員出普通門診≥2次/周
45.完成指令生任務(wù)100%
（含搶救、援外、支邊等）
46.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%
47.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用率≥30小時/周
48.醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率100%
49.急救物品完好率100%
50.一個一針一管執(zhí)行率100%
初始1989《醫(yī)院分級管理辦法（試行草案）》
【分類號】 ４０７１０９８９０７ 【標題】 醫(yī)院分級管理辦法（試行草案）【時效性】 有效 【頒布單位】 衛(wèi)生部 【頒布日期】 ８９１１２９ 【實施日期】 ８９１１２９ 【失效日期】
【內(nèi)容分類】 編制與機構(gòu) 【文號】
【名稱】 醫(yī)院分級管理辦法（試行草案）【題注】
第一章 總 則
第一條 為改善與加強醫(yī)療衛(wèi)生工作的宏觀管理，調(diào)整與健全三級醫(yī)療預(yù)防體 系，充分合理地利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，更好 地為保障人民健康服務(wù)，特制定本辦法。
第二條 建立醫(yī)院評審制度。根據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)、設(shè)施條件、技術(shù)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理的綜合水平，對醫(yī)院實行分級管理。
第三條 醫(yī)院的設(shè)置與分級，應(yīng)在保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結(jié)構(gòu)和整體功能 的原則下，由衛(wèi)生行政部門按地方政府“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”統(tǒng)一規(guī)劃確定。第二章 醫(yī)院分級與分等
第四條 醫(yī)院按功能、任務(wù)不同劃分為一、二、三級：
一級醫(yī)院：是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層 醫(yī)院、衛(wèi)生院。
二級醫(yī)院：是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的 地區(qū)性醫(yī)院。
三級醫(yī)院：是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科 研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。
企事業(yè)單位及集體、個體舉辦的醫(yī)院的級別，可比照劃定。
第五條 各級醫(yī)院經(jīng)過評審，按照《醫(yī)院分級管理標準》確定為甲、乙、丙三 等，三級醫(yī)院增設(shè)特等，共三級十等。
第六條 在衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃與指導(dǎo)下，一、二、三級醫(yī)院之間應(yīng)建立與完 善雙向轉(zhuǎn)診制度和逐級技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系。第三章 醫(yī)院評審委員會
第七條 醫(yī)院評審委員會是在同級衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，獨立從事醫(yī)院評審的 專業(yè)性組織。
第八條 醫(yī)院評審委員會分為部級評審委員會、省級評審委員會、地（市）級 評審委員會三級。
１．部級評審委員會，由衛(wèi)生部組織，負責(zé)評審三級特等醫(yī)院，制訂與修訂醫(yī) 院分級管理標準及實施方案，并對地方各級評審結(jié)果進行必要的抽查復(fù)核。２．省級評審委員會，由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）組織，負責(zé)評審二、三級甲、乙、丙等醫(yī)院（包括計劃單列市的二、三級醫(yī)院）。
３．地（市）級評審委員會，由地（市）衛(wèi)生局組織，負責(zé)評審一級甲、乙、丙等醫(yī)院。
各級評審委員會要定期向同級衛(wèi)生行政部門提交工作計劃和工作報告。第九條 評審委員會由同級衛(wèi)生行政部門聘請有經(jīng)驗的醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)教育、臨床、醫(yī)技、護理和財務(wù)等有關(guān)方面專家若干人組成，其成員必須作風(fēng)正派、清廉 公道、不徇私情，身體健康，能親自參加評審工作。評審委員會下設(shè)辦公室，負責(zé)日常工作。
第十條 各級評審委員會要制定工作章程，建立和完善工作制度。要嚴格遵守 國家法律及有關(guān)廉政建設(shè)、勤儉節(jié)約的規(guī)定。第四章 評審程序
第十一條 自查申報。各級醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級管理標準先行自查，認為符合 標準后，填寫《醫(yī)院評審申請書》一式數(shù)份，向相應(yīng)的評審委員會提出申請。第十二條 資格評審。評審委員會根據(jù)申請書對醫(yī)院的申請及時進行初審，確 認參加評審的資格。
第十三條 考核檢查。醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院實行平時有重點的抽查和周期評 審相結(jié)合的考核檢查。日?？己私Y(jié)果作為周期評審的一部分。周期性評審時應(yīng)根據(jù) 評審標準結(jié)合自報材料進行實地檢查，包括聽取匯報、與管理人員討論、全面檢查、抽查、回顧性調(diào)查、接待院內(nèi)外來訪等方式，最后采取評分或數(shù)學(xué)模型辦法對醫(yī) 院作出綜合評價。評審過程中，醫(yī)院應(yīng)向評審委員會提供所需要的各種真實資料和 情況。
第十四條 評審結(jié)論。評審委員會應(yīng)對被評審醫(yī)院作出級別和等次的結(jié)論，并 提出正式報告呈報同級衛(wèi)生行政部門。
凡申報三級特等醫(yī)院者，應(yīng)先報省級評審委員會通過三級甲等醫(yī)院的評審，然 后由省級評審委員會根據(jù)評審結(jié)果決定是否推薦其到部級評審委員會參加三級特等 醫(yī)院的評審。
第十五條 審批。依據(jù)評審委員會的報告及評審結(jié)論，由相應(yīng)級別的衛(wèi)生行政 部門審定批準。各級醫(yī)院的審批權(quán)如下： １．三級特等醫(yī)院，由衛(wèi)生部審批；
２．
二、三級甲、乙、丙等醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）審批； ３．一級甲、乙、丙等醫(yī)院由地（市）衛(wèi)生局審批。第十六條 申請復(fù)審。醫(yī)院對評審結(jié)論有不同意見，可在接到評審結(jié)論的正式 通知一個月內(nèi)向評審委員會請求復(fù)審。凡要求復(fù)審者，必須提出充分的理由和依據(jù)，經(jīng)評審委員會研究并報同級衛(wèi)生行政部門決定是否復(fù)審，復(fù)審只限一次。第十七條 評審費。申請評審（包括復(fù)審）的醫(yī)院，應(yīng)繳納評審費。評審費標 準由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生部門報物價部門核定。評審費收入只能用于開展醫(yī)院評審活動的正常支出。
第十八條 評審周期。每一評審周期為三年。醫(yī)院應(yīng)在評審周期結(jié)束前十八個 月提出申請，呈報資料。評審委員會接到申請后，在本評審周期結(jié)束前三個月完成 評審。
第五章 評審結(jié)果
第十九條 經(jīng)過評審的醫(yī)院，由審批機關(guān)發(fā)給全國統(tǒng)一格式的證書，并由發(fā)證 機關(guān)按公布評審結(jié)果。
第二十條 實行醫(yī)院分級管理后，醫(yī)療收費應(yīng)按評審結(jié)果有所區(qū)別。各地可根 據(jù)國家價格改革的統(tǒng)一部署，結(jié)合本地區(qū)實際情況，按醫(yī)院級別，在近
一、兩年內(nèi) 可先試行對門診掛號、住院床位收費適當(dāng)拉開檔次。具體調(diào)整意見和收費標準由各 省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生、物價部門制定。
第二十一條 各級醫(yī)院評審委員會與衛(wèi)生行政部門對存在較多問題的醫(yī)院應(yīng)提 出限期改正的意見或?qū)ζ渲匦略u審，對連續(xù)三年不申報評審或不符合基本標準的醫(yī) 院，一律列為等外醫(yī)院，由同級衛(wèi)生行政部門加強管理并根據(jù)情況，予以整頓乃至 停業(yè)。第六章 附 則
第二十二條 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）可根據(jù)本辦法制定實施細則。目前尚不具備條件參加全國醫(yī)院統(tǒng)一評審的貧困地區(qū)，可參照本辦法制訂地區(qū)性 標準和實施辦法，暫不參加全國統(tǒng)一評審。
第二十三條 中國人民解放軍系統(tǒng)醫(yī)院，按總后衛(wèi)生部部署實施分級管理與評 審。
第二十四條 本辦法的解釋權(quán)在國家衛(wèi)生部。
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