第一篇：消化道穿孔個(gè)案護(hù)理報(bào)告

消化道穿孔合并高血壓病及腦梗塞個(gè)案護(hù)理報(bào)告

摘要：通過(guò)對(duì)消化道穿孔及高血壓病、腦梗塞相關(guān)知識(shí)的了解，結(jié)合臨床資料，針對(duì)該臨床資料分析出治療方法，針對(duì)病人臨床表現(xiàn)提出相關(guān)護(hù)理診斷/問題，進(jìn)而根據(jù)病人具體情況提出護(hù)理措施，觀察疾病的轉(zhuǎn)歸，然后結(jié)合治療與護(hù)理以及與患者及其家屬的溝通進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

Key Words：消化道穿孔；高血壓??；腦梗塞；治療；護(hù)理 引言：

一、消化道穿孔：即潰瘍穿透漿膜層而達(dá)游離腹腔可致急性穿孔，表現(xiàn)為嚴(yán)重的急腹癥。主要與胃腸炎癥、胃腸道潰瘍、胃腸腫瘤以及繼發(fā)外傷等因素有直接聯(lián)系[1]。[1]全世廣.消化道穿孔36例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2015,20:142-144.診斷:絕大部分病人有潰瘍病史，或其他胃病史和服藥史等，穿孔后最主要的癥狀是突然發(fā)生腹痛，非常強(qiáng)烈，呈刀割樣先從上腹開始，很快擴(kuò)散至全部，局限性腹痛壓痛也較明顯，引起腹膜炎后形成所謂“板狀腹”。腹部X線透視有助于診斷，可見隔下游離氣體，站立時(shí)約75%以上病人可有明顯隔下游離氣體，同時(shí)75%以上病人肝濁音界縮小或消失。對(duì)疑似本癥而腹透陰性時(shí)，可采 用胃充氣造影法，即經(jīng)胃管注氣300-500ml后取半坐臥位1Omin再行腹透，可[2]提高檢查的陽(yáng)性率。[2]陳獻(xiàn)盛.消化道穿孔26例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2004,09:22-23.二、高血壓?。阂匝獕荷邽橹饕R床表現(xiàn)的綜合征，其收縮壓≥140mmHg,舒張壓≥90mmHg。與遺傳因素、飲食、精神應(yīng)激等環(huán)境因素以及超重和肥胖有關(guān)。臨床表現(xiàn)：以血壓升高為主，有腦血管、心臟、腎臟等并發(fā)癥，有高血壓急癥和亞急癥的表現(xiàn)。

三、腦梗塞:腦梗塞是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化形成梗死的腦血管疾病。臨床上最常見的類型有腦血栓形成和腦栓塞。其中，頭顱CT是最常用的檢查。

1臨床資料

1.1病例資料

單正東，男性，64歲。2016年6月18日入院，主訴于3天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，上腹部為主，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，不伴肛門停止排便排氣，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等，1天前患者腹痛加重，全腹疼痛，較劇烈，伴惡心、嘔吐，就診于我院，擬“消化道穿孔 高血壓”收住我急診外科，病程中患者未進(jìn)食，兩便無(wú)殊，體重?zé)o明顯改變?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，腦梗塞1年，未正常口服藥物，現(xiàn)患者血壓控制不佳，最高達(dá)200/130mmHg。體格檢查：T：36.8℃，P：97次/分，R：26次/分，BP：185/116mmHg。神清，精神可，心肺(-),腹稍膨，腹緊張，全腹部輕壓痛反跳痛(+),移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫，NS(-).輔助檢查：腹部立位片示，考慮消化道穿孔可能；MRI顯示多發(fā)腦梗塞，以急性期為主，部分形成軟化灶；右側(cè)顳部蛛網(wǎng)膜囊腫

1.2治療方法與轉(zhuǎn)歸 本于2016年6月17日進(jìn)行剖腹探查術(shù)，后因病情危重?fù)衿谑中g(shù)，后暫予以禁食水，胃腸減壓，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，保留導(dǎo)尿，抗炎補(bǔ)液支持等對(duì)癥處理，密切觀察病情變化，病情穩(wěn)定后，于21日進(jìn)行手術(shù)，后轉(zhuǎn)入ICU治療。

2護(hù)理 2.1 2.2術(shù)前護(hù)理

2.2.1病情觀察：嚴(yán)密觀察患者觀察神志、面色、呼吸、血壓、體溫的變化，觀察腹痛的部位、性質(zhì)等。積極配合治療，并做好各種搶救儀器及藥品的準(zhǔn)備，如出現(xiàn)面色蒼白、肢冷汗出、脈細(xì)速、血壓下降、神情淡漠等病情變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2禁食，胃腸減壓：通過(guò)禁食減少消化腺分泌。保持胃腸減壓有效通暢。消除胃腸道積氣積液，減輕腹脹、吸出胃液，減少胃酸的分泌。在使用胃腸減壓前，應(yīng)向患者及家屬解釋其目的，以取得配合，胃管應(yīng)妥善固定，外露胃管近鼻口處

[3]做好明顯標(biāo)記，防止扭曲、脫落、折疊，以免影響減壓效果。[3]胡雪美.胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者的圍術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,06:229-230.2.2.3飲食護(hù)理:因禁食時(shí)間長(zhǎng)，胃腸減壓，體溫升高，各種引流管的引流丟失大量的液體，為維持電解質(zhì)平衡及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)禁食的胃腸減壓患者，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)[4],[4]鄭美麗,田桂巧.胃十二指腸潰瘍38例急性穿孔非手術(shù)治療護(hù)理體會(huì)[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,01:62-63.合理安排輸液的種類和輸液速度。

2.2.4 心理護(hù)理：術(shù)前患者多存在恐懼，緊張等心理狀態(tài)。護(hù)士入院時(shí)以和藹、熱情的態(tài)度接待患者及其家屬并根據(jù)患者的年齡、性別、文化層次及病情做好相關(guān)的入院介紹。術(shù)前向患者及其家屬講解麻醉及手術(shù)的基本情況，并例舉成功的病例，使患者樹立治療的信心，解除患者的思想顧慮，積極主動(dòng)地配合治療護(hù)理。

第二篇：上消化道出血患者的個(gè)案護(hù)理

個(gè)案護(hù)理報(bào)告

題目：上消化道出血患者個(gè)案護(hù)理報(bào)告

姓名：趙志琳

專業(yè)：護(hù)理

科室：消化內(nèi)科二病區(qū)

工號(hào)：5193

上消化道出血患者的個(gè)案護(hù)理報(bào)告

【病史介紹】 主訴：黑便兩天

現(xiàn)病史：患者，女，已婚，兩天前進(jìn)食粗糙食物（瓜子、花生）后出現(xiàn)黑便，為糊狀便，每次量約50-100個(gè)，一天三次黑便，伴頭暈、乏力，無(wú)出汗、暈厥，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、燒心，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳痰、咳喘。遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，入院后給予抑酸，補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持等治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，今日又排三次黑便，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血，建議到上級(jí)醫(yī)院行食管胃底靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，遂就診于我院，急診以“上消化道出血”收入院。自起病以來(lái)，患者未進(jìn)食，睡眠可，近期體重未見明顯減輕。既往史：患者一年前因腹脹，黑便，就診于山東省立醫(yī)院，診斷為“門脈高壓，腹水，脾大，食管胃底靜脈曲張”。高血壓病史五年收縮壓最高大150mmHg，自服降壓藥，控制血壓，具體藥物不詳。否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎”、“肺結(jié)核”，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不祥。

個(gè)人史：出生長(zhǎng)大于原籍，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)毒物放射物質(zhì)接觸史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好?；橛罚涸陆?jīng)史14健。

家族史：父母已故，有一姐姐和一妹妹，均體健?！境醪皆\斷】

1、上消化道出血

2、門脈高壓

3、高血壓病 【治療方案】

1、消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)整體護(hù)理，禁飲食。4?550，26歲結(jié)婚，育有2女1兒，配偶及子女均體26?282、完善相關(guān)檢查:血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、生化全項(xiàng)等。

3、給予止血，抑酸，降低門靜脈壓力，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療?！咀o(hù)理診斷】

1、潛在并發(fā)癥：血容量不足。

2、活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。

3、有受傷的危險(xiǎn)：窒息，誤吸。

4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與禁食、上腹部脹痛不適有關(guān)。

5、恐懼：與生命或健康受到威脅有關(guān)。

6、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病知識(shí)。【護(hù)理目標(biāo)】

1、循環(huán)良好，排便已正常。

2、活動(dòng)耐力增加。

3、無(wú)窒息或誤吸發(fā)生。

4、營(yíng)養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈、乏力。

5、焦慮較入院前有好轉(zhuǎn)。

6、患者知曉有關(guān)上消化道出血的疾病和預(yù)防知識(shí)?！咀o(hù)理措施】

潛在并發(fā)癥：血容量不足。

1、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。

2、監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓情況。

3、加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。

4、嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。

5、準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù)。

6、提供舒適的體位。

7、嘔血時(shí)指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理?；顒?dòng)無(wú)耐力

1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。

2、協(xié)助病人日?；旧?。

3、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。

4、出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加。

5、和病人制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。有受傷的危險(xiǎn)：窒息，誤吸

1、加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐境況。

2、持身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。

3、指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。

4、病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

5、床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與禁食、上腹部脹痛不適有關(guān)

1、禁食，無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無(wú)刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到正常飲食。

2、遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持?？謶郑号c生命或健康受到威脅有關(guān)

1、熱情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教。

2、盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。

3、針對(duì)病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。

4、介紹同室病友、互相交流，加強(qiáng)溝通。

5、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過(guò)程。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病知識(shí)

1、教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象及應(yīng)急措施

2、出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)。

3、保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對(duì)待疾病，合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)。

4、在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物。【出院指導(dǎo)】

1.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。（掌握有關(guān)疾病的病因及誘因，預(yù)防，治療知識(shí)，以減少自發(fā)出血的危險(xiǎn)）

2.生活要有規(guī)律。飲食要定時(shí)有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。

3.注意藥物的使用，（一定要遵醫(yī)囑用藥，)應(yīng)盡量少用或不用對(duì)胃有刺激性的藥物，如必需使用時(shí)，應(yīng)加用保持胃粘膜藥物。

4.要定期體檢，以期發(fā)現(xiàn)早期病變，(出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)；嘔吐時(shí)取側(cè)臥位避免吸入氣管，)及時(shí)治療，在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時(shí)，應(yīng)盡早上醫(yī)院檢查。

第三篇：心肌梗塞護(hù)理個(gè)案報(bào)告

一例心肌梗塞病人的個(gè)案護(hù)理報(bào)告

盤縣第二人民醫(yī)院 楊陽(yáng)

急性心肌梗塞是冠心病的嚴(yán)重類型。急性心肌梗塞是由于冠狀動(dòng)脈突然閉塞使相應(yīng)部位的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，導(dǎo)致心肌缺血性壞死。臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重而持久的胸部悶痛（部分病人無(wú)疼痛），常并發(fā)心衰、休克與心律失常，是心臟猝死的主要原因。2011年7月，我科成功的救治一例急性心肌梗塞病人?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

一、病例資料

患者，男，50歲?；颊咭蛐貝?、胸痛約1小時(shí)于2011年7月11日19時(shí)45分出診接入院。入院癥見：神志清，胸悶，胸痛，無(wú)咳嗽，氣喘，無(wú)頭暈頭痛等癥狀。納眠欠佳，二便調(diào)。查 T 37°C，P１０２次／分，Ｒ２０次／分，ＢＰ９２／６３ｍｍＨｇ。急查心肌酶，血常規(guī)異常。心電圖提示竇性心律，急性下壁心肌梗塞。入科后給予急診重癥監(jiān)護(hù)，吸氧。下病重通知，絕對(duì)臥床休息，完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。協(xié)助診療，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、改善心肌循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)心肌，并在無(wú)菌操作下插尿管并留置。經(jīng)對(duì)癥治療后，患者胸痛胸悶癥狀消失。

二、護(hù)理 1.疼痛的護(hù)理

疼痛是心肌梗塞患者最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，多發(fā)于清晨或安靜時(shí)，常以窒息或燒灼樣，伴大汗淋漓，煩躁不安，恐懼及頻死感。護(hù)士應(yīng)安慰患者，并遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，并予硝酸干油靜脈滴注。并 絕對(duì)臥床休息，限制探視，減少說(shuō)話、進(jìn)食、洗漱，翻身等。并暢通情緒，其目的是減少心肌耗氧量，有利于緩解疼痛，防止病情加重。2.癢療護(hù)理

遵醫(yī)囑予2-4L/min 持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減輕心臟負(fù)荷，保證心臟及重要器官不受損，從而控制心梗范圍。

3.病情觀察及對(duì)癥護(hù)理

在使用藥物治療期間，必須密切觀察病情變化，尿激酶最常見不良反應(yīng)是出血，一旦發(fā)生往往會(huì)很嚴(yán)重，甚至可以危及患者的生命，所以除了觀察患者有無(wú)出血癥狀，還應(yīng)注意觀察患者有無(wú)頭昏，出冷汗，面色蒼白等癥狀。如發(fā)生異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生，全面配合搶救工作。4.心理護(hù)理

由于患者對(duì)于疾病知識(shí)欠缺，而有焦慮恐懼的心理，應(yīng)予心理安慰疏導(dǎo)。在治療中，因病情變化，藥物治療不理想，患者有消極情緒，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療的復(fù)雜性和曲折性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在治療過(guò)程中密切觀察病情變化，注意醫(yī)護(hù)合作，及時(shí)處理患者出現(xiàn)的不適，減輕患者的痛苦，從而進(jìn)一步提高治療效果。5.皮膚護(hù)理 由于患者需要絕對(duì)臥床休息，所以要加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理。保持床單整潔干燥，并協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。6.飲食護(hù)理

應(yīng)給予低脂，低膽固醇，容易消化的食物，避免暴飲暴食，忌辛酸、辣、煙、酒。

三、體會(huì)

急性心肌梗塞患者病情危重，死亡率高，我們護(hù)理人員應(yīng)具備良好的護(hù)理專業(yè)知識(shí)和操作技能，全面掌握常見并發(fā)癥的特征及相關(guān)處理原則。發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)積極配合醫(yī)生處理，提高搶救的成功率。

第四篇：個(gè)案護(hù)理

一例多發(fā)傷病人術(shù)后護(hù)理個(gè)案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發(fā)傷術(shù)后患者，患者在EICU救治期間，我科護(hù)理人員運(yùn)用整體護(hù)理的方法、采用高級(jí)生命支持、營(yíng)養(yǎng)支持等途徑，對(duì)患者行特級(jí)護(hù)理，目的在于解決患者術(shù)后所出現(xiàn)的各類問題，促進(jìn)病人更好地康復(fù)?，F(xiàn)將護(hù)理期間，針對(duì)病人出現(xiàn)的護(hù)理問題及采取措施總結(jié)并加以整理后寫成個(gè)案。個(gè)案借鑒了中外專家相關(guān)著作得以完善，為此表示真誠(chéng)感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補(bǔ)充。

【關(guān)鍵詞】：多發(fā)傷、整體護(hù)理、高級(jí)生命支持、營(yíng)養(yǎng)支持、特級(jí)護(hù)理。

【病例選擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴(yán)重，死亡率高。多發(fā)傷的特點(diǎn)〔1〕：

傷情嚴(yán)重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴(yán)重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發(fā)傷，入院后行急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。

【目的與意義】：目的：總結(jié)多發(fā)傷術(shù)后通常出現(xiàn)的問題和采取的措施護(hù)理措施，以便今后改正和運(yùn)用，同時(shí)也達(dá)到整體性認(rèn)知多發(fā)傷護(hù)理程序。意義；有利于自身素質(zhì)提升，有利于多發(fā)傷術(shù)后護(hù)理能力的提升，有利于看到不足并改正，發(fā)現(xiàn)問題并創(chuàng)新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現(xiàn)：腹痛、出血。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認(rèn)“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。傳染病史：否認(rèn)“肝炎、傷寒或副傷寒、結(jié)核”等傳染病史。

藥物過(guò)敏史：否認(rèn)。手術(shù)外傷史：否認(rèn)。

預(yù)防接種史：按時(shí)按卡接種。輸血史：否認(rèn)。

個(gè)人史：未婚，生長(zhǎng)于原籍無(wú)外地、疫區(qū)長(zhǎng)期旅居史，無(wú)煙酒2等不良嗜好無(wú)毒物、放射性物質(zhì)及職業(yè)粉塵，無(wú)性病及冶游史。家族史：無(wú)與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時(shí)查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發(fā)育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無(wú)黃染無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，無(wú)蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)明顯蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，口唇紅潤(rùn)，咽部無(wú)明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見活動(dòng)性出血傷口周圍壓痛全腹無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內(nèi)臟損傷？

1.1診療經(jīng)過(guò):患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。術(shù)后因患者病情危重，為行高級(jí)生命支持轉(zhuǎn)入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側(cè)膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結(jié)腸破裂。1.2.5大網(wǎng)膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計(jì)劃

2.1重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，維持氧合，注意監(jiān)測(cè)生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，完善相關(guān)病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質(zhì)。2.4補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持治療。2.5適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術(shù)，但后期是否有遲發(fā)性內(nèi)臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時(shí)有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護(hù)理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，膈肌破裂有關(guān)。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。

3.4有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。3.6焦慮、恐懼 與對(duì)疾病認(rèn)知缺乏及傷口范圍大有關(guān)。3.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血。

4護(hù)理問題/目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)

4.1低效型呼吸形態(tài) 與肋骨骨折導(dǎo)致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關(guān)目標(biāo) 病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣！４胧?.1.1予以呼吸機(jī)輔助呼吸.4.1.2定時(shí)給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處

〔2〕

。理。

評(píng)價(jià) 病人無(wú)呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣！?/p>

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。目標(biāo) 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)液

4.2.2記錄24小時(shí)出入量，適時(shí)采集靜脈血標(biāo)本作化驗(yàn)。4.2.3予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評(píng)估體液?jiǎn)适С潭?。評(píng)價(jià) 體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無(wú)脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。目標(biāo) 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫(yī)囑予以患者止痛藥持續(xù)泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導(dǎo)家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對(duì)舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評(píng)價(jià) 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。目標(biāo) 患者未發(fā)生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，必要時(shí)留取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項(xiàng)操作遵循無(wú)菌原則。4.4.4嚴(yán)格限制探視人員。

4.4.5仔細(xì)觀察敷料情況有無(wú)滲血滲液，定期更換傷口敷料。評(píng)價(jià) 患者未發(fā)生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。目標(biāo) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據(jù)患者病情營(yíng)養(yǎng)增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。評(píng)價(jià) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發(fā)意外，傷情嚴(yán)重及突然離開家人有關(guān)〔3〕。目標(biāo) 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語(yǔ)言。

4.6.2加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)和安慰病人，增強(qiáng)病人康復(fù)的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態(tài)時(shí)避免訓(xùn)斥病人，鼓勵(lì)其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時(shí)間探視病人，向家屬介紹病人病情和護(hù)理計(jì)劃。評(píng)價(jià) 患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

4.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血〔4〕。

目標(biāo) 病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時(shí)得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動(dòng)病人，以免誘發(fā)或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環(huán)狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無(wú)新鮮血持續(xù)引流出。4.7.4預(yù)防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評(píng)價(jià)病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血。

5護(hù)理體會(huì)：

5.1患者創(chuàng)傷面積大，損傷部位嚴(yán)重，在操作過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，觀察敷料有無(wú)滲血滲液及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、休克征兆并及時(shí)處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數(shù)目多，傷口跨越幅度大，故翻身時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對(duì)腸道修補(bǔ)術(shù)行胃腸減壓者，要嚴(yán)格禁飲禁食。

5.5多發(fā)傷患者術(shù)后往往出現(xiàn)諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應(yīng)激障礙、認(rèn)知障礙等，護(hù)理過(guò)程中及時(shí)做好患者心理危機(jī)干預(yù)，與患者溝通，都有利于患者術(shù)后康復(fù)。

5.6 除以上?？谱o(hù)理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴(yán)重，做好口腔衛(wèi)生護(hù)理，頭發(fā)及皮膚護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等，營(yíng)造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復(fù)〔5〕。

【參考文獻(xiàn)】：

[1]張波，桂莉主編.急危重癥護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]楊艷杰主編.護(hù)理心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.4.227-338 [4]李樂之、路潛主編.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主編.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.3.142-182

第五篇：個(gè)案護(hù)理

骨2科規(guī)培護(hù)士出科病歷個(gè)案護(hù)理考核

姓名：高凡婷

簡(jiǎn)要病史：

患者鄭苗鐘，19天前被攬繩擊傷右髖，隨即出現(xiàn)右髖部劇烈疼痛，尚能忍受，無(wú)放射痛?？烧玖⒖尚凶撸瑹o(wú)四肢麻木，無(wú)大小便失禁等。未予重視，仍正常行走及活動(dòng)，后感右髖疼痛不適逐漸加重，寧波第六人民醫(yī)院完善骨盆平片提示有股骨頸骨折建議住院治療，現(xiàn)患者為求診治來(lái)我院急診就診，擬“右股骨頸骨折”入住我院。查體：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：針對(duì)此患者的股骨頸骨折術(shù)后提出護(hù)理診斷及相關(guān)因素、護(hù)理措施。

術(shù)后護(hù)理診斷/問題

1.知識(shí)缺乏：與文化程度、缺少股骨頸骨折術(shù)后的相關(guān)知識(shí)有關(guān) 2.疼痛：與手術(shù)有關(guān)

3.有感染的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、切口感染等有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成：與血管壁損傷、血流狀態(tài)改變、年齡、長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。術(shù)后護(hù)理措施： 1.知識(shí)缺乏

⑴評(píng)估患者的文化程度及自身對(duì)疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展及愈后。⑶與病人一起討論治療方案及預(yù)期目標(biāo)。

⑷簡(jiǎn)要介紹疾病的治療原則和藥物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手術(shù)后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐漸加劇，術(shù)后24h最為劇烈，以手術(shù)當(dāng)晚為甚。手術(shù)次日減輕，2~3天后疼痛明顯緩解。根據(jù)病人耐受情況可以當(dāng)天夜間口服去痛片、強(qiáng)痛定等即能鎮(zhèn)痛，如果需要可用杜冷丁、嗎啡類鎮(zhèn)痛劑。⑵轉(zhuǎn)移患者注意力，如聽音樂、看電視。

⑶教會(huì)患者學(xué)會(huì)評(píng)估疼痛的方法，可自行訴說(shuō)疼痛的程度。3.有感染的危險(xiǎn)

⑴術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前用抗菌素，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免血腫形成，術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好管道護(hù)理，及時(shí)更換切口敷料，同時(shí)預(yù)防褥瘡，肺部感染、尿路感染的發(fā)生。⑵保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)通風(fēng)。

⑶改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力。⑷按醫(yī)囑規(guī)范用藥。

4.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成

⑴術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、股四頭收縮運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。

⑵術(shù)后遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈣，宣教藥物的作用，不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等。⑶鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量大于1500ml，補(bǔ)充足夠的液體。⑷避免下肢靜脈穿刺，避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物。⑸鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。健康教育

1.告訴病人皮牽引、骨牽引的目的是使髖關(guān)節(jié)周圍組織松弛，為手術(shù)創(chuàng)造條件。牽引時(shí)，應(yīng)注意使軀干、骨盆、患肢處于同一軸線，重量不可隨意加減，不要觸碰牽引針。冬季牽引肢體應(yīng)注意保暖，防止?jié)窭洹?/p>

2.告訴病人在床上自行軀體移動(dòng)的方法：兩臂屈曲、雙肘關(guān)節(jié)支撐，健側(cè)下肢屈曲，支撐、抬高臀背部，以便于臥床排尿、排便。

3.向病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)患肢保持外展中立位是治療骨折的重要措施之一，以取得配合。內(nèi)固定術(shù)后或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止患肢內(nèi)收、外旋，否則，可使釘子脫出或髖關(guān)節(jié)脫位。穿釘子鞋是為了防止外旋，兩腿之間放枕頭是防止內(nèi)收，術(shù)后2周內(nèi)禁止側(cè)臥向患側(cè)翻身。

4.臥床治療時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)保持愉快心境，積極配合治療護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。

5.出院指導(dǎo)

由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止脫位、感染、假體松動(dòng)、下陷等并發(fā)癥，為確保療效，延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)使用年限，特作如下指導(dǎo)。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脫位。

⑵飲食宜清淡易消化，多食含鈣豐富的食物，防止骨質(zhì)疏松，促進(jìn)骨折愈合。

⑶繼續(xù)功能鍛煉，避免增加關(guān)節(jié)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)，如體重增加、長(zhǎng)時(shí)間的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如廁用坐式而不用蹲式。不要做盤腿動(dòng)作，不坐矮椅或沙發(fā)，不要彎腰拾物，禁止爬坡。

⑸預(yù)防關(guān)節(jié)感染，局部出現(xiàn)紅、腫、痛及不適，應(yīng)及時(shí)復(fù)診；在做其他手術(shù)前均應(yīng)告訴醫(yī)生曾接受了關(guān)節(jié)置換術(shù)，以便預(yù)防用抗生素。平時(shí)注意增強(qiáng)體質(zhì)，防止感冒。預(yù)防關(guān)、扁桃體炎。

⑹基于人工關(guān)節(jié)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間磨損會(huì)松動(dòng)，必須遵醫(yī)囑定期復(fù)診，完全康復(fù)后，每年復(fù)診1次。