第一篇：腦外科一例手術(shù)個(gè)案護(hù)理

個(gè)案護(hù)理

姓名：羅杰

性別：男

年齡：15歲

科室：腦外科

住院號(hào)：********* 診斷：右頂部硬膜外血腫；右頂骨骨折；右頂部頭皮挫傷 手術(shù)名稱：右顳頂部開(kāi)顱硬膜外血腫清除術(shù) 案例介紹：

患者2012-07-03因頭部外傷疼痛、頭昏伴嘔吐5小時(shí)收住入院。

現(xiàn)訴頭昏，嘔吐四次為胃內(nèi)容物，體查：T：37.4℃，P：100次/分，R:20次/分，Bp：139/82mmHg，神志清，GCS評(píng)分15分（E4V5M6），精神欠佳，右顳頂部見(jiàn)頭皮挫傷，稍腫，壓痛，雙側(cè)眼瞼無(wú)淤紫腫脹，對(duì)光反射靈敏，無(wú)面癱耳鼻漏，伸舌居中，頸無(wú)抵抗，四肢肌力正常，生理反射存在，巴氏征陰性。

輔助檢查：2012-07-03頭顱CT示：右頂部硬膜外血腫，量約25左右，右頂骨骨折

2012-07-05復(fù)查CT示：右顳頂部硬膜外血腫增加

術(shù)前護(hù)理診斷：

1、疼痛： 與顱腦損傷有關(guān)

2、意識(shí)障礙的危險(xiǎn)：與顱腦損傷硬膜外血腫有關(guān)

3、出血的危險(xiǎn)：與顱腦損傷腦部血管受損有關(guān)

4、電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)：與硬膜外血腫致顱內(nèi)壓增高，嘔吐頻繁有關(guān)

5、睡眠形態(tài)紊亂：與顱腦外傷致頭部疼痛有關(guān)

6、營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)：與顱腦損傷致嘔吐頻繁、食欲下降有關(guān) 護(hù)理措施：

1、安慰患者，囑患者放松，分散注意力，如疼痛不能耐受上報(bào)醫(yī)生遵醫(yī)囑予止痛藥，頭部損傷部位予冷敷，床頭稍抬高；

2、密切觀察患者生命體征，神志，重視患者主訴，如意識(shí)有改變立即告知醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑予脫水降顱壓；

3、遵醫(yī)囑予止血藥，并復(fù)查CT，查看有無(wú)活動(dòng)性出血；

4、對(duì)抽血后的化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)追蹤，并反饋給醫(yī)生及患者，遵醫(yī)囑藥物處理并指導(dǎo)患者飲食；

5、為患者建造舒適安靜的睡眠環(huán)境，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)生遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜催眠藥物；

6、指導(dǎo)患者家屬，予患者清淡易消化，高糖低脂富含優(yōu)質(zhì)蛋白維生素飲食。術(shù)中護(hù)理診斷：

1、出血：與顱腦損傷硬膜外微小血管活動(dòng)性出血有關(guān)

2、壓瘡的危險(xiǎn)：與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān)

3、感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)器械、用物滅菌不合格，術(shù)野術(shù)中被污染有關(guān)

4、麻醉藥物不良反應(yīng) 護(hù)理措施：

1、手術(shù)臺(tái)上器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生電凝及明膠海綿等止血，臺(tái)下巡回護(hù)士遵醫(yī)囑予補(bǔ)充血容量，藥物止血；

2、手術(shù)床上患者受壓部位墊保護(hù)性防壓瘡體位墊，特別注意保護(hù)頭面部部位受壓情況；

3、嚴(yán)格檢查手術(shù)器械、敷料、手術(shù)衣的滅菌情況是否合格，一次性無(wú)菌物品禁污染，手術(shù)臺(tái)上醫(yī)生護(hù)士嚴(yán)格無(wú)菌操作；

4、臺(tái)下巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)儀患者生命體征，呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如有

異常及時(shí)處理。

術(shù)后護(hù)理診斷：

1、疼痛：與顱腦損傷及手術(shù)切口有關(guān)

2、術(shù)后出血的危險(xiǎn)：術(shù)后腦部血管止血部位再次出血

3、意識(shí)障礙的危險(xiǎn)：與術(shù)后腦部結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)情況有關(guān)

4、感染的危險(xiǎn)：手術(shù)切口、腦部引流管、留置尿管的感染

5、睡眠形態(tài)紊亂：與顱腦損傷有關(guān)

6、壓瘡的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)

7、營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)：與患者食欲下降有關(guān) 護(hù)理措施：

1、安慰患者，分散其注意力，放松心情，必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥；

2、保持硬腦膜外引流管引流通暢，觀察引流液的顏色性質(zhì)量，若術(shù)后連續(xù)引流出鮮紅血且量多及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；

3、重視患者主訴，嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志意識(shí)情況；

4、保持手術(shù)切口及引流口部位清潔干燥，若敷料有滲血或污染及時(shí)消毒切更換敷料，每日更換尿袋并行會(huì)陰部尿道口的消毒清潔；

5、為患者創(chuàng)造舒適安靜的睡眠環(huán)境，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)生遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜催眠藥物；

6、按時(shí)協(xié)助或指導(dǎo)患者翻身改變體位，防止皮膚長(zhǎng)期受壓

7、指導(dǎo)患者高糖富含蛋白質(zhì)維生素飲食，多飲水，多吃蔬菜水果，按時(shí)排便，防止便秘

——手術(shù)室

姓名：***

日期：2012-07

第二篇：腦外科疾病護(hù)理常規(guī)

腦外科專科疾病護(hù)理常規(guī)

目 錄

高血壓性腦出血護(hù)理常規(guī)............................(3)腦疝的護(hù)理........................................(4)癲癇的護(hù)理........................................(6)顱底骨折.........................................(8)腦干損傷的護(hù)理...................................(9)腦膜瘤的護(hù)理.....................................(11)腦血管畸形.......................................(12)外傷性顱內(nèi)血腫...................................(14)顱內(nèi)壓增高.......................................(15)腦挫裂損傷.......................................(16)腦干損傷的護(hù)理...................................(17)垂體瘤圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)...........................(18)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理常規(guī)...............................(19)脊髓腫瘤圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī).........................(20)昏迷病人的護(hù)理常規(guī)...............................(21)顱內(nèi)傷口引流管的護(hù)理.............................(22)高血壓性腦出血護(hù)理常規(guī)

一、術(shù)前護(hù)理

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1、神志清醒做好心理護(hù)理，神志不清者人做好安全護(hù)理。

2、術(shù)前用藥，擇期手術(shù)病人，為使病人得到充分休息，遵醫(yī)囑可于手術(shù)前晚上服用鎮(zhèn)靜藥物。需行抗生素治療者，遵醫(yī)囑可在術(shù)前1～3天內(nèi)投用抗生素。

3、急重癥病人，嚴(yán)密觀察病情，并認(rèn)真做好記錄。

4、術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

擇期手術(shù)的頭皮準(zhǔn)備最好在術(shù)前3～4天進(jìn)行，每日清洗一次，在手術(shù)前4小時(shí)備皮。

急癥病人于術(shù)前30分鐘剃發(fā)，清洗術(shù)區(qū)皮膚。

顱腦手術(shù)時(shí)，備皮范圍是前部到眉毛，兩側(cè)至外耳孔前和乳突部后方達(dá)第7頸椎棘突平面。前額部手術(shù)應(yīng)剃眉，后顱凹手術(shù)，備皮范圍包括后部及肩部。

5、成人手術(shù)前6～8小時(shí)禁食水，小兒術(shù)前3～4小時(shí)禁食水。

6、術(shù)前留臵導(dǎo)尿。

7、昏迷病人去手術(shù)室前，應(yīng)吸凈呼吸道和口腔的分泌物，保持呼吸道通暢。

8、按醫(yī)囑在術(shù)前30分鐘予以麻醉前用藥。

（二）迅速配合各種檢查

（三）盡量減少搬運(yùn)病人，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

病人于手術(shù)前若出現(xiàn)腦疝癥狀者，遵醫(yī)囑靜點(diǎn)高滲性脫水藥物，以降低顱壓，吸氧，迅速做手術(shù)準(zhǔn)備。

二、術(shù)后護(hù)理

（一）病人回病房后，應(yīng)立即監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，呼吸，血氧，以后根據(jù)病情第30分鐘或1～2小時(shí)記錄一次。警惕再出血。

（二）體位

1、全麻未清醒的病人取仰臥位，頭部偏向一側(cè)，以便于呼吸道護(hù)理。清醒病人無(wú)休克癥狀為了降低顱壓，可考慮采用頭高的斜坡體位。

2、后顱凹手術(shù)病人清醒后最好 取側(cè)體位元，需要時(shí)可取側(cè)俯臥位，面部稍側(cè)向下，有利于口腔分泌引流，防止誤吸和窒息，部分病人翻身時(shí)防止頭部扭曲，或翻身。

3、昏迷病人取半俯臥位或側(cè)臥位。

4、休克病人取休克臥位。

5、一側(cè)腫瘤切除后，殘腔較大的病人術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)要避免患側(cè)臥位。

（三）術(shù)后2～3天內(nèi)預(yù)防腦水腫，遵醫(yī)囑給以脫水藥物。

（四）注意觀察有無(wú)嘔血，便血及血壓的變化，如收縮壓超過(guò)180或收縮壓低于100毫米汞柱應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。

（五）術(shù)后病人意識(shí)不清者按昏迷常規(guī)護(hù)理（包括

1、呼吸道護(hù)理：昏迷病人由于咳嗽及吞咽反射減弱或消失、呼吸道分泌物及唾液等積聚而呼吸困難甚至窒息，清除分泌物，定時(shí)翻身，拍背，加強(qiáng)氣管切開(kāi)護(hù)理。

2、注意褥瘡的護(hù)理

3、尿路感染的預(yù)防：留臵導(dǎo)尿的病人要經(jīng)常膀胱沖洗，并每周更換尿管一次，以免引起上行感染。尿失禁病人要勤換尿墊，同時(shí)對(duì)局部進(jìn)行擦洗。

4、消化道的護(hù)理：昏迷3天以上的患者均應(yīng)下胃管進(jìn)行鼻飼。每次進(jìn)行應(yīng)該檢查胃管是否在胃內(nèi)

5、口腔及眼的護(hù)理：每日兩次口腔護(hù)理，眼瞼閉合不上者，按時(shí)應(yīng)用生理鹽水或0.25％氯霉素點(diǎn)眼，并可用鹽水紗布覆蓋或用膠布粘合上下眼瞼使其閉合，預(yù)防角膜干燥而發(fā)生潰瘍。

6、神經(jīng)功能恢復(fù)的護(hù)理：昏迷病人病情穩(wěn)定后，可喚病人姓名或給疼痛刺激以促意識(shí)恢復(fù)。當(dāng)病人能認(rèn)人時(shí)，應(yīng)促其各種神經(jīng)功能的恢復(fù)，如加強(qiáng)病人的肢體活動(dòng)和智力訓(xùn)練等。）清醒病人絕對(duì)臥床休息，避免激動(dòng)，保持大便通暢，預(yù)防再出血。

（六）預(yù)防墜積性肺炎，如呼吸道分泌物多，呼吸困難時(shí)，宜及早施行氣管切開(kāi)。

（七）有高熱時(shí)，用冰袋或酒精擦浴等物理降溫。有明顯動(dòng)脈硬化者，須慎用人式冬眠低溫療法。

（八）注意心，肝，腎各器官功能紊亂，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量。

（九）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡的發(fā)生。

（十）預(yù)防電解質(zhì)紊亂，對(duì)不能進(jìn)食者給鼻飼。

（十一）恢復(fù)期進(jìn)行神經(jīng)功能鍛煉。

腦疝的護(hù)理

腦疝是嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高的結(jié)果.使一部分腦組織發(fā)生移位,并通過(guò)一些解剖上的裂隙,被擠到壓力較低的部位,即為腦疝.一、腦疝類型

1、小腦幕切跡疝: 又稱海馬鉤回疝.通常由小腦幕以上占位性病變所引起.當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)顳葉鉤回被擠入腳間池,稱為鉤回疝,又稱顳葉前疝.海馬回及部分舌回疝入環(huán)稱為顙葉后疝.一側(cè)同時(shí)出現(xiàn)前后疝稱為全疝;兩側(cè)全疝合并存在稱為環(huán)疝.2、枕大孔疝: 由于顱內(nèi)壓增高引起小腦扁桃體疝入枕骨大孔,壓迫延髓,稱枕大孔疝.多見(jiàn)于顱后窩點(diǎn)位性病變.3、小腦幕切跡上疝: 顱后窩的尤其是第四腦室或小腦的點(diǎn)位性病變時(shí),小腦上部及腦干可經(jīng)小腦幕切跡向上疝入,致中腦及導(dǎo)小管受壓,大腦靜脈回流受阻.4、大腦鐮下疝: 又稱扣帶回疝,一側(cè)幕上點(diǎn)位性病變或一側(cè)大腦水腫,可壓迫大腦半球內(nèi)側(cè)面的扣帶及胼胝體,使其經(jīng)大腦鐮下窘突向?qū)?cè).5、蝶骨嵴疝

二、疝的各種臨床表現(xiàn)

1、小腦幕切跡疝:

①早期表現(xiàn): 患者劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動(dòng)不安.②患者意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)入朦朧嗜睡,進(jìn)而昏迷.③初期瞳孔縮小,光反射遲鈍.④病變對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)減少,肌張力增高,腱反射亢進(jìn).⑤中期意識(shí)障礙加重、昏迷加深、病變側(cè)瞳孔散大、光反射消失.⑥生命體征改變,呼吸深大而慢,血壓升高,脈慢而有力,對(duì)側(cè)中樞性偏癱.⑦晚期: 中樞衰竭期,深昏迷,刺激無(wú)反應(yīng),雙瞳散大,去大腦強(qiáng)直、呼吸、循環(huán)障礙至停止.2、枕大孔疝:出現(xiàn)突然昏迷,雙側(cè)瞳孔先是縮小后散大,出現(xiàn)呼吸機(jī)能衰竭,表現(xiàn)為呼吸緩慢,不規(guī)則或間停,口唇指甲紺,短時(shí)間內(nèi)即可呼吸停止.3、小腦幕切跡上疝:是腦干受壓綜合征,即進(jìn)行性昏迷,雙側(cè)瞳孔散大,去大腦強(qiáng)直、呼吸抑制等.4、大腦鐮下疝:主要是下肢輕癱及錐體束征.三、腦疝的搶救護(hù)理工作

1、護(hù)士要掌握各種腦疝的先兆癥狀,嚴(yán)密六聯(lián)觀察,可早發(fā)現(xiàn)病情變化。

2、發(fā)現(xiàn)腦疝先兆后,急速靜脈滴入20%甘露醇250ml脫水藥。

3、氧化吸入,保持呼吸道通暢.促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù),防止誤吸。

4、發(fā)現(xiàn)病人痰多不易咳出或吸出時(shí),應(yīng)盡早施行氣管切開(kāi)。

5、病人發(fā)生良性腦疝,突然呼吸停止,應(yīng)立即施行氣管內(nèi)插管,輔助呼吸,加壓給氧。

6、迅速作好術(shù)前準(zhǔn)備、備皮、采血。

7、配合醫(yī)生做腦室穿刺,降低顱內(nèi)壓。

癲癇的護(hù)理

癲癇可由全身特別是顱腦的多種疾病所引起.一般常見(jiàn)的腦部病變有：出生時(shí)窒息和產(chǎn)傷在內(nèi)的腦損傷,腦炎、腦瘤、先天性腦發(fā)育畸形和腦變性疾病等.癲癇發(fā)生類型:⑴大發(fā)作;⑵局限性發(fā)作;⑶小發(fā)作型;⑷精神運(yùn)動(dòng)型。

一、臨床表現(xiàn)

全身肌肉僵硬,瞳孔散大,對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失,頭顱后背或扭向一側(cè),呼吸肌呈強(qiáng)直收縮使呼吸暫停,面唇青紫咀嚼肌的收縮而咬傷唇舌或口腔粘膜.缺乏吞咽功能,故口吐白沫,膀胱肌收縮,可發(fā)生小便失禁.一般持續(xù)約數(shù)秒或數(shù)十秒鐘后,全身肌肉由僵硬而轉(zhuǎn)為有節(jié)奏的抽動(dòng),此時(shí)呼吸恢復(fù),面唇青紫逐漸消失.抽動(dòng)由大變小,由快變慢,1～2分鐘而自行停止.醒后常感頭痛,全身肌肉酸痛和疲乏。

癲癇持續(xù)狀態(tài):在一次全身抽搐停止后,意識(shí)還未完全清醒又接連發(fā)生第二次抽搐或連續(xù)抽搐不停者,它可引起急性腦水腫,高燒,心力衰竭,肺水腫和腦細(xì)胞的大量死亡。

二、癲癇發(fā)作時(shí)護(hù)理

1、將纏有紗布的開(kāi)口器或壓舌板臵于病員口腔內(nèi)的一側(cè)上下臼齒之間,以防止咬傷舌頭和頰部,有假牙者乘機(jī)取出。

2、解開(kāi)衣領(lǐng)、衣扣、褲帶、以減少呼吸道的阻塞和改善缺氧狀況。

3、在四肢大關(guān)節(jié)處稍加壓力和保護(hù),以防脫臼,骨折和墜床。

4、頭向一側(cè),防止窒息。

三、癲癇發(fā)作后護(hù)理

1、讓病員側(cè)臥,以利口腔內(nèi)分泌物的引流和防止吸入性肺炎的發(fā)生。

2、給氧氣吸入,以縮短腦缺氧的時(shí)間(針對(duì)自動(dòng)呼吸不能及時(shí)恢復(fù)者)。

3、病員未完全清醒前,應(yīng)有專人陪伴或加床欄桿,防止意外,不要喂藥及喂食。

4、遵醫(yī)囑給苯巴比妥鈉、安定等鎮(zhèn)痙藥物。

5、少數(shù)病員在清醒過(guò)程中可先有短時(shí)間的興奮躁動(dòng),應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)性措施,以免自傷、傷人或出走,以策安全。

6、由于抽搐時(shí)出汗較多,病員清醒后常感口渴難受,此時(shí)不宜一次大量給,以免導(dǎo)致腦內(nèi)一時(shí)水分潴留過(guò)多和再次抽搐發(fā)作。

四、癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)的護(hù)理

1、為了能盡快地控制發(fā)作,須經(jīng)靜脈注入較大劑量的安定等藥物.這類藥物均有抑制呼吸,心跳功能的副作用,故在注射中嚴(yán)密觀察病員的呼吸, 心搏情況,加強(qiáng)巡視。

2、枕頭不宜過(guò)高,以免頸部過(guò)分前屈而易導(dǎo)致呼吸不暢和窒息。應(yīng)取側(cè)臥位.以利口腔中的分泌物引流,避免嘔吐物被吸入氣管而導(dǎo)致窒息或肺炎的發(fā)生。

3、必須嚴(yán)格地遵照醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)地給藥,每次給藥后又須嚴(yán)密地觀察病情,因?yàn)榘d癇連續(xù)發(fā)作能否得到盡快的控制是與鎮(zhèn)痙藥物的使用方法、劑量和血液中的濃度密切相關(guān)。

4、按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液的量和速度及鼻飼,以免液體入量一時(shí)過(guò)多,導(dǎo)致腦水腫的加重或腦疝形成,如有下列征象說(shuō)明腦水腫還在加重,護(hù)理中應(yīng)倍加注意.a、意識(shí)障礙不斷加深或抽搐暫停后意識(shí)障礙無(wú)好轉(zhuǎn).b、生命體征逐漸惡化.c、抽搐幅度變小變頻,并逐漸變?yōu)槿ゴ竽X強(qiáng)直發(fā)作者。

5、昏迷病員按昏迷常規(guī)護(hù)理。

五、癲癇發(fā)作間歇期的護(hù)理

1、囑病員勿單獨(dú)遠(yuǎn)離病房活動(dòng),必要時(shí)囑病員臥床休息,并加床欄桿,以防墜床摔傷。

2、必須按醫(yī)囑定時(shí)服用抗癲癇藥,切勿驟停,驟減或驟換它種藥物.以防發(fā)作加重或?qū)е掳d癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生。

3、禁煙、酒、辛辣食物和有關(guān)的神經(jīng)興奮藥, 減免精神刺激,同時(shí)增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

4、勿暴飲暴食,切忌一次飲水過(guò)多,以免誘發(fā)或加劇癲癇發(fā)作。

5、應(yīng)避免過(guò)勞,饑餓和急跑等,以免導(dǎo)致發(fā)作。

6、出院時(shí)囑病員勿登高、潛水、駕車及在有危險(xiǎn)的機(jī)器旁工作,以免發(fā)生危險(xiǎn),注意隨身帶癲癇診療卡片,并注明單位,住址,萬(wàn)一癲癇發(fā)作,以便能得到及時(shí)正確的處理。

顱底骨折

顱底骨折:由于額部、顳部及有時(shí)由于后頭部受傷伴有出血、耳道流血時(shí), 應(yīng)考慮到顱底骨折.腦脊液漏不是馬上傷后出現(xiàn),而是在傷后過(guò)一段時(shí)間(多為48小時(shí)內(nèi))常出現(xiàn),黑眼圈(熊貓眼)在傷后1～2天,乳突紫斑在3～5天后出現(xiàn),平片或在CT上可發(fā)現(xiàn)所顱,骨折部位的確定診斷以冠掃CT和局部影像為最佳.主要包括:⑴顱前窩骨折:主要表現(xiàn)為眼鏡征和腦脊液鼻漏.⑵顱中窩骨折:主要表現(xiàn)為耳出血和腦脊液耳漏,偶爾骨折線寬大,外耳道可見(jiàn)有液化腦組織溢出.⑶顱后窩骨折:主要表現(xiàn)為咽后壁粘膜下淤血,下咽困難,聲音嘶啞或舌肌癱瘓.骨折累及枕大孔,可出現(xiàn)延髓損傷的癥狀,嚴(yán)重時(shí)傷后立即出現(xiàn)深昏迷,四肢弛緩,呼吸困難,甚至死亡。

護(hù)理

1、病人取頭高位。2、鼻部出血或流腦脊液時(shí),不應(yīng)過(guò)緊填塞或沖洗,不可擤鼻。3、外耳道流出腦脊液時(shí),用酒精棉球擦拭外耳道,覆蓋無(wú)菌敷料,患側(cè)臥位,以防逆行感染。

4、有腦脊液漏者,除非為了診斷及治療,一般勿做腰椎穿刺。

5、遵醫(yī)囑用抗菌素。

6、腦脊液漏,絕大多數(shù)在一周內(nèi)自然停止,超過(guò)一個(gè)月不治愈或反復(fù)發(fā)生腦膜炎者,應(yīng)準(zhǔn)備手術(shù)治療。

7、昏迷病人加強(qiáng)呼吸道、泌尿系、消化道、皮膚等護(hù)理。

腦干損傷的護(hù)理

腦干損傷是指中腦、橋腦、延髓的損傷,根據(jù)發(fā)生原理分為兩類:原發(fā)腦干損傷----是頭部受暴力作用,腦干即刻發(fā)生的損傷.繼發(fā)腦干損傷----由于顱內(nèi)血腫或腦水腫發(fā)生腦疝時(shí),腦組織移位壓迫腦干而致傷。

一、臨床表現(xiàn)

1、意識(shí)障礙: 腦干損傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙,多呈深昏迷,對(duì)外界刺激反應(yīng)消失,角膜反射、吞咽反射、四肢腱反射消失,并有尿潴留.少數(shù)呈中度昏迷,對(duì)疼痛反應(yīng)遲鈍,角膜及吞咽反射尚存在,淺反射減弱。

2、呼吸功能紊亂: 腦干損傷后,立即或在很短時(shí)間內(nèi),出現(xiàn)呼吸功能紊亂.首先表現(xiàn)呼吸深快,中樞衰竭則呼吸淺慢,甚至有間歇或不規(guī)則,末期表現(xiàn)為陳氏呼吸,最后呼吸停止.呼吸功能紊亂期間,可因植物神經(jīng)功能紊亂致分泌物增多。

3、循環(huán)功能紊亂: 原發(fā)性腦干損傷時(shí),主要由于延髓心血管運(yùn)動(dòng)中樞受損,引起脈弱,快或慢,血壓低.繼發(fā)性腦干受壓時(shí),往往出現(xiàn)脈洪大而慢,血壓升高.衰竭期才出現(xiàn)脈速弱和血壓下降。

4、去大腦強(qiáng)直: 是腦干損傷的重要體征之一.典型表現(xiàn)是四肢過(guò)度伸直,頸后仰呈角弓反張。

5、瞳孔變化與眼球活動(dòng):

①中腦損傷:病人可出現(xiàn)雙瞳散大或大小不等或雙瞳交替變化時(shí)大時(shí)小,對(duì)光反應(yīng)(-),并可有眼球固定或眼球分離。

②橋腦損害:一側(cè)或兩側(cè)瞳孔可極度縮小對(duì)光反應(yīng)(-),并可有雙眼同向凝視。

6、錐體束損害: 常見(jiàn)的是肌張力增強(qiáng),腱反射亢進(jìn),病理反射陽(yáng)性,多為雙側(cè)性.有時(shí)在初期查不出,病情穩(wěn)定或稍好轉(zhuǎn)后開(kāi)始出現(xiàn)。

治療:若無(wú)明顯的腦干血腫,一般采用非手術(shù)治療,主要是保護(hù)神經(jīng)中樞,脫水,較重病人盡早氣管切開(kāi), 治療并發(fā)癥并加強(qiáng)護(hù)理。

二、護(hù)理重點(diǎn)

1、亞低溫、頭部降溫冬眠的護(hù)理:

早期行亞低溫治療,能降低腦耗氧量,減輕乳酸堆積,減輕顱腦損傷后早期高血壓反應(yīng),減輕腦水腫.進(jìn)行降溫時(shí)須保持持續(xù)性,并且觀察病員四肢末梢循環(huán)有無(wú)障礙,ECG監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常,脈搏異常,觀察有無(wú)凍傷,還需勤更換冰袋及部位,冰袋不能直接放于患者皮膚表面,要用襯布包裹,每半小時(shí)測(cè)一次體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)及瞳孔,對(duì)光反射、四肢活動(dòng)、皮膚色澤等,因腦干內(nèi)植物神經(jīng)中樞受損,體溫調(diào)節(jié)中樞障礙,可在傷后短期內(nèi)出現(xiàn)急劇上升的中樞性高熱,采取及時(shí)有效的亞低溫及顱腦降溫治療,能顯著減輕缺血后的損害,促進(jìn)心功能恢復(fù)。

2、呼吸功能紊亂、呼吸功能障礙的護(hù)理: 腦干損傷后常出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變呢呼吸功能障礙、呼吸道阻塞,致使顱內(nèi)靜脈壓增高,顱內(nèi)靜脈回流受阻,加重腦水腫,腦缺氧,進(jìn)一步加劇了呼吸功能紊亂、呼吸功能障礙導(dǎo)致肺換氣不足,肺內(nèi)靜脈血充氧度減低,一氧化碳儲(chǔ)量增高加重腦水腫,進(jìn)一步引起腦組織代謝紊亂,引起顱內(nèi)壓增高,進(jìn)而加劇呼吸功能壓力、胸內(nèi)壓下降,而顱內(nèi)壓隨之降低,減少呼吸道死腔,增加有效呼吸量,改善肺的換氣功能,消除CO2對(duì)中樞的有害影響,改善腦缺氧,減輕腦水腫,防止肺部感染。

3、循環(huán)紊亂的護(hù)理: 保持相對(duì)穩(wěn)定的血壓以維持滿意的循環(huán),保證回心血量及腦、肺、腎的血流量,維持各器官組中的微循環(huán),保證這些重要器官組織的氧供,避免發(fā)生這些臟器的損害及衰竭。

4、意識(shí)的觀察: 原發(fā)性腦干損傷后即陷入深度而持久的意識(shí)障礙中,很少出現(xiàn)中間清醒或中間好轉(zhuǎn)期,如有應(yīng)想到合并顱內(nèi)血腫或其它原因?qū)е碌睦^發(fā)性腦干損傷,判斷意識(shí)障礙程度,反應(yīng)腦傷的情況,須進(jìn)行定時(shí)的觀察并記錄,反復(fù)對(duì)比、認(rèn)真分析、作出意識(shí)變化發(fā)展趨勢(shì)的正確判斷。

5、瞳孔的監(jiān)測(cè): 腦干損傷早期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔對(duì)稱性散大或縮小,雙側(cè)瞳孔大小不等或形態(tài)不等圓,一側(cè)或雙側(cè)瞳孔交替或相對(duì)性時(shí)大時(shí)小變化無(wú)常,光反射遲鈍或消失,眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙,眼球位臵異常等,了解瞳孔的變化給醫(yī)生的診斷搶救提供了有效的依據(jù)。

腦膜瘤的護(hù)理

腦膜瘤為顱內(nèi)常見(jiàn)的良性腫瘤，顱內(nèi)占位病變的共同表現(xiàn)，為頭痛，嘔吐和視乳頭水腫等高顱壓癥狀。

一、不同部位的表現(xiàn)

1、矢狀竇帝腦膜瘤：有頭痛，表情淡漠，視力減退，癲癇大發(fā)作，癲癇，偏肩。

2、位于左側(cè)半球者：有失語(yǔ)，顱壓高。

3、大腦鐮帝腦膜瘤：兩面三刀眼球突出。

二、術(shù)前護(hù)理

1、按腦瘤術(shù)前護(hù)理常見(jiàn)護(hù)理。

2、做好心理護(hù)理：告訴家屬手術(shù)切除是腦膜瘤主要治療方法。

3、了解全身重要臟器功能，血液疾病等。

4、部分病人需要做腦血管造影，了解腫瘤供血情況。

三、術(shù)后護(hù)理

1、腦膜瘤供血豐富，術(shù)后24—72小時(shí)內(nèi)易發(fā)生顱內(nèi)血腫，要嚴(yán)密觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)出血先兆，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2、動(dòng)態(tài)觀察引流的量及顏色，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，保持引流的 通暢

3、矢狀竇或大腦鐮帝腦膜瘤，應(yīng)注意肢體運(yùn)動(dòng)情況

4、去骨瓣減壓術(shù)后，注意防止減壓窗處勿受壓。

5、控制癲癇，對(duì)術(shù)后即有發(fā)作者，應(yīng)及時(shí)用花治聞，并防止意外 傷害。

6、加強(qiáng)肢體功能訓(xùn)練。

腦血管畸形

腦血管畸形是在性血管發(fā)育異常，病變?yōu)榕咛テ谀X血管胚芽異常發(fā)育而形成的畸形血管團(tuán)。大多含動(dòng)脈及靜脈成分，即腦動(dòng)靜畸形。臨床表現(xiàn)有出血.癲癇.頭痛，進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，個(gè)別病例有關(guān)暈，耳鳴，也可有視力減退及復(fù)視，大的病變可有眼求突出，可在眼部聽(tīng)到顱內(nèi)血管雜音。淺在的病變?cè)卩徑∽円部陕?tīng)到，壓迫患側(cè)頸頭腦雜音可消失或減輕。

一、術(shù)前護(hù)理

1、加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，預(yù)防顱內(nèi)出血和癲癇發(fā)作。

顱內(nèi)出血（蛛肉膜下腔出血）和癲癇發(fā)作是威脅AVM病人生命安全的兩大首發(fā)誘因，情緒激動(dòng)，煩躁不安或突然用力勞動(dòng)等為誘因，因此病人入院后應(yīng)勸其注意休息，避免情緒活動(dòng)。煩躁不安，必要時(shí)給針靜藥，鼓勵(lì)多吃蔬菜水果，保持大便通暢，預(yù)防感冒咳嗽，以消除出血誘因。如有頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙，肢體無(wú)力等出血表現(xiàn)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。

2、避免精神刺激，做好心理護(hù)理

術(shù)前應(yīng)充分向病人說(shuō)明手術(shù)目的，方法，必要性，安全性以及術(shù)中，術(shù)后的不適以消除疑慮，配合栓塞治療。

3、病人準(zhǔn)備

（1）按醫(yī)囑做好術(shù)前檢查，如三大常規(guī)，出凝血時(shí)間，心.肺.腎.肝功能及頭顱CT掃描等，行普魯卡因.碘.表霉素過(guò)敏試驗(yàn)為醫(yī)生提供手術(shù)的準(zhǔn)備依據(jù)。

（2）空刺部位（腹股溝及會(huì)陰部）備皮，注意勿損傷，以免感染。（3）術(shù)前禁食6小時(shí)，以免術(shù)中嘔吐。（4）術(shù)前肌注魯米那，阿托品。

（5）按醫(yī)囑術(shù)前3天給尼莫地平，每次20—40mg，每日3次，以預(yù)防腦血管痙攣。

二、術(shù)后護(hù)理

1、一般護(hù)理

術(shù)后病人臥床休息1—2天，協(xié)助病人完成生活護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理，做好解釋工作，嚴(yán)密觀察坐息體征，注意意識(shí)，瞳孔，語(yǔ)言，肢體活動(dòng)情況。維持血壓正常或比術(shù)前稍低水平，以減少再出血，保持呼吸道通暢，勿缺氧，以防腦水腫，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡及肺部感染。

2、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

（1）腦血管痙攣為常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其原因可能與精神因素，造影劑的影響有關(guān)。因此術(shù)后應(yīng)做好解釋工作，消除緊張情緒。適當(dāng)應(yīng)用尼莫地平以預(yù)防痙攣，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情，如有短暫意識(shí)障礙，輕癱等腦血管痙攣表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑給予解痙，擴(kuò)容，脫水治療，口服尼莫地平，靜點(diǎn)低分子右旋糖酐，甘露醇等。

（2）腦過(guò)度灌注綜合征，腦ATM供血?jiǎng)用}具有高血流低阻力特點(diǎn)，使本應(yīng)流經(jīng)正常腦組織的血液通過(guò)短路流經(jīng)畸形血管內(nèi)，正常腦組織呈現(xiàn)持續(xù)性低度灌注區(qū)，當(dāng)栓塞阻斷供血?jiǎng)用}和短路區(qū)，正常組織過(guò)度灌注，導(dǎo)致水腫或出血，應(yīng)密切觀察病情。如有失語(yǔ)，癱瘓，癲癇發(fā)作，應(yīng)及時(shí)按醫(yī)囑給予脫水劑，必要時(shí)給予控制性低度血壓。常用硝普鈉靜脈滴注，應(yīng)注意觀察用藥效果及藥物副作用。

（3）局部血腫形成，因凝血機(jī)制不良，術(shù)中肝素化，術(shù)后病人躁動(dòng)致下肢彎曲，血管硬化。故術(shù)后應(yīng)囑病人臥床8—10小時(shí)，壓近穿刺6小時(shí)，若有血腫形成，可用止血藥，加壓包扎，必要時(shí)輸血。

（4）血栓形成，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏情況，局部皮膚顏色，溫度感覺(jué)等以便及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)血栓形成。必要時(shí)給低度分子右旋糖酐500ml靜點(diǎn)，增加血容量，減少血糖稠度以利血流通暢。避免血栓形成。

外傷性顱內(nèi)血腫

外傷性顱內(nèi)血腫在閉合性顱腦損傷中占10%左右，在重型顱腦損傷40。50%，當(dāng)顱內(nèi)血腫的體積不斷增大，臨床癥狀進(jìn)行性加重，若不及時(shí)清除，將由于顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，面危及病人生命。

一、分類

1、按血腫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分類

（1）急性血腫：傷后3日出現(xiàn)癥狀者。

（2）亞急性血腫：傷后3日到3周出癥狀者。（3）慢性血腫：傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者。

2、按血腫在顱腔內(nèi)部位的不同分為

（1）硬膜外血腫：血腫位于顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間。

（2）硬膜下血腫：血腫位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的硬腦膜下腔內(nèi)。

（3）腦內(nèi)血腫：血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。

（4）腦室內(nèi)出血。（5）顱后窩血腫。（6）多發(fā)性血腫。

二、臨床表現(xiàn)

1、顱內(nèi)壓增高癥狀：

（1）頭痛，惡心，嘔吐：急性或亞急性期，并發(fā)顱內(nèi)血腫時(shí)，關(guān)痛加劇，惡心和嘔吐頻繁。慢性顱內(nèi)血腫，雖有顱內(nèi)壓增高，但這些癥狀早期往往不顯著。（2）生命體征變化：表現(xiàn)為血壓升高，脈搏和呼吸減慢，即“兩慢一高”的庫(kù)興氏綜合征。（3）意識(shí)障礙。（4）躁動(dòng)：為顱內(nèi)壓急劇增高，或腦疝發(fā)生前的臨床表現(xiàn)。（5）視乳頭水腫。

2、局灶癥狀： 一般為傷后逐漸出現(xiàn)，包括偏癱失語(yǔ)和局灶性癲漏。頂葉血腫輕度偏側(cè)感覺(jué)障礙，同向偏盲。顱后窩血腫，可出現(xiàn)眼還應(yīng)震顫，共濟(jì)失調(diào)，肌張力減低或強(qiáng)迫頭位等。

三、術(shù)前護(hù)理

1、同開(kāi)顱手術(shù)前護(hù)理。

2、絕對(duì)臥床休息。

3、術(shù)前已有腦疝癥狀時(shí)，應(yīng)首先快速靜點(diǎn)高滲性脫水藥物，同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。

四、術(shù)后護(hù)理

1、同開(kāi)顱術(shù)后常規(guī)護(hù)理

2、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)密切觀察病情變化，如意大利識(shí)障礙逐漸回重，瞳孔不等大，血壓升高等，可能有復(fù)發(fā)性血腫及多發(fā)性血腫。、術(shù)后昏迷者應(yīng)加強(qiáng)呼吸道，消化道，泌尿系及皮膚等的護(hù)理。

顱內(nèi)壓增高

腦脊液壓力超過(guò)200毫米水柱以上者為顱內(nèi)壓增高.由此所引起的頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等一系列臨床癥狀者,稱為高顱壓綜合癥。

一、護(hù)理

1、首先要為病人提供安靜、舒適的環(huán)境.臥床休息、保證病人充分的休息。

2、安慰病人,解除其思想顧慮,保持其情緒穩(wěn)定。

3、密切觀察意識(shí)和瞳孔.突然有意識(shí)障礙或昏迷加重的病員,雙側(cè)瞳孔不等大或同時(shí)散大,常提示有腦疝的形成或加重,報(bào)告醫(yī)生。

4、了解掌握病情,觀察生命體征的變化.認(rèn)真記錄,當(dāng)顱內(nèi)壓力升高到一定程度和超出了腦組織的代償功能時(shí),出現(xiàn)血壓下降,脈快而弱和潮式呼吸,極易發(fā)生自主呼吸驟停。

5、取頭高位,床頭抬高30°,以利于靜脈回流。

6、保持呼吸道通暢,即時(shí)吸出呼吸道內(nèi)泌物,防止嘔吐物誤吸,充分供給氧氣,改善腦部缺氧現(xiàn)象,必要時(shí)氣管插管或切開(kāi)。

7、加強(qiáng)對(duì)頭痛、嘔吐和癲癇大發(fā)作預(yù)兆的觀察.頭痛劇烈和嘔吐頻繁,常為顱內(nèi)壓力不斷增高的表現(xiàn),應(yīng)加強(qiáng)觀察和護(hù)理,警惕腦疝。

8、控制液體的攝入量,每日液體總?cè)肓坎豢沙^(guò)2000毫升,維持尿量每日不可小于600毫升,記24小時(shí)出入量.遵醫(yī)囑快速靜點(diǎn)20%甘露醇250ml等脫水藥物,降低顱內(nèi)壓。

9、保持大小便通暢,臥床病人常有大便干燥秘結(jié),囑病員多進(jìn)粗纖維蔬菜、水果、平時(shí)大便時(shí)勿過(guò)分用力,以免造成顱內(nèi)壓力的突然增高或病情加重,病人3天未大便者應(yīng)給予緩瀉劑.有尿潴留者應(yīng)給予留臵導(dǎo)尿管。

10、高熱病人頭部枕冰袋或全身行物理降溫。

腦挫裂損傷

腦挫裂損傷是頭部外傷造成腦組織發(fā)生器質(zhì)性損傷.臨床表現(xiàn):(1)意識(shí)障礙:腦挫裂傷病人一般意識(shí)障礙時(shí)間較長(zhǎng)(可由幾分鐘至數(shù)目不等),如損傷過(guò)重甚至使病人于短時(shí)間內(nèi)死亡.(2)生命體征變化;常較明顯,體溫多在38℃左右,脈搏和呼吸增快, 血壓正?；蚱?(3)病人清醒后,有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、記憶力減退和定向力障礙,嚴(yán)重時(shí)智力遲鈍.(4)神經(jīng)系統(tǒng)體征及腦膜刺激癥狀。

一、護(hù)理

1、密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況及生命體征變化,注意有無(wú)并發(fā)顱內(nèi)血腫。

2、躁動(dòng)不安者,須加床欄,必要時(shí)用保護(hù)帶以防墜床,并按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

3、休克病人,積極進(jìn)行抗休克治療,并配合醫(yī)生檢查胸腹腔有無(wú)臟器損傷和內(nèi)出血。

4、有丘腦下部或腦干損傷出現(xiàn)中樞性高熱者,宜早期采用人工冬眠低溫療法。

5、昏迷病人,保持呼吸道通暢,呼吸困難者行氣管插管,連接人工呼吸器進(jìn)行輔助呼吸,對(duì)缺氧和二氧化氮蓄積病人進(jìn)行過(guò)度換氣和給氧。

6、估計(jì)病人昏迷時(shí)間較長(zhǎng)或呼吸道分泌物較多影響氣體交換,應(yīng)早行氣管切開(kāi)術(shù),并加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,減少肺部并發(fā)癥。

7、不能進(jìn)食時(shí)進(jìn)行鼻飼供給營(yíng)養(yǎng),記錄24小時(shí)液體出入量。

8、注意皮膚及泌尿系統(tǒng)護(hù)理。

9、有顱壓高癥狀,并除外顱內(nèi)血腫時(shí)遵醫(yī)囑靜點(diǎn)高滲性脫水藥物和腎上腺皮質(zhì)激素,以減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓,有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。

腦干損傷的護(hù)理

一、亞低溫，頭部降溫冬眠的護(hù)理：

早期行亞低溫治療，能降低腦耗氧量，減輕乳酸堆積，減輕顱腦損傷后早期高血壓反應(yīng)，減輕腦水腫。進(jìn)行降溫時(shí)須保持待續(xù)性，并且觀察病員四肢末梢循環(huán)有無(wú)障礙，ECG監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常，脈搏異常，觀察有無(wú)凍傷，還需勤更換冰袋及部位，冰袋不能直接入于患者皮膚表面，要用襯布包裹，每半小時(shí)測(cè)一次體溫，脈搏，呼吸，血壓，意識(shí)及瞳孔，對(duì)光反射，四肢活動(dòng)，皮膚色澤等，因腦干內(nèi)植物神經(jīng)中樞，體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，可在傷后短期內(nèi)出現(xiàn)急劇上知的中樞性高熱，采取及時(shí)有效的亞低溫及顱溫治療，能顯著減輕腦缺血后的損害，促進(jìn)心功能恢復(fù)。

二、呼吸功能紊亂，呼吸功能障礙的護(hù)理：

腦干損傷后常出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變及呼吸功能障礙，呼吸道阻塞，致使顱內(nèi)靜脈壓增高，顱內(nèi)靜脈回流受阻，加重腦水腫，進(jìn)一步加劇了呼吸功能紊亂，呼吸功能障礙導(dǎo)致肺換氣不足，肺靜脈血充氧度組織代謝紊亂，引起顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而加劇呼吸功能壓力，胸內(nèi)壓下降，而顱內(nèi)壓隨之降低，減少呼吸道死腔，增加效呼吸量，改善肺的換氣功能，消除CO2對(duì)中樞的有害影響，改善腦缺氧，減輕腦水腫，防止肺部感染。

三、循環(huán)紊亂的護(hù)理：

保持相對(duì)穩(wěn)定的血壓以維持滿意的循環(huán)，保證回心血量及腦，肺，腎的血流量，維持各器官組中的微循環(huán)，保證這些重要器官組織的氧供，避免發(fā)生這些臟器的損害及衰竭。

四、意識(shí)的觀察：

原發(fā)性腦干損傷后立即陷入深度而持久的意識(shí)障礙中，很少出現(xiàn)中間清醒或中間好轉(zhuǎn)期，如有應(yīng)想到合并顱內(nèi)血腫或其它原因或其它原因?qū)е碌睦^發(fā)性腦干損傷，判斷意識(shí)障礙程度，反應(yīng)腦傷的情況，須進(jìn)行定時(shí)的觀察并記錄，反復(fù)對(duì)比、認(rèn)真分析，作出意識(shí)變化發(fā)展趨勢(shì)的正確判斷。

五、瞳孔的監(jiān)測(cè)： 腦干損傷早期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不等或形態(tài)不等稱性散大或縮小，雙側(cè)瞳孔不等或形態(tài)不等圓，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔交替或相對(duì)性時(shí)大時(shí)小變化無(wú)常，光反射遲鈍或消失，眼肌運(yùn)動(dòng)障礙，眼球位臵異常等，了解瞳孔的變化給醫(yī)生的診斷搶救提供了有效的依據(jù)。

六、錐體束征的觀察：

一側(cè)腦干損傷，常出現(xiàn)交叉性癱瘓，因容易同時(shí)損傷錐體束及其鄰近的腦神經(jīng)及其運(yùn)動(dòng)核而出現(xiàn)對(duì)側(cè)上、下肢癱瘓，及腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙。腦血腫多在血腫對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)進(jìn)行性加重的癱瘓及錐體束征，對(duì)這方面的觀察是給定位診斷手術(shù)方案設(shè)計(jì)和預(yù)后結(jié)果提供依據(jù)。

垂體瘤圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)

一、分類及臨床表現(xiàn)

1、功能性垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)（1）泌乳素腺瘤（2）生長(zhǎng)激素腺瘤

（3）促腎上皮質(zhì)激素腺瘤（4）甲狀腺刺激素細(xì)胞腺瘤（5）促性腺激素細(xì)胞腺瘤（6）無(wú)分泌功能腺瘤

2、頭痛

3、視力視野障礙

4、其他神經(jīng)和腦損害

二、術(shù)前護(hù)理

1、按神經(jīng)外科手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)

2、皮膚準(zhǔn)備，不需剃頭，剪清雙側(cè)鼻毛。必要時(shí)準(zhǔn)備右大腿外側(cè)皮膚。

3、垂體或鞍區(qū)病變者，需做垂體功能測(cè)定。

三、術(shù)后護(hù)理常規(guī)

1、按神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)

2、手術(shù)日禁食，記錄24小時(shí)尿量1-3天。

3、注意雙鼻孔內(nèi)滲液情況。

4、術(shù)后24小時(shí)后可進(jìn)流質(zhì)飲食，并用復(fù)方硼砂溶液漱口每日4次。5、24小時(shí)后去除唇部壓迫繃帶，鼻腔內(nèi)指套紗條48小時(shí)后拔除。

6、避免術(shù)后劇烈咳嗽和用力摒鼻涕，以防腦脊液鼻漏。

7、術(shù)后絕對(duì)臥床一周。

8、術(shù)后第10天復(fù)查垂體功能。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理常規(guī)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起。動(dòng)脈瘤破裂出血常致病人殘廢或死亡。

一、臨床表現(xiàn)

1、顱內(nèi)出血：

輕者滲血，重者由于囊壁破裂造成大出血，并常伴有腦挫裂傷、水腫、血腫及腦疝。

2、局灶體征：

如病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、癲癇、精神癥狀及面癱。

3、腦缺血及腦動(dòng)脈痙攣：

動(dòng)脈痙攣為動(dòng)脈瘤破裂出血后發(fā)生腦缺血的重要原因。

二、術(shù)前護(hù)理

1、觀察生命體征：

密切觀察生命體征及血壓變化，1-2小時(shí)觀察一次并作好記錄，了解和掌握病情。

2、防止顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂：

注意避免情緒激動(dòng)和過(guò)度興奮，盡量減少外界刺激，以免誘發(fā)腦出血。

3、心理護(hù)理與術(shù)前指導(dǎo)：

由于患者面對(duì)疾病的折磨和陌生的治療環(huán)境，往往會(huì)產(chǎn)生各種心理活動(dòng)和情緒表現(xiàn)。護(hù)理人員應(yīng)做好健康宣教和心理護(hù)理，消除患者恐懼不安的情緒，取得積極配合。

三、術(shù)后護(hù)理

1、正確體位與治療

保持病室安靜，患者術(shù)后回病房后取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持口腔清潔，及時(shí)清除分泌物，按醫(yī)囑給予抗生素、解痙、擴(kuò)容等藥物，保持輸液管通暢無(wú)滲漏。

2、血壓的觀察

患者術(shù)中常有血壓不穩(wěn)定現(xiàn)象出現(xiàn)，為了預(yù)防腦血管意外發(fā)生，保持平穩(wěn)的血壓尤為重要。

3、呼吸道的護(hù)理

由于全麻氣管插管后分泌物較多，患者長(zhǎng)期臥床，術(shù)后發(fā)熱，引起呼吸道黏膜干燥等不良反應(yīng)，極易引起肺部感染和窒息。

（1）定時(shí)翻身拍背，對(duì)全麻氣管插管患者術(shù)后每小時(shí)吸痰一次。（2）拔管后注意定期霧化吸入。

（3）對(duì)于昏迷，呼衰患者的患者必要時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)。

4、觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

觀察意識(shí)狀態(tài)、視力、語(yǔ)言及肢體功能的變化，防止腦血管痙攣的發(fā)生。

5、術(shù)后出血的護(hù)理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)?，禁止搬?dòng)頭部，減少出血機(jī)會(huì)，以免術(shù)后出血危機(jī)生命。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、心率、呼吸變化。嚴(yán)密觀察引流管是否超出正常范圍，觀察引流液顏色及性質(zhì)變化。

脊髓腫瘤圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)

一、臨床表現(xiàn)

特異性臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤部位。上頸椎和枕骨大孔腫瘤常位于腹側(cè)，表現(xiàn)枕骨下疼痛及上肢遠(yuǎn)端肌力弱、肌萎縮及手指運(yùn)動(dòng)笨拙。終絲室管腫瘤最常表現(xiàn)為腰背疼痛，不同時(shí)段產(chǎn)生不對(duì)稱的放射至雙腿的疼痛，靜臥時(shí)疼痛加劇。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1、按神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)

2、皮膚準(zhǔn)備范圍以病變?yōu)橹行纳舷挛鍌€(gè)椎體的皮膚。

3、手術(shù)前夜給開(kāi)塞露通便。術(shù)前12小時(shí)禁食。

4、術(shù)前有保留導(dǎo)尿者，夜班護(hù)士應(yīng)用乙醇棉球消毒導(dǎo)尿管。

三、術(shù)后護(hù)理

1、搬動(dòng)患者時(shí)保持脊髓水平位，尤其是高頸位手術(shù)，更應(yīng)注意不能過(guò)伸過(guò)屈，以免加重脊髓損傷。

2、臥位根據(jù)手術(shù)而定，高頸位手術(shù)取半臥位，脊髓手術(shù)取側(cè)臥位，脊髓修補(bǔ)取俯臥位，術(shù)后2小時(shí)翻身一次。

3、麻醉清醒后可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，嘔吐暫不進(jìn)食。

4、每小時(shí)測(cè)量血壓，連續(xù)三次。

5、截癱患者按截癱護(hù)理。

6、術(shù)后6-8小時(shí)不能排尿者給予導(dǎo)尿并保留。術(shù)后禁用熱水袋。

昏迷病人的護(hù)理常規(guī)

一、概述

昏迷是意識(shí)完全喪失的一種嚴(yán)重情況。病人對(duì)語(yǔ)言無(wú)反映，各種反射呈不同程度的喪失。引起昏迷的原因有兩個(gè)方面，一個(gè)是由于大腦病變引起的昏迷，這包括腦血管疾病、腦外傷、腦腫瘤等；另一個(gè)是由于全身疾患引起的昏迷，包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、一氧化碳中毒等。

患者一旦出現(xiàn)昏迷，病情往往危重，變化急驟，死亡率高，在做好一般護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)做心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征，準(zhǔn)備搶救器材和藥品，積極組織搶救，預(yù)防并發(fā)癥，做好特護(hù)記錄，努力創(chuàng)造一切有利條件。

二、護(hù)理常規(guī)

1、觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。

2、瞳孔的觀察。

3、神志的觀察

（1）意識(shí)障礙：嗜睡、昏睡、昏迷

（2）意識(shí)內(nèi)容障礙：包括意識(shí)模糊、瞻望、意識(shí)內(nèi)容喪失。

4、防止墜床，躁動(dòng)不安對(duì)病人應(yīng)安臵床擋，必要時(shí)使用保護(hù)帶。

5、預(yù)防結(jié)膜、角膜炎。

6、飲食護(hù)理：給予病人高熱量、易消化流質(zhì)飲食，不能吞咽者給予鼻飼，鼻飼食物可為牛奶、米湯、菜湯等，同時(shí)加強(qiáng)病人所用餐具的清洗、消毒。

7、預(yù)防并發(fā)癥

（1）預(yù)防吸入性肺炎

常表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、紫紺等，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：

①昏迷病人有顱內(nèi)壓增高、嘔吐者、頭要偏向一側(cè)，以便口腔分泌物順口角向外引流。

②做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔干燥。

③病情穩(wěn)定后，可下胃管鼻飼，即可提供充分營(yíng)養(yǎng)，又可避免嗆咳和吸入異物。

④已發(fā)生感染者給予抗生素治療。⑤及時(shí)吸出口腔氣管內(nèi)分泌物，或嘔吐內(nèi)容物，必要時(shí)做氣管切開(kāi)。

（2）預(yù)防肺部感染和墜積性肺炎 ①保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。

②保持鼻腔清潔，及時(shí)清除分泌物。（3）預(yù)防壓瘡

患者意識(shí)喪失，處于被動(dòng)體位，長(zhǎng)期皮膚受壓，循環(huán)欠佳，必須注意皮膚護(hù)理，勤翻身，一般每2-3小時(shí)翻身一次。

（4）預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染

①注意病人膀胱充盈度，盡早導(dǎo)尿，尿失禁者及時(shí)更換尿布，擦洗干凈會(huì)陰。

②導(dǎo)尿和留臵導(dǎo)尿應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)膀胱沖洗。

③已發(fā)生感染者，加強(qiáng)沖洗，全身給予高效、足量的抗生素，補(bǔ)充水份，利于控制感染。

④加強(qiáng)膀胱肌功能鍛煉，定時(shí)開(kāi)放、夾閉尿管。

8、預(yù)防燙傷：冬季時(shí)家人給予熱水袋等取暖時(shí)，注意溫度不要過(guò)高，以免燙傷。

9、防止便秘：每天可給予病人吃香蕉及蜂蜜和含纖維素多的食物，每日早晚給病人按摩腹部。

顱內(nèi)傷口引流管的護(hù)理常規(guī)

一、材料

1、引流裝臵

2、負(fù)壓引流盒

3、引流袋

4、封閉式引流瓶

5、水封式引流瓶

二、護(hù)理

（一）常規(guī)護(hù)理

手術(shù)完畢，手術(shù)室護(hù)士和麻醉師護(hù)士送患者回病房時(shí)，應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士詳細(xì)交班。除常規(guī)交班外，還明確顱內(nèi)引流管的部位、引流量、引流物性狀等。向護(hù)士交代引流管應(yīng)注意的事項(xiàng)和生活護(hù)理等。

（二）引流裝置的正確應(yīng)用 針對(duì)不同手術(shù)和引流要求，選用相應(yīng)的引流裝臵。

（三）引流管護(hù)理

高血壓腦出血術(shù)后，頭部引流管一般放臵3-5天，拔管，最長(zhǎng)者可達(dá)16天。引流管防止打結(jié)，扭轉(zhuǎn)，拔脫，檢查是否通暢，可一手固定引流管近端，另一手由內(nèi)向外擠壓引流管，可把凝固的小血塊擠掉。注意每日引流量，顏色，做好記錄，注意頭部敷料是否干燥。

（四）計(jì)算引流量

準(zhǔn)確計(jì)量應(yīng)將引流物盛入有刻度的玻璃劑量瓶中，每24小時(shí)計(jì)量一次，并記錄性狀。

（五）防止顱內(nèi)感染及穿刺點(diǎn)皮膚感染

每日更換引流管、引流袋一次。更換前后消毒，敷料每日更換，如有液體滲出應(yīng)及時(shí)更換。保持引流通暢，正確拔管。

（六）引流系統(tǒng)容易發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況

顱內(nèi)感染、腦脊液漏、引流管阻塞、引流管移位或脫出。

（七）防止引流管意外脫出

臵引流管時(shí)手術(shù)醫(yī)生應(yīng)將引流管從切口旁3cm另戳一小口引出并可靠固定在該處頭皮，護(hù)理中注意引流管是否松動(dòng)、移位、滑脫。

第三篇：腦外科2014年護(hù)理工作計(jì)劃

哈爾濱市第一醫(yī)院腦外二科 2014年護(hù)理工作計(jì)劃

在腦外科全體護(hù)理人員的不斷努力下，我科的護(hù)理服務(wù)意識(shí)、護(hù)理安全意識(shí)，都得到了不同程度的提高；護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，護(hù)理服務(wù)行為也逐漸規(guī)范。為了進(jìn)一步提升護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，在2014年，我們將做好以下幾點(diǎn)：

一、加強(qiáng)病房的管理。

加大病房，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房的管理力度。面對(duì)學(xué)科發(fā)展，根據(jù)患者病情的輕重與轉(zhuǎn)歸，科室繼續(xù)施行病員重癥監(jiān)護(hù)—重癥觀察—健康恢復(fù)的三區(qū)管理模式。在科室病員數(shù)量不斷增長(zhǎng)的情況下，克服各種困難，努力為病人創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)安全、舒適、優(yōu)美的就醫(yī)環(huán)境。

二、加強(qiáng)護(hù)理安全管理。

1.定期召開(kāi)護(hù)理安全會(huì)議。利用交接班時(shí)間強(qiáng)化安全意識(shí)教育，對(duì)于工作中不安全因素、安全隱患及時(shí)予以警示處理，并針對(duì)性提出有效的整改措施，力爭(zhēng)全年護(hù)理零差錯(cuò)。

2．認(rèn)真學(xué)習(xí)安全管理制度。逐項(xiàng)落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)范等。針對(duì)科室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員做好監(jiān)控工作。加強(qiáng)節(jié)假日、工作繁忙、易疲勞時(shí)間、交接班時(shí)間護(hù)理工作的監(jiān)督，和護(hù)理重點(diǎn)操作環(huán)節(jié)如輸血、皮試、注射的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。強(qiáng)化醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性，合理解釋，耐心交待注意事項(xiàng)，防止不良事件的發(fā)生。

3.加強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)的護(hù)理意識(shí)。每天進(jìn)行早、晚兩次的護(hù)理查房，由護(hù)士長(zhǎng)帶頭，重點(diǎn)查新病人、手術(shù)病人、危重病人、及壓瘡高危病人、特殊用藥及特殊護(hù)理病人等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，潛在問(wèn)題及時(shí)提醒重點(diǎn)預(yù)防。

4.加強(qiáng)法律知識(shí)培訓(xùn)，提高科室人員的法律意識(shí)。定期學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)，分析護(hù)理工作中的隱患，并提出改進(jìn)措施。

5.加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)的學(xué)習(xí)，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣和良好的預(yù)防院感意識(shí)，杜絕工作中醫(yī)源性院內(nèi)感染的發(fā)生。

三、加強(qiáng)在職護(hù)士的培訓(xùn)，努力提高護(hù)士的整體素質(zhì)。1.詳細(xì)制定2014年科室的管理目標(biāo)和工作計(jì)劃，組織學(xué)習(xí)，逐項(xiàng)落實(shí)，依據(jù)科室護(hù)士的個(gè)人能力劃分職責(zé)，提倡人人參與管理，增強(qiáng)全員管理，質(zhì)量人人負(fù)責(zé)的意識(shí)。

2.強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握，定期組織護(hù)士授課，實(shí)行輪流主講，進(jìn)行規(guī)章制度及專業(yè)的培訓(xùn)。如遇特殊疑難情況，可通過(guò)請(qǐng)醫(yī)生授課等形式更新知識(shí)和技能?；ハ鄬W(xué)習(xí)促進(jìn)，并作記錄。

3.認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)管理制度，提高管理者水平，規(guī)范護(hù)理行為。參與外出學(xué)習(xí)，交流管理經(jīng)驗(yàn)，使科室管理“制度化”、“人性化”管理。

4.做好低年資護(hù)士的傳，幫，帶工作，使年輕護(hù)理人員理論與實(shí)踐相結(jié)合，掌握多學(xué)科知識(shí)和能力。

5.規(guī)范護(hù)士操作技能，提高護(hù)士的護(hù)理技術(shù)操作能力。根據(jù)護(hù)理部和科室的培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)、考核，在科內(nèi)評(píng)選出優(yōu)秀護(hù)士，參與科內(nèi)示教或推薦，參加院內(nèi)護(hù)理技能操作競(jìng)賽，并決心取得好的成績(jī)。

四、合理利用人力資源，避免人浮于事的局面

我科的護(hù)士比例搭配未達(dá)到要求，護(hù)士的人員少。工作繁重，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)科室病人情況和護(hù)理工作量合理分配人力資源，彈性排班，增加高峰期上班人數(shù)，全科護(hù)理人員做到工作需要時(shí)，隨叫隨到，以達(dá)到保質(zhì)保量為病人提供滿意的護(hù)理服務(wù)。

五、繼續(xù)規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，不斷加強(qiáng)護(hù)士規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的意識(shí)。

隨著人們法律意識(shí)的提高，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的頒布，如何在護(hù)理服務(wù)中加強(qiáng)法制建設(shè)，提高護(hù)理人員法制意識(shí)，已成為護(hù)理管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。嚴(yán)格按照護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，護(hù)理記錄完整、客

觀。明確護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的意義，規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，明確怎樣才能書(shū)寫(xiě)好護(hù)理文件，以達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求。結(jié)合我院書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件的實(shí)際情況，進(jìn)行總結(jié)和分析，提出相應(yīng)對(duì)策，為舉證提供法律依據(jù)，保護(hù)護(hù)患的合法權(quán)益。護(hù)士長(zhǎng)及文書(shū)質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)格執(zhí)行病歷三級(jí)質(zhì)控原則，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改，以督促文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范。同時(shí)提高護(hù)理文件的內(nèi)涵質(zhì)量。

六、加強(qiáng)護(hù)理科研意識(shí)，提高護(hù)理科研水平。鼓勵(lì)護(hù)士撰寫(xiě)論文。2014年我們繼續(xù)做好“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”，加強(qiáng)健康宣教、基礎(chǔ)護(hù)理和危重護(hù)理，從細(xì)節(jié)中體現(xiàn)溫馨，提高滿意度，在不斷提升經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，為科室的社會(huì)效益和陜中附院的護(hù)理品牌形象做出貢獻(xiàn)。

第四篇：2017年腦外科護(hù)理工作計(jì)劃

2017年腦外科護(hù)理工作計(jì)劃

在2017年新的一年里,我們要堅(jiān)持把“以病人為中心”的人文護(hù)理理念融入更多實(shí)際具體的工作細(xì)節(jié)。在管理形式上追求“以病人需求為服務(wù)導(dǎo)向”，在業(yè)務(wù)上注重知識(shí)更新積極吸納多學(xué)科知識(shí)，在隊(duì)伍建設(shè)上強(qiáng)調(diào)知法、守法、文明規(guī)范服務(wù)和為病人營(yíng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境。工作計(jì)劃：

一、加強(qiáng)護(hù)士在職教育，提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)

1.強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握，每月組織護(hù)士授課，實(shí)行輪流主講，進(jìn)行規(guī)章制度及專業(yè)的培訓(xùn)。如遇特殊疑難情況，可通過(guò)請(qǐng)醫(yī)生授課等形式更新知識(shí)和技能。互相學(xué)習(xí)促進(jìn)，并作記錄。

2.重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的考核，強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識(shí)，根據(jù)護(hù)理部計(jì)劃以強(qiáng)化“三基”護(hù)理知識(shí)及?？萍寄苡?xùn)練為主，由專職高年資的護(hù)士出題，每月考核。

3.做好低年資護(hù)士的傳，幫，帶工作，使年輕護(hù)理人員理論與實(shí)踐相結(jié)合，掌握多學(xué)科知識(shí)和能力。

二、護(hù)理安全是護(hù)理管理的重點(diǎn)，安全工作長(zhǎng)抓不懈

1.護(hù)理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對(duì)新調(diào)入護(hù)士以及有思想情緒的護(hù)士加強(qiáng)管理，做到重點(diǎn)交待、重點(diǎn)跟班。切實(shí)做好護(hù)理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。

2.病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入、急危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人要重點(diǎn)督促檢查和監(jiān)控。

3.時(shí)間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時(shí)間、交接班時(shí)均要加強(qiáng)監(jiān)督和管理。

4.護(hù)理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過(guò)敏試驗(yàn)等。雖然是日常工作，但如果一旦發(fā)生問(wèn)題，都是人命關(guān)天的大事，作為護(hù)理管理中監(jiān)控的重點(diǎn)之重點(diǎn)。

5.科室不定期的進(jìn)行護(hù)理安全隱患檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，從自身及科室的角度進(jìn)行分析，分析發(fā)生的原因，吸取的教訓(xùn)，提出防范與改進(jìn)措施。對(duì)同樣問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)的個(gè)人，追究相關(guān)責(zé)任，杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)及事故的發(fā)生。

三、轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，提高服務(wù)質(zhì)量

1.培養(yǎng)護(hù)理人員樹(shù)立“以病人為中心”的觀念，把病人的呼聲作為第一信號(hào)，把病人的需要作為第一需要，把病人的滿意作為第一標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，質(zhì)量意識(shí)，安全意識(shí)，在進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作的基礎(chǔ)上，提高護(hù)患溝通技能，從而促使護(hù)理質(zhì)量提高，確保護(hù)理工作安全、有效。

2.注重收集護(hù)理服務(wù)需求信息，不定期與住院病人的交談，發(fā)放滿意度調(diào)查表等，獲取病人的需求及反饋信息，經(jīng)常聽(tīng)取醫(yī)生的意見(jiàn)及時(shí)的提出改進(jìn)措施，同時(shí)對(duì)護(hù)士工作給予激勵(lì)，調(diào)動(dòng)她們的工作積極性，從思想上，行動(dòng)上作到真正的主動(dòng)服務(wù)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，強(qiáng)調(diào)二次核對(duì)的執(zhí)行到位，加強(qiáng)安全管理的責(zé)任，杜絕差錯(cuò)及事故的發(fā)生，堅(jiān)持每周進(jìn)行兩次護(hù)理大查對(duì)。在安全的基礎(chǔ)上提高我們的護(hù)理質(zhì)量。

4深化親情服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。在培養(yǎng)護(hù)士日常禮儀的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語(yǔ)，護(hù)患溝通技能。培養(yǎng)護(hù)士樹(shù)立良好的職業(yè)形象。

四、合理利用人力資源，避免人浮于事的局面

今年我科的護(hù)士比例已基本符合要求，現(xiàn)有護(hù)理人員15名，但工作繁重，護(hù)理項(xiàng)目復(fù)雜，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)科室病人情況和護(hù)理工作量合理分配人力資源，彈性排班，增加高峰期上班人數(shù)，全科護(hù)理人員做到工作需要時(shí)，隨叫隨到，以達(dá)到保質(zhì)保量為病人提供滿意的護(hù)理服務(wù)。

五、樹(shù)立法律意識(shí)，規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)

嚴(yán)格按照省衛(wèi)生廳護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，護(hù)理記錄完整、客觀。使護(hù)士明確護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的意義，規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，保護(hù)護(hù)患的合法權(quán)益。

六、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染制度，預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作。醫(yī)護(hù)人員和清潔員做好自身防護(hù)，防止針刺傷和其他利器損傷。

2016年11月 腦外科

第五篇：個(gè)案護(hù)理

一例多發(fā)傷病人術(shù)后護(hù)理個(gè)案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發(fā)傷術(shù)后患者，患者在EICU救治期間，我科護(hù)理人員運(yùn)用整體護(hù)理的方法、采用高級(jí)生命支持、營(yíng)養(yǎng)支持等途徑，對(duì)患者行特級(jí)護(hù)理，目的在于解決患者術(shù)后所出現(xiàn)的各類問(wèn)題，促進(jìn)病人更好地康復(fù)?，F(xiàn)將護(hù)理期間，針對(duì)病人出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及采取措施總結(jié)并加以整理后寫(xiě)成個(gè)案。個(gè)案借鑒了中外專家相關(guān)著作得以完善，為此表示真誠(chéng)感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補(bǔ)充。

【關(guān)鍵詞】：多發(fā)傷、整體護(hù)理、高級(jí)生命支持、營(yíng)養(yǎng)支持、特級(jí)護(hù)理。

【病例選擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴(yán)重，死亡率高。多發(fā)傷的特點(diǎn)〔1〕：

傷情嚴(yán)重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴(yán)重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發(fā)傷，入院后行急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。

【目的與意義】：目的：總結(jié)多發(fā)傷術(shù)后通常出現(xiàn)的問(wèn)題和采取的措施護(hù)理措施，以便今后改正和運(yùn)用，同時(shí)也達(dá)到整體性認(rèn)知多發(fā)傷護(hù)理程序。意義；有利于自身素質(zhì)提升，有利于多發(fā)傷術(shù)后護(hù)理能力的提升，有利于看到不足并改正，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并創(chuàng)新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現(xiàn)：腹痛、出血。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認(rèn)“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。傳染病史：否認(rèn)“肝炎、傷寒或副傷寒、結(jié)核”等傳染病史。

藥物過(guò)敏史：否認(rèn)。手術(shù)外傷史：否認(rèn)。

預(yù)防接種史：按時(shí)按卡接種。輸血史：否認(rèn)。

個(gè)人史：未婚，生長(zhǎng)于原籍無(wú)外地、疫區(qū)長(zhǎng)期旅居史，無(wú)煙酒2等不良嗜好無(wú)毒物、放射性物質(zhì)及職業(yè)粉塵，無(wú)性病及冶游史。家族史：無(wú)與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時(shí)查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發(fā)育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無(wú)黃染無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，無(wú)蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)明顯蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，口唇紅潤(rùn)，咽部無(wú)明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見(jiàn)一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見(jiàn)活動(dòng)性出血傷口周圍壓痛全腹無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內(nèi)臟損傷？

1.1診療經(jīng)過(guò):患者入院后即開(kāi)通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。術(shù)后因患者病情危重，為行高級(jí)生命支持轉(zhuǎn)入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：

1.2.1左肋骨開(kāi)放性骨折。1.2.2左側(cè)膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結(jié)腸破裂。1.2.5大網(wǎng)膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計(jì)劃

2.1重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，維持氧合，注意監(jiān)測(cè)生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，完善相關(guān)病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質(zhì)。2.4補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持治療。2.5適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術(shù)，但后期是否有遲發(fā)性內(nèi)臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時(shí)有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護(hù)理診斷/問(wèn)題 3.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，膈肌破裂有關(guān)。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。

3.4有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。3.6焦慮、恐懼 與對(duì)疾病認(rèn)知缺乏及傷口范圍大有關(guān)。3.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血。

4護(hù)理問(wèn)題/目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)

4.1低效型呼吸形態(tài) 與肋骨骨折導(dǎo)致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關(guān)目標(biāo) 病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣?。措?.1.1予以呼吸機(jī)輔助呼吸.4.1.2定時(shí)給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處

〔2〕

。理。

評(píng)價(jià) 病人無(wú)呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣！?/p>

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。目標(biāo) 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)液

4.2.2記錄24小時(shí)出入量，適時(shí)采集靜脈血標(biāo)本作化驗(yàn)。4.2.3予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評(píng)估體液?jiǎn)适С潭?。評(píng)價(jià) 體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無(wú)脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。目標(biāo) 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫(yī)囑予以患者止痛藥持續(xù)泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導(dǎo)家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對(duì)舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評(píng)價(jià) 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。目標(biāo) 患者未發(fā)生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，必要時(shí)留取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項(xiàng)操作遵循無(wú)菌原則。4.4.4嚴(yán)格限制探視人員。

4.4.5仔細(xì)觀察敷料情況有無(wú)滲血滲液，定期更換傷口敷料。評(píng)價(jià) 患者未發(fā)生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。目標(biāo) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據(jù)患者病情營(yíng)養(yǎng)增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。評(píng)價(jià) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發(fā)意外，傷情嚴(yán)重及突然離開(kāi)家人有關(guān)〔3〕。目標(biāo) 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語(yǔ)言。

4.6.2加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)和安慰病人，增強(qiáng)病人康復(fù)的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態(tài)時(shí)避免訓(xùn)斥病人，鼓勵(lì)其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時(shí)間探視病人，向家屬介紹病人病情和護(hù)理計(jì)劃。評(píng)價(jià) 患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

4.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血〔4〕。

目標(biāo) 病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時(shí)得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動(dòng)病人，以免誘發(fā)或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環(huán)狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無(wú)新鮮血持續(xù)引流出。4.7.4預(yù)防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評(píng)價(jià)病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血。

5護(hù)理體會(huì)：

5.1患者創(chuàng)傷面積大，損傷部位嚴(yán)重，在操作過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，觀察敷料有無(wú)滲血滲液及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、休克征兆并及時(shí)處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數(shù)目多，傷口跨越幅度大，故翻身時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對(duì)腸道修補(bǔ)術(shù)行胃腸減壓者，要嚴(yán)格禁飲禁食。

5.5多發(fā)傷患者術(shù)后往往出現(xiàn)諸多心理問(wèn)題，如焦慮、恐懼、急性應(yīng)激障礙、認(rèn)知障礙等，護(hù)理過(guò)程中及時(shí)做好患者心理危機(jī)干預(yù)，與患者溝通，都有利于患者術(shù)后康復(fù)。

5.6 除以上?？谱o(hù)理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴(yán)重，做好口腔衛(wèi)生護(hù)理，頭發(fā)及皮膚護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等，營(yíng)造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復(fù)〔5〕。

【參考文獻(xiàn)】：

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