第一篇：畢業(yè)實習護理病歷匯總

畢業(yè)實習護理病歷

姓名：茍能成性別：男

年齡：36歲

籍貫：陜西商州 民族：漢族

職業(yè) :農(nóng)民

婚否：已婚

聯(lián)系人：茍建軍

關系: 父子

住址:陜西省商洛職業(yè)技術學院建筑工地

永久通訊處：陜西省商洛市商州區(qū)大趙峪冀村二組 現(xiàn)在住址：陜西省商洛職業(yè)技術學院建筑工地 入院日期：2010年5月28日

急診入院時間：10pm 病歷記錄日期：2010年5月28日 記錄時間：11pm 病史陳述者：患者本人

可靠程度：可靠

主管醫(yī)生：祝傳智1．主要疾病的病因診斷：右側(cè)第9、10肋骨骨折

病理解剖診斷:骨折

病理生理診斷:骨折

2、次要疾病的病因診斷：

病理解剖診斷:

病理生理診斷:

入院原因

主訴：摔傷致右胸部疼痛7小時?，F(xiàn)病史：患者于7小時前不幸從3—4米高建筑工地的工架上摔下，致傷右胸部，無昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳無痰，不能站立。伴頭昏、惡心，無嘔吐，被人急送我院診治。門診CT上腹部示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折，腹部未見異常。給予消腫止痛，防止感染、留觀等治療?，F(xiàn)頭痛頭暈不減，右胸部疼痛，隨以“右9、10肋骨骨折”收入院。受傷以來無昏迷史，無腹痛，無明顯心悸，無抽搐及大小便異常，時有咳痰，無咯血。生長發(fā)育史：足月順產(chǎn)，生長發(fā)育與同齡人相仿。

家族史：既往體健，否認肝炎、結(jié)核等慢性傳染病史，否認高 血壓、糖尿病、心臟病等病史，否認手術及外傷史，無食品及藥物過敏史。生于原籍，無外地疫區(qū)久居史。無煙酒等不良嗜好，家族中無遺傳病史。

社會精神病史：對自身健康狀況有自知力，缺乏所患疾病相關 的基本知識，常感到焦慮和恐懼，力不從心。無幻覺、妄想、定向力障礙和情緒異常史。

體格檢查

T36.5C,P84次/分，R20次分，BP100/70mmHg.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自動體位，查體合作。

皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，無水腫、無出血點及皮疹，皮膚彈性可。眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。

淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未見腫大。頭部及其他器官

頭顱：頭顱無畸形，無壓痛及包快，頭發(fā)無干枯、色澤好。眼：眉毛對稱無脫落，未見倒睫，眼球?qū)ΨQ，無斜視，無震顫，活動自如。眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，無云翳、白斑，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3毫米，對光反應靈敏。耳：耳廓對稱無畸形，外耳道無分泌物，雙側(cè)乳頭區(qū)無壓痛，聽力正常。鼻：鼻通氣良好，鼻翼無扇動，鼻中隔居中，各鼻副竇區(qū)無壓痛，未見分泌物及出血?？冢嚎诖綗o發(fā)紺、無蒼白，舌質(zhì)紅，舌苔白，伸舌居中，牙齒排列整齊，無齲齒和義齒，牙齦無紅腫，咽不紅，扁桃體不大，聲音無嘶啞。頸部:頸軟、無抵抗，兩側(cè)對稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大。

寬。觸診：雙側(cè)語顫正常，右胸腋前線與腋后線8—10肋處大片觸胸部：胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致。肺臟：

視診：胸式呼吸，右側(cè)呼吸動度減弱，左側(cè)正常，肋間隙無增

痛，未觸皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺界位于鎖骨上第6肋間，腋中線第8肋間和肩胛下角第9肋間，左側(cè)肺下界位于肩胛下角第10肋間，右側(cè)呼吸動度為5厘米，左側(cè)為6厘米。

聽診：兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心臟：

視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米，搏動范圍約1.5厘米。

觸診：心尖搏動范圍同視診，未聞及震顫及心包摩擦感。聽診：心濁音界如下所示 右側(cè) 2 2 3

肋間 II III IV V 左鎖骨中線距前正中線9cm。

聽診：心率84次/分，心音有力,律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病

左側(cè) 2 3.5 5 9 理性雜音，未聞及心包摩擦音。

撓動脈：脈律90次/分，節(jié)律整齊，未觸及奇脈。

周圍血管征：無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈和動脈異常搏

動。

腹部：

視診：腹部平坦、對稱，未見腸型及蠕動波，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕，腹部無隆起。

觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及包快、液波震顫。肝臟：肝肋下未觸及，劍突剛觸及，質(zhì)軟、光滑、無壓痛。膽囊：膽囊未觸及，無壓痛，墨菲氏征陰性。脾臟：肋下未觸及，質(zhì)軟，無壓痛。腎臟：雙腎未觸及，腎區(qū)無叩痛。膀胱：膀胱充盈，輸尿管無壓痛。

叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無叩痛，無移動性濁音。雙腎無叩痛。

聽診：腸鳴音4次/分，無亢進，未聞及血管雜音及振水音。肛門:無脫肛、肛裂及痔核。，外生殖器:無畸形，無異常分泌物。

脊柱：生理彎曲存在，無畸形，無側(cè)凸及后凸，活動正常，椎間隙及椎旁無壓痛及叩擊痛。骨盆擠壓分離試驗陰性。

四肢：四肢活動自如，未見皮損腫脹和畸形。

神經(jīng)反射:腹壁反射存在，雙側(cè)跟腱、膝腱、肱二頭肌、肱三頭肌反射存在。Hoffmann征、Babinki征、Oppenheim征、Kenig征、Brudzinski征陰性。外科情況：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自動體位。

全身皮膚黏膜未見皮損出血和瘀斑，右胸腋前線與腋后線8—10肋處大片觸痛，未觸及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。腹部未見

異常，四肢活動自如，未見皮損腫脹和畸形。

輔助檢查：

1、實驗室檢查(1)血常規(guī)：RBC3.82x109/L，HGB235g/L,WBC10.21X109/L,N78.9%,L10.4%,PLT207X109/L。（2）尿常規(guī)：鏡檢未見異常。（3）糞常規(guī)：未見異常。（4）肝功：大致正常。

2、X線檢查示：右9、10肋骨骨折，腹部未見異常。

3、上腹CT：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。

護理問題及分析：

1、疼痛

相關因素：與骨折有關。

2、知識缺乏

相關因素：與缺乏疾病相關知識有關。

3、焦慮

相關因素:與擔心疾病預后有關。

相關因素：與肋骨骨折導致的疼痛、胸

4、氣體交換受損

廓運動受限有關。

2011年9月11 日

劉亞平

5、潛在的并發(fā)癥：肺部和胸腔感染。

6、自理能力下降

相關因素：與疼痛和活動受限有關。

護理病程記錄

姓名：茍能成 床號：5床

診斷：右側(cè)第9、10肋骨骨折 住院號：1007263 日期 時間

病情觀察及護理措施

簽名

２８／５

10pm 以“摔傷后有胸部疼痛7小時”之主 劉亞平

應病人角色。

劉亞平

訴入院。P疼痛/焦慮

劉亞平劉亞平

I1、住患者取健側(cè)臥位或半坐臥位。劉亞平

2、遵醫(yī)囑給予寬膠布外固定。

劉亞平

3、疼痛難忍時給予痛血康膠囊口服 劉亞平

4、病人咳痰時，指導病人用雙手按 劉亞平壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛。

劉亞平

5、介紹主管醫(yī)生、責任護士、病區(qū)環(huán)劉亞平境，做好用藥指導，協(xié)助病人適

劉亞平

6、與患者加強溝通，做好患者的 心理護理，盡量滿足病人的需 求，減輕病人的焦慮。

劉亞平劉亞平

３０／５

４pm O病人自訴疼痛減輕，焦慮減輕。劉亞平

２９／５

10am P氣體交換受損

劉亞平

I1、保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳 劉亞平出分泌物。

劉亞平

３０／５

２９／５

３１／５

３１／５

2、必要時遵醫(yī)囑給予吸氧。

劉亞平

3、病人咳嗽、咳痰時，指導病

劉亞平

人用雙手按壓患側(cè)胸壁，以

劉亞平

減輕疼痛。

劉亞平5pm O患者無缺氧表現(xiàn)。

劉亞平11am P知識缺乏 劉亞平

I1、向患者解釋使用寬膠布外固定 劉亞平的重要性，解除病人顧慮，使

劉亞平其安心接受治療。

劉亞平

2、向病人介紹有關疾病知識、臨床 劉亞平

表現(xiàn)及預后。

劉亞平

3、向病人及家屬介紹所用藥物的 劉亞平名稱、用法、用量及副作用。

劉亞平

4、指導病人有效的深呼吸和咳嗽。劉亞平

4pm O患者及家屬能講出有關疾病知識 劉亞平和藥物知識。

劉亞平4pm P自理能力下降

劉亞平I1、協(xié)助病人做日?；顒?。

劉亞平

2、隨時留意病人是否需要幫助。劉亞平

１／６ １／６

3、指導病人有效的咳嗽、咯痰。劉亞平

９am O患者愿意接受幫助和指導。3pm P潛在的并發(fā)癥:肺部和胸腔感染

劉亞平

劉亞平

I1、密切觀察體溫，若體溫超過38.5 劉亞平

攝氏度，應通知醫(yī)生及時處理。劉亞平

2、鼓勵并協(xié)助病人有效咳嗽、咯

劉亞平

痰。

劉亞平

3、遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。

劉亞平

4、加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。

劉亞平

９／６ 4pm O患者住院期間未發(fā)生肺部和胸腔感 劉亞平

染。

劉亞平

護理計劃

護理診斷/問題：

1、疼痛

相關因素：與骨折有關。

2、知識缺乏

相關因素：與缺乏疾病相關知識有關。

3、焦慮

相關因素:與擔心疾病預后有關。

相關因素：與肋骨骨折導致的疼痛、胸

4、氣體交換受損

廓運動受限有關。

5、潛在的并發(fā)癥：肺部和胸腔感染。

6、自理能力下降

相關因素：與疼痛和活動受限有關。

護理措施：

1、疼痛、焦慮的護理措施：（1）住患者取健側(cè)臥位或半坐臥位。

（2）、遵醫(yī)囑給予寬膠布外固定。

(3)疼痛難忍時給予痛血康膠囊口服。

(4)病人咳痰時，指導病人用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛。(5)介紹主管醫(yī)生、責任護士病區(qū)環(huán)境，做好用藥指導，協(xié)助病人適應病人角色。

(6)、與患者加強溝通，做好患者的心理護理，盡量滿足病人的需 求，減輕病人的焦慮。

2、知識缺乏的護理措施

（1）向患者解釋使用寬膠布外固定的重要性，解除病人顧慮，使

其安心接受治療。

（2）向病人介紹有疾病知識、臨床表現(xiàn)及預后。

（3）向病人及家屬介紹所用藥物的名稱、用法、用量及副作用（4）、指導病人有效的深呼吸和咳嗽

3、氣體交換受損的護理措施

（1）保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳出分泌物。

（2）必要時遵醫(yī)囑給予吸氧。

（3病人咳嗽、咳痰時，指導病人用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛。

4、自理能力下降的護理措施

（1）協(xié)助病人做日?；顒?。（2）隨時留意病人是否需要幫助。

（3）指導病人有效的咳嗽、咯痰。

5、預防并發(fā)癥的發(fā)生

（1）密切觀察體溫，若體溫超過38.5攝氏度，應通知醫(yī)生及時處理。（2）鼓勵并協(xié)助病人有效咳嗽、咯痰。

（3）遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。

(4)加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。

計劃人：劉亞平

2010年5月28日

出院小結(jié)

患者茍能成，男，36歲，商州人。以“摔傷后右胸部疼痛7小時”之主訴按“右側(cè)第9、10肋骨骨折”于2010年5月28日入院。入院查體：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自動體位。全身皮膚黏膜未見皮損出血和瘀斑，右胸腋前線與腋后線8—10肋處大片觸痛，未觸及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。腹部未見異常，四肢活動自如，未見皮損腫脹和畸形。患者焦慮不安，擔心疾病預后不良。入院即給予積極的抗感染、消腫止痛、支持對癥治療和右胸寬膠布粘貼外固定，密切觀察病情變化?，F(xiàn)一般情況好轉(zhuǎn)，焦慮癥狀減輕，已了解相關疾病知識、預后及注意事項，自覺疼痛減輕，無咳嗽，無咳痰，二便正常，體溫不高，膠布粘貼外固定無松動無皮疹，局部未及骨折端和皮下握雪感，雙肺未聞及干濕啰音。今日要求出院，囑其出院后繼續(xù)堅持治療，三個月內(nèi)嚴禁做軀體扭轉(zhuǎn)活動，避免重體力勞動，加強營養(yǎng)，注意休息。

出院小結(jié)記錄時間：2010年6月15日 記錄人：劉亞平

出院健康指導：

1、指導病人嚴格按醫(yī)囑服藥，不能多服少服或漏服。

2、囑病人三個月內(nèi)嚴禁做軀體扭轉(zhuǎn)活動，避免重體力勞動，加強營養(yǎng)，注意休息。

病人教育計劃

1、教育對象：病區(qū)內(nèi)的3名肋骨骨折病人。

2、時間：2011年8月3日

3、地點：2病室

4、目標：（1）幫助病人了解相關疾病知識、治療過程以及疾病的預后、功能鍛煉的方法及注意事項。

(2)改變不良的生活習慣，積極配合治療和護理，促進疾病的預后。

5、教學方法：專題講座。教具：宣傳冊。

6、題目：肋骨骨折病人的健康教育

7、病人情況簡介：1床，朱莉，診斷為“左4、5肋骨骨折”。

5床，馬峰，診斷為“左7、8肋骨骨折”。

6床，朱文斌，診斷為“右8、9肋骨骨折”。

8、教學內(nèi)容：（1）告知病人和家屬各種檢查的目的要求和配合方法。（2）注意保暖，防止感冒。（3）告知患者取半臥位的意義。（4）告知患者所使用藥物的名稱、劑量、作用及不良反應。（5）鼓勵病人有效的咳嗽、咯痰，咳嗽、咯痰時疼痛加重是正常的，可用手按壓患側(cè)胸部以減輕疼痛。（6）告知病人使用抗生素的必要性，主要是為了預防肺部感染和胸腔感染的發(fā)生。（7）告知病人骨的再生能力很強，一般4—6周就可以達到臨床治愈，讓病人不要有太多顧慮。（8）告知病人使用寬膠布固定的重要性。（9）告知病人要加強營養(yǎng)，注意休息。

進高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食。（10）囑病人3個月內(nèi)勿作軀體扭轉(zhuǎn)動作，禁止從事重體力勞動。

9、教師及病人活動：護士以口頭、書面形式將肋骨骨折的相關信息傳遞給病人，通過口頭講解和小冊子使病人了解相關疾病知識、治療方法及注意事項，減輕病人的焦慮、恐懼心理。

10、教育后對病人的評價：（1）、病人能講出相關疾病知識，治療方法及注意事項。（2）病人能有效的咳嗽、咯痰。（3）病人能講出應如何加強營養(yǎng)、，注意休息。

晨交班記錄

（一）時間：2010年8月29日8am 地點：醫(yī)辦室

參加人：李翠華護士長、李理佳護師、李建妮護師、姚敏護師、李盈 霞護師、舒艷艷護師、李萌護士、謝娟護士、何花護士。交班人：劉亞平護師

原有住院病人16人、入院2人、出院1人，現(xiàn)有病人17人。出院13床，陳建剛，頭皮裂傷，于10am治愈出院。

入院8床，吳麗麗，診斷為“頭皮裂傷”。患者，女，28歲，以“打架致頭部疼痛、出血2小時”之主訴于10am入院，T36.8oC，P76次/分，R19次/分，BP120/80mmhg。神志清楚，精神欠佳，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.5毫米，對光反應靈敏，自訴頭痛、頭暈不適，無惡心、嘔吐，頭右顳頂部可見一長約4厘米皮裂傷，已在門診清創(chuàng)縫合，傷口敷料干凈無滲出及脫落。入院即給予消炎、活血止痛、對癥治療。II級護理，普食。囑患者注意休息，加強營養(yǎng)。請各班注意觀察患者頭部滲血情況。

入院10床，馬志文，診斷為“左撓骨遠端骨折”?；颊?，男，47歲，以“摔傷致左手腕部疼痛、腫脹6小時”之主訴于4pm入院,T36.5 oC，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmgh。神志清楚，精神差，自訴左手腕部疼痛不適，左手腕部輕度腫脹，無畸形、無骨擦感，入院即給予石膏外固定，同時遵醫(yī)囑給予消炎、消腫、止痛治療。II級護

理，普食。囑患者抬高患肢。請各班注意觀察末梢血運及石膏外固定情況。

病區(qū)其他病人病情平穩(wěn)，交班完畢。

晨交班記錄(二)時間：2010年9月21日8am 地點：醫(yī)辦室

參加人：李翠華護士長、李理佳護師、李建妮護師、姚敏護師、李盈 霞護師、舒艷艷護師、李萌護士、謝娟護士、阮曉娟護士、楊妮護師 交班人：劉亞平護師

原有6人，入院1人，出院0，現(xiàn)有7人。

入院3床，劉璐，診斷為“多出皮擦傷”。患者，女，26歲，以“車禍致多處疼痛不適2小時”之主訴于3pm入院，T36.8oC,P80次/分，R21次/分，BP120/80mmhg?；颊呱裰厩宄癫?，自訴全身多處疼痛不適，左側(cè)臀部可見約4cmX9cm皮膚擦傷，左側(cè)季肋區(qū)可見4cmX5cm皮膚擦傷，其他部位可見多出點片狀擦傷，已在門診給予清創(chuàng)，現(xiàn)有少量滲出。入院即給予5%葡萄糖注射液500毫升加甲磺酸帕珠沙星0.6克混合靜滴，一日一次；0.9%生理鹽水500毫升加紅花注射液20毫升混合靜滴，一日一次。II級護理，普食。液體現(xiàn)已順利輸完，安靜臥床休息。

病區(qū)其他病人病情穩(wěn)定，未訴特殊不適，現(xiàn)安靜臥床休息。交班完畢。

晨交班記錄

（三）時間：2011年8月21日8am 地點：醫(yī)辦室

參加人：李翠華護士長、李理佳護師、李建妮護師、姚敏護師、李盈 霞護師、舒艷艷護師、李萌護士、康凡護士、阮曉娟護士、楊妮護師 交班人：劉亞平護師

原有15人，出院0，轉(zhuǎn)出1人，入院1人，現(xiàn)有15人。

轉(zhuǎn)出6床，馬媛媛，左脛骨線性骨折，于10am轉(zhuǎn)骨一科治療。入院11床，李大副，診斷為“頭皮裂傷”?；颊?，男，39歲，以“車禍致頭痛、頭暈、頭部出血1小時”之主訴于10am入院，T36.3 oC,P80次/分、R20次/分、BP150/100mmhg?；颊呱裰厩宄駱O差，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.5毫米，對光反應靈敏，自訴頭痛頭暈不適，無惡心嘔吐，頭頂部可見長約8厘米皮裂傷，已在門診清創(chuàng)縫合，肌注TAT1500U，傷口敷料干凈無滲出及脫落。入院即20%甘露醇125毫升快速靜滴，一日兩次；給予0.9%生理鹽水100毫升加頭孢吡肟2.0混合靜滴，一日兩次；5%葡萄糖注射液500毫升加馬來酸桂哌齊特240毫克混合靜滴，一日一次。持續(xù)吸氧2升/分;測血壓，一日兩次.II級護理，普食。希各班注意觀察傷口情況。

病房其他病人病情平穩(wěn)，交班完畢。

護理病案討論

時間：2011年7月3日

地點：醫(yī)辦室

參加人:李英霞、舒艷艷、趙丹、張燕、李萌、姚敏、謝娟、康凡、李理佳、田莉、崔為、張麗榮、李建妮、何花、任明華 主持人：李翠華護士長

病情介紹：患者韓武峰，男，23歲，已被人打傷后頭痛、頭暈、左胸左肩部疼痛1天之主訴入院。患者于3小時前因故被他人足踢傷及頭部、胸部和四肢，具體受傷經(jīng)過和受傷機制不詳，陪人訴有數(shù)分鐘呼之不應史，追問病史患者對受傷經(jīng)過不能回憶，無咯血、抽搐及大小便失禁。查體：T36.5oC、P84次/分、R20次/分、BP130/80mmhg,神志清楚，精神差，稱急性痛苦面容，自動體位，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.5毫米，對光反應靈敏，頭枕部分別見長約4厘米、2厘米、3厘米三處皮膚挫裂傷，已在門診清創(chuàng)縫合；左胸部皮膚無腫脹，第4—6肋處壓痛明顯，未觸及明顯骨擦感及皮下握雪感，聽診呼吸音清，無反常呼吸運動。拍胸部X線片示：左側(cè)第4、5、6肋骨骨折，頭顱CT示：未見明顯異常。以“左側(cè)4、5、6肋骨骨折、腦震蕩”收住院。入院后給予消腫、止痛、抗感染及支持對癥治療。II級護理，普食。

李英霞護師：該病人有典型的腦震蕩臨床表現(xiàn)，有數(shù)分鐘的呼之

不應史，追問病史患者對受傷經(jīng)過不能回憶。對此病人大家要注意觀察患者的頭痛頭暈情況，以及有無惡心、嘔吐等癥狀，是否是噴射狀嘔吐，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，患者的意識狀態(tài)，生命體征是否穩(wěn)定，如有異常報告醫(yī)生及時處理。

李理佳護師：該病人一般需要臥床休息1—2周，腦震蕩可完全恢復；該病人有肋骨骨折，應指導病人去健側(cè)臥位或者半坐臥位，疼痛難忍者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及支持對癥治療，并注意觀察病人有無咯血、氣促、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生處理。舒艷艷護師：病人的骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或變換體位時加重，應協(xié)助醫(yī)生給予寬膠布外固定，深呼吸、咳嗽或變換體位時用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛。張燕護士：我們要協(xié)助和指導病人有效的咳嗽、咯痰，及時清理呼吸道分泌物，以保持呼吸道通暢。同時密切觀察患者的生命體征、神志、胸腹部活動以及氣促、呼吸困難情況。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，預防肺部感染的發(fā)生。

李翠華護士長：本次討論很成功，大家都能積極發(fā)言，大家要把所學的知識運用到臨床工作中，再接再厲，把護理工作干得更好！

第二篇：護理病歷

護理病歷模板

入院：患者因“******”由門診收住入院，入院方式（步入、扶入、輪椅、平車），入院后已向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及住院規(guī)章制度，并簽字。Barthel評分*分，braden評分*分，Morse評分*分，遵醫(yī)囑給予****，（如評分指標有風險者，按壓瘡或跌倒評分風險級別給予措施，例：患者存在跌倒風險，已在床尾懸掛防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動作宜慢，穿防滑鞋，睡覺時拉床欄等），并給予患者及家屬**疾病相關知識的宣教（體現(xiàn)具體內(nèi)容）。

產(chǎn)科入院：患者因“***”于今日14時30分，步行入院。（各項評分），入院后給產(chǎn)婦分娩心理疏導，母乳喂養(yǎng)指導、產(chǎn)后新生兒護理指導、預防產(chǎn)后感染等知識宣教?；颊呒凹覍僖阎獣?。

分娩后：產(chǎn)婦于**時間分娩一（男/女）嬰，（**時間抱入病房，略）哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如，**時間產(chǎn)婦由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入病房，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮收縮好，給產(chǎn)后飲食指導，指導產(chǎn)后乳房護理、母嬰接觸、早吸吮、早開奶，24小時母嬰同室等。

破宮產(chǎn)：于**時間送入手術室，產(chǎn)婦于**時間在手術室產(chǎn)一女嬰，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如。**時間產(chǎn)婦由手術轉(zhuǎn)入病房，立即給去枕平臥位，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有**ml血液流出，子宮收縮好，導尿管在位通暢，幫助母嬰接觸、指導早吸吮、早開奶，囑其暫禁飲禁食、24小時母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥。

（突出?？谱o理：觀察產(chǎn)婦子宮收縮、乳房、惡露情況、指導母乳喂養(yǎng)、新生兒護理、產(chǎn)后活動、計劃生育指導等）

手術前：患者定于明日手術，已告知患者，醫(yī)囑給予**術前準備（如LC手術：備臍已做），并通知患者**時開始禁食水，患者已知曉。

術后：患者于**時間在**麻醉下行**手術，于**時間術畢返回病房，術后醫(yī)囑給予**，（如有疼痛給予NRS評分，并給予相關措施），術區(qū)敷料情況（如：敷料外觀干燥無滲血），指導患者暫禁飲禁食，**時間進**飲食，禁忌**飲食（如腹部手術：指導患者忌食甜、奶、豆類等易產(chǎn)氣食物），指導患者**運動，并注意安全，患者及家屬已知曉。

出院：患者**（患者情況），今日出院，囑患者（休息、活動、飲食、用藥、復診指導等）

搶救記錄：

患者于**時間（出現(xiàn)**情況），立即給予****，BP**，P**，SPO2，**時間**醫(yī)生到達，醫(yī)囑給予*****，患者仍呼之不應，無自主呼吸，心電圖呈直線，**時間**醫(yī)生宣布死亡。

輸血：患者神志**，醫(yī)囑給予輸注濃縮紅細胞*單位，血型*型，Rh*性，血袋號******，輸血前測體溫*℃，（醫(yī)囑給予**輸血前用法），經(jīng)兩人核對無誤后于**時間輸入，15滴/分，15分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為**滴/分。

輸血結(jié)束：患者現(xiàn)紅細胞輸注結(jié)束，無不適反應。附：

紅細胞15分鐘后無不良反應，調(diào)節(jié)至40-60滴/分； 血小板15分鐘后無不良反應，調(diào)節(jié)至80-100滴/分； 血漿15分鐘后無不良反應，調(diào)節(jié)至80-100滴/分；

血液自化驗室取出后半小時內(nèi)輸入，1個單位血液要求在4小時內(nèi)輸注結(jié)束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢，兒童15-20滴/分，并注意觀察病情變化。

危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予50%GS 20ml靜脈注射。**時間復查血糖**mmol/L，患者現(xiàn)無特殊不適。

低鉀；今日查血清鉀:mmol/l，遵醫(yī)囑補鉀，指導其多食含鉀豐富的食物，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒墜床，起床時動作宜慢，須有人攙扶或陪同，加以床欄保護患者，告知家屬24小時無間斷貼身陪護。嚴重者須嚴密觀察病情、監(jiān)測生命體征，做好班班交接。

紅細胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時動作宜慢，協(xié)助患者完成各項生活護理，進食無渣易消化軟食，適當多進食紅棗羹、豬肝、瘦肉泥等食物，使用軟毛牙刷，注意個人衛(wèi)生。嚴重者遵醫(yī)囑輸血（同輸血記錄）

發(fā)熱：患者:測體溫 *℃，協(xié)助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，遵醫(yī)囑予以**靜脈注射，**補液，消炎痛栓 *粒納肛等藥物降溫，為患者擦凈汗液，更換清潔干燥的衣褲。半小時后復測體溫 * ℃，（患者情況）。

高熱患者（39.1-41℃）應每4小時測體溫一次，體溫降至38.5℃改為每天測4次，告知患者在病情許可情況下飲水2500-3000毫升并且及時補充電解質(zhì)，給予營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐。同時做好口腔護理，防止口腔內(nèi)感染。

冰敷（于各大動脈搏動處）時間不超過30min，30min后復測體溫（不能在冰敷處立即測體溫），當體溫降至38℃以下，則取下冰袋。如患者持續(xù)發(fā)熱，可在每班記錄一次，如：體溫波動在*℃～*℃，現(xiàn)體溫*℃ 糖尿病

使用胰島素患者應掌握胰島素注射技術，向患者宣教正確的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外側(cè)，上臂外側(cè)，臀部外上側(cè)），腹部：腹部臍上及臍周5cm內(nèi)不得注射，其余扇形區(qū)域平均3等分，定期更換，每月1-10號肚臍右側(cè)，11-20號肚臍下方，21-31號肚臍左側(cè)，兩次注射點相隔1橫指。每次注射需更換針尖。注射完畢后針尖停留10秒以上再拔出。預混胰島素，先將胰島素筆上下顛倒搖動數(shù)次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。諾和銳、諾和銳30、優(yōu)泌樂餐前五分鐘、餐時、餐后補上均可注射；諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、優(yōu)泌林餐前30分注射；來得時每天固定時間。未開啟胰島素應冰箱冷藏室，不可冷凍；使用中的胰島素常溫保存，開啟時間后不超過30天。（藥物注射前回暖）

糖尿病飲食：告知患者控制總量，建立合理飲食結(jié)構(gòu)，均衡營養(yǎng)，高纖維素飲食，飲食清淡，低脂少油，少鹽少糖，戒煙限酒。飲食應定時，定量，固定。

運動根據(jù)病情，可早晨或下班后，進餐1-1.5小時后可適當有氧運動（散步等），運動前后注意足部護理，隨時攜帶糖果。運動前需做5-10分鐘的整理運動，運動時穿寬松的衣褲，合適的運動鞋。每周鍛煉不少于5次。告知患者低血糖的反應，出汗、饑餓、心慌、顫動、面色慘白等，發(fā)生血糖低者應立即囑咐患者進食（15g含糖類食物如半杯橘子汁、250ml脫脂牛奶、4片蘇打餅干、3-5顆硬糖等）。

Nrs疼痛評估: 1-3輕度疼痛（我能感到疼痛，但晚上還能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好覺）8-10重度疼痛（實在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的護理：

1、解除疼痛刺激源；

2、疼痛評分≥4分，使用止疼藥物后須再次評分；

3、心理護理；

4、物理止痛：應用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。

跌倒發(fā)現(xiàn)患者于**時**分發(fā)生跌倒（墜床），立即奔赴現(xiàn)場，同時匯報醫(yī)生，患者神志**，生命體征平穩(wěn)，主訴****，協(xié)助醫(yī)生進行檢查和處理，并給予患者安慰，（患者未有家屬陪護時通知家屬來醫(yī)院），再次向患者及家屬做好安全宣教，患者及家屬表示理解。

患者本班遵醫(yī)囑給予利尿劑，現(xiàn)跌倒評分為**分，已患者告知患者及家屬利尿劑使用后會出現(xiàn)頻繁排尿和四肢無力等現(xiàn)象，下床如廁時要有家屬攙扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家屬輪換時做好交接，床尾懸掛防跌倒的警示標志，患者及家屬表示理解。（預防跌倒措施可參照：預防跌倒、墜床警示標識使用）

壓瘡：

（預防壓瘡措施參照：預防壓瘡警示標識使用）

預防壓瘡，對高齡、低蛋白血癥、水腫、消瘦、剛手術病人、病情危重、Braden 評分≤12分、有壓力性損傷者需每天動態(tài)評估，Braden評分13-14分，每周評估2次，Braden評分15-18分，每周評估1次

1、壓力性損傷處理： 對處于危險的患者采取有效的預防策略，包括：分析危險因素、降低壓力、防止再次受壓、評估營養(yǎng)狀況、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。

描述皮膚情況：部位、面積、處于幾期、皮膚顏色、痛覺

（骶尾部IV期壓瘡，皮膚約5*5*2cm潰瘍，有潛行，約6-7點潛行3cm,無滲液，局部疼痛，傷口周圍皮膚蒼白）帶入壓瘡要記錄大小、程度及處理。壓力性損傷處理方法參考：

（1）1期壓力性損傷：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展壓力性損傷，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝入以增強機體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班。

（2）2期壓力性損傷：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，有水泡時，未破壓力性損傷的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。

（3）3期壓力性損傷：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理Ⅲ期壓力性損傷瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同Ⅱ期壓力性損傷。

（4）4期壓力性損傷：應清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。

（5）深部組織損傷和難以分期壓力性損傷： 先進行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點采取深部組織損傷和不可分期壓力性損傷相應治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。

2.全身支持治療：

（1）潛在性疾病的治療（2）營養(yǎng)的補充（3）抗感染措施

鼻飼：患者不能吞咽（吞咽時有嗆咳），醫(yī)囑給予鼻飼，置入長度**cm,外露**cm,兩人確認在胃內(nèi)，現(xiàn)胃管固定妥善，床頭抬高30°注入牛奶**ml,無嗆咳。（告知患者及家屬鼻飼管的重要性，注意保護鼻飼管，防止鼻飼管滑脫或被患者拔出。家屬已知曉。）

導管描述：導管在位，通暢，外露**cm,引流出**ml**液體，周圍皮膚**。

（所有導管均要告知患者及家屬導管的重要性，防止折疊、滑脫等）

帶入導管要記錄導管名稱、外露長度、是否通暢、周圍皮膚情況等。

PICC帶入：患者*臂有一PICC導管帶入，外露* cm，臂圍 cm,穿刺點有無紅腫，有無滲出。

PICC拔管：今日遵醫(yī)囑拔除PICC導管，拔出時查導管尖端完好無損，穿刺點予無菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬24小時勿淋浴，保持穿刺點敷料干燥，患者及其家屬表示知曉?，F(xiàn)穿刺點敷料干燥無滲血滲液。

特殊藥物治療：如升壓藥、降壓藥、強心劑、利尿劑等要有效果反饋；調(diào)節(jié)速度或者停藥，要有記錄。（升壓藥、降壓藥反饋血壓情況；強心劑反饋心率情況及病人情況；利尿劑反饋尿量等）

重要的陰性體征記錄：（1）正常的生命體征、意識清楚、正常的血氧飽和度；（2）各種引流管，引流通暢，傷口敷料清潔、干燥；（3）心梗病人未訴心前區(qū)疼痛不適，大便通暢；（4）消化道出血病人腸鳴音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未聞及哮鳴音，喘息不明顯；

第三篇：護理病歷報告

護理病歷報告

患者：xxxx 性別：女 年齡：64歲 入院時間：2014年10月12日

入院時診斷結(jié)腸癌伴慢性胃炎、高血壓、糖尿病、右股骨頭發(fā)育不良 主管醫(yī)生xxxxxx 患者于入院前3月感冒給與對癥治療后出現(xiàn)餐后劍突下及臍周疼痛、腹脹，無惡心、嘔吐、無腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等，伴頭暈、納差、乏力、消瘦，3月內(nèi)體重下降近10斤，曾口服中藥對癥治療后無明顯好轉(zhuǎn)。就診于我院門診。查結(jié)腸鏡顯示：“結(jié)腸癌”，血常規(guī)示：Hgb67g/L,為求進一步診治收入我科，既往高血壓20年，最高200/110mmHg，.間斷服“復方降壓片”降壓治療，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲雙胍，右股骨頭發(fā)育不良多年，間斷服用“節(jié)節(jié)樂”止痛治療5年，否認手術史，否認外傷史，否認藥物及食物過敏史，否認輸血史。護理查體：體溫：36.5°C 脈搏：58次/分 呼吸18次/分 血壓160/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，貧血貌，神智清楚，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚、粘膜無黃染，未見皮下出血點及瘀斑。、雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)結(jié)膜蒼白，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓外形正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，率齊，心率58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊。移動性濁陽性，腸鳴音無亢進，5次/分，雙下肢無水腫?；颊咦园l(fā)病以來，精神睡眠尚可，大小便正常。協(xié)助患者完善相關輔助檢查，回報：Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L，.GLU:15.8mmol/l,心電圖：ST段改變，腸鏡：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx

給予二級護理，指導進糖尿病流質(zhì)飲食（如xxxxxxxxxx）

遵醫(yī)囑給輸濃紅8U，腸道消炎藥物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。銳和林12Uqn皮下注射，次日晨復查血常規(guī);9.8g/l，血壓穩(wěn)定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,術前準備完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查術，術前給與皮膚準備，指導患者術前晚進食流質(zhì)飲食，術前晚給與洗腸以減少術后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。向患者講解手術相關知識，告訴患者術后在復蘇室觀察，生命體征平穩(wěn)后返回病房，向患者講解各種引流管的重要性及意義，指導患者進行床上鍛煉排尿排便，指導患者術前晚口服無糖藕粉200mL，晚8點給與肥皂水洗腸后排軟便一次，患者表示理解并全面配合手術。患者一夜睡眠良好，術晨協(xié)助患者更衣?；颊哂?014年10月18日在全麻下行腹部探查術，發(fā)現(xiàn)腫物后行橫結(jié)腸癌根治，術后入復蘇室，清醒后進入病房，患者意識清楚，精神狀況尚可，自主呼吸平穩(wěn)，鼻導管吸氧3L/min，氧合滿意。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。腹軟不脹，未排氣。疼痛評分,7分，術后遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補液、補血，止痛治療。手術日晨復查血常規(guī)示HB 10.7g/L，血生化無明顯異常。生命體征平穩(wěn)，靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情況穩(wěn)定，疼痛評分5分。停血壓及血氧飽和度監(jiān)測，停吸氧。10-22肛門排氣停胃腸減壓管后進流質(zhì)飲食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡紅色血性液體3ml。10月25日患者進半流質(zhì)飲食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黃色液體2ml，停盆腔引流管?；颊咝g后三日有低熱（T37.2℃~37.9℃），現(xiàn)患者術后第8天，病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營養(yǎng)良好，飲食，睡眠、排便正常，未訴腹脹，血壓平穩(wěn)，血常規(guī)：WBC 8.74×109/L、HB 112g/L、PLT 366×109/L ,傷口愈合良好。

根據(jù)以上情況提出術前護理問題：

1.舒適的改變-----與腹痛、腹脹伴頭暈、納差、乏力、有關 護理措施

1）配置清淡可口、高維生素的流質(zhì)飲食

2）指導患者進流質(zhì)飲食，每次約50-60ml，進餐后臥床，減少活動，防止嘔吐；

3）保持口腔清潔，勤漱口；

4）提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙、過冷；

2.焦慮------與環(huán)境的改變，腹部的不適，疾病的預后 護理措施：

1)耐心熱情的接待病人 2)向病人介紹病室布置，病房的規(guī)章制度，介紹主管醫(yī)生及責任護士，使患者熟悉環(huán)境，消除陌生感

3)幫助患者消除對手術的恐懼及焦慮感，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的決心，建立良好心態(tài)。

效果評價：患者焦慮減輕，心情轉(zhuǎn)好 3.知識缺乏: 與缺乏相應的知識和治療的過程有關 護理措施：

1)向患者講解疾病有關知識以及手術知識 2)講述用藥的原因及功能作用.效果評價：對疾病及手術知識有了一定的了解，能夠理解并配合治療及護理

4.營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量:（體重下降、貧血、糖尿?。?/p>

1)護理措施：指導患者進食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài) 2)遵醫(yī)囑輸血、蛋白

3)及早補液，防止水及電解質(zhì)失衡 效果評價：患者營養(yǎng)得到改善

5.活動無耐力-----與體重下降、貧血、高血壓、股骨頭疼痛不適有關

護理措施

1）向病人講解術后適當活動的必要性。

2）指導病人合理制定活動計劃，避免過度疲勞。3）鼓勵并指導病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動耐力

6、有受傷的危險----與頭暈，乏力、高血壓有關 護理措施

1）定時測量血壓、血糖，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2）把病人放在離護士站較近的房間，同時要教會使用呼叫器。3）把日用品放在伸手可取的地方。4)頭暈乏力時，囑病人臥床。

7、合作性問題潛在的并發(fā)癥---腦血管意外、心力衰竭 護理措施

1）促進身心休息，避免重體力活動及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。

2）按時用降壓藥物，觀察血壓的變化及時調(diào)整藥量。

3）告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時，應立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應。

8、合作性問題潛在的并發(fā)癥-----低血糖 護理措施：

1)護士應了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應和注意事項，正確指導患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應，與飯同服。）

2)告知病人低血糖的反應的知識.3)隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應急。

9.合作性問題潛在的并發(fā)癥-----酮酸性中毒、高滲性昏迷 1）定時測血糖并記錄

2）注意患者有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時通知醫(yī)生調(diào)整方案。

術后護理問題

1.疼痛-------與術后切口（評分6分）護理措施：

1)密切觀察病人的意識，心率，血壓，體溫等生命體征

2)病人生病體征平穩(wěn)后改半臥位，以利于會陰部引流，同時腹腔臟器下墜，利于會陰部傷口的愈合。

3)指導患者家屬給患者聽一些患者喜歡聽的音樂，陪患者聊天，講些患者感興趣的事，分散患者注意力 4)必要時遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。效果：患者疼痛減輕，安全度過疼痛期。

2.低效性呼吸形態(tài)：與術中氣管插管、麻醉方式有關 護理措施：

1）密切觀察生命體征的變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，保持供氧通暢，必要時吸痰。

2）觀察氧流量及氧飽和度的變化。

3）觀察腹帶的松緊度，指導病人行腹式呼吸。

4）觀察詢問病人疼痛情況，指導病人放松，及時給予止痛

3.體液不足：與禁食 胃腸減壓 引流管液體、攝入不足等有關。護理措施：

1）觀察皮膚彈性及粘膜情況。

2）密切注意生命體征變化，測血壓、脈搏、呼吸，3）準確記錄出入水量，注意尿顏色、量及引流液的顏色、量、性質(zhì)。4）禁食期間，遵醫(yī)囑補充液體和電解質(zhì)或給予靜脈高營養(yǎng) 4.體溫升高；與術后機體吸收熱有關 護理措施： 1）密切觀察患者的體溫變化，超過38.5℃應立即報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥物降溫。

2）及時檫干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，3）注意觀察降溫效果。

4）加強口腔護理、皮膚護理。

5.清理呼吸道低效；與術后切口疼痛不敢咳嗽有關 護理措施

1）觀察病人痰液的性質(zhì)、量是否易咳出，以及干濕羅音和痰鳴音的變化情況。

2）注意病人是否有呼吸困難、呼吸道阻塞的情況發(fā)生。3）囑患者每2-4小時做深呼吸，同時協(xié)助病人翻身叩背。4.教會病人行有效咳嗽的方法。

5.保持病房溫度在18-20c度、濕度在50-60% 6.對于咳嗽的病人，協(xié)助可用雙手或交給病人用枕頭捂住腹部切口。7.遵醫(yī)囑用祛痰藥。

5、自理能力缺陷；與術后疼痛、體質(zhì)虛弱、各種引流管的放置有關 護理措施：

1）經(jīng)常巡視病人，了解病人所需，及時滿足病人需要。2）腹部綁腹帶，注意松緊適宜

3）將病人日常用物放在易于拿取之處，如紙巾、梳子、雜志、水杯等

4)指導并協(xié)助病人適當活動，提供活動用具，注意保護病人安全。5)疼痛時，應對癥處理，消除影響自理的因素 6)指導并協(xié)助病人逐步進行自理鍛煉。

6.活動無耐力：與手術創(chuàng)傷大。體質(zhì)虛弱。(活動后易疲乏呼吸、心率加快，甚至大汗)。護理措施：

1）向病人講解術后適當活動的必要性。

2）指導病人合理制定活動計劃，避免過度疲勞。

3）指導病人循序漸進進行活動：先活動四肢→半坐臥位→坐床沿→坐床凳→床邊活動→室內(nèi)活動→走廓活動→戶外活動。4鼓勵并指導病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動耐力。

7.有感染的危險：與術后抵抗力下降，留置多根引流管、糖尿病有關 護理措施： 1）保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通暢。

2)觀察并記錄引流液的色、量，并定時更換引流袋，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。

3)術后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術三日后體溫持續(xù)不降、白細胞升高、腹部脹痛，應考慮有感染的可能 4)遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴格無菌操作。

5)嚴密監(jiān)測血糖，口腔護理、消毒尿道口每日兩次 8.有出血的危險;與手術創(chuàng)傷有關 護理措施

1)術后嚴密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應及時報告醫(yī)生。

2）保持腹腔引流管通暢，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應及時報告醫(yī)生 9.有壓瘡的危險：與術后需長期臥床有關 護理措施：

1)定時翻身，避免局部組織長期受壓

2)保持床單清潔、平整、無碎屑，使用便器時防止擦傷。3)根據(jù)病情提供足夠的營養(yǎng)。

10.潛在并發(fā)癥：血栓形成疼痛：與手術創(chuàng)傷有關 護理措施

1）協(xié)助病人翻身，每2小時一次。

2）遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。

3）觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。4）患者有無頭痛、視力下降、腹痛、腹脹、血便、黃疸、肢體麻木、腫脹等癥狀，根據(jù)血小板數(shù)量遵醫(yī)囑應用抗凝藥物 5）每班加強交接班，觀察受壓處皮膚。

11.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與術前攝入營養(yǎng)不足、術后胃腸吸收障礙、食欲下降。護理措施

1）向病人解釋導致營養(yǎng)不良的原因。

2）詳細了解病人以往的進食習慣，如口味、食物量等。3）與病人及家屬一起制定飲食計劃，盡量選擇適合病人口味的食物。4）指導病人術后進食。12.知識缺乏（術后）；活動、方面的知識缺乏鍛煉 護理措施：

1)對病人及家屬術后可遇到的事項作床邊指導（如 引流管）

2）示范的方式指導患者進行術后功能鍛煉（如翻身、叩背、咳痰）13.合作性問題潛在的并發(fā)癥---腦血管意外、心力衰竭 護理措施

4）促進身心休息，避免重體力活動及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。

5）按時用降壓藥物，觀察血壓的變化及時調(diào)整藥量。

6）告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時，應立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應。

14、合作性問題潛在的并發(fā)癥-----低血糖 護理措施：

1)護士應了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應和注意事項，正確指導患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應，與飯同服。）

2)告知病人低血糖的反應的知識.3)隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應急。

15.合作性問題潛在的并發(fā)癥-----酮酸性中毒、高滲性昏迷 1）定時測血糖并記錄

2）注意患者有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時通知醫(yī)生調(diào)整方案。

16.合作性問題潛在的并發(fā)癥----吻合口瘺與手術創(chuàng)傷有關 護理措施

1）保持引流通暢，術后觀察引流管內(nèi)是血性液的重要依據(jù) 2）嚴密觀察有無發(fā)熱，腹痛的性質(zhì)

17.合作性問題潛在的并發(fā)癥------術后腸梗阻；與術后腸麻痹有關 護理措施： 1.給予心理指導 2.講解有關知識 3.遵醫(yī)囑用藥 4.觀察用藥后的反應

患者意識清楚，精神狀況尚可，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情況穩(wěn)定，疼痛評分5分.腹軟不脹，未排氣。遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補液、補血，止痛治療。11-7遵醫(yī)囑給拔出胃管，但患者未排氣，繼續(xù)禁飲食觀察有無腹脹，11-8給停尿管能自行排尿通暢，并復查血常規(guī)示HB 10.7g/L，血生化無明顯異常。11-9患者排氣，指導患者進流質(zhì)飲食（），11-10指導患者進半流質(zhì)飲食，但患者排氣仍未排便，訴有輕微的腹脹，囑患者少食多餐，協(xié)助患者多下床活動。盆腔引流管每日引流量約60ml，今日為術后的第3天病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營養(yǎng)稍差，飲食，睡眠、排尿正常，未排便，訴輕微腹脹

第四篇：中醫(yī)護理病歷

中醫(yī)護理病歷

病人入院評估單 一、一般資料 包括科別、姓名、性別、年齡、住院號、聯(lián)系地址、聯(lián)系人、電話、入院時間、入院方式、（步行、扶行、抬入、擔架、輪椅）入院診斷、入院原因（主訴+現(xiàn)病史），既往史、過敏史（紅筆包括藥物、食物）等。

二、生理評估

1、護理檢查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP 神志、精神狀態(tài)：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（紅潤、潮紅、蒼白、萎黃）；飲食：（正常、減退、多食易饑、饑不欲食）；睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢、失眠）；舌質(zhì)：（暗紅、淡紅、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹瀉；小便：正常、失禁、尿潴留）

2、病情：

病情觀察包括功能障礙、疼痛、腫脹、感覺、活動。

三、心理社會評估

情志：（開朗、憂慮、易怒、）；思維：（正常、混亂）；適應能力：（能獨力解決問題、尋求別人的幫助）；自理能力：（獨立、需要幫助、完全依賴）；婚姻家庭狀態(tài)：（和睦）；對治療信心（有、無信心）住院評估單

住院評估要每周評估一次，評估項目如下：

1、呼吸：（規(guī)則、困難）

2、舌象:(質(zhì)稍紅、苔薄黃)

3、脈象：（平脈、浮脈、沉脈、遲脈、洪脈、細脈、結(jié)脈）

4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）

5、面色（紅潤、潮紅、蒼白、萎黃）

6、情志：（開朗、憂慮、易怒、）

7、體位（自主、被迫）

8、睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢、失眠）；

9、皮膚（皮膚潤澤、皮色枯槁、肌膚麻木）

10、便：正常、便秘、腹瀉；尿：正常、失禁、尿潴留 專病主癥可根據(jù)病種不同填寫各科內(nèi)容。護理記錄單

護理記錄（注明日期、時間）PIO形式記錄，記錄護理診斷/問題P（相關因素）、護理措施（I）、結(jié)果評價（O）

護理記錄就是護士記錄對病人施與的護理措施，這些護理措施一定是基于病人出現(xiàn)了相應的護理問題而作出的，同時要記錄你施與護理措施后的效果，也就是說病人的護理問題有無改善。例：護理診斷/問題(P)

1、皮膚完整性受損

相關因素：與臥床局部組織受壓，血瘀氣滯有關。護理措施(I)I1、保持被褥柔軟、整潔、無碎屑。

I2、每2h翻身1次，輕輕按摩受壓部位，促進局部血液循環(huán)。I3、正確搬動病人，避免拖拉病人皮膚。評價結(jié)果（O）病人皮膚完整、無損傷。

護理診斷(P)

2、疼痛

相關因素：（1）、與髓核突出壓迫神經(jīng)及肌肉痙攣有關；（2）、與氣滯

血瘀或風寒濕邪凝滯有關。護理措施(I)I1、記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間和發(fā)作次數(shù)。I2、置病人于舒適的體位，鼓勵病人經(jīng)常翻身。I3、根據(jù)需要給予熱敷。I4、支持并抬高疼痛的肢體。

I5、在疼痛變嚴重之前，囑病人使用止痛藥物。I6、記錄病人對疼痛緩解措施或止痛劑的反應。

評價結(jié)果（O）病人自訴疼痛消失或減輕；病人/家屬能采取相應措施緩解疼痛。

護理診斷(P)

3、軀體移動障礙 護理措施(I)I1、必要時給予止痛劑，并觀察療效。I2、病人臥床期間協(xié)助生活護理。

I3、把經(jīng)常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。

評價結(jié)果（O）

1、盡管疾病限制軀體活動，病人仍顯示出獨自活動后的滿足

感。

2、能進行良好的軀體運動，無肌肉萎縮，活動好。護理診斷(P)

4、排便方式改變

相關因素：飲食改變、活動減少、攝入液體減少、排便疼痛 護理措施(I)I1、觀察和記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色和量。I2、觀察并記錄腹脹、腹痛情況。

I3、根據(jù)遺囑給予緩瀉劑，灌腸并記錄作用效果。I4、根據(jù)病人耐受程度逐漸增加活動量。

I5、如病人不能自行入廁，提供便器，養(yǎng)成定時排便習慣。I6、給予清淡易消化飲食。評價結(jié)果（O）

1、病人排便正常。

2、排便時疼痛減輕。

3、病人排便失禁程度逐漸減輕。護理診斷(P)

5、有受傷的危險

相關因素：頭暈、眩暈、暈厥、骨質(zhì)疏松、疲乏無力 護理措施(I)I1、檢測生命體征，了解病人有無高血壓、心臟病、低血糖病史。

I2、避免突然改變體位，入廁或外出有人陪伴。I3、頭暈/眩暈發(fā)生時，囑病人臥床休息。I4、將日常用品放于伸手可及之處，以便拿取。I5、為病人準備行動輔助工具，以防跌倒。I6、采取不同方式向病人及家屬講解有關危險因素及預防措施。

評價結(jié)果（O）

1、病人主訴不適癥狀減輕或消失。

2、病人沒有受傷。

3、病人能夠自訴相關危險因素及預防因素。護理診斷(P)

6、焦慮

相關因素：對疾病的診斷、檢查、治療、預后等缺乏理解，運動功能改變，經(jīng)濟困難，陌生環(huán)境等 護理措施(I)I1、識別引起焦慮的因素。

I2、鼓勵病人提出問題，表達出自己的感受，對病人表示理解。I3、經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，使病人感到安全。

I4、幫助病人結(jié)識病友，增加相互交流的機會，緩解焦慮程度。I5、囑病人家屬不要在病人面前表現(xiàn)悲傷，焦慮情緒，不增加病人心理負擔。

I6、鼓勵病人多與家人朋友溝通交流。I7、提供安靜的休息環(huán)境。

I8、介紹治療成功的病例，增加病人治愈的信心。評價結(jié)果（O）

1、病人能自述焦慮的原因。

2、病人能說出減輕焦慮的方法。

3、病人能正確對待所患疾病。

4、病人情緒穩(wěn)定，夜間睡眠安好。護理診斷(P)

7、自理缺陷 相關因素：肢體運動障礙 護理措施(I)I1、置病人于正常進食體位，并考慮限制因素。I2、根據(jù)需要幫助病人進食。

I3、評估病人的入廁自理能力和所需要的幫助程度。I4、了解病人大小便規(guī)律，以解決排便方式。

I5、病人無法入廁時，及時給予便器，并提供方便的條件和隱蔽的環(huán)境。

I6、大小便不能控制的病人使用尿布并及時更換，便后啟用溫水清洗肛周，保持臀部皮膚的清洗干燥。評價結(jié)果（O）

1、病人能夠自己進食。

2、病人能自行入廁。

3、病人能適應無法入廁的情況。病人標準教育計劃、病人滿意度調(diào)查

教育內(nèi)容包括讓病人熟悉環(huán)境，住院注意事項，牽引、用藥、鍛煉等標準教育。教育對象為病人、家屬。對病人進行滿意度調(diào)查。出院指導記錄 簡要進行出院小結(jié)，并對病人認真做好出院教育包括：營養(yǎng)、藥物、活動與休息、注意事項等。針對病人病情做好康復指導。

中醫(yī)護理病歷書寫存在的問題及對策

中醫(yī)護理病歷是護理文件書寫的一項重要內(nèi)容，也是中醫(yī)院開展中醫(yī)護理、實行辨證施護的真實記錄。隨著現(xiàn)代護理學的不斷發(fā)展，對護理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求。中醫(yī)護理病歷書寫質(zhì)量的好壞直接反映了一個醫(yī)院的護理水平的高低?，F(xiàn)就其存在的問題歸納、總結(jié)如下：

一、存在的問題

1、部分護土收集病史不認真，不深入病房詢問病史，有的護士照抄醫(yī)生病歷或憑想象 書寫，主觀臆斷，所以內(nèi)容記錄不夠真實。

2、中醫(yī)護理問題不確切，書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護理診斷，或?qū)⒆o理措施作為護理問題等。

3、護理措施難落實。如在對一高血壓患者在護理措施中指出，每二小時測血壓一次，但護理記錄單上卻無記錄；

4、護理記錄不全面（PIO記錄），記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細記錄病情變化和治療、用藥后的效果。

5、出院指導不具體，內(nèi)容簡單，千篇一律。沒有交待復查的具體時間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。6.中醫(yī)術語欠準確，不能熟練運用中醫(yī)術語書寫護理病歷，常常出現(xiàn)用醫(yī)學診斷代替護理診斷。7.護理病歷完成不及時，不少護理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導性和時效性。

二、分析 1.部分護士對開展中醫(yī)護理認識不夠，認為護理病歷書寫太浪費時間且沒有大的臨床價值，采取應付了事的態(tài)度。2.部分護士護理業(yè)務素質(zhì)較低，特別是中醫(yī)院護士大多未系統(tǒng)學習過中醫(yī)基礎理論，中醫(yī)理論水平不高，在中醫(yī)整體護理病歷書寫上尚有一定困難。3.護理人員編制不足，嚴重制約了護理工作的開展.這也是影響護理病歷書寫質(zhì)量的原因之一。4.隨著當前市場經(jīng)濟的沖擊，醫(yī)院也在進一步深化改革，實行經(jīng)濟責任制，科室要完成醫(yī)院的經(jīng)濟指標，如果增加人員，就給科室增加支出，而中醫(yī)護理病歷的書寫又不能收費，不能給科室?guī)砻黠@的經(jīng)濟效益，這也是影響中醫(yī)護理病歷書寫質(zhì)量的一個重要因素。5.人員使用不盡合理。由于我院?？漆t(yī)院護理人員相對較少，在分工上沒有按技術職稱高 低、業(yè)務能力大小來進行分工搭配，都從事同一層次的護理工作，不能體現(xiàn)按職上崗，這也影響了中醫(yī)護理的開展和護理病歷書寫質(zhì)量的提高。

三、對策 1 加強對護士責任心的教育，教育護士多與病人進行交流、溝通，建立相互信任的護患關系，使病人在住院期間心情舒暢，對護士信賴，配合治療護理，順利完成護理病歷。2.解決護理病歷質(zhì)量問題的關鍵是提高護理人員的整體素質(zhì)。一份高質(zhì)量的護理病歷需要護理人員具備一定的醫(yī)學、護理學、健康教育學以及心理學等相關科學的知識才能完成。因此作為護理管理者，必須加強對護理人員業(yè)務素質(zhì)的培養(yǎng)，鼓勵護士參加高護自考，定期舉辦護理培訓班，請中醫(yī)方面的護理專家和有經(jīng)驗的高年資護士講課，在實踐中不斷總結(jié)、摸索經(jīng)驗，從而提高護理及中醫(yī)護理病歷書寫水平。3.在開展中醫(yī)護理過程中，希望醫(yī)院領導的重視，使之在人力、財力和物力上得到支持和保證，特別是要盡量保證護士在崗人員的編制，護理的一系列 措施才可順利實施。

第五篇：護理病歷書寫

護理病歷書寫規(guī)范

福建省病歷書寫規(guī)范

（護理部分2010年修訂版）

根據(jù)衛(wèi)生部《關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）及《關于印發(fā)〈病歷書寫基本規(guī)范〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）要求，結(jié)合我省的實際情況，制定《福建省病歷書寫規(guī)范（護理部分2010年修訂版）》（以下簡稱護理病歷），供全省各級各類醫(yī)療

機構(gòu)參照使用。

護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護理記錄單、手術清點記錄單等。

一、基本要求

（一）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

（二）病歷書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。

（三）病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

（四）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用原色以雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

（五）病歷應按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應的護理人員簽名。

（六）實習生或試用期護理人員書寫的護理病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護理人員審閱修改，并用紅墨水筆以分子形式簽名，注明日期。

（七）具有執(zhí)業(yè)資格的進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后方可書寫護理病歷。

（八）上級護理人員有審查修改、補充下級護理人員書寫的護理記錄的責任。用紅墨水筆將修改和補充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方，并在下級護士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名并注明修改日期；修改時須保持原記錄清晰、可辨。

（九）對實習生或試用期護理人員、下級護理人員書寫的護理病歷進行修改應在書寫后的72小時內(nèi)完成。

（十）護理記錄單應排在器械（特殊）檢查報告單前面；住院期間按頁數(shù)倒排，出院病案按頁數(shù)順排。手術清點記錄單統(tǒng)一排列在麻醉記錄單后面。

二、臨床護理記錄的內(nèi)容及要求

（一）臨床護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘。

（二）護理記錄應當具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點。應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。語言精練、概括、避免重復書寫。

（三）記錄使用藍（黑）墨水（特殊規(guī)定除外）；所有括號均用圓括號；護理記

錄首行空兩格；護士簽全名。

（四）護理記錄中的時間使用24小時制，如上午九時二十分記為：九時二十分或09:20；下午四時三十五分記為：十六時三十五分或16:35。

（五）呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計算，記錄時不必寫出“次/分”。

（六）患者轉(zhuǎn)科應注明轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時不必間斷。

（七）患者擅自離院、拒絕治療護理等情況應真實記錄。

（八）中醫(yī)院的護理記錄應體現(xiàn)辨證施護特點。

（九）具體要求：

⒈患者入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術、分娩當日應有記錄；特護、病重（病危）、需嚴密觀察病情的患者應有記錄。

2.病情變化及護理措施和效果應隨時記錄。

3.術后首次護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒的時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。

4.出入液量的記錄：

(1)醫(yī)囑要求記錄出入液量的，應做好記錄，內(nèi)容應頂格書寫。

(2)入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等；出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等。并將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

(3)出入量統(tǒng)計均截至每日晨間7時，由下夜班護士負責統(tǒng)計并記錄。(4)在護理記錄單上劃一條紅色線，在紅線下方記錄出入量。記錄方式為：24小時總?cè)肓縓XXX，尿量XXXX；若還有其它排出量的，記錄為：24小時總?cè)肓縓XXX，出量

XXXX（其中：尿量XXXX、膽汁XXX ??）。

(5)患者有多種引流液的，體溫單上可以合并記錄，護理記錄單上應分別記錄；統(tǒng)計時間不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄，如“10小時總?cè)肓??”。

(6)患者同時有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前用藍（黑）墨水筆分別注明第一路為“①”、第二路為“②”??。

(7)患者晨間7時輸液仍在進行的，計算入量時應減去未輸入的部分。記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負數(shù)形式記錄，如 “-350”；如患者有兩路以上輸液，可記錄為“①-XXX”、“②-XXX”等；同時于24小時統(tǒng)計量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”，在輸入量欄內(nèi)記錄“350”，記錄者簽名。

(8)遇到交接班時間記錄引流液量，交班者應及時清空引流瓶（袋），以免造成統(tǒng)計量的誤差。

5.因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理病歷的，護士應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，于護理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫，例如：“搶救補記：??”；記錄時間寫補記的實際時間（具體到分鐘）。

6.護理記錄單可根據(jù)各專科特點將需頻繁觀察的項目設計為表格填寫，使病情變化的描述更精練，各種量化指標更具連貫性。

三、手術清點記錄的內(nèi)容及要求

（一）手術清點記錄是巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結(jié)束后即時完成。

（二）手術清點記錄應當另頁書寫；內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器

械護士簽名等。

（三）手術中使用的無菌包，經(jīng)嚴格核對后將無菌包的名稱及合格與否記錄在相應欄內(nèi)。

（四）手術器械、敷料應在手術開始前、手術結(jié)束縫合前、手術結(jié)束縫合后各清點核對一次，由巡回護士據(jù)實用阿拉伯數(shù)字填寫在相應欄內(nèi)，每一欄均要求頂格填寫。

（五）手術中多次追加的器械、敷料數(shù)量用阿拉伯數(shù)字以“＋”號相連；清點核對由巡回護士和手術器械護士各自簽名以示負責。

（六）手術結(jié)束縫合前，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術前不符，護士應及時要求醫(yī)師共同查找，否則護士應請相關醫(yī)師在手術護理記錄單上記錄并簽名。

（七）如手術無器械護士等特殊情況由巡回護士與手術醫(yī)師核對并各自簽名。

（八）術中用血情況等重要內(nèi)容記錄在備注欄內(nèi)。

（九）術畢，由巡回護士將手術清點記錄單置于患者病歷夾中送回病房。

（十）醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)手術清點記錄單內(nèi)容，結(jié)合實際情況設計使用。

四、體溫單及執(zhí)行醫(yī)囑的書寫，仍按照《福建省衛(wèi)生廳關于印發(fā)〈福建省病歷書寫規(guī)范（護理部分）〉的通知》（閩衛(wèi)醫(yī)〔2003〕140號）執(zhí)行。

5、不使用描述忌語：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。

6、“八重視”：重視專業(yè)知識和能力的提高（醫(yī)學知識、護理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時間；重視醫(yī)囑的尊嚴，嚴格記錄醫(yī)囑時間、內(nèi)容、執(zhí)行時間、效果；重視事件匯報時間、對象、事件和結(jié)果的及時妥當

記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴肅性；重視各處記錄和醫(yī)療病歷在時間和內(nèi)容上的一致性。

7、不涂改，錯字劃兩道，一頁上錯字少于2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應處。

8、病情變化時，按問題重要性調(diào)整書寫順序，先緊急、后常規(guī)，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般。

住院病歷編排次序

住院期間病歷編排次序

1、體溫單（按日期倒排）

2、長期醫(yī)囑單（按日期倒排）

3、臨時醫(yī)囑單（按日期倒排）

4、入院記錄

5、病程記錄

（1）、日常病程記錄（按日期倒排）(2)、首次病程記錄（3）、術前討論記錄（4）、產(chǎn)前記錄(5)、麻醉記錄

（6）、手術護理記錄（7）、手術記錄（8）、分娩記錄

（9）、會診記錄（按日期倒排，包括麻醉會診）

6、特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期倒排）

7、一般（危重）患者護理記錄單（按日期倒排）

8、特殊器械檢查報告單（包括X線報告，超聲報告等，依次分類，按日期倒排）

9、專科檢查（包括視野、聽力檢查等，按日期倒排）

10、常規(guī)化驗報告單（自上而下貼于專用紙邊線上，按日期倒排）

11、特殊化驗報告單

12、各種特殊檢查治療知情同意書（如輸血同意書、手術同意書、醫(yī)患協(xié)議等，按日期倒排）

13、住院病案首頁及入院通知單

14、實習生病歷

15、門診病歷 出院病歷編排次序

出院期間病歷編排次序

1、住院病案首頁及入院通知單

2、出院記錄（或死亡記錄）

3、死亡討論記錄

4、入院記錄

5、病程記錄

（1）、首次病程記錄

(2)、日常病程記錄（按日期順排）（3）、術前討論記錄（4）、產(chǎn)前記錄(5)、麻醉記錄

（6）、手術護理記錄（7）、手術記錄（8）、分娩記錄

（9）、會診記錄（按日期順排，包括麻醉會診）

6、特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期順排）

7、一般（危重）患者護理記錄單（按日期順排）

8、特殊器械檢查報告單（包括X線報告，超聲報告等，依次分類，按日期順排）

9、?？茩z查（包括視野、聽力檢查等，按日期順排）

10、常規(guī)化驗報告單（自上而下貼于專用紙邊線上，按日期順排）

11、特殊化驗報告單

12、長期醫(yī)囑單（按日期順排）

13、臨時醫(yī)囑單（按日期順排）

14、體溫單（按日期順排）

15、各種特殊檢查治療知情同意書（如輸血同意書、手術同意書、醫(yī)患協(xié)議等，按日期順排）

16、尸體解剖報告單

17、住院病歷質(zhì)量評定記錄表

18、死亡患者的門診病歷

病歷書寫基本規(guī)范

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條

門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻?入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患 者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

（十一）術前小結(jié)是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容 包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結(jié)果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結(jié)束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清 點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第二十三條 手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條

體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章 打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。

第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）的規(guī)定書寫。

第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號）同時廢止。