第一篇：護(hù)理病歷書寫

護(hù)理病歷書寫 怎樣正確書寫

一般患者護(hù)理記錄

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。書寫要求：１，用藍(lán)黑墨水筆記錄，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確，不得涂改。若出現(xiàn)書寫錯誤應(yīng)在錯字上雙線標(biāo)識，并保持原記錄清晰可辨，一頁內(nèi)涂改三處以上應(yīng)重新書寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內(nèi)，修改處需要用藍(lán)黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。２，楣欄內(nèi)容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。３，病情欄內(nèi)記錄：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時依據(jù)日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護(hù)理措施和效果。頂格記錄日期，時間要具體到分鐘，另起一行空格書寫觀察內(nèi)容和采取的護(hù)理措施和效果，再另起一行末尾護(hù)士簽全名。４，根據(jù)患者情況決定記錄頻次：（１）一級護(hù)理每周至少記錄二次，二級，三級護(hù)理每周記錄一次。（２）新入院患者應(yīng)每班書寫護(hù)理記錄，急診患者應(yīng)連續(xù)記錄２天，術(shù)后患者記錄三天。每班至少記一次（３）病重，手術(shù)當(dāng)日要有手術(shù)后護(hù)理情況的記錄，病情發(fā)生變化，轉(zhuǎn)入的患者護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時記錄。（４）病人體溫３８.５度以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。５，護(hù)士記錄后簽全名，未注冊護(hù)士不能單獨(dú)簽名，簽名后應(yīng)由注冊護(hù)士審查修改并簽名，簽名格式：注冊護(hù)士.實(shí)習(xí).試用期護(hù)士。危重患者護(hù)理記錄 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)該具體到分鐘。書寫要求：１，醫(yī)生開危重護(hù)理醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時進(jìn)行危重護(hù)理患者的護(hù)理記錄。２，日間，夜間均用藍(lán)黑墨水筆記錄，其他要求同一般護(hù)理記錄。３，楣欄內(nèi)容包括：科別，床號，姓名，住院病歷號，頁碼，住院日期。４，詳細(xì)記錄出入量：（１）每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄入量。（２）輸液和輸血 準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體，藥物名稱和血液輸入量。（３）出量 包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。５，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每４小時記錄一次，其中體溫若無特殊變化時每日至少測量４次，病情變化隨時記錄。６，病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者２４小時內(nèi)病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式，手術(shù)名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。７，危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。書寫一定要客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什么，做些什么就寫什么，通過觀察可以測量的數(shù)據(jù)必須具體化，要將對病人所做的，所交待的，所觀察到的及時準(zhǔn)確完整，規(guī)范的記錄下來。８，根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每２４小時總結(jié)一次（７ＡＭ），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。９，２４小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。１０，護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名，未注冊護(hù)士不能單獨(dú)簽名，應(yīng)由注冊護(hù)士審查并簽名。１１，因搶救危重患者未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說明。補(bǔ)充回答： 護(hù)理記錄內(nèi)容1，根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度記錄觀察后的客觀指標(biāo)。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果，要求記錄入院時間，通知醫(yī)生時間，入院介紹已做。３，各種引流量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發(fā)生變化時，記錄各種生命體征。５，給予特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容。６，死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過，搶救時間，死亡時間。７，特殊檢查。８，化驗(yàn)陽性結(jié)果。９，健康指導(dǎo)。１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。護(hù)理記錄應(yīng)注意的問題：１，入院介紹為護(hù)理常規(guī)工作，不必要把介紹的內(nèi)容詳細(xì)記錄。２，對患者生命體征的觀察要有具體數(shù)據(jù)的記錄。３，對患者采取的護(hù)理措施要具體，體現(xiàn)出護(hù)理工作落實(shí)到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請觀察等。４，對患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點(diǎn)有具體針對性。如：冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護(hù)情況。５，注意從護(hù)理角度，護(hù)士對患者切實(shí)所做的護(hù)理工作進(jìn)行記錄。例如給患者插鼻飼管，應(yīng)記錄插管深度，確定管在胃內(nèi)使用的方法。６，術(shù)后患者要有具體病情觀察及體現(xiàn)對患者實(shí)施的護(hù)理。如術(shù)后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫(yī)生后的處理情況均應(yīng)記錄。７，不要出現(xiàn)錯別字，如“普食”寫成“晉食”。或者去這個網(wǎng)址看看說的更詳細(xì)：

第二篇：護(hù)理病歷書寫

護(hù)理病歷書寫規(guī)范

福建省病歷書寫規(guī)范

（護(hù)理部分2010年修訂版）

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）及《關(guān)于印發(fā)〈病歷書寫基本規(guī)范〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）要求，結(jié)合我省的實(shí)際情況，制定《福建省病歷書寫規(guī)范（護(hù)理部分2010年修訂版）》（以下簡稱護(hù)理病歷），供全省各級各類醫(yī)療

機(jī)構(gòu)參照使用。

護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等。

一、基本要求

（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

（二）病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

（三）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

（四）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色以雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

（五）病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。

（六）實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護(hù)理人員審閱修改，并用紅墨水筆以分子形式簽名，注明日期。

（七）具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可書寫護(hù)理病歷。

（八）上級護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ)充下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄的責(zé)任。用紅墨水筆將修改和補(bǔ)充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方，并在下級護(hù)士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名并注明修改日期；修改時須保持原記錄清晰、可辨。

（九）對實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員、下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷進(jìn)行修改應(yīng)在書寫后的72小時內(nèi)完成。

（十）護(hù)理記錄單應(yīng)排在器械（特殊）檢查報(bào)告單前面；住院期間按頁數(shù)倒排，出院病案按頁數(shù)順排。手術(shù)清點(diǎn)記錄單統(tǒng)一排列在麻醉記錄單后面。

二、臨床護(hù)理記錄的內(nèi)容及要求

（一）臨床護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

（二）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。語言精練、概括、避免重復(fù)書寫。

（三）記錄使用藍(lán)（黑）墨水（特殊規(guī)定除外）；所有括號均用圓括號；護(hù)理記

錄首行空兩格；護(hù)士簽全名。

（四）護(hù)理記錄中的時間使用24小時制，如上午九時二十分記為：九時二十分或09:20；下午四時三十五分記為：十六時三十五分或16:35。

（五）呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計(jì)算，記錄時不必寫出“次/分”。

（六）患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時不必間斷。

（七）患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理等情況應(yīng)真實(shí)記錄。

（八）中醫(yī)院的護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)辨證施護(hù)特點(diǎn)。

（九）具體要求：

⒈患者入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄；特護(hù)、病重（病危）、需嚴(yán)密觀察病情的患者應(yīng)有記錄。

2.病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時記錄。

3.術(shù)后首次護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒的時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。

4.出入液量的記錄：

(1)醫(yī)囑要求記錄出入液量的，應(yīng)做好記錄，內(nèi)容應(yīng)頂格書寫。

(2)入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等；出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等。并將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

(3)出入量統(tǒng)計(jì)均截至每日晨間7時，由下夜班護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)并記錄。(4)在護(hù)理記錄單上劃一條紅色線，在紅線下方記錄出入量。記錄方式為：24小時總?cè)肓縓XXX，尿量XXXX；若還有其它排出量的，記錄為：24小時總?cè)肓縓XXX，出量

XXXX（其中：尿量XXXX、膽汁XXX ??）。

(5)患者有多種引流液的，體溫單上可以合并記錄，護(hù)理記錄單上應(yīng)分別記錄；統(tǒng)計(jì)時間不足24小時的，按實(shí)際時間數(shù)記錄，如“10小時總?cè)肓??”。

(6)患者同時有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前用藍(lán)（黑）墨水筆分別注明第一路為“①”、第二路為“②”??。

(7)患者晨間7時輸液仍在進(jìn)行的，計(jì)算入量時應(yīng)減去未輸入的部分。記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負(fù)數(shù)形式記錄，如 “-350”；如患者有兩路以上輸液，可記錄為“①-XXX”、“②-XXX”等；同時于24小時統(tǒng)計(jì)量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”，在輸入量欄內(nèi)記錄“350”，記錄者簽名。

(8)遇到交接班時間記錄引流液量，交班者應(yīng)及時清空引流瓶（袋），以免造成統(tǒng)計(jì)量的誤差。

5.因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護(hù)理病歷的，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，于護(hù)理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫，例如：“搶救補(bǔ)記：??”；記錄時間寫補(bǔ)記的實(shí)際時間（具體到分鐘）。

6.護(hù)理記錄單可根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)將需頻繁觀察的項(xiàng)目設(shè)計(jì)為表格填寫，使病情變化的描述更精練，各種量化指標(biāo)更具連貫性。

三、手術(shù)清點(diǎn)記錄的內(nèi)容及要求

（一）手術(shù)清點(diǎn)記錄是巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

（二）手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫；內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器

械護(hù)士簽名等。

（三）手術(shù)中使用的無菌包，經(jīng)嚴(yán)格核對后將無菌包的名稱及合格與否記錄在相應(yīng)欄內(nèi)。

（四）手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束縫合前、手術(shù)結(jié)束縫合后各清點(diǎn)核對一次，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均要求頂格填寫。

（五）手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字以“＋”號相連；清點(diǎn)核對由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名以示負(fù)責(zé)。

（六）手術(shù)結(jié)束縫合前，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時要求醫(yī)師共同查找，否則護(hù)士應(yīng)請相關(guān)醫(yī)師在手術(shù)護(hù)理記錄單上記錄并簽名。

（七）如手術(shù)無器械護(hù)士等特殊情況由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對并各自簽名。

（八）術(shù)中用血情況等重要內(nèi)容記錄在備注欄內(nèi)。

（九）術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單置于患者病歷夾中送回病房。

（十）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)手術(shù)清點(diǎn)記錄單內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際情況設(shè)計(jì)使用。

四、體溫單及執(zhí)行醫(yī)囑的書寫，仍按照《福建省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)〈福建省病歷書寫規(guī)范（護(hù)理部分）〉的通知》（閩衛(wèi)醫(yī)〔2003〕140號）執(zhí)行。

5、不使用描述忌語：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護(hù)、心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。

6、“八重視”：重視專業(yè)知識和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時間；重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時間、內(nèi)容、執(zhí)行時間、效果；重視事件匯報(bào)時間、對象、事件和結(jié)果的及時妥當(dāng)

記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進(jìn)行及時、妥當(dāng)記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權(quán)”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴(yán)肅性；重視各處記錄和醫(yī)療病歷在時間和內(nèi)容上的一致性。

7、不涂改，錯字劃兩道，一頁上錯字少于2處，黑藍(lán)墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應(yīng)處。

8、病情變化時，按問題重要性調(diào)整書寫順序，先緊急、后常規(guī)，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般。

住院病歷編排次序

住院期間病歷編排次序

1、體溫單（按日期倒排）

2、長期醫(yī)囑單（按日期倒排）

3、臨時醫(yī)囑單（按日期倒排）

4、入院記錄

5、病程記錄

（1）、日常病程記錄（按日期倒排）(2)、首次病程記錄（3）、術(shù)前討論記錄（4）、產(chǎn)前記錄(5)、麻醉記錄

（6）、手術(shù)護(hù)理記錄（7）、手術(shù)記錄（8）、分娩記錄

（9）、會診記錄（按日期倒排，包括麻醉會診）

6、特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期倒排）

7、一般（危重）患者護(hù)理記錄單（按日期倒排）

8、特殊器械檢查報(bào)告單（包括X線報(bào)告，超聲報(bào)告等，依次分類，按日期倒排）

9、專科檢查（包括視野、聽力檢查等，按日期倒排）

10、常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單（自上而下貼于專用紙邊線上，按日期倒排）

11、特殊化驗(yàn)報(bào)告單

12、各種特殊檢查治療知情同意書（如輸血同意書、手術(shù)同意書、醫(yī)患協(xié)議等，按日期倒排）

13、住院病案首頁及入院通知單

14、實(shí)習(xí)生病歷

15、門診病歷 出院病歷編排次序

出院期間病歷編排次序

1、住院病案首頁及入院通知單

2、出院記錄（或死亡記錄）

3、死亡討論記錄

4、入院記錄

5、病程記錄

（1）、首次病程記錄

(2)、日常病程記錄（按日期順排）（3）、術(shù)前討論記錄（4）、產(chǎn)前記錄(5)、麻醉記錄

（6）、手術(shù)護(hù)理記錄（7）、手術(shù)記錄（8）、分娩記錄

（9）、會診記錄（按日期順排，包括麻醉會診）

6、特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期順排）

7、一般（危重）患者護(hù)理記錄單（按日期順排）

8、特殊器械檢查報(bào)告單（包括X線報(bào)告，超聲報(bào)告等，依次分類，按日期順排）

9、?？茩z查（包括視野、聽力檢查等，按日期順排）

10、常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單（自上而下貼于專用紙邊線上，按日期順排）

11、特殊化驗(yàn)報(bào)告單

12、長期醫(yī)囑單（按日期順排）

13、臨時醫(yī)囑單（按日期順排）

14、體溫單（按日期順排）

15、各種特殊檢查治療知情同意書（如輸血同意書、手術(shù)同意書、醫(yī)患協(xié)議等，按日期順排）

16、尸體解剖報(bào)告單

17、住院病歷質(zhì)量評定記錄表

18、死亡患者的門診病歷

病歷書寫基本規(guī)范

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條

門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次 入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患 者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容 包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清 點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十條

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章 打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）的規(guī)定書寫。

第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號）同時廢止。

第三篇：護(hù)理病歷書寫規(guī)范

一、基本要求

1．本規(guī)范所指護(hù)理病歷是根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件規(guī)定，患者辦理入院后形成的文字記

錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、危重患者護(hù)理記錄、一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等，應(yīng)

存入病歷中統(tǒng)一管理。

2．護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)的要求進(jìn)

行記錄。

3．住院護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)（黑）墨水或碳素墨水筆，體溫單中脈搏用紅墨水筆

表示，醫(yī)囑單中藥物皮試陽性、手術(shù)護(hù)理記錄單中藥物過敏用紅墨水筆表示。需復(fù)寫的資

料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。

4．護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥

狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5．護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、眉欄齊

全。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線橫劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋

或去除原來的字跡。

6．病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)士簽署全名。

實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改

并簽名。

進(jìn)修護(hù)士經(jīng)護(hù)理部、科室考核合格報(bào)護(hù)理部備案后可獨(dú)立書寫護(hù)理病歷，考核不合格者

應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。

7．上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改

日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

8．因搶救急危患者，未能及時書寫護(hù)理病歷的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)

實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

9．病情描述應(yīng)突出重點(diǎn)、簡明扼要，各項(xiàng)記錄內(nèi)容和時間相對應(yīng)，能反映護(hù)理問題和

護(hù)理效果。

二、護(hù)理病歷書寫內(nèi)容及要求

1．危重患者護(hù)理記錄

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記

錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住

院號、床號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情

觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（1）護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求，觀察病情變化并做好記錄，日間至少1小時記錄1次，夜間

至少2小時記錄1次。搶救病人應(yīng)隨時記錄病情變化，未能及時記錄，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)

記。

（2）護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入液量或遵醫(yī)囑記錄出入液量。入量包括每日飲水量、食物中

含水量、輸液量、輸血量等，出量包括尿量、嘔吐量、糞便量、其他排出液如胃腸減壓抽

出液、胸、腹腔抽出液、嘔吐物、引流出的膽汁等。

（3）出入液量、血壓、用藥、氧療等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量等。

（4）每班下班前均需做出入液量小結(jié)及病情小結(jié)，大夜班作總結(jié)。小結(jié)、總結(jié)前先劃 一橫線，要求線直。將結(jié)果填寫在記錄單、體溫單上。

（5）病情變化及護(hù)理措施欄主要記錄病情觀察、護(hù)理措施和效果。每次記錄首行空兩

個字，第二行起頂格書寫。

（6）死亡病人應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。

（7）出院病人應(yīng)寫出院小結(jié)。

（8）每次記錄結(jié)束均需簽全名。

2．一般患者護(hù)理記錄

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記

錄，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、病情觀

察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

（1）新入院病人記錄入院時間，連續(xù)2天記錄病情變化、所給的治療、護(hù)理措施和效果

等。

（2）病重、手術(shù)當(dāng)日、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)入的病人，護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時做好記

錄。

（3）手術(shù)及特殊檢查要書寫手術(shù)名稱或檢查名稱、麻醉方式、麻醉清醒時間、回病房

時間、傷口、引流情況及注意事項(xiàng)，特殊檢查連續(xù)記錄2天，手術(shù)病人連續(xù)記錄3天。

（4）病人體溫38.5℃以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。

（5）給予特殊藥物，要寫明給藥劑量、用法、用藥后不良反應(yīng)及觀察情況。

（6）病人病情變化，應(yīng)交具體變化時間、觀察處理情況。

（7）I級護(hù)理病情穩(wěn)定的患者至少3-4天記錄1次，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少每周記

錄1次。

（8）患者出院應(yīng)寫出院小結(jié)。

（9）病情觀察及護(hù)理措施、效果欄，每次記錄首行空兩個字，第二行起頂格書寫。

（10）每次記錄結(jié)束均需簽全名。

3．手術(shù)護(hù)理記錄

手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者手術(shù)護(hù)理情況及術(shù)中所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括術(shù)前查對、手術(shù)及麻醉時間、麻醉方式、手術(shù)成員、臥位、使用物品、無菌包監(jiān)測、手術(shù)特殊情況的觀察及護(hù)理、術(shù)中所用器械和敷料數(shù)

量的清點(diǎn)核對、病人出室前狀況及出室后去向、器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。

記錄方法：根據(jù)項(xiàng)目要求選擇、填寫、圖示或敘述。手術(shù)特殊情況的觀察及護(hù)理欄：記

錄時每次首行空兩個字，從第二行起頂格書寫。

記錄要求：填寫完整、清楚、不漏項(xiàng)。藥物過敏用藍(lán)（黑）墨水筆書寫，用紅墨水筆書

寫“陽性（+）”。手術(shù)特殊情況的觀察及護(hù)理欄：記錄術(shù)前訪視情況、患者的特殊要求、術(shù)

中特殊情況的觀察及護(hù)理、術(shù)后帶回病房液體等內(nèi)容。器械護(hù)士和巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束前

對手術(shù)器械和敷料進(jìn)行清點(diǎn)，器械、敷料的數(shù)量與手術(shù)前不相符時，應(yīng)要求手術(shù)醫(yī)師不得

縫合，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)注明并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

4．體溫單

體溫單為表格式，內(nèi)容包括：患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、住院 日數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)、頁碼等。

（1）除脈搏欄用紅墨水筆書寫外，其余用藍(lán)（黑）墨水筆書寫。

（2）眉欄各項(xiàng)和日期不得漏項(xiàng)。每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其后六天只填日。

如遇新的或月份時，應(yīng)填寫年、月、日或月、日。

（3）住院期應(yīng)當(dāng)自入院的第一天起順序記錄，手術(shù)后期自手術(shù)后的第一天起計(jì)數(shù)，依

次填寫14天。如遇2次手術(shù)，可在術(shù)后第1日填寫成1（2）［（2）表示第2次手術(shù)］。

（4）體溫、脈搏、呼吸欄

①入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、離院、返回、出院或死亡時間等，在相應(yīng)時間欄內(nèi)頂格豎

式填寫，每字占兩小格，豎波折號占三小格，并填寫相應(yīng)時間具體到分鐘。

②體溫、脈搏、呼吸應(yīng)當(dāng)同步測量并記錄。體溫繪制“·”表示腋溫，“×”表示口

溫，“⊙”表示肛溫。脈搏用紅“·”表示，呼吸用藍(lán)（黑）“·”表示，點(diǎn)要圓，直徑相當(dāng)一

小格，分別用紅、藍(lán)（黑）墨水筆畫線相連。連線要直，點(diǎn)線密接。體溫超過39℃，要做

降溫處理，半小時后再測體溫，結(jié)果以藍(lán)（黑）墨水筆圈畫在同一縱格內(nèi)，并以藍(lán)（黑）

虛線與原體溫相接連。復(fù)試體溫未降時，可在原體溫的右上方用藍(lán)（黑）墨水筆畫“V”表

示。如體溫與脈搏相重，可在藍(lán)（黑）點(diǎn)外畫一紅圈表示脈搏。脈搏與呼吸相重，可在紅

點(diǎn)外畫一藍(lán)（黑）圈表示。

（5）下欄：大便次數(shù)應(yīng)每24小時記錄一次。根據(jù)醫(yī)囑在相應(yīng)時間欄內(nèi)記錄24小時出入

液量。需單獨(dú)記錄的嘔吐、引流量等在最后一格標(biāo)題欄注明，量記入其后相應(yīng)時間欄

內(nèi)。“E”表示灌腸，1／E表示灌腸后排便一次，0／E表示灌腸后無排便，2／3E表示灌腸3 次后有2次排便，1·1／E表示灌腸前已有一次大便，灌腸后又有一次大便，“C”表示導(dǎo)

尿，“*”表示大小便失禁。若需記錄大便量時，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線

下表示大便量。新入院病人當(dāng)日要有體重、血壓記錄，入院后血壓、體重應(yīng)按醫(yī)囑或護(hù)理

常規(guī)測量并記錄，住院病人每周有體重記錄，新入院不能下床測體重患者記“平車”兩字，不能下地患者注明“臥床”兩字。

（6）注意事項(xiàng)

①新入院病人一日測四次T、P、R，連測三天。

②體溫正常病人一日測一次T、P、R。嬰兒出生后每天測2次體溫。

③體溫超過38.5℃以上，每四小時測一次體溫。體溫在37.2-38.5℃之間，一日測四

次。正常后一日四次T、P、R，再測3天。

④每周至少測體重、血壓各一次。

⑤三天未排便者要予以處理。

⑥病人離院必須填寫暫時離院承諾書，并貼在相應(yīng)時間體溫單背面。在體溫單上相應(yīng)時

間欄內(nèi)記錄離院、返病房時間，離院期間無法觀察及測量的內(nèi)容不記錄，T、P、R不連

線。

5．醫(yī)囑單

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。此部分僅敘述與護(hù)士執(zhí)行部分相關(guān)的內(nèi)

容。

（1）醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審

查后簽名方有效。

（2）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

（3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng) 當(dāng)具體到分鐘。

（4）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)

士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)

囑，護(hù)士填執(zhí)行時間，并簽名。

（5）醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)

容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。護(hù)士執(zhí)行長期醫(yī)囑必須打印

或填寫治療單，執(zhí)行完畢將治療單貼在長期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）處。

臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名

等。執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。

（6）長期醫(yī)囑不得涂改和作廢。開錯醫(yī)囑時，可即時停止該醫(yī)囑，護(hù)士亦于同時間停

止該醫(yī)囑。

（7）臨時醫(yī)囑只供一次治療或用藥，包括立即執(zhí)行（st.或即刻）、臨時備用

（s.o.s）和需要時使用（p.r.n），此項(xiàng)醫(yī)囑僅在12小時內(nèi)有效，在12小時內(nèi)執(zhí)行一次或

不執(zhí)行，過時自動失效。某項(xiàng)醫(yī)囑開錯，或因故取消該醫(yī)囑時，可用紅墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的第二個字開始處重疊書寫“作廢”或“DC”（Discontinue），并在其后用紅墨水筆簽全

名。護(hù)士對此醫(yī)囑不需處理。臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間要具體，如“明晨7時留置導(dǎo)尿”等。書

寫醫(yī)囑不需要寫“請做……”，“查……”等虛詞。

（8）藥物皮膚試驗(yàn)，陰性用藍(lán)（黑）墨水或碳素墨水筆在醫(yī)囑上書寫“陰性”，陽性用

紅墨水筆書寫“陽性（+）”。同時在病歷夾、病人床頭等處做醒目標(biāo)記。

（9）醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，因病人預(yù)付款不夠等原因無法執(zhí)行時，應(yīng)及時告訴病人，并在醫(yī)

囑上注明，簽字。

附：患者可復(fù)印的護(hù)理病歷內(nèi)容：

（1）危重患者護(hù)理記錄

（2）一般患者護(hù)理記錄

（3）手術(shù)護(hù)理記錄

（4）體溫單

（5）醫(yī)囑單

第四篇：護(hù)理病歷書寫規(guī)范

護(hù)理病歷書寫規(guī)范

目 錄

1.護(hù)理病歷書寫一般規(guī)則…………………………………2 2.1體溫表 …………………………………………………2 2.2長期醫(yī)囑單 ……………………………………………4 2.3臨時醫(yī)囑單 ……………………………………………4 2.4入院病人評估表 ………………………………………4 2.5首次護(hù)理記錄 …………………………………………5 2.6護(hù)理記錄 ………………………………………………5 2.6.1一般病人護(hù)理記錄 …………………………………5 2.6.2危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單 ………………6 2.7 護(hù)理記錄（送手術(shù)記錄）……………………………7 2.8手術(shù)護(hù)理記錄單…………………………………………7 2.9出院小結(jié)與指導(dǎo)…………………………………………7 2.10病人健康教育評估表 …………………………………8 2.11住院病歷排序 …………………………………………9 2.12.1.住院護(hù)理病歷排序…………………………………9 2.12.2出院病歷排序…………………………………………9

1、護(hù)理病歷書寫一般規(guī)則

1.1記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。

1.2各種病歷表格除特殊規(guī)定外，一律使用藍(lán)黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應(yīng)顏色簽字筆標(biāo)識和連線。

1.3使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

1.4文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯別字，應(yīng)用同色筆畫雙線在錯別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個字。

1.5按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)理技術(shù)人員簽名。實(shí)習(xí)期間或試用期護(hù)理人員（新畢業(yè)一年，未取得護(hù)士資格證書）書寫的護(hù)理病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊的護(hù)理技術(shù)人員審閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理病歷。

1.6上級護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。

1.7一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位：米m 厘米cm 毫米mm 微米u(yù)m 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。

1.8因搶救急危重患者未及時書寫護(hù)理病歷，護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

1.9 使用規(guī)范漢字，簡體字，異體字按《新華字典》(1992年重排本)為準(zhǔn)，杜絕錯別字。語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。1.10 書寫時間一律用24小時制。

2.書寫規(guī)范

2.1.體溫表

2.1.1楣欄：用藍(lán)黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。

a.入院日期：年份必須寫4位數(shù)。

b.床號、科別：填寫入院時安排的床號、科室，有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床號、科室后加“→”號，并寫明轉(zhuǎn)往的床號、科室。例如：內(nèi)二科→外一科，2→3。

2.1.2日期欄：用藍(lán)黒色筆填寫。每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，中間用

短橫線隔開（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天當(dāng)中遇到新的月份或開始時，則應(yīng)填月、日或年、月、日。年份寫4位數(shù)。

2.1.3住院日期欄：由當(dāng)天第一次繪制體溫時，用藍(lán)黑筆填寫，從入院當(dāng)天為第一天寫“1”，連續(xù)寫

至出院當(dāng)日。

2.1.4手術(shù)后（或分娩后）日數(shù)：由當(dāng)天第一次繪制體溫時，用紅筆填寫，手術(shù)當(dāng)天寫“0”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，寫“1”，依次填寫（分娩后日數(shù)填寫相同）。如遇第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為“Ⅱ-0”，以回病室時間為手術(shù)后“0”日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第一次術(shù)后第9天，11：45PM第二次手術(shù)結(jié)束回病室，在原來已填寫好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，則寫成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19號0：30AM回病室，則在12月19號手術(shù)后日數(shù)欄內(nèi)寫上“Ⅱ-0”。手術(shù)（分娩）日數(shù)連續(xù)填寫到手術(shù)第10日。

2.1.5 42～40℃欄：在相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫入院/手術(shù)/分娩/轉(zhuǎn)入/出院/死亡后，用短豎線隔開（占一格）再寫時間，按12小時記，具體到時和分，填寫死亡時間應(yīng)與醫(yī)生一致。手術(shù)不寫時間。

a.轉(zhuǎn)科由接收科室填寫，如下午5時30分由內(nèi)一轉(zhuǎn)入內(nèi)二，由內(nèi)二接受時填寫“轉(zhuǎn)入—五時三十分”。b.急診科送“綠色通道”病人直接入手術(shù)室者，由術(shù)后接收科室按照手術(shù)護(hù)理記錄單入室時間填寫“急診入院手術(shù)”及時間。

c.私自離院、拒絕監(jiān)測體溫者護(hù)士可在體溫單42℃下注明 “外出”、“拒測”，填寫次數(shù)按照體溫監(jiān)測常規(guī)，私自離院外出者需每班書寫護(hù)理記錄注明。

2.1.6 34～36℃欄：用藍(lán)色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時注明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；停止日期填寫“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工輔助呼吸”。35℃下用藍(lán)色簽字筆填寫降溫方式等。

2.1.7體溫曲線的繪制：

a.用藍(lán)筆繪制符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“О”，相鄰兩次體溫用藍(lán)直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上注明“冰毯”或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。

b.物理降溫半小時后所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39℃，處理后半小時復(fù)測39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃，若處理后半小時復(fù)測體溫38.5℃，則在38.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃。在縱行35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果采用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。c.如患者高熱經(jīng)過多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄限制須 將體溫變化記錄在護(hù)理記錄中。

d.如體溫和脈搏重疊時，在藍(lán)叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍(lán)圓圈內(nèi)畫紅圓點(diǎn)表示；口溫與脈搏重疊時，在藍(lán)圓點(diǎn)外畫紅圓圈表示。

e.如體溫不升者，不需繪制體溫，在35℃以下寫明“體溫不升”（需低溫計(jì)測試者除外），相鄰前后兩次體溫不需連線。

f.病人體溫突然上升或下降應(yīng)給予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍(lán)筆以一小寫英文字母“v”表示核實(shí)。臨時外出回病房后一定要補(bǔ)測。2.1.8脈搏曲線繪制： a.脈率以紅圓點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。b.脈搏短絀的病人測量脈搏的同時必須測量心率，并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾相連。

C.如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫一向上箭頭。

2.1.9呼吸用數(shù)字表示，不做常規(guī)測試，根據(jù)病情或醫(yī)囑測試并記錄。用藍(lán)黑鋼筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下。

2.1.10總?cè)胍毫繖冢河盟{(lán)黑色筆填寫。按護(hù)理常規(guī)和醫(yī)囑要求，每24小時（7AM～次日7AM）統(tǒng)計(jì)一次總?cè)肓浚òㄝ斠?、飲水、食物等），下夜班把?shù)字（不寫單位）填入前一日欄內(nèi)。

2.1.11排出量欄：用藍(lán)黑色筆填寫，只填寫數(shù)字。

a.大便次數(shù)：每隔24小時填寫一次，記錄昨天中午12時至今天中午12時期間的大便次數(shù)。如無大便，則以“0”表示；如系灌腸后的大便次數(shù)，則以“1/E” “0/E”表示（分子記錄大便次數(shù)）；若因手術(shù)需要，對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以“13/2E”表示，（即灌腸前已解過大便一次，經(jīng)二次灌腸后又解大便三次），大便失禁或假肛則用“*”表示（無法控制大便次數(shù)者，為大便失禁），清潔灌腸后多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數(shù)，斜線下記錄大便量。例如：2/500（g）。

b.尿量：按醫(yī)囑要求，每24小時（7AM～次日7AM）統(tǒng)計(jì)一次尿量，下夜班把數(shù)字填入前一日尿量欄內(nèi)。導(dǎo)尿病人尿量以ml/c記錄，小便失禁用“*”表示。

c.排出量空白欄:每24小時（7AM～次日7AM）統(tǒng)計(jì)總量一次，下夜班把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種引流量，一條引流管記錄一欄，引

流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2欄填滿，則在藥敏試驗(yàn)欄下面填寫。根據(jù)醫(yī)囑可將24小 時的痰量、抽出液等記入空白欄。

d.按醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)24小時總量者，除在體溫表上填寫一次總量外，必須在特殊觀察病人護(hù)理記錄單上分次記錄出、入量。

2.1.12血壓欄：用藍(lán)黑鋼筆填寫，血壓單位用mmHg。

a.按照醫(yī)囑測量并記錄，每周最少一次，新入院病人當(dāng)天須測血壓一次。

b.醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。

c.按醫(yī)囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，除危重（特殊觀察）護(hù)理記錄單上填寫外，把8AM及4PM的血壓填入相應(yīng)欄內(nèi)。

2.1.13體重欄：用藍(lán)黑色筆填寫。病人入院時應(yīng)測量體重一次，如不能測量時，應(yīng)注明“平車”或“輪椅”。住院期間，每周測量一次，暫不能測量者，應(yīng)注明“臥床”，病情需要可增加測量次數(shù)。

2.1.14藥敏試驗(yàn)欄: a.根據(jù)醫(yī)囑用藍(lán)黑色筆填寫藥物名稱，青霉素簡寫“PG”，鏈霉素簡寫“SM”，破傷風(fēng)抗毒素簡寫“TAT”，碘過敏試驗(yàn)簡寫“I”，普魯卡因、細(xì)胞色素C等無規(guī)范簡寫者均用文字填寫。例：PG皮試（-），普魯卡因皮試（-）。

b.藥敏試驗(yàn)結(jié)果：藍(lán)黑色筆寫括號，陰性結(jié)果用在括號內(nèi)寫“-”；陽性結(jié)果，用紅筆在括號內(nèi)寫“+”，并在第一頁體溫表的背面用紅筆寫上某年某月某日某時間某藥敏試驗(yàn)陽性，并注明兩個感嘆號，例“2001年4月7日10AM青霉素藥敏試驗(yàn)陽性！”。

c.記錄時間：在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫結(jié)果，同一天做兩種藥敏試驗(yàn)時，一格填寫一個結(jié)果，依此縱形排列。同一天做兩種以上藥敏試驗(yàn)，則在欄下加寫。

d.入院評估時，詢問病人有過敏史者，記錄方式例：第一頁體溫表背面用紅筆記錄為有某藥物過敏史，后注明兩個感嘆號，例：“有青霉素過敏史！”。

2.1.15周數(shù)：用藍(lán)黑色筆依次序填寫。

2.1.16體溫測試要求：

a.新入院外科如屬發(fā)熱、危重病人每天測體溫、脈搏、呼吸三次（8AM、12N、8PM）；內(nèi)科病人每天測體溫、脈搏四次（8AM、12N、4PM、8PM）；兒科（新生兒）病人按照護(hù)理常規(guī)監(jiān)測。連測三天正常后按照分級護(hù)理常規(guī)監(jiān)測。呼吸根據(jù)病情監(jiān)測。

b.體溫38°C以上者，每四小時測體溫、脈搏、呼吸一次，體溫正常改為 每天測三次（8AM、12N、8PM），連測三天正常后按分級護(hù)理常規(guī)監(jiān)測。

c.危重患者每四小時測體溫、脈搏、呼吸一次。

d.手術(shù)、一級護(hù)理及特殊情況的病人按各科護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑執(zhí)行。e.產(chǎn)科病人正常分娩者每日測體溫、脈搏一次；手術(shù)、一級護(hù)理同2.1.16之b、c、d。

2.2.長期醫(yī)囑單

2.2.1一律用藍(lán)黑色筆書寫。

2.2.2楣欄：由醫(yī)生填寫，由護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時檢查其是否完整與正確。

2.2.3起始欄：開始日期、時間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。護(hù)士用電腦處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。

2.2.4醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫。護(hù)士在執(zhí)行時，應(yīng)當(dāng)理解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。

2.2.5停止欄

a.停止日期、時間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。護(hù)士用電腦處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。b.患者出院、死亡、手術(shù)或轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)入科室）應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以前所有長期醫(yī)囑。線下正中用藍(lán)黑色筆寫明“術(shù)后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”“整理醫(yī)囑”。必要旱須清明重整醫(yī)囑時間(由醫(yī)生執(zhí)行)。

2.2.6長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時間在24小時以上，須由醫(yī)生注明停止時間后方為失效，護(hù)士每次執(zhí)行后須在臨時醫(yī)囑單記錄，注明執(zhí)行時間和簽名，并按臨時醫(yī)囑錄入電腦。

2.2.7簽名

a.必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時間相同，只須在第一行和最末行寫明日期、時間和簽名，中間用直線連接。如只有兩行的醫(yī)囑，必須兩行均寫上日期、時間和簽名。

b.如有進(jìn)修、實(shí)習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教護(hù)士簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名，中間以斜線相隔。

2.3．臨時醫(yī)囑單

2.3.1一律用藍(lán)黑色筆填寫。

2.3.2楣欄（同長囑）

2.3.3開醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)生簽名及臨時醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填寫，護(hù)士 執(zhí)行臨時醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯(lián)系。

2.3.4處理欄：護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，在日期欄內(nèi)填寫執(zhí)行時間，并在簽名欄簽名。

2.3.5臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：在12小時內(nèi)有效，一般只執(zhí)行一次。執(zhí)行后由護(hù)士填寫執(zhí)行時間及簽名，并按臨時醫(yī)囑輸入電腦。如在24小時內(nèi)未執(zhí)行，自動失效，醫(yī)生應(yīng)用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑注明“DC”或“取消”字樣。2.3.6簽名（同長囑7點(diǎn)）。

2.4.入院病人評估表

2.4.1一律采用藍(lán)黑色筆書寫，整體護(hù)理病區(qū)病人須填寫，整體護(hù)理病區(qū)之間轉(zhuǎn)病人不需填寫入院評估，評估情況可在轉(zhuǎn)入記錄體現(xiàn)。

2.4.2凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估在手術(shù)回室后完成，評估病人術(shù)畢回室情況，如術(shù)后返ICU監(jiān)護(hù)，由ICU完成入院評估(復(fù)蘇病人除外)；如術(shù)后直接轉(zhuǎn)科按照2.4.1執(zhí)行。

2.4.3在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容前打“√”，項(xiàng)目記錄完整、準(zhǔn)確，病人不需作評估的項(xiàng)目劃“／”。2.4.4各項(xiàng)內(nèi)容必須由負(fù)責(zé)護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。

2.4.5收集的資料及評估的各項(xiàng)內(nèi)容需客觀反映病人的真實(shí)情況。

2.4.6急診病人無陪人或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護(hù)士交談或有陪人再填心理、社會方面內(nèi)容。

2.4.7當(dāng)班完成，必要時可經(jīng)護(hù)士長審閱，作出相應(yīng)補(bǔ)充并簽名，修改內(nèi)容和修改者簽名用紅筆。

2.4.8 經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及解決途徑和辦法，應(yīng)在護(hù)理記錄中加以概括和描述。

2.5．首次護(hù)理記錄

2.5.1楣欄及各項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確。

2.5.2.入院方式、性質(zhì)在相應(yīng)內(nèi)容內(nèi)打“√”，時間按24小時記錄，入院診斷應(yīng)與住院醫(yī)生首次病程記錄相符，記錄的診斷包括主要診斷、須護(hù)理觀察及護(hù)理措施的診斷均需記錄。2.5.3簡要病史等：描述病人就診的主要癥狀及持續(xù)時間（主訴）、到達(dá)病 房時的狀況（入院時生命體癥及其它重要臨床表現(xiàn)）、入院后特殊檢查、治療和護(hù)理處置，疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、治療飲食，病情觀察按護(hù)理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容，需向下一班交待的注意事項(xiàng)及檢查、治療和護(hù)理重點(diǎn)。

2.5.4.護(hù)士簽名：記錄護(hù)士簽全名。

2.6.護(hù)理記錄

護(hù)理記錄分為一般病人和危重病人護(hù)理記錄單

2.6.1一般病人護(hù)理記錄

2.6.1.1日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫。

2.6.1.2日期欄：每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。

2.6.1.3時間：記錄時間具體到分鐘，填寫方法同醫(yī)囑單。

2.6.1.4病情記錄內(nèi)容：

記錄當(dāng)班護(hù)士觀察到的病情，執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理計(jì)劃、采取護(hù)理措施后 病人的身心整體反映，病人及家屬對護(hù)理的需求； 向病人交代的有關(guān)注意事項(xiàng)及健康教育評價等；

2.6.1.5手術(shù)前后護(hù)理記錄內(nèi)容

a.手術(shù)前記錄病人病情、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來潮等）。擇期手術(shù)術(shù)前一般需寫三班護(hù)理記錄。

b.手術(shù)后重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察、記錄術(shù)后病情（排尿時間、禁食、進(jìn)食時間、拔引流管時間等）；病人思想、情緒變化和對護(hù)理需求等。

2.6.1.6記錄要求：

a.記錄應(yīng)當(dāng)具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)，根據(jù)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)確定 病情觀察重點(diǎn)內(nèi)容，將觀察到的客觀病情按照時間順序記錄，同時記錄采取的護(hù)理措施及效果評價。重點(diǎn)記錄客觀病情、護(hù)理行為及護(hù)理人員確實(shí)已經(jīng)做過 的事情。

b.護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士查房對病情和病人健康狀況的分析及措施的意見，醫(yī)療會診意見等主觀資料不歸入護(hù)理病歷。

c.根據(jù)病情決定記錄次數(shù)，手術(shù)當(dāng)天需有術(shù)后護(hù)理情況記錄，術(shù)后根據(jù)病情決定記錄次數(shù)。d.病情穩(wěn)定的病人每周需書寫護(hù)理記錄1-2次，給予特殊治療、特殊檢查、e.特殊用藥、特殊護(hù)理及病情變化的病人須寫記錄。病人化驗(yàn)檢陽性結(jié)果,有相應(yīng)治療及護(hù)理措施須護(hù)理觀察的，應(yīng)在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。

f.病人轉(zhuǎn)科時，要寫轉(zhuǎn)科小結(jié)，由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士書寫，記錄內(nèi)容：入院診斷、簡要治療經(jīng)過、護(hù)理措施、效果評價、目前病情、轉(zhuǎn)科時間。接收科室寫接收記錄，記錄內(nèi)容：轉(zhuǎn)入診斷、轉(zhuǎn)入體查及評估情況、轉(zhuǎn)入后治療護(hù)理措施及相應(yīng)護(hù)理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容。

g.發(fā)生病情變化隨時記錄，如病情危重，根據(jù)醫(yī)囑及時書寫危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編。如原護(hù)理記錄單有空白欄，必須在記錄結(jié)束下行空兩格注明“以下空白”字樣，出院時護(hù)理記錄按照時間順序排列。

2.6.1.7值班簽名欄：書寫記錄結(jié)束簽全名。

2.6.2危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單

危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單用于醫(yī)生開具特級護(hù)理、病危、病重醫(yī)囑的病人或根據(jù)醫(yī)囑需要嚴(yán)密觀察生命體征、記錄出入量、重點(diǎn)觀察病情或?qū)？铺厥庥^察項(xiàng)目等病人。危重病人、特殊觀察病人在選項(xiàng)前打“√”。醫(yī)囑開具特護(hù)的病人需制定護(hù)理計(jì)劃。2.6.2.1日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫。

2.6.2.2日期欄：每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。

2.6.2.3時間欄：按實(shí)際時間填寫，記錄時間須具體到分鐘，按24小時記錄。2.6.2.4體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔：填寫測量的數(shù)字，不寫單位。2.6.2.5入量

a.名稱：填寫輸液、輸血、飲食等。

b.量：填實(shí)際入量，飲食量包括流質(zhì)（以毫升計(jì)）、半流質(zhì)、固體食物（以克計(jì)量）。

2.6.2.6出量

a.名稱：排出物名稱，如：尿、大便、引流。

b.量：按實(shí)際出量記錄，大便記錄克數(shù)。

c.記錄各種數(shù)據(jù)，顏色、性質(zhì)記錄于病情欄。

2.6.2.7記錄日間小結(jié)、24小時出入量

a.24小時出入量由下夜班護(hù)士在早上7時計(jì)算，出量和入量應(yīng)測量后分類統(tǒng)計(jì)記錄，在項(xiàng)目欄填寫“24小時總結(jié)”（不足24小時則總結(jié)、填寫實(shí)際小時數(shù)），相應(yīng)入量、出量欄填寫數(shù)據(jù)，相應(yīng)文字下用紅筆劃兩道紅線，并記錄于體溫單上。

b.如需統(tǒng)計(jì)日間出入量由白班護(hù)士在下午4時計(jì)算，出量和入量應(yīng)測量后分類統(tǒng)計(jì)記錄，在項(xiàng)目欄填入“日間小結(jié)”，相應(yīng)入量、出量欄填寫數(shù)據(jù)，在數(shù)字下用紅筆劃兩道紅線。2.6.2.8觀察欄簽名：觀察護(hù)士每次記錄后簽全名。

2.6.2.9空白欄：根據(jù)專科需要觀察的特殊項(xiàng)目填寫，如空白欄不夠記錄，可用同色筆雙線劃改出量、入量欄。

2.6.2.10病情、護(hù)理措施、效果欄記錄內(nèi)容：

客觀記錄病人自覺癥狀、病情變化、生理、心理需求、特殊檢查、治療、及用藥、療效、護(hù)理措施、效果評價等，提示下班觀察重點(diǎn)。

2.6.2.11記錄簽名及時間欄：在書寫記錄結(jié)束對應(yīng)行簽全名，記錄時間須具體到分鐘。2.6.2.12記錄要求：

a.根據(jù)病人病情決定記錄的次數(shù)，發(fā)生病情變化隨時記錄。

b.危重病人病情穩(wěn)定者每班以護(hù)理小結(jié)形式記錄一次。

c.病人死亡時，寫死亡記錄，需記錄病情變化時間及死亡時間，時間必須與醫(yī)生的記錄一致，具體到分鐘，記錄當(dāng)班完成。

d.危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病重等，須改用一般護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編。

如原危重護(hù)理記錄單有空白欄，必須在護(hù)理記錄結(jié)束下行空兩格注明“以下空白”字樣。

e.僅用于記錄特殊觀察病人，病情變化及處理需記錄于護(hù)理記錄單，根據(jù)醫(yī)囑填寫項(xiàng)目欄，表格中不需觀察的項(xiàng)目欄可以空白，記錄單頁碼單獨(dú)編號，從“1”開始編碼，不同時間段的特殊觀察記錄，表格可延續(xù)使用。

2.6.2.11護(hù)理計(jì)劃書寫要求

a.護(hù)理計(jì)劃單獨(dú)書寫在護(hù)理計(jì)劃單，當(dāng)班護(hù)士完成。書寫格式：同一時間制定的多項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃，在第一行和最未一行寫明日期、時間和簽名，中間用直線連接。頁碼單獨(dú)編號，從“1”開始編碼。

b.護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容：疾病護(hù)理常規(guī)、分級護(hù)理級別，實(shí)施病情觀察、?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理的具體計(jì)劃措施，以及病人飲食、臥位、活動、休息、環(huán)境管理等方面的具體實(shí)施計(jì)劃，計(jì)劃能落實(shí)并在護(hù)理記錄中可以體現(xiàn)。

c.停止特護(hù)醫(yī)囑時，需記錄護(hù)理計(jì)劃停止時間，根據(jù)計(jì)劃評價，病人相應(yīng)的情況或護(hù)理措施的實(shí)施及效果，進(jìn)行護(hù)理效果評價，并簽名。病人死亡或自動出院可不評價。2.7送手術(shù)護(hù)理記錄 2.7.1除皮試陽性用紅筆寫“+”外，其余全部用藍(lán)筆填寫。如有藥物過敏史，記錄于術(shù)前情況欄。

2.7.2術(shù)前準(zhǔn)備欄：皮試結(jié)果填寫“—”，項(xiàng)目已做/有/是則打“√”，項(xiàng)目未做/無/否則打“X”。

2.7.3術(shù)前用藥欄：如已用藥者，寫明劑量及用法，如未用藥者，則寫“無”。

2.7.4帶入物品欄： X光片，如未帶則寫“無”，帶入者則寫明張數(shù)；其他帶入物品，則據(jù)實(shí)填寫；帶入藥品則寫明藥品名稱與劑量。

2.7.5送手術(shù)、接手術(shù)護(hù)士簽全名。記錄時間填寫年、月、日、時間（用24小時制）。

2.7.6確認(rèn)欄由接手術(shù)護(hù)士填寫，如核查情況符合則打“√”，不符合打“X”。2.7.7急診科直送手術(shù)由急診科護(hù)士填寫送手術(shù)記錄。

2.8．手術(shù)護(hù)理記錄單

2.8.1用藍(lán)黑色筆填寫。2.8.2楣欄：

a.入室時間：指病人進(jìn)入手術(shù)間的時間；手術(shù)時間：指手術(shù)醫(yī)生開始切皮膚時間；按實(shí)際時間填寫，記錄時間為24小時制，具體到分鐘。

b.手術(shù)名稱：術(shù)名稱須與手術(shù)主刀醫(yī)師核實(shí)后填寫，如果同時進(jìn)行多項(xiàng)手術(shù)，以“①②③┄”表示。2.8.3護(hù)理情況欄：

a.在相應(yīng)的選項(xiàng)內(nèi)容前打“√”。術(shù)畢時間：指手術(shù)醫(yī)生完成皮膚縫合的時間；離室時間：指病人離開手術(shù)間時間，按實(shí)際時間填寫，記錄時間須具體到分鐘。采用24小時制。

b.其它欄：填寫搶救病人時的特殊處理、特殊用藥。術(shù)后清點(diǎn)發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生未參與查找，護(hù)士應(yīng)在此欄注明，并由手術(shù)醫(yī)生簽名。2.8.4物品清點(diǎn)欄：

a.術(shù)前清點(diǎn)：填寫具體數(shù)據(jù)；關(guān)前清點(diǎn)、關(guān)后核對如相符打“√”，不相符打“X”。

b.如使用特殊器械或物品填寫在“物品名稱”空白欄。

c.如術(shù)中需要交接班，器械、巡回護(hù)士需共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士在物品清點(diǎn)欄及時記錄并簽名。

2.8.5術(shù)后回病室的監(jiān)測記錄：

a.除局麻、臂叢麻病人回室后測T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分別于回室后當(dāng)時、回室后15分鐘、30分鐘、60分鐘各測BP、P、R一次共四次。

b.術(shù)后監(jiān)測一律記錄在護(hù)理記錄單（一般護(hù)理記錄單或危重病人護(hù)理記錄單），一般護(hù)理記錄單每次填寫監(jiān)測時間、結(jié)果及簽名，第二次監(jiān)測結(jié)果則另起一行記錄，依此類推；危重病人記錄方法同2.6.2。

c.體溫：回室后測量體溫一次，如測量的體溫超過38℃或術(shù)前體溫超過38℃的，按發(fā)熱常規(guī)處理。

2.9.出院小結(jié)與指導(dǎo)

2.9.1入院日期、手術(shù)日期、出院日期、住院總?cè)諗?shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，年月日中間用短橫線隔開，年份必須寫4位數(shù)。無內(nèi)容填寫可空白。

2.9.2出院診斷欄：必須與醫(yī)生的出院診斷相符。

2.9.3出院小結(jié)欄：記錄病人住院期間的簡要治療和主要的護(hù)理措施、護(hù)理效果，病人出院、轉(zhuǎn)院時的健康狀況。死亡病人不填出院小結(jié)與指導(dǎo)表。

2.9.4出院指導(dǎo)欄：在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容前打“√”，“特殊指導(dǎo)”根據(jù)?？谱o(hù)理特點(diǎn)及個體差異填寫。

2.10住院病人健康教育評估表 2.10.1記錄一律采取藍(lán)黑色筆填寫，楣欄項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確。

2.10.2日期欄：填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間用直線連接。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫上日期。2.10.3教育方式、對象、評價欄：在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容內(nèi)打“√”。

2.10.4護(hù)士及家屬簽名欄：縱行填寫，簽全名，無法簽名者可按手印。2.10.5 綜合ICU、NICU為無陪護(hù)病區(qū)，不需健康教育評估表。

2.11.護(hù)理病歷書寫的質(zhì)量控制要求

2.11.1各護(hù)理單元護(hù)士所書寫的護(hù)理表格由護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)控。

2.11.2轉(zhuǎn)科病人的護(hù)理表格由轉(zhuǎn)出科室負(fù)責(zé)質(zhì)控及修改，并在轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入科室若有疑問應(yīng)及時向轉(zhuǎn)出科室提出修正要求。表格終末質(zhì)控由病人出院 或死亡的科室負(fù)責(zé)，如由病區(qū)轉(zhuǎn)入綜合ICU死亡的病人由原轉(zhuǎn)出病區(qū)負(fù)責(zé)終末 質(zhì)控。

2.11.3急診“綠色通道”病人直接入手術(shù)室，術(shù)后轉(zhuǎn)綜合ICU監(jiān)護(hù)，并在綜合ICU死亡的病人由綜合ICU完成所有的護(hù)理表格記錄及表格質(zhì)控。

2.11.4 急診病人收入院后立即送手術(shù)室手術(shù)的病人，術(shù)后如送ICU監(jiān)護(hù)，首次護(hù)理記錄由接收住院科室書寫。

2.12護(hù)理病歷排序

2.12.1.住院護(hù)理病歷排序

a.體溫表

b.長期醫(yī)囑單

c.臨時醫(yī)囑單

d.送手術(shù)護(hù)理記錄

e.手術(shù)護(hù)理記錄單

f.病人入院評估表（僅限于整體護(hù)理病區(qū)）g.護(hù)理計(jì)劃

h.首次護(hù)理記錄

i.護(hù)理記錄（包括一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單，按頁碼倒置排列）

j.特殊觀察病人護(hù)理記錄單（如未停止觀察、監(jiān)測項(xiàng)目，按頁碼倒排置于體溫表前）

k.出院小結(jié)及指導(dǎo)

2.12.2出院病歷排序 1.病案首頁

2.出院(或死亡)記錄 3.住院志

4.病程記錄(按日期順序)，有手術(shù)的按下列次序排列： 術(shù)前小結(jié)(或討論)手術(shù)同意書 麻醉記錄 手術(shù)記錄

術(shù)后首次病程記錄

5.特殊病情及治療記錄(病危病重通知書)6.會診記錄單(按會診日期先后排序)7.特殊檢查、治療或其它知情同意書(輸血同意書、貴重藥品使用同意書)8.輔助檢查報(bào)告

專科檢查表(如視野、聽力和導(dǎo)管介入檢查等)特殊檢查報(bào)告單(按日期先后排序0 特殊化驗(yàn)報(bào)告單(生化、免疫和細(xì)菌等，按日期先后排序)常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單(按日期先后排序)9.長期醫(yī)囑單 10..臨時醫(yī)囑單 11..送手術(shù)護(hù)理記錄 12..手術(shù)護(hù)理記錄單

13..病人入院評估表

14.護(hù)理計(jì)劃 15..首次護(hù)理記錄

16..護(hù)理記錄（包括一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單，均按時間順序編碼排列）

17.出院小結(jié)及指導(dǎo)

18.特殊觀察病人護(hù)理記錄單

19.健康教育評估表(術(shù)前訪視術(shù)后支持評估表)20.體溫表

21.各種證明(含外院有關(guān)病情摘錄的資料)22.死亡病人的門診病歷

第五篇：整體護(hù)理病歷的書寫格式

整體護(hù)理病歷的書寫格式

整體護(hù)理病歷包括三部分內(nèi)容。

1.1入院病人評估表（即護(hù)理病歷首頁）：病人入院后護(hù)士通過與病人或家屬交談詢問病史，護(hù)理查體和病情觀察，查閱門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與病人疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括：

1．1．l病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。

1．1．2入院診斷、收集資料時間。

1．1．3護(hù)理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚粘膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。

1．1．4生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。

1．1．5病史摘要：簡要途述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。

以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，首頁應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來的病人。由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。

1．2護(hù)理記錄單（PIO）：是護(hù)理病歷的核心部分，護(hù)理記錄過程要體現(xiàn)出動態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P—Problem（問題）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜結(jié)果＞。此護(hù)理記錄單是把原責(zé)任制護(hù)理病歷中的護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、措施依據(jù)、效果評價溶為一體，更便于記錄、書寫過程中不強(qiáng)調(diào)把護(hù)理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護(hù)理病程的記錄當(dāng)中，大家有過書寫責(zé)任制護(hù)理病歷的經(jīng)驗(yàn)，書寫此護(hù)理記錄單應(yīng)該不難，但應(yīng)住意以下幾點(diǎn)：

1．2．1書寫格式：首次護(hù)理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護(hù)理問題的輕重緩急，把當(dāng)天要解決的護(hù)理問題及所采取的護(hù)理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。

1．2．2護(hù)理病程記錄中。要避免反復(fù)多次記錄累同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理措施效果評價。比如小夜班護(hù)士記錄：6pm體溫高38℃，未做特殊處理，7Pm體溫達(dá)3 8． 5℃，遵醫(yī)囑肌肉注射地塞米松5毫克……．反復(fù)記錄數(shù)次病程。我們體會，交班前總結(jié)性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現(xiàn)護(hù)理手段，而不是光執(zhí)行醫(yī)囑。

1．2．3記錄過程中要體現(xiàn)病人心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現(xiàn)護(hù)理查房。比如護(hù)土長晨間查房，護(hù)理病歷討論，護(hù)理部組織的護(hù)理質(zhì)量檢查等。有關(guān)病人的護(hù)理內(nèi)容要記錄。

1．2．4護(hù)理記錄單要前后呼應(yīng)，即前面有的護(hù)理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進(jìn)行交待。出院前一天的護(hù)理記錄，簡要總結(jié)病人目前的情況，主要是把采用護(hù)理手段使病人康復(fù)的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護(hù)理記錄有始有終，才顯得完善。

1．2．5護(hù)理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出人，以免引起法律糾紛。

護(hù)理記錄單（PIO）是整體護(hù)理病歷的精髓，最能體現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量及護(hù)理工作的價值，應(yīng)認(rèn)真記錄。

2、出院指導(dǎo)

同醫(yī)療病歷出院記錄格式，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導(dǎo)，右下角是護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士簽名。

出院指導(dǎo)于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護(hù)理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識。盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。不能千篇一律或模式化。

3、書寫護(hù)理病歷相關(guān)注意事項(xiàng)：

3．1初寫護(hù)理病歷，護(hù)士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗(yàn)的、高年資的護(hù)師書寫，護(hù)士長要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。

3．2危重、搶救病人的護(hù)理病程隨時記錄，普通病人根據(jù)情況記錄。

3．3書寫護(hù)理病歷以后，取消交班報(bào)告，減少重復(fù)勞動，晨會交班用口述，重點(diǎn)要突出且有條理性。