第一篇：護(hù)理病歷1

護(hù)理病歷及護(hù)理計(jì)劃 一、一般資料 病區(qū)：

姓名：

床號(hào)：

性別：

住院號(hào)：

年齡：

籍貫：

民族：

婚姻狀況：

家庭住址：

入院日期：

入院方式：

收集資料時(shí)間：

病史陳述者：

文化程度：

宗教信仰：

醫(yī)療診斷：1.腦梗死（急性，雙側(cè)額葉）

2.腦動(dòng)脈粥樣硬化（雙側(cè)動(dòng)脈廣泛狹窄，左側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞）

3.2型糖尿病 4.高血壓病 5.高脂血癥

6.動(dòng)脈硬化（雙側(cè)）

7.脂肪肝

二、身體健康狀況

（一）入院主要原因及發(fā)病經(jīng)過

入院主要原因：反應(yīng)遲鈍，精神行為異常20天。

發(fā)病經(jīng)過：患者約20天前無明顯誘因出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，語量減少，問之少答，睡眠倒錯(cuò)，食量異常增加，出現(xiàn)數(shù)次小便失禁，無言語不清、飲水嗆咳、吞咽困難，無四肢乏力，于潮州市中心醫(yī)院就診，行頭顱MR及MRA檢查，診斷為“腦梗死，2型糖尿病”，予抗血小板聚集、降脂、降糖等治療后，上述癥狀無明顯改善并呈進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)雙下肢乏力，走路向右側(cè)傾倒，無肢體麻木，為求進(jìn)一步診治來我院?；疾∫詠?，患者無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、畏寒，無胸悶、氣促，無腹痛、腹瀉。精神可，胃納一般，睡眠、小便情況如前，大便正常，體重?zé)o明顯改變。

（二）既往健康狀況 1.既往病史

患者于潮州市中心醫(yī)院就診時(shí)診斷為“2型糖尿病、高血壓（2級(jí)，極高危組）”，予“門冬胰島素30注射液（特充）24IU早餐前，16IU晚餐前”降糖。否認(rèn)“慢性支氣管炎、冠心病、腎病”等其他慢性病史，否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。

2.個(gè)人史

生于潮州，于原籍長(zhǎng)大，無業(yè)，小學(xué)文化程度，已婚，月經(jīng)正常，育有1子2女。否認(rèn)毒物放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。

3.家族史

否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)遺傳病史、傳染病史、腫瘤史、冠心病史，否認(rèn)兩系三代家族性遺傳病史。

4.月經(jīng)生育史

已婚已育，生有2子1女，子女及配偶均體健。初潮14歲，3～5天，2014年7月3日

28～30天

5.過敏史 無。6.個(gè)人嗜好 無。

三、生活狀況及自理程度 1.飲食狀態(tài)

糖尿病飲食，低鹽低脂低糖，食欲一般，每日進(jìn)食3次，無吞咽困難，需家屬幫助進(jìn)食（患者由于認(rèn)知障礙，需家屬準(zhǔn)備食物、餐具、喂食等）。

2.睡眠情況

患者夜間入睡困難，夜間易醒。3.排泄型態(tài)

大便：型態(tài)正常，黃色成形軟便，2天一次；

小便：型態(tài)正常，淡黃色清亮小便，每次尿量300ml左右，每日6次。患者雖無大小便失禁，但由于認(rèn)知障礙，患者感覺到便意后不能自行到廁所解大小便，也不會(huì)表達(dá)出自己的便意，需有家屬的幫助和督促。

4.自理能力

Barthel指數(shù)評(píng)分為50分，進(jìn)食，沐浴，穿衣，如廁，轉(zhuǎn)移，修飾，活動(dòng)等日常生活活動(dòng)均需要家屬協(xié)助。

四、社會(huì)心理狀態(tài) 1.心理狀況

患者處于認(rèn)知障礙狀態(tài)，情緒欣快，仍然沉默少語，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分（MMSE）不能配合。

2.家庭成員的態(tài)度

家屬能夠積極配合醫(yī)務(wù)人員的治療，對(duì)患者的照顧也很細(xì)致和耐心，但對(duì)于 患者目前的病情比較擔(dān)憂，希望通過治療使患者能夠生活自理。

3.健康感知

患者及家屬均缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，缺乏對(duì)疾病預(yù)防和治療的了解，也缺少腦卒中后肢體功能康復(fù)鍛煉以及認(rèn)知障礙的護(hù)理知識(shí)；患者及家屬主要是通過在院期間醫(yī)務(wù)人員的健康教育獲得疾病相關(guān)知識(shí)。

五、體格檢查

1.T：36.6℃

P：89次/分

R：16次/分 BP：166/101mmHg

身高：155cm

體重：47Kg 2.神經(jīng)系統(tǒng)

患者意識(shí)清楚，但對(duì)時(shí)間、人物和地點(diǎn)定向力均下降，語調(diào)與語態(tài)欠清晰、流利，語量減少。

3.皮膚粘膜

患者全身皮膚黏膜完整，無黃染，無脫水、多汗，無疤痕，無肝掌、蜘蛛痣，無胸前毛細(xì)血管擴(kuò)張；皮膚無瘀點(diǎn)、瘀斑，無出血點(diǎn)，無皮疹；口腔黏膜光滑完整，無斑疹、出血及潰瘍，未見Koplik斑。

4.頸部

患者頸部外形對(duì)稱，頸軟；頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無怒張，肝頸 靜脈回流征陰性；氣管位置居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。

5.胸部

患者胸部外形對(duì)稱，無畸形，無局部隆起或凹陷，無胸壁靜脈顯露；胸壁無 壓痛、水腫，胸骨無壓痛，無三凹征，肋間隙無變寬或變窄，雙側(cè)乳房對(duì)稱；呼 吸頻率18次/分，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律正常，觸覺語顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。

6.心臟

患者心前區(qū)無異常搏動(dòng)、隆起或凹陷，心尖搏動(dòng)位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，范圍及強(qiáng)度正常；觸診無震顫，無心包摩擦感，心界無擴(kuò)大。心率50次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，無異常血管征。

7.腹部

患者腹部平坦，腹壁靜脈無曲張；腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊；肝肋下未觸及膽囊，膽囊區(qū)無壓痛，Murphy’s征陰性；未觸及腎臟，腹部呈鼓音，肝區(qū)無叩痛，腹部未聞及移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛；腸鳴音正常，4次/分。

8.四肢活動(dòng)情況

患者四肢關(guān)節(jié)未見異常，活動(dòng)無受限，雙下肢無水腫；雙上肢肌力5級(jí)，左下肢肌力4+級(jí)，右下肢肌力4級(jí)。

9.脊柱情況

患者脊柱無畸形，未見異常。10.其他

無。

六、輔助檢查

2014-7-30：生化全套提示鉀3.49mmol/L，鈉136.00mmol/L，糖9.90mmol/L，紅細(xì)胞沉降率58mm/H，C反應(yīng)蛋白6.10mg/L；甲功七項(xiàng)提示促甲狀腺激素 0.447uIU/ml，游離三碘甲腺原氨酸3.12pmol/L；血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心

肌酶譜、術(shù)前篩查、腫瘤三項(xiàng)未見明顯異常。

2014-8-4：ANCA、狼瘡四項(xiàng)、ENA系列，25羥維生素D檢測(cè)未見異常，T-SPOT試驗(yàn)陰性；頭顱MR平掃+增強(qiáng)+腦功能成像示雙側(cè)額葉、胼胝體亞急性 腦梗塞，雙側(cè)尾狀核及右側(cè)豆?fàn)詈顺鲅阅X梗塞，雙側(cè)額葉、放射冠、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血性變性灶；MRA示腦動(dòng)脈硬化，MRV未見明顯異常。

2014-8-7：腦脊液常規(guī)檢查，球蛋白定性1+，紅細(xì)胞8×10E6；腦脊液生化 示糖2.22mmol/L，氯120.70 mmol/L，腦脊液蛋白0.77 mmol/L；腦脊液結(jié)核桿菌 抗體陰性，涂片未找到隱球菌。

七、目前主要治療和護(hù)理

主要的治療：目前主要給予改善循環(huán)，抗血小板聚集，降脂，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促 智，改善睡眠以及控制血糖等治療。用藥包括血栓通、彌可保、胞磷酰膽堿、川威、來士普、安理申、二甲雙胍、三餐前胰島素注射等。

護(hù)理重點(diǎn)：1.防跌倒護(hù)理；2.疾病知識(shí)宣教；3.觀察用藥不良反應(yīng)；4.監(jiān)測(cè)血糖控制情況；5.協(xié)助生活護(hù)理。

八、病史總結(jié)

患者中年女性，慢性起病，患者約20天前無明顯誘因出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，語量 減少，問之少答，睡眠倒錯(cuò)，食量異常增加，出現(xiàn)數(shù)次小便失禁，無言語不清、飲水嗆咳、吞咽困難，無四肢乏力，于潮州市中心醫(yī)院就診，行頭顱MR及MRA檢查，診斷為“腦梗死，2型糖尿病”，予抗血小板聚集、降脂、降糖等治療后，上述癥狀無明顯改善并呈進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)雙下肢乏力，走路向右側(cè)傾倒，無 肢體麻木，為求進(jìn)一步診治來我院。

入院完善相關(guān)檢查，生化全套提示鉀3.49mmol/L，鈉136.00mmol/L，糖 9.90mmol/L，紅細(xì)胞沉降率58mm/H，C反應(yīng)蛋白6.10mg/L；甲功七項(xiàng)提示促甲狀腺激素0.447uIU/ml，游離三碘甲腺原氨酸3.12pmol/L；血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心肌酶譜、術(shù)前篩查、腫瘤三項(xiàng)未見明顯異常。頭顱MR平掃+增強(qiáng)+腦功能成像示雙側(cè)額葉、胼胝體亞急性腦梗塞，雙側(cè)尾狀核及右側(cè)豆?fàn)詈顺鲅阅X梗塞，雙側(cè)額葉、放射冠、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血性變性灶；MRA示 5 腦動(dòng)脈硬化，MRV未見明顯異常。腦脊液常規(guī)檢查，球蛋白定性1+，紅細(xì)胞8×10E6；腦脊液生化示糖2.22mmol/L，氯120.70 mmol/L，腦脊液蛋白0.77 mmol/L；腦脊液結(jié)核桿菌抗體陰性，涂片未找到隱球菌。

九、護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理問題1.有受傷的危險(xiǎn)：與患者的認(rèn)知障礙，步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：家屬理解和掌握預(yù)防患者跌倒的注意事項(xiàng)，患者不發(fā)生跌倒。護(hù)理措施：（1）每周對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，告知患者及家屬患者具有高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)，反復(fù)進(jìn)行預(yù)防跌倒的知識(shí)宣教，直至家屬表示理解和掌握；（2）對(duì)患者加強(qiáng)巡視，患者臥床時(shí)應(yīng)拉起床欄，預(yù)防患者墜床；囑家屬對(duì)患 者加強(qiáng)看護(hù)，預(yù)防患者走失；

（3）注意保持病房光線充足，地面保持干燥，督促家屬在患者下床活動(dòng)時(shí)加 強(qiáng)陪護(hù)；當(dāng)患者的情緒躁動(dòng)時(shí)，與家屬溝通后使用一定的約束，以防患者自傷；（4）對(duì)患者加強(qiáng)定向力訓(xùn)練，反復(fù)向患者講述所處的地點(diǎn)、時(shí)間、人物等，并經(jīng)常提問，使患者能記?。?/p>

（5）危險(xiǎn)的用具如刀、打火機(jī)、熱水瓶等放在患者拿不到的地方，以免患者 受傷；多與患者溝通，不用命令式語言。結(jié)果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生跌倒、墜床等不良事件。

護(hù)理問題2.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)的照護(hù)知識(shí)

護(hù)理目標(biāo)：家屬了解患者目前的主要治療，能夠?qū)颊哌M(jìn)行正確的照顧 護(hù)理措施：（1）向家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，告知家屬關(guān)于腦卒中的發(fā)病原因、治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的要點(diǎn)以及患者出院后的健康生活方式的指導(dǎo)，指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行下肢功能的鍛煉；

（2）指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備適合的食物，飲食應(yīng)富有營(yíng)養(yǎng)，并且應(yīng)給與患者低鹽、低糖和低脂的食物，多吃水果蔬菜；

結(jié)果評(píng)價(jià)：家屬能夠大致理解患者目前的治療和用藥情況，對(duì)疾病相關(guān)的康復(fù)指導(dǎo)也表示理解。

護(hù)理問題3.潛在并發(fā)癥：低血糖 護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生低血糖反應(yīng)。

護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)對(duì)患者的巡視觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的乏力、全身出冷汗等情況低血糖反應(yīng)并采取相應(yīng)的措施；

（2）向患者家屬講解發(fā)生低血糖的危害，發(fā)生低血糖時(shí)患者的臨床表現(xiàn)以及應(yīng)急處理措施，一旦患者發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快讓其進(jìn)食糖類食物并通知醫(yī)護(hù)人員；（3）鼓勵(lì)家屬出院后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血糖，督促患者按時(shí)按量服用降糖藥物，以利于更好的控制血糖水平。

結(jié)果評(píng)價(jià)：家屬表示理解發(fā)生低血糖反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，患者未發(fā)生低血糖反應(yīng)。

十、病情記錄

1.測(cè)指尖血糖示患者血糖偏高，遵醫(yī)囑三餐前及睡前予胰島素皮下注射，并 監(jiān)測(cè)血糖變化情況，給與相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，患者的空腹血糖控制在7～9.2mmol/L，餐后血糖控制在9.6～13.7mmol/L。

2.患者腹脹，嘔吐2次，均為胃內(nèi)容物，遵醫(yī)囑予胃復(fù)安10mg肌注后緩解，未訴嘔吐。

3.患者認(rèn)知障礙，自行拔出靜脈留置針，為確保輸液治療的正常進(jìn)行，經(jīng)家 屬同意后予患者約束性保護(hù)，患者的治療正常進(jìn)行。

4.患者認(rèn)知障礙，步態(tài)不穩(wěn)，情緒欣快，生活自理能力評(píng)分為50分，Morse 跌倒評(píng)分為90分，予協(xié)助生活護(hù)理和防跌倒護(hù)理。

十一、出院小結(jié)及健康指導(dǎo)

出院小結(jié)：患者胃納一般，睡眠倒錯(cuò)，反應(yīng)遲鈍，欣快情緒，偶有大小便失 禁，查體：神志清楚，生命體征平穩(wěn)，檢查欠合作，對(duì)答尚切題，定向力、計(jì)算 力下降，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，直接及間接對(duì)光反射正常，示齒口角 不偏，伸舌居中，雙側(cè)咽反射減弱，雙側(cè)上肢肌張力增高，右下肢肌力4級(jí)，左 下肢4+級(jí)，四肢腱反射正常，未引出病理征，腦膜刺激征陰性。

健康指導(dǎo)：（1）指導(dǎo)家屬出院后應(yīng)培養(yǎng)患者規(guī)律休息和飲食，注意飲食的選 擇，選用低鹽、低脂、低糖并富含營(yíng)養(yǎng)的食物；

7（2）遵醫(yī)囑按時(shí)按量規(guī)律服藥，遵醫(yī)囑三餐前以及睡前胰島素注射，指導(dǎo) 患者家屬正確使用胰島素筆；

（3）指導(dǎo)患者家屬監(jiān)測(cè)血壓，避免急性降壓加重腦梗死；同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，避免血糖過高會(huì)發(fā)生低血糖反應(yīng)；

（4）告知患者家屬應(yīng)定期帶患者復(fù)查肝功能、凝血功能等，并且定期我科 門診復(fù)診；若患者出現(xiàn)不適，應(yīng)及時(shí)就診；

（5）指導(dǎo)患者出院后進(jìn)行肢體功能的康復(fù)鍛煉，注意飲食、運(yùn)動(dòng)與藥物相 結(jié)合共同改善疾病的預(yù)后，保證每周3～5次30分鐘以上的運(yùn)動(dòng)，多吃水果和蔬 菜。

（6）指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行定向力的訓(xùn)練，培養(yǎng)患者良好的生活西瓜，將常用的生活用品放在固定的地方，建立條件發(fā)射，常去的地方用明顯的標(biāo)注，以防患者走失。

第二篇：護(hù)理病歷

護(hù)理病歷模板

入院：患者因“******”由門診收住入院，入院方式（步入、扶入、輪椅、平車），入院后已向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及住院規(guī)章制度，并簽字。Barthel評(píng)分*分，braden評(píng)分*分，Morse評(píng)分*分，遵醫(yī)囑給予****，（如評(píng)分指標(biāo)有風(fēng)險(xiǎn)者，按壓瘡或跌倒評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別給予措施，例：患者存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，已在床尾懸掛防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動(dòng)作宜慢，穿防滑鞋，睡覺時(shí)拉床欄等），并給予患者及家屬**疾病相關(guān)知識(shí)的宣教（體現(xiàn)具體內(nèi)容）。

產(chǎn)科入院：患者因“***”于今日14時(shí)30分，步行入院。（各項(xiàng)評(píng)分），入院后給產(chǎn)婦分娩心理疏導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后新生兒護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知識(shí)宣教?；颊呒凹覍僖阎獣?。

分娩后：產(chǎn)婦于**時(shí)間分娩一（男/女）嬰，（**時(shí)間抱入病房，略）哭聲響亮，皮膚色澤紅潤(rùn)，外觀無缺陷，肢體活動(dòng)自如，**時(shí)間產(chǎn)婦由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入病房，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮收縮好，給產(chǎn)后飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)產(chǎn)后乳房護(hù)理、母嬰接觸、早吸吮、早開奶，24小時(shí)母嬰同室等。

破宮產(chǎn)：于**時(shí)間送入手術(shù)室，產(chǎn)婦于**時(shí)間在手術(shù)室產(chǎn)一女嬰，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤(rùn)，外觀無缺陷，肢體活動(dòng)自如。**時(shí)間產(chǎn)婦由手術(shù)轉(zhuǎn)入病房，立即給去枕平臥位，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有**ml血液流出，子宮收縮好，導(dǎo)尿管在位通暢，幫助母嬰接觸、指導(dǎo)早吸吮、早開奶，囑其暫禁飲禁食、24小時(shí)母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥。

（突出?？谱o(hù)理：觀察產(chǎn)婦子宮收縮、乳房、惡露情況、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后活動(dòng)、計(jì)劃生育指導(dǎo)等）

手術(shù)前：患者定于明日手術(shù)，已告知患者，醫(yī)囑給予**術(shù)前準(zhǔn)備（如LC手術(shù)：備臍已做），并通知患者**時(shí)開始禁食水，患者已知曉。

術(shù)后：患者于**時(shí)間在**麻醉下行**手術(shù)，于**時(shí)間術(shù)畢返回病房，術(shù)后醫(yī)囑給予**，（如有疼痛給予NRS評(píng)分，并給予相關(guān)措施），術(shù)區(qū)敷料情況（如：敷料外觀干燥無滲血），指導(dǎo)患者暫禁飲禁食，**時(shí)間進(jìn)**飲食，禁忌**飲食（如腹部手術(shù)：指導(dǎo)患者忌食甜、奶、豆類等易產(chǎn)氣食物），指導(dǎo)患者**運(yùn)動(dòng)，并注意安全，患者及家屬已知曉。

出院：患者**（患者情況），今日出院，囑患者（休息、活動(dòng)、飲食、用藥、復(fù)診指導(dǎo)等）

搶救記錄：

患者于**時(shí)間（出現(xiàn)**情況），立即給予****，BP**，P**，SPO2，**時(shí)間**醫(yī)生到達(dá)，醫(yī)囑給予*****，患者仍呼之不應(yīng)，無自主呼吸，心電圖呈直線，**時(shí)間**醫(yī)生宣布死亡。

輸血：患者神志**，醫(yī)囑給予輸注濃縮紅細(xì)胞*單位，血型*型，Rh*性，血袋號(hào)******，輸血前測(cè)體溫*℃，（醫(yī)囑給予**輸血前用法），經(jīng)兩人核對(duì)無誤后于**時(shí)間輸入，15滴/分，15分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為**滴/分。

輸血結(jié)束：患者現(xiàn)紅細(xì)胞輸注結(jié)束，無不適反應(yīng)。附：

紅細(xì)胞15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至40-60滴/分； 血小板15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至80-100滴/分； 血漿15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至80-100滴/分；

血液自化驗(yàn)室取出后半小時(shí)內(nèi)輸入，1個(gè)單位血液要求在4小時(shí)內(nèi)輸注結(jié)束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢，兒童15-20滴/分，并注意觀察病情變化。

危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予50%GS 20ml靜脈注射。**時(shí)間復(fù)查血糖**mmol/L，患者現(xiàn)無特殊不適。

低鉀；今日查血清鉀:mmol/l，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，指導(dǎo)其多食含鉀豐富的食物，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒墜床，起床時(shí)動(dòng)作宜慢，須有人攙扶或陪同，加以床欄保護(hù)患者，告知家屬24小時(shí)無間斷貼身陪護(hù)。嚴(yán)重者須嚴(yán)密觀察病情、監(jiān)測(cè)生命體征，做好班班交接。

紅細(xì)胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時(shí)動(dòng)作宜慢，協(xié)助患者完成各項(xiàng)生活護(hù)理，進(jìn)食無渣易消化軟食，適當(dāng)多進(jìn)食紅棗羹、豬肝、瘦肉泥等食物，使用軟毛牙刷，注意個(gè)人衛(wèi)生。嚴(yán)重者遵醫(yī)囑輸血（同輸血記錄）

發(fā)熱：患者:測(cè)體溫 *℃，協(xié)助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，遵醫(yī)囑予以**靜脈注射，**補(bǔ)液，消炎痛栓 *粒納肛等藥物降溫，為患者擦凈汗液，更換清潔干燥的衣褲。半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫 * ℃，（患者情況）。

高熱患者（39.1-41℃）應(yīng)每4小時(shí)測(cè)體溫一次，體溫降至38.5℃改為每天測(cè)4次，告知患者在病情許可情況下飲水2500-3000毫升并且及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐。同時(shí)做好口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)感染。

冰敷（于各大動(dòng)脈搏動(dòng)處）時(shí)間不超過30min，30min后復(fù)測(cè)體溫（不能在冰敷處立即測(cè)體溫），當(dāng)體溫降至38℃以下，則取下冰袋。如患者持續(xù)發(fā)熱，可在每班記錄一次，如：體溫波動(dòng)在*℃～*℃，現(xiàn)體溫*℃ 糖尿病

使用胰島素患者應(yīng)掌握胰島素注射技術(shù)，向患者宣教正確的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外側(cè)，上臂外側(cè)，臀部外上側(cè)），腹部：腹部臍上及臍周5cm內(nèi)不得注射，其余扇形區(qū)域平均3等分，定期更換，每月1-10號(hào)肚臍右側(cè)，11-20號(hào)肚臍下方，21-31號(hào)肚臍左側(cè)，兩次注射點(diǎn)相隔1橫指。每次注射需更換針尖。注射完畢后針尖停留10秒以上再拔出。預(yù)混胰島素，先將胰島素筆上下顛倒搖動(dòng)數(shù)次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。諾和銳、諾和銳30、優(yōu)泌樂餐前五分鐘、餐時(shí)、餐后補(bǔ)上均可注射；諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、優(yōu)泌林餐前30分注射；來得時(shí)每天固定時(shí)間。未開啟胰島素應(yīng)冰箱冷藏室，不可冷凍；使用中的胰島素常溫保存，開啟時(shí)間后不超過30天。（藥物注射前回暖）

糖尿病飲食：告知患者控制總量，建立合理飲食結(jié)構(gòu)，均衡營(yíng)養(yǎng)，高纖維素飲食，飲食清淡，低脂少油，少鹽少糖，戒煙限酒。飲食應(yīng)定時(shí)，定量，固定。

運(yùn)動(dòng)根據(jù)病情，可早晨或下班后，進(jìn)餐1-1.5小時(shí)后可適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)（散步等），運(yùn)動(dòng)前后注意足部護(hù)理，隨時(shí)攜帶糖果。運(yùn)動(dòng)前需做5-10分鐘的整理運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)穿寬松的衣褲，合適的運(yùn)動(dòng)鞋。每周鍛煉不少于5次。告知患者低血糖的反應(yīng)，出汗、饑餓、心慌、顫動(dòng)、面色慘白等，發(fā)生血糖低者應(yīng)立即囑咐患者進(jìn)食（15g含糖類食物如半杯橘子汁、250ml脫脂牛奶、4片蘇打餅干、3-5顆硬糖等）。

Nrs疼痛評(píng)估: 1-3輕度疼痛（我能感到疼痛，但晚上還能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好覺）8-10重度疼痛（實(shí)在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的護(hù)理：

1、解除疼痛刺激源；

2、疼痛評(píng)分≥4分，使用止疼藥物后須再次評(píng)分；

3、心理護(hù)理；

4、物理止痛：應(yīng)用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。

跌倒發(fā)現(xiàn)患者于**時(shí)**分發(fā)生跌倒（墜床），立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，患者神志**，生命體征平穩(wěn)，主訴****，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查和處理，并給予患者安慰，（患者未有家屬陪護(hù)時(shí)通知家屬來醫(yī)院），再次向患者及家屬做好安全宣教，患者及家屬表示理解。

患者本班遵醫(yī)囑給予利尿劑，現(xiàn)跌倒評(píng)分為**分，已患者告知患者及家屬利尿劑使用后會(huì)出現(xiàn)頻繁排尿和四肢無力等現(xiàn)象，下床如廁時(shí)要有家屬攙扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家屬輪換時(shí)做好交接，床尾懸掛防跌倒的警示標(biāo)志，患者及家屬表示理解。（預(yù)防跌倒措施可參照：預(yù)防跌倒、墜床警示標(biāo)識(shí)使用）

壓瘡：

（預(yù)防壓瘡措施參照：預(yù)防壓瘡警示標(biāo)識(shí)使用）

預(yù)防壓瘡，對(duì)高齡、低蛋白血癥、水腫、消瘦、剛手術(shù)病人、病情危重、Braden 評(píng)分≤12分、有壓力性損傷者需每天動(dòng)態(tài)評(píng)估，Braden評(píng)分13-14分，每周評(píng)估2次，Braden評(píng)分15-18分，每周評(píng)估1次

1、壓力性損傷處理： 對(duì)處于危險(xiǎn)的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險(xiǎn)因素、降低壓力、防止再次受壓、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長(zhǎng)期的坐位，保持皮膚的完整性。

描述皮膚情況：部位、面積、處于幾期、皮膚顏色、痛覺

（骶尾部IV期壓瘡，皮膚約5*5*2cm潰瘍，有潛行，約6-7點(diǎn)潛行3cm,無滲液，局部疼痛，傷口周圍皮膚蒼白）帶入壓瘡要記錄大小、程度及處理。壓力性損傷處理方法參考：

（1）1期壓力性損傷：加強(qiáng)防護(hù)措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展壓力性損傷，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強(qiáng)交接班。

（2）2期壓力性損傷：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，有水泡時(shí)，未破壓力性損傷的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。

（3）3期壓力性損傷：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理Ⅲ期壓力性損傷瘡面。對(duì)壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同Ⅱ期壓力性損傷。

（4）4期壓力性損傷：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。

（5）深部組織損傷和難以分期壓力性損傷： 先進(jìn)行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點(diǎn)采取深部組織損傷和不可分期壓力性損傷相應(yīng)治療措施，同時(shí)采取減壓措施，防止再次受壓。

2.全身支持治療：

（1）潛在性疾病的治療（2）營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充（3）抗感染措施

鼻飼：患者不能吞咽（吞咽時(shí)有嗆咳），醫(yī)囑給予鼻飼，置入長(zhǎng)度**cm,外露**cm,兩人確認(rèn)在胃內(nèi)，現(xiàn)胃管固定妥善，床頭抬高30°注入牛奶**ml,無嗆咳。（告知患者及家屬鼻飼管的重要性，注意保護(hù)鼻飼管，防止鼻飼管滑脫或被患者拔出。家屬已知曉。）

導(dǎo)管描述：導(dǎo)管在位，通暢，外露**cm,引流出**ml**液體，周圍皮膚**。

（所有導(dǎo)管均要告知患者及家屬導(dǎo)管的重要性，防止折疊、滑脫等）

帶入導(dǎo)管要記錄導(dǎo)管名稱、外露長(zhǎng)度、是否通暢、周圍皮膚情況等。

PICC帶入：患者*臂有一PICC導(dǎo)管帶入，外露* cm，臂圍 cm,穿刺點(diǎn)有無紅腫，有無滲出。

PICC拔管：今日遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管，拔出時(shí)查導(dǎo)管尖端完好無損，穿刺點(diǎn)予無菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬24小時(shí)勿淋浴，保持穿刺點(diǎn)敷料干燥，患者及其家屬表示知曉?，F(xiàn)穿刺點(diǎn)敷料干燥無滲血滲液。

特殊藥物治療：如升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、利尿劑等要有效果反饋；調(diào)節(jié)速度或者停藥，要有記錄。（升壓藥、降壓藥反饋血壓情況；強(qiáng)心劑反饋心率情況及病人情況；利尿劑反饋尿量等）

重要的陰性體征記錄：（1）正常的生命體征、意識(shí)清楚、正常的血氧飽和度；（2）各種引流管，引流通暢，傷口敷料清潔、干燥；（3）心梗病人未訴心前區(qū)疼痛不適，大便通暢；（4）消化道出血病人腸鳴音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未聞及哮鳴音，喘息不明顯；

第三篇：護(hù)理病歷報(bào)告

護(hù)理病歷報(bào)告

患者：xxxx 性別：女 年齡：64歲 入院時(shí)間：2014年10月12日

入院時(shí)診斷結(jié)腸癌伴慢性胃炎、高血壓、糖尿病、右股骨頭發(fā)育不良 主管醫(yī)生xxxxxx 患者于入院前3月感冒給與對(duì)癥治療后出現(xiàn)餐后劍突下及臍周疼痛、腹脹，無惡心、嘔吐、無腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等，伴頭暈、納差、乏力、消瘦，3月內(nèi)體重下降近10斤，曾口服中藥對(duì)癥治療后無明顯好轉(zhuǎn)。就診于我院門診。查結(jié)腸鏡顯示：“結(jié)腸癌”，血常規(guī)示：Hgb67g/L,為求進(jìn)一步診治收入我科，既往高血壓20年，最高200/110mmHg，.間斷服“復(fù)方降壓片”降壓治療，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲雙胍，右股骨頭發(fā)育不良多年，間斷服用“節(jié)節(jié)樂”止痛治療5年，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血史。護(hù)理查體：體溫：36.5°C 脈搏：58次/分 呼吸18次/分 血壓160/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌，神智清楚，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚、粘膜無黃染，未見皮下出血點(diǎn)及瘀斑。、雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)結(jié)膜蒼白，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓外形正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，率齊，心率58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊。移動(dòng)性濁陽性，腸鳴音無亢進(jìn)，5次/分，雙下肢無水腫?；颊咦园l(fā)病以來，精神睡眠尚可，大小便正常。協(xié)助患者完善相關(guān)輔助檢查，回報(bào)：Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L，.GLU:15.8mmol/l,心電圖：ST段改變，腸鏡：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx

給予二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)進(jìn)糖尿病流質(zhì)飲食（如xxxxxxxxxx）

遵醫(yī)囑給輸濃紅8U，腸道消炎藥物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。銳和林12Uqn皮下注射，次日晨復(fù)查血常規(guī);9.8g/l，血壓穩(wěn)定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,術(shù)前準(zhǔn)備完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查術(shù)，術(shù)前給與皮膚準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者術(shù)前晚進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前晚給與洗腸以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。向患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，告訴患者術(shù)后在復(fù)蘇室觀察，生命體征平穩(wěn)后返回病房，向患者講解各種引流管的重要性及意義，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上鍛煉排尿排便，指導(dǎo)患者術(shù)前晚口服無糖藕粉200mL，晚8點(diǎn)給與肥皂水洗腸后排軟便一次，患者表示理解并全面配合手術(shù)。患者一夜睡眠良好，術(shù)晨協(xié)助患者更衣?；颊哂?014年10月18日在全麻下行腹部探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫物后行橫結(jié)腸癌根治，術(shù)后入復(fù)蘇室，清醒后進(jìn)入病房，患者意識(shí)清楚，精神狀況尚可，自主呼吸平穩(wěn)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，氧合滿意。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。腹軟不脹，未排氣。疼痛評(píng)分,7分，術(shù)后遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補(bǔ)液、補(bǔ)血，止痛治療。手術(shù)日晨復(fù)查血常規(guī)示HB 10.7g/L，血生化無明顯異常。生命體征平穩(wěn)，靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情況穩(wěn)定，疼痛評(píng)分5分。停血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，停吸氧。10-22肛門排氣停胃腸減壓管后進(jìn)流質(zhì)飲食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡紅色血性液體3ml。10月25日患者進(jìn)半流質(zhì)飲食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黃色液體2ml，停盆腔引流管?；颊咝g(shù)后三日有低熱（T37.2℃~37.9℃），現(xiàn)患者術(shù)后第8天，病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營(yíng)養(yǎng)良好，飲食，睡眠、排便正常，未訴腹脹，血壓平穩(wěn)，血常規(guī)：WBC 8.74×109/L、HB 112g/L、PLT 366×109/L ,傷口愈合良好。

根據(jù)以上情況提出術(shù)前護(hù)理問題：

1.舒適的改變-----與腹痛、腹脹伴頭暈、納差、乏力、有關(guān) 護(hù)理措施

1）配置清淡可口、高維生素的流質(zhì)飲食

2）指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食，每次約50-60ml，進(jìn)餐后臥床，減少活動(dòng)，防止嘔吐；

3）保持口腔清潔，勤漱口；

4）提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙、過冷；

2.焦慮------與環(huán)境的改變，腹部的不適，疾病的預(yù)后 護(hù)理措施：

1)耐心熱情的接待病人 2)向病人介紹病室布置，病房的規(guī)章制度，介紹主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，使患者熟悉環(huán)境，消除陌生感

3)幫助患者消除對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮感，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的決心，建立良好心態(tài)。

效果評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，心情轉(zhuǎn)好 3.知識(shí)缺乏: 與缺乏相應(yīng)的知識(shí)和治療的過程有關(guān) 護(hù)理措施：

1)向患者講解疾病有關(guān)知識(shí)以及手術(shù)知識(shí) 2)講述用藥的原因及功能作用.效果評(píng)價(jià)：對(duì)疾病及手術(shù)知識(shí)有了一定的了解，能夠理解并配合治療及護(hù)理

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量:（體重下降、貧血、糖尿?。?/p>

1)護(hù)理措施：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 2)遵醫(yī)囑輸血、蛋白

3)及早補(bǔ)液，防止水及電解質(zhì)失衡 效果評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)得到改善

5.活動(dòng)無耐力-----與體重下降、貧血、高血壓、股骨頭疼痛不適有關(guān)

護(hù)理措施

1）向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性。

2）指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過度疲勞。3）鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人攝入足夠營(yíng)養(yǎng)素，提高活動(dòng)耐力

6、有受傷的危險(xiǎn)----與頭暈，乏力、高血壓有關(guān) 護(hù)理措施

1）定時(shí)測(cè)量血壓、血糖，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2）把病人放在離護(hù)士站較近的房間，同時(shí)要教會(huì)使用呼叫器。3）把日用品放在伸手可取的地方。4)頭暈乏力時(shí)，囑病人臥床。

7、合作性問題潛在的并發(fā)癥---腦血管意外、心力衰竭 護(hù)理措施

1）促進(jìn)身心休息，避免重體力活動(dòng)及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。

2）按時(shí)用降壓藥物，觀察血壓的變化及時(shí)調(diào)整藥量。

3）告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時(shí)，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應(yīng)。

8、合作性問題潛在的并發(fā)癥-----低血糖 護(hù)理措施：

1)護(hù)士應(yīng)了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，正確指導(dǎo)患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應(yīng)；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應(yīng)，與飯同服。）

2)告知病人低血糖的反應(yīng)的知識(shí).3)隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應(yīng)急。

9.合作性問題潛在的并發(fā)癥-----酮酸性中毒、高滲性昏迷 1）定時(shí)測(cè)血糖并記錄

2）注意患者有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整方案。

術(shù)后護(hù)理問題

1.疼痛-------與術(shù)后切口（評(píng)分6分）護(hù)理措施：

1)密切觀察病人的意識(shí)，心率，血壓，體溫等生命體征

2)病人生病體征平穩(wěn)后改半臥位，以利于會(huì)陰部引流，同時(shí)腹腔臟器下墜，利于會(huì)陰部傷口的愈合。

3)指導(dǎo)患者家屬給患者聽一些患者喜歡聽的音樂，陪患者聊天，講些患者感興趣的事，分散患者注意力 4)必要時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。效果：患者疼痛減輕，安全度過疼痛期。

2.低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)中氣管插管、麻醉方式有關(guān) 護(hù)理措施：

1）密切觀察生命體征的變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，保持供氧通暢，必要時(shí)吸痰。

2）觀察氧流量及氧飽和度的變化。

3）觀察腹帶的松緊度，指導(dǎo)病人行腹式呼吸。

4）觀察詢問病人疼痛情況，指導(dǎo)病人放松，及時(shí)給予止痛

3.體液不足：與禁食 胃腸減壓 引流管液體、攝入不足等有關(guān)。護(hù)理措施：

1）觀察皮膚彈性及粘膜情況。

2）密切注意生命體征變化，測(cè)血壓、脈搏、呼吸，3）準(zhǔn)確記錄出入水量，注意尿顏色、量及引流液的顏色、量、性質(zhì)。4）禁食期間，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng) 4.體溫升高；與術(shù)后機(jī)體吸收熱有關(guān) 護(hù)理措施： 1）密切觀察患者的體溫變化，超過38.5℃應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥物降溫。

2）及時(shí)檫干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，3）注意觀察降溫效果。

4）加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。

5.清理呼吸道低效；與術(shù)后切口疼痛不敢咳嗽有關(guān) 護(hù)理措施

1）觀察病人痰液的性質(zhì)、量是否易咳出，以及干濕羅音和痰鳴音的變化情況。

2）注意病人是否有呼吸困難、呼吸道阻塞的情況發(fā)生。3）囑患者每2-4小時(shí)做深呼吸，同時(shí)協(xié)助病人翻身叩背。4.教會(huì)病人行有效咳嗽的方法。

5.保持病房溫度在18-20c度、濕度在50-60% 6.對(duì)于咳嗽的病人，協(xié)助可用雙手或交給病人用枕頭捂住腹部切口。7.遵醫(yī)囑用祛痰藥。

5、自理能力缺陷；與術(shù)后疼痛、體質(zhì)虛弱、各種引流管的放置有關(guān) 護(hù)理措施：

1）經(jīng)常巡視病人，了解病人所需，及時(shí)滿足病人需要。2）腹部綁腹帶，注意松緊適宜

3）將病人日常用物放在易于拿取之處，如紙巾、梳子、雜志、水杯等

4)指導(dǎo)并協(xié)助病人適當(dāng)活動(dòng)，提供活動(dòng)用具，注意保護(hù)病人安全。5)疼痛時(shí)，應(yīng)對(duì)癥處理，消除影響自理的因素 6)指導(dǎo)并協(xié)助病人逐步進(jìn)行自理鍛煉。

6.活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷大。體質(zhì)虛弱。(活動(dòng)后易疲乏呼吸、心率加快，甚至大汗)。護(hù)理措施：

1）向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性。

2）指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過度疲勞。

3）指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)進(jìn)行活動(dòng)：先活動(dòng)四肢→半坐臥位→坐床沿→坐床凳→床邊活動(dòng)→室內(nèi)活動(dòng)→走廓活動(dòng)→戶外活動(dòng)。4鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人攝入足夠營(yíng)養(yǎng)素，提高活動(dòng)耐力。

7.有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后抵抗力下降，留置多根引流管、糖尿病有關(guān) 護(hù)理措施： 1）保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通暢。

2)觀察并記錄引流液的色、量，并定時(shí)更換引流袋，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。

3)術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能 4)遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)格無菌操作。

5)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，口腔護(hù)理、消毒尿道口每日兩次 8.有出血的危險(xiǎn);與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施

1)術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2）保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 9.有壓瘡的危險(xiǎn)：與術(shù)后需長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理措施：

1)定時(shí)翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓

2)保持床單清潔、平整、無碎屑，使用便器時(shí)防止擦傷。3)根據(jù)病情提供足夠的營(yíng)養(yǎng)。

10.潛在并發(fā)癥：血栓形成疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施

1）協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)一次。

2）遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。

3）觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。4）患者有無頭痛、視力下降、腹痛、腹脹、血便、黃疸、肢體麻木、腫脹等癥狀，根據(jù)血小板數(shù)量遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物 5）每班加強(qiáng)交接班，觀察受壓處皮膚。

11.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)前攝入營(yíng)養(yǎng)不足、術(shù)后胃腸吸收障礙、食欲下降。護(hù)理措施

1）向病人解釋導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的原因。

2）詳細(xì)了解病人以往的進(jìn)食習(xí)慣，如口味、食物量等。3）與病人及家屬一起制定飲食計(jì)劃，盡量選擇適合病人口味的食物。4）指導(dǎo)病人術(shù)后進(jìn)食。12.知識(shí)缺乏（術(shù)后）；活動(dòng)、方面的知識(shí)缺乏鍛煉 護(hù)理措施：

1)對(duì)病人及家屬術(shù)后可遇到的事項(xiàng)作床邊指導(dǎo)（如 引流管）

2）示范的方式指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉（如翻身、叩背、咳痰）13.合作性問題潛在的并發(fā)癥---腦血管意外、心力衰竭 護(hù)理措施

4）促進(jìn)身心休息，避免重體力活動(dòng)及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。

5）按時(shí)用降壓藥物，觀察血壓的變化及時(shí)調(diào)整藥量。

6）告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時(shí)，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應(yīng)。

14、合作性問題潛在的并發(fā)癥-----低血糖 護(hù)理措施：

1)護(hù)士應(yīng)了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，正確指導(dǎo)患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應(yīng)；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應(yīng)，與飯同服。）

2)告知病人低血糖的反應(yīng)的知識(shí).3)隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應(yīng)急。

15.合作性問題潛在的并發(fā)癥-----酮酸性中毒、高滲性昏迷 1）定時(shí)測(cè)血糖并記錄

2）注意患者有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整方案。

16.合作性問題潛在的并發(fā)癥----吻合口瘺與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施

1）保持引流通暢，術(shù)后觀察引流管內(nèi)是血性液的重要依據(jù) 2）嚴(yán)密觀察有無發(fā)熱，腹痛的性質(zhì)

17.合作性問題潛在的并發(fā)癥------術(shù)后腸梗阻；與術(shù)后腸麻痹有關(guān) 護(hù)理措施： 1.給予心理指導(dǎo) 2.講解有關(guān)知識(shí) 3.遵醫(yī)囑用藥 4.觀察用藥后的反應(yīng)

患者意識(shí)清楚，精神狀況尚可，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情況穩(wěn)定，疼痛評(píng)分5分.腹軟不脹，未排氣。遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補(bǔ)液、補(bǔ)血，止痛治療。11-7遵醫(yī)囑給拔出胃管，但患者未排氣，繼續(xù)禁飲食觀察有無腹脹，11-8給停尿管能自行排尿通暢，并復(fù)查血常規(guī)示HB 10.7g/L，血生化無明顯異常。11-9患者排氣，指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食（），11-10指導(dǎo)患者進(jìn)半流質(zhì)飲食，但患者排氣仍未排便，訴有輕微的腹脹，囑患者少食多餐，協(xié)助患者多下床活動(dòng)。盆腔引流管每日引流量約60ml，今日為術(shù)后的第3天病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營(yíng)養(yǎng)稍差，飲食，睡眠、排尿正常，未排便，訴輕微腹脹

第四篇：中醫(yī)護(hù)理病歷

中醫(yī)護(hù)理病歷

病人入院評(píng)估單 一、一般資料 包括科別、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、聯(lián)系地址、聯(lián)系人、電話、入院時(shí)間、入院方式、（步行、扶行、抬入、擔(dān)架、輪椅）入院診斷、入院原因（主訴+現(xiàn)病史），既往史、過敏史（紅筆包括藥物、食物）等。

二、生理評(píng)估

1、護(hù)理檢查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP 神志、精神狀態(tài)：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（紅潤(rùn)、潮紅、蒼白、萎黃）；飲食：（正常、減退、多食易饑、饑不欲食）；睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢(mèng)、失眠）；舌質(zhì)：（暗紅、淡紅、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹瀉；小便：正常、失禁、尿潴留）

2、病情：

病情觀察包括功能障礙、疼痛、腫脹、感覺、活動(dòng)。

三、心理社會(huì)評(píng)估

情志：（開朗、憂慮、易怒、）；思維：（正常、混亂）；適應(yīng)能力：（能獨(dú)力解決問題、尋求別人的幫助）；自理能力：（獨(dú)立、需要幫助、完全依賴）；婚姻家庭狀態(tài)：（和睦）；對(duì)治療信心（有、無信心）住院評(píng)估單

住院評(píng)估要每周評(píng)估一次，評(píng)估項(xiàng)目如下：

1、呼吸：（規(guī)則、困難）

2、舌象:(質(zhì)稍紅、苔薄黃)

3、脈象：（平脈、浮脈、沉脈、遲脈、洪脈、細(xì)脈、結(jié)脈）

4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）

5、面色（紅潤(rùn)、潮紅、蒼白、萎黃）

6、情志：（開朗、憂慮、易怒、）

7、體位（自主、被迫）

8、睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢(mèng)、失眠）；

9、皮膚（皮膚潤(rùn)澤、皮色枯槁、肌膚麻木）

10、便：正常、便秘、腹瀉；尿：正常、失禁、尿潴留 專病主癥可根據(jù)病種不同填寫各科內(nèi)容。護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄（注明日期、時(shí)間）PIO形式記錄，記錄護(hù)理診斷/問題P（相關(guān)因素）、護(hù)理措施（I）、結(jié)果評(píng)價(jià)（O）

護(hù)理記錄就是護(hù)士記錄對(duì)病人施與的護(hù)理措施，這些護(hù)理措施一定是基于病人出現(xiàn)了相應(yīng)的護(hù)理問題而作出的，同時(shí)要記錄你施與護(hù)理措施后的效果，也就是說病人的護(hù)理問題有無改善。例：護(hù)理診斷/問題(P)

1、皮膚完整性受損

相關(guān)因素：與臥床局部組織受壓，血瘀氣滯有關(guān)。護(hù)理措施(I)I1、保持被褥柔軟、整潔、無碎屑。

I2、每2h翻身1次，輕輕按摩受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)。I3、正確搬動(dòng)病人，避免拖拉病人皮膚。評(píng)價(jià)結(jié)果（O）病人皮膚完整、無損傷。

護(hù)理診斷(P)

2、疼痛

相關(guān)因素：（1）、與髓核突出壓迫神經(jīng)及肌肉痙攣有關(guān)；（2）、與氣滯

血瘀或風(fēng)寒濕邪凝滯有關(guān)。護(hù)理措施(I)I1、記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)。I2、置病人于舒適的體位，鼓勵(lì)病人經(jīng)常翻身。I3、根據(jù)需要給予熱敷。I4、支持并抬高疼痛的肢體。

I5、在疼痛變嚴(yán)重之前，囑病人使用止痛藥物。I6、記錄病人對(duì)疼痛緩解措施或止痛劑的反應(yīng)。

評(píng)價(jià)結(jié)果（O）病人自訴疼痛消失或減輕；病人/家屬能采取相應(yīng)措施緩解疼痛。

護(hù)理診斷(P)

3、軀體移動(dòng)障礙 護(hù)理措施(I)I1、必要時(shí)給予止痛劑，并觀察療效。I2、病人臥床期間協(xié)助生活護(hù)理。

I3、把經(jīng)常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。

評(píng)價(jià)結(jié)果（O）

1、盡管疾病限制軀體活動(dòng)，病人仍顯示出獨(dú)自活動(dòng)后的滿足

感。

2、能進(jìn)行良好的軀體運(yùn)動(dòng)，無肌肉萎縮，活動(dòng)好。護(hù)理診斷(P)

4、排便方式改變

相關(guān)因素：飲食改變、活動(dòng)減少、攝入液體減少、排便疼痛 護(hù)理措施(I)I1、觀察和記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色和量。I2、觀察并記錄腹脹、腹痛情況。

I3、根據(jù)遺囑給予緩瀉劑，灌腸并記錄作用效果。I4、根據(jù)病人耐受程度逐漸增加活動(dòng)量。

I5、如病人不能自行入廁，提供便器，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。I6、給予清淡易消化飲食。評(píng)價(jià)結(jié)果（O）

1、病人排便正常。

2、排便時(shí)疼痛減輕。

3、病人排便失禁程度逐漸減輕。護(hù)理診斷(P)

5、有受傷的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：頭暈、眩暈、暈厥、骨質(zhì)疏松、疲乏無力 護(hù)理措施(I)I1、檢測(cè)生命體征，了解病人有無高血壓、心臟病、低血糖病史。

I2、避免突然改變體位，入廁或外出有人陪伴。I3、頭暈/眩暈發(fā)生時(shí)，囑病人臥床休息。I4、將日常用品放于伸手可及之處，以便拿取。I5、為病人準(zhǔn)備行動(dòng)輔助工具，以防跌倒。I6、采取不同方式向病人及家屬講解有關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。

評(píng)價(jià)結(jié)果（O）

1、病人主訴不適癥狀減輕或消失。

2、病人沒有受傷。

3、病人能夠自訴相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)防因素。護(hù)理診斷(P)

6、焦慮

相關(guān)因素：對(duì)疾病的診斷、檢查、治療、預(yù)后等缺乏理解，運(yùn)動(dòng)功能改變，經(jīng)濟(jì)困難，陌生環(huán)境等 護(hù)理措施(I)I1、識(shí)別引起焦慮的因素。

I2、鼓勵(lì)病人提出問題，表達(dá)出自己的感受，對(duì)病人表示理解。I3、經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，使病人感到安全。

I4、幫助病人結(jié)識(shí)病友，增加相互交流的機(jī)會(huì)，緩解焦慮程度。I5、囑病人家屬不要在病人面前表現(xiàn)悲傷，焦慮情緒，不增加病人心理負(fù)擔(dān)。

I6、鼓勵(lì)病人多與家人朋友溝通交流。I7、提供安靜的休息環(huán)境。

I8、介紹治療成功的病例，增加病人治愈的信心。評(píng)價(jià)結(jié)果（O）

1、病人能自述焦慮的原因。

2、病人能說出減輕焦慮的方法。

3、病人能正確對(duì)待所患疾病。

4、病人情緒穩(wěn)定，夜間睡眠安好。護(hù)理診斷(P)

7、自理缺陷 相關(guān)因素：肢體運(yùn)動(dòng)障礙 護(hù)理措施(I)I1、置病人于正常進(jìn)食體位，并考慮限制因素。I2、根據(jù)需要幫助病人進(jìn)食。

I3、評(píng)估病人的入廁自理能力和所需要的幫助程度。I4、了解病人大小便規(guī)律，以解決排便方式。

I5、病人無法入廁時(shí)，及時(shí)給予便器，并提供方便的條件和隱蔽的環(huán)境。

I6、大小便不能控制的病人使用尿布并及時(shí)更換，便后啟用溫水清洗肛周，保持臀部皮膚的清洗干燥。評(píng)價(jià)結(jié)果（O）

1、病人能夠自己進(jìn)食。

2、病人能自行入廁。

3、病人能適應(yīng)無法入廁的情況。病人標(biāo)準(zhǔn)教育計(jì)劃、病人滿意度調(diào)查

教育內(nèi)容包括讓病人熟悉環(huán)境，住院注意事項(xiàng)，牽引、用藥、鍛煉等標(biāo)準(zhǔn)教育。教育對(duì)象為病人、家屬。對(duì)病人進(jìn)行滿意度調(diào)查。出院指導(dǎo)記錄 簡(jiǎn)要進(jìn)行出院小結(jié)，并對(duì)病人認(rèn)真做好出院教育包括：營(yíng)養(yǎng)、藥物、活動(dòng)與休息、注意事項(xiàng)等。針對(duì)病人病情做好康復(fù)指導(dǎo)。

中醫(yī)護(hù)理病歷書寫存在的問題及對(duì)策

中醫(yī)護(hù)理病歷是護(hù)理文件書寫的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是中醫(yī)院開展中醫(yī)護(hù)理、實(shí)行辨證施護(hù)的真實(shí)記錄。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的好壞直接反映了一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理水平的高低。現(xiàn)就其存在的問題歸納、總結(jié)如下：

一、存在的問題

1、部分護(hù)土收集病史不認(rèn)真，不深入病房詢問病史，有的護(hù)士照抄醫(yī)生病歷或憑想象 書寫，主觀臆斷，所以內(nèi)容記錄不夠真實(shí)。

2、中醫(yī)護(hù)理問題不確切，書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護(hù)理診斷，或?qū)⒆o(hù)理措施作為護(hù)理問題等。

3、護(hù)理措施難落實(shí)。如在對(duì)一高血壓患者在護(hù)理措施中指出，每二小時(shí)測(cè)血壓一次，但護(hù)理記錄單上卻無記錄；

4、護(hù)理記錄不全面（PIO記錄），記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細(xì)記錄病情變化和治療、用藥后的效果。

5、出院指導(dǎo)不具體，內(nèi)容簡(jiǎn)單，千篇一律。沒有交待復(fù)查的具體時(shí)間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。6.中醫(yī)術(shù)語欠準(zhǔn)確，不能熟練運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語書寫護(hù)理病歷，常常出現(xiàn)用醫(yī)學(xué)診斷代替護(hù)理診斷。7.護(hù)理病歷完成不及時(shí)，不少護(hù)理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導(dǎo)性和時(shí)效性。

二、分析 1.部分護(hù)士對(duì)開展中醫(yī)護(hù)理認(rèn)識(shí)不夠，認(rèn)為護(hù)理病歷書寫太浪費(fèi)時(shí)間且沒有大的臨床價(jià)值，采取應(yīng)付了事的態(tài)度。2.部分護(hù)士護(hù)理業(yè)務(wù)素質(zhì)較低，特別是中醫(yī)院護(hù)士大多未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過中醫(yī)基礎(chǔ)理論，中醫(yī)理論水平不高，在中醫(yī)整體護(hù)理病歷書寫上尚有一定困難。3.護(hù)理人員編制不足，嚴(yán)重制約了護(hù)理工作的開展.這也是影響護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的原因之一。4.隨著當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊，醫(yī)院也在進(jìn)一步深化改革，實(shí)行經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，科室要完成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，如果增加人員，就給科室增加支出，而中醫(yī)護(hù)理病歷的書寫又不能收費(fèi)，不能給科室?guī)砻黠@的經(jīng)濟(jì)效益，這也是影響中醫(yī)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的一個(gè)重要因素。5.人員使用不盡合理。由于我院?？漆t(yī)院護(hù)理人員相對(duì)較少，在分工上沒有按技術(shù)職稱高 低、業(yè)務(wù)能力大小來進(jìn)行分工搭配，都從事同一層次的護(hù)理工作，不能體現(xiàn)按職上崗，這也影響了中醫(yī)護(hù)理的開展和護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的提高。

三、對(duì)策 1 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士責(zé)任心的教育，教育護(hù)士多與病人進(jìn)行交流、溝通，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，使病人在住院期間心情舒暢，對(duì)護(hù)士信賴，配合治療護(hù)理，順利完成護(hù)理病歷。2.解決護(hù)理病歷質(zhì)量問題的關(guān)鍵是提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)。一份高質(zhì)量的護(hù)理病歷需要護(hù)理人員具備一定的醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、健康教育學(xué)以及心理學(xué)等相關(guān)科學(xué)的知識(shí)才能完成。因此作為護(hù)理管理者，必須加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，鼓勵(lì)護(hù)士參加高護(hù)自考，定期舉辦護(hù)理培訓(xùn)班，請(qǐng)中醫(yī)方面的護(hù)理專家和有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士講課，在實(shí)踐中不斷總結(jié)、摸索經(jīng)驗(yàn)，從而提高護(hù)理及中醫(yī)護(hù)理病歷書寫水平。3.在開展中醫(yī)護(hù)理過程中，希望醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，使之在人力、財(cái)力和物力上得到支持和保證，特別是要盡量保證護(hù)士在崗人員的編制，護(hù)理的一系列 措施才可順利實(shí)施。

第五篇：護(hù)理病歷書寫

護(hù)理病歷書寫規(guī)范

福建省病歷書寫規(guī)范

（護(hù)理部分2010年修訂版）

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)）及《關(guān)于印發(fā)〈病歷書寫基本規(guī)范〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）要求，結(jié)合我省的實(shí)際情況，制定《福建省病歷書寫規(guī)范（護(hù)理部分2010年修訂版）》（以下簡(jiǎn)稱護(hù)理病歷），供全省各級(jí)各類醫(yī)療

機(jī)構(gòu)參照使用。

護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，主要內(nèi)容包括體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等。

一、基本要求

（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

（二）病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

（三）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

（四）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色以雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

（五）病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。

（六）實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修改，并用紅墨水筆以分子形式簽名，注明日期。

（七）具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可書寫護(hù)理病歷。

（八）上級(jí)護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄的責(zé)任。用紅墨水筆將修改和補(bǔ)充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方，并在下級(jí)護(hù)士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名并注明修改日期；修改時(shí)須保持原記錄清晰、可辨。

（九）對(duì)實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員、下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷進(jìn)行修改應(yīng)在書寫后的72小時(shí)內(nèi)完成。

（十）護(hù)理記錄單應(yīng)排在器械（特殊）檢查報(bào)告單前面；住院期間按頁數(shù)倒排，出院病案按頁數(shù)順排。手術(shù)清點(diǎn)記錄單統(tǒng)一排列在麻醉記錄單后面。

二、臨床護(hù)理記錄的內(nèi)容及要求

（一）臨床護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

（二）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。語言精練、概括、避免重復(fù)書寫。

（三）記錄使用藍(lán)（黑）墨水（特殊規(guī)定除外）；所有括號(hào)均用圓括號(hào)；護(hù)理記

錄首行空兩格；護(hù)士簽全名。

（四）護(hù)理記錄中的時(shí)間使用24小時(shí)制，如上午九時(shí)二十分記為：九時(shí)二十分或09:20；下午四時(shí)三十五分記為：十六時(shí)三十五分或16:35。

（五）呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計(jì)算，記錄時(shí)不必寫出“次/分”。

（六）患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時(shí)間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時(shí)不必間斷。

（七）患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理等情況應(yīng)真實(shí)記錄。

（八）中醫(yī)院的護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)辨證施護(hù)特點(diǎn)。

（九）具體要求：

⒈患者入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄；特護(hù)、病重（病危）、需嚴(yán)密觀察病情的患者應(yīng)有記錄。

2.病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時(shí)記錄。

3.術(shù)后首次護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、麻醉清醒的時(shí)間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。

4.出入液量的記錄：

(1)醫(yī)囑要求記錄出入液量的，應(yīng)做好記錄，內(nèi)容應(yīng)頂格書寫。

(2)入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等；出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等。并將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

(3)出入量統(tǒng)計(jì)均截至每日晨間7時(shí)，由下夜班護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)并記錄。(4)在護(hù)理記錄單上劃一條紅色線，在紅線下方記錄出入量。記錄方式為：24小時(shí)總?cè)肓縓XXX，尿量XXXX；若還有其它排出量的，記錄為：24小時(shí)總?cè)肓縓XXX，出量

XXXX（其中：尿量XXXX、膽汁XXX ??）。

(5)患者有多種引流液的，體溫單上可以合并記錄，護(hù)理記錄單上應(yīng)分別記錄；統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄，如“10小時(shí)總?cè)肓??”。

(6)患者同時(shí)有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前用藍(lán)（黑）墨水筆分別注明第一路為“①”、第二路為“②”??。

(7)患者晨間7時(shí)輸液仍在進(jìn)行的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分。記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負(fù)數(shù)形式記錄，如 “-350”；如患者有兩路以上輸液，可記錄為“①-XXX”、“②-XXX”等；同時(shí)于24小時(shí)統(tǒng)計(jì)量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”，在輸入量欄內(nèi)記錄“350”，記錄者簽名。

(8)遇到交接班時(shí)間記錄引流液量，交班者應(yīng)及時(shí)清空引流瓶（袋），以免造成統(tǒng)計(jì)量的誤差。

5.因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理病歷的，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，于護(hù)理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫，例如：“搶救補(bǔ)記：??”；記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間（具體到分鐘）。

6.護(hù)理記錄單可根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)將需頻繁觀察的項(xiàng)目設(shè)計(jì)為表格填寫，使病情變化的描述更精練，各種量化指標(biāo)更具連貫性。

三、手術(shù)清點(diǎn)記錄的內(nèi)容及要求

（一）手術(shù)清點(diǎn)記錄是巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

（二）手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫；內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器

械護(hù)士簽名等。

（三）手術(shù)中使用的無菌包，經(jīng)嚴(yán)格核對(duì)后將無菌包的名稱及合格與否記錄在相應(yīng)欄內(nèi)。

（四）手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束縫合前、手術(shù)結(jié)束縫合后各清點(diǎn)核對(duì)一次，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均要求頂格填寫。

（五）手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字以“＋”號(hào)相連；清點(diǎn)核對(duì)由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名以示負(fù)責(zé)。

（六）手術(shù)結(jié)束縫合前，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求醫(yī)師共同查找，否則護(hù)士應(yīng)請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師在手術(shù)護(hù)理記錄單上記錄并簽名。

（七）如手術(shù)無器械護(hù)士等特殊情況由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。

（八）術(shù)中用血情況等重要內(nèi)容記錄在備注欄內(nèi)。

（九）術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單置于患者病歷夾中送回病房。

（十）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)手術(shù)清點(diǎn)記錄單內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際情況設(shè)計(jì)使用。

四、體溫單及執(zhí)行醫(yī)囑的書寫，仍按照《福建省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)〈福建省病歷書寫規(guī)范（護(hù)理部分）〉的通知》（閩衛(wèi)醫(yī)〔2003〕140號(hào)）執(zhí)行。

5、不使用描述忌語：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護(hù)、心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。

6、“八重視”：重視專業(yè)知識(shí)和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間；重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、效果；重視事件匯報(bào)時(shí)間、對(duì)象、事件和結(jié)果的及時(shí)妥當(dāng)

記錄（必要時(shí)在記事本上記錄）；重視可能的危險(xiǎn)、糾紛及事件，進(jìn)行及時(shí)、妥當(dāng)記錄（必要時(shí)另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權(quán)”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴(yán)肅性；重視各處記錄和醫(yī)療病歷在時(shí)間和內(nèi)容上的一致性。

7、不涂改，錯(cuò)字劃兩道，一頁上錯(cuò)字少于2處，黑藍(lán)墨水，正確使用簡(jiǎn)寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應(yīng)處。

8、病情變化時(shí)，按問題重要性調(diào)整書寫順序，先緊急、后常規(guī)，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般。

住院病歷編排次序

住院期間病歷編排次序

1、體溫單（按日期倒排）

2、長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期倒排）

3、臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期倒排）

4、入院記錄

5、病程記錄

（1）、日常病程記錄（按日期倒排）(2)、首次病程記錄（3）、術(shù)前討論記錄（4）、產(chǎn)前記錄(5)、麻醉記錄

（6）、手術(shù)護(hù)理記錄（7）、手術(shù)記錄（8）、分娩記錄

（9）、會(huì)診記錄（按日期倒排，包括麻醉會(huì)診）

6、特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期倒排）

7、一般（危重）患者護(hù)理記錄單（按日期倒排）

8、特殊器械檢查報(bào)告單（包括X線報(bào)告，超聲報(bào)告等，依次分類，按日期倒排）

9、?？茩z查（包括視野、聽力檢查等，按日期倒排）

10、常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單（自上而下貼于專用紙邊線上，按日期倒排）

11、特殊化驗(yàn)報(bào)告單

12、各種特殊檢查治療知情同意書（如輸血同意書、手術(shù)同意書、醫(yī)患協(xié)議等，按日期倒排）

13、住院病案首頁及入院通知單

14、實(shí)習(xí)生病歷

15、門診病歷 出院病歷編排次序

出院期間病歷編排次序

1、住院病案首頁及入院通知單

2、出院記錄（或死亡記錄）

3、死亡討論記錄

4、入院記錄

5、病程記錄

（1）、首次病程記錄

(2)、日常病程記錄（按日期順排）（3）、術(shù)前討論記錄（4）、產(chǎn)前記錄(5)、麻醉記錄

（6）、手術(shù)護(hù)理記錄（7）、手術(shù)記錄（8）、分娩記錄

（9）、會(huì)診記錄（按日期順排，包括麻醉會(huì)診）

6、特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期順排）

7、一般（危重）患者護(hù)理記錄單（按日期順排）

8、特殊器械檢查報(bào)告單（包括X線報(bào)告，超聲報(bào)告等，依次分類，按日期順排）

9、?？茩z查（包括視野、聽力檢查等，按日期順排）

10、常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單（自上而下貼于專用紙邊線上，按日期順排）

11、特殊化驗(yàn)報(bào)告單

12、長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期順排）

13、臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期順排）

14、體溫單（按日期順排）

15、各種特殊檢查治療知情同意書（如輸血同意書、手術(shù)同意書、醫(yī)患協(xié)議等，按日期順排）

16、尸體解剖報(bào)告單

17、住院病歷質(zhì)量評(píng)定記錄表

18、死亡患者的門診病歷

病歷書寫基本規(guī)范

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條

門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次 入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患 者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容 包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清 點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十條

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章 打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）的規(guī)定書寫。

第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào)）同時(shí)廢止。