第一篇：中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議

中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議

骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT),少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道,我國骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率與西方國家相當(dāng),但目前國內(nèi)對于DVT防治工作的重視程度遠(yuǎn)低于國外,而且還沒有相應(yīng)的防治方案可供參考。

自2004年3月起,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)組織國內(nèi)50多位骨科專家對骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等16個(gè)子課題進(jìn)行調(diào)研,參考2004年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)發(fā)表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內(nèi)外文獻(xiàn),起草了《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的預(yù)防專家建議(草案)》。2005年7月16日,邱貴興、戴 X戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強(qiáng)等專家在北京對本建議進(jìn)行了討論,會(huì)后又分別邀請國內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家進(jìn)行了修改。現(xiàn)將本建議公開發(fā)表,以作為國內(nèi)骨科臨床醫(yī)師預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的重要參考依據(jù)。

一、概述

1.本建議中“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。

2.深靜脈血栓形成

血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),屬靜脈回流障礙性疾病。DVT好發(fā)部位為下肢,常見于骨科大手術(shù)后,DVT是肺栓塞栓子的主要來源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端DVT和近端DVT,位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。

3.肺血栓栓塞癥(PTE)

指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病,通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。

4.靜脈血栓栓塞癥(VTE)

深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥 為靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式,兩者總稱為VTE。

5.致靜脈血栓的因素

靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。

6.靜脈血栓形成的后果

血栓形成后,可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE,少數(shù)可能發(fā)展為致死性PTE。

7.國內(nèi)骨科尚未廣泛開展DVT預(yù)防,其原因有:

(1)常將術(shù)后DVT當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng),認(rèn)為DVT發(fā)生率低,而未加以重視。

(2)擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。

(3)認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,卻很少考慮發(fā)生DVT和PTE所需要較高的額外費(fèi)用。

(4)對DVT和PTE所帶來的危害認(rèn)識不足。

(5)國內(nèi)尚無骨科大手術(shù)預(yù)防DVT的指導(dǎo)原則。

二、流行病學(xué)

1.骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率

DVT的發(fā)生率各作者報(bào)道不一,這與患者的一般情況、骨科手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間長短、出血量多少,以及診斷方法的不同等因素有關(guān)。第六屆ACCP確定了外科(骨科)患者VTE的危險(xiǎn)分層(表1)。

骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài),使患者容易形成血栓,如不采取有效的預(yù)防措施,將有很高的 DVT 發(fā)生率。表 2 所示為第七屆 ACCP 報(bào)道骨科大手術(shù) VTE 發(fā)生率。

從表1、2可以看出,骨科大手術(shù)在VTE危險(xiǎn)分層中,均在高?；驑O高危層中;在住院患者中,骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率很高,是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問題。

據(jù)Liew等報(bào)道,1996~2002年間亞洲人骨科術(shù)后DVT發(fā)生率為10%~63%。2003年7月,在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學(xué)會(huì)(ISTH)第21次會(huì)議上公布的AIDA研究結(jié)果顯示,亞洲包括中國骨科大手術(shù)病人的DVT發(fā)生率與西方國家相近,其骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率為43.2%(120/278例)。

據(jù)邱貴興等報(bào)告,關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率未預(yù)防組為30.8%(16/52例),預(yù)防組為11.8%(8/68例)。兩組病人術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P<0.05)。余楠生等報(bào)告,2001~2005年間髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為20.6%(83/402例),膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為58.2%(109/187例)。呂厚山等報(bào)告,1997~1998年間髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%(24/51例)。宋琳琳等報(bào)告了147例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT發(fā)生率為42.2%(62/147例)。

2.VTE 的危險(xiǎn)因素(表3,4)

三、DVT與PTE的診斷

約 50% ~ 80% 的DVT可無臨床表現(xiàn),由于可并發(fā)致命性PTE和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全,其危害極大,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。

(一)DVT的診斷

1.有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)

(1)多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。

(2)起病較急,患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛,活動(dòng)后加重,偶伴有發(fā)熱、心率加快。

(3)血栓部位壓痛,沿血管可捫及索狀物,血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹,皮膚呈青紫色,皮溫降低,足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí),兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí),Homan征和Neuhof征陽性。

Homan征,即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)讓患者下肢伸直,將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí),由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,為陽性。

Neuhof征,即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。

(4)后期血栓機(jī)化,常遺留靜脈功能不全,出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等,稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為:周圍型,以血液倒灌為主;中央型,以血液回流障礙為主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障礙。

(5)血栓脫落游走可致PTE(見后)。

2.靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇:

(1)加壓超聲成像:通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號,為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。該方法為無創(chuàng)檢查,應(yīng)做為篩查的首選手段。高度可疑者,如陰性應(yīng)在5~7天后復(fù)查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓,陽性率較低。

(2)彩色多普勒超聲探查:其敏感性、準(zhǔn)確率均較高,亦系無創(chuàng)檢查,適用于對病人的篩選、監(jiān)測。

(3)放射性核素血管掃描檢查(RDV):利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加,通過掃描而顯象,是診斷 DVT 有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。

(4)螺旋CT靜脈造影(CTV):是近年出現(xiàn)的新的 DVT 診斷方法,可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

(5)靜脈造影(venography):是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但屬于有創(chuàng)檢查,且費(fèi)用高。

(6)阻抗體積描記測定(IPG):其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶,探測充氣前后下肢血流量的變化,袖帶放氣,下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用做是靜脈可變性指數(shù)。IPG檢測對無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低,對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性,且操作簡單,費(fèi)用較低。

(7)血漿D-二聚體測定:用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測,敏感性較高(>99%)。急性DVT或PTE時(shí)D-二聚體多大于500 μg/L,故如D-二聚體<500 μg/L可以除外診斷。由于在手術(shù)后短期內(nèi)病人D-二聚體幾乎都呈陽性,對于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大,但可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查。同時(shí),它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異,如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況時(shí),D-二聚體也可大于500 μg/L,故預(yù)測價(jià)值較低,陽性亦不能據(jù)此診斷DVT或PTE。另外,該項(xiàng)檢查對80歲以上的高齡患者特異性也較低,不宜用于這些人群。

診斷 DVT 時(shí),應(yīng)同時(shí)考慮有無 PTE 存在,反之亦然。

(二)PTE的診斷

1.PTE 的臨床表現(xiàn)

無論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實(shí)變。

迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān),這可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一癥狀。

暈厥和休克是合并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型PTE病人的特點(diǎn),常伴有血流動(dòng)力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征,如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。二)PTE 的診斷

1.(見2月16日第17版)

2.PTE 的輔助檢查

可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇: ⑴胸部 X 線片:通常有異常表現(xiàn),最常見的為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動(dòng)脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異,主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。⑵血?dú)夥治?PTE 通常伴有低氧血癥,但超過20% 的患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)正常。

⑶心電圖:PTE 患者可有右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn)(SⅠQⅢTⅢ 圖形,V1~V3 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置,右束支傳導(dǎo)阻滯),這種改變通常與嚴(yán)重的 PTE 相關(guān),但各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)也可以出現(xiàn)。

⑷放射性核素肺掃描檢查:是無創(chuàng)的診斷技術(shù),應(yīng)用安全,但特異性有限,對可疑的 PTE 診斷有一定價(jià)值。該方法由兩部分組成:灌注顯像和通氣顯像。對于灌注顯像,患者仰臥位深呼吸時(shí)靜脈注射 99m锝標(biāo)記的巨聚蛋白(MMA)。結(jié)果是微粒被均勻地分布到肺毛細(xì)血管床,而毛細(xì)血管段將出現(xiàn)暫時(shí)的阻滯。在肺動(dòng)脈分支發(fā)生閉塞的情況下,更多外周血管床沒有微粒分布,隨后顯影中該區(qū)成為“冷區(qū)”。通氣顯像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝標(biāo)記的碳原子等在內(nèi)的多種物質(zhì)。

⑸螺旋 CT 肺動(dòng)脈造影(CTPA):由于敏感性、特異性可達(dá) 95%,已成為急性 PTE 一線篩選方法。CTPA 可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。PTE 的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈擴(kuò)張及面積大小不等的胸膜浸潤。

⑹肺血管造影:使用指征為:無創(chuàng)性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果;在有極高出血危險(xiǎn)的罕見情況下(如神經(jīng)外科術(shù)后);肺掃描結(jié)果異?；蚋叨瓤梢?使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應(yīng)注意碘過敏的禁忌證。肺血管造影的相對禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴(yán)重的充血性心力衰竭和嚴(yán)重的血小板減少癥、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓(平均肺動(dòng)脈壓>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE 的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。

⑺超聲心動(dòng)圖:可在床邊進(jìn)行。對于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況特別有價(jià)值。超聲心動(dòng)圖提示的右室壓力負(fù)荷過重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷,顯示肺動(dòng)脈近端的血栓也可確診。

⑻血漿 D-二聚體測定:如前述,其診斷或鑒別診斷的價(jià)值不大,但如<500 μg/L 可以除外 PTE。

四、骨科手術(shù)后 DVT 的預(yù)防措施

目前,臨床上尚不能根據(jù) DVT 的臨床、遺傳、生化、免疫等預(yù)測特征確定高危病例,不能根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)因素對病人進(jìn)行分層次預(yù)防,因此現(xiàn)階段應(yīng)對所有下肢大型骨科手術(shù)病人進(jìn)行積極預(yù)防。1.基本預(yù)防措施

(1)在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì),避免靜脈內(nèi)膜損傷。

(2)術(shù)后抬高患肢時(shí),不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕,以免影響小腿深靜脈回流。

(3)鼓勵(lì)病人盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動(dòng)活動(dòng),并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。

(4)盡可能早期下床活動(dòng),下肢可穿逐級加壓彈力襪(GCS)。

2.機(jī)械預(yù)防措施

包括足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及逐級加壓彈性襪,它們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速,降低術(shù)后下肢 DVT 發(fā)病率。但在臨床試驗(yàn)中,抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施,因此這些方法只用于有高危出血因素的患者,或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。

3.藥物預(yù)防措施:細(xì)則見后。

五、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT 藥物預(yù)防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術(shù)前 12 小時(shí)或術(shù)后 12~24 小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2~4 小時(shí))開始皮下給予常規(guī)劑量低分子量肝素;或術(shù)后4~6小時(shí)開始給予低分子量肝素常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術(shù)后 6~8小時(shí)開始應(yīng)用(國內(nèi)尚未上市)。

(3)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑,用藥劑量需要作監(jiān)測,使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

上述三種抗凝方法的任一種用藥時(shí)間一般不少于7~10 天。

2.上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性,故不推薦聯(lián)合用藥。

3.不建議單獨(dú)應(yīng)用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇?dú)鈮貉b置或足底靜脈泵預(yù)防血栓,也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈(IVC)過濾器。

六、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT 的藥物預(yù)防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術(shù)前 12 小時(shí)或術(shù)后 12~24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2~4小時(shí))開始皮下給予常規(guī)劑量低分子量肝素;或術(shù)后4~6小時(shí)開始給予低分子量肝素常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術(shù)后 6~8小時(shí)開始應(yīng)用(國內(nèi)尚未上市)。

(3)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑,用藥劑量需要作監(jiān)測 ,使 INR 維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

上述三種抗凝方法的任一種用藥時(shí)間一般不少于7~10天。

2.上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性,故不推薦聯(lián)合用藥。

3.不建議單獨(dú)應(yīng)用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓,不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。

七、髖部骨折手術(shù) DVT 的預(yù)防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術(shù)前 12小時(shí)或術(shù)后12~24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2~4小時(shí))開始皮下給予常規(guī)劑量低分子量肝素;或術(shù)后4~6小時(shí)開始給予低分子量肝素常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術(shù)后 6~8小時(shí)開始應(yīng)用(國內(nèi)尚未上市)。

(3)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑,用藥需要作監(jiān)測。INR 維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

2.如果手術(shù)延遲,建議自入院之日開始到手術(shù)期間應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝,應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí),建議采用機(jī)械性措施預(yù)防血栓。術(shù)后用藥持續(xù)時(shí)間不少于7~10 天。

八、開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限

對于大部分接受低分子量肝素預(yù)防的患者,首劑既可在術(shù)前給予也可在術(shù)后給予。建議在評價(jià)并平衡了藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險(xiǎn)后決定開始用藥的時(shí)機(jī)。

接受骨科大手術(shù)的患者,往往于出院時(shí)停止抗栓治療。而臨床研究顯示,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達(dá) 4 周,術(shù)后 VTE 的危險(xiǎn)性可持續(xù) 3 個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的抗栓預(yù)防時(shí)限更長。因此,在骨科大手術(shù)中應(yīng)該適當(dāng)延長抗栓預(yù)防時(shí)限。這一措施可將有癥狀的 DVT 降低至少 60%,維生素 K 拮抗劑(INR2.0~3.0)也能有效預(yù)防 VTE,但出血危險(xiǎn)較高。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折 術(shù)后的 DVT 高?；颊叩念A(yù)防時(shí)間應(yīng)延長至28~35天。

九、注意事項(xiàng)

1.采取各種預(yù)防及治療措施前,應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明。2.對 DVT 高危病人應(yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。對出血危險(xiǎn)大的病人應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施,以機(jī)械預(yù)防措施為主,輔以基本預(yù)防措施。

3.不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防 DVT。

4.決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時(shí),應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計(jì)數(shù)的情況。

5.抗凝藥物應(yīng)用后,如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向,根據(jù)具體情況做相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查,或請血液科等相關(guān)科室會(huì)診,及時(shí)做出處理。

6.椎管周圍血腫雖然少見,但其后果甚為嚴(yán)重。因此,在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)后的短時(shí)間內(nèi),應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管;在藥物作用最小時(shí)(下次給藥前 2 小時(shí))拔管或拔針;拔管或拔針后 2 小時(shí)或更長時(shí)間再用低分子量肝素。

7﹒使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥(HIT)和嚴(yán)重的凝血障礙。

(骨科專業(yè)英文縮寫表及參考文獻(xiàn)略,全文完)

注 該建議由以下專家共同完成:

邱貴興 戴 戎

楊慶銘 裴福興

陳百成 曾炳芳

陳安民 王坤正

王繼芳 余楠生

周乙雄 孫天勝

劉 強(qiáng) 胡永成

第二篇：預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞措施

預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞措施

骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成（DVT），少數(shù)可造成肺栓塞（PTE）導(dǎo)致死亡，為避免術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，結(jié)合我科工作實(shí)際，制定本措施。

在患者術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師告知患者在骨科大手術(shù)后可能發(fā)生DVT及造成的危害，以主動(dòng)配合進(jìn)行肢體活動(dòng)，最大程度降低發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

一、預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）措施

（一）基本預(yù)防措施：（1）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)、避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液粘度。

（二）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度彈力襪（GCS），均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨(dú)使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。對于患側(cè)肢無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對側(cè)肢實(shí)施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。

以下情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。

（三）藥物預(yù)防措施：有出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)權(quán)衡降低DVT的發(fā)生率與增加出血危險(xiǎn)的關(guān)系。

1、低劑量普通肝素

普通肝素可以降低DVT和PTE的發(fā)生率，但應(yīng)高度重視以下問題：（1）肝素會(huì)延長活化的部分凝血酶原時(shí)間（APTT），增加出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)；（2）需要監(jiān)測以調(diào)整劑量；（3）肝素會(huì)造成血小板計(jì)數(shù)減少，甚至?xí)?dǎo)致血小板減少癥（HIT）；（4）長期應(yīng)用肝素會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

2、低分子肝素（LMWH）

低分子肝素的特點(diǎn)包括：（1）較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測性更好；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）無須常規(guī)監(jiān)測。

3、磺達(dá)肝癸鈉

高度選擇性Xa因子抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。

4、維生素K拮抗劑

用于DVT的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)包括：（1）一般情況服藥數(shù)天才能夠達(dá)到一定的抗凝效果；（2）很難控制，為使劑量不過高或過低，需要常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（in-rnational normalized,INR），控制INR在2..0-3.0；INR>0會(huì)增加出血并發(fā)癥危險(xiǎn)；（3）易受許多藥物及富含維生素食物的影響。目前臨床上最常使用的產(chǎn)品為華法林。

5、藥物預(yù)防措施的禁忌癥：

（1）絕對禁忌癥。①大量出血：指能夠改變患者治療過程治療結(jié)果的出血。明確的活動(dòng)性出血或多發(fā)創(chuàng)傷病情不穩(wěn)定的患者是抗凝禁忌癥；②骨筋膜室綜合征；③肝素誘發(fā)血小板減少癥；④孕婦禁用華法林；⑤嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷。

（2）相對禁忌癥。①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害/腫物；④血小板減少或凝血障礙；⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能引起眼內(nèi)出血。

（四）DVT開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT的高發(fā)期是術(shù)后12-24h,這一階段DVT并沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但后果嚴(yán)重，對DVT的預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。

1、DVT開始預(yù)防的時(shí)間

選擇DVT藥物預(yù)防的時(shí)間窗應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益：理論上越接近手術(shù)給藥，血栓預(yù)防的效果越好，但同時(shí)發(fā)生出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)越高。對于大部分接受低分子肝素預(yù)防的骨科手術(shù)患者，術(shù)前給藥和術(shù)后給藥抗凝療效相似，但術(shù)前給藥出血風(fēng)險(xiǎn)相對較高。術(shù)后開始預(yù)防的時(shí)間距離手術(shù)越近，抗凝療效越顯著，但同時(shí)也會(huì)帶來更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。物理預(yù)防措施不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可以在骨科大手術(shù)術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。

2、預(yù)防DVT時(shí)限

骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長。因此，在骨科大手術(shù)后DVT預(yù)防時(shí)限一般不少于7-10d，必要時(shí)可延長至28-35d。

（五）骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案

1、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）

基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容、藥物預(yù)防的具體使用方法。

①手術(shù)12h前或術(shù)后12-24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2-4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4-6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。②磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg,術(shù)后6-8h開始應(yīng)用。③術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素k拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值應(yīng)維持在2.0-2.5，勿超過3.0。

上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于7-10d，聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預(yù)防，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。

2、髖部骨折手術(shù)

基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容、藥物預(yù)防的具體使用方法。

（1）12小時(shí)內(nèi)手術(shù)

①術(shù)后12-24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2-4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4-6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。②磺達(dá)肝癸鈉2.5mg,術(shù)后6-8h開始應(yīng)用。③術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值應(yīng)維持在2.0-2.5，勿超過3.0。

上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于7-10d。聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。

（2）延遲手術(shù)

建議自入院之日開始到手術(shù)12h前應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí)，建議篩查評估后，采用間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵與梯度壓力彈力襪聯(lián)合使用預(yù)防血栓。術(shù)后預(yù)防持續(xù)時(shí)間不少于7-10d。

二、預(yù)防肺栓塞形成（PTE）措施

（一）肺栓塞的臨床表現(xiàn)

1、無論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實(shí)變。

2、迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān),這可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一癥狀。

3、暈厥和休克是合并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型PTE病人的特點(diǎn),常伴有血流動(dòng)力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征,如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。

（二）肺栓塞的輔助檢查

1、胸部 X 線片:通常有異常表現(xiàn),最常見的為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動(dòng)脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異,主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。

2、血?dú)夥治?PTE 通常伴有低氧血癥,但超過20% 的患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)正常。

3、心電圖:PTE 患者可有右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn)(SⅠQⅢTⅢ 圖形,V1~V3 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置,右束支傳導(dǎo)阻滯),這種改變通常與嚴(yán)重的 PTE 相關(guān),但各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)也可以出現(xiàn)。

4、放射性核素肺掃描檢查:是無創(chuàng)的診斷技術(shù),應(yīng)用安全,但特異性有限,對可疑的 PTE 診斷有一定價(jià)值。該方法由兩部分組成:灌注顯像和通氣顯像。對于灌注顯像,患者仰臥位深呼吸時(shí)靜脈注射 99m锝標(biāo)記的巨聚蛋白(MMA)。結(jié)果是微粒被均勻地分布到肺毛細(xì)血管床,而毛細(xì)血管段將出現(xiàn)暫時(shí)的阻滯。在肺動(dòng)脈分支發(fā)生閉塞的情況下,更多外周血管床沒有微粒分布,隨后顯影中該區(qū)成為“冷區(qū)”。通氣顯像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝標(biāo)記的碳原子等在內(nèi)的多種物質(zhì)。

5、螺旋 CT 肺動(dòng)脈造影(CTPA):由于敏感性、特異性可達(dá) 95%,已成為急性 PTE 一線篩選方法。CTPA 可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。PTE 的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈擴(kuò)張及面積大小不等的胸膜浸潤。

6、肺血管造影:使用指征為:無創(chuàng)性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果;在有極高出血危險(xiǎn)的罕見情況下(如神經(jīng)外科術(shù)后);肺掃描結(jié)果異?；蚋叨瓤梢?使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應(yīng)注意碘過敏的禁忌證。肺血管造影的相對禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴(yán)重的充血性心力衰竭和嚴(yán)重的血小板減少癥、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓(平均肺動(dòng)脈壓>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE 的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。

7、超聲心動(dòng)圖:可在床邊進(jìn)行。對于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況特別有價(jià)值。超聲心動(dòng)圖提示的右室壓力負(fù)荷過重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷,顯示肺動(dòng)脈近端的血栓也可確診。

8、血漿 D-二聚體測定:如前述,其診斷或鑒別診斷的價(jià)值不大,但如<500 μg/L 可以除外 PTE。

（三）具體預(yù)防方案

（1）如出現(xiàn)下肢靜脈血栓，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，患肢制動(dòng)，防止栓子脫落進(jìn)入血液循環(huán)阻塞到肺，導(dǎo)致肺栓塞。

（2）早期肺栓塞癥狀：患者呼吸急促、口唇發(fā)紺、脈搏細(xì)速、意識模糊，繼而頸、胸部有散在出血點(diǎn)。

（3）肺栓塞處理：立即給予高濃度氧5～6升／分鐘，查血?dú)夥治?，行溶栓治療?/p>

第三篇：深靜脈血栓指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科)邱貴興

中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)

通信作者：邱貴興 E-mail: qguixing@126.com 骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對骨科大手術(shù)患者施以有效的預(yù)防方法，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實(shí)還可降低醫(yī)療費(fèi)用[1]。為提高與骨科相關(guān)的靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防水平、規(guī)范預(yù)防方法，特制訂“中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”。本指南中的“骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee replacement，TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)（hip fractures surgery，HFS）[2]。本指南僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，具體實(shí)施時(shí)必須依據(jù)患者的醫(yī)療情況而定。

一、概述

1.靜脈血栓栓塞癥：指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[3]。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。

2.深靜脈血栓形成：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術(shù)后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位）深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預(yù)防深靜脈血栓形成可降低發(fā)生肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.肺動(dòng)脈血栓栓塞癥：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病[4,5]，是骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。

4.骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué)：國外骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率如表1所示[2]。一項(xiàng)亞洲7個(gè)國家19個(gè)骨科中心407例人工全髖、人工全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率調(diào)查研究[6]表明，經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%（120/278）。國內(nèi)邱貴興等[7]的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預(yù)防組為 30.8%（16/52）、預(yù)防組為11.8%（8/68）。余楠生等[8]報(bào)告髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%（109/187）。呂厚山等[9]報(bào)告髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。陸蕓等[10]報(bào)告股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%。

二、靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素

任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，其中骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素[11,12]其他常見的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有抗凝血酶缺乏癥等。危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)，危險(xiǎn)性更大。骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)分度如表2所示[13,14]。

三、預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的措施

對接受骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防。預(yù)防方法包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。

1.基本預(yù)防措施[15,16]：（1）手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。

2.物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌。

下列情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等。

3.藥物預(yù)防措施：對有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。

(1)普通肝素。普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問題：（1）常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT），以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

(2)低分子肝素。低分子肝素的特點(diǎn)：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。

(3)Ⅹa因子抑制劑。治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥。間接Ⅹa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似；直接Ⅹa因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

(4)維生素K拮抗劑。目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑，如華法林，因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0會(huì)增加出血危險(xiǎn)；易受藥物及食物影響。

(5)藥物預(yù)防注意事項(xiàng)。由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項(xiàng)及副作用；對腎功能、肝功能損害患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者；椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重，因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物；對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18小時(shí)后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥8~12小時(shí)后拔管，拔管2~4 小時(shí)后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。

（6）藥物預(yù)防禁忌證。絕對禁忌證：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20×109/ L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。相對禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（20~100）×109/ L；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。

四、預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案[17]

1.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體使用方法：(1)手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12～24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。(2)磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，皮下注射，術(shù)后 6～24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí)）開始應(yīng)用。(3)利伐沙班10 mg，口服，術(shù)后6~10小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6～10小時(shí)）開始使用。(4)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0。不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐，也不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防肺栓塞。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。

2.髖部周圍骨折手術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法：(1)傷后12小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)者：術(shù)后12～24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，術(shù)后 6～24小時(shí)皮下注射。術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0。（2）延遲手術(shù)。自入院之日開始綜合預(yù)防。術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素?；沁_(dá)肝癸鈉半衰期長，不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)者。（3）利伐沙班：暫無適應(yīng)證。（4）對有高出血風(fēng)險(xiǎn)的髖部周圍骨折患者，推薦單獨(dú)采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。

3.預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時(shí)間和時(shí)限。骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá) 4 周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù) 3 個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長[18-20]。對施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天，可延長至11~35天。

五、本指南的幾點(diǎn)說明

1．采取各種預(yù)防措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書。

2．對靜脈血栓栓塞癥高危患者應(yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施。

3．不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。

4．應(yīng)用抗凝藥物后，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物副作用。出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，或請相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)做出處理。

5．藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。

按上述建議使用后，仍有可能發(fā)生深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥。一旦發(fā)生上述情況，應(yīng)立即請有關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)診斷和治療。

第四篇：產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成護(hù)理體會(huì)

產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成護(hù)理體會(huì)

【摘要】 目的 探討產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施及護(hù)理效果。方法 對72例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的患者均行針對性護(hù)理干預(yù)，并對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 72例患者經(jīng)針對性治療及護(hù)理后臨床癥狀均明顯改善，患者疼痛、下肢腫脹癥狀均基本消失，患者皮膚顏色恢復(fù)正常，僅1例患者發(fā)生輕微肺動(dòng)脈栓塞癥狀，經(jīng)針對性護(hù)理后痊愈出院。結(jié)論 采用針對性護(hù)理措施對產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)患者康復(fù)，臨床價(jià)值較高，應(yīng)推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后；下肢深靜脈血栓；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.167

為探討產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施及效果，促進(jìn)產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者康復(fù)，本院對接收的72例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者進(jìn)行了針對性護(hù)理干預(yù)，并對其臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，其具體報(bào)告如下。資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年6月～2014年6月期間接收的72例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者作為本次的研究對象，患者年齡最小25歲，最大42歲，平均年齡34.9歲；其中26例患者為自然分娩，46例患者為剖宮產(chǎn)；病程最短5 d，最長29 d，平均病程12.2 d。

1.2 方法 本組患者均行抬高患肢、臥床休息、大劑量抗生素治療，同時(shí)給予患者抗凝治療及溶栓治療，并在此基礎(chǔ)上給予患者針對性的護(hù)理干預(yù)，其護(hù)理措施如下。

1.2.1 心理護(hù)理 產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者因抗凝、溶栓治療難度較大，恢復(fù)時(shí)間長，且費(fèi)用較高，加之需對新生兒喂養(yǎng)模式進(jìn)行改變，極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、恐懼等不良情緒。因此，護(hù)理人員必須及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，耐心的傾聽患者傾訴，并及時(shí)給予患者針對性的心理疏導(dǎo)及安慰；同時(shí)護(hù)理人員還應(yīng)耐心的向患者講解下肢疼痛、腫脹等現(xiàn)象發(fā)生的原因、治療方式及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)等，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備，消除其不良情緒，使其積極主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行配合。

1.2.2 體位護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者嚴(yán)格臥床休息，并且應(yīng)適當(dāng)抬高患肢，通常應(yīng)抬高20～30 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，且不可在膝下墊枕，保持髂內(nèi)靜脈呈松弛狀態(tài)，以促進(jìn)靜脈回流，減輕血液淤滯，從而達(dá)到緩解腫脹及疼痛的目的。

1.2.3 患肢護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真觀察患者制動(dòng)肢體皮膚是否有破損現(xiàn)象發(fā)生，保持患者皮膚完整。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真對患者皮膚顏色、周徑、溫度的變化情況及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況進(jìn)行觀察，且應(yīng)加強(qiáng)對患者患肢保護(hù)的重視，不可碰撞擠壓，以防因皮膚損傷而引起感染。血栓溶解后應(yīng)及時(shí)利用50%硫酸鎂對肢體患處進(jìn)行濕熱敷，以達(dá)到消腫及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的目的。

1.2.4 抗凝及溶栓時(shí)護(hù)理 給予患者抗凝及溶栓治療時(shí)應(yīng)盡可能減少創(chuàng)傷性檢查及治療，且靜脈穿刺時(shí)應(yīng)合理調(diào)整止血帶，不可捆扎過緊，且應(yīng)盡可能采用靜脈留置針，從而盡可能減少靜脈穿刺機(jī)會(huì)；拔針時(shí)應(yīng)囑咐患者局部按壓5～10 min。另外，護(hù)理人員在抽取患者血樣進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間等檢查時(shí)應(yīng)做到一次成功，且應(yīng)確保標(biāo)本滿足檢測需求，避免因反復(fù)操作增加患者痛苦。此外，護(hù)理人員還應(yīng)認(rèn)真觀察患者是否有便血、尿血、皮下瘀血等現(xiàn)象發(fā)生，且應(yīng)確保靜脈通路通暢，以保證溶栓劑順利滴注。

1.2.5 飲食及運(yùn)動(dòng)護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者飲食要以清淡、低脂、高熱量、高纖維、高蛋白食物為主，且應(yīng)攝入充足的水分，以降低血液粘稠度，使血流速度增加，通常術(shù)后6 h可進(jìn)水。另外，護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者保持大便通暢，避免因便秘導(dǎo)致腹壓增高而對患者下肢回流情況造成影響。此外，護(hù)理人員還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，但應(yīng)囑咐患者不可長時(shí)間站立、走動(dòng)。結(jié)果

本組72例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的患者經(jīng)針對性治療及護(hù)理后臨床癥狀均明顯改善，患者疼痛、下肢腫脹癥狀均基本消失，患者皮膚顏色恢復(fù)正常，僅1例患者發(fā)生輕微肺動(dòng)脈栓塞癥狀，經(jīng)針對性護(hù)理后痊愈出院。討論

深靜脈血栓主要是指在深靜脈中出現(xiàn)血液凝塊，對血液的正常流動(dòng)產(chǎn)生阻礙的病癥[1]。深靜脈血栓多發(fā)生在大腿、骨盆、小腿等部位，患者多伴有一側(cè)肢體突然腫脹、局部疼痛、行走時(shí)疼痛加劇等癥狀[2]。臨床研究表明大手術(shù)、腫瘤、懷孕、分娩等因素都可能會(huì)導(dǎo)致深靜脈血栓形成，其中產(chǎn)后下肢深靜脈血栓在臨床上較為多見，其約占據(jù)了全部深靜脈血栓的0.6%～1.5%，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者發(fā)生肺栓塞，從而對患者的生命安全造成威脅[3，4]。因此，及時(shí)采取有效措施進(jìn)行治療，改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)其及早康復(fù)就顯得尤為重要。

現(xiàn)階段臨床上治療產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的常用方式主要為抗凝、溶栓及手術(shù)治療[5]。而治療期間配合針對性的護(hù)理干預(yù)，給予患者有效的心理護(hù)理、體位護(hù)理、飲食護(hù)理、患肢護(hù)理、抗凝劑溶栓護(hù)理等可逐漸消除患者的不良情緒，使患者積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)處理及操作，從而有效促進(jìn)患者康復(fù)。

本次研究結(jié)果顯示本組72例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的患者經(jīng)針對性治療及護(hù)理后臨床癥狀均明顯改善，患者疼痛、下肢腫脹癥狀均基本消失，患者皮膚顏色恢復(fù)正常，僅1例患者發(fā)生輕微肺動(dòng)脈栓塞癥狀，經(jīng)針對性護(hù)理后痊愈出院。

綜上所述，采用針對性護(hù)理措施對產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可有效的促進(jìn)患者康復(fù)，臨床價(jià)值較高，應(yīng)推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 肖超，陳辰，陳榮富.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓患者血液動(dòng)力學(xué)及流變學(xué)改變.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（23）：3083.[2] 曹樹偉，郭喜田，王大偉，等.導(dǎo)絲“抓捕”技術(shù)在下肢深靜脈血栓形成介入治療中的應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，22（7）：525.[3] 祝春霞，周長鈺.心血管病患者骨折后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)分析.中華老年心腦血管病雜志，2014，16（6）：602.[4] 鄧為民，侯雨生，楊景明，等.下腔靜脈濾器植入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成55例分析.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014，21（2）：134.[5] 陳兆雷，張喜成，潘廣銳.經(jīng)小隱靜脈入路導(dǎo)管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓的臨床療效.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（9）：1511.[收稿日期：2014-12-19]

第五篇：創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識

創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識 醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 2014-06-16 發(fā)表評論(1人參與)分享

深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢多見；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。

DVT是創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致PE和血栓后綜合征（PTS），嚴(yán)重者明顯影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡。創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣、分型眾多，同時(shí)可能合并多種增加VTE風(fēng)險(xiǎn)的因素，其DVT發(fā)生率為5%-58%不等。因此對不同VTE風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者有必要進(jìn)行評估、篩查、診斷、個(gè)體化預(yù)防及治療。

但目前尚無針對創(chuàng)傷骨科患者VTE篩查及診斷的指南。對創(chuàng)傷患者及時(shí)進(jìn)行DVT篩查，有助于預(yù)防血栓或延緩其進(jìn)展、改善患者預(yù)后及降低醫(yī)療費(fèi)用。

本共識根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點(diǎn)，著眼于DVT的篩查和治療，建立規(guī)范化篩查方法，幫助創(chuàng)傷骨科醫(yī)生篩查DVT高危人群及初步處置DVT患者，而有關(guān)VTE預(yù)防相關(guān)內(nèi)容請參考文獻(xiàn)。

一、概述與流行病學(xué)特點(diǎn)

1.DVT的臨床表現(xiàn)：

DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強(qiáng)；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。DVT發(fā)病后如未及時(shí)診斷和處理，可能導(dǎo)致患肢癥狀和體征逐漸加重，嚴(yán)重者可誘發(fā)休克甚至導(dǎo)致靜脈性壞疽。

靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。下肢近端（胭靜脈或近側(cè)部位）DVT是PE血栓栓子的主要來源。

2.DVT的流行病學(xué)特點(diǎn)：創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率高，但不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異顯著。

8項(xiàng)前瞻性研究表明，靜脈造影證實(shí)髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率高達(dá)50%，近端DVT發(fā)生率約為27%。亞洲一項(xiàng)由7個(gè)國家19個(gè)骨科中心完成的前瞻性流行病學(xué)研究表明，髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率為42.0%，近端DVT發(fā)生率為7.2%。Goel等報(bào)告的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為10.5%（25/238）。

絕大多數(shù)VTE是無明顯臨床癥狀的，Knudson等報(bào)告76%的多發(fā)創(chuàng)傷患者的DVT并無典型臨床癥狀，Swann和Black報(bào)告85%的創(chuàng)傷患者DVT是無典型臨床癥狀的，因此2/3以上的VTE患者被漏診。

二、危險(xiǎn)因素

靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài)，這三方面危險(xiǎn)因素常同時(shí)存在于創(chuàng)傷患者。

首先，創(chuàng)傷尤其是骨折，可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動(dòng)、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始，甚至持續(xù)整個(gè)圍手術(shù)期。因此，創(chuàng)傷骨科患者是VTE發(fā)生的高危人群。下面簡述常見的危險(xiǎn)因素：

1.骨科大手術(shù)：下肢骨科手術(shù)發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)非常高。未進(jìn)行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后7-14d的DVT發(fā)生率為40%-60%，即使在常規(guī)抗凝治療下，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍高達(dá)1.3%-10.0%。骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后，血栓風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。

2.脊柱骨折和脊髓損傷：脊髓損傷合并癱瘓患者3個(gè)月內(nèi)DVT發(fā)生率為38%，PE發(fā)生率為5%。創(chuàng)傷后2周內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，3個(gè)月后則極少發(fā)生致命性PE。對于癱瘓患者3個(gè)月后癥狀性PE減少的機(jī)制尚不明確，可能與長期癱瘓引起的一系列變化有關(guān)，如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機(jī)化致深靜脈完全閉塞等。

3.骨盆、髖部和長骨骨折：髖部骨折是最早被關(guān)注的VTE高危因素，1959年一項(xiàng)髖部骨折的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，藥物抗凝可以將PE的死亡率從10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實(shí)為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，研究顯示其總VTE發(fā)生率為45%，其中約1/3為癥狀性VTE。

4.多發(fā)性創(chuàng)傷：Geerts等報(bào)告多發(fā)傷患者DVT的發(fā)生率為47%，其中近端DVT為12%。主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發(fā)生率高達(dá)56%，主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者DVT發(fā)生率也高達(dá)40%。

5.惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素，如高齡、化療、臥床等，因此VTE風(fēng)險(xiǎn)增高是因惡性腫瘤自身還是因?yàn)楹喜⑵渌ｋU(xiǎn)因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結(jié)直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高[風(fēng)險(xiǎn)比（odds ratio，OR）：2-3]。接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)更高（OR：2-6）。

6.心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，流行病學(xué)研究顯示Ⅲ級或Ⅳ級心力衰竭的患者中15%-16%容易發(fā)生VTE。

7.既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素時(shí)VTE風(fēng)險(xiǎn)更高。在一項(xiàng)1231例VTE患者的回顧性研究中有19%的患者至少有過一次VTE病史。

8.高齡：許多研究證實(shí)高齡為VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。40歲以上患者VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，每增加10歲其VTE風(fēng)險(xiǎn)約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生VTE，年輕患者即使合并其他危險(xiǎn)因素，如多發(fā)創(chuàng)傷、下肢骨折等，其VTE發(fā)生率也較低。

9.制動(dòng)：Gibbs在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時(shí)間短于1周的患者VTE發(fā)生率為15%，而臥床時(shí)間長于1周的患者VTE發(fā)生率高達(dá)80%。Warlow等發(fā)現(xiàn)長期臥床的偏癱患者VTE發(fā)生率為60%，相應(yīng)對照組為7%。臥床同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素明顯增加發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

10.其他因素：還有一些因素是否為VTE的危險(xiǎn)因素尚存有爭議，如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對于特殊人群，如孕婦、產(chǎn)婦、長期口服避孕藥、激素替代治療等患者，VTE風(fēng)險(xiǎn)較高。

需要注意的是，上述危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度并不相同。

Anderson和Spencer 匯總大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，將發(fā)生VTE的每項(xiàng)危險(xiǎn)因素按照OR分為強(qiáng)、中、弱3個(gè)等級：強(qiáng)危險(xiǎn)因素（OR>10）包括：骨折（髖部或大腿）、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷；中等危險(xiǎn)因素（OR：2-9）包括：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤；弱危險(xiǎn)因素（OR<2）包括：臥床時(shí)間長于3 d、長時(shí)間坐姿（火車或飛機(jī)等）、高齡、腹腔鏡手術(shù)（膽囊切除術(shù)等）、肥胖、孕婦、靜脈曲張。

盡管如此，我們?nèi)晕凑业讲煌ｋU(xiǎn)因素共同作用的協(xié)同或疊加效應(yīng)。

三、風(fēng)險(xiǎn)評估量表

臨床醫(yī)生單純憑經(jīng)驗(yàn)判斷發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)并不可靠，況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此，有必要通過病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等簡單地將患者人為分成不同的危險(xiǎn)層，即驗(yàn)前概率（pretest probability）。

目前臨床上使用最廣泛的是Wells評分法，但該評分法是根據(jù)門診患者制定的，對創(chuàng)傷患者特有的危險(xiǎn)因素涵蓋不全，因此Wells評分對院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。

Greenfield等于1997年針對創(chuàng)傷患者提出了靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評分（RAPT），該評分包括4個(gè)方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡。

一項(xiàng)2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究表明，RAPT評分可以很好地評估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。RAPT≤5分為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3.6%；5-14分為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為16.1%；>14分為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40.7%。

四、輔助檢查

1.D-二聚體檢測：D-二聚體是凝血酶激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，即交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物。在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高，但多種非血栓因素也可致D-二聚體升高，如感染、惡性腫瘤、手術(shù)及創(chuàng)傷等，故其用于VTE診斷的特異性不強(qiáng)。

臨床上D-二聚體常用的檢測方法有酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、乳膠法、酶聯(lián)免疫熒光法、全血檢測等。D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82%-94%，特異度為44%-72%；診斷PE的靈敏度為86%-97%，特異度為41%-70%。D-二聚體陰性可排除發(fā)生VTE的可能性，陽性對VTE的確診價(jià)值不高，建議進(jìn)一步行影像學(xué)檢查后確診。

2.靜脈超聲：靜脈超聲的靈敏度和準(zhǔn)確性較高，是DVT診斷的首選影像學(xué)手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠(yuǎn)端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等，臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。

盡管相對靜脈造影，超聲存在部分假陰性結(jié)果，但其敏感性及特異性均較高（靈敏度為97%、特異度為94%）。由于靜脈超聲具有無創(chuàng)、簡單易行、可重復(fù)、無并發(fā)癥、便宜等優(yōu)點(diǎn)，推薦為診斷DVT的首選影像學(xué)檢查。

3.靜脈造影：靜脈造影過去是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過足背靜脈注入含碘造影劑，觀察血管腔的充盈缺損（intraluminal filling defect），判斷血栓的部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)枝循環(huán)情況。

但靜脈造影為有創(chuàng)檢查、花費(fèi)高、設(shè)備在基層醫(yī)院難以普及，以及對腎功能不全及造影劑過敏患者禁用等。由于存在以上缺點(diǎn)，靜脈造影在臨床上已很少使用。但對于某些難以確診或排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影。

4.CT靜脈成像（CTA）：一般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無需置入導(dǎo)管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點(diǎn)。CTA可同時(shí)檢查肺動(dòng)脈和腹腔大靜脈血栓情況，對于DVT和PE可同時(shí)進(jìn)行診斷。

薈萃分析結(jié)果顯示CTA的敏感度為95.2%，特異度為95.9%。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學(xué)檢查。

5.MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無需使用造影劑即可準(zhǔn)確顯示髂、股、胭靜脈，但對小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結(jié)果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5%，特異性為94.8%。

五、DVT篩查流程

推薦對所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評估及篩查。

1.建議對所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評估：根據(jù)評分將患者分為低VTE風(fēng)險(xiǎn)組（RAPT≤5分）和中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)組（RAPT>5分）。

2.建議對所有患者急診進(jìn)行D-二聚體快速檢測：根據(jù)檢測方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為ELISA法D-二聚體<500 μg/L為陰性，老年人則應(yīng)該使用年齡×10μg/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)。

3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評分結(jié)果決定下一步的篩查方案：

①若患者為低風(fēng)險(xiǎn)，不建議對此類患者行進(jìn)一步血栓相關(guān)檢查；

②若患者為中、高風(fēng)險(xiǎn)則建議每隔2d動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲；

③若動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體升高為陽性，則進(jìn)入步驟4。

4.D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查

①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進(jìn)行靜脈造影確診；若為下肢獨(dú)立遠(yuǎn)端靜脈血栓，建議經(jīng)過重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療（獨(dú)立遠(yuǎn)端DVT患者若不方便進(jìn)行重復(fù)超聲檢查及針對假陽性結(jié)果采取治療措施，危險(xiǎn)性小或具有嚴(yán)重癥狀及有血栓向近端延伸危險(xiǎn)的患者應(yīng)立刻治療）。

②若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲；若D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評分結(jié)果決定下一步篩查（同步驟3）；若復(fù)查D-二聚體結(jié)果仍為陽性，建議進(jìn)一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。

5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)下肢靜脈以外部位有DVT，則按照相關(guān)指南或臨床路徑治療，若仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)，則建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測D-二聚體或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲。

六、DVT治療

（一）術(shù)前確診DVT的治療

創(chuàng)傷骨科患者在術(shù)前確診為DVT（新鮮近段血栓），如需急診或限期手術(shù)，建議放置下腔靜脈濾器后手術(shù)，無抗凝禁忌者給予抗凝治療；如無需急診或限期手術(shù)，對于無抗凝禁忌者給予抗凝治療4-6周后手術(shù)，對于有抗凝禁忌者建議放置下腔靜脈濾器，1周后再評估：如抗凝禁忌已不存在，則給予抗凝治療4-6周后手術(shù)治療，如仍存在抗凝禁忌，則結(jié)合此時(shí)是否需急診或限期手術(shù)的情況判斷是否在放置下腔靜脈濾器后手術(shù)治療。

（二）術(shù)后確診DVT的治療

創(chuàng)傷骨科患者如在術(shù)后確診為DVT，則按照中國DVT診療指南（第2版）進(jìn)行處理，包括：

1.抗凝：對于創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后出現(xiàn)的DVT，抗凝治療3個(gè)月。

2.下腔靜脈濾器：對于多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌，或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。

3.溶栓：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。

4.手術(shù)取栓：髂股靜脈及其主要側(cè)枝均被血栓堵塞時(shí)，靜脈回流嚴(yán)重受阻，臨床表現(xiàn)為股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。

該共識僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，實(shí)施時(shí)需根據(jù)患者情況及具體醫(yī)療情況而定。關(guān)鍵詞： DVT VTE 靜脈造影 篩查 抗凝治療