第一篇：2006年中華醫(yī)學(xué)會與2007年IDSAATS_社區(qū)獲得性肺炎指南解析

2006年中華醫(yī)學(xué)會與2007年IDSA/ATS 社區(qū)獲得性肺炎指南解析

中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸科 劉又寧 教授

2007年美國感染病學(xué)會和美國胸科學(xué)會成立聯(lián)合委員會(IDSA/ATS),共同制定了新的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診治指南。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會根據(jù)自己的研究結(jié)果,并結(jié)合國外CAP診治的最新研究進展,于2006年制定了我國的CAP診治新指南。現(xiàn)將兩部指南中的重點內(nèi)容解析如下。CAP病情評估及治療場所選擇

越來越多的證據(jù)表明,CAP患者病情嚴重程度不同,其致病菌也明顯不同。正確評價CAP患者的病情及進行相應(yīng)的分級治療是診治CAP的重點之一。

IDSA/ATS指南中CAP病情嚴重程度評估主要包括CURB-65和肺炎嚴重指數(shù)(PSI)兩種評分體系,但孰優(yōu)孰劣尚不清楚。CURB-65評分條目簡單,直接與CAP病情嚴重程度相關(guān),急診應(yīng)用方便。PSI評分條目復(fù)雜,不適用于門診和急診。目前,對于符合兩個主要標(biāo)準(zhǔn)即氣管插管機械通氣和需要使用升壓藥物的感染性休克肺炎患者,可確診為重癥CAP,也是收入重癥監(jiān)護室(ICU)的絕對指征。此外,符合3項以上重癥肺炎次要標(biāo)準(zhǔn)的患者也需收入ICU。

我國指南未分主、次要標(biāo)準(zhǔn),凡出現(xiàn)7項中任何1項或以上者都可被診斷為重癥肺炎,其中僅“氧合指數(shù)<300”和“X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累、入院48小時內(nèi)病變擴大≥50%”與IDSA/ATS指南中的相應(yīng)項目有所不同?？紤]到我國國情,指南定義重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)放寬一些。CAP病原學(xué)檢查及常見致病原 1.病原學(xué)檢查

由于門診患者經(jīng)驗性治療療效好,且病原學(xué)檢查陽性率低,這類患者的病原學(xué)檢查具有可選擇性。對于住院患者,病原學(xué)檢查的意義較大,應(yīng)根據(jù)臨床指征進行相應(yīng)檢查。我國指南特別提到病原學(xué)檢查中侵襲性技術(shù)的適用范圍:經(jīng)驗性治療無效或病情仍進展者,特別是已更換抗菌藥物1次以上仍無效時;懷疑特殊病原體感染,但采用常規(guī)方法未檢測到明確致病原時;免疫抑制宿主罹患CAP,經(jīng)抗菌藥物治療無效時;需與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。2.CAP常見致病原

IDSA/ATS和我國指南均指出,無論是門診還是住院CAP患者最常見的致病細菌都是肺炎鏈球菌。IDSA/ATS指南指出,門診患者的常見病原體還包括肺炎支原體和流感嗜血桿菌等;住院非ICU患者則包括肺炎支原體和肺炎衣原體等;而住院ICU患者還包括金黃色葡萄球菌和軍團菌屬等。近年來由于非典型病原體的不斷檢出,肺炎支原體和肺炎衣原體在CAP中已占重要地位。

IDSA/ATS指南指出,近年來肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率持續(xù)上升。PROTEKT研究1999-2000年的數(shù)據(jù)顯示,肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率為:法國53.9%、西班牙35.3%、美國16.9%、墨西哥27.5%、日本77.2%、中國73.9%。我國指南也指出,成人CAP中肺炎鏈球菌對青霉素不敏感率(包括中介與耐藥)在20%左右,而對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上,且多呈高水平耐藥,耐藥肺炎鏈球菌(DRSP)問題值得關(guān)注。已有數(shù)據(jù)顯示,DRSP對大環(huán)內(nèi)酯類和老喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)的耐藥將導(dǎo)致臨床治療失敗。而迄今為止僅有少數(shù)肺炎鏈球菌對新喹諾酮類藥物(莫西沙星和吉米沙星)耐藥的報

告。研究顯示,應(yīng)用強力抗肺炎鏈球菌藥物(如莫西沙星)可穩(wěn)定甚至降低DRSP發(fā)生率。因此,IDSA/ATS指南在DRSP易感患者中推薦使用高敏感抗菌藥物。CAP抗菌藥物治療原則

IDSA/ATS指南推薦:根據(jù)患者病情嚴重程度進行分級的經(jīng)驗性抗菌治療,尤其強調(diào)對重癥CAP的聯(lián)合用藥。目前的研究表明,CAP中有相當(dāng)一部分為混合感染,因此對重癥患者不推薦針對某單一病原體進行經(jīng)驗性治療。為防止細菌耐藥和提高治愈率,應(yīng)使用更強效的抗菌藥物組合。

對于CAP非ICU住院患者,由于存在基礎(chǔ)疾病或最近應(yīng)用過抗菌藥物而增加了DRSP和G-桿菌感染的可能性,IDSA/ATS指南首先推薦用呼吸喹諾酮類,而不是以往指南中推薦的大環(huán)內(nèi)酯或喹諾酮類;其次可選擇β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。既往的研究表明,上述療法比單用β內(nèi)酰胺類的病死率低,說明覆蓋非典型病原體的抗菌藥物療效更佳。對于住院ICU患者,IDSA/ATS指南也提到應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物以達到同時覆蓋肺炎鏈球菌和軍團菌的目的。因此CAP初始經(jīng)驗治療應(yīng)覆蓋非典型病原體。

大環(huán)內(nèi)酯類治療CAP主要的優(yōu)勢是可覆蓋非典型病原體。但由于肺炎鏈球菌在我國已出現(xiàn)嚴重的大環(huán)內(nèi)酯類耐藥問題,因此單用該類藥物治療CAP受到限制。IDSA/ATS指南指出,在門診患者中僅推薦既往體健且前3個月未使用過抗菌藥物的患者單用大環(huán)內(nèi)酯類,而對于明顯存在DRSP易感因素的患者,不推薦單獨應(yīng)用。對于住院患者,推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合其他藥物,重癥CAP患者更要強調(diào)聯(lián)合治療。此外,在大環(huán)內(nèi)酯類高水平耐藥(MIC≥16 μg/ml)肺炎鏈球菌發(fā)生率>25%的地區(qū),建議首選呼吸喹諾酮類,次選β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。我國指南亦指出,在疑似肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單用大環(huán)內(nèi)酯類,僅推薦在青壯年無基礎(chǔ)疾病患者中單用。

值得注意的是,國外左氧氟沙星推薦劑量為750 mg ,劑量較前增加,主要原因是肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥增加。研究證實,重復(fù)使用老氟喹諾酮類藥物將增加肺炎鏈球菌對其耐藥的發(fā)生?？紤]到國內(nèi)患者對750 mg左氧氟沙星的耐受問題,使用該藥時應(yīng)引起注意(表1)。

靜脈或口服序貫療法及抗菌藥物療程

抗菌藥物開始治療的時間與患者預(yù)后密切相關(guān),延遲治療會產(chǎn)生不良后果。在明確診斷和充分分析病情嚴重程度的同時應(yīng)盡早開始抗菌治療。對于急診患者,抗菌治療應(yīng)在急診室開始進行。對于輕癥CAP可一開始就選用氟喹諾酮等生物利用度高的口服藥物治療。對于需要靜脈用藥的患者,在取得療效后,如經(jīng)證實患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定,能進行口服給藥且消化道功能正常,則可由靜脈治療轉(zhuǎn)為口服。如果患者狀態(tài)穩(wěn)定,也無其他臨床問題,則可出院治療。IDSA/ATS指南中建議抗菌治療至少持續(xù)5天,保持體溫正常48~72小時,在終止治療前僅存在不超過1種CAP的相關(guān)臨床不穩(wěn)定狀態(tài)。如果最初的療效不佳或并發(fā)肺外感染,則應(yīng)延長治療時間。通常換用的口服抗菌藥物應(yīng)和有效靜脈制劑為同一類。針對特殊致病原,如軍團菌或銅綠假單胞菌等,國內(nèi)外指南均建議應(yīng)用較長的療程(2周左右)。

無反應(yīng)肺炎

“無反應(yīng)肺炎”是2007年IDSA/ATS指南提出的新醫(yī)學(xué)概念,指CAP患者盡管接受了抗菌藥物治療,但無足夠的臨床反應(yīng)狀況,常分為持續(xù)無反應(yīng)肺炎和惡化或進展型無反應(yīng)肺炎兩型。臨床上有15%的CAP患者對初始抗菌藥物治療無適當(dāng)反應(yīng)。造成肺炎無反應(yīng)的原因中感染因素占40%,如未覆蓋所有病原體、耐藥或?qū)λ幬锊幻舾械?非感染性因素占15.8%,如肺炎并發(fā)癥、肺栓塞、心衰被誤診為肺炎等。

經(jīng)驗性抗感染治療失敗時,應(yīng)重新對患者進行全面的臨床評估, 如CAP診斷、治療的病原是否正確,是否有耐藥等,因

此應(yīng)進行病原學(xué)、影像學(xué)等檢查。臨床醫(yī)師應(yīng)選擇覆蓋面更廣、控制非典型病原體及耐藥菌更有效的抗菌藥物。對于確診但療效不明確的重癥CAP患者,應(yīng)綜合考慮多種因素,如抗菌藥物沒能覆蓋致病原,致病原耐藥,免疫力低下,存在肺膿腫、膿胸等合并癥。

表1 IDSA/ATS指南推薦的CAP經(jīng)驗性抗菌藥物治療

門診患者

1.既往體健且前3個月中未用過抗菌藥物:大環(huán)內(nèi)酯類(強烈推薦;Ⅰ級證據(jù))、多西環(huán)素(較少推薦;Ⅲ級證據(jù));2.有合并癥如慢性心、肺、肝、腎病,糖尿病,酗酒,惡性病,脾缺,免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物,前3個月內(nèi)用過抗菌藥物(此種情況可選用不同類抗菌藥物):呼吸氟喹諾酮類[莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星(750 mg)](強烈推薦,Ⅰ級證據(jù)),β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(強烈推薦,Ⅰ級證據(jù));3.在對大環(huán)內(nèi)酯類具有高耐藥性(MIC≥16 μg/ml)的肺炎鏈球菌感染率較高(>25%)的地區(qū),對于無合并癥患者,可考慮使用以上第2條中所列舉的可選藥物(適度推薦,Ⅲ級證據(jù))。

住院非ICU患者

呼吸氟喹諾酮類(強烈推薦,Ⅰ級證據(jù)),β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(強烈推薦,Ⅰ級證據(jù))。

住院ICU患者

β內(nèi)酰胺類(頭孢噻肟、頭孢曲松或舒他西林)聯(lián)合阿奇霉素(Ⅱ級證據(jù))或聯(lián)合呼吸氟喹諾酮類(強烈推薦,Ⅰ級證據(jù))(對青霉素過敏的患者,推薦使用氟喹諾酮類或氨曲南)。

特別關(guān)注

考慮銅綠假單胞菌感染

抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類(哌拉西林鈉/三唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南)聯(lián)合環(huán)丙沙星或聯(lián)合左氧氟沙星(750 mg);或

上述β內(nèi)酰胺聯(lián)合氨基糖苷類和阿奇霉素;或

上述β內(nèi)酰胺聯(lián)合氨基糖苷類及抗假單胞菌的氟喹諾酮類(對青霉素過敏的患者可用氨曲南替代上述β內(nèi)酰胺類)(適度推薦,Ⅲ級證據(jù));考慮CA-MRSA感染

加用萬古霉素或利奈唑胺(適度推薦,Ⅲ級證據(jù))。

注:CA-MRSA,社區(qū)獲得性耐甲氧西林金葡菌。

第二篇：1、兒童社區(qū)獲得性肺炎診療指南

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The people’s hospital of shapingba district 沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院兒科 兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范

【概述】

社區(qū)獲得性肺炎是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對于醫(yī)院獲得性肺炎而言。是嬰幼兒時期重要的常見病、多發(fā)病，是兒童住院的常見原因。年幼兒50%由病毒引起，年長兒由細菌、支原體感染為主。

【病史要點】

1、詢問發(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺及并發(fā)癥的發(fā)展變化過程，了解發(fā)熱程度、熱型，咳嗽輕重，有無痰響、吼喘及進食嗆咳。

2、詢問病后精神狀態(tài)，有無煩躁、呻吟、萎靡、嗜睡和驚厥；食欲的改變、進食減少程度，有無嘔吐、腹瀉。

3、院外診斷、重要檢查和治療情況，特別是所用抗生素種類及療程。

4、病前有無上呼吸道感染、流感、麻疹、百日咳等傳染病史及接觸史，既往預(yù)防接種史?！倔w檢要點】

1、測量體溫、呼吸、心率，注意營養(yǎng)發(fā)育狀況，精神、神志狀態(tài)。

2、呼吸困難情況，有無喘憋、鼻扇、呻吟、點頭樣呼吸、胸壁吸氣性凹陷，有無口周、甲床青紫，面色青灰或蒼白；小嬰兒尚須注意有無呼吸節(jié)律異常。

3、肺部體征：肺部有無中細濕羅音及語顫增強、叩濁等肺部實變體征。

4、是否有呼吸衰竭、心功能不全及其它臟器功能受累而出現(xiàn)的體征： 注意心音強弱、心率和心律；有無腹脹，肝臟大小、質(zhì)地及壓痛，脾臟大?。挥袩o下肢水腫。

5、注意有無皮膚化膿性感染灶及合并的氣胸、膿氣胸體征（提示金

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The people’s hospital of shapingba district 葡菌感染）?！据o助檢查】

血常規(guī)、CRP、血沉、降鈣素原、ASO，尿肺炎鏈球菌抗原，肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體，呼吸道常見病毒檢測，痰液、氣管吸出物、胸腔穿刺液等體液行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，擬診細菌感染、病情嚴重或有并發(fā)癥的患兒應(yīng)做血培養(yǎng)，陽性者，治療后應(yīng)復(fù)查；心肌酶譜、肝腎功能、電解質(zhì)、大便常規(guī)（3歲以下查輪狀病毒抗原）、尿常規(guī)，危重病例應(yīng)作血氣分析，所有住院肺炎或疑似低氧血癥者，均需監(jiān)測血氧飽和度。胸部X線檢查，（必要時CT）。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

肺炎有發(fā)熱、咳嗽，呼吸頻率增快（<2月,呼吸≥60次/分；2-12月，呼吸≥50次/分；1-5歲，呼吸≥40次/分；≥5歲，呼吸≥30次/分），胸壁吸氣性凹陷，呼吸困難，喘鳴，肺部濕性羅音等臨床表現(xiàn)，結(jié)合胸部X線檢查結(jié)果，可作出診斷。

WHO推薦，2月-5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，考慮為重度肺炎；如出現(xiàn)中心性紫紺、嚴重呼吸窘迫、拒食或脫水癥、意識障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）之一表現(xiàn)者，為極重度肺炎。動重度肺炎征象：激惹或嗜睡、拒食、呼吸急促（嬰幼兒<2月,呼吸≥60次/分；2-12月，呼吸≥50次/分；1-5歲以下，呼吸≥40次/分）、下胸壁凹陷及紫紺。

并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥包括胸腔積液、膿胸、膿氣胸、肺膿腫、支氣管胸膜瘺、壞死性肺炎、呼吸衰竭等；肺外并發(fā)癥包括腦膜炎、腦膿腫、心包炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、膿毒癥、溶血尿毒癥綜合征等。鑒別診斷：急性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管異物等。【治療方案及原則】

1、一般治療：保持室內(nèi)空氣流通，保證足夠入量，不能進食者靜脈補液，總液體量為基礎(chǔ)代謝正常需要量的80%，1/4-1/5張液體24小時勻速滴注，速度<5ml/kg.h;有中度以上脫水者，不也總量可按脫水分度推薦

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The people’s hospital of shapingba district 量的1/2-2/3給予。

2、抗感染治療：

（1）細菌感染：根據(jù)病情或病原學(xué)檢查結(jié)果，合理選用抗生素：肺炎鏈球菌對青霉素敏感者首選青霉素，疑為耐藥株感染者，選用阿莫西林克拉維酸鉀、第1、2代頭孢等；金黃色葡萄球菌選用第1、2代頭孢、氟氯西林；支原體感染，選用阿奇霉素；病情重或混合感染時可聯(lián)合使用抗菌藥。

（2）病毒感染：三氮唑核苷肌注、靜滴或霧化、干擾素肌注或霧化治療、喜炎平/炎琥寧靜脈滴入。

3、對癥治療：給氧、降溫、祛痰、吸痰、防治水電解失衡等。

4、支持及免疫調(diào)節(jié)治療：病情較重、病程較久、營養(yǎng)不良等患兒可考慮予以匹多莫德、胸腺五肽、靜脈丙種球蛋白。

5、糖皮質(zhì)激素 ：有嚴重喘憋、中毒癥狀明顯的重癥肺炎，如合并缺氧中毒性腦病、休克、呼吸衰竭、肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應(yīng)者，可短期使用（療程3-5天）。

6、并發(fā)癥治療：發(fā)生膿胸、膿氣胸、張力性氣胸時應(yīng)及時行胸腔穿刺，抽氣、抽膿，或行胸腔閉式引流?！静∏橛^察及隨訪要點】

1、逐日記錄體溫、呼吸（次數(shù)和節(jié)律）、脈搏、心率。

2、觀察體溫、精神、食欲、咳嗽、氣促、紫紺、肺部體征、血氧飽和度及肝臟大小的改變；氧療患兒至少4小時監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸和血氧飽和度。

3、經(jīng)一般抗生素治療，癥狀無好轉(zhuǎn)反而加劇，肺部啰音更細密，提示感染為控制，病灶融合，需警惕金黃色葡萄球菌、腺病毒肺炎。

4、肺炎治療過程中突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難和青紫加重時應(yīng)檢查有無痰液粘稠、不宜咳出或氣道阻塞，并警惕以下合并癥：胸腔內(nèi)并發(fā)癥：膿氣胸、縱膈氣腫、心包炎；呼吸衰竭；心力衰竭；中毒性腦病。

5、治愈標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，癥狀體征基本消失，胸部X線片無實質(zhì)病變。

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參考文獻：

1、《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會呼吸學(xué)組 《中華兒科雜志》編輯委員會（2006年10月定稿）

2、《祖福堂實用兒科學(xué)》第七版 主編 胡亞梅 蔣載芳

沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院兒科 二〇一三年九月二十五日修訂

第三篇：教學(xué)查房案例-社區(qū)獲得性肺炎

2013年2月26日 教學(xué)查房：社區(qū)獲得性肺炎 學(xué)科：呼吸內(nèi)科

教學(xué)對象：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，全體實習(xí)醫(yī)師 實習(xí)醫(yī)師匯報病史：患者男，38歲，工人，于2013-2-23因“發(fā)熱咳嗽咳痰4天”收入我科。入科查體：T：38.7度（耳溫），P：98次/分，R：20次/分，Bp：142/68mmHg，神志清，精神可，鎖骨上淺表淋巴結(jié)未及腫大，氣管居中，兩肺呼吸運動對稱，兩肺呼吸音清，兩肺未及明顯濕性羅音，HR：98次/分，律齊，心音中，未及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢無浮腫，病理征陰性。2013-02-24查血常規(guī),血沉：白細胞計數(shù)(WBC)6.8 x10^9/L，百分比(中)61%，血紅蛋白(HGB)131.0g/l，血小板計數(shù)(PLT)78 x10^9/L，紅細胞沉降試驗(ESR)8mm/h；2013-02-24查生化,C-RP：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)17U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)18U/L，鈉(Na)139mmol/L，鉀(K)3.20mmol/L，氯(CL)101mmol/L，肌酐(CRE)86μmol/L，尿素氮(BUN)2.54mmol/L，葡萄糖(GLU)5.25mmol/L，白蛋白(ALB-J)35.1g/L，超敏C反應(yīng)蛋白(C-RP)75.5mg/L；2013-02-24查男性腫瘤標(biāo)：癌胚抗原(CEA)1.24ng/ml，鱗狀細胞癌相關(guān)抗原（SCC）1.40ug/L，細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)2.81ng/ml，神經(jīng)元特異性烯化酶（NSE）12.00ng/ml；2013-02-24經(jīng)查胸部平掃： 左肺炎癥，請結(jié)合臨床。建議治療后復(fù)查。入科診斷：社區(qū)獲得性肺炎。入院后予阿莫西林舒巴坦針3.0g，每日二次靜滴，依替米星針0.2g，每日一次靜滴抗感染，同時補液等對癥支持治療。入

院后第二天查體溫38℃；第三天，查體溫37.6℃，患者咳血痰，予云南白藥對癥治療，肺部聽診可聞及少量濕羅音；第四天查體溫36.3℃，痰中仍帶少量血絲，肺部聽診可聞及少量濕羅音； 匯報病史后病人床邊體格檢查：生命體征平穩(wěn)，神智清晰，精神可，自動體位，氣管居中，正常成人胸廓，肋間隙明顯增寬，語顫正常，雙肺呼吸運動對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，可聞及少許濕啰音，心尖搏動位于劍突下，左界無擴大，HR78次/分，心律齊，心音中，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。全腹部平軟，無壓痛，腹部未及包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音(-),，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。

董勝翔：提出相關(guān)臨床問題，1 該患者正確的臨床診斷是什么？2請用CURB-65評分評定該患者，與國內(nèi)指南比較，決定該患者治療地點和方案。3該患者可能的治療療程是多久？4該患者目前達到臨床穩(wěn)定的判定標(biāo)準(zhǔn)了嗎？

馮沈紅：患者臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎。

沈國忠：指南中指出，根據(jù)患者初次接受治療的場所，大多數(shù)國家（包括我國）均采用IDSA/ATS分類方法。主要將CAP患者分為4類：門診患者（無基礎(chǔ)疾?。?；住院患者（合并基礎(chǔ)疾病或老年患者）；需住院治療但不必入住ICU的患者；需入住ICU的重癥患者（再分為無合并特殊耐藥菌株感染危險因素患者和合并特殊耐藥菌株感染危險因素患者）。

陳勝蘭： CURB-65評分是目前比較常用且便利的CAP評估方法，主要由意識障礙、腎功能（血BUN>7mmol/L）、呼吸頻率(≥30次/分)、血壓（收縮壓<90,或舒張壓≤60mmHg）及年齡(≥65歲)5方面組成，總分5分，分值越高，患者的病情嚴重度及危險程度越高，目前該患者的評分為0分，屬于低危，可以考慮門診治療。該患者可能治療療程為7-14天。

沈國忠：患者目前生命體征平穩(wěn)，體溫已降至正常，咳嗽不劇，痰有黃膿痰轉(zhuǎn)白痰，肺部聽診啰音不明顯，故現(xiàn)患者基本已達到臨床穩(wěn)定狀態(tài)。

總結(jié)：社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP)是指在院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。我國自1999年制定第一版指南，2004年衛(wèi)生部頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2006年中華醫(yī)學(xué)會頒布第二版社區(qū)獲得性肺炎指南，2011年中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會頒布急診成人社區(qū)獲得性肺炎專家共識。國外美國胸科協(xié)會2001年制定CAP指南，美國感染病協(xié)會2003年修訂，2007年出版新的指南。采用肺炎嚴重層度指數(shù)PSI（pneumonia severity index）和CURB-65評定病情嚴重程度。英國胸科協(xié)會2004年，2009年分別頒布CAP指南，Joint ICS/NCCP 2012年9月發(fā)布新的指南。國外評定社區(qū)獲得性肺炎主要的量表工具美國胸科協(xié)會PSI（pneumonia severity index），英國胸科協(xié)會CURB-65，澳大利亞SMART-COP等，CURB-65使用簡便，已在國外廣泛得到

應(yīng)用，采用CURB-65在門診對社區(qū)獲得性肺炎肺炎進行分類并決定初始治療方案和地點，見下圖：

新近Joint ICS/NCCP 2012年9月發(fā)布新的指南，強調(diào)胸片和指脈氧飽和度檢查在門診篩查和分流社區(qū)獲得性肺炎病人中的重要性，見下圖：

對于門診社區(qū)獲得性肺炎的病人，我國目前的建議方案如下： 5

對于ICU住院的重癥CAP病人建議治療方案如下：

對于初始治療的社區(qū)獲得性肺炎的病人，在治療以后的48-72小時，必須進行抗生素療效評估，流程如下：

到達穩(wěn)定的病人改為相同抗菌譜的口服抗生素冰與當(dāng)日出院是安全 的。出現(xiàn)進展性肺炎和對治療無應(yīng)答認為是失敗的。治療失敗的原因常常是由于存在耐藥菌，以及誤診。必要時支氣管鏡檢查明確感染的病原體及非感染原因，及時調(diào)整治療方案。以往忽視的少見的社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)癥在近年來得到重視，目前認為社區(qū)獲得性肺炎主要有6大并發(fā)癥：急性肺損傷和呼吸衰竭，膿毒癥性休克，胸膜炎和膿胸，氣胸和膿氣胸，中毒性心肌損害和心功能不全，缺氧性腦病。分別按照各自的指南和治療原則進行診療流程。

第四篇：非典型病原體社區(qū)獲得性肺炎的進展

非典型病原體社區(qū)獲得性肺炎的進展

范志強朱惠莉

摘要：非典型病原體肺炎在社區(qū)獲得性肺炎中的地位逐年升高，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體的感染率已超過肺炎鏈球菌，成為我國成人社區(qū)獲得性肺炎首要致病菌，非典型病原體肺炎有其相對特征的臨床和影像表現(xiàn)，確診有賴于實驗室檢測，不能明確病原體的情況下，治療應(yīng)該覆蓋非典型病原體，選用β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或者喹諾酮單藥治療，其中大環(huán)內(nèi)酯類藥物的治療效應(yīng)不僅限于對非典型病原體的殺菌作用，而且具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和抑制炎癥瀑布效應(yīng)，降低死亡率；當(dāng)明確非典型病原體感染并排除混合感染后可選用針對性藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素或者呼吸喹諾酮類。

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的肺實質(zhì)感染性(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是嚴重感染性疾病，占所有住院患者的1%。近年來發(fā)發(fā)病率顯著增長，英國1997年至2005年間，CAP的發(fā)病率增加了34%[1]。非典型病原體如肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae）、軍團菌（Legionellapneumophilia）和肺炎衣原體（Chlamydia pneumoniae）是引起CAP的常見的病原體，是臨床工作中不可回避的重要問題，本文將對非典型病原體CAP的現(xiàn)狀進行綜述。

一、非典型病原體CAP的流行病學(xué)

與流感病毒型肺炎的治病機理相似，肺炎衣原體或者支原體也通過吸入感染性飛沫傳播，支原體肺炎好發(fā)于生活封閉的人群，如大學(xué)生、監(jiān)獄囚犯和部隊，也有家庭聚集特點，發(fā)病高峰在秋冬季。嗜肺軍團菌是引起呼吸道感染的主要非典型病原體之一，在1976 年美國費城退伍軍人中首次被發(fā)現(xiàn)并命名。LP 廣泛存在于自然界和空調(diào)、冷卻塔、淋浴器等供水系統(tǒng)中，機體可因吸入被LP 污染的水源產(chǎn)生的氣溶膠感染。

CAP的病原學(xué)分布有顯著的地區(qū)差異，引起CAP的首要病原體仍是肺炎鏈球菌，以往的研究提示肺炎鏈球菌引起的肺炎的比例為50%,近期的證據(jù)顯示隨著肺炎多糖疫苗在成人中的廣泛應(yīng)用、普遍的兒童肺炎球菌疫苗接種，以及吸煙率的下降，社區(qū)獲得性肺炎的肺炎鏈球菌的感染率下降，美國住院的CAP患者中僅10-15%的患者檢測到肺炎鏈球菌[2-4]。而在肺炎疫苗未廣泛使用的地區(qū)和吸煙率高的地區(qū)，如歐洲以及世界的其他地區(qū)，肺炎鏈球菌仍然是CAP的主要病原體。

隨著檢測方法的進步，非典型病原體在CAP中的作用和地位越來越受到重視。2007年全球CAP病原學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)非典型病原體占肺炎的比例為20-28%[5]，2013年日本的一項研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)查的1032名CAP患者中，588名（57%）明確了病原體，493名（47.8%）患者為單一病原體感染，95名患者為兩種或者3種病原體感染，最常見的病原體分別為肺炎鏈球菌（23.8%）、肺炎支原體（10.2%）、流感病毒（9.4%）和嗜肺軍團菌（5.1%），另一種非典型病原體肺炎衣原體的比例為2.1%，95名混合感染的患者中肺炎鏈球菌合并肺炎支原體、肺炎衣原體、和嗜肺軍團菌感染分別為5例、7例和4例，流感病毒合并肺炎支原體和嗜肺軍團菌的均為3例[6]。

我國研究顯示，MP的感染率已超過肺炎鏈球菌，成為我國成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）首要致病菌，Youning Liu等發(fā)表的研究顯示，610名CAP患者中，324名為非病毒性感染，其中肺炎支原體患者有126名，占患者總數(shù)的20.7%，剩余的195名細菌性CAP患者中非典型病原體陽性者有62名，占31.8%，僅10.3%的患者檢出肺炎鏈球菌[7]。國內(nèi)另一研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體肺炎占29.4%，多為年輕患者，痰量少，合并癥少，而肺炎鏈球菌肺炎僅占4.1%[8]。

流行病學(xué)研究揭示了非典型病原體在CAP中的重要地位愈發(fā)顯著，為經(jīng)驗性治療提供了重要的參考價值。

二、CAP的臨床和影像表現(xiàn)

非典型病原體肺炎一般缺乏普通細菌感染的典型表現(xiàn)，具有家庭聚集性，咳嗽持續(xù)> 5天并且沒有急性惡化，沒有痰液，正?；蜉p度升高的白細胞計數(shù)，降鈣素原水平≤0.1μg/L；軍團菌肺炎的臨床表現(xiàn)與普通細菌性肺炎相似，超急性表現(xiàn)，有膿毒性休克表現(xiàn)，缺乏上呼吸道癥狀，起初的上呼吸道疾病隨之急性惡化（提示病毒及細菌的雙重感染），白細胞計數(shù)>15,000 或≤6000/mm3伴桿狀核細胞增多，密集的肺段或肺葉實變，降鈣素水平≥0.25μg/L[9]。因此軍團菌肺炎的臨床表現(xiàn)與肺炎支原體或衣原體的臨床表現(xiàn)有很大的差異，難以根據(jù)臨床表現(xiàn)和經(jīng)驗來確定感染病原體，進行相應(yīng)的針對性的病原體檢測有重要的意義。

肺炎支原體引起的CAP可主要表現(xiàn)為小氣道感染而不是肺葉實變，所引起的間質(zhì)改變在普通胸片很容易漏診，而在CT掃描上可呈現(xiàn)樹芽征[10]，在高分辨率CT上還表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、小葉或段性分布的磨玻璃樣和實變陰影、傾向于一側(cè)或雙側(cè)不對稱性片狀分布，也可彌漫性分布。衣原體肺炎CT表現(xiàn)主要包括磨玻璃影和實變影，片狀模糊影與支氣管炎范圍一致，小葉中央結(jié)節(jié)、樹芽征和網(wǎng)格影可與磨玻璃影和實變影混合存在，但很少為主要的表現(xiàn)[11]。

三、非典型病原體的檢測

非典型病原體的檢測方法主要有分離培養(yǎng)、血清學(xué)抗體檢測和分子生物學(xué)方法等。分離培養(yǎng)法最為可靠，但生長緩慢，對營養(yǎng)基要求較高，法敏感性低，特異性卻很高，此法存在部分患者干咳不易獲取標(biāo)本、標(biāo)本采集過程中易污染、培養(yǎng)時間長、操作復(fù)雜、費用高等不足，難以滿足臨床快速早期病原診斷的要求，一般不作為臨床檢測方法，多用于科研。血清學(xué)檢測是診斷非典型病原體感染的常用方法，檢測到IgM提示新近感染，IgG 抗體在感染后出現(xiàn)晚，但存在時間長，急性期IgG 抗體與間隔2 ～ 4 周測定的恢復(fù)期IgG 抗體滴度存在4 倍及以上升高可作為急性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ELISA法檢測尿液嗜肺軍團菌血清1型抗原的陽性率可達74%[12]。

PCR法檢測技術(shù)近年來不斷發(fā)展與成熟，敏感性和特異性相對較高，值得在臨床應(yīng)用和推廣，但PCＲ 法操作技術(shù)復(fù)雜、人員素質(zhì)要求高、設(shè)備昂貴，一般實驗室不易普及[13]。成功的商業(yè)化PCR試劑盒能一小時內(nèi)檢測同一樣本的多種可能的呼吸道病毒和肺炎衣原體以及肺炎支原體[14]。

四、非典型病原體肺炎的治療

社區(qū)獲得性肺炎治療失敗的一個常見原因是治療沒有覆蓋非典型病原體，門診肺炎患者使用β內(nèi)酰胺類抗生素沒有治療反應(yīng)，可經(jīng)驗性更換為大環(huán)內(nèi)酯類或者強力霉素，治療可能的非典型病原體感染[9]。關(guān)于療程尚無一致意見，一般推薦治療2周[10]。沒有確定病原體的住院中重度CAP患者，IDSA/ATS指南推薦經(jīng)驗性β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或者喹諾酮單藥治療?；仡櫺苑治鲅芯空J為大環(huán)內(nèi)酯類抑制炎癥反應(yīng)的作用使其聯(lián)合β內(nèi)酰胺類治療CAP時能顯著降低死亡率[15]，聯(lián)合用藥與β內(nèi)酰胺類單藥治療CAP，CURB評分2分的患者死亡率分別為2.9% 和11.4%，CURB3分及以上患者死亡率分別為11.1%和19.8%[16]。由于非典型病原體肺炎僅占肺炎總發(fā)病率的比例不足30%，大環(huán)內(nèi)酯類藥物的治療效應(yīng)不僅限于對非典型病原體的殺菌作用。該類藥物具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用，抑制重要的細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，降低部分轉(zhuǎn)錄因子生成，如NFκB和活化蛋白1，使炎癥因子和粘附分子的表達降低[17]，可能通過抑制炎癥瀑布效應(yīng)而減少急性呼吸窘迫綜合征和膿毒血癥的發(fā)生，從而降低死亡率[10]。

自1968年首次分離出耐紅霉素肺炎支原體以來，肺炎支原體的耐藥率不斷上升，雖然肺炎支原體感染對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的形勢嚴峻，但體外耐藥株在體內(nèi)不一定耐藥，絕大多數(shù)耐藥株感染的兒童CAP患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱時間延長，使用大環(huán)內(nèi)酯類能夠治愈。在目前無替代藥物的情況下，建議對肺炎支原體耐藥株感染仍選擇使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療[19]。耐藥肺炎支原體所致的輕或中度下呼吸道感染的成年患者，并發(fā)癥的發(fā)生并無增加，病程可超過3天以上，許多患者雖采用無效抗菌藥物，其預(yù)后與敏感肺炎支原體所致患者相同。因此認為對于耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體致輕、中度下呼吸道感染患者仍可采用大環(huán)內(nèi)酯類治療。如果癥狀持續(xù)時間長或在療程中病情惡化時，應(yīng)換用其他抗生素，如左氧氟沙星或多西環(huán)素、米諾環(huán)素[20, 21]。

綜上所述，非典型病原體在CAP中的比例正逐年升高，在缺乏快速檢測非典型病原體感染的情況下，制定治療方案時應(yīng)充分考慮到非典型病原體感染的可能，選用覆蓋非典型病原體的抗生素，考慮β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或者喹諾酮單藥治療，當(dāng)明確非典型病原體感染并排除混合感染后可選用針對性藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素或者呼吸喹諾酮類。[18]

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第五篇：社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的診斷與治療(2014年t

2014年6月《社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的診斷與治療(2014年)》(2014

年)_A_369

考試答案

單選1.D 2.A 3.E 4.A 5.B6.D 7.D 8.C 9.D 10.A

11.D 12.A 13.D 14.A 15.D16.C 17.C 18.C 19.D 20.E

21.D 22.A 23.B 24.C 25.B

判斷題1.對2.對3.錯4.對5.對 6.對7.錯8.對9.錯10..對

多選題1.BCD 2.ABCDEF 3.ACE 4.ACDF 5.CEF

6.ABC 7.ABCD 8.ABCDE 9.ABC 10.ABCDE