第一篇：老年社區(qū)獲得性肺炎急診抗感染策略

老年社區(qū)獲得性肺炎急診抗感染策略

中國(guó)醫(yī)學(xué)急救雜志 2015-07-27

無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，社區(qū)獲得性肺炎都是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因之一。隨著社會(huì)老齡化加快，老年人已成為急診重要就診人群，比重不斷攀升，與其相關(guān)CAP也成為常見(jiàn)急癥。老年人由于自身生理變化的特殊性，成為罹患CAP的重要人群，Palma等研究顯示，老年CAP發(fā)病率為每年15.8／1000人，男性的發(fā)病率高于女性，隨著年齡增長(zhǎng)，老年CAP病死率也顯著增加。由于老年CAP表現(xiàn)不典型，病情進(jìn)展快，易發(fā)生漏診、誤診，急診科醫(yī)師應(yīng)提高識(shí)別老年CAP的能力，掌握合理的抗感染策略。

老年CAP患者的臨床特點(diǎn)

老年CAP臨床表現(xiàn)最明顯的特點(diǎn)就是“不典型”。由于老年人器官功能逐漸退化，缺乏代償潛力，全身及包括呼吸道局部免疫力下降，多合并COPD、心腦血管等基礎(chǔ)疾病，罹患CAP后常突出表現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、精神差及意識(shí)障礙等，或表現(xiàn)基礎(chǔ)疾病加重，而缺乏典型咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部啰音等肺部感染的特點(diǎn)。老年CAP中重癥CAP占有較大比例，并隨年齡增加比例明顯上升，老年人由于神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病和吞咽功能不全及咳嗽反射減弱，普遍存在顯性或隱性誤吸，吸入性肺炎約占10％——30％，誤吸分泌物作為培養(yǎng)基促進(jìn)病菌繁殖，引起壞死性肺炎、肺膿腫，誤吸食物或胃液，多誘發(fā)急性炎癥，老年吸入性肺炎的病死率在20％——65％。老年CAP不僅呼吸衰竭多見(jiàn)，也常出現(xiàn)其他器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭、高／低血糖、低蛋白血癥、上消化道應(yīng)激性病變、腎損害、心律失常及休克，水電解質(zhì)紊亂更是常見(jiàn)，肺炎的表現(xiàn)往往被掩蓋。因肺組織彈性差、支氣管張力低，肺通氣不足，淋巴回流障礙等原因，老年CAP病程遷延，病灶吸收緩慢，多數(shù)需4——6周才能完全吸收。老年咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，常無(wú)法經(jīng)口咳痰，口痰標(biāo)本不易收集，培養(yǎng)可靠性差。X線(xiàn)呈支氣管肺炎形態(tài)者比大葉性肺炎更多見(jiàn)，病灶多呈斑片狀、網(wǎng)狀、條索狀陰影，由于不能配合屏氣或呼吸頻速，X線(xiàn)檢查常受影響，尤其胸片受影響明顯，遠(yuǎn)不如胸部CT更為敏感可靠。

老年CAP的病情評(píng)估

病情評(píng)估是急診科醫(yī)師基本功，目前有多種評(píng)分工具用于CAP患者的病情評(píng)估。1997年，F(xiàn)ine等提出的PSI評(píng)分系統(tǒng)是對(duì)CAP患者病情評(píng)估最完善的系統(tǒng)之一。PSI評(píng)分系統(tǒng)包括3個(gè)人口學(xué)因素，5種合并基礎(chǔ)疾病，5項(xiàng)體格檢查和7項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，共有20個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)置的分?jǐn)?shù)不同。將所有條目得分相加，總分按＜51、51——70、71——90、91——130、＞130，分為I——V級(jí)，I——II級(jí)可接受門(mén)診治療，III級(jí)需要留院觀察，IV級(jí)以上需要住院治療。PSI評(píng)分在預(yù)測(cè)較低風(fēng)險(xiǎn)患者方面更有優(yōu)勢(shì)，然而項(xiàng)目繁多復(fù)雜，在“擁堵”的急診科未能被接受普及。另一CAP的重要評(píng)分工具CURB——65評(píng)分包括5個(gè)指標(biāo)：意識(shí)障礙、尿素氮＞7.0 mmol／L、呼吸頻率≥30次／min、收縮壓＜90 mm Hg或舒張壓≤60 mm Hg、年齡≥65歲，CURB——65＜3表示低病死風(fēng)險(xiǎn)，而CURB——65≥3代表高病死風(fēng)險(xiǎn)。CURB——65相較于PSI評(píng)分具有更高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，能更好地評(píng)估病死率較高或需住院治療的高風(fēng)險(xiǎn)患者。由于其評(píng)分項(xiàng)目簡(jiǎn)潔，可能更為適合急診臨床工作，因此被中國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)所借鑒并形成自己的收住院標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分是為判斷病情和預(yù)后并指導(dǎo)治療，無(wú)論評(píng)分如何，出現(xiàn)臟器功能不全對(duì)于老年CAP即是預(yù)警指標(biāo)。

老年CAP的病原學(xué)特點(diǎn)與診斷

由于協(xié)調(diào)和工作難度以及老年痰標(biāo)本的質(zhì)量低下，尚未見(jiàn)老年CAP病原流行病學(xué)權(quán)威發(fā)布。細(xì)菌、病毒、真菌、支原體等均可導(dǎo)致老年肺炎，而老年CAP的主要致病微生物是細(xì)菌。在20世紀(jì)50年代，肺炎鏈球菌是肺炎的主要致病菌（90％）。但隨著青霉素及其他抗菌藥的廣泛應(yīng)用，減少了該菌種肺炎的患病率和危害性，其他細(xì)菌感染明顯增加，G——桿菌以流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等常見(jiàn)，G＋球菌以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)。由于老年的特殊性，條件致病菌、非典型病原體、耐藥菌甚至真菌感染逐漸增多，老年是呼吸道病毒的易感人群，多種病原混合感染也常見(jiàn)于老年人。老年CAP致病微生物不僅與個(gè)體基礎(chǔ)疾病、既往抗生素使用情況有關(guān)，也與地區(qū)微生物流行病學(xué)有關(guān)。國(guó)內(nèi)對(duì)老年CAP和醫(yī)院獲得性肺炎痰培養(yǎng)研究中，210例社區(qū)獲得性肺炎痰培養(yǎng)陽(yáng)性6l例，陽(yáng)性率為29.1％，菌株68株，以肺炎鏈球菌（41.2％）和流感嗜血桿菌（32.3％）為主，與老年醫(yī)院獲得性肺炎明顯不同；另有研究同樣顯示，肺炎鏈球菌仍為老年CAP的主要致病菌（16.7％），非典型病原體肺炎支原體和衣原體檢出率高達(dá)40.1％，其他致病菌有流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團(tuán)菌等。國(guó)外一項(xiàng)為期12年的前瞻性研究顯示，老年患者雖然合并多種疾病，病情復(fù)雜，但其最主要的致病菌仍然是肺炎鏈球菌和非典型病原體。咽部正常菌叢中厭氧菌比需氧菌多10——20倍，老年吸入性肺炎多為混合感染，厭氧菌感染占很大比重，由于常規(guī)培養(yǎng)不能生長(zhǎng)，易被忽視；也有研究顯示，無(wú)論患者是否伴有吸入因素，肺炎鏈球菌均為老年CAP的最主要致病菌?？傊M管新型抗生素不斷問(wèn)世及其他致病微生物明顯增加，肺炎鏈球菌是老年CAP的主要致病菌這種趨勢(shì)目前仍沒(méi)有改變。

由于不同病原微生物所致老年CAP缺乏臨床特異性表現(xiàn)，明確病原微生物是困難艱巨的工作，但對(duì)指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有決定性意義。近年雖然肺炎病原的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)發(fā)展迅速，但能快速指導(dǎo)急診CAP診治的手段有限，類(lèi)似POCT明確病原微生物的快速檢測(cè)方法應(yīng)是研發(fā)方向。痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、經(jīng)纖支鏡刷取物或活檢以及支氣管灌洗液培養(yǎng)，肺組織培養(yǎng)等有助于感染的病原體明確。但對(duì)于非典型病原體，培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)、技術(shù)要求高，僅適用于實(shí)驗(yàn)室研究；血清學(xué)檢查方法技術(shù)成熟，敏感性和特異性好，缺點(diǎn)是需要檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清才有意義；尿抗原檢測(cè)譜窄、假陰性率高、成本高；聚合酶鏈反應(yīng)快速、不受抗生素應(yīng)用影響，但操作繁瑣，影響因素多，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用有限；活檢及組織培養(yǎng)等方式屬創(chuàng)傷性檢查，患者不易接受，且不能反復(fù)進(jìn)行，臨床上僅用于重癥肺炎的診斷。痰培養(yǎng)結(jié)果受多種因素影響，對(duì)肺炎的診斷指導(dǎo)意義一直飽受爭(zhēng)議，工業(yè)化國(guó)家痰標(biāo)本培養(yǎng)在所有培養(yǎng)標(biāo)本中比例遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)，老年痰培養(yǎng)結(jié)果更受質(zhì)疑。盡管如此，痰培養(yǎng)仍是重要參考，只要按程序要求嚴(yán)格采取痰標(biāo)本，不失為一種簡(jiǎn)單、方便的檢查方法。痰涂片的快速指導(dǎo)作用不可忽視，吸入性相關(guān)的老年CAP在送檢標(biāo)本時(shí)應(yīng)常規(guī)厭氧菌培養(yǎng)。

對(duì)于急診老年CAP，首先痰涂片，然后培養(yǎng)，符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)安排血培養(yǎng)。凡合并胸腔積液并有穿刺指征者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液進(jìn)行常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。有其他特別病原感染臨床指向時(shí)，進(jìn)行相關(guān)檢查，如肺炎支原體、軍團(tuán)菌抗體滴度測(cè)定等。

想通過(guò)病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)急診老年CAP的初始抗感染是不現(xiàn)實(shí)的，急診CAP的初始抗生素選擇多為經(jīng)驗(yàn)性治療。有觀點(diǎn)認(rèn)為，輕、中度CAP患者通常不做病原學(xué)檢查，當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)需進(jìn)行病原學(xué)檢查；而病情危重或需住院治療的患者，則應(yīng)在使用抗菌藥物前常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查?？紤]到老年CAP的特殊性和高風(fēng)險(xiǎn)性，有潛在惡化風(fēng)險(xiǎn)，或評(píng)估不能順利恢復(fù)的輕、中度CAP，即使CURB——65評(píng)分＜3的患者均應(yīng)在抗生素使用前盡可能行呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查，以利后期指導(dǎo)，而不應(yīng)限定于可能收住院或界定的重癥患者。

老年CAP的急診抗感染策略

1.病情評(píng)估與抗生素效果評(píng)估策略

急診醫(yī)師首先應(yīng)評(píng)估患者的病情及預(yù)后，對(duì)病情分級(jí)分層，評(píng)估可能的致病原，在抗生素使用之前決定是否進(jìn)行病原學(xué)檢查。臨床癥狀和體征及普通實(shí)驗(yàn)室檢查可對(duì)感染病原有初步指向，如發(fā)生于流感季節(jié)的病毒性肺炎前期通常咽痛、全身酸痛等中毒癥狀明顯，白細(xì)胞不高或偏低等，軍團(tuán)菌肺炎常伴肌肉酸痛和低鈉血癥，有些感染如曲霉菌肺部影像學(xué)表現(xiàn)特殊，支原體肺炎肺部影像可有游走特點(diǎn)等。臨床資料的分析評(píng)估對(duì)病原種類(lèi)可做初步判斷，根據(jù)病情分級(jí)、分層合理選擇抗生素，如既往體健的低風(fēng)險(xiǎn)患者，考慮細(xì)菌性肺炎無(wú)耐藥肺炎鏈球菌者（DRSP）門(mén)診初始經(jīng)驗(yàn)治療可單選青霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、呼吸喹諾酮類(lèi)口服或靜滴，難以辨別病原微生物種類(lèi)的老年重癥肺炎需強(qiáng)力抗生素廣覆蓋策略。老年CAP抗生素選擇是一困難課題，嚴(yán)格地說(shuō)，針對(duì)重癥患者“大、萬(wàn)、能”組合的“重錘猛擊”策略并非抗生素的合理應(yīng)用，罕有同時(shí)“耐藥球菌和桿菌、真菌”同時(shí)感染的肺炎，由于老年重癥CAP的不典型特性和兇險(xiǎn)進(jìn)展，也是臨床無(wú)奈之舉。但并未見(jiàn)到如此組合降低重癥CAP病死率的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

正確的抗生素治療24——48小時(shí)通常即可見(jiàn)效，最遲不超72小時(shí)應(yīng)對(duì)治療反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括臨床癥狀、體征及針對(duì)感染的實(shí)驗(yàn)室檢查甚至肺部影像學(xué)改變，判斷是否有效，針對(duì)的感染原方向是否正確，以決定下一步治療方案，這種評(píng)估應(yīng)間斷進(jìn)行。

2.老年CAP抗生素選擇策略

急診老年CAP抗生素選擇應(yīng)考慮用藥時(shí)機(jī)、既往抗生素使用情況、當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)及細(xì)菌耐藥情況、單藥或聯(lián)合、藥物劑量和用藥間隔（藥代學(xué)和藥效學(xué)）、肺組織抗生素濃度、老年病生理特點(diǎn)、避免毒副作用等。

2.1 抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)

CAP抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議，由于資料收集需要時(shí)間，評(píng)估時(shí)間越長(zhǎng)，信息越詳細(xì)，醫(yī)療安全性越高；如果延遲使用，尤其重癥患者，可能造成多種危害（病死率增加、住院日延長(zhǎng)和總花費(fèi)顯著增高等）；過(guò)度強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用，可能導(dǎo)致抗生素過(guò)度使用甚至濫用。2007年美國(guó)指南只是一般性強(qiáng)調(diào)了首劑抗菌藥物應(yīng)在急診使用。而2011年歐洲指南則強(qiáng)調(diào)重癥CAP患者需在1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗菌治療。目前，業(yè)內(nèi)專(zhuān)家和指南更多達(dá)成的共識(shí)是：盡可能在診斷CAP 后４小時(shí)內(nèi)使用抗菌藥物。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)急診CAP治療觀念的調(diào)研顯示：59.4％急診醫(yī)師在4小時(shí)內(nèi)給予抗菌藥物治療，而相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)未界定時(shí)間，只是強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用，首劑抗生素在急診完成。老年CAP有較高病死率，與吸入相關(guān)的老年CAP病死率可高達(dá)65％，抗生素延遲應(yīng)用1小時(shí)膿毒癥休克患者病死率上升7.6％，新膿毒癥指南仍強(qiáng)調(diào)了嚴(yán)重感染在1小時(shí)內(nèi)強(qiáng)力抗生素應(yīng)用。建議有高死亡風(fēng)險(xiǎn)，或CURB——65評(píng)分≥3，尤其吸入相關(guān)老年CAP，應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行急診1小時(shí)內(nèi)抗生素應(yīng)用原則。

2.2 抗生素種類(lèi)選擇

理想的抗生素經(jīng)驗(yàn)性選擇應(yīng)是覆蓋了懷疑的病原菌，符合當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)特點(diǎn)，避免了耐藥，單次給藥，在肺組織濃度高，肝腎等毒副作用小，適合老年患者生理狀況和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，甚至價(jià)格低廉。事實(shí)上，這樣的抗生素目前是不存在的，可能是開(kāi)發(fā)方向。我國(guó)2011年發(fā)布的《急診成人社區(qū)獲得性肺炎專(zhuān)家共識(shí)》主要推薦三大類(lèi)藥物用于CAP的抗菌治療：β——內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、呼吸喹諾酮類(lèi)。

β——內(nèi)酰胺類(lèi)因其安全、副作用小無(wú)疑是應(yīng)用最廣泛的主流抗生素，隨之而來(lái)是耐藥菌增多，我國(guó)Mohnarin耐藥監(jiān)測(cè)顯示肺炎鏈球菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)藥物敏感性有所降低，對(duì)頭孢呋辛的敏感率僅為29％。最新研究甚至建議盡量避免在急診中使用三代頭孢菌素，因?yàn)榭赡軙?huì)增加產(chǎn)ESBL腸桿菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物（如紅霉素、克拉霉素）一直廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)肺炎鏈球菌的敏感率僅為11.2％——26.2％，最新一項(xiàng)肺炎支原體耐藥研究顯示，肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物（如紅霉素）的耐藥率高達(dá)71.7％。呼吸喹諾酮類(lèi)抗生素廣泛應(yīng)用耐藥性形勢(shì)嚴(yán)峻，但第三代莫西沙星用于老年CAP應(yīng)是可行的選擇，抗菌譜較廣，能覆蓋CAP常見(jiàn)的肺炎鏈球菌和非典型病原體，目前仍保持了良好的抗菌活性。肝、腎雙通道排泄，老年、腎功能障礙（包括接受血液透析、持續(xù)腎臟替代治療或每日透析）或輕至中度肝功能損傷的患者，均無(wú)需調(diào)整劑量，在緩解CAP患者的發(fā)熱及其它臨床癥狀，也顯示優(yōu)勢(shì)，價(jià)格偏貴是其缺點(diǎn)。但隨著使用增多，也必將增加耐藥發(fā)生機(jī)會(huì)。

雖然肺炎鏈球菌是老年CAP的主要致病菌，但其他病原微生物增加的現(xiàn)象不能忽視，經(jīng)驗(yàn)性選擇時(shí)應(yīng)包含涵蓋對(duì)DRSP敏感的抗生素。中度以上感染者，可選用第二、三代敏感頭孢菌素、第三代喹諾酮類(lèi)抗生素等；包含吸入性重癥老年CAP患者，選用青霉素類(lèi)（三代頭孢菌素）／β——內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合莫西沙星，基本覆蓋了包含厭氧菌的可能致病菌，應(yīng)是推薦的選擇。針對(duì)可能的致病菌，有關(guān)專(zhuān)家共識(shí)做了成人CAP的詳細(xì)推薦，建議老年CAP參考執(zhí)行。

2.3 抗生素應(yīng)用注意事項(xiàng)

要做到抗生素合理應(yīng)用，必須熟悉選用抗生素的適應(yīng)證、抗微生物活性、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)和副作用，注意藥物間的相互協(xié)同作用，避免增加毒副作用；老年人血漿白蛋白減少，腎功能減退，肝臟酶活力下降，用藥后血藥濃度較青年人高，半衰期延長(zhǎng)，易發(fā)生毒副作用，故用藥量應(yīng)小，有時(shí)需根據(jù)腎功能情況選擇用藥，氨基糖甙類(lèi)通常慎用；老年人胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)慢，易影響藥物的吸收，對(duì)中、重癥患者，應(yīng)采用靜脈給藥為主，病情好轉(zhuǎn)后再改口服；老年人多伴有基礎(chǔ)疾病，療程應(yīng)夠，防止復(fù)發(fā)，一般體溫下降，癥狀消退后7天方可停用，特殊情況，如軍團(tuán)菌肺炎用藥時(shí)間可達(dá)3——4周，抗病毒治療多限定7天之內(nèi)等；抗生素應(yīng)用中需嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，注意老年人易發(fā)生菌群失調(diào)，假膜性腸炎，二重感染等，應(yīng)及時(shí)防治；重癥老年CAP針對(duì)明確病原的檢查如痰培養(yǎng)需多次進(jìn)行，痰培養(yǎng)要有細(xì)菌計(jì)數(shù)，客觀分析結(jié)果，可靠的藥敏結(jié)果可以指導(dǎo)用藥；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）高發(fā)率的養(yǎng)老院CAP患者，可選用利奈唑胺或萬(wàn)古霉素等進(jìn)行治療。

3.非抗生素抗感染策略

抗生素的合理應(yīng)用是各臨床專(zhuān)科的普遍要求，急診科治療老年CAP也不例外，以“珍惜”的心態(tài)使用抗生素是必要的。我們應(yīng)時(shí)刻提醒自己，控制感染，除了抗生素我們還有什么？探討老年CAP的病因并與去除，加強(qiáng)支持療法，提高免疫力是必要的；保持呼吸道通暢，痰液有效引流可以事半功倍，肺膿腫往往大量膿性痰咳出后癥狀緩解。微生物在人類(lèi)誕生之前就已存在，抗生素問(wèn)世前世界人口一直在不斷增長(zhǎng)，除了抗生素，可能還有很多非抗生素抗感染措施有待開(kāi)發(fā)，包括傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的充分運(yùn)用。

第二篇：教學(xué)查房案例-社區(qū)獲得性肺炎

2013年2月26日 教學(xué)查房：社區(qū)獲得性肺炎 學(xué)科：呼吸內(nèi)科

教學(xué)對(duì)象：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，全體實(shí)習(xí)醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史：患者男，38歲，工人，于2013-2-23因“發(fā)熱咳嗽咳痰4天”收入我科。入科查體：T：38.7度（耳溫），P：98次/分，R：20次/分，Bp：142/68mmHg，神志清，精神可，鎖骨上淺表淋巴結(jié)未及腫大，氣管居中，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，兩肺呼吸音清，兩肺未及明顯濕性羅音，HR：98次/分，律齊，心音中，未及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢無(wú)浮腫，病理征陰性。2013-02-24查血常規(guī),血沉：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)6.8 x10^9/L，百分比(中)61%，血紅蛋白(HGB)131.0g/l，血小板計(jì)數(shù)(PLT)78 x10^9/L，紅細(xì)胞沉降試驗(yàn)(ESR)8mm/h；2013-02-24查生化,C-RP：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)17U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)18U/L，鈉(Na)139mmol/L，鉀(K)3.20mmol/L，氯(CL)101mmol/L，肌酐(CRE)86μmol/L，尿素氮(BUN)2.54mmol/L，葡萄糖(GLU)5.25mmol/L，白蛋白(ALB-J)35.1g/L，超敏C反應(yīng)蛋白(C-RP)75.5mg/L；2013-02-24查男性腫瘤標(biāo)：癌胚抗原(CEA)1.24ng/ml，鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）1.40ug/L，細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)2.81ng/ml，神經(jīng)元特異性烯化酶（NSE）12.00ng/ml；2013-02-24經(jīng)查胸部平掃： 左肺炎癥，請(qǐng)結(jié)合臨床。建議治療后復(fù)查。入科診斷：社區(qū)獲得性肺炎。入院后予阿莫西林舒巴坦針3.0g，每日二次靜滴，依替米星針0.2g，每日一次靜滴抗感染，同時(shí)補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。入

院后第二天查體溫38℃；第三天，查體溫37.6℃，患者咳血痰，予云南白藥對(duì)癥治療，肺部聽(tīng)診可聞及少量濕羅音；第四天查體溫36.3℃，痰中仍帶少量血絲，肺部聽(tīng)診可聞及少量濕羅音； 匯報(bào)病史后病人床邊體格檢查：生命體征平穩(wěn)，神智清晰，精神可，自動(dòng)體位，氣管居中，正常成人胸廓，肋間隙明顯增寬，語(yǔ)顫正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，可聞及少許濕啰音，心尖搏動(dòng)位于劍突下，左界無(wú)擴(kuò)大，HR78次/分，心律齊，心音中，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及雜音。全腹部平軟，無(wú)壓痛，腹部未及包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音(-),，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)浮腫。

董勝翔：提出相關(guān)臨床問(wèn)題，1 該患者正確的臨床診斷是什么？2請(qǐng)用CURB-65評(píng)分評(píng)定該患者，與國(guó)內(nèi)指南比較，決定該患者治療地點(diǎn)和方案。3該患者可能的治療療程是多久？4該患者目前達(dá)到臨床穩(wěn)定的判定標(biāo)準(zhǔn)了嗎？

馮沈紅：患者臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎。

沈國(guó)忠：指南中指出，根據(jù)患者初次接受治療的場(chǎng)所，大多數(shù)國(guó)家（包括我國(guó)）均采用IDSA/ATS分類(lèi)方法。主要將CAP患者分為4類(lèi)：門(mén)診患者（無(wú)基礎(chǔ)疾?。蛔≡夯颊撸ê喜⒒A(chǔ)疾病或老年患者）；需住院治療但不必入住ICU的患者；需入住ICU的重癥患者（再分為無(wú)合并特殊耐藥菌株感染危險(xiǎn)因素患者和合并特殊耐藥菌株感染危險(xiǎn)因素患者）。

陳勝蘭： CURB-65評(píng)分是目前比較常用且便利的CAP評(píng)估方法，主要由意識(shí)障礙、腎功能（血BUN>7mmol/L）、呼吸頻率(≥30次/分)、血壓（收縮壓<90,或舒張壓≤60mmHg）及年齡(≥65歲)5方面組成，總分5分，分值越高，患者的病情嚴(yán)重度及危險(xiǎn)程度越高，目前該患者的評(píng)分為0分，屬于低危，可以考慮門(mén)診治療。該患者可能治療療程為7-14天。

沈國(guó)忠：患者目前生命體征平穩(wěn)，體溫已降至正常，咳嗽不劇，痰有黃膿痰轉(zhuǎn)白痰，肺部聽(tīng)診啰音不明顯，故現(xiàn)患者基本已達(dá)到臨床穩(wěn)定狀態(tài)。

總結(jié)：社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP)是指在院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。我國(guó)自1999年制定第一版指南，2004年衛(wèi)生部頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布第二版社區(qū)獲得性肺炎指南，2011年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)頒布急診成人社區(qū)獲得性肺炎專(zhuān)家共識(shí)。國(guó)外美國(guó)胸科協(xié)會(huì)2001年制定CAP指南，美國(guó)感染病協(xié)會(huì)2003年修訂，2007年出版新的指南。采用肺炎嚴(yán)重層度指數(shù)PSI（pneumonia severity index）和CURB-65評(píng)定病情嚴(yán)重程度。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)2004年，2009年分別頒布CAP指南，Joint ICS/NCCP 2012年9月發(fā)布新的指南。國(guó)外評(píng)定社區(qū)獲得性肺炎主要的量表工具美國(guó)胸科協(xié)會(huì)PSI（pneumonia severity index），英國(guó)胸科協(xié)會(huì)CURB-65，澳大利亞SMART-COP等，CURB-65使用簡(jiǎn)便，已在國(guó)外廣泛得到

應(yīng)用，采用CURB-65在門(mén)診對(duì)社區(qū)獲得性肺炎肺炎進(jìn)行分類(lèi)并決定初始治療方案和地點(diǎn)，見(jiàn)下圖：

新近Joint ICS/NCCP 2012年9月發(fā)布新的指南，強(qiáng)調(diào)胸片和指脈氧飽和度檢查在門(mén)診篩查和分流社區(qū)獲得性肺炎病人中的重要性，見(jiàn)下圖：

對(duì)于門(mén)診社區(qū)獲得性肺炎的病人，我國(guó)目前的建議方案如下： 5

對(duì)于ICU住院的重癥CAP病人建議治療方案如下：

對(duì)于初始治療的社區(qū)獲得性肺炎的病人，在治療以后的48-72小時(shí)，必須進(jìn)行抗生素療效評(píng)估，流程如下：

到達(dá)穩(wěn)定的病人改為相同抗菌譜的口服抗生素冰與當(dāng)日出院是安全 的。出現(xiàn)進(jìn)展性肺炎和對(duì)治療無(wú)應(yīng)答認(rèn)為是失敗的。治療失敗的原因常常是由于存在耐藥菌，以及誤診。必要時(shí)支氣管鏡檢查明確感染的病原體及非感染原因，及時(shí)調(diào)整治療方案。以往忽視的少見(jiàn)的社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)癥在近年來(lái)得到重視，目前認(rèn)為社區(qū)獲得性肺炎主要有6大并發(fā)癥：急性肺損傷和呼吸衰竭，膿毒癥性休克，胸膜炎和膿胸，氣胸和膿氣胸，中毒性心肌損害和心功能不全，缺氧性腦病。分別按照各自的指南和治療原則進(jìn)行診療流程。

第三篇：社區(qū)獲得性肺炎的健康小常識(shí)

社區(qū)獲得性肺炎的健康小常識(shí)

一般知識(shí)

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

發(fā)病以冬季和初春為多，好發(fā)于青壯年，男性較多，大多數(shù)病人先有輕度上呼吸道感染，或受寒，淋雨，饑餓，醉酒等史，使機(jī)體抵抗力降低，呼吸道防御功能受損，細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖發(fā)生肺炎。肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性肺組織壞死或形成空洞，其致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用。

社區(qū)獲得性肺炎的表現(xiàn)

病前常有受涼，淋雨，疲勞，醉酒或病毒感染史，約半數(shù)病人有上呼吸道感染的先驅(qū)癥狀。

就醫(yī)須知

起病急驟，寒戰(zhàn)高熱，體溫很快高達(dá)39—40度，感頭痛，全身肌肉酸痛。炎癥波及胸膜，引起患側(cè)胸部刺痛，隨呼吸和咳嗽加重。咳嗽，咳痰。初為刺激性咳嗽，逐漸出現(xiàn)粘痰，可見(jiàn)鐵銹色痰。部分有食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉，腹脹。

及時(shí)按醫(yī)囑開(kāi)始抗生素治療，社區(qū)獲得性肺炎首選青霉素G。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松，頭孢噻肟，奎諾酮類(lèi)或萬(wàn)古霉素類(lèi)。

由于突然起病，病人及家屬缺乏應(yīng)付疾病的心理準(zhǔn)備，表現(xiàn)為焦慮不安，不知所措。在發(fā)病期，持續(xù)高熱往往加重病人對(duì)疾病的恐懼，表現(xiàn)為情緒波動(dòng)不安。

指導(dǎo)病人有效排痰，可促進(jìn)疾病的康復(fù)。首先要求病人每天飲水1000-15000毫升，以濕潤(rùn)呼吸道，稀釋痰液。教會(huì)病人有效咳嗽的技巧：囑病人咳嗽時(shí)先深呼吸5-6次，然后再深吸一口氣后保持張口，然后淺咳一下，將痰咳至喉頭,然后再迅速咳出。劇烈刺激性干咳者，遵醫(yī)囑給予可待因。

自我保健

高熱期應(yīng)進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)的清淡，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)。不能進(jìn)食者適當(dāng)補(bǔ)液?；謴?fù)期進(jìn)食高蛋白，高維生素的富含營(yíng)養(yǎng)的飲食。

特別醫(yī)囑：

盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。

囑患者先行漱口，指導(dǎo)或輔助患者深呼吸，留取膿性痰送檢。無(wú)痰患者可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。注意事項(xiàng) 戒煙，避免酗酒有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生，預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗和（或）流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機(jī)會(huì)。

應(yīng)加強(qiáng)耐寒鍛煉，預(yù)防上呼吸道感染，及時(shí)醫(yī)治口腔和鼻咽部慢性病灶。糾正不良的生活習(xí)慣，避免受寒，酗酒及吸煙等誘發(fā)因素。對(duì)老年體衰和免疫功能減退者，可注射流感疫苗或肺炎疫苗。

第四篇：1、兒童社區(qū)獲得性肺炎診療指南

重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院

The people’s hospital of shapingba district 沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院兒科 兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范

【概述】

社區(qū)獲得性肺炎是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎而言。是嬰幼兒時(shí)期重要的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是兒童住院的常見(jiàn)原因。年幼兒50%由病毒引起，年長(zhǎng)兒由細(xì)菌、支原體感染為主。

【病史要點(diǎn)】

1、詢(xún)問(wèn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺及并發(fā)癥的發(fā)展變化過(guò)程，了解發(fā)熱程度、熱型，咳嗽輕重，有無(wú)痰響、吼喘及進(jìn)食嗆咳。

2、詢(xún)問(wèn)病后精神狀態(tài)，有無(wú)煩躁、呻吟、萎靡、嗜睡和驚厥；食欲的改變、進(jìn)食減少程度，有無(wú)嘔吐、腹瀉。

3、院外診斷、重要檢查和治療情況，特別是所用抗生素種類(lèi)及療程。

4、病前有無(wú)上呼吸道感染、流感、麻疹、百日咳等傳染病史及接觸史，既往預(yù)防接種史。【體檢要點(diǎn)】

1、測(cè)量體溫、呼吸、心率，注意營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況，精神、神志狀態(tài)。

2、呼吸困難情況，有無(wú)喘憋、鼻扇、呻吟、點(diǎn)頭樣呼吸、胸壁吸氣性凹陷，有無(wú)口周、甲床青紫，面色青灰或蒼白；小嬰兒尚須注意有無(wú)呼吸節(jié)律異常。

3、肺部體征：肺部有無(wú)中細(xì)濕羅音及語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩濁等肺部實(shí)變體征。

4、是否有呼吸衰竭、心功能不全及其它臟器功能受累而出現(xiàn)的體征： 注意心音強(qiáng)弱、心率和心律；有無(wú)腹脹，肝臟大小、質(zhì)地及壓痛，脾臟大??；有無(wú)下肢水腫。

5、注意有無(wú)皮膚化膿性感染灶及合并的氣胸、膿氣胸體征（提示金

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The people’s hospital of shapingba district 葡菌感染）?！据o助檢查】

血常規(guī)、CRP、血沉、降鈣素原、ASO，尿肺炎鏈球菌抗原，肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體，呼吸道常見(jiàn)病毒檢測(cè)，痰液、氣管吸出物、胸腔穿刺液等體液行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，擬診細(xì)菌感染、病情嚴(yán)重或有并發(fā)癥的患兒應(yīng)做血培養(yǎng)，陽(yáng)性者，治療后應(yīng)復(fù)查；心肌酶譜、肝腎功能、電解質(zhì)、大便常規(guī)（3歲以下查輪狀病毒抗原）、尿常規(guī)，危重病例應(yīng)作血?dú)夥治?，所有住院肺炎或疑似低氧血癥者，均需監(jiān)測(cè)血氧飽和度。胸部X線(xiàn)檢查，（必要時(shí)CT）?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】

肺炎有發(fā)熱、咳嗽，呼吸頻率增快（<2月,呼吸≥60次/分；2-12月，呼吸≥50次/分；1-5歲，呼吸≥40次/分；≥5歲，呼吸≥30次/分），胸壁吸氣性凹陷，呼吸困難，喘鳴，肺部濕性羅音等臨床表現(xiàn)，結(jié)合胸部X線(xiàn)檢查結(jié)果，可作出診斷。

WHO推薦，2月-5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，考慮為重度肺炎；如出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水癥、意識(shí)障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）之一表現(xiàn)者，為極重度肺炎。動(dòng)重度肺炎征象：激惹或嗜睡、拒食、呼吸急促（嬰幼兒<2月,呼吸≥60次/分；2-12月，呼吸≥50次/分；1-5歲以下，呼吸≥40次/分）、下胸壁凹陷及紫紺。

并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥包括胸腔積液、膿胸、膿氣胸、肺膿腫、支氣管胸膜瘺、壞死性肺炎、呼吸衰竭等；肺外并發(fā)癥包括腦膜炎、腦膿腫、心包炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、膿毒癥、溶血尿毒癥綜合征等。鑒別診斷：急性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管異物等?！局委煼桨讣霸瓌t】

1、一般治療：保持室內(nèi)空氣流通，保證足夠入量，不能進(jìn)食者靜脈補(bǔ)液，總液體量為基礎(chǔ)代謝正常需要量的80%，1/4-1/5張液體24小時(shí)勻速滴注，速度<5ml/kg.h;有中度以上脫水者，不也總量可按脫水分度推薦

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The people’s hospital of shapingba district 量的1/2-2/3給予。

2、抗感染治療：

（1）細(xì)菌感染：根據(jù)病情或病原學(xué)檢查結(jié)果，合理選用抗生素：肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感者首選青霉素，疑為耐藥株感染者，選用阿莫西林克拉維酸鉀、第1、2代頭孢等；金黃色葡萄球菌選用第1、2代頭孢、氟氯西林；支原體感染，選用阿奇霉素；病情重或混合感染時(shí)可聯(lián)合使用抗菌藥。

（2）病毒感染：三氮唑核苷肌注、靜滴或霧化、干擾素肌注或霧化治療、喜炎平/炎琥寧?kù)o脈滴入。

3、對(duì)癥治療：給氧、降溫、祛痰、吸痰、防治水電解失衡等。

4、支持及免疫調(diào)節(jié)治療：病情較重、病程較久、營(yíng)養(yǎng)不良等患兒可考慮予以匹多莫德、胸腺五肽、靜脈丙種球蛋白。

5、糖皮質(zhì)激素 ：有嚴(yán)重喘憋、中毒癥狀明顯的重癥肺炎，如合并缺氧中毒性腦病、休克、呼吸衰竭、肺炎高熱持續(xù)不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)者，可短期使用（療程3-5天）。

6、并發(fā)癥治療：發(fā)生膿胸、膿氣胸、張力性氣胸時(shí)應(yīng)及時(shí)行胸腔穿刺，抽氣、抽膿，或行胸腔閉式引流?！静∏橛^察及隨訪(fǎng)要點(diǎn)】

1、逐日記錄體溫、呼吸（次數(shù)和節(jié)律）、脈搏、心率。

2、觀察體溫、精神、食欲、咳嗽、氣促、紫紺、肺部體征、血氧飽和度及肝臟大小的改變；氧療患兒至少4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次體溫、脈搏、呼吸和血氧飽和度。

3、經(jīng)一般抗生素治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)反而加劇，肺部啰音更細(xì)密，提示感染為控制，病灶融合，需警惕金黃色葡萄球菌、腺病毒肺炎。

4、肺炎治療過(guò)程中突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難和青紫加重時(shí)應(yīng)檢查有無(wú)痰液粘稠、不宜咳出或氣道阻塞，并警惕以下合并癥：胸腔內(nèi)并發(fā)癥：膿氣胸、縱膈氣腫、心包炎；呼吸衰竭；心力衰竭；中毒性腦病。

5、治愈標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，癥狀體征基本消失，胸部X線(xiàn)片無(wú)實(shí)質(zhì)病變。

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參考文獻(xiàn)：

1、《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組 《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)（2006年10月定稿）

2、《祖福堂實(shí)用兒科學(xué)》第七版 主編 胡亞梅 蔣載芳

沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院兒科 二〇一三年九月二十五日修訂

第五篇：非典型病原體社區(qū)獲得性肺炎的進(jìn)展

非典型病原體社區(qū)獲得性肺炎的進(jìn)展

范志強(qiáng)朱惠莉

摘要：非典型病原體肺炎在社區(qū)獲得性肺炎中的地位逐年升高，國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體的感染率已超過(guò)肺炎鏈球菌，成為我國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎首要致病菌，非典型病原體肺炎有其相對(duì)特征的臨床和影像表現(xiàn)，確診有賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，不能明確病原體的情況下，治療應(yīng)該覆蓋非典型病原體，選用β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素或者喹諾酮單藥治療，其中大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的治療效應(yīng)不僅限于對(duì)非典型病原體的殺菌作用，而且具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和抑制炎癥瀑布效應(yīng)，降低死亡率；當(dāng)明確非典型病原體感染并排除混合感染后可選用針對(duì)性藥物如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、多西環(huán)素或者呼吸喹諾酮類(lèi)。

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)感染性(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是嚴(yán)重感染性疾病，占所有住院患者的1%。近年來(lái)發(fā)發(fā)病率顯著增長(zhǎng)，英國(guó)1997年至2005年間，CAP的發(fā)病率增加了34%[1]。非典型病原體如肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae）、軍團(tuán)菌（Legionellapneumophilia）和肺炎衣原體（Chlamydia pneumoniae）是引起CAP的常見(jiàn)的病原體，是臨床工作中不可回避的重要問(wèn)題，本文將對(duì)非典型病原體CAP的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

一、非典型病原體CAP的流行病學(xué)

與流感病毒型肺炎的治病機(jī)理相似，肺炎衣原體或者支原體也通過(guò)吸入感染性飛沫傳播，支原體肺炎好發(fā)于生活封閉的人群，如大學(xué)生、監(jiān)獄囚犯和部隊(duì)，也有家庭聚集特點(diǎn)，發(fā)病高峰在秋冬季。嗜肺軍團(tuán)菌是引起呼吸道感染的主要非典型病原體之一，在1976 年美國(guó)費(fèi)城退伍軍人中首次被發(fā)現(xiàn)并命名。LP 廣泛存在于自然界和空調(diào)、冷卻塔、淋浴器等供水系統(tǒng)中，機(jī)體可因吸入被LP 污染的水源產(chǎn)生的氣溶膠感染。

CAP的病原學(xué)分布有顯著的地區(qū)差異，引起CAP的首要病原體仍是肺炎鏈球菌，以往的研究提示肺炎鏈球菌引起的肺炎的比例為50%,近期的證據(jù)顯示隨著肺炎多糖疫苗在成人中的廣泛應(yīng)用、普遍的兒童肺炎球菌疫苗接種，以及吸煙率的下降，社區(qū)獲得性肺炎的肺炎鏈球菌的感染率下降，美國(guó)住院的CAP患者中僅10-15%的患者檢測(cè)到肺炎鏈球菌[2-4]。而在肺炎疫苗未廣泛使用的地區(qū)和吸煙率高的地區(qū)，如歐洲以及世界的其他地區(qū)，肺炎鏈球菌仍然是CAP的主要病原體。

隨著檢測(cè)方法的進(jìn)步，非典型病原體在CAP中的作用和地位越來(lái)越受到重視。2007年全球CAP病原學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)非典型病原體占肺炎的比例為20-28%[5]，2013年日本的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)查的1032名CAP患者中，588名（57%）明確了病原體，493名（47.8%）患者為單一病原體感染，95名患者為兩種或者3種病原體感染，最常見(jiàn)的病原體分別為肺炎鏈球菌（23.8%）、肺炎支原體（10.2%）、流感病毒（9.4%）和嗜肺軍團(tuán)菌（5.1%），另一種非典型病原體肺炎衣原體的比例為2.1%，95名混合感染的患者中肺炎鏈球菌合并肺炎支原體、肺炎衣原體、和嗜肺軍團(tuán)菌感染分別為5例、7例和4例，流感病毒合并肺炎支原體和嗜肺軍團(tuán)菌的均為3例[6]。

我國(guó)研究顯示，MP的感染率已超過(guò)肺炎鏈球菌，成為我國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）首要致病菌，Youning Liu等發(fā)表的研究顯示，610名CAP患者中，324名為非病毒性感染，其中肺炎支原體患者有126名，占患者總數(shù)的20.7%，剩余的195名細(xì)菌性CAP患者中非典型病原體陽(yáng)性者有62名，占31.8%，僅10.3%的患者檢出肺炎鏈球菌[7]。國(guó)內(nèi)另一研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體肺炎占29.4%，多為年輕患者，痰量少，合并癥少，而肺炎鏈球菌肺炎僅占4.1%[8]。

流行病學(xué)研究揭示了非典型病原體在CAP中的重要地位愈發(fā)顯著，為經(jīng)驗(yàn)性治療提供了重要的參考價(jià)值。

二、CAP的臨床和影像表現(xiàn)

非典型病原體肺炎一般缺乏普通細(xì)菌感染的典型表現(xiàn)，具有家庭聚集性，咳嗽持續(xù)> 5天并且沒(méi)有急性惡化，沒(méi)有痰液，正?；蜉p度升高的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，降鈣素原水平≤0.1μg/L；軍團(tuán)菌肺炎的臨床表現(xiàn)與普通細(xì)菌性肺炎相似，超急性表現(xiàn)，有膿毒性休克表現(xiàn)，缺乏上呼吸道癥狀，起初的上呼吸道疾病隨之急性惡化（提示病毒及細(xì)菌的雙重感染），白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15,000 或≤6000/mm3伴桿狀核細(xì)胞增多，密集的肺段或肺葉實(shí)變，降鈣素水平≥0.25μg/L[9]。因此軍團(tuán)菌肺炎的臨床表現(xiàn)與肺炎支原體或衣原體的臨床表現(xiàn)有很大的差異，難以根據(jù)臨床表現(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定感染病原體，進(jìn)行相應(yīng)的針對(duì)性的病原體檢測(cè)有重要的意義。

肺炎支原體引起的CAP可主要表現(xiàn)為小氣道感染而不是肺葉實(shí)變，所引起的間質(zhì)改變?cè)谄胀ㄐ仄苋菀茁┰\，而在CT掃描上可呈現(xiàn)樹(shù)芽征[10]，在高分辨率CT上還表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、小葉或段性分布的磨玻璃樣和實(shí)變陰影、傾向于一側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性片狀分布，也可彌漫性分布。衣原體肺炎CT表現(xiàn)主要包括磨玻璃影和實(shí)變影，片狀模糊影與支氣管炎范圍一致，小葉中央結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征和網(wǎng)格影可與磨玻璃影和實(shí)變影混合存在，但很少為主要的表現(xiàn)[11]。

三、非典型病原體的檢測(cè)

非典型病原體的檢測(cè)方法主要有分離培養(yǎng)、血清學(xué)抗體檢測(cè)和分子生物學(xué)方法等。分離培養(yǎng)法最為可靠，但生長(zhǎng)緩慢，對(duì)營(yíng)養(yǎng)基要求較高，法敏感性低，特異性卻很高，此法存在部分患者干咳不易獲取標(biāo)本、標(biāo)本采集過(guò)程中易污染、培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜、費(fèi)用高等不足，難以滿(mǎn)足臨床快速早期病原診斷的要求，一般不作為臨床檢測(cè)方法，多用于科研。血清學(xué)檢測(cè)是診斷非典型病原體感染的常用方法，檢測(cè)到IgM提示新近感染，IgG 抗體在感染后出現(xiàn)晚，但存在時(shí)間長(zhǎng)，急性期IgG 抗體與間隔2 ～ 4 周測(cè)定的恢復(fù)期IgG 抗體滴度存在4 倍及以上升高可作為急性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ELISA法檢測(cè)尿液嗜肺軍團(tuán)菌血清1型抗原的陽(yáng)性率可達(dá)74%[12]。

PCR法檢測(cè)技術(shù)近年來(lái)不斷發(fā)展與成熟，敏感性和特異性相對(duì)較高，值得在臨床應(yīng)用和推廣，但PCＲ 法操作技術(shù)復(fù)雜、人員素質(zhì)要求高、設(shè)備昂貴，一般實(shí)驗(yàn)室不易普及[13]。成功的商業(yè)化PCR試劑盒能一小時(shí)內(nèi)檢測(cè)同一樣本的多種可能的呼吸道病毒和肺炎衣原體以及肺炎支原體[14]。

四、非典型病原體肺炎的治療

社區(qū)獲得性肺炎治療失敗的一個(gè)常見(jiàn)原因是治療沒(méi)有覆蓋非典型病原體，門(mén)診肺炎患者使用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素沒(méi)有治療反應(yīng)，可經(jīng)驗(yàn)性更換為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或者強(qiáng)力霉素，治療可能的非典型病原體感染[9]。關(guān)于療程尚無(wú)一致意見(jiàn)，一般推薦治療2周[10]。沒(méi)有確定病原體的住院中重度CAP患者，IDSA/ATS指南推薦經(jīng)驗(yàn)性β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素或者喹諾酮單藥治療?；仡櫺苑治鲅芯空J(rèn)為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抑制炎癥反應(yīng)的作用使其聯(lián)合β內(nèi)酰胺類(lèi)治療CAP時(shí)能顯著降低死亡率[15]，聯(lián)合用藥與β內(nèi)酰胺類(lèi)單藥治療CAP，CURB評(píng)分2分的患者死亡率分別為2.9% 和11.4%，CURB3分及以上患者死亡率分別為11.1%和19.8%[16]。由于非典型病原體肺炎僅占肺炎總發(fā)病率的比例不足30%，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的治療效應(yīng)不僅限于對(duì)非典型病原體的殺菌作用。該類(lèi)藥物具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用，抑制重要的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，降低部分轉(zhuǎn)錄因子生成，如NFκB和活化蛋白1，使炎癥因子和粘附分子的表達(dá)降低[17]，可能通過(guò)抑制炎癥瀑布效應(yīng)而減少急性呼吸窘迫綜合征和膿毒血癥的發(fā)生，從而降低死亡率[10]。

自1968年首次分離出耐紅霉素肺炎支原體以來(lái)，肺炎支原體的耐藥率不斷上升，雖然肺炎支原體感染對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素耐藥的形勢(shì)嚴(yán)峻，但體外耐藥株在體內(nèi)不一定耐藥，絕大多數(shù)耐藥株感染的兒童CAP患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱時(shí)間延長(zhǎng)，使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)能夠治愈。在目前無(wú)替代藥物的情況下，建議對(duì)肺炎支原體耐藥株感染仍選擇使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療[19]。耐藥肺炎支原體所致的輕或中度下呼吸道感染的成年患者，并發(fā)癥的發(fā)生并無(wú)增加，病程可超過(guò)3天以上，許多患者雖采用無(wú)效抗菌藥物，其預(yù)后與敏感肺炎支原體所致患者相同。因此認(rèn)為對(duì)于耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)肺炎支原體致輕、中度下呼吸道感染患者仍可采用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)治療。如果癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或在療程中病情惡化時(shí)，應(yīng)換用其他抗生素，如左氧氟沙星或多西環(huán)素、米諾環(huán)素[20, 21]。

綜上所述，非典型病原體在CAP中的比例正逐年升高，在缺乏快速檢測(cè)非典型病原體感染的情況下，制定治療方案時(shí)應(yīng)充分考慮到非典型病原體感染的可能，選用覆蓋非典型病原體的抗生素，考慮β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素或者喹諾酮單藥治療，當(dāng)明確非典型病原體感染并排除混合感染后可選用針對(duì)性藥物如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、多西環(huán)素或者呼吸喹諾酮類(lèi)。[18]

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