第一篇：小兒麻醉術(shù)前禁食-中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會

小兒術(shù)前禁食

北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科 100034 杜懷清

長期以來,小兒術(shù)前禁食的標(biāo)準(zhǔn)存有爭議。在不同的研究機(jī)構(gòu)里，小兒禁食的觀點(diǎn)是不相同的。在麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)理的專業(yè)機(jī)構(gòu)里，如果沒有一個(gè)明確的指南，臨床工作中很難掌握禁食原則。為保證小兒麻醉手術(shù)過程中的安全，同時(shí)又兼顧對小兒身心與機(jī)體無嚴(yán)重的傷害，有必要制定符合我國國情的小兒術(shù)前禁食指南。一 術(shù)前禁食的目的

1.最低限度減少患兒胃容量及胃酸的含量，防止麻醉誘導(dǎo)時(shí)及圍術(shù)期中出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流而導(dǎo)致肺誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

2.禁食后仍應(yīng)盡量保持血管內(nèi)的容積，防止脫水，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。

3.維持患兒血糖的濃度，特別是新生兒及小嬰兒保持他們有限糖原的儲存，防止低血糖的發(fā)生。

4.減少因禁食所帶來的不適感,（如饑餓、惡心嘔吐、易激惹）。使患兒舒適，家長滿意。二 歷史回顧與最新研究

早在1883年的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)中就已提出,患者在麻醉手術(shù)中胃內(nèi)不能存有食物,但是在術(shù)前2小時(shí)可以飲清飲料。這項(xiàng)指南一直保持至1960s，并且在教科書中明確指出，術(shù)前固體食物的禁食時(shí)間為6小時(shí)，清飲料2～3小時(shí)。但是長期以來，麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生更習(xí)慣于午夜禁食，甚至在兒童也從午夜禁食。在1974年，Roberts和Shirley在一次實(shí)驗(yàn)研究中，向猴子的右主支氣管注入了0.4ml/kg（相當(dāng)于成年人25ml）的胃液。結(jié)果顯示，胃內(nèi)容物25ml，pH值約2.5，就有引發(fā)吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。對此，醫(yī)學(xué)手術(shù)部門更加嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前禁食時(shí)間，或延長禁食時(shí)間。

傳統(tǒng)的小兒術(shù)前禁食要求至少8小時(shí)（8～12小時(shí)），誤吸危險(xiǎn)性的標(biāo)準(zhǔn)為胃液殘留量＞0.4ml/kg,胃液pH值≤2.5。不同年齡的小兒，其生理代謝也有所區(qū)別，年齡越小糖原儲備越差。目前，大多機(jī)構(gòu)建議縮短禁食時(shí)間，主張術(shù)前攝入碳水化合物，是為了降低胰島素的抗藥性，增強(qiáng)蛋白質(zhì)代謝和術(shù)后肌力，并可以預(yù)防由于午夜禁食而引起的術(shù)后胰島素抗藥性減弱和手術(shù)所致的免疫抑制。有人提出，縮短禁食可降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)病率。一項(xiàng)貓的動物試驗(yàn)研究中，選用氯胺酮誘導(dǎo)麻醉，胃內(nèi)液體顯示的容量平均20ml/kg（范圍在8-40ml/kg）可以導(dǎo)致嘔吐，但是對于小兒還沒有絕對的容量值及有關(guān)數(shù)據(jù)顯示的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)小兒術(shù)前禁食的時(shí)候，應(yīng)盡量采取安全性保護(hù)措施，延長禁食可以使胃內(nèi)的最適環(huán)境發(fā)生改變，促使產(chǎn)生對身體更嚴(yán)重的傷害。禁食后引起分解代謝，使體內(nèi)的營養(yǎng)成分，如葡萄糖、氨基酸及脂肪酸吸收減少。在這些物質(zhì)攝入被排空，逐漸在耗盡的時(shí)候，患兒會感到饑餓和口渴，甚至?xí)鹈撍㈦娊赓|(zhì)紊亂。圍術(shù)期手術(shù)對人體的創(chuàng)傷，能量的利用是增加的。另一方面，就口渴或饑餓而言，小兒更適合術(shù)前補(bǔ)充液體。動物研究也顯示，術(shù)前攝食能減弱大鼠缺血/再灌注損傷。在一項(xiàng)小兒禁食的研究中，一組在術(shù)前2小時(shí)飲水，另一組按常規(guī)從午夜開始禁食，結(jié)果顯示，術(shù)前2小時(shí)飲水組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率18%，午夜禁食組35%。同樣的調(diào)查研究中，有許多患兒在禁食8.5小時(shí)后，會感到惡心，說明延長禁食只會促成患兒術(shù)后惡心嘔吐，而不會減少惡心嘔吐的發(fā)病率。在最近的小兒禁食多項(xiàng)研究中，1274例健康合作兒童，術(shù)前分組進(jìn)行禁飲2小時(shí)與2.5、3、3.5、4小時(shí)比較，結(jié)果顯示，各組胃容量與pH值沒有明顯改變，各組在術(shù)后惡心嘔吐沒有明顯區(qū)別，禁飲2小時(shí)組術(shù)前沒有出現(xiàn)口渴和饑餓感，父母滿意度最高。

在90年代末期的北美和英國，嬰兒配方奶禁食分為4、6、8小時(shí)，這些嬰兒在術(shù)前兩個(gè)小時(shí)都允許喝清飲料。Cook-Sather想要證明是否是在麻醉誘導(dǎo)前4小時(shí)的配方奶禁食可以影響到胃內(nèi)容物量和嬰兒胃內(nèi)液體的特性。結(jié)果顯示，嬰兒術(shù)前配方奶禁食4～6小時(shí)和配方奶禁食8小時(shí)在胃內(nèi)容物量和PH值上都沒有多大的區(qū)別。

三、相關(guān)國家小兒禁食指南

1999年以前制定的術(shù)前禁食指南，手術(shù)前一天午夜開始禁食。無論是醫(yī)生還是患者術(shù)前都一直認(rèn)真遵循這一規(guī)定。經(jīng)過相關(guān)的調(diào)查研究以后，在1999年，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）進(jìn)一步修改了傳統(tǒng)的術(shù)前禁食指南，并制定和發(fā)表了新的對人體更有利的術(shù)前禁食指南。凡是經(jīng)歷選擇性手術(shù)需要鎮(zhèn)靜或麻醉的健康患者（包括小兒），術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)為：清飲料2小時(shí);易消化固體食物6小時(shí);不易消化固體食物8小時(shí)。2000年，加拿大醫(yī)師協(xié)會(Canadian Association of General Surgeons ,CAGS)也采用了相似的指南。

北歐—斯堪的那維亞（Scandinavian）參考和概括了一些國家的術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)并推薦，麻醉前禁飲時(shí)間為2小時(shí)，母乳和非母乳4小時(shí)，固體食物6小時(shí)。在麻醉誘導(dǎo)前1小時(shí)成人可以喝水150毫升，兒童75毫升，吃口服術(shù)前藥。

美國小兒學(xué)會（American Academy of Pediatrics, AAP）是第一家發(fā)表具體的小兒禁食指南，推薦麻醉前禁飲時(shí)間為2小時(shí)，新生兒禁牛奶4小時(shí)，固體食物嬰兒6小時(shí)，兒童8小時(shí)。更進(jìn)一步的指南在ASA發(fā)表，推薦新生兒和嬰兒禁母奶4小時(shí)，非母乳或配方奶6小時(shí)。

澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師學(xué)會（The Australian and New Zealand College of Anesthetists，ANZCA）的禁食指南20003rd中推薦：

1.新的禁食時(shí)段適用于所有年齡段；

2.清飲料包含清水、碳酸飲料、清茶、黑咖啡。所有飲料均不得含有酒精； 3.攝入液體的種類比攝入液體的量會更重要；

4.非母乳類奶的排空和固體食物一樣。在決定最適合的進(jìn)食時(shí)間時(shí)，一定要考慮攝入量；

5.經(jīng)典的易消化餐包括吐司和清淡飲料。如果餐點(diǎn)里包含油炸和脂肪食品，胃排空將會相應(yīng)延遲。在決定最適合的進(jìn)食時(shí)間時(shí)要把攝入量，食物種類一并考慮進(jìn)去； 6.攝入種類

最低排空時(shí)間

清飲料

2小時(shí) 母乳

4小時(shí) 處方奶

6小時(shí) 非母乳

6小時(shí) 易消化餐

8小時(shí)

四、習(xí)慣和文化的改變

延長術(shù)前禁食是傳統(tǒng)觀念。一直以來，有不少醫(yī)院的患兒和家長被引導(dǎo)著去決定麻醉醫(yī)師最習(xí)慣的禁食時(shí)間，有些家長為了討好醫(yī)生，自愿延長禁食時(shí)間，認(rèn)為禁食時(shí)間越長，對自己孩子的手術(shù)會帶來好處。有趣的是，當(dāng)醫(yī)療專業(yè)人員開始支持進(jìn)行較短時(shí)間的禁食措施，例如禁固體食物6小時(shí)，清飲料2～3小時(shí)，但卻不能成為習(xí)慣。

在最近的一項(xiàng)調(diào)查中，英國與愛爾蘭根據(jù)指南建議，小兒麻醉醫(yī)師允許小兒術(shù)前2小時(shí)飲清飲料，但是，有25%的麻醉醫(yī)師由于顧慮小兒攝入量與攝入液體種類的不同，仍還沒有按照規(guī)定去執(zhí)行。

最近在墨西哥有一種很流行的減少小兒清淡禁食間隔的方法，讓患兒在6:00～6:30喝蘋果汁，這個(gè)時(shí)間是手術(shù)前2.5～3小時(shí)的時(shí)間?；純撼霈F(xiàn)易激惹和脫水癥狀與午夜禁食相比明顯減少，沒有病例因?yàn)樾枰m應(yīng)2～3小時(shí)的禁飲而延誤手術(shù)。這種方法指明了只需要一個(gè)時(shí)間段飲用清飲料，意味著表明了禁食的具體時(shí)間，是非常實(shí)用的做法?？梢允∪ジ嗟尼t(yī)療資源，同時(shí)使患兒及家長也容易接受。過度延長禁食可使患兒感覺口渴和饑餓，并且會出現(xiàn)焦慮、煩躁、易激惹等心理效應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員必須改變傳統(tǒng)的禁食觀念，實(shí)行合理的小兒術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)。

五、膳食的種類與禁食時(shí)間

在日常膳食的營養(yǎng)成分中，主要含有脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物。它們對人體的作用有所不同，因此，胃排空的時(shí)間也是不同的。膳食中的固體食物進(jìn)入胃內(nèi)，經(jīng)過蠕動消化使胃內(nèi)的食物≤1mm后，再通過幽門排除到腸道，在腸道進(jìn)一步消化和吸收后排除體外。

1、清飲料

液體飲料的種類很多，小兒經(jīng)常飲用的清飲料有，清水及各種果汁飲料（包括葡萄汁、橘汁、蘋果汁、桃汁等）。清飲料還包括碳酸飲料、清茶、黑咖啡（不加奶）。所有飲料均不得含有酒精。

允許麻醉誘導(dǎo)前2～3小時(shí)喝清飲料已經(jīng)成為了80%～90%的小兒研究機(jī)構(gòu)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。在過去的15年中，更多的傳統(tǒng)，比如限制清飲料量的方法已經(jīng)被禁止，當(dāng)前在禁食期間，沒有設(shè)定清淡液體的攝入量。由于內(nèi)窺鏡檢查法的有效性，小兒固體禁食時(shí)間為6～8小時(shí)，清飲料為2～3小時(shí)，在誘導(dǎo)麻醉時(shí)，胃部已經(jīng)排空。

有文獻(xiàn)報(bào)道，嬰兒術(shù)前分別在2、2.5、3小時(shí)攝入清水5～10ml/ kg，誘導(dǎo)時(shí)胃液殘留量均＜0.4ml/kg，三組間胃內(nèi)容量沒有明顯差異。證實(shí)術(shù)前２小時(shí)飲清水２～５ml/ kg是合適飲用量。最新的研究顯示，小兒術(shù)前２小時(shí)內(nèi)飲用葡萄水、橘汁、或蘋果汁５ml/ kg胃內(nèi)殘留量很少，60分鐘能清除80%，90分鐘胃內(nèi)可完全排空。清水在胃內(nèi)的吸收速度，半衰期為15分鐘。因此，應(yīng)縮短禁飲時(shí)間，建議術(shù)前禁飲時(shí)間為2小時(shí)。

2、母乳

合理的術(shù)前禁食同樣要求母乳禁食。盡管這是一個(gè)生理特性，在小兔子的動物試驗(yàn)表明，按0.8ml/kg攝入，母乳的PH值1.8時(shí)，可以使兔子造成肺損傷。母乳比處方奶排空要快，但是大量的脂質(zhì)類的內(nèi)容物會減慢胃內(nèi)容物的排空。在哺乳品和母乳的調(diào)查中顯示，在新生兒～1歲以內(nèi)（無食管反流障礙）的健康小嬰兒，分別攝入配方奶和母乳110～200ml，1小時(shí)后胃排空的食物量占攝入總量的比例分別是母乳82%，配方奶中含乳清成分的74%，蛋白哺乳制品61%，牛奶45%。母乳的排空快于牛奶及配方奶。可能是由于母乳中蛋白成分低于蛋白乳制品和牛奶。不同觀點(diǎn)認(rèn)為，母乳脂肪含量較高，可延長胃排空時(shí)間。臨床觀察中顯示，母乳雖比其他乳制品排空快，但進(jìn)入胃內(nèi)后，轉(zhuǎn)變?yōu)楣腆w狀，更不能將母乳視為清水。確實(shí)2小時(shí)的禁食對于母乳來說太短了。另外一項(xiàng)研究表明，在22例低體重的新生兒中，母乳喂養(yǎng)并沒有影響胃排空，這說明了禁食母乳少于3小時(shí)還有待于一些數(shù)據(jù)的支持。值得注意的是，將母乳視為乳劑，因?yàn)槠渲竞侩S母親飲食種類的不同而不同，母親食入脂肪含量高的膳食后，母乳可導(dǎo)致嬰兒胃排空有所延遲。

雖然ASA 已經(jīng)建議對于母乳要禁食4小時(shí)，并且大多數(shù)的小兒研究機(jī)構(gòu)在1999年的報(bào)告表明支持這一個(gè)指南，但是3小時(shí)禁食可能才是最有效的。對于費(fèi)城醫(yī)院，在小兒研究中已經(jīng)超過了10年，并且已經(jīng)執(zhí)行了在麻醉和手術(shù)前至少3小時(shí)的禁食，并且沒有事故發(fā)生的任何報(bào)告。3小時(shí)的禁食同時(shí)也得到了超聲研究的證實(shí)，表明母乳胃排空的平均時(shí)間在2.43小時(shí)（范圍在2.00～2.75小時(shí)）。建議術(shù)前禁食母乳時(shí)間為3小時(shí)。

3、配方奶與牛奶

最近有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)了一名4個(gè)月的嬰兒，在麻醉誘導(dǎo)前4.5小時(shí)進(jìn)食配方奶后發(fā)生了肺誤吸，這個(gè)事故提醒了對于健康的嬰兒禁食后，胃內(nèi)容物的誤吸風(fēng)險(xiǎn)不會完全被消除。更多未知的額外風(fēng)險(xiǎn)，可能包括大容量的攝入和配方奶原料的原因。比如乳清配方奶要比干酪素配方奶胃排空要快，比牛奶胃排空要快的多。胃腸運(yùn)動的速度減慢可以直接導(dǎo)致脂肪酸濃縮的均衡，還有不同配方奶的質(zhì)量變化也應(yīng)考慮到。配方奶可以影響到肺，大豆類的產(chǎn)品可能比奶制品，甚至比母乳對肺的損傷小。這一病例給日本的研究機(jī)構(gòu)提出了要放棄4小時(shí)配方奶禁食指南的建議。為了回應(yīng)此問題，Cook-Sather回顧了9266例，小于6個(gè)月的嬰兒的整個(gè)麻醉過程和最終結(jié)果，包括禁食指南的實(shí)施情況，沒有證據(jù)發(fā)現(xiàn)有肺誤吸的誘因。使用以前的研究結(jié)果和現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，費(fèi)城兒童醫(yī)院小組總結(jié)一個(gè)結(jié)論是95%自信指數(shù)，肺誤吸的風(fēng)險(xiǎn)不會高于3/9266，這與其他機(jī)構(gòu)報(bào)道的事故結(jié)論是一致的。

在配方奶的研究中，設(shè)定嬰兒禁食時(shí)間為6小時(shí)，結(jié)果顯示，嬰兒胃內(nèi)的液體呈淡白色，占剩余胃內(nèi)容物量9%，給嬰兒帶來的風(fēng)險(xiǎn)很小。正是由于這個(gè)臨床研究，費(fèi)城兒童醫(yī)院已經(jīng)把健康的小于6個(gè)月大嬰兒的攝入配方奶時(shí)間改為麻醉前4小時(shí)。

牛奶在以液體形式進(jìn)入胃內(nèi)后，分為液體和固體（凝塊）階段，這就是為什么我們要把牛奶當(dāng)作固體禁食對待。建議術(shù)前禁食牛奶與配方奶時(shí)間為4小時(shí)。

4、嚼口香糖

成人研究表明在麻醉前嚼口香糖對于胃內(nèi)容物量和PH值沒有影響。當(dāng)小兒在手術(shù)前30分鐘嚼口香糖，他們的胃內(nèi)容物量和PH值會比起那些沒有嚼口香糖的小兒增加許多。很多的研究者把沒有被吞下去的口香糖看作是一種清淡液體，允許小兒在麻醉和手術(shù)前2～3小時(shí)食用。嚼口香糖可能是違反禁食規(guī)定的，但是研究報(bào)告應(yīng)當(dāng)對于嚼口香糖給予合理的質(zhì)疑，并且指出它是否可以導(dǎo)致小兒胃部殘留物的可能性。

5、固體食物

在胃排空的速率上，脂肪類食物（肉類、油炸類）慢于蛋白類或碳水化合物。脂肪類固體食物在胃內(nèi)磨碎＜1mm時(shí)需要3～4小時(shí)，蛋白質(zhì)類及碳水化合物至少2～3小時(shí)。在禁食的時(shí)候，胃液在不斷的分泌和排除，但在胃液中完全無顆粒仍需6～8小時(shí)。一項(xiàng)關(guān)于小兒固體禁食最小間隔的研究表明，在小兒麻醉前2～6小時(shí)食入餅干后，他們的胃內(nèi)容物中存有顆粒物，但是超過6小時(shí)食入餅干的小兒，胃部沒有發(fā)現(xiàn)顆粒物。盡管顆粒狀的物體比起清淡液體胃排空要慢，固體的食物要求對于小兒術(shù)前禁食時(shí)間為6～8小時(shí)。如果食物中含有高脂肪的物質(zhì)，胃部可能不會完全排空，禁食時(shí)間為≥8小時(shí)。

有證據(jù)顯示，在麻醉前4～6小時(shí)吃清淡的早餐是相對安全的。正因如此，這里有一個(gè)小兒麻醉前禁食的應(yīng)用實(shí)例，費(fèi)城兒童醫(yī)院允許下午手術(shù)的小兒，在早上6點(diǎn)前吃干奶酪，普通的烤面包和蘋果汁。父母要特別注意的是，如果他們的孩子食用了早餐，那么在6小時(shí)之內(nèi)是不能夠動手術(shù)的，否則手術(shù)將會被取消。至此，建議兒童清淡固體食物禁食時(shí)間為6小時(shí)，脂肪類固體食物應(yīng)為8小時(shí)。

六、新生兒禁食與補(bǔ)充輸液

在新生兒禁食研究中認(rèn)為，新生兒、嬰幼兒及兒童等不同年齡段禁食的循環(huán)中能量燃燒的變化不同。新生兒比嬰幼兒及較大兒童可利用能量燃燒儲備少，早產(chǎn)兒則更少。因?yàn)樘褐窘M織生長和肝糖原提供是孕后期才發(fā)生的，所有新生兒除機(jī)體的氧化底物少之外，能量消耗也比兒童大。因此越是新生兒及早產(chǎn)兒，越需更多的能量燃燒以維持能量合成和基礎(chǔ)代謝。新生兒似乎不能維持較短時(shí)間禁食時(shí)的血糖濃度，因?yàn)樾律鷥罕葖胗變汉蛢和撬较陆悼欤瑫r(shí)游離脂肪酸和酮體增加程度也快。新生兒在血糖濃度下降相對較快時(shí)，游離脂肪酸和酮體增加的速率減慢。在禁食過程中，葡萄糖的利用超過葡萄糖生成，從而容易導(dǎo)致低血糖。如果延長禁食，除了低血糖外，會進(jìn)一步引起高鈉血癥、高膽紅素血癥、氮血癥、脫水等，使死亡率大大提高。

據(jù)目前統(tǒng)計(jì)，新生兒及小嬰兒在手術(shù)麻醉過程中誤吸發(fā)生率明顯高于幼兒及兒童，進(jìn)一步分析，這些誤吸的合并癥并不是由于患兒禁食時(shí)間不夠造成的，而是由于新生兒及6個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒，因食管下段括約肌發(fā)育不成熟，易出現(xiàn)胃液反流，造成肺誤吸，胃內(nèi)酸性物質(zhì)從氣管進(jìn)入肺內(nèi)，引起刺激性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致吸入性肺炎。許多疾病會影響胃內(nèi)容物量并且很可能增加肺誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，除非事前采取一些措施。例如患幽門狹窄的小嬰兒與健康嬰兒相比，術(shù)前禁食會有10倍的胃內(nèi)容物量，如果在麻醉前沒有及時(shí)吸出胃內(nèi)容物，誘導(dǎo)麻醉時(shí)將會產(chǎn)生嘔吐與反流，甚至?xí)斐煞握`吸。

對于選擇性手術(shù)，擇期手術(shù)接臺推遲手術(shù)的嬰兒及新生兒，因糖原儲備少，禁食2小時(shí)后應(yīng)在病房靜脈補(bǔ)充糖分及液體，以防發(fā)生低血糖、脫水和低血容量。急診手術(shù)在禁食早期1～2小時(shí)也應(yīng)補(bǔ)液。目前，有許多兒童中心醫(yī)院已將小兒在病房補(bǔ)液，作為術(shù)前準(zhǔn)備的一項(xiàng)常規(guī)。

根據(jù)我們的臨床調(diào)查和研究，并參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA），美國小兒學(xué)會（AAP）,加拿大醫(yī)師協(xié)會(CAGS)，澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師學(xué)會（ANZCA）的禁食指南。根據(jù)我國小兒現(xiàn)實(shí)情況推薦，不同年齡的患兒，制定和推薦對小兒更有利的術(shù)前禁食原則。

選擇性手術(shù)需要鎮(zhèn)靜或麻醉的健康患兒，術(shù)前禁食時(shí)間建議為： 攝入種類

禁食時(shí)間 清飲料

2小時(shí) 母乳

3小時(shí) 處方奶

4小時(shí) 非母乳

4小時(shí) 易消化固體食物

6小時(shí) 不易消化固體食物

8小時(shí)

對下列誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的小兒應(yīng)嚴(yán)格控制禁食時(shí)間，對于禁食時(shí)間不夠，需急診手術(shù)的患兒，必要時(shí)按飽胃麻醉處理;1.嚴(yán)重創(chuàng)傷的小兒，胃內(nèi)容物不易排空;2.急腹癥伴有嘔吐及電解質(zhì)紊亂（如胃腸道梗阻）;3.食管手術(shù)、食管功能障礙（如胃食管括約肌功能低下的患兒）;4.肥胖、困難氣道;5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患（如顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高、昏迷及腦癱患兒）;建議：對以上誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患兒，麻醉前可考慮給予H2受體阻滯劑（如雷米替丁1.5～2mg/kg或西米替丁7.5mg/kg）。健康小兒無需應(yīng)用,可按飽胃患兒的麻醉處理。

對于術(shù)前用藥的小兒，允許術(shù)前1小時(shí)，飲入0.5～1ml/ kg清水（藥片研碎后）服用。

第二篇：中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會神經(jīng)外科麻醉學(xué)組：中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識(2016)

中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會神經(jīng)外科麻醉學(xué)組

顱腦疾病介入治療包括顱內(nèi)動脈瘤、顱腦動靜脈畸形、急性缺血性腦卒中和頸動脈狹窄介入治療及帕金森病腦深部電刺激術(shù)。本專家共識旨在提高中國顱腦疾病介入治療麻醉管理水平，降低圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，并改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。由于該領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，臨床實(shí)踐中需根據(jù)患者具體情況，參照本專家共識實(shí)施個(gè)體化麻醉管理。

一、顱內(nèi)動脈瘤介入治療的麻醉管理

管理目標(biāo)是既要維持足夠的灌注壓防止腦缺血，又要控制過高血壓導(dǎo)致動脈瘤破裂或加重顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

1．術(shù)前評估：

顱內(nèi)動脈瘤的危險(xiǎn)因素包括女性、高脂血癥、高血壓、肥胖、吸煙、飲酒等，病因包括先天因素如腦動脈管壁中層缺少彈力纖維，平滑肌減少，以及后天因素如動脈硬化、感染、創(chuàng)傷等。術(shù)前常合并顱內(nèi)出血、高血壓、腦水腫、遲發(fā)性腦缺血、電解質(zhì)紊亂、腦積水、癲癇以及心肺功能異常，對上述合并癥進(jìn)行評估有助于指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后麻醉管理。

早期顱內(nèi)再出血以及腦血管痙攣導(dǎo)致的腦缺血、低血容量和顱內(nèi)壓升高均可增加腦血管痙攣和腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。對于術(shù)前高血壓，建議控制收縮壓低于160mmHg（1mmHg＝0.133kPa），推薦降壓藥物包括尼卡地平（負(fù)荷劑量0.1～0.2mg，靜脈注射，持續(xù)輸注劑量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1）、拉貝洛爾（負(fù)荷劑量0.1mg/kg，持續(xù)輸注劑量：20～160mg/h）或艾司洛爾（0.5mg/kg，持續(xù)輸注劑量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1），應(yīng)避免使用硝普鈉。

對所有動脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣，其可減少遲發(fā)性缺血及改善神經(jīng)功能。罌粟堿雖能逆轉(zhuǎn)血管痙攣，但不能改變患者預(yù)后，不推薦應(yīng)用。

血管痙攣引起的遲發(fā)性腦缺血是引起患者死亡和致殘的重要原因。推薦維持正常血容量，而不是預(yù)防性高血容量預(yù)防遲發(fā)性腦缺血。不推薦經(jīng)典的3H療法（高血壓、高血容量和血液稀釋），必要時(shí)可給予血管收縮藥物提升血壓以降低腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)心肺功能狀態(tài)推薦使用去氧腎上腺素（苯腎上腺素）、去甲腎上腺素和多巴胺。根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）指南，可以應(yīng)用膠體液和晶體液；在局灶性腦缺血后的再灌注期，白蛋白通過逆轉(zhuǎn)腦皮質(zhì)小靜脈內(nèi)的血液瘀滯、血栓形成以及血球黏附，發(fā)揮其治療效應(yīng)，并且支持其用于急性缺血性腦卒中治療。

動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血由于腦性耗鹽綜合征（CSWS）及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）常伴有低鈉血癥，發(fā)生率達(dá)30%，給予生理鹽水有助于改善低鈉血癥，維持正常的血容量。由于垂體后葉加壓素可降低血鈉水平，故不推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。術(shù)前合并高鈉血癥的患者，其術(shù)后死亡率顯著增加，可給予呋塞米（速尿），嚴(yán)重者考慮使用透析療法。蛛網(wǎng)膜下腔出血可致大量兒茶酚胺釋放，甚至兒茶酚胺風(fēng)暴，易引起心肌損害，應(yīng)檢測肌鈣蛋白水平、肌酸激酶及心電圖。術(shù)中應(yīng)注意防止兒茶酚胺風(fēng)暴造成的心源性血流動力學(xué)異常（每搏量降低、低血壓、心律失常等）。

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者常發(fā)生貧血，建議術(shù)前血紅蛋白維持在80～100g/L，對于存在遲發(fā)性腦缺血的患者，血紅蛋白水平推薦維持在120g/L。謹(jǐn)慎使用術(shù)前用藥，對于緊張焦慮患者應(yīng)權(quán)衡高血壓和出血風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2．麻醉管理：

顱內(nèi)動脈瘤未破裂出血之前，90%患者沒有明顯的癥狀和體征。40%～60%動脈瘤在破裂之前有先兆癥狀，如動眼神經(jīng)麻痹。80%～90%的動脈瘤患者因?yàn)槠屏殉鲅话l(fā)現(xiàn)，多見自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。表現(xiàn)為腦膜刺激征、偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等局灶性神經(jīng)癥狀，以及血壓升高、體溫升高、意識障礙及胃腸出血等全身癥狀，動脈瘤一旦破裂將可反復(fù)出血，其再出血率為9.8%～30.0%。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將顱內(nèi)動脈瘤分為5級，以評估手術(shù)的危險(xiǎn)性：（1）Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直；（2）Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失；（3）Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失；（4）Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（5）Ⅴ級：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。

對所有動脈瘤介入手術(shù)患者常規(guī)建立5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、尿量以及體溫監(jiān)測。如果條件允許，強(qiáng)烈建議實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，監(jiān)測心排量指數(shù)（CI）/每搏量指數(shù)（SVI）/每搏量變異率（SVV），按照容量-血壓-SVI流程管理術(shù)中血流動力學(xué)。對于兒茶酚胺風(fēng)暴造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，建議行經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測。

全身麻醉是血管內(nèi)介入操作首選麻醉方案，可以保證患者不動，使數(shù)字減影成像更加清晰。喉罩全麻對血流動力學(xué)干擾小，可用于Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級需要早期拔管行神經(jīng)功能評估的患者，但其可能存在漏氣和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦用于急診飽胃患者以及Ⅲ級或Ⅲ級以上的動脈瘤患者。對于急診飽胃患者推薦實(shí)施快速順序全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，推薦給予快速起效羅庫溴銨，劑量為1.0mg/kg，靜脈注射。

圍麻醉期應(yīng)該重視顱內(nèi)壓管理，可應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓，推薦劑量0.25～0.50g/kg，注意輸注時(shí)間>20min，避免短暫升高顱內(nèi)壓，峰效應(yīng)時(shí)間持續(xù)30～45min，根據(jù)臨床表現(xiàn)，4～8h重復(fù)，對于腎功能不全患者謹(jǐn)慎應(yīng)用。速尿可以同時(shí)應(yīng)用，但應(yīng)密切監(jiān)測血容量、電解質(zhì)、酸堿度以及血漿滲透壓。

維持呼氣末二氧化碳分壓30～35mmHg，可以通過腦血管收縮效應(yīng)減少腦容積，適用于輕中度顱內(nèi)壓增高患者。推薦在全麻中維持正常通氣水平。

笑氣以及高濃度吸入性麻醉藥物因擴(kuò)張腦血管應(yīng)避免使用；除氯胺酮外，大部分靜脈麻醉藥均抑制腦代謝，減少腦容積。圍手術(shù)期應(yīng)防止低血壓，因其會增加神經(jīng)功能損害風(fēng)險(xiǎn)。

圍手術(shù)期需保證患者足夠的肌肉松弛。使用彈簧圈進(jìn)行動脈瘤栓塞過程中，應(yīng)確保患者充分肌肉松弛并無體動反應(yīng)，建議監(jiān)測肌松程度，滿足肌松水平強(qiáng)直刺激后單刺激計(jì)數(shù)（PTC）為0；同時(shí)維持足夠的麻醉深度。麻醉期間不推薦誘導(dǎo)性淺低溫，低溫會增加老年患者病死率。嚴(yán)格控制血糖可以增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，加重腦血管痙攣。因此建議維持血糖水平在4.4～11.1mmol/L。

存在兒茶酚胺風(fēng)暴導(dǎo)致心律失常以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以考慮持續(xù)輸注β1受體阻滯劑，控制竇性心動過速，阻斷兒茶酚胺風(fēng)暴對心肌的損害，如艾司洛爾5～30μg·kg-1·min-1；如果患者同時(shí)伴發(fā)低血壓，可持續(xù)輸注去氧腎上腺素0.5～5.0μg·kg-1·min-1。

圍手術(shù)期應(yīng)有效控制平均動脈壓和顱內(nèi)壓波動，以預(yù)防顱內(nèi)再出血或動脈瘤破裂。可給予利多卡因、艾司洛爾或拉貝洛爾減少氣管插管反應(yīng)，穿刺部位局部麻醉藥物浸潤阻滯可減少疼痛刺激，拔管期間可以給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物（如舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，靜脈注射）、止吐、預(yù)防寒戰(zhàn)、抗高血壓等藥物的應(yīng)用，維持穩(wěn)定的平均動脈壓和顱內(nèi)壓，手術(shù)結(jié)束前40min也可靜脈輸注右美托咪定0.5～1.0μg/kg，輸注時(shí)間至少10min，有助于維持氣管導(dǎo)管拔管期間循環(huán)穩(wěn)定；艾司洛爾靜脈注射也可減輕拔管期間循環(huán)波動（0.5mg/kg,靜脈注射）；停藥時(shí)應(yīng)先停用丙泊酚，然后再停用阿片類藥物，有助于增強(qiáng)患者對插管的耐受性。

術(shù)后密切觀察患者的癥狀與體征，預(yù)防再出血；高度警惕使用肝素預(yù)防靜脈血栓時(shí)發(fā)生的肝素誘導(dǎo)的血小板減少征（HIT）；應(yīng)繼續(xù)給予尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，減少遲發(fā)性腦缺血。

二、腦動靜脈畸形介入栓塞治療的麻醉管理

管理目標(biāo)核心是在生物膠栓塞動靜脈畸形時(shí)嚴(yán)格控制血壓，減少通過動靜脈畸形的血流以及防止生物膠擴(kuò)散引起的肺栓塞。1．術(shù)前評估：

腦動靜脈畸形屬于先天性疾病，發(fā)病年齡多見于兒童和青少年。除小兒常規(guī)評估外，還應(yīng)注意神經(jīng)功能狀態(tài)，有無過敏反應(yīng)史（藥物如魚精蛋白，食物如魚蝦等），是否應(yīng)用類固醇激素，有無凝血功能異常，是否合并癲癇發(fā)作等。

2．麻醉管理：

除常規(guī)監(jiān)測外，建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。注意所有動、靜脈通路應(yīng)確保足夠長度，以滿足C形臂的檢查。使用溫毯或加溫設(shè)備以及輸注加溫液體保持患者體溫>36.0℃。放置尿管監(jiān)測尿量，注意觀察造影劑高滲利尿作用對血容量的影響。

術(shù)中栓塞動靜脈畸形所用的生物膠可能導(dǎo)致潛在過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克、嚴(yán)重支氣管痙攣，可在麻醉誘導(dǎo)前靜注甲潑尼龍1～2mg/kg，靜脈注射，并準(zhǔn)備腎上腺素，以備意外。

麻醉誘導(dǎo)和維持期間保持血流動力學(xué)平穩(wěn)，有利于快速蘇醒。采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼實(shí)施全身麻醉，肌肉松馳藥應(yīng)避免應(yīng)用琥珀酰膽堿。

腦動靜脈畸形較少發(fā)生血管痙攣，注射栓塞劑前可以實(shí)施控制性降壓，以減少動靜脈畸形的血流及防止全身性生物膠栓塞，建議收縮壓不超過100mmHg，或平均動脈壓低于術(shù)前基線血壓的20%，可應(yīng)用拉貝洛爾或?yàn)趵貭?。必要時(shí)可用腺苷減少動靜脈畸形的血流。使用Onxy膠栓塞血管畸形時(shí)易致心動過緩和高血壓，也可發(fā)生過敏反應(yīng)致氣道痙攣，因此在注膠栓塞腦動靜脈畸形血管前，預(yù)防性加深麻醉或使用阿托品降低不良反應(yīng)；對于嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)用腎上腺素糾正低血壓，緩解氣道痙攣，也可合用甲潑尼龍1～5mg/kg,靜脈輸注，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充血容量以彌補(bǔ)液體滲漏至組織間隙導(dǎo)致的血容量不足。

麻醉藥物選擇以血流動力學(xué)穩(wěn)定和介入操作結(jié)束后快速蘇醒為目標(biāo)，以利于快速進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查。注意圍手術(shù)期體溫監(jiān)測和保溫。應(yīng)在栓塞后特別是在麻醉清醒氣管拔管期間，使用艾司洛爾以及烏拉地爾嚴(yán)格控制血壓。

顱內(nèi)動靜脈畸形介入栓塞治療圍手術(shù)期并發(fā)癥包括生物膠過敏所致的氣道痙攣或休克、心動過緩或高血壓，處理如前述；栓塞所致的顱內(nèi)出血需要立即使用硝普鈉控制降壓，魚精蛋白中和肝素，其他處理要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。

三、急性缺血性腦卒中介入治療的麻醉管理

缺血性腦血管病介入治療主要包括頸動脈支架、椎-基底動脈支架植入術(shù)，以及急診動脈溶栓術(shù)或聯(lián)合機(jī)械取栓術(shù)?；颊叨酁楦啐g患者，常合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、高血壓以及心律失常等各種慢性病，部分患者在局麻下完成，但風(fēng)險(xiǎn)較大；全身麻醉下行血管內(nèi)治療有利于氣道控制，避免誤吸和體動。研究顯示急性腦卒中患者全麻有更高的不良神經(jīng)功能預(yù)后及死亡率，因此麻醉方法選擇應(yīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師密切溝通，基于患者個(gè)體化選擇相應(yīng)的麻醉技術(shù)及藥物。

1．術(shù)前評估：

盡量在短時(shí)間內(nèi)完成（一般<30min），避免延誤血管內(nèi)治療時(shí)間窗。麻醉方式的選擇應(yīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師密切溝通，采用監(jiān)護(hù)麻醉或全身麻醉。患者的意識狀態(tài)、合作程度、循環(huán)呼吸狀態(tài)是選擇何種麻醉方式的主要考慮因素。監(jiān)護(hù)麻醉有利于介入治療期間神經(jīng)學(xué)評估，但患者易發(fā)生誤吸、呼吸抑制以及體動等風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉有利于控制氣道以及患者制動，但要注意誘導(dǎo)及麻醉維持期間易發(fā)生低血壓，且術(shù)中無法進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評估。建議對不合作患者、大部分后循環(huán)腦卒中患者以及飽胃患者實(shí)施全身麻醉。術(shù)畢是否拔管依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和血管內(nèi)治療情況，與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通確定。

2．麻醉管理：

核心是目標(biāo)血壓管理。推薦血壓監(jiān)測方式采用有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，如果采用無創(chuàng)血壓，至少3min測量1次。血管再通前應(yīng)維持收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg。研究表明，過高（收縮壓>200mmHg）或過低（收縮壓<120mmHg）的血壓是患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。氣道管理首選氣管插管，麻醉誘導(dǎo)期間避免血壓下降幅度超過基礎(chǔ)值的20%，對于低血壓應(yīng)根據(jù)原因如血容量不足（PPV）、外周血管阻力下降、心律失常等因素進(jìn)行及時(shí)治療。血管升壓藥物的選擇應(yīng)基于個(gè)體化，推薦使用去甲腎上腺素、去氧腎上腺素，對于心功能不全患者可給予正性肌力藥物，如多巴胺等。閉塞血管再通后，與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通確定降壓目標(biāo)，但控制血壓下降程度不應(yīng)低于基礎(chǔ)值20%。

通氣管理目標(biāo)是避免過度通氣，研究表明，低呼氣末二氧化碳分壓水平與卒中患者不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)。推薦維持正常的呼氣末二氧化碳分壓水平，避免高碳酸血癥。吸入氧濃度應(yīng)該維持脈搏血氧飽和度>92%，動脈氧分壓>60mmHg。

液體管理建議維持等容量輸液，避免使用含糖溶液。麻醉學(xué)與危重醫(yī)學(xué)-神經(jīng)科學(xué)學(xué)會（Society of Neuroscience for Anesthesiology and Critical Care,SNACC）建議血糖控制目標(biāo)應(yīng)維持在3.9～7.8mmol/L。若血糖水平>7.8mmol/L，應(yīng)用胰島素控制血糖。血管內(nèi)治療期間應(yīng)該維持體溫在35～37℃。

四、頸動脈支架手術(shù)的麻醉管理

1．術(shù)前評估：

圍手術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與頸動脈狹窄的程度及其代償程度密切相關(guān)。術(shù)前應(yīng)注意維持基礎(chǔ)（線）血壓水平，監(jiān)測雙上臂血壓，取較高一側(cè)作為血壓測定部位。同時(shí)注意患者有無鎖骨下動脈狹窄，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測通道應(yīng)建立在非狹窄側(cè)。

評估患者是否合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病，詳細(xì)了解用藥情況及控制目標(biāo)。對于已發(fā)生腦梗死的患者應(yīng)密切注意神經(jīng)功能狀態(tài)，有無吞咽困難，飲水嗆咳等。

在上述評估基礎(chǔ)上，給出脆弱腦功能是否合并脆弱心功能、腎功能的判斷，以便設(shè)定術(shù)中監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)中心、腦、腎共保護(hù)的管理方案。

2．麻醉管理：

能合作的患者可以在局部麻醉或者監(jiān)護(hù)麻醉下完成介入治療。高齡、緊張焦慮、合并冠心病、糖尿病、血壓控制不理想或已經(jīng)發(fā)生腦梗死的患者常需實(shí)施全身麻醉，控制氣道，保持患者制動。喉罩可安全用于頸動脈狹窄支架手術(shù)，但對于飽胃及胃食管反流患者應(yīng)禁用，可以考慮實(shí)施快速順序誘導(dǎo)氣管插管。狹窄解除前，需要將血壓控制在不低于基礎(chǔ)值水平至基礎(chǔ)值水平的120%，或者控制收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg，雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%的患者收縮壓不宜低于160mmHg。麻醉誘導(dǎo)期間應(yīng)用去氧腎上腺素或去甲腎上腺素連續(xù)輸注，減少低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

支架打開前實(shí)施球囊擴(kuò)張常會引起心動過緩甚至心搏驟停，預(yù)防性應(yīng)用阿托品0.5mg/次（累計(jì)不超過2mg）可減輕迷走神經(jīng)張力，提升心率，有助于降低心臟不良事件發(fā)生。血管再通后，宜與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通目標(biāo)血壓值，合理確定血壓控制范圍，尤其對于高齡或合并冠心病的患者，低于基線血壓20%可能導(dǎo)致圍手術(shù)期心肌損傷，甚至急性心肌梗死。

術(shù)后高血壓為腦出血的危險(xiǎn)因素，術(shù)后目標(biāo)血壓宜控制在術(shù)前水平或收縮壓在140～160mmHg，當(dāng)出現(xiàn)腦過度灌注綜合征時(shí)，宜控制收縮壓在110～140mmHg。對于頸動脈狹窄的患者給予高流量吸氧有助于增加缺血半暗帶區(qū)域的腦灌注，維持正常的呼氣末二氧化碳分壓，可以增加局部腦組織氧飽和度。

五、帕金森病腦深部電刺激術(shù)的麻醉管理

帕金森病腦深部電刺激術(shù)的靶點(diǎn)主要包括丘腦底核、蒼白球腹后部以及丘腦腹中間核，此類手術(shù)患者Ⅰ期在局麻下安裝頭架進(jìn)行CT掃描，計(jì)算目標(biāo)核團(tuán)的靶點(diǎn)，然后進(jìn)行微電極記錄及刺激以確定靶點(diǎn)位置，監(jiān)護(hù)麻醉或清醒鎮(zhèn)靜以消除患者緊張恐懼情緒，配合手術(shù)；電刺激療效滿意后進(jìn)行Ⅱ期脈沖刺激器植入，全麻或復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯均可滿足手術(shù)要求。

1．術(shù)前評估： 應(yīng)了解病史以及抗帕金森藥物的應(yīng)用情況。帕金森病患者發(fā)病年齡的中位數(shù)為60歲，多合并慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，應(yīng)詳細(xì)詢問相關(guān)病史，完成體格檢查。評估是否存在吞咽困難、呼吸肌強(qiáng)直和不隨意運(yùn)動造成的呼吸功能異常；多巴胺受體激動劑不良反應(yīng)包括體位性低血壓和精神癥狀；吩噻嗪類藥物、丁酰苯類及甲氧氯普安具有抗多巴胺神經(jīng)能作用加重癥狀，應(yīng)避免使用?？鼓憠A藥物阿托品及抗組胺藥物苯海拉明可以應(yīng)用。

2．麻醉管理：

患者安裝立體定向頭架后主要進(jìn)行微電極記錄和神經(jīng)學(xué)測試，此期間的麻醉目的在于保證患者的舒適、生命體征監(jiān)測以及處理相關(guān)并發(fā)癥；使用任何鎮(zhèn)靜藥物需考慮對微電極記錄以及患者癥狀的影響。丙泊酚以及芬太尼也可安全用于微電極記錄期間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，γ－氨基丁酸（GABA）類鎮(zhèn)靜藥物如咪達(dá)唑侖已被證實(shí)對微電極記錄有抑制作用。

右美托咪定能產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，對口頭指令反應(yīng)靈敏，對微電極記錄及癥狀影響較小，同時(shí)其對呼吸抑制較輕微，能緩解鉆孔時(shí)患者的緊張焦慮，減少血壓波動，有研究表明，右美托咪定具有減少腦血流降低顱內(nèi)壓的作用。推薦在鉆孔前15min開始持續(xù)輸注小劑量右美托咪定0.2～0.5μg·kg-1·h-1，微電極記錄定位核團(tuán)時(shí)可減小至0.1～0.2μg·kg-1·h-1，直至完成電極植入，在此期間維持Ramsay評分2～3分，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）>80，當(dāng)BIS<80時(shí)會抑制微電極記錄，用藥后密切觀察心動過緩及呼吸抑制等并發(fā)癥；如果腦深部核團(tuán)微電極記錄出現(xiàn)明顯抑制，可以降低輸注劑量或者停止輸注，可使微電極記錄恢復(fù)。高血壓是此類介入治療過程中的常見問題，微電極插入腦深部核團(tuán)過程中出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥，北京功能神經(jīng)外科研究所建議的血壓維持目標(biāo)為平均動脈壓（MAP）不超過95mmHg，其他醫(yī)學(xué)中心以收縮壓低于140mmHg作為血壓控制目標(biāo)?？蓱?yīng)用烏拉地爾、艾司洛爾實(shí)施降壓，但應(yīng)注意與右美托咪定的協(xié)同作用，降壓藥物宜從小劑量應(yīng)用，避免低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

測試期間患者處于半坐位，應(yīng)確?；颊哳^架固定于床頭時(shí)，氣道通暢，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，仔細(xì)觀察術(shù)中生命體征，注意保溫，避免過度液體負(fù)荷，減少膀胱充盈，使患者舒適地耐受手術(shù)。

脈沖發(fā)生器埋置術(shù)常采用全身麻醉，復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯可以減少全麻用藥，加快蘇醒。喉罩全麻可以滿足手術(shù)要求，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高?；颊卟捎脷夤懿骞苋?。對于微電極記錄期間采用降壓治療的患者應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，在全麻誘導(dǎo)期由于患者長期使用左旋多巴容易出現(xiàn)低血壓，建議給予去氧腎上腺素或甲氧明，避免圍手術(shù)期嚴(yán)重低血壓發(fā)生。麻黃堿可間接促進(jìn)多巴胺的釋放，降低腦內(nèi)濃度，不推薦用于帕金森病患者升壓治療。麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚，或聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼，避免應(yīng)用安氟烷，其可增加心臟對兒茶酚胺的敏感性，誘發(fā)心律失常。異氟烷和七氟烷由于血管擴(kuò)張作用容易導(dǎo)致低血壓；肌松藥宜選用短效非去極化肌松劑，首選順阿曲庫銨，不經(jīng)過肝腎代謝。5－羥色胺能神經(jīng)元可以將外源性左旋多巴脫羧成多巴胺，因此，高選擇性5－羥色胺3受體拮抗劑托烷司瓊應(yīng)慎用。吞咽困難、食管肌力障礙的患者應(yīng)在全麻前置入胃管防止反流誤吸。術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦局部傷口局麻藥浸潤加非甾體類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

3．圍手術(shù)期并發(fā)癥： 腦深部電刺激術(shù)中較常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為顱內(nèi)出血和癲癇，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥為高血壓和靜脈空氣栓塞，建議行心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)測空氣栓子。懷疑空氣栓塞時(shí)應(yīng)立即將患者置于Trendelenberg體位，叮囑外科醫(yī)師灌洗傷口，骨蠟封閉骨孔，充分止血，必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管抽吸空氣和血管活性藥物應(yīng)用。吞咽肌群受累時(shí)，應(yīng)警惕鎮(zhèn)靜期間舌后墜導(dǎo)致的氣道梗阻。帕金森病患者運(yùn)動遲緩，應(yīng)注意全麻期間知曉的風(fēng)險(xiǎn)，BIS監(jiān)測可有效預(yù)防，對于全麻蘇醒延遲的患者，有可能存在顱腦積氣，可經(jīng)CT/MRI檢查證實(shí)，并加以處置。

執(zhí)筆者：王天龍（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科）；王國林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會神經(jīng)外科麻醉學(xué)組成員：組長：王國林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）；副組長：王天龍（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科）；成員（按姓氏漢語拼音排列）：鄧小明（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院長海醫(yī)院麻醉科）；董海龍（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科）；韓如泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院麻醉科）；劉進(jìn)（四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科）；劉清海（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科）；馬虹（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科）；王英偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉科）；熊利澤（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科）；袁紅斌（上海長征醫(yī)院麻醉科）；張衛(wèi)（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科）

參考文獻(xiàn)（略）

第三篇：中華醫(yī)學(xué)會分會主任委員

中華醫(yī)學(xué)會各主要分會領(lǐng)導(dǎo)名單（最新）

（說明：前一個(gè)數(shù)字指第幾屆，后面是換屆年代，[重]代表國家重點(diǎn)（培育）學(xué)科，委員按照地域分布排列，先寫內(nèi)科的）8心血管2009 主任委員：胡大一/北京大學(xué)人民醫(yī)院[重] 前任主任委員：高潤霖（院士）/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院[重] 候任主任委員：霍勇/北京大學(xué)第一醫(yī)院

副主任委員：馬長生/首都醫(yī)科大學(xué)安貞醫(yī)院[重]，韓雅玲/沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，葛均波/復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院[重]，張運(yùn)（院士）/山東大學(xué)齊魯醫(yī)院[重] 8呼吸2010 主任委員：王辰/首都醫(yī)科大學(xué)朝陽醫(yī)院[重] 前任主任委員：劉又寧/解放軍總醫(yī)院[重] 副主任委員：沈華浩/浙江大學(xué)第二醫(yī)院，其余不詳 9消化2009 主任委員：樊代明（院士）/第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院[重] 侯任主任委員：楊云生/解放軍總醫(yī)院

副主任委員：錢家鳴/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院[重]，張澍田/首都醫(yī)科大學(xué)友誼醫(yī)院[重]，袁耀宗/上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院[重]，陳旻湖/中山大學(xué)第一醫(yī)院 8腎病2009 主任委員：陳香美（院士）/解放軍總醫(yī)院[重] 候任主任委員：劉志紅（院士）/南京軍區(qū)南京總醫(yī)院

副主任委員：章友康/北京大學(xué)第一醫(yī)院[重]，陳楠/上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院，梅長林/第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院，余學(xué)清/中山大學(xué)第一醫(yī)院[重] 8血液2010 前任主任委員：阮長耿（院士）/蘇州大學(xué)第一醫(yī)院[重] 候任主任委員：黃曉軍/北京大學(xué)人民醫(yī)院[重] 副主任委員：王健民/第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，其余不詳 8內(nèi)分泌與代謝2009 主任委員：寧光/上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院[重] 前任主任委員：曾正陪/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院[重] 候任主任委員：滕衛(wèi)平/中國醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院[重] 副主任委員：李光偉/衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院，母義明/解放軍總醫(yī)院，趙家軍/山東大學(xué)省立醫(yī)院，廖二元/中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院[重] 8風(fēng)濕2010（作為“臨床免疫學(xué)”成為國家重點(diǎn)學(xué)科）主任委員：栗占國/北京大學(xué)人民醫(yī)院[重] 前任主任委員：張奉春/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院[重] 候任主任委員：曾小峰/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院

副主任委員：黃烽/解放軍總醫(yī)院，鄒和建/復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院，鮑春德/上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院，孫凌云/南京大學(xué)鼓樓醫(yī)院 9感染病2010 主任委員：李蘭娟（院士）/浙江大學(xué)第一醫(yī)院[重] 候任主任委員：侯金林/南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

副主任委員：李太生/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院，王貴強(qiáng)/北京大學(xué)第一醫(yī)院，繆曉輝/第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院，王宇明/第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院[重] 15兒科2009 主任委員：桂永浩/復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院[重] 侯任主任委員：申昆玲/首都醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院[重] 副主任委員：秦炯/北京大學(xué)第一醫(yī)院[重]，趙正言/浙江大學(xué)兒童醫(yī)院[重]，毛萌/四川大學(xué)第二醫(yī)院[重] 5神經(jīng)病學(xué)2010 主任委員：賈建平/首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院[重] 候任主任委員：蒲傳強(qiáng)/解放軍總醫(yī)院

副主任委員：王擁軍/首都醫(yī)科大學(xué)天壇醫(yī)院，陳生弟/上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院[重]，胡學(xué)強(qiáng)/中山大學(xué)第三醫(yī)院[重]，謝鵬/重慶醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院[重] 5精神病學(xué)2009 主任委員：趙靖平/中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院[重] 前任主任委員：周東豐/北京大學(xué)第六醫(yī)院[重] 候任主任委員：于欣/北京大學(xué)第六醫(yī)院

副主任委員：馬辛/首都醫(yī)科大學(xué)安定醫(yī)院，施慎遜/復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院，孫學(xué)禮/四川大學(xué)華西醫(yī)院[重] 7老年醫(yī)學(xué)2009 主任委員：王建業(yè)/衛(wèi)生部北京醫(yī)院

前任主任委員：陳可冀（院士）/中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 候任主任委員：李小鷹/解放軍總醫(yī)院[重] 副主任委員：于普林/中華老年醫(yī)學(xué)雜志社，王林/天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，拓西平/第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，蹇在金/中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 8物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)2008 主任委員：李玲/解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)院

前任主任委員：華桂茹/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院 候任主任委員：顧新/衛(wèi)生部北京醫(yī)院

副主任委員：吳毅/復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院，勵(lì)建安/南京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院，岳壽偉/山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，燕鐵斌/中山大學(xué)第二醫(yī)院

謝謝瀏覽，下次再發(fā)外科和輔助科室的

第四篇：中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第十二屆委員會全體委員名單

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第十二屆委員會

全體委員名單

2015-12-17 20:51 職務(wù) 顧

問

主任委員

前任主委

候任主委

副主任委員（按得票數(shù)排名）

常務(wù)委員（按得票數(shù)排名）

來源：未知姓名 田玉科 郭曲練 李文志

熊利澤

劉進(jìn)

黃宇光

姚尚龍 鄧小明 米衛(wèi)東 俞衛(wèi)鋒

王國林 王國年 馬虹 王秀麗 王天龍 郭政 李天佐 徐軍美 薛張綱 魯開智 鄭宏 于布為

編輯：aaron

點(diǎn)擊: 4080 單位

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

四川大學(xué)華西醫(yī)院

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長海醫(yī)院

中國人民解放軍總醫(yī)院 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

秘書長（兼）副秘書長（兼）司庫（兼）

全國委員

馬正良 喻田 張衛(wèi) 黃文起 郭向陽 方向明 李師陽

王天龍 董海龍 郭向陽

丁正年 于金貴 于建設(shè) 萬勇 王月蘭 王勝 王曉斌 左云霞 左明章 田國剛 田鳴 馮藝 嚴(yán)敏 杜洪印 楊建平楊瑞 連慶泉 吳安石 余劍波 冷玉芳 閔蘇 張孟元 張炳東 張鐵錚 張野

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

遵義醫(yī)學(xué)院 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 北京大學(xué)第三醫(yī)院 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 泉州市兒童醫(yī)院

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 北京大學(xué)第三醫(yī)院

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 四川大學(xué)華西醫(yī)院 衛(wèi)計(jì)委北京醫(yī)院 三亞市人民醫(yī)院

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

天津市第一中心醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

陜西省人民醫(yī)院

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院北京朝陽醫(yī)院 天津市南開醫(yī)院 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

山東省立醫(yī)院 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（按姓氏筆畫排名）

陳彥青 拉巴次仁 羅愛林 孟盡海 趙平趙國慶 思永玉 賈珍 賈慧群 夏中元 顧爾偉 柴小青 徐世元 徐國海 徐美英 郭永清 曹君利 戚思華 麻偉青 董振明 董鐵立 董海龍 黑子清 蔡宏偉 繆長虹 薛榮亮

福建省立醫(yī)院 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬二院 青海大學(xué)附屬醫(yī)院

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院河北省腫瘤醫(yī)院 武漢大學(xué)人民醫(yī)院湖北省人民醫(yī)院 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

安徽省立醫(yī)院 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院

上海市胸科醫(yī)院上海交大附屬胸科醫(yī)院

山西省人民醫(yī)院

徐州醫(yī)學(xué)院附屬徐州市第二人民醫(yī)院

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

湘雅醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

第五篇：麻醉術(shù)前訪視記錄

滄州長城醫(yī)院

麻醉術(shù)前訪視記錄

姓名：

臨床診斷：擬行手術(shù)方式：

一、擬行麻醉方式：

椎管麻醉：〔×〕1.連硬2.腰麻3.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉

脊柱畸形：〔×〕1.無2.有

神經(jīng)阻滯：〔×〕1.臂叢神經(jīng)阻滯2.腰骶神經(jīng)阻滯3.其他

全身麻醉：〔×〕1.氣管內(nèi)插管2.喉罩3.一般全身麻醉

二、麻醉輔助措施：〔×〕

1.無2.控制性低血壓人工降溫3.中心靜脈穿刺置管4.動脈穿刺置管三、一般情況：

生命體征：Bp：××/××mmHgP：××次/分R：××次/分T：××℃

依賴性藥物用藥史：〔×〕1.無2.有藥物過敏史：〔×〕1.無2.有 ××××××××××

四、體格檢查：

身體畸形：〔×〕1.無 2.有頸椎活動：〔×〕1.正常 2.異常張口困難：〔×〕1.無2.有張口度：〔×〕1.一指 2.二指3.三指松牙、假牙：〔×〕1.無 2.有呼吸困難：〔×〕1.無 2.有

五、氣道情況（Mallampati）分級：〔×〕

1.Ⅰ級2.Ⅱ級3.Ⅲ級4.Ⅳ級

六、病人重要器官功能、疾病情況：

心血管系統(tǒng)：心臟功能〔×〕級高血壓?。骸病痢?.無 2.有

冠心?。骸病痢?1.無 2.有心電圖：〔×〕1.正常 2.異常肺功能：〔×〕1.正常 2.異常肺部疾病：〔×〕 1.無 2.有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。骸病痢?1.無 2.有神經(jīng)系統(tǒng)疾病：〔×〕 1.無 2.有胸片：〔×〕 1.正常 2.異常肝功能：〔×〕 1.正常 2.異常腎功能：〔×〕 1.正常 2.異常電解質(zhì)：〔×〕 1.正常 2.異常

其他輔助檢查情況：

七、術(shù)前麻醉醫(yī)囑：

1、禁食〔×〕小時(shí)；

2、禁飲〔×〕小時(shí)；

3、其他

八、病人體格情況（ASA）分級：〔×〕

1.Ⅰ級2.Ⅱ級3.Ⅲ級4.Ⅳ級5.Ⅴ級6.Ⅵ級

九、手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估：〔×〕類

一類：一般情況下風(fēng)險(xiǎn)較小二類：有一定的風(fēng)險(xiǎn)三類：風(fēng)險(xiǎn)較大

四類：風(fēng)險(xiǎn)很大五類：風(fēng)險(xiǎn)極大、病情危重、頻臨死亡、異常危險(xiǎn)

十、其他需要說明情況：

麻醉醫(yī)師簽名：×××

訪視時(shí)間：××××年××月××日××?xí)r××分 科室： 病房： 床號： 病案號：