第一篇：中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)(2015年快捷版)

圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)（快捷版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

血糖異常增高是圍術(shù)期的常見問(wèn)題。一方面，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)機(jī)體分泌兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和炎性介質(zhì)等胰島素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代謝綜合征等胰島素抵抗或胰島素分泌障礙疾病的患者更容易發(fā)生圍術(shù)期高血糖。另外，圍術(shù)期經(jīng)常使用的激素、含糖營(yíng)養(yǎng)液等進(jìn)一步增加了高血糖的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，長(zhǎng)時(shí)間禁食和不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委熞灿幸鸹颊叩脱呛脱莿×也▌?dòng)的可能。

大量證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)）增加手術(shù)患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)控是圍術(shù)期管理的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾?。?jù)此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)于 2014 年組織專家組起草和制訂了《圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)》，本文是在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步修訂的 2015 年快捷版本。

圍術(shù)期血糖管理的基本原則

識(shí)別圍術(shù)期血糖異常的高危人群

圍術(shù)期血糖異常以高血糖為主，可分為合并糖尿病的高血糖和應(yīng)激性高血糖兩類（stress-induced hyperglycemia）。一般手術(shù)圍術(shù)期高血糖以合并糖尿病者居多。目前我國(guó)糖尿病患病率逐年增高，合并糖尿病的外科手術(shù)患者也日趨增多，其中相當(dāng)比例的患者術(shù)前并未得到正確診斷和有效控制。有國(guó)外研究報(bào)道，擇期手術(shù)中 10％ 以上的患者合并隱匿性糖尿病。與普通人群相比，合并糖尿病尤其是未發(fā)現(xiàn)、未治療的糖尿病患者血糖升高更加顯著，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前加以識(shí)別。而單純由于應(yīng)激導(dǎo)致血糖顯著增高者往往提示手術(shù)應(yīng)激很強(qiáng)，或合并感染、敗血癥等并發(fā)癥，可能為危重患者。

合理的血糖控制目標(biāo)

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，血糖控制有利于減少外科重癥患者術(shù)后感染等并發(fā)癥，但控制過(guò)于嚴(yán)格（如降至“正常”范圍）則增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)降低總死亡率并無(wú)益處。盡管目前的結(jié)論主要來(lái)源于對(duì) ICU 重癥患者以及體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的研究，對(duì)一般外科手術(shù)患者的理想血糖值尚缺乏高級(jí)別的研究證據(jù)，但采用適當(dāng)寬松的血糖控制目標(biāo)已得到了廣泛的共識(shí)。

圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)

圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)在于控制高血糖，同時(shí)避免發(fā)生低血糖，維持血糖平穩(wěn)。因禁食、降糖方案未及時(shí)調(diào)整或降糖治療中斷等因素造成的圍術(shù)期血糖波動(dòng)比穩(wěn)定的高血糖危害更大。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整降糖治療方案是保持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前血糖水平、治療方案、有無(wú)并發(fā)癥、手術(shù)類型等進(jìn)行全面評(píng)估，制定個(gè)體化的管理方案。

血糖術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前評(píng)估

1．糖化血紅蛋白（HbA1c）反映采血前三個(gè)月的平均血糖水平，可用于術(shù)前篩查糖尿病和評(píng)價(jià)血糖控制效果。對(duì)既往無(wú)糖尿病病史者，如果年齡 ≥45歲或體重（BMI）指數(shù)≥25kg/m2，同時(shí)合并血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高危手術(shù)者，推薦術(shù)前篩查 HbA1c； HbA1c≥6．5％ 即可診斷糖尿病。既往已有明確糖尿病病史的患者，HbA1c≤7％ 提示血糖控制滿意，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較低； HbA1c＞8.5％ 者建議考慮推遲擇期手術(shù)。單純應(yīng)激性高血糖者 HbA1c正常。注意貧血、近期輸血等因素可能干擾 HbA1c測(cè)量的準(zhǔn)確性。

2． 對(duì)合并糖尿病的患者，術(shù)前還應(yīng)了解糖尿病類型、病程、目前的治療方案、低血糖發(fā)作情況，特別是有無(wú)糖尿病并發(fā)癥。合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲綜合征、是非急診手術(shù)的禁忌。病程長(zhǎng)的糖尿病患者可能并發(fā)冠心病等心腦血管疾病，且心肌缺血癥狀往往不典型、容易漏診，應(yīng)引起警惕。

3．手術(shù)類型與圍術(shù)期高血糖風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。手術(shù)越大、應(yīng)激越強(qiáng)，血糖增高越明顯。與區(qū)域麻醉比較，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但目前并沒(méi)有證據(jù)證明糖尿病患者必須首選區(qū)域麻醉。

術(shù)前準(zhǔn)備

胰島素是圍術(shù)期唯一安全的降糖藥物。術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過(guò)渡至胰島素，并根據(jù)禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。

1．糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心晤惪诜堤撬幙赡茉斐傻脱?，術(shù)前應(yīng)停用至少 24 小時(shí)；二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，腎功能不全者術(shù)前停用24～48小時(shí)。停藥期間監(jiān)測(cè)血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平。術(shù)前住院時(shí)間超過(guò) 3 天的患者可在入院后即換用短效胰島素皮下注射控制血糖，術(shù)前調(diào)整到適合的劑量。無(wú)需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。2． 入院前長(zhǎng)期胰島素治療者，方案多為控制基礎(chǔ)血糖的中長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合控制餐后血糖的短效胰島素皮下注射。長(zhǎng)時(shí)間大手術(shù)、術(shù)后無(wú)法恢復(fù)進(jìn)食的糖尿病患者，手術(shù)日換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注控制血糖。短小門診手術(shù)者，手術(shù)當(dāng)日可保留中長(zhǎng)效胰島素，劑量不變或減少1 / 3～1 / 2，停用餐前短效胰島素。

3．術(shù)前控制餐前血糖 ≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖 ≤180mg/dl（10.0mmol/L）。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高，術(shù)前血糖控制達(dá)標(biāo)的重要性越強(qiáng)。另一方面，術(shù)前血糖長(zhǎng)期顯著增高者，圍術(shù)期血糖不宜下降過(guò)快。因此，應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，可適當(dāng)放寬術(shù)前血糖目標(biāo)上限至空腹 ≤180mg/dl（10mmol/L），隨機(jī)或餐后2小時(shí) ≤216mg/dl（12mmol/L）。

4．避免術(shù)前不必要的長(zhǎng)時(shí)間禁食，糖尿病患者擇期手術(shù)應(yīng)安排在當(dāng)日第一臺(tái)進(jìn)行。禁食期間注意血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)輸注含糖液體。由于術(shù)前精神緊張應(yīng)激，手術(shù)患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)低于普通住院患者。

圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)

圍術(shù)期血糖測(cè)量方法

床旁快速血糖儀測(cè)量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。血糖儀需定期校準(zhǔn)。嚴(yán)重低血糖時(shí)血糖儀所測(cè)得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)量的靜脈血結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖。生理情況下，動(dòng)脈血糖較毛細(xì)血管血糖高 0.3mmol/L。圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)頻率

正常飲食的患者監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每 4～6 小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。術(shù)中血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng) 1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每 0.5～1 小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每 15 分鐘監(jiān)測(cè)一次。血糖 ≤70 mg/dl（3．9mmol/L）時(shí)每 5～15 分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間 ≤2 小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測(cè)一次血糖。

圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)

1．推薦圍術(shù)期血糖控制在140mg/dl（7.8 mmol/L）～180mg/dl（10.0mmol/L），不建議控制過(guò)嚴(yán)。正常飲食的患者控制餐前血糖 ≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖 ≤180mg/dl（10.0mmol/L）。

2． 術(shù)后 ICU 住院時(shí)間 ≥3d的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值 ≤150mg/dl（8．4mmol/L）。

3．根據(jù)患者手術(shù)類型、術(shù)前血糖水平、臟器功能，建立圍術(shù)期血糖控制的個(gè)體化目標(biāo)。整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，血糖目標(biāo)降低至 108mg/dl（6.0mmol/L）～144mg/dl（8.0mmol/L）有利于減少術(shù)后傷口感染。腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，血糖目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至≤214 mg/dl（12.0mmol/L）。高齡、有嚴(yán)重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者，血糖目標(biāo)值也可適當(dāng)放寬。原則上血糖最高不宜超過(guò)250mg/dl（13.9mmol/L）。

血糖管理實(shí)施方案 高血糖

1．糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注葡萄糖者，建議液體中按糖（g）：胰島 素（U）＝3～4∶1的比例加用胰島素中和。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)液中的糖負(fù)荷，選用糖尿病專用 型制劑，適當(dāng)降低糖與脂肪的比例，緩慢輸注，通過(guò)降低糖類總量、減慢吸收速度，降低血糖峰值，減少血糖波動(dòng)。

2．盡量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類藥物、生長(zhǎng)抑素和免疫抑制劑也可能造成血糖增高。

3．血糖 ＞180 mg/dl（10.0 mmol/L）開始胰島素治療。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術(shù)中和術(shù)后ICU 期間適宜靜脈給藥。持續(xù)靜脈泵注胰島素有利于減少血糖波動(dòng)，糖尿病患者以及術(shù)前已經(jīng)使用靜脈胰島素的患者術(shù)中首選持續(xù)靜脈泵注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素，如血糖仍高，則予持續(xù)泵注。

通常使用短效胰島素加入生理鹽水，濃度1U/ml配泵，參照患者的血糖水平、術(shù)前胰島素用量、手術(shù)刺激大小等因素來(lái)確定胰島素的用量，密切監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖升降適當(dāng)調(diào)整泵速，注意個(gè)體化給藥，避免發(fā)生低血糖。胰島素皮下注射適合病情穩(wěn)定的非重癥患者，常用于術(shù)前術(shù)后過(guò)渡；注意避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。

4． 嚴(yán)重高血糖可能造成滲透性利尿，引起高滲性脫水和低鉀血癥，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)中由于多數(shù)患者血糖水平增高，一般輸注無(wú)糖液體。術(shù)后和過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)當(dāng)中，為了減少酮體合成和酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，在血糖＜250mg/dl（13.9mmol/L）的前提下，靜脈泵注胰島素的同時(shí)可泵注加入中和比例胰島素的含糖液體，根據(jù)測(cè)得的血糖水平調(diào)節(jié)泵速。胰島素 ＋ 糖雙泵同時(shí)輸注有利于減少血糖波動(dòng)，但可能促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步加重低鉀血癥。因此，持續(xù)靜脈泵注胰島素時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀，可預(yù)防性補(bǔ)鉀。

低血糖

1． 低血糖的危害超過(guò)高血糖。血糖 ≤50 mg/dl（2.8mmol/L）時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長(zhǎng)時(shí)間 ≤40 mg/dl（2.2mmol/L）的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。發(fā)生一次低血糖圍術(shù)期死亡率即可增加。

2．低血糖重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)。衰弱、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。長(zhǎng)期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。腦損傷患者難以耐受 100mg/dl（5.6mmol/L）以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻鎮(zhèn)靜患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3． 靜脈輸注胰島素的患者血糖 ≤100 mg/dl（5.6mmol/L）應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整泵速。血糖 ≤70 mg/dl（3.9mmol/L）立即停用胰島素，開始升血糖處理。可進(jìn)食的清醒患者立即口服10～25g 快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注 50％ 葡萄糖 20～50ml，之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5％或10％葡萄糖維持血糖，每5～15分鐘監(jiān)測(cè)一次直至血糖 ≥100mg/dl（5.6mmol/L）。仔細(xì)篩查引起低血糖的可能原因。

血糖術(shù)后管理

術(shù)后早期管理 1．術(shù)后因疼痛應(yīng)激、感染、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液輸注，是血糖波動(dòng)的高危時(shí)期，也是血糖管理的重要時(shí)期。

2．術(shù)中持續(xù)靜脈泵注胰島素者，建議術(shù)后繼續(xù)泵注24小時(shí)以上。機(jī)械通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU 患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，胰島素應(yīng)靜脈泵注。

3．病情穩(wěn)定后過(guò)渡到皮下注射胰島素。根據(jù)過(guò)渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。皮下注射和靜脈泵注應(yīng)有2小時(shí)左右的重疊，便于平穩(wěn)過(guò)渡。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)正常飲食，根據(jù)進(jìn)食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。

出院前準(zhǔn)備

1．長(zhǎng)期胰島素治療的患者在出院前1～2天恢復(fù)原有方案。

2． 飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無(wú)禁忌證，可恢復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后 48 小時(shí)。

3． 對(duì)于圍術(shù)期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及調(diào)整了治療方案的患者，應(yīng)進(jìn)行出院前宣教，安排內(nèi)分泌科隨診。

4． 門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測(cè)直至排除低血糖風(fēng)險(xiǎn)后方可離院。皮下注射速效胰島素 1.5 小時(shí)內(nèi)、常規(guī)胰島素 3～4 小時(shí)內(nèi)有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)。離院途中應(yīng)隨身攜帶含糖飲料。常規(guī)降糖治療需推遲到恢復(fù)正常飲食以后。

小

結(jié) 圍術(shù)期血糖管理對(duì)于減少血糖異常相關(guān)的并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)、改善手術(shù)患者預(yù)后具有重要意義。術(shù)前篩查糖化血紅蛋白有助于識(shí)別圍術(shù)期高血糖相關(guān)不良事件的高危人群?！昂侠?、有效、安全”是血糖管理的宗旨，圍術(shù)期血糖目標(biāo)值定為 140mg/dl（7.8mmol/L）～180mg/dl（10.0mmol/L）兼顧了血糖管理的有效性和安全性，較為合理。血糖 ＞180mg/dl（10.0mmol/L）即可啟動(dòng)胰島素治療，短效胰島素持續(xù)靜脈泵注便于及時(shí)調(diào)整劑量，減少血糖波動(dòng)，是高?；颊邍g(shù)期血糖控制的首選方案。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，個(gè)體化管理，方可實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期平穩(wěn)過(guò)渡。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專家組成員：黃宇光（通信作者，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科）、高卉（執(zhí)筆者，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科）、郭向陽(yáng)（北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科）、郭政（山西醫(yī)科大學(xué)）、王國(guó)林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）、王國(guó)年（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科）、馬正良（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科）、徐世元（南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院麻醉科）、鄭宏（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科）

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：2015-11-11）

第二篇：中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)神經(jīng)外科麻醉學(xué)組：中國(guó)顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識(shí)(2016)

中國(guó)顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)神經(jīng)外科麻醉學(xué)組

顱腦疾病介入治療包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱腦動(dòng)靜脈畸形、急性缺血性腦卒中和頸動(dòng)脈狹窄介入治療及帕金森病腦深部電刺激術(shù)。本專家共識(shí)旨在提高中國(guó)顱腦疾病介入治療麻醉管理水平，降低圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，并改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。由于該領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，臨床實(shí)踐中需根據(jù)患者具體情況，參照本專家共識(shí)實(shí)施個(gè)體化麻醉管理。

一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的麻醉管理

管理目標(biāo)是既要維持足夠的灌注壓防止腦缺血，又要控制過(guò)高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂或加重顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

1．術(shù)前評(píng)估：

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素包括女性、高脂血癥、高血壓、肥胖、吸煙、飲酒等，病因包括先天因素如腦動(dòng)脈管壁中層缺少?gòu)椓w維，平滑肌減少，以及后天因素如動(dòng)脈硬化、感染、創(chuàng)傷等。術(shù)前常合并顱內(nèi)出血、高血壓、腦水腫、遲發(fā)性腦缺血、電解質(zhì)紊亂、腦積水、癲癇以及心肺功能異常，對(duì)上述合并癥進(jìn)行評(píng)估有助于指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后麻醉管理。

早期顱內(nèi)再出血以及腦血管痙攣導(dǎo)致的腦缺血、低血容量和顱內(nèi)壓升高均可增加腦血管痙攣和腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)前高血壓，建議控制收縮壓低于160mmHg（1mmHg＝0.133kPa），推薦降壓藥物包括尼卡地平（負(fù)荷劑量0.1～0.2mg，靜脈注射，持續(xù)輸注劑量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1）、拉貝洛爾（負(fù)荷劑量0.1mg/kg，持續(xù)輸注劑量：20～160mg/h）或艾司洛爾（0.5mg/kg，持續(xù)輸注劑量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1），應(yīng)避免使用硝普鈉。

對(duì)所有動(dòng)脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣，其可減少遲發(fā)性缺血及改善神經(jīng)功能。罌粟堿雖能逆轉(zhuǎn)血管痙攣，但不能改變患者預(yù)后，不推薦應(yīng)用。

血管痙攣引起的遲發(fā)性腦缺血是引起患者死亡和致殘的重要原因。推薦維持正常血容量，而不是預(yù)防性高血容量預(yù)防遲發(fā)性腦缺血。不推薦經(jīng)典的3H療法（高血壓、高血容量和血液稀釋），必要時(shí)可給予血管收縮藥物提升血壓以降低腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)心肺功能狀態(tài)推薦使用去氧腎上腺素（苯腎上腺素）、去甲腎上腺素和多巴胺。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南，可以應(yīng)用膠體液和晶體液；在局灶性腦缺血后的再灌注期，白蛋白通過(guò)逆轉(zhuǎn)腦皮質(zhì)小靜脈內(nèi)的血液瘀滯、血栓形成以及血球黏附，發(fā)揮其治療效應(yīng)，并且支持其用于急性缺血性腦卒中治療。

動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血由于腦性耗鹽綜合征（CSWS）及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）常伴有低鈉血癥，發(fā)生率達(dá)30%，給予生理鹽水有助于改善低鈉血癥，維持正常的血容量。由于垂體后葉加壓素可降低血鈉水平，故不推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。術(shù)前合并高鈉血癥的患者，其術(shù)后死亡率顯著增加，可給予呋塞米（速尿），嚴(yán)重者考慮使用透析療法。蛛網(wǎng)膜下腔出血可致大量?jī)翰璺影丰尫?，甚至兒茶酚胺風(fēng)暴，易引起心肌損害，應(yīng)檢測(cè)肌鈣蛋白水平、肌酸激酶及心電圖。術(shù)中應(yīng)注意防止兒茶酚胺風(fēng)暴造成的心源性血流動(dòng)力學(xué)異常（每搏量降低、低血壓、心律失常等）。

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者常發(fā)生貧血，建議術(shù)前血紅蛋白維持在80～100g/L，對(duì)于存在遲發(fā)性腦缺血的患者，血紅蛋白水平推薦維持在120g/L。謹(jǐn)慎使用術(shù)前用藥，對(duì)于緊張焦慮患者應(yīng)權(quán)衡高血壓和出血風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2．麻醉管理：

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破裂出血之前，90%患者沒(méi)有明顯的癥狀和體征。40%～60%動(dòng)脈瘤在破裂之前有先兆癥狀，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。80%～90%的動(dòng)脈瘤患者因?yàn)槠屏殉鲅话l(fā)現(xiàn)，多見自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。表現(xiàn)為腦膜刺激征、偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等局灶性神經(jīng)癥狀，以及血壓升高、體溫升高、意識(shí)障礙及胃腸出血等全身癥狀，動(dòng)脈瘤一旦破裂將可反復(fù)出血，其再出血率為9.8%～30.0%。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分為5級(jí)，以評(píng)估手術(shù)的危險(xiǎn)性：（1）Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直；（2）Ⅱ級(jí)：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失；（3）Ⅲ級(jí)：嗜睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失；（4）Ⅳ級(jí)：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（5）Ⅴ級(jí)：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。

對(duì)所有動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者常規(guī)建立5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、尿量以及體溫監(jiān)測(cè)。如果條件允許，強(qiáng)烈建議實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，監(jiān)測(cè)心排量指數(shù)（CI）/每搏量指數(shù)（SVI）/每搏量變異率（SVV），按照容量-血壓-SVI流程管理術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)于兒茶酚胺風(fēng)暴造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，建議行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)。

全身麻醉是血管內(nèi)介入操作首選麻醉方案，可以保證患者不動(dòng)，使數(shù)字減影成像更加清晰。喉罩全麻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小，可用于Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)需要早期拔管行神經(jīng)功能評(píng)估的患者，但其可能存在漏氣和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦用于急診飽胃患者以及Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上的動(dòng)脈瘤患者。對(duì)于急診飽胃患者推薦實(shí)施快速順序全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，推薦給予快速起效羅庫(kù)溴銨，劑量為1.0mg/kg，靜脈注射。

圍麻醉期應(yīng)該重視顱內(nèi)壓管理，可應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓，推薦劑量0.25～0.50g/kg，注意輸注時(shí)間>20min，避免短暫升高顱內(nèi)壓，峰效應(yīng)時(shí)間持續(xù)30～45min，根據(jù)臨床表現(xiàn)，4～8h重復(fù)，對(duì)于腎功能不全患者謹(jǐn)慎應(yīng)用。速尿可以同時(shí)應(yīng)用，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血容量、電解質(zhì)、酸堿度以及血漿滲透壓。

維持呼氣末二氧化碳分壓30～35mmHg，可以通過(guò)腦血管收縮效應(yīng)減少腦容積，適用于輕中度顱內(nèi)壓增高患者。推薦在全麻中維持正常通氣水平。

笑氣以及高濃度吸入性麻醉藥物因擴(kuò)張腦血管應(yīng)避免使用；除氯胺酮外，大部分靜脈麻醉藥均抑制腦代謝，減少腦容積。圍手術(shù)期應(yīng)防止低血壓，因其會(huì)增加神經(jīng)功能損害風(fēng)險(xiǎn)。

圍手術(shù)期需保證患者足夠的肌肉松弛。使用彈簧圈進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞過(guò)程中，應(yīng)確?；颊叱浞旨∪馑沙诓o(wú)體動(dòng)反應(yīng)，建議監(jiān)測(cè)肌松程度，滿足肌松水平強(qiáng)直刺激后單刺激計(jì)數(shù)（PTC）為0；同時(shí)維持足夠的麻醉深度。麻醉期間不推薦誘導(dǎo)性淺低溫，低溫會(huì)增加老年患者病死率。嚴(yán)格控制血糖可以增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，加重腦血管痙攣。因此建議維持血糖水平在4.4～11.1mmol/L。

存在兒茶酚胺風(fēng)暴導(dǎo)致心律失常以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以考慮持續(xù)輸注β1受體阻滯劑，控制竇性心動(dòng)過(guò)速，阻斷兒茶酚胺風(fēng)暴對(duì)心肌的損害，如艾司洛爾5～30μg·kg-1·min-1；如果患者同時(shí)伴發(fā)低血壓，可持續(xù)輸注去氧腎上腺素0.5～5.0μg·kg-1·min-1。

圍手術(shù)期應(yīng)有效控制平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓波動(dòng)，以預(yù)防顱內(nèi)再出血或動(dòng)脈瘤破裂?？山o予利多卡因、艾司洛爾或拉貝洛爾減少氣管插管反應(yīng)，穿刺部位局部麻醉藥物浸潤(rùn)阻滯可減少疼痛刺激，拔管期間可以給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物（如舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，靜脈注射）、止吐、預(yù)防寒戰(zhàn)、抗高血壓等藥物的應(yīng)用，維持穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓，手術(shù)結(jié)束前40min也可靜脈輸注右美托咪定0.5～1.0μg/kg，輸注時(shí)間至少10min，有助于維持氣管導(dǎo)管拔管期間循環(huán)穩(wěn)定；艾司洛爾靜脈注射也可減輕拔管期間循環(huán)波動(dòng)（0.5mg/kg,靜脈注射）；停藥時(shí)應(yīng)先停用丙泊酚，然后再停用阿片類藥物，有助于增強(qiáng)患者對(duì)插管的耐受性。

術(shù)后密切觀察患者的癥狀與體征，預(yù)防再出血；高度警惕使用肝素預(yù)防靜脈血栓時(shí)發(fā)生的肝素誘導(dǎo)的血小板減少征（HIT）；應(yīng)繼續(xù)給予尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，減少遲發(fā)性腦缺血。

二、腦動(dòng)靜脈畸形介入栓塞治療的麻醉管理

管理目標(biāo)核心是在生物膠栓塞動(dòng)靜脈畸形時(shí)嚴(yán)格控制血壓，減少通過(guò)動(dòng)靜脈畸形的血流以及防止生物膠擴(kuò)散引起的肺栓塞。1．術(shù)前評(píng)估：

腦動(dòng)靜脈畸形屬于先天性疾病，發(fā)病年齡多見于兒童和青少年。除小兒常規(guī)評(píng)估外，還應(yīng)注意神經(jīng)功能狀態(tài)，有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)史（藥物如魚精蛋白，食物如魚蝦等），是否應(yīng)用類固醇激素，有無(wú)凝血功能異常，是否合并癲癇發(fā)作等。

2．麻醉管理：

除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。注意所有動(dòng)、靜脈通路應(yīng)確保足夠長(zhǎng)度，以滿足C形臂的檢查。使用溫毯或加溫設(shè)備以及輸注加溫液體保持患者體溫>36.0℃。放置尿管監(jiān)測(cè)尿量，注意觀察造影劑高滲利尿作用對(duì)血容量的影響。

術(shù)中栓塞動(dòng)靜脈畸形所用的生物膠可能導(dǎo)致潛在過(guò)敏反應(yīng)，甚至過(guò)敏性休克、嚴(yán)重支氣管痙攣，可在麻醉誘導(dǎo)前靜注甲潑尼龍1～2mg/kg，靜脈注射，并準(zhǔn)備腎上腺素，以備意外。

麻醉誘導(dǎo)和維持期間保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，有利于快速蘇醒。采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼實(shí)施全身麻醉，肌肉松馳藥應(yīng)避免應(yīng)用琥珀酰膽堿。

腦動(dòng)靜脈畸形較少發(fā)生血管痙攣，注射栓塞劑前可以實(shí)施控制性降壓，以減少動(dòng)靜脈畸形的血流及防止全身性生物膠栓塞，建議收縮壓不超過(guò)100mmHg，或平均動(dòng)脈壓低于術(shù)前基線血壓的20%，可應(yīng)用拉貝洛爾或?yàn)趵貭?。必要時(shí)可用腺苷減少動(dòng)靜脈畸形的血流。使用Onxy膠栓塞血管畸形時(shí)易致心動(dòng)過(guò)緩和高血壓，也可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)致氣道痙攣，因此在注膠栓塞腦動(dòng)靜脈畸形血管前，預(yù)防性加深麻醉或使用阿托品降低不良反應(yīng)；對(duì)于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)用腎上腺素糾正低血壓，緩解氣道痙攣，也可合用甲潑尼龍1～5mg/kg,靜脈輸注，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充血容量以彌補(bǔ)液體滲漏至組織間隙導(dǎo)致的血容量不足。

麻醉藥物選擇以血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和介入操作結(jié)束后快速蘇醒為目標(biāo)，以利于快速進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查。注意圍手術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)和保溫。應(yīng)在栓塞后特別是在麻醉清醒氣管拔管期間，使用艾司洛爾以及烏拉地爾嚴(yán)格控制血壓。

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形介入栓塞治療圍手術(shù)期并發(fā)癥包括生物膠過(guò)敏所致的氣道痙攣或休克、心動(dòng)過(guò)緩或高血壓，處理如前述；栓塞所致的顱內(nèi)出血需要立即使用硝普鈉控制降壓，魚精蛋白中和肝素，其他處理要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。

三、急性缺血性腦卒中介入治療的麻醉管理

缺血性腦血管病介入治療主要包括頸動(dòng)脈支架、椎-基底動(dòng)脈支架植入術(shù)，以及急診動(dòng)脈溶栓術(shù)或聯(lián)合機(jī)械取栓術(shù)?；颊叨酁楦啐g患者，常合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、高血壓以及心律失常等各種慢性病，部分患者在局麻下完成，但風(fēng)險(xiǎn)較大；全身麻醉下行血管內(nèi)治療有利于氣道控制，避免誤吸和體動(dòng)。研究顯示急性腦卒中患者全麻有更高的不良神經(jīng)功能預(yù)后及死亡率，因此麻醉方法選擇應(yīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師密切溝通，基于患者個(gè)體化選擇相應(yīng)的麻醉技術(shù)及藥物。

1．術(shù)前評(píng)估：

盡量在短時(shí)間內(nèi)完成（一般<30min），避免延誤血管內(nèi)治療時(shí)間窗。麻醉方式的選擇應(yīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師密切溝通，采用監(jiān)護(hù)麻醉或全身麻醉?；颊叩囊庾R(shí)狀態(tài)、合作程度、循環(huán)呼吸狀態(tài)是選擇何種麻醉方式的主要考慮因素。監(jiān)護(hù)麻醉有利于介入治療期間神經(jīng)學(xué)評(píng)估，但患者易發(fā)生誤吸、呼吸抑制以及體動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉有利于控制氣道以及患者制動(dòng)，但要注意誘導(dǎo)及麻醉維持期間易發(fā)生低血壓，且術(shù)中無(wú)法進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評(píng)估。建議對(duì)不合作患者、大部分后循環(huán)腦卒中患者以及飽胃患者實(shí)施全身麻醉。術(shù)畢是否拔管依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和血管內(nèi)治療情況，與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通確定。

2．麻醉管理：

核心是目標(biāo)血壓管理。推薦血壓監(jiān)測(cè)方式采用有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，如果采用無(wú)創(chuàng)血壓，至少3min測(cè)量1次。血管再通前應(yīng)維持收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg。研究表明，過(guò)高（收縮壓>200mmHg）或過(guò)低（收縮壓<120mmHg）的血壓是患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。氣道管理首選氣管插管，麻醉誘導(dǎo)期間避免血壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，對(duì)于低血壓應(yīng)根據(jù)原因如血容量不足（PPV）、外周血管阻力下降、心律失常等因素進(jìn)行及時(shí)治療。血管升壓藥物的選擇應(yīng)基于個(gè)體化，推薦使用去甲腎上腺素、去氧腎上腺素，對(duì)于心功能不全患者可給予正性肌力藥物，如多巴胺等。閉塞血管再通后，與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通確定降壓目標(biāo)，但控制血壓下降程度不應(yīng)低于基礎(chǔ)值20%。

通氣管理目標(biāo)是避免過(guò)度通氣，研究表明，低呼氣末二氧化碳分壓水平與卒中患者不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)。推薦維持正常的呼氣末二氧化碳分壓水平，避免高碳酸血癥。吸入氧濃度應(yīng)該維持脈搏血氧飽和度>92%，動(dòng)脈氧分壓>60mmHg。

液體管理建議維持等容量輸液，避免使用含糖溶液。麻醉學(xué)與危重醫(yī)學(xué)-神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)（Society of Neuroscience for Anesthesiology and Critical Care,SNACC）建議血糖控制目標(biāo)應(yīng)維持在3.9～7.8mmol/L。若血糖水平>7.8mmol/L，應(yīng)用胰島素控制血糖。血管內(nèi)治療期間應(yīng)該維持體溫在35～37℃。

四、頸動(dòng)脈支架手術(shù)的麻醉管理

1．術(shù)前評(píng)估：

圍手術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與頸動(dòng)脈狹窄的程度及其代償程度密切相關(guān)。術(shù)前應(yīng)注意維持基礎(chǔ)（線）血壓水平，監(jiān)測(cè)雙上臂血壓，取較高一側(cè)作為血壓測(cè)定部位。同時(shí)注意患者有無(wú)鎖骨下動(dòng)脈狹窄，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)通道應(yīng)建立在非狹窄側(cè)。

評(píng)估患者是否合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病，詳細(xì)了解用藥情況及控制目標(biāo)。對(duì)于已發(fā)生腦梗死的患者應(yīng)密切注意神經(jīng)功能狀態(tài)，有無(wú)吞咽困難，飲水嗆咳等。

在上述評(píng)估基礎(chǔ)上，給出脆弱腦功能是否合并脆弱心功能、腎功能的判斷，以便設(shè)定術(shù)中監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)中心、腦、腎共保護(hù)的管理方案。

2．麻醉管理：

能合作的患者可以在局部麻醉或者監(jiān)護(hù)麻醉下完成介入治療。高齡、緊張焦慮、合并冠心病、糖尿病、血壓控制不理想或已經(jīng)發(fā)生腦梗死的患者常需實(shí)施全身麻醉，控制氣道，保持患者制動(dòng)。喉罩可安全用于頸動(dòng)脈狹窄支架手術(shù)，但對(duì)于飽胃及胃食管反流患者應(yīng)禁用，可以考慮實(shí)施快速順序誘導(dǎo)氣管插管。狹窄解除前，需要將血壓控制在不低于基礎(chǔ)值水平至基礎(chǔ)值水平的120%，或者控制收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%的患者收縮壓不宜低于160mmHg。麻醉誘導(dǎo)期間應(yīng)用去氧腎上腺素或去甲腎上腺素連續(xù)輸注，減少低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

支架打開前實(shí)施球囊擴(kuò)張常會(huì)引起心動(dòng)過(guò)緩甚至心搏驟停，預(yù)防性應(yīng)用阿托品0.5mg/次（累計(jì)不超過(guò)2mg）可減輕迷走神經(jīng)張力，提升心率，有助于降低心臟不良事件發(fā)生。血管再通后，宜與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通目標(biāo)血壓值，合理確定血壓控制范圍，尤其對(duì)于高齡或合并冠心病的患者，低于基線血壓20%可能導(dǎo)致圍手術(shù)期心肌損傷，甚至急性心肌梗死。

術(shù)后高血壓為腦出血的危險(xiǎn)因素，術(shù)后目標(biāo)血壓宜控制在術(shù)前水平或收縮壓在140～160mmHg，當(dāng)出現(xiàn)腦過(guò)度灌注綜合征時(shí)，宜控制收縮壓在110～140mmHg。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的患者給予高流量吸氧有助于增加缺血半暗帶區(qū)域的腦灌注，維持正常的呼氣末二氧化碳分壓，可以增加局部腦組織氧飽和度。

五、帕金森病腦深部電刺激術(shù)的麻醉管理

帕金森病腦深部電刺激術(shù)的靶點(diǎn)主要包括丘腦底核、蒼白球腹后部以及丘腦腹中間核，此類手術(shù)患者Ⅰ期在局麻下安裝頭架進(jìn)行CT掃描，計(jì)算目標(biāo)核團(tuán)的靶點(diǎn)，然后進(jìn)行微電極記錄及刺激以確定靶點(diǎn)位置，監(jiān)護(hù)麻醉或清醒鎮(zhèn)靜以消除患者緊張恐懼情緒，配合手術(shù)；電刺激療效滿意后進(jìn)行Ⅱ期脈沖刺激器植入，全麻或復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯均可滿足手術(shù)要求。

1．術(shù)前評(píng)估： 應(yīng)了解病史以及抗帕金森藥物的應(yīng)用情況。帕金森病患者發(fā)病年齡的中位數(shù)為60歲，多合并慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)相關(guān)病史，完成體格檢查。評(píng)估是否存在吞咽困難、呼吸肌強(qiáng)直和不隨意運(yùn)動(dòng)造成的呼吸功能異常；多巴胺受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)包括體位性低血壓和精神癥狀；吩噻嗪類藥物、丁酰苯類及甲氧氯普安具有抗多巴胺神經(jīng)能作用加重癥狀，應(yīng)避免使用。抗膽堿藥物阿托品及抗組胺藥物苯海拉明可以應(yīng)用。

2．麻醉管理：

患者安裝立體定向頭架后主要進(jìn)行微電極記錄和神經(jīng)學(xué)測(cè)試，此期間的麻醉目的在于保證患者的舒適、生命體征監(jiān)測(cè)以及處理相關(guān)并發(fā)癥；使用任何鎮(zhèn)靜藥物需考慮對(duì)微電極記錄以及患者癥狀的影響。丙泊酚以及芬太尼也可安全用于微電極記錄期間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，γ－氨基丁酸（GABA）類鎮(zhèn)靜藥物如咪達(dá)唑侖已被證實(shí)對(duì)微電極記錄有抑制作用。

右美托咪定能產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，對(duì)口頭指令反應(yīng)靈敏，對(duì)微電極記錄及癥狀影響較小，同時(shí)其對(duì)呼吸抑制較輕微，能緩解鉆孔時(shí)患者的緊張焦慮，減少血壓波動(dòng)，有研究表明，右美托咪定具有減少腦血流降低顱內(nèi)壓的作用。推薦在鉆孔前15min開始持續(xù)輸注小劑量右美托咪定0.2～0.5μg·kg-1·h-1，微電極記錄定位核團(tuán)時(shí)可減小至0.1～0.2μg·kg-1·h-1，直至完成電極植入，在此期間維持Ramsay評(píng)分2～3分，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）>80，當(dāng)BIS<80時(shí)會(huì)抑制微電極記錄，用藥后密切觀察心動(dòng)過(guò)緩及呼吸抑制等并發(fā)癥；如果腦深部核團(tuán)微電極記錄出現(xiàn)明顯抑制，可以降低輸注劑量或者停止輸注，可使微電極記錄恢復(fù)。高血壓是此類介入治療過(guò)程中的常見問(wèn)題，微電極插入腦深部核團(tuán)過(guò)程中出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥，北京功能神經(jīng)外科研究所建議的血壓維持目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓（MAP）不超過(guò)95mmHg，其他醫(yī)學(xué)中心以收縮壓低于140mmHg作為血壓控制目標(biāo)?？蓱?yīng)用烏拉地爾、艾司洛爾實(shí)施降壓，但應(yīng)注意與右美托咪定的協(xié)同作用，降壓藥物宜從小劑量應(yīng)用，避免低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

測(cè)試期間患者處于半坐位，應(yīng)確?；颊哳^架固定于床頭時(shí)，氣道通暢，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，仔細(xì)觀察術(shù)中生命體征，注意保溫，避免過(guò)度液體負(fù)荷，減少膀胱充盈，使患者舒適地耐受手術(shù)。

脈沖發(fā)生器埋置術(shù)常采用全身麻醉，復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯可以減少全麻用藥，加快蘇醒。喉罩全麻可以滿足手術(shù)要求，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高?；颊卟捎脷夤懿骞苋?。對(duì)于微電極記錄期間采用降壓治療的患者應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，在全麻誘導(dǎo)期由于患者長(zhǎng)期使用左旋多巴容易出現(xiàn)低血壓，建議給予去氧腎上腺素或甲氧明，避免圍手術(shù)期嚴(yán)重低血壓發(fā)生。麻黃堿可間接促進(jìn)多巴胺的釋放，降低腦內(nèi)濃度，不推薦用于帕金森病患者升壓治療。麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚，或聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼，避免應(yīng)用安氟烷，其可增加心臟對(duì)兒茶酚胺的敏感性，誘發(fā)心律失常。異氟烷和七氟烷由于血管擴(kuò)張作用容易導(dǎo)致低血壓；肌松藥宜選用短效非去極化肌松劑，首選順阿曲庫(kù)銨，不經(jīng)過(guò)肝腎代謝。5－羥色胺能神經(jīng)元可以將外源性左旋多巴脫羧成多巴胺，因此，高選擇性5－羥色胺3受體拮抗劑托烷司瓊應(yīng)慎用。吞咽困難、食管肌力障礙的患者應(yīng)在全麻前置入胃管防止反流誤吸。術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦局部傷口局麻藥浸潤(rùn)加非甾體類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

3．圍手術(shù)期并發(fā)癥： 腦深部電刺激術(shù)中較常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為顱內(nèi)出血和癲癇，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥為高血壓和靜脈空氣栓塞，建議行心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)測(cè)空氣栓子。懷疑空氣栓塞時(shí)應(yīng)立即將患者置于Trendelenberg體位，叮囑外科醫(yī)師灌洗傷口，骨蠟封閉骨孔，充分止血，必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管抽吸空氣和血管活性藥物應(yīng)用。吞咽肌群受累時(shí)，應(yīng)警惕鎮(zhèn)靜期間舌后墜導(dǎo)致的氣道梗阻。帕金森病患者運(yùn)動(dòng)遲緩，應(yīng)注意全麻期間知曉的風(fēng)險(xiǎn)，BIS監(jiān)測(cè)可有效預(yù)防，對(duì)于全麻蘇醒延遲的患者，有可能存在顱腦積氣，可經(jīng)CT/MRI檢查證實(shí)，并加以處置。

執(zhí)筆者：王天龍（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科）；王國(guó)林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)神經(jīng)外科麻醉學(xué)組成員：組長(zhǎng)：王國(guó)林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）；副組長(zhǎng)：王天龍（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科）；成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排列）：鄧小明（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科）；董海龍（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科）；韓如泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院麻醉科）；劉進(jìn)（四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科）；劉清海（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科）；馬虹（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科）；王英偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉科）；熊利澤（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科）；袁紅斌（上海長(zhǎng)征醫(yī)院麻醉科）；張衛(wèi)（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科）

參考文獻(xiàn)（略）

第三篇：2017中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)

2017中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)

2017中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)2017-02-15 MediEndo周訊院內(nèi)高血糖是指血糖水平>7.8 mmol/L，若血糖水平持續(xù)而明顯地高于此水平則提示患者有可能需要接受治療。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)聯(lián)合中國(guó)住院患者血糖管理專家組共同制定了《中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)》。共識(shí)主要包括以下內(nèi)容：住院患者的血糖控制目標(biāo)住院患者的血糖管理內(nèi)分泌科糖尿病患者的住院標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患者有以下情況建議住院：· 新診斷1型糖尿??；· 新診斷2型糖尿病需進(jìn)行慢性并發(fā)癥篩查或評(píng)估，或血糖較高需考慮胰島素強(qiáng)化治療；· 新診斷的糖尿病患者，不能明確分型，需入院進(jìn)一步明確分型；· 糖尿病妊娠或妊娠糖尿?。ㄔ斠姟疤悄虿∪焉锛叭焉锾悄虿∽≡夯颊叩难枪芾怼辈糠郑弧?糖尿病合并急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸酸中毒伴高血糖等；· 糖尿病血糖控制差或不穩(wěn)定，經(jīng)門診調(diào)整治療不達(dá)標(biāo)；· 病程長(zhǎng)的糖尿病需進(jìn)行慢性并發(fā)癥篩查或評(píng)估；· 糖尿病合并各種應(yīng)激狀態(tài)如心腦血管意外、創(chuàng)傷、感染和手術(shù)等；· 糖尿病患者圍手術(shù)期血糖不達(dá)標(biāo)者；· 糖尿病合并各種嚴(yán)重慢性并發(fā)癥如各種神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、腎病、糖尿病足潰瘍伴或不伴感染等；· 糖尿病合并多臟器功能不全如肝腎心肺功能不全等；· 特殊類型糖尿??；· 糖尿病患者在門診治療過(guò)程中，出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖或經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥狀者；· 需要安裝胰島素泵治療的患者；· 糖尿病患者需要接受胰島細(xì)胞移植或干細(xì)胞治療者。糖尿病患者在經(jīng)住院短期優(yōu)化血糖控制，完善相關(guān)檢查和緩解應(yīng)激狀態(tài)和病情之后，可在出院前修改為出院可維持的方案或維持住院治療的方案門診治療。內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理為了進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)分泌科住院成人糖尿病患者的血糖管理，制定本共識(shí)。管理流程見圖1，就其中血糖管理部分闡述如下。1管理對(duì)象內(nèi)分泌科住院的成人糖尿病患者。2血糖管理①合并急危重癥（a）合并急性并發(fā)癥：DKA、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒伴高血糖。嚴(yán)重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂時(shí)的降糖治療：此時(shí)患者處于急性糖代謝嚴(yán)重紊亂狀態(tài)，合并脫水、電解質(zhì)紊亂甚至酸中毒，危及生命。補(bǔ)液和胰島素的應(yīng)用有利于最大限度地逆轉(zhuǎn)病情。在積極補(bǔ)液，有效改善組織灌注的同時(shí)，給予小劑量短效胰島素靜脈滴注，開始時(shí)按每小時(shí)每千克體重計(jì)算胰島素的劑量0.1 U·kg-1·h-1，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。之后根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素劑量，血糖下降速度一般控制在每小時(shí)降低3.9～6.1 mmol/L為宜。如第1個(gè)小時(shí)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05～0.1 U·kg-1·h-1，使血糖穩(wěn)定在8.0～13.9 mmol/L。觀察病情，臨床癥狀緩解，消化道癥狀基本消失，能少量進(jìn)食后，需皮下注射基礎(chǔ)胰島素1～2 h后，方可停止胰島素靜脈滴注。靜脈輸注胰島素轉(zhuǎn)皮下胰島素注射時(shí)，可選擇每日多次胰島素皮下注射（MDI）或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）。不能正常進(jìn)食者，可僅給予基礎(chǔ)胰島素，或CSII的基礎(chǔ)量，每4～6 h監(jiān)測(cè)血糖。患者病情穩(wěn)定，血糖控制滿意后，調(diào)整為院外降糖方案，并至少監(jiān)測(cè)1天的7次血糖。院外降糖方案可依據(jù)患者具體情況，選擇MDI、CSII、預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類似物2～3次皮下注射，加用或不加用二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑。（b）低血糖昏迷：停止全部降糖治療藥物。靜脈推注50%葡萄糖液60 ml，繼而5%～10%葡萄糖液持續(xù)靜脈滴注，至意識(shí)恢復(fù)并保持。監(jiān)測(cè)血糖，至少觀察3 d。通常血糖在3～7 d后逐漸增高，依據(jù)血糖水平和病情及本次低血糖昏迷的誘發(fā)因素綜合分析，重新選擇較為安全的降糖策略。（c）合并感染：包括糖尿病足或不明原因發(fā)熱。感染可導(dǎo)致難以控制的高血糖，高血糖不利于感染的控制，如患者存在糖尿病足或不明原因發(fā)熱，嚴(yán)格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選，如無(wú)嚴(yán)重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，應(yīng)采用CSII或MDI治療?；A(chǔ)胰島素劑量可參照患者院外基礎(chǔ)胰島素劑量，如果院外沒(méi)有使用胰島素者，可按0.2 U·kg-1·d-1計(jì)算。三餐前餐時(shí)胰島素或餐前大劑量視患者進(jìn)餐情況并參照院外胰島素劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)7次血糖，每2～3天調(diào)整1次胰島素劑量，逐漸控制血糖達(dá)到住院糖尿病患者控制目標(biāo)。觀察病情，臨床癥狀緩解，過(guò)渡至皮下胰島素注射，應(yīng)避免低血糖發(fā)生。存在嚴(yán)重感染時(shí)禁用二甲雙胍治療。②血糖控制差且非急危重癥（a）第1類患者糖代謝紊亂嚴(yán)重，尚未危及生命，但持續(xù)高血糖狀態(tài)可促使病情進(jìn)展，應(yīng)積極逆轉(zhuǎn)，是胰島素治療的指征。降糖治療需應(yīng)用胰島素，可相對(duì)短的時(shí)間靜脈輸注改善高糖毒性，緩解臨床癥狀后改皮下注射。開始時(shí)胰島素劑量0.05 U·kg-1·d-1，且靜脈滴注時(shí)間相對(duì)短?；颊哐欠€(wěn)定在8.0～11.1 mmol/L后2～4 h，可改為多次胰島素（基礎(chǔ)—餐時(shí)）皮下注射或胰島素泵治療。同時(shí)改每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖為每天檢測(cè)7次血糖或4～6個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，必要時(shí)加測(cè)夜間血糖。依據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，逐漸控制血糖達(dá)到住院糖尿病患者控制目標(biāo)后調(diào)整為院外降糖方案。（b）第2、3類患者均為胰島素治療的指征。降糖治療亦應(yīng)用胰島素，最好采用胰島素強(qiáng)化治療方案，包括：基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素的MDI、CSII、預(yù)混胰島素類似物每日3次皮下注射，優(yōu)選前兩種。胰島素強(qiáng)化治療時(shí)，胰島素起始劑量選擇可按0.4～0.5 U·kg-1·d-1。對(duì)于院外已用胰島素血糖較高且無(wú)低血糖者，可直接采用原劑量；對(duì)于院外已用胰島素血糖接近達(dá)標(biāo)或有低血糖者，可采用原劑量的70%～80%。監(jiān)測(cè)7次血糖，必要時(shí)加測(cè)夜間血糖。依據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，逐漸控制血糖達(dá)到住院糖尿病患者控制目標(biāo)后調(diào)整為院外降糖方案。根據(jù)病情可選擇加用或不加用口服降糖藥及胰升糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑。需要關(guān)注患者心肝腎功能，尤其是否存在慢性腎臟疾病，以及評(píng)估患者的估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物等的應(yīng)用有利于減少胰島素的用量與血糖的波動(dòng)。因采用胰島素強(qiáng)化治療方案，原則上不聯(lián)用胰島素促泌劑。（c）第4類患者相對(duì)病情輕。對(duì)于胰島素缺乏為主的患者仍應(yīng)胰島素治療，可以基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療，或預(yù)混胰島素2次皮下注射，必要時(shí)也可胰島素強(qiáng)化治療。每天1次基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素注射時(shí)，胰島素起始劑量選擇0.2 U·kg-1·d-1。每天2次預(yù)混胰島素注射時(shí)，胰島素起始劑量選擇可按0.2～0.4 U·kg-1·d-1，按照1∶1比例分配于早晚餐前。對(duì)于院外已用胰島素血糖較高且無(wú)低血糖者，可直接采用原劑量；對(duì)于院外已用胰島素血糖接近達(dá)標(biāo)或有低血糖者，可采用原劑量的70%～80%。監(jiān)測(cè)7次血糖，或監(jiān)測(cè)FPG、早餐后2 h血糖、晚餐前及餐后2 h血糖和睡前血糖。必要時(shí)加測(cè)夜間血糖。（d）對(duì)所有患者都應(yīng)進(jìn)行生活方式教育和管理及對(duì)癥治療。3住院期間①根據(jù)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)情況、年齡，及入院后完善的檢查，包括HbA1C、胰島功能及其相關(guān)抗體、肝腎功能、慢性并發(fā)癥情況、心血管系統(tǒng)及其相關(guān)代謝指標(biāo)等健康狀態(tài)評(píng)估后確定院內(nèi)血糖控制目標(biāo)。②根據(jù)上述情況及糖尿病分型完善降糖及綜合治療方案。③制訂并實(shí)施飲食、運(yùn)動(dòng)治療方案。④全程糖尿病健康指導(dǎo)，包括：飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射技術(shù)、預(yù)防低血糖和糖尿病急性并發(fā)癥、足保護(hù)、體重管理等。4出院前準(zhǔn)備①制訂院外降糖及綜合治療方案。院外降糖方案在住院期間逐步形成，或胰島素強(qiáng)化治療轉(zhuǎn)為院外非胰島素強(qiáng)化治療方案時(shí)需要至少監(jiān)測(cè)1天的7次血糖，以評(píng)估治療方案的有效性和安全性。②告知血糖監(jiān)測(cè)頻率和控制目標(biāo)。③制訂體重管理與生活方式計(jì)劃。④告知隨訪時(shí)間和內(nèi)容。非內(nèi)分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理對(duì)非內(nèi)分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的管理流程同樣參見圖1，如下詳細(xì)闡述了其中血糖管理部分。1管理對(duì)象 非內(nèi)分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明確診斷的糖尿病患者和既往無(wú)糖尿病史，在住院期間出現(xiàn)高血糖的患者。2入院時(shí)病情評(píng)估（1）既往無(wú)糖尿病史患者，入院后出現(xiàn)血糖水平持續(xù)并顯著高于7.8 mmol/L，則需重新評(píng)估，制訂診治方案；HbA1C≥6.5%，提示入院前已存在高糖狀態(tài)。（2）既往有糖尿病史患者，既往3個(gè)月內(nèi)如未行HbA1C檢測(cè)，入院后則需進(jìn)行HbA1C檢測(cè)；（3）糖尿病患者，詢問(wèn)既往有無(wú)低血糖事件，評(píng)判發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)程度。（4）原發(fā)疾病的病情評(píng)估：年齡、預(yù)期壽命、是否存在器官功能不全、精神或智力障礙、心腦血管疾病既往史或風(fēng)險(xiǎn)程度、是否需重癥監(jiān)護(hù)、是否需進(jìn)行手術(shù)、手術(shù)的類型（急癥、擇期、整形等精細(xì)手術(shù)、或器官移植手術(shù)）；患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食情況（禁食、正常攝食，或胃腸外營(yíng)養(yǎng)）等。3血糖管理措施（1）對(duì)血糖控制未達(dá)標(biāo)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮癥、DKA和糖尿病高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥的患者，建議邀請(qǐng)內(nèi)分泌?？漆t(yī)生協(xié)同診治。（2）對(duì)于大多數(shù)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者而言，胰島素是控制血糖的首選治療方法。（3）對(duì)于急危重癥患者，推薦采用持續(xù)靜脈胰島素輸注，根據(jù)血糖波動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量；在打算改用胰島素皮下注射時(shí)，需在停止胰島素靜脈輸注前1～2 h接受皮下注射。同時(shí)，每日減少大約20%～40%的胰島素總量。（4）對(duì)于非急危重癥患者，可考慮皮下胰島素注射。胰島素注射劑量根據(jù)進(jìn)餐和睡眠時(shí)間進(jìn)行設(shè)定；如未進(jìn)食或有持續(xù)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，每4～6 h皮下注射短效或速效胰島素。對(duì)于進(jìn)食差，或無(wú)法正常進(jìn)食的患者，可考慮以基礎(chǔ)胰島素為主，輔以臨時(shí)短效或速效胰島素注射；營(yíng)養(yǎng)攝入充足患者，則推薦基礎(chǔ)—餐時(shí)胰島素治療方案以及必要時(shí)臨時(shí)補(bǔ)充短效或速效胰島素，有條件的也可考慮胰島素泵治療。推薦餐前進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(cè)。（5）在胰島素制劑的選擇上，有短效或速效胰島素、預(yù)混胰島素、中效或長(zhǎng)效胰島素。速效胰島素類似物聯(lián)合長(zhǎng)效胰島素類似物進(jìn)行基礎(chǔ)—餐時(shí)胰島素治療或者速效胰島素類似物用于胰島素泵治療能夠帶來(lái)更好的血糖控制，降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，有助于縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和住院時(shí)間。速效胰島素類似物可以餐前即刻或餐后立即注射的靈活特點(diǎn)也使其能夠更好地滿足進(jìn)食不規(guī)律的住院患者的治療需求。而且，速效胰島素類似物堵管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，更適合于胰島素泵治療。對(duì)于入院前應(yīng)用預(yù)混胰島素且血糖控制良好的患者，入院后可考慮繼續(xù)應(yīng)用預(yù)混胰島素治療。（6）口服降糖藥物，包括二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑在住院高血糖患者的使用證據(jù)較少。如果患者的臨床狀況比較穩(wěn)定、進(jìn)食規(guī)律并且沒(méi)有使用這些藥物的禁忌證，則在入院后可以考慮繼續(xù)應(yīng)用其入院前已經(jīng)使用的口服降糖藥物或GLP-1受體激動(dòng)劑。4特殊情況的處理（1）腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)：①持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每日1次或2次基礎(chǔ)胰島素；同時(shí)，每4 h給予短效或速效胰島素皮下注射；②分次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持原基礎(chǔ)胰島素治療方案；如初始治療，給予10 U基礎(chǔ)胰島素。同時(shí)，在每次進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，給予短效或速效胰島素皮下注射；③腸外營(yíng)養(yǎng)，全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)液中添加短效或速效胰島素；同時(shí)，每4 h給予短效或速效胰島素皮下注射。（2）糖皮質(zhì)激素的使用：糖皮質(zhì)激素在使用時(shí)需考慮其在體內(nèi)作用時(shí)間對(duì)高血糖的影響?？墒褂弥行Щ蜷L(zhǎng)效胰島素控制血糖。同樣床旁血糖監(jiān)測(cè)非常重要，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素的使用。（3）圍手術(shù)期：①對(duì)于缺血性心臟病高風(fēng)險(xiǎn)患者，存在自主神經(jīng)病變或腎功能衰竭患者需慎重評(píng)估圍手術(shù)期低血糖風(fēng)險(xiǎn)；②根據(jù)患者的血糖情況、一般狀況及手術(shù)的類型決定是否需要停用之前的口服降糖藥物以及是否需要胰島素治療。對(duì)于需要禁食的手術(shù)，在進(jìn)行手術(shù)當(dāng)日早上，停用口服降糖藥物，給予半劑量中性低精蛋白鋅胰島素（NPH），或全劑量長(zhǎng)效胰島素類似物，或全劑量胰島素泵基礎(chǔ)量。③在禁食期間，每4～6 h進(jìn)行血糖檢測(cè)，超過(guò)血糖控制目標(biāo)時(shí)給予短效或速效胰島素。（4）DKA和糖尿病高滲狀態(tài)：處理目標(biāo)包括：糾正血容量、改善組織灌注、糾正高血糖、血電解質(zhì)紊亂和酮癥等。尋找相關(guān)誘因非常重要。小劑量胰島素靜脈、肌肉或皮下注射是治療DKA和高滲狀態(tài)的安全有效措施。5出院隨訪（1）完整的出院小結(jié)信息有助于患者在出院后方便安全地在門診隨訪或至當(dāng)?shù)鼗蚧鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診。相關(guān)信息包括高血糖的病因信息、相關(guān)并發(fā)癥與合并癥、推薦的后繼治療方案等。（2）出院時(shí)向患者及家屬交代清楚治療方案，確保新處方的安全性；正確使用并處置胰島素皮下注射針頭和注射器；提供購(gòu)買相關(guān)醫(yī)療設(shè)備或耗材的信息；對(duì)藥物的服用方法、藥品的管理、血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖的識(shí)別、預(yù)防和應(yīng)急處理進(jìn)行宣傳教育。（3）建議所有糖尿病或高血糖患者在出院1個(gè)月后接受內(nèi)分泌專科醫(yī)生的評(píng)估。糖尿病患者根據(jù)出院后的血糖水平，由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生進(jìn)行降糖方案的調(diào)整并制訂長(zhǎng)期隨訪方案。對(duì)于住院新發(fā)現(xiàn)的高血糖患者更有必要在出院后重新進(jìn)行糖代謝狀態(tài)的評(píng)估。糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理妊娠期間高血糖包括糖尿病妊娠與妊娠糖尿?。℅DM），不論是哪種類型高血糖，均可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，需要進(jìn)行住院血糖管理。1計(jì)劃妊娠的糖尿病患者住院血糖管理糖尿病患者從計(jì)劃妊娠至整個(gè)孕期，都應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的血糖管理，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。計(jì)劃妊娠的糖尿病患者因血糖控制不良或合并嚴(yán)重急、慢性并發(fā)癥入院時(shí)，需要進(jìn)行以下管理：（1）糖尿病病情評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)血糖控制狀況，監(jiān)測(cè)全天血糖譜（三餐前后、睡前血糖）及HbA1C，必要時(shí)可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）；全面評(píng)估糖尿病慢性并發(fā)癥狀況如糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）、糖尿病腎臟病變（DKD）及糖尿病周圍神經(jīng)病變等，評(píng)估可能加重或促使DR、DKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素；根據(jù)White分級(jí)（表3）評(píng)估糖尿病病情與妊娠風(fēng)險(xiǎn)，White分級(jí)在F級(jí)以下的患者，妊娠后胎兒存活率不到5%，因而應(yīng)避免妊娠。（2）血糖控制目標(biāo)和治療方案計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，餐前血糖控制在3.9～6.5 mmol/L，餐后血糖<8.5 mmol/L，在避免低血糖的情況下盡量控制HbA1C<6.5%，用胰島素治療者控制HbA1C<7.0%。目前我國(guó)口服降糖藥物均未納入妊娠期使用適應(yīng)證，因此孕前正在使用口服降糖藥物的2型糖尿病患者應(yīng)適時(shí)停用，并轉(zhuǎn)換為胰島素控制血糖。（3）制訂妊娠計(jì)劃與患者教育住院期間，應(yīng)對(duì)計(jì)劃妊娠的糖尿病患者及其家屬進(jìn)行教育，幫助患者及其家屬明確糖尿病與妊娠間的相互影響，幫助患者制訂以家庭為單位的妊娠計(jì)劃，并制定完善的孕期隨訪計(jì)劃。2妊娠期間的住院血糖管理妊娠期間進(jìn)行住院血糖管理內(nèi)容包括：（1）病情監(jiān)測(cè)與控制目標(biāo)血糖控制不良或不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)全天血糖譜（三餐前后、睡前血糖），必要時(shí)可進(jìn)行CGMS。當(dāng)孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)還應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體，必要時(shí)行血?dú)夥治?。妊娠期間血糖控制目標(biāo)根據(jù)糖尿病類型不同有所不同（表4）。（2）管理方案①飲食與運(yùn)動(dòng)方案：飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)是妊娠期高血糖管理的基礎(chǔ)，在孕婦身體條件允許的情況下，住院期間也應(yīng)進(jìn)行合理的飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)。飲食應(yīng)控制總能量攝入，并保證營(yíng)養(yǎng)均衡，可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行指導(dǎo)。②胰島素治療方案：糖尿病患者妊娠時(shí)，血糖水平波動(dòng)較大，血糖較難控制，均需要使用胰島素控制血糖。而通過(guò)生活方式干預(yù)血糖不能達(dá)標(biāo)的GDM孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖。妊娠期常用的胰島素制劑類型包括短效人胰島素、中效人胰島素（表5）。臨床上最符合生理要求的胰島素治療方案為基礎(chǔ)—餐時(shí)胰島素治療和CSII，兩種方案均可根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行靈活的個(gè)體化調(diào)整。（3）急、危重癥的處理①妊娠期低血糖：常見誘因包括：早孕反應(yīng)（如晨起惡心）引起的攝食異常；運(yùn)動(dòng)量過(guò)大；胰島素劑量過(guò)大；圍產(chǎn)期能量消耗過(guò)大。治療原則：迅速給予糖水或碳水化合物食物；重癥者需用50%葡萄糖靜脈注射；如需要，可為糖尿病孕婦提供胰升糖素；尋找誘因，及時(shí)調(diào)整藥物治療。②妊娠期DKA：孕期血糖控制不良容易并發(fā)酮癥甚至DKA，常見誘因包括：妊娠期間漏診、未及時(shí)診斷或治療的糖尿??；胰島素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。治療原則：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善血液循環(huán)、去除誘因。（4）分娩及產(chǎn)科、兒科處理住院期間如出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合產(chǎn)科進(jìn)病情評(píng)估，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)及分娩方式。新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血糖變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，提早喂糖水、開奶，必要時(shí)進(jìn)行靜脈葡萄糖滴注。檔案建立及遠(yuǎn)期隨訪：所有因糖尿病住院的孕婦都應(yīng)常規(guī)建立隨訪檔案，制訂隨訪計(jì)劃，定期到內(nèi)分泌門診隨訪血糖狀況。推薦所有GDM婦女在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查，明確有無(wú)糖代謝異常，以后每3年隨訪1次。同時(shí)，建議對(duì)糖尿病患者的子代進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育狀況的隨訪，并進(jìn)行健康生活方式的指導(dǎo)。由 MediCool 醫(yī)庫(kù)軟件 內(nèi)分泌團(tuán)隊(duì)編輯摘選自《中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)》歡迎加入“醫(yī)庫(kù)群-內(nèi)分泌醫(yī)生”，高品質(zhì)內(nèi)分泌專業(yè)交流平臺(tái)（長(zhǎng)按二維碼識(shí)別，添加管理好友，備注“內(nèi)分泌醫(yī)生”，即可加入）↓↓↓ 點(diǎn)擊“閱讀原文” 即可查看原文，瞬間即可！閱讀原文閱讀 12702投訴寫留言

第四篇：中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組等：中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(2017)（范文）

中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)骨科崩醉學(xué)組

髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病。該類患者常伴發(fā)多種并存疾病和合并癥，麻醉及圍術(shù)期管理不當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率顯著增加。本指導(dǎo)意見根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)、專家共識(shí)和指南制定，提出改善患者轉(zhuǎn)歸的若干建議，包括手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備、深靜脈血栓形成的預(yù)防、麻醉和鎮(zhèn)痛方案選擇、術(shù)中呼吸循環(huán)管理以及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃等方面，以加強(qiáng)該類患者的圍術(shù)期管理。

一、發(fā)病率和預(yù)后

髖部骨折常見于老年女性患者，65歲及以上老年人的髖部骨折發(fā)生率在女性和男性分別為957.3/10萬(wàn)和414.4/10萬(wàn)，髖部骨折中年齡>70歲的老年患者占75%。由于對(duì)骨質(zhì)疏松和跌倒的有效預(yù)防，自1995至2005年這10年間，老年髖部骨折發(fā)生率在女性和男性分別下降24.5%和19.2%。

老年髖部骨折患者往往合并多種全身性疾病。最常見的并存疾病包括心血管疾?。?5%）、呼吸系統(tǒng)疾?。?4%）、腦血管疾?。?3%）、糖尿?。?%）、惡性腫瘤（8%）和腎臟疾?。?%）。約70%患者為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

由于并存疾病的存在，老年髖部骨折患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比同齡人群高3倍。調(diào)查顯示該類患者住院期間死亡率為2.3%～13.9%，術(shù)后6個(gè)月死亡率增至12%～23%，男性患者死亡率高于女性，約3/4老年患者的死因與其并存疾病有關(guān)。轉(zhuǎn)歸不良的主要相關(guān)因素依次為高齡（>90歲）、器官儲(chǔ)備功能下降、并存疾病和合并癥多。老年髖部骨折患者術(shù)后死亡率比擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高6～15倍。

老年人髖部骨折術(shù)后活動(dòng)能力恢復(fù)困難，能完全恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)能力的僅占1/3，50%患者術(shù)后需要長(zhǎng)期借助輔助裝置生活，25%患者需要長(zhǎng)期家庭護(hù)理。

二、老年髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

98%老年髖部骨折需要采用外科治療，手術(shù)能改善患者的預(yù)后。采用非手術(shù)治療者30 d住院死亡率是采用手術(shù)治療者的2倍。早期手術(shù)治療（如入院48 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)）除可減輕患者疼痛外，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、改善術(shù)后自理能力。與入院48 h內(nèi)手術(shù)相比，48 h后手術(shù)者術(shù)后30 d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手術(shù)拖延時(shí)間越長(zhǎng)，住院死亡率越高；而在48 h內(nèi)手術(shù)可降低術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，比值比（OR）＝0.74，95%可信區(qū)間（CI）：0.67～0.81。此外，錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)也會(huì)導(dǎo)致肺部感染或深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

導(dǎo)致手術(shù)延遲的因素通常源于管理和醫(yī)療因素。需要盡量避免因管理因素導(dǎo)致的手術(shù)延遲。建議應(yīng)積極創(chuàng)造條件及早手術(shù)，條件具備時(shí)強(qiáng)烈建議在髖部骨折后24～48 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)。

三、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

1．急診室處理：急診室接診老年髖部骨折患者后，應(yīng)在1 h內(nèi)完成初級(jí)評(píng)估，4 h內(nèi)收入專科病房。評(píng)估內(nèi)容包括心率、呼吸、血壓、體溫、疼痛、精神狀態(tài)、內(nèi)科并存疾病和治療狀況、傷前活動(dòng)度和功能、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)狀況、水和電解質(zhì)平衡等，并進(jìn)行影像學(xué)檢查（X線、CT或MRI掃描）。同時(shí)詳細(xì)追問(wèn)病史，較長(zhǎng)時(shí)間跌倒不起可引起低溫、肌肉溶解和消化道潰瘍，必要時(shí)應(yīng)給予針對(duì)性處理。建議積極開展對(duì)癥治療，包括鎮(zhèn)痛和容量治療。髖部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即進(jìn)行疼痛評(píng)估，建議盡早（入院30 min內(nèi)）開始鎮(zhèn)痛治療，術(shù)前骨牽引對(duì)緩解疼痛效果有限，盡早手術(shù)為最佳方案。超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛操作簡(jiǎn)單有效，容易掌握，建議在急診室內(nèi)早期開展。約40%患者并存不同程度腎功能損害（腎小球?yàn)V過(guò)率<60 ml·min－1·1.73 m－2）；未明確腎功能狀態(tài)時(shí)，應(yīng)慎用非甾體抗炎藥（NSAIDs）類藥物。注意控制阿片類藥物劑量，重視阿片類藥物對(duì)呼吸和意識(shí)的影響。由于老年患者心肺功能差，腎臟代償能力有限，容量治療須謹(jǐn)慎，建議在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。低體溫者要積極復(fù)溫。

2．術(shù)前評(píng)估：術(shù)前評(píng)估建議參考《中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見（2014）》系統(tǒng)全面進(jìn)行。重點(diǎn)評(píng)估重要臟器系統(tǒng)功能如心功能及心臟疾病、肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病、腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神疾病、肝臟與腎臟功能、凝血功能與血小板計(jì)數(shù)以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的藥物，同時(shí)要注意對(duì)骨骼肌肉疾?。ü顷P(guān)節(jié)和脊柱）、皮膚狀況、牙齒和聽力檢查，了解手術(shù)麻醉史及服藥史等情況。注意是否存在深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，如果條件具備，建議術(shù)前常規(guī)行深靜脈血栓篩查。

高齡危重患者，建議按老年人綜合評(píng)估原則，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)表1進(jìn)行全面系統(tǒng)評(píng)估。約25%患者存在不同程度認(rèn)知功能損害，需重視相關(guān)術(shù)前評(píng)估。建議對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)不良（體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2）可顯著增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，合理的營(yíng)養(yǎng)治療能有效減少術(shù)后并發(fā)癥。建議借助相關(guān)量表預(yù)測(cè)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。Nottingham髖部骨折評(píng)分（表2）可預(yù)測(cè)術(shù)后30 d死亡率（表3）。疾病累積評(píng)分與患者遠(yuǎn)期死亡率密切相關(guān)。其中酒精依賴自評(píng)量表包括以下條目：（1）你是否曾經(jīng)想到過(guò)應(yīng)該減少酒量？（2）你是否因周圍人批評(píng)你的飲酒問(wèn)題而煩惱？（3）你是否因飲酒而自責(zé)或悔恨？（4）你是否有過(guò)晨飲以穩(wěn)定情緒或緩解不適？以上每個(gè)條目1分，總分>2分考慮酒精依賴。

美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)/國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（ACS/NSQIP）量表包括心肌梗死或心搏驟停（MICA）和外科危險(xiǎn)計(jì)算器（Surgical Risk Calculator）兩種，為在線評(píng)估方法，涉及參數(shù)較多。是開源的，有基于網(wǎng)頁(yè)版的，也有基于IOS和安卓系統(tǒng)的APP。但是計(jì)算相對(duì)復(fù)雜，不能手工計(jì)算。其中NSQIP MICA網(wǎng)址為http：//

第五篇：胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)

胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)（2012 年版）支修益 衛(wèi)生部臨床路徑審核專家委員會(huì)胸外科專家組

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 胸外科 首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心，北京 100053）關(guān)鍵詞： 胸外科； 圍手術(shù)期； 氣道管理； 專家共識(shí)

中圖分類號(hào)：R826.63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1007-4848（2013）03-0251-05 DOI：10.7507/1007-4848.20130081 2012 年，衛(wèi)生部臨床路徑審核專家委員會(huì)胸外科專家組成員同麻醉學(xué)、呼吸病學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行多次討論，撰寫了《胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南草案》。本指南僅針對(duì)胸外科圍手術(shù)期氣道管理的相關(guān)內(nèi)容，不涉及其它肺部并發(fā)癥。指南草案針對(duì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及防治措施分別進(jìn)行分析和闡述。1 術(shù)前危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治措施 1.1 術(shù)前危險(xiǎn)因素

術(shù)前危險(xiǎn)因素主要源于患者自身存在的狀況，主要包括5 個(gè)方面。

1.1.1 年齡 年齡＞ 65 歲的患者肺實(shí)質(zhì)纖維結(jié)締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、呼吸阻力增加，從而引起肺通氣和換氣功能減退，增加胸外科手術(shù)后氣道炎癥及肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.2 吸煙 吸煙可導(dǎo)致呼吸道粘液纖毛清除功能紊亂、分泌物增加。長(zhǎng)期吸煙者發(fā)生氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的相對(duì)危險(xiǎn)度明顯高于非吸煙者。

1.1.3 肺部基礎(chǔ)疾病及其它胸部疾病 術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病或慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、結(jié)核等其它病變引起的肺間質(zhì)纖維化等。

1.1.4 既往治療史 如術(shù)前接受過(guò)放療和/ 或化療，或長(zhǎng)期應(yīng)用激素，以及既往有胸部手術(shù)史及外傷史等。

1.1.5 健康狀況和其它危險(xiǎn)因素 各種原因引起的營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等，肥胖，代謝性疾病如糖尿病，其它器官如心、肝、腎等功能不全亦是手術(shù)后氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。1.2 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

胸外科手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行氣道炎癥及肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺通氣和彌散功能等，其中肺功能的具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見表1。根據(jù)患者術(shù)前的身體狀況，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）于麻醉前對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行了分類，見表2。

1.3 防治措施

胸外科手術(shù)患者在手術(shù)前應(yīng)采取有效預(yù)防措施，以減少術(shù)后氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.1 戒煙 臨床戒煙指南（2012）明確指出戒煙

可以改善肺功能，逆轉(zhuǎn)肺功能降低的速度。醫(yī)生應(yīng)建議患者首診后盡早戒煙。1.3.2 呼吸功能訓(xùn)練 建議患者術(shù)前進(jìn)行以下幾方面的呼吸鍛煉：（1）深呼吸訓(xùn)練：在圍手術(shù)期內(nèi)進(jìn)行深呼吸鍛煉有助于術(shù)后康復(fù)。（2）深呼吸訓(xùn)練器的使用：使用簡(jiǎn)易激勵(lì)性深呼吸訓(xùn)練器可幫助練習(xí)深呼吸，增加肺活量，鍛煉呼吸肌，以改善肺功能。（3）登樓訓(xùn)練：登樓訓(xùn)練可刺激呼吸中樞，使呼吸頻率加快，肺容量加大，與此同時(shí)呼吸肌和呼吸輔助肌也得到了鍛煉，有助于患者肺功能的改善。登樓的高度和時(shí)間根據(jù)患者的具體情況確定，以不加重患者疾病負(fù)擔(dān)，同時(shí)達(dá)到鍛煉效果為宜。

1.3.3 改善健康狀況 改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)消耗而造成嚴(yán)重貧血、水電解質(zhì)失衡者，應(yīng)積極予以糾正。

1.3.4 物理治療 指導(dǎo)、協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。1.3.5 藥物治療 詳見第4 部分臨床常用氣道管理藥物治療方案。2 術(shù)中危險(xiǎn)因素及防治措施 2.1 術(shù)中危險(xiǎn)因素

2.1.1 麻醉操作（1）氣管內(nèi)插管 在行氣管內(nèi)插管全身麻醉的患者中，多種因素對(duì)氣道的刺激可破壞呼吸屏障，產(chǎn)生炎癥和水腫，誘發(fā)支氣管痙攣。氣囊壓力過(guò)大可導(dǎo)致氣管黏膜缺血壞死；反復(fù)多次插管操作和困難插管等可引起聲門及咽喉部損傷、氣管和支氣管膜部撕裂傷等呼吸道的機(jī)械性損傷。

（2）機(jī)械通氣 機(jī)械正壓通氣可致胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，生理無(wú)效腔和分流增加，機(jī)械通氣不當(dāng)可導(dǎo)致肺氣壓傷和高容量損傷，多見于機(jī)械通氣時(shí)大潮氣量、高氣道壓。

（3）麻醉藥物 麻醉藥物可抑制低氧性肺血管收縮反應(yīng)，改變通氣/ 血流比值，引起術(shù)中低氧血癥；麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼家族、鹽酸派替啶、鹽酸嗎啡等）對(duì)呼吸中樞有抑制作用，尤其是對(duì)小兒外科患者。高濃度和大劑量的全身麻醉藥對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)均有一定的抑制作用。肌肉松弛藥的殘余作用可導(dǎo)致通氣減少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉藥物抑制呼吸道的保護(hù)性反射，當(dāng)胃內(nèi)容物反流至口咽部，可誤吸入呼吸道內(nèi)引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎，一旦發(fā)生，死亡率極高。

（4）肺膨脹不全 肺膨脹不全不利于支氣管內(nèi)分泌物的排出，同時(shí)可加重低氧血癥，影響呼吸功能的恢復(fù)，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭，甚至危及生命。

（5）單肺通氣 胸外科手術(shù)麻醉術(shù)中氣道管理多用單肺通氣，單肺通氣時(shí)，灌注無(wú)通氣肺的血液未經(jīng)氧合進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，造成靜脈血摻雜，從而引起一系列的氣道并發(fā)癥，且因肺組織缺氧、牽張易造成肺損傷。

2.1.2 手術(shù)因素（1）開胸方式 主要指對(duì)胸壁結(jié)構(gòu)及完整性的損傷。（2）術(shù)式：不同的手術(shù)部位、手術(shù)方式會(huì)影響氣道的炎癥反應(yīng)。（3）手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的可能性越大。（4）手術(shù)操作：過(guò)度擠壓或牽拉對(duì)肺組織造成損傷，電刀、手術(shù)器械的燒灼、剝離、切割等同樣可造成肺損傷；壓迫或牽拉心臟及胸腔內(nèi)大血管，對(duì)循環(huán)干 擾大，間接影響呼吸功能。（5）術(shù)中并發(fā)癥：如術(shù)中大出血，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷等。

2.1.3 體液失衡 胸部手術(shù)中輸液量、種類及速度控制不當(dāng)，如液體總量尤其是晶體液輸入過(guò)多可導(dǎo)致肺水腫和彌散障礙，從而造成缺氧。輸液量不足或過(guò)分利尿又可導(dǎo)致過(guò)度脫水、氣道干燥，黏液纖毛清除功能減弱，痰液潴留甚至發(fā)生肺不張。2.2 防治措施

2.2.1 麻醉操作（1）氣管內(nèi)插管 麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管時(shí)應(yīng)盡量做到在肌肉松弛藥充分發(fā)揮作用時(shí)進(jìn)行，操作輕柔，選擇雙腔支氣管導(dǎo)管大小適中，寧細(xì)勿粗，避免插管時(shí)的氣道損傷。肺隔離技術(shù)多采用雙腔支氣管內(nèi)插管，亦可用支氣管堵塞器或單腔氣管內(nèi)插管和支氣管插管。對(duì)兒童及肺功能較差的患者，可采用支氣管堵塞器進(jìn)行一側(cè)肺隔離或者一葉肺隔離。（2）機(jī)械通氣 加強(qiáng)術(shù)中麻醉的保護(hù)性肺通氣策

略以及肺復(fù)張策略的應(yīng)用。一般患者術(shù)中氣道壓力控制在20 cm H2O，COPD 患者可控制在30 cm H2O。麻醉中行單肺通氣時(shí)氣道壓力不超過(guò)40 cm H2O，應(yīng)使用小潮氣量（5 ～ 7 ml/kg），允許一定程度的低氧血癥（SpO2 ＞ 90%）。（3）麻醉藥物 避免使用長(zhǎng)效肌肉松弛藥，防止術(shù)后肌松殘余作用和減少對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響。（4）肺膨脹管理 盡可能做到肺無(wú)漏氣，關(guān)胸前確認(rèn)肺已膨脹良好，關(guān)胸后保證胸腔引流管通暢，分別于側(cè)臥位或平臥位再次膨肺排除胸內(nèi)殘余積氣。檢查肺是否漏氣時(shí)膨肺的壓力不大于20 cm H2O，檢查支氣管殘端是否漏氣時(shí)的膨肺壓力不大于25 cm H2O。

（5）單肺通氣 單肺通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可造成肺損傷，因此術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)單肺通氣的管理。通常應(yīng)盡量縮短單肺通氣時(shí)間，在膨肺前盡可能吸引干凈患側(cè)和健側(cè)的氣道分泌物和血液。單肺通氣時(shí)如發(fā)生低氧血癥（SpO2 ＜ 90%），可使用通氣側(cè)肺呼氣末正壓通氣（PEEP），增加吸入氧濃度，或于非通氣側(cè)肺持續(xù)氣道正壓供氧等措施予以處理。

2.2.2 手術(shù)操作（1）合理設(shè)計(jì)切口：手術(shù)盡可能做到微創(chuàng)化；盡可能保持胸廓完整性，尤其在處理重癥胸外傷、胸部腫瘤和胸壁組織大塊切除時(shí)，防止胸壁軟化。（2）操作輕柔：盡可能地保護(hù)肺組織，避免過(guò)度牽拉、擠壓、鉗夾和捻搓肺組織。（3）選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，合理設(shè)計(jì)切除范圍。（4）盡量控制并縮短手術(shù)時(shí)間，以減少由此帶來(lái)的氣道炎癥。（5）精細(xì)解剖，減少副損傷。

2.2.3 體液平衡（1）減少術(shù)中出血量和輸血量：主張合理用血，提倡自體輸血。（2）加強(qiáng)液體管理：術(shù)中應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)種類制定個(gè)體化補(bǔ)液方案，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，肺外科手術(shù)中應(yīng)實(shí)行限制性補(bǔ)液策略。在麻醉誘導(dǎo)期如果采用了擴(kuò)容療法，或術(shù)中輸入了較多的晶體液，在手術(shù)結(jié)束前應(yīng)適時(shí)用利尿劑，排出體內(nèi)過(guò)多的液體。3 術(shù)后危險(xiǎn)因素及防治措施 3.1 術(shù)后危險(xiǎn)因素

3.1.1 麻醉復(fù)蘇 胸外科手術(shù)后，患者因手術(shù)和麻醉的打擊，器官功能還處于不穩(wěn)定狀態(tài)，吸入性麻醉藥、靜脈麻醉藥、肌肉松弛藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類藥物）的作用尚未完全消失，保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，容易發(fā)生喉痙攣、通氣不足、嘔吐、誤吸以及循環(huán)功能不足等并發(fā)癥。

3.1.2 術(shù)后輔助通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸過(guò)程中，過(guò)度通氣可導(dǎo)致肺氣壓傷；過(guò)高的吸入氧濃度可導(dǎo)致氧中毒；過(guò)長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間會(huì)使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率增加，并易發(fā)生出血、氣道堵塞等。

3.1.3 疼痛 術(shù)后傷口疼痛可引起骨骼肌反射性緊張，患者恐懼深呼吸，導(dǎo)致胸廓和肺的順應(yīng)性降低，肺通氣不足致潮氣量及肺活量下降，發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積。同時(shí)疼痛可限制患者體位改變，使氣道內(nèi)分泌物不能有效地排出，從而增加了肺部感染的機(jī)會(huì)。3.1.4 長(zhǎng)期臥床 易引起肺不張、靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥。

3.1.5 排痰不充分 排痰不充分易誘發(fā)術(shù)后肺不張、氣道感染、呼吸衰竭等。3.1.6 胸腔積氣積液 術(shù)后肺因彈性回縮而塌陷，又由于手術(shù)創(chuàng)傷造成胸膜腔內(nèi)滲血、滲液，故易發(fā)生 胸腔積氣和積液。3.2 防治措施

3.2.1 麻醉復(fù)蘇 手術(shù)結(jié)束前30 min 內(nèi)應(yīng)停止使用和追加肌肉松弛藥，靜脈麻醉藥物宜提早停止輸注，吸入性麻醉藥可通過(guò)增加通氣量、呼吸頻率和增加新鮮氣流量等方式加速藥物從體內(nèi)排出，可在手術(shù)結(jié)束時(shí)才停止使用。麻醉誘導(dǎo)后至手術(shù)結(jié)束前可使用止吐藥預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。拔除氣管插管應(yīng)在患者意識(shí)恢復(fù)，肌松作用消除后方可進(jìn)行。

3.2.2 術(shù)后合理使用機(jī)械通氣 避免術(shù)后呼吸機(jī)過(guò)度輔助通氣，并根據(jù)實(shí)際情況合理調(diào)節(jié)氧濃度，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

3.2.3 術(shù)后有效鎮(zhèn)痛 術(shù)后應(yīng)立即開始鎮(zhèn)痛治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)痛方法有口服鎮(zhèn)痛藥、注射鎮(zhèn)痛藥、持續(xù)硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛、持續(xù)靜脈注射鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛和肋間神經(jīng)冷凍止疼等，提倡多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用。

3.2.4 鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng) 術(shù)后盡早下床活動(dòng)可減少肺不張、靜脈血栓栓塞癥等肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.5 呼吸道管理 鼓勵(lì)并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢，并根據(jù)患者的具體情況輔以抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑。詳見第4部分臨床常用氣道管理藥物治療方案。

3.2.6 控制液體入量 術(shù)后仍嚴(yán)格管理液體入量，根據(jù)病情，術(shù)后前3 d 液體入量控制在35 ～ 50 ml /（kg ? 24 h），對(duì)全肺切除者，入量控制更加嚴(yán)格。鼓勵(lì)術(shù)后早期恢復(fù)飲食，減少靜脈液體入量。但也應(yīng)防止補(bǔ)液過(guò)少，影響正常組織灌注，導(dǎo)致急性腎損傷。4 臨床常用氣道管理藥物治療方案

臨床常用氣道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑等。根據(jù)證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)圍手術(shù)期氣道管理的相關(guān)治療藥物進(jìn)行了分類，見表3 和表4。（表略）

4.1 臨床常用氣道管理藥物

4.1.1 抗菌藥物 圍手術(shù)期針對(duì)高危人群合理使用抗菌藥物是降低氣道感染發(fā)生的重要環(huán)節(jié)［2］（證據(jù)級(jí)別Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別C 級(jí)）。對(duì)于高熱、痰多者應(yīng)及時(shí)作痰菌培養(yǎng)、藥敏檢查，必要時(shí)作血培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用?？咕幍氖褂脜⒁姟犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84 號(hào)）。

4.1.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素的主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化，抑制細(xì)胞因子的生成及炎癥介質(zhì)的釋放，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2 受體的反應(yīng)性。圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素對(duì)應(yīng)激調(diào)控具有重要的臨床意義，通過(guò)抑制前炎癥介質(zhì)的合成或釋放，減輕患者術(shù)后的創(chuàng)傷反應(yīng)［3］。

霧化吸入糖皮質(zhì)激素可有效緩解支氣管哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肺功能，降低氣道高反應(yīng)性，控制氣道炎癥，減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度以及降低病死率（證據(jù)級(jí)別Ⅰ級(jí)，推薦級(jí)別A 級(jí)）［4-6］。吸入糖皮質(zhì)激素用于COPD 的治療可改善患者癥狀，提高肺功能和患者生活質(zhì)量，并減少急性加重的次數(shù)（證據(jù)級(jí)別Ⅰ級(jí)，推薦級(jí)別A 級(jí)）［7-8］。研究表明，在拔管前12 ～ 24 h 給予糖皮質(zhì)激素可減輕拔管后的氣道損傷，并降低拔管后氣道炎癥（如喉頭水腫，喘鳴等）及肺部并發(fā)癥等的發(fā)生率［9-11］。

對(duì)于術(shù)前有氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高危因素的患者，如年齡大于65 歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和COPD 等，推薦術(shù)前1 周和術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療，每日2 ～ 3 次。

4.1.3 支氣管擴(kuò)張劑 在圍手術(shù)期綜合治療中應(yīng)適量、適時(shí)地使用支氣管擴(kuò)張劑。治療氣道炎癥，預(yù)防和減少圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥最有效的手段就是聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑。圍手術(shù)期使用支氣管擴(kuò)張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)，預(yù)防支氣管痙攣及其它圍手術(shù)期氣道并發(fā)癥，是保障患者快速康復(fù)的重要措施之一［12］。麻醉誘導(dǎo)前預(yù)防性給予支氣管擴(kuò)張劑可減少COPD患者全身麻醉氣管內(nèi)插管時(shí)支氣管痙攣的發(fā)生，并降低患者插管后的氣道壓力和氣道阻力，提高圍手術(shù)期安全性（證據(jù)級(jí)別Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別B 級(jí)）［13］。

4.1.4 黏液溶解劑 對(duì)于可自主咳痰的患者，圍手術(shù)期應(yīng)用黏液溶解劑，可在舒張并濕化氣道的基礎(chǔ)上，溶解和稀釋氣道內(nèi)黏痰，利于痰液排出［12］。胸外科手術(shù)患者在圍手術(shù)期使用黏液溶解劑可稀化痰液，易于排痰，減輕炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（證據(jù)級(jí)別Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別B 級(jí)）［14］。

4.2 臨床常用氣道管理藥物的給藥方式

氣道管理藥物的給藥方式有靜脈、口服和霧化吸入等3 種，由于霧化吸入藥物直接作用于氣道，具有起效快、所需藥物劑量小、全身副作用少等優(yōu)點(diǎn)，目前臨床上常用的射流霧化裝置對(duì)患者協(xié)同性無(wú)要求，尤其適用于手術(shù)患者。霧化吸入藥物劑量調(diào)節(jié)方便，可同時(shí)輔助供氧，并聯(lián)合其它藥物治療［15］。霧化吸入的顆粒直徑以3 ～ 5 μm 最為適宜。超聲霧化氣溶膠直徑約為3.7 ～ 10.5 μm，肺沉積率低，僅為2% ～ 12%，且對(duì)一些霧化的藥物有破壞作用，所以一般不采用超聲霧化。而噴射霧化氣溶膠直徑在2 ～ 4 μm，肺沉積率為10%，對(duì)霧化的藥物無(wú)影響，臨床推薦使用噴射霧化吸入治療［16］。

不是所有氣道管理藥物都適于霧化吸入。由于對(duì)受體有高親和力、適當(dāng)?shù)乃苄?、?dú)特的酯化作用、高親脂性和氣道選擇性，且全身清除速率快，故推薦布地奈德用于霧化吸入治療，而地塞米松結(jié)構(gòu)上無(wú)親脂性基團(tuán)，水溶性較大，難以通過(guò)細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結(jié)合較少，導(dǎo)致肺內(nèi)沉積率低，氣道內(nèi)滯留時(shí)間短，難以通過(guò)吸入而發(fā)揮局部抗炎作用；另外，由于其生物半衰期較長(zhǎng)，在體內(nèi)容易蓄積，對(duì)丘腦下部-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強(qiáng)，因此不推薦使用。目前尚無(wú)證據(jù)表明糜蛋白酶可以在中小氣道產(chǎn)生治療作用，此外也缺少配伍相關(guān)的藥理學(xué)研究證據(jù)，禁用超聲方式進(jìn)行霧化治療。

霧化吸入治療時(shí)需注意以下事項(xiàng)：（1）定期消毒，避免污染和交叉感染；（2）避免超劑量；（3）避免因藥液低滲、防腐劑、氣霧溫度低、過(guò)敏等引起支氣管痙攣；（4）禁吸刺激性強(qiáng)的藥物，如堿性藥物、高滲鹽水、蒸餾水、油性制劑等；（5）氣體驅(qū)動(dòng)流速設(shè)定為 6 ～8 L/min；（6）超聲霧化具有加熱作用，可破壞布地奈德、酶和蛋白質(zhì)等的活性［16-17］。5 結(jié)語(yǔ)

該指南強(qiáng)調(diào)氣道炎癥是術(shù)后肺部并發(fā)癥的中心環(huán)節(jié)，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后高危因素的分析、評(píng)估以及制定防治措施是減少手術(shù)后氣道炎癥及肺部并發(fā)癥很重要的方法學(xué)之一。同時(shí)對(duì)抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、黏液溶解劑等治療方法進(jìn)行了評(píng)價(jià)。盡管大多數(shù)建議尚缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，但也為今后進(jìn)一步大規(guī)模臨床研究指明了方向。對(duì)于抗菌藥物治療，該指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)結(jié)合病情嚴(yán)重程度及指征選擇抗菌藥物。對(duì)于糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑及黏液溶解劑的使用，也提出了如何正確地選擇藥物及霧化裝置，從而更有效地對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行氣道管理，以減少術(shù)后氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率，造福于患者。

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