第一篇：國(guó)內(nèi)外lng工程建設(shè)事故案例警示錄1725282907

國(guó)內(nèi)外LNG工程建設(shè)事故案例

“警示錄”

編寫人：馬 強(qiáng) 審核人：劉柘銳 審批人：宮 明

中石油大連液化天然氣有限公司

2010．02

序言

由于國(guó)際油價(jià)長(zhǎng)期居高不下，也使得全球?qū)Α熬G色清潔能源”的需求增長(zhǎng)強(qiáng)勁。據(jù)國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)預(yù)測(cè)，天然氣是21世紀(jì)消費(fèi)量增長(zhǎng)最快的能源，占一次性能源消費(fèi)的比重將越來(lái)越大。預(yù)計(jì)2010年前后，天然氣在全球能源結(jié)構(gòu)中的份額將超過煤炭，2020年前后，將超過石油，成為能源組成中的第一能源。

天然氣的儲(chǔ)量豐富，為天然氣工業(yè)穩(wěn)定發(fā)展的提供了根本條件，但是大的天然氣資源大都蘊(yùn)藏在荒漠地區(qū)，與能源消費(fèi)市場(chǎng)相距很遠(yuǎn)，中間還常常有大面積的海洋和復(fù)雜的地形地貌阻隔。長(zhǎng)距離鋪設(shè)管道，甚至越洋氣態(tài)輸送天然氣常常要受到成本與技術(shù)問題的制約。液化天然氣(LNG)的出現(xiàn)為天然氣的長(zhǎng)距離輸送提供了一種經(jīng)濟(jì)、可行的方法。

自上世紀(jì)末，中國(guó)海洋石油公司引進(jìn)首個(gè)LNG接收站技術(shù)以來(lái)，中國(guó)石油、中石化也在開始精心建造LNG接收站，精心培養(yǎng)自己的建設(shè)隊(duì)伍。中石油大連LNG接收站工程、中石油江蘇LNG接收站工程作為中國(guó)石油首批LNG接收站工程已經(jīng)進(jìn)入建設(shè)的高峰期。由于國(guó)內(nèi)對(duì)LNG接收站工程的技術(shù)和應(yīng)用還處于邊摸索邊建設(shè)的過程，項(xiàng)目管理存在許多已知和未知的各種風(fēng)險(xiǎn)。如何規(guī)避和消減建設(shè)過程中存在的質(zhì)量、安全風(fēng)險(xiǎn)，保證項(xiàng)目建設(shè)安全和質(zhì)量已經(jīng)成為大家關(guān)注的重點(diǎn)。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)工程建設(shè)事故頻繁發(fā)生，如上海LNG工程2.06爆炸事故、江蘇LNG工程6.16鋼筋網(wǎng)片傾覆模板墜落事故等，造成巨大的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。胡錦濤總書記、溫家寶總理等國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人就建設(shè)工程安全生工作和發(fā)生的重大安全事故都做出了重要批示。胡錦濤總書記明確批示“生命至高無(wú)尚，安全責(zé)任為天”，溫家寶總理明確指示“建設(shè)部門要從事故中吸取教訓(xùn)，尊重科學(xué)，嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)過論證的技術(shù)方案，嚴(yán)格執(zhí)行各種標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，加強(qiáng)工程監(jiān)督，是保證工程安全和質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)”。集團(tuán)公司蔣潔敏總經(jīng)理在2009年12月29日召開的安委會(huì)上強(qiáng)調(diào)，要把安全環(huán)保作為集團(tuán)公司發(fā)展的戰(zhàn)略基礎(chǔ)，做好“三個(gè)堅(jiān)持”和“三個(gè)強(qiáng)化”，著力在“轉(zhuǎn)變觀念，養(yǎng)成習(xí)慣，提高能力”上狠下工夫，努力推動(dòng)健康安全環(huán)保工作再上新臺(tái)階，為建設(shè)綜合性國(guó)際能源公司提供保障。為貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院、集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)批示精神以及《建筑法》、《安全法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，認(rèn)真吸取總結(jié)建設(shè)工程事故的教訓(xùn)，質(zhì)量安全環(huán)保處、PMC項(xiàng)目部按照公司領(lǐng)導(dǎo)要求，組織編寫了《國(guó)內(nèi)外LNG工程建設(shè)事故案例警示錄》一書。

通過對(duì)國(guó)內(nèi)外LNG工程建設(shè)安全事故案例分析來(lái)警示和教育工程管理人員，是搞好安全生產(chǎn)預(yù)防工作的一個(gè)重要組成部分。采取案例分析的方法，能夠較全面、客觀地分析和研究事故的發(fā)生原因、特點(diǎn)及事故發(fā)生規(guī)律，這對(duì)于科學(xué)地把握工程建設(shè)安全生產(chǎn)形勢(shì)，有針對(duì)性地制定相關(guān)政策、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，指導(dǎo)和監(jiān)督建設(shè)工程安全生產(chǎn)工作有著重要作用。本書收錄了6起LNG工程建設(shè)發(fā)生的重大安全生產(chǎn)事故、事件。每起事故均詳細(xì)描述了事故發(fā)生的情況，具體分析了事故的原因，總結(jié)了事故的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，提出了事故的預(yù)防對(duì)策，僅供大連液化天然氣項(xiàng)目工程管理人員，從中掌握相關(guān)知識(shí)，吸取事故教訓(xùn)。

目錄

案例一 1944年美國(guó)俄亥俄州克利夫蘭市LNG儲(chǔ)罐發(fā)生事故·························5 案例二 廣東大鵬LNG兩名外商不慎墜落至珍珠巖保冷層窒息死亡事故···············7 案例三 福建莆田L(fēng)NG工藝管道試壓爆炸事故·····································10 案例四 福建莆田L(fēng)NG承臺(tái)墊層脫落傷人事件·····································13 案例五 上海LNG工藝管道試壓爆炸事故·········································16 案例六 江蘇南通LNG鋼筋網(wǎng)片倒塌模板墜落事故·································20 案例一 1944年美國(guó)俄亥俄州克利夫蘭市LNG儲(chǔ)罐發(fā)生事故

一、事故簡(jiǎn)介

1944年X月X日，美國(guó)俄亥俄州克利夫蘭市LNG調(diào)峰站工程，LNG儲(chǔ)罐突然破裂，溢出120萬(wàn)加侖(相當(dāng)于4542m3)的液化天然氣，引發(fā)爆炸，波及14個(gè)街區(qū)，財(cái)產(chǎn)損失巨大，其中有200輛轎車完全毀壞和136人喪生。

爆炸引發(fā)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)

二、事故的發(fā)生經(jīng)過

美國(guó)俄亥俄州克利夫蘭市LNG調(diào)峰站工程0#儲(chǔ)罐在運(yùn)行了幾個(gè)月后突然破裂，溢出120萬(wàn)加侖(相當(dāng)于4542m3)的液化天然氣。由于防護(hù)堤不能滿足要求而被淹沒，爾后液化天然氣流進(jìn)街道和下水道。液化天然氣在下水道氣化引起爆炸，將古力蓋拋向空中，下水管線炸裂。部分低溫天然氣滲透到附近住宅地下室，又被熱水器上的點(diǎn)火器引爆，將房子炸壞。很多人被圍困在家中，有些人試圖沖出去，但沒能逃離燃燒的街道和高溫困境。10個(gè)小時(shí)后，5 火災(zāi)才得到控制。此次爆炸波及14個(gè)街區(qū)，財(cái)產(chǎn)損失巨大，其中有200輛轎車完全毀壞和136人喪生。

三、事故原因分析

1、技術(shù)原因

對(duì)密閉的空間的設(shè)計(jì)沒有采取泄壓措施，用來(lái)制作內(nèi)罐的材料是3.5%鎳鋼，它不適宜低溫工作。

2、質(zhì)量原因

一年前，在該罐交付使用期間，靠近罐底產(chǎn)生了一道裂縫。當(dāng)時(shí)沒有去調(diào)查裂縫的成因，只是對(duì)該罐進(jìn)行了簡(jiǎn)單的修補(bǔ)后即投入運(yùn)行。事后分析認(rèn)為，導(dǎo)致該罐失事的原因是內(nèi)罐上某處出現(xiàn)了裂縫，溢出的液體充滿了內(nèi)罐和外罐之間，氣化后壓力過大，導(dǎo)致外罐破裂。

四、事故結(jié)論與教訓(xùn)

缺乏相應(yīng)LNG設(shè)施設(shè)計(jì)規(guī)范和質(zhì)量管理體系不健全忽視了對(duì)罐底裂縫的質(zhì)量問題分析是此次事故的主要原因。

首先，當(dāng)時(shí)的天然氣應(yīng)用技術(shù)、設(shè)備和材料還不成熟，內(nèi)罐鋼板采用3.5%Ni鋼板，它不適用于低溫工作環(huán)境，事故發(fā)生后的20年間，各種研究機(jī)構(gòu)和設(shè)備供應(yīng)商作進(jìn)一步調(diào)查，并開發(fā)丁天然氣應(yīng)用技術(shù)、設(shè)備和材料，在這些領(lǐng)域所取得的重大進(jìn)步。

其次，當(dāng)時(shí)的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和安全標(biāo)準(zhǔn)還不完善，六十年代初期，美國(guó)消防協(xié)會(huì)(NFPA)建議并起草了LNG設(shè)施設(shè)計(jì)新標(biāo)準(zhǔn)。在這首個(gè)綜合性標(biāo)準(zhǔn)里，制定出了液化天然氣的設(shè)計(jì)、選址、施工和設(shè)備運(yùn)行以及液化天然氣的儲(chǔ)存、氣化、輸送和處理的要求。這些要求均包含在《液化天然氣(LNG)生產(chǎn)、儲(chǔ)存 和處理標(biāo)準(zhǔn)，NFPA59A》中。同年美國(guó)石油協(xié)會(huì)又采納了《附錄QAPl620大型焊接液化天然氣低壓儲(chǔ)罐設(shè)計(jì)和施工的推薦標(biāo)準(zhǔn)》，其中論述的低溫應(yīng)用的設(shè)計(jì)和選材。

其三，當(dāng)時(shí)承包商的質(zhì)量管理體系不健全，管理人員未堅(jiān)持質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格檢查，一切用數(shù)據(jù)說(shuō)話的原則，在面對(duì)底板出現(xiàn)的裂縫時(shí)，只是想辦法進(jìn)行修復(fù)，未進(jìn)行質(zhì)量分析沒有徹底的進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)罐出現(xiàn)裂縫的問題根本沒有查找出來(lái)，最終使儲(chǔ)罐帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。

五、事故的預(yù)防對(duì)策

1、嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)規(guī)范和LNG安全標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工程設(shè)計(jì)，在設(shè)計(jì)上具能夠發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患扦提出保證安全的相應(yīng)措施。它們包括：初步危險(xiǎn)分析(PHA)，操作危險(xiǎn)性分析(HAZOP)、風(fēng)險(xiǎn)定量評(píng)估(QRA)、氣體擴(kuò)散研究和突變分析。工程初期使用PHA技術(shù)主要有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：它能夠鑒別出潛在的危險(xiǎn)，并用最小的投資和措施來(lái)預(yù)防危險(xiǎn)，它能夠幫助設(shè)計(jì)小組明確或拓展用于整個(gè)工廠生產(chǎn)的運(yùn)行目標(biāo)。QRA的目的是明確LNG供氣站潛在的主要危險(xiǎn)，QRA對(duì)廠區(qū)的平面布置有重要的影響。

2、在工程建設(shè)的后階段通常要進(jìn)行更詳細(xì)的HAZOP研究。

3、確定能保護(hù)邊界線以外的人身和財(cái)產(chǎn)安全的初步半面布置 案例二 廣東大鵬LNG儲(chǔ)罐保冷施工過程中兩名外商不慎墜落至珍珠巖保冷層窒息死亡事故

一、事故簡(jiǎn)介

XXXX年X月X日，廣東大鵬LNG接收站工程在保冷施工過程中發(fā)生一起總承包商管理人員墜入珍珠巖夾層事故，造成2人死亡。

事故現(xiàn)場(chǎng)還原圖

二、事故的發(fā)生經(jīng)過

廣東大鵬LNG接收站工程，由中國(guó)海洋石油總公司、BP全球投資有限公司、深圳市投資管理公司等10多家企業(yè)共同投資，Saipen、Technimont等4家歐洲知名企業(yè)組成的聯(lián)合體承擔(dān)EPC總承包，XXXX年X月X日開始保冷施工填充珍珠巖，X月X日兩名總承包商管理人員在未佩戴安全帶的情況下進(jìn)入施工區(qū)域開展檢查，不慎墜入內(nèi)罐與外罐之間的爆冷珍珠巖層。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)迅速啟動(dòng)預(yù)案組織營(yíng)救，當(dāng)兩名外商被找到時(shí)已經(jīng)死亡。

三、事故的原因分析

1、直接原因

總承包商管理人員在進(jìn)入施工區(qū)域時(shí)沒有佩戴安全帶，臨邊作業(yè)場(chǎng)所沒 有搭設(shè)防護(hù)欄是造成本次事故的直接原因。

2、間接原因

（1）總承包商、施工單位對(duì)職工安全教育不夠，對(duì)危險(xiǎn)源監(jiān)控不力。（2）總承包商對(duì)施工單位安全監(jiān)督、管理不嚴(yán)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不夠，未對(duì)臨邊作業(yè)無(wú)防護(hù)欄這一違章行為及時(shí)組織整改。

（3）對(duì)有限空間作業(yè)的安全管理存在漏洞，未采取有限空間作業(yè)的限制措施，現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員沒有及時(shí)制止或限制未佩戴安全帶人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域。

四、事故結(jié)論與教訓(xùn)

臨邊作業(yè)沒有防護(hù)欄和未佩戴安全帶是本次事故發(fā)生的根本原因。首先，《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ-88-91中第2.0.2條單位工程施工負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)工程的高處作業(yè)安全技術(shù)負(fù)責(zé)并建立相應(yīng)的責(zé)任制度。施工前，應(yīng)逐級(jí)進(jìn)行安全教育及交底，落實(shí)所有安全技術(shù)措施和人生防護(hù)用品，未經(jīng)落實(shí)不得進(jìn)行施工。第3.1.1條明確規(guī)定，所有臨邊高處作業(yè)，必須設(shè)置安全防護(hù)措施。然而，施工單位在保冷施工時(shí)并未對(duì)臨邊進(jìn)行防護(hù)，違法了國(guó)家規(guī)范規(guī)定?？偝邪虒?duì)施工單位這一違章行為沒有及時(shí)采取制止和強(qiáng)制整改，可見總承包商在對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督和安全管理上存在漏洞，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

其次，總承包商管理人員進(jìn)入危險(xiǎn)施工區(qū)域未佩戴安全帶違反施工安全管理規(guī)定，在進(jìn)入有限空間時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員未采取限制和制止，安全管理責(zé)任制度和管理責(zé)任未層層分解，可見現(xiàn)場(chǎng)安全教育和安全管理上存在漏洞。正是安全管理人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在安全隱患和違章的漠視，最終導(dǎo)致悲劇 的發(fā)生。

五、事故的預(yù)防對(duì)策

1、總、分包單位層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和管理網(wǎng)絡(luò)。

2、結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的不符合項(xiàng)認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與控制活動(dòng)，認(rèn)真開展現(xiàn)場(chǎng)安全隱患的排查治理和不符合項(xiàng)整改。

3、組織施工單位、班組開展班前HSE風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)和安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、施工安全規(guī)范和安全規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全防護(hù)，確保施工人員、管理人員的人身安全。

4、按照“四不放過”的原則，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行一次全面徹底的安全專項(xiàng)檢查，對(duì)查出的事故隱患按照“三定要求”整改，并進(jìn)一步完善安全防護(hù)措施。

5、強(qiáng)化全員安全意識(shí)，認(rèn)真做好全過程安全工作，切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)源監(jiān)控，杜絕類似事故發(fā)生。

6、總包單位認(rèn)真做好項(xiàng)目部?jī)?nèi)部和施工單位的安全監(jiān)督和安全管理。

案例三 福建莆田L(fēng)NG工藝管道試壓爆炸事故

一、事故簡(jiǎn)介

XXXX年X月X日，福建莆田L(fēng)NG接收站工程在工藝管道試壓過程中發(fā)生一起爆炸事故，造成1人死亡。

天然氣管道試壓

事故現(xiàn)場(chǎng)還原圖

二、事故的發(fā)生經(jīng)過

福建莆田L(fēng)NG接收站工程，由中國(guó)海洋石油總公司的全資子公司——中海石油天然氣及發(fā)電有限公司和福建投資開發(fā)總公司共同出資組建，美國(guó)西比埃工程公司（CBI）和中國(guó)成達(dá)工程公司組成的聯(lián)合體承擔(dān)EPC總承包，XXXX年X月X日開始工藝管道試壓工作，X月X日試壓管道發(fā)生爆炸，管道突然卸載，在應(yīng)力作用下彈射出來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)一名工人迅速逃離，但最終沒有逃脫出來(lái)被管道擊中頭部，致使其當(dāng)場(chǎng)死亡。

三、事故的原因分析

1、技術(shù)原因

在管道焊接或法蘭連接處存在質(zhì)量問題。

2、管理原因

未遵守氣密試驗(yàn)程序，如連續(xù)加壓，直接引入管道內(nèi)14bar的高壓空氣沒有在1/3設(shè)計(jì)壓力時(shí)進(jìn)行過泄漏性檢查。試壓隔離方案不合理，沒有對(duì)危險(xiǎn)區(qū)域采取限制或隔離措施，施工單位在試壓時(shí)沒有組織位于爆炸沖擊波影響范圍的人員撤離至安全地帶。

四、事故結(jié)論與教訓(xùn)

管道焊縫存在質(zhì)量問題、試壓隔離方案不合理和未遵守氣密性試驗(yàn)程序是本次事故的根本原因。

首先，總承包商作為質(zhì)量安全管理的責(zé)任主體，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量和施工安全監(jiān)督、管理不到位，對(duì)施工單位未遵守氣密試驗(yàn)程序和違反試壓隔離方案的行為未責(zé)令其停工整改，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理人員沒有核查施工單位的安全措施。

其次，總承包商、施工單位沒有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)源進(jìn)行有效的辨識(shí)和消減，沒有針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的危害性質(zhì)進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)。

五、事故的預(yù)防對(duì)策

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)質(zhì)量、安全管理規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，有章必循。

2、加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源的辨識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)明示牌，讓工人熟知工作環(huán)境存在的安全隱患、危害性和逃生技能。

3、加強(qiáng)質(zhì)量安全監(jiān)督力度，嚴(yán)肅施工質(zhì)量安全規(guī)章制度。

案例四 福建莆田L(fēng)NG承臺(tái)墊層脫落傷人事件

一、事件簡(jiǎn)介

XXXX年X月X日，福建莆田L(fēng)NG接收站工程在清理承臺(tái)回填砂的過程中，混凝土墊層脫落砸傷作業(yè)人員，造成1人受傷。

承臺(tái)施工

事故現(xiàn)場(chǎng)還原圖

二、事故的發(fā)生過程

福建莆田L(fēng)NG接收站工程，由中國(guó)海洋石油總公司的全資子公司——中海石油天然氣及發(fā)電有限公司和福建投資開發(fā)總公司共同出資組建，美國(guó)西比埃工程公司（CBI）和中國(guó)成達(dá)工程公司組成的聯(lián)合體承擔(dān)EPC總承包，中國(guó)核工業(yè)華興公司負(fù)責(zé)儲(chǔ)罐承臺(tái)及混凝土外罐施工。由于該項(xiàng)目承臺(tái)設(shè)計(jì)高度較低，承臺(tái)低距離地面最大高度1000mm，最小高度800mm，不適合搭設(shè)模板，故采用樁間回填砂，100mm混凝土墊層地模施工方案，待承臺(tái)施工完畢后再對(duì)回填砂進(jìn)行清理。XXXX年X月X日，華興公司組織施工人員開始清理回填砂，由于空間狹小，在清理過程中發(fā)生混凝土墊層脫落事件，砸傷正在進(jìn)行清理作業(yè)的XX。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)立即停止回填砂清理作業(yè)，迅速啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，搶救傷員。本次事故由于救援及時(shí)，處理得當(dāng)，沒有出現(xiàn)人員死亡，只是造成XX受傷。

三、事故的原因分析

1、技術(shù)原因

LNG儲(chǔ)罐屬于群樁基礎(chǔ)，樁基直徑大，間距小，作業(yè)空間有限（高度1000mm~800mm），第一不能夠滿足施工作業(yè)要求，第二一旦發(fā)生事故，施工人員無(wú)法逃生。在不具備施工作業(yè)條件的空間里組織施工，施工方案不合理和墊層混凝土強(qiáng)度低是本次事件發(fā)生的主要責(zé)任。

2、管理原因

（1）、施工單位對(duì)施工方案考慮不周全，忽視了作業(yè)環(huán)境存在的危險(xiǎn)因素，沒有根據(jù)實(shí)際情況制定預(yù)防事故的安全措施。

（2）、總承包商、監(jiān)理在施工方案審批過程中不負(fù)責(zé)任，沒有認(rèn)真的分 析施工方案的合理性和施工環(huán)境存在的潛在危險(xiǎn)因素。

（3）、總承包商作為項(xiàng)目建設(shè)的質(zhì)量安全主體，在對(duì)施工單位的管理過程中監(jiān)督不嚴(yán)，控制不力，未對(duì)施工單位的清理作業(yè)實(shí)施監(jiān)督和管理，對(duì)施工單位的野蠻施工沒有予以制止。

（4）、監(jiān)理單位對(duì)項(xiàng)目建設(shè)質(zhì)量安全負(fù)有監(jiān)督責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理針對(duì)施工單位的野蠻施工沒有下發(fā)停工令，監(jiān)督缺位。

（5）、施工單位沒有落實(shí)層層安全責(zé)任，在施工作業(yè)時(shí)未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全進(jìn)行確認(rèn)，忽視了安全教育和安全及時(shí)交底，負(fù)責(zé)人沒有對(duì)工作環(huán)境存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，違章指揮。

四、事故結(jié)論與教訓(xùn)

在不具備施工作業(yè)條件的空間里組織施工就是不尊重作業(yè)人員的生命，屬于野蠻施工，是本次事件發(fā)生的主要原因。

首先，總承包商作為質(zhì)量安全管理的責(zé)任主體，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工安全監(jiān)督不嚴(yán)、控制不力，對(duì)施工單位組織回填砂清理作業(yè)行為未責(zé)令其停工整改，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患有視無(wú)睹。

其次，總承包商、施工單位沒有對(duì)施工存在的危險(xiǎn)進(jìn)行有效的辨識(shí)和消減，沒有針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的危害性質(zhì)進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)。

五、事故的預(yù)防對(duì)策

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)質(zhì)量、安全管理規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，有章必循。

2、加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源的辨識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)明示牌，讓工人熟知工作環(huán)境存在的安全隱患、危害性和逃生技能。

3、加強(qiáng)質(zhì)量安全監(jiān)督力度，嚴(yán)肅施工質(zhì)量安全規(guī)章制度。

案例五 上海LNG工藝管道試壓爆炸事故

一、事故簡(jiǎn)介

2009年2月6日12點(diǎn)，上海洋山深水港LNG接收站工程在進(jìn)行中間介質(zhì)氣化器在調(diào)試過程中發(fā)生爆炸事故，導(dǎo)致1人死亡，16人受傷，其中3人骨折，傷勢(shì)較重。

爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)

爆炸事故中受傷的施工人員

二、事故的發(fā)生經(jīng)過

上海LNG接收站工程，由中國(guó)海洋石油總公司、“上海申能”共同出資興建?！吧虾Ｉ昴堋必?fù)責(zé)項(xiàng)目的建設(shè)和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。日本石川島播磨重工、臺(tái)灣中鼎和中化工程五環(huán)科技組成的聯(lián)合體承擔(dān)EPC總承包，中國(guó)化學(xué)工程第十四建設(shè)有限公司2007年10月5日進(jìn)駐現(xiàn)場(chǎng)，負(fù)責(zé)站內(nèi)工藝管道和大型設(shè)備安裝，該項(xiàng)目預(yù)定2009年2月底投產(chǎn)試運(yùn)行。2009年2月1日開始中介質(zhì)汽化器試壓。2009年2月6日現(xiàn)場(chǎng)試壓已進(jìn)行到第5天，當(dāng)時(shí)正在對(duì)一段36”的廠內(nèi)天然氣外輸管線進(jìn)行試壓。試壓管道長(zhǎng)度約600米，試驗(yàn)壓力15.6Mpa，壓力達(dá)到12.3Mpa時(shí)，管道一端的法蘭（二期預(yù)留）從根部斷裂，法蘭飛出約100米、30米外的隔離墩被炸飛，工地上粗大的管道扭成一團(tuán)，管道卸壓擺動(dòng)，造成氣化器及相關(guān)設(shè)施損壞。據(jù)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)工人介紹，為了管道保溫的需要，周邊作業(yè)工人正在搭設(shè)腳手架，事發(fā)時(shí)，中國(guó)化學(xué)工程第十四建設(shè)有限公司一名工人XXX在距離爆炸現(xiàn)場(chǎng)約350米處的臨建生活區(qū)內(nèi)宿舍門口，正準(zhǔn)備進(jìn)入宿舍時(shí)，被爆炸濺起的一段腳手架鋼管（約80cm）擊中頭部，搶救無(wú)效死亡；保溫施工單位“海南中昊”的16名施工人員，正在距離爆炸地點(diǎn)約100米的裝置進(jìn)行保溫施工，被爆炸濺起的砂石擊中或擦傷，其中 1人小腿骨折、1人腿骨折、1人腰椎骨裂，13人受傷。本次事故共導(dǎo)致1人死亡，16人受傷，其中3人骨折，傷勢(shì)較重。

三、事故的原因分析

圖片破壞現(xiàn)場(chǎng)

爆炸斷裂的管道

1、技術(shù)原因

管道斷口位于法蘭根部，斷面較為整齊，距離焊縫3~4cm（如上圖所示），經(jīng)過對(duì)焊接情況、法蘭材質(zhì)和制造情況、設(shè)計(jì)和試壓參數(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的分析，焊縫存在質(zhì)量問題。

2、管理原因

沒有遵守氣密試驗(yàn)程序，比如連續(xù)加壓，直接引入系統(tǒng)內(nèi)14bar的高壓 空氣進(jìn)入氣化器沒有在1/3設(shè)計(jì)壓力時(shí)進(jìn)行過泄漏性檢查。試壓隔離方案不合理，沒有劃出安全范圍，做好警示標(biāo)志，在爆炸沖擊波的影響范圍內(nèi)有臨建營(yíng)地和施工人員。相關(guān)規(guī)范明確規(guī)定：試壓時(shí)除了試壓和檢查人員，其他人員不能入內(nèi)。然而施工單位在試壓時(shí)沒有組織位于爆炸沖擊波影響范圍的人員撤離至安全地帶，并且為了保證保冷施工的繼續(xù)進(jìn)行，還組織工人在設(shè)備管道周邊作業(yè)搭設(shè)腳手架。

四、事故結(jié)論與教訓(xùn)

管道焊縫存在質(zhì)量問題和未遵守氣密性試驗(yàn)程序是本次事故的根本原因。

首先，總承包商作為質(zhì)量安全管理的責(zé)任主體，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量和施工安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)施工單位沒有遵守氣密試驗(yàn)程序和違反試壓隔離方案的行為未責(zé)令其停工整改，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理人員沒有核查施工單位的安全措施。

其次，總承包商、施工單位沒有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)源進(jìn)行有效的辨識(shí)和消減，沒有針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的危害性質(zhì)進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)。

其三，現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量安全管理混亂，總承包商、施工單位漠視現(xiàn)場(chǎng)存在的質(zhì)量問題和安全隱患。

五、事故的預(yù)防對(duì)策

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)質(zhì)量、安全管理規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，有章必循。

2、加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源的辨識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)明示牌，讓工人熟知工作環(huán)境存在的安全隱患、危害性和逃生技能。

3、加強(qiáng)質(zhì)量安全監(jiān)督力度，嚴(yán)肅施工質(zhì)量安全規(guī)章制度。

案例六 江蘇南通LNG鋼筋網(wǎng)片倒塌模板墜落事故

一、事故簡(jiǎn)介

2009年6月16日7時(shí)50分，江蘇南通LNG項(xiàng)目接收站工程1號(hào)儲(chǔ)罐區(qū)發(fā)生鋼筋網(wǎng)片倒塌、模板墜落事故，造成8人死亡，14人受傷，其中3人重傷。

鋼筋網(wǎng)片、模板墜落現(xiàn)場(chǎng)

救援人員正在破拆模板操作臺(tái)護(hù)欄，解救被困施工人員

二、事故的發(fā)生經(jīng)過

江蘇LNG接收站工程是中石油股份公司、太平洋油氣有限公司、江蘇省國(guó)信資產(chǎn)管理集團(tuán)有限公司共同建設(shè)并運(yùn)營(yíng)江蘇LNG接收站項(xiàng)目，三方分別持有合資公司55%、35%和10%的股權(quán)。江蘇LNG接收站項(xiàng)目由人工島、LNG接收站、碼頭棧橋、海底管道組成，一期工程投資約60億元，預(yù)計(jì)2011年投產(chǎn)。中國(guó)寰球工程公司EPC總承包，上海電力建筑工程公司承建的LNG儲(chǔ)罐工程。2009年6月16日，1號(hào)儲(chǔ)罐正在進(jìn)行拱頂?shù)哪K吊裝工作，操作塔吊的工人操作失誤，導(dǎo)致塔吊的吊臂碰觸到已裝的模板，正在施工的儲(chǔ)備罐第九層鋼筋網(wǎng)片失衡傾覆，掀拉工人的施工平臺(tái)倒塌，致使工人從高達(dá)30多米的平臺(tái)上墜落，釀成重大傷亡事故。事發(fā)時(shí)，整個(gè)施工隊(duì)伍共有125人，當(dāng)時(shí)有97人在開晨會(huì)，并沒有去1號(hào)儲(chǔ)罐施工，事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)迅速啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，“其中97人安全撤離，當(dāng)場(chǎng)死亡2人，11名受傷人員中有6人經(jīng)搶救無(wú)效死亡”。本次事故造成8人死亡，14人受傷，其中3人重傷。

鋼筋網(wǎng)片吊裝作業(yè)

DOKA模板體系

三、事故的原因分析

1、技術(shù)原因

塔吊操作工人操作失誤，導(dǎo)致塔吊的吊臂碰觸到已裝的模板，固定鋼筋網(wǎng)片的拉帶太少，模板提升時(shí)，混凝土強(qiáng)度未達(dá)到要求是本次事故發(fā)生的主要原因。

2、管理原因

（1）、施工單位的塔吊安裝方案不合理，塔吊安全操作距離不符合規(guī)范要求。

（2）、施工單位沒有落實(shí)層層安全責(zé)任，在施工作業(yè)時(shí)未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全進(jìn)行確認(rèn)，忽視了安全教育和安全及時(shí)交底，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)源和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，在塔吊安全操作距離不滿足要求時(shí)未及時(shí)停止施工作業(yè)。對(duì)施工作業(yè)人員安全教育和安全技術(shù)交底工作不到位，塔司違反操作規(guī)程引發(fā)事故。

（3）、總承包商作為項(xiàng)目建設(shè)的質(zhì)量安全主體，在對(duì)施工單位的管理過程中監(jiān)督不嚴(yán)，控制不力，未對(duì)施工單位的吊裝作業(yè)實(shí)施有效的監(jiān)督和管理，22 在塔吊安全距離不符合要求的情況下未予以停工整頓。

（4）、監(jiān)理單位對(duì)項(xiàng)目建設(shè)質(zhì)量安全負(fù)有監(jiān)督責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理針在塔吊安全距離不符合要求的情況下未予以下發(fā)停工令，監(jiān)督缺位。

四、事故結(jié)論與教訓(xùn)

塔司違反操作規(guī)程撞擊模板和混凝土強(qiáng)度偏低是本次事故的主要原因。首先，總承包商作為質(zhì)量安全管理的責(zé)任主體，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工質(zhì)量安全監(jiān)督不嚴(yán)、控制不力，對(duì)施工單位模板提升速度和混凝土強(qiáng)度沒有進(jìn)行分析評(píng)估，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患有視無(wú)睹。

其次，總承包商、施工單位沒有對(duì)施工存在的危險(xiǎn)進(jìn)行有效的辨識(shí)和消減，沒有針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的危害性質(zhì)進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)。

五、事故的預(yù)防對(duì)策

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)質(zhì)量、安全管理規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，有章必循。

2、加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源的辨識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)明示牌，讓工人熟知工作環(huán)境存在的安全隱患、危害性和逃生技能。

3、加強(qiáng)質(zhì)量安全監(jiān)督力度，嚴(yán)肅施工質(zhì)量安全規(guī)章制度。

第二篇：國(guó)內(nèi)外典型事故救援案例

國(guó)內(nèi)事故救援案例分析

神東煤炭集團(tuán)公司

二0一三年四月二十八日

目錄

第一章 科學(xué)救災(zāi).....................................................................4

一、國(guó)家法律、法規(guī)有關(guān)搶險(xiǎn)救災(zāi)規(guī)定.......................4

二、礦井事故特性分析..................................................5 第二章 事故救援案例分析....................................................8

【案例1】江西豐城坪湖礦“4·11”火災(zāi)事故的處理與分析.........................................................................................8

【案例2】江西太陽(yáng)礦羅家井瓦斯爆炸事故的處理與分析...........................................................................................12

【案例3】河北承德暖兒河礦“1·26”爆炸事故的處理與分析...................................................................................18

【案例4】 新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦“8.8”一氧化碳中毒事故的處理與分析........................25

【案例5】 吉林省通化集團(tuán)“3.29”“4.1”煤礦瓦斯事故的處理與分析............................................................................40 第三章

礦井事故救援違章指揮的表現(xiàn)、產(chǎn)生原因分析及預(yù)

防措施...........................................................................................43

一、礦井事故救援違章指揮的表現(xiàn).............................43

二、礦井事故救援違章指揮的原因.............................55

三、避免救災(zāi)失誤和違章指揮的措施.........................58

前言

目前，我國(guó)煤礦中災(zāi)變處理技術(shù)尚處于經(jīng)驗(yàn)型階段，即搶險(xiǎn)救災(zāi)時(shí)由指揮者依據(jù)《礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃》、礦井有關(guān)圖紙和事故現(xiàn)場(chǎng)的災(zāi)情信息，對(duì)事故情況做出判斷及相應(yīng)的救災(zāi)決策，由礦山救護(hù)隊(duì)實(shí)施搶險(xiǎn)救災(zāi)。在這種狀況下，搶險(xiǎn)救災(zāi)的成敗則取決于救災(zāi)方案和指揮決策的正確性，救護(hù)隊(duì)行動(dòng)的正確性和搶險(xiǎn)救災(zāi)材料是否充足。而救災(zāi)方案與指揮決策正確與否則取決于指揮者的素質(zhì)，取決于指揮者對(duì)災(zāi)情分析、判斷的準(zhǔn)確性以及對(duì)井下情況的熟悉程度，特別是其對(duì)救災(zāi)原則掌握的程度和處理災(zāi)變的經(jīng)驗(yàn)多少；救護(hù)隊(duì)行動(dòng)的正確性和搶險(xiǎn)救災(zāi)材料是否充足取決于災(zāi)區(qū)信息的多少及其準(zhǔn)確性。

最近一段時(shí)間，我國(guó)煤礦陸續(xù)發(fā)生了幾起煤礦事故，如：3月29日晚，吉林省通化礦業(yè)集團(tuán)八寶煤礦在搶險(xiǎn)過程中發(fā)生瓦斯爆炸；4月1日，該企業(yè)擅自組織下井救援，結(jié)果再次遭遇瓦斯爆炸，共造成53人死亡或失蹤。另外，4月14日,榆林市榆陽(yáng)區(qū)上河煤礦井下發(fā)生缺氧窒息事故造成3人死亡。兩起事故的共同點(diǎn)是：在事故救援過程中，由于領(lǐng)導(dǎo)缺乏必要的應(yīng)急管理知識(shí)和必備的救援指揮能力，違章指揮，冒險(xiǎn)蠻干，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，造成人員和財(cái)產(chǎn)損失擴(kuò)大，教訓(xùn)極其深刻，值得我們深刻反思，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急管理知識(shí)培訓(xùn)和應(yīng)急演練，不斷提高應(yīng)急救援能力。按照公司要求，安監(jiān)局救護(hù)消防大隊(duì)組織相關(guān)人員查閱相關(guān)資料，編制《國(guó)內(nèi)事故救援案例分析》，期望能對(duì)大家有所啟發(fā)和幫助，以提高煤礦企業(yè)應(yīng)急響應(yīng)能力和應(yīng)急救援指揮能力，實(shí)現(xiàn)“科學(xué)決策，安全施救”，最大限度地減少突發(fā)事故造成的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。

第一章 科學(xué)救災(zāi)

一、國(guó)家法律、法規(guī)有關(guān)搶險(xiǎn)救災(zāi)規(guī)定

井工煤礦井下作業(yè)環(huán)境復(fù)雜，在生產(chǎn)過程中往往受到瓦斯、礦塵、火、水、頂板等災(zāi)害的威脅。當(dāng)?shù)V井發(fā)生事故后，如何安全、迅速、有效地?fù)尵热藛T、保護(hù)設(shè)備、控制和縮小事故影響及其危害程度、防止事故擴(kuò)大，將事故造成的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失降低到最低限度，是救災(zāi)工作的關(guān)鍵。任何怠慢、決策失誤或指揮不當(dāng)，都會(huì)造成難以彌補(bǔ)的重大損失。因此，國(guó)家法律、法規(guī)對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作做出了明確的規(guī)定和要求。

1、《礦山安全法》的規(guī)定

（1）礦長(zhǎng)必須經(jīng)過考核，具備安全專業(yè)知識(shí)，具有領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)和處理礦山事故的能力。

（2）發(fā)生礦山事故，礦山企業(yè)必須立即組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，對(duì)傷亡事故必須立即如實(shí)報(bào)告勞動(dòng)行政主管部門和管理礦山企業(yè)的主管部門。

（3）礦山事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)盡快消除現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)，查明事故原因，提出防范措施?，F(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)消除后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。

（4）礦山企業(yè)主管人員違章指揮、強(qiáng)令工人冒險(xiǎn)作業(yè)，因而發(fā)生重大傷亡事故的，依照《刑法》114條的規(guī)定追究刑事責(zé)任。

2、《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定

（1）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告本單位責(zé)任人。

單位責(zé)任人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或拖延不報(bào)，不得故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅有關(guān)證據(jù)。

二、礦井事故特性分析

每個(gè)礦井，甚至在同一礦井的不同時(shí)期，由于自然條件、生產(chǎn)環(huán)境和管理方式不盡相同，事故的發(fā)生具有偶然性。即使發(fā)生重大災(zāi)害事故，因主客觀條件不同，其發(fā)生原因和發(fā)展過程各有其獨(dú)特性，造成的后果也不盡相同。但總體而言，重大災(zāi)害事故都有以下共同特性：

1、突發(fā)性

重大災(zāi)害事故往往是突然發(fā)生的。它給人們心理沖擊最為嚴(yán)重，最容易出現(xiàn)措手不及，使指揮者難以冷靜、理智地考慮問題，難以制定出行之有效的救災(zāi)措施，在搶救的初期容易出現(xiàn)失誤，造成事故的擴(kuò)大。

2、災(zāi)難性

重大災(zāi)害事故造成多人傷亡或使井下人員的生命受到嚴(yán)重威脅，若指揮決策失誤或救災(zāi)措施不得力，往往釀成重大惡性事故。在處理

事故過程中得悉已有人員傷亡或意識(shí)到有眾多人員受到威脅時(shí)，更增加了指揮者的心理慌亂程度，容易造成決策失誤。

3、破壞性

重大災(zāi)害事故，往往使礦井生產(chǎn)系統(tǒng)遭到破壞。它不但使生產(chǎn)中斷，井巷工程和生產(chǎn)設(shè)備損毀，給國(guó)家造成重大損失。同時(shí)，給搶險(xiǎn)救災(zāi)也增加了難度，特別是通風(fēng)系統(tǒng)的破壞，使有毒、有害氣體在大范圍內(nèi)擴(kuò)散，會(huì)造成更多人員的傷亡。這就要求指揮者在做救災(zāi)決策時(shí)，要充分考慮通風(fēng)系統(tǒng)的情況，通風(fēng)系統(tǒng)破壞與否對(duì)救災(zāi)方案起關(guān)鍵性作用。

4、繼發(fā)性

在較短的時(shí)間里重復(fù)發(fā)生同類事故或誘發(fā)其他事故，稱為事故的繼發(fā)性。例如：火災(zāi)可能誘發(fā)瓦斯、煤塵爆炸，也可能引起再生火源；爆炸可能引起火災(zāi)，也可能出現(xiàn)連續(xù)爆炸；煤與瓦斯突出可能在同一地點(diǎn)發(fā)生多次突出，也可能引起爆炸。事故繼發(fā)性的存在，要求指揮者在制定救災(zāi)措施時(shí)，多做些預(yù)想，要有充分的思想準(zhǔn)備，采取有效措施避免出現(xiàn)繼發(fā)性事故。而且，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性事故，能胸有成竹地做出正確的決策，不能“顧此失彼”，不能只顧處理目前發(fā)生的事故，不顧及事故的發(fā)展變化。

由于重大災(zāi)害事故存在上述特性，要求指揮者在重大災(zāi)害事故面前，冷靜、理智、全面的考慮問題，提高決策和指揮能力，有針對(duì)性

地做出正確的決策，以減少事故的損失。在重大災(zāi)害事故的突然沖擊下，國(guó)內(nèi)外有些煤礦指揮者缺乏應(yīng)有的救災(zāi)知識(shí)或缺乏冷靜、缺乏預(yù)想，出現(xiàn)指揮失常，使事故擴(kuò)大的案例多次發(fā)生，這血的教訓(xùn)應(yīng)引起足夠的重視。

第二章 事故救援案例分析

【案例1】江西豐城坪湖礦“4·11”火災(zāi)事故的處理與分析

1983年4月11日，江西豐城局救護(hù)隊(duì)在處理坪湖礦3115掘進(jìn)工作面火災(zāi)過程中，由于礦井領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，5次冒險(xiǎn)進(jìn)入獨(dú)頭巷道。在第五次進(jìn)入獨(dú)頭巷道時(shí)，發(fā)生瓦斯爆炸，死亡25人，傷16人。其中，救護(hù)隊(duì)指戰(zhàn)員死亡11人，傷10人。遇難者中還包括1名副局長(zhǎng)、3名礦領(lǐng)導(dǎo)、1名生產(chǎn)處長(zhǎng)。

一、礦井概況

坪湖礦1964年投產(chǎn)，原設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力45t/a。煤塵有強(qiáng)烈爆炸性，自然發(fā)火期為2~6個(gè)月，屬于瓦斯突出礦井。礦井為斜井開拓，當(dāng)時(shí)生產(chǎn)的采區(qū)為二水平（-300m）東下山采區(qū)，布置3條上山，雙翼開采。工作面回風(fēng)巷3114掘到位后，向下做開切眼與3115貫通，至事故前已掘開切眼49m（尚有81m未掘）；事故前工作面運(yùn)輸巷3115尚差4m即開切眼位置。兩掘進(jìn)頭皆由局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)。

二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

1983年4月11日零點(diǎn)53分，3115巷掘金工作面迎頭放完炮后，瓦斯檢查員和放炮員進(jìn)入查炮，走至第二、第四刮板輸送機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)迎

頭有灰白色濃霧，瓦斯檢查員向通風(fēng)調(diào)度室和礦調(diào)度室進(jìn)行匯報(bào)。當(dāng)日礦值班副總工程師判斷迎頭起火，馬上做了三點(diǎn)布置：“一是要礦調(diào)度員通知駐礦救護(hù)隊(duì)下井偵查和滅火；二是要當(dāng)班瓦斯檢查員守住3115通風(fēng)機(jī)不能停；三是通知東邊變電所派電工去3115檢查風(fēng)電閉鎖開關(guān)是否關(guān)死”。接著又向掘進(jìn)而去的1名班長(zhǎng)布置了三點(diǎn)：“一是要與瓦斯檢查員守住通風(fēng)機(jī)，絕對(duì)保證通風(fēng)機(jī)不能停；二是從3505進(jìn)風(fēng)巷撤出迎頭人員；三是瓦斯檢查人員加強(qiáng)瓦斯檢查，有何變化，立即匯報(bào)，等救護(hù)隊(duì)到達(dá)”。

11日1時(shí)25分，礦副總工程師對(duì)礦山救護(hù)隊(duì)布置任務(wù)：“一是從3507進(jìn)入，沿途檢查有害氣體，防止回風(fēng)側(cè)有人中毒，并查明掘進(jìn)人員是否全部撤出；二是守住3115通風(fēng)機(jī)不能停風(fēng)；三是先偵察火區(qū)，包括有害氣體成分，偵察結(jié)果立即匯報(bào)；四是帶滅火手雷，輕裝快速前進(jìn)，偵察后強(qiáng)行滅火，若不可能強(qiáng)行滅火，再考慮立即封閉”。駐礦救護(hù)隊(duì)下井后，向礦副總工程師匯報(bào)：“井下煙霧很大，救護(hù)隊(duì)人手不夠（僅有8人），滅火器材也不夠，掘進(jìn)工人已全部撤出，僅有換班的2個(gè)瓦斯檢查員守通風(fēng)機(jī)”。礦副總工程師當(dāng)即命令救護(hù)隊(duì)派人守電話，把人撤到進(jìn)風(fēng)側(cè)組織偵察，控制火勢(shì)千萬(wàn)不能超過3507交叉口。這時(shí)，駐礦救護(hù)隊(duì)第一次偵察只能進(jìn)到3115內(nèi)第二部刮板輸送機(jī)中段，煙霧大，CH4濃度為0.9%，建議封閉。

3時(shí)10分，礦副總工程師與礦長(zhǎng)商量后，下達(dá)三條命令：“一是立即撤出東翼全部人員；二是同意封閉，火速組織材料下井；三是在進(jìn)風(fēng)側(cè)建立火區(qū)電話”。3時(shí)20分，礦長(zhǎng)帶電話工下井，移裝了

電話，在井下設(shè)立了臨時(shí)指揮部，并決定第二次進(jìn)入偵察。4時(shí)10分左右，駐礦救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)匯報(bào)了第二次偵察情況：迎頭燒了1節(jié)風(fēng)筒，有1個(gè)炸藥箱在火旁邊，里面有炸藥雷管，溫度為40℃，CH4濃度為5.7%，水管燒爛了法蘭皮墊，形成很大的水幕，水幕邊的火已經(jīng)熄滅。根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況，礦副總工程師與其他指揮人員商議，決定派救護(hù)隊(duì)第三次進(jìn)入，將炸藥箱搶出。接著又第四次進(jìn)入滅火。

4時(shí)30分，救護(hù)隊(duì)向調(diào)度室匯報(bào)：“燒著的炸藥箱已經(jīng)拿出來(lái)了，離迎頭40~50m處著火，明火已全部撲滅”。聽了救護(hù)隊(duì)的匯報(bào)后，局、礦領(lǐng)導(dǎo)都以為火已被撲滅。4時(shí)35分，經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)研究，決定召開調(diào)度會(huì)，安排早班工作。5時(shí)10分，1名副礦長(zhǎng)指令早班調(diào)度員：“

311、314面進(jìn)行采煤，集中區(qū)段運(yùn)輸巷3505第二部刮板運(yùn)輸機(jī)不要落低，改為中班干”。

實(shí)際上，3115掘進(jìn)頭的火并未全部撲滅，救護(hù)指戰(zhàn)員正在研究滅余火的辦法。因火源離迎頭40多米，火是從迎頭燃燒出來(lái)的。第四次進(jìn)入滅火時(shí)測(cè)定CH4濃度為8%~10%，溫度為45℃。經(jīng)在場(chǎng)的局、礦領(lǐng)導(dǎo)決定，先灑水滅余火。于是，救護(hù)隊(duì)第五次進(jìn)入災(zāi)區(qū)，撲滅余火時(shí)，發(fā)生了瓦斯爆炸。

三、事故救援分析

1、領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該吸取的教訓(xùn)

（1）未形成統(tǒng)一的處理事故指揮系統(tǒng)，是造成人員傷亡的重要原因之一。在處理這次事故時(shí)，未及時(shí)成立指揮部;救護(hù)隊(duì)下井后缺乏統(tǒng)一指揮；1個(gè)副局長(zhǎng)、1個(gè)生產(chǎn)處長(zhǎng)、3個(gè)礦領(lǐng)導(dǎo)下井后井上下

聯(lián)系不上，形成多頭指揮。

（2）違章指揮是造成救護(hù)隊(duì)指戰(zhàn)員等人員傷亡的主要原因。3時(shí)20分，井下臨時(shí)指揮部未認(rèn)真研究滅火方案，便進(jìn)行指揮；救護(hù)隊(duì)第四次進(jìn)入災(zāi)區(qū)時(shí)，測(cè)得CH4濃度為8%~10%，棚頂有33cm厚的青煙，說(shuō)明火仍然存在，隨時(shí)有暗火蔓延擴(kuò)大的可能。在這種巷道內(nèi)充滿瓦斯、不需救人的情況下，局礦領(lǐng)導(dǎo)指揮救護(hù)隊(duì)再次進(jìn)入災(zāi)區(qū)灑水滅余火，屬于違章指揮、冒險(xiǎn)救援。結(jié)果，灑水時(shí)由于露出余火，引起瓦斯爆炸，導(dǎo)致死亡25人，傷16人（救護(hù)隊(duì)死亡11人，傷10人，局、礦領(lǐng)導(dǎo)傷亡多人）的重大傷亡事故。

2、救護(hù)隊(duì)?wèi)?yīng)該吸取的教訓(xùn)

救護(hù)隊(duì)第三次進(jìn)入、第四次進(jìn)入都是違章冒險(xiǎn)行動(dòng)，只是僥幸未出事而已。

（1）3115機(jī)巷70m膠皮風(fēng)筒燒斷后，巷道迎頭成了盲巷，集聚了大量瓦斯，測(cè)得燒棚處的CH4濃度為8%——10%，并有余火，說(shuō)明氧氣沒有消耗完，已具備了瓦斯爆炸條件。

（2）思想麻痹，井下救災(zāi)基地位置不當(dāng)，是擴(kuò)大傷亡人數(shù)的重要原因。第四次進(jìn)入滅余火后，未考慮迎頭火實(shí)際未熄滅，就向地面匯報(bào)“火已全部熄滅”。在井下指揮滅火的領(lǐng)導(dǎo)更盲目地向調(diào)度室打電話，提出可以恢復(fù)生產(chǎn)。在這種麻痹思想的支配下，不僅未及時(shí)撤出一部分人員，并且使參加指揮的局、礦干部和其他滅火人員都圍集在3507上山地段。第五次進(jìn)入直接滅火的救護(hù)隊(duì)指戰(zhàn)員，就在3507巷口不遠(yuǎn)的地點(diǎn)待機(jī)，這里實(shí)際上成了井下基地，發(fā)生爆炸后，井下

基地的人員和隊(duì)員受到直接沖擊，使救護(hù)隊(duì)員死亡2人，重傷10人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

【案例2】江西太陽(yáng)礦羅家井瓦斯爆炸事故的處理與分析

1999年10月14日6時(shí)10分，江西太陽(yáng)礦羅家井發(fā)生1起瓦斯爆炸事故，當(dāng)場(chǎng)死亡3人，重傷3人。發(fā)生事故后，該礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，又組織9名人員下井搶救，因高濃度CO而中毒。其中，2人生命垂危，其他人員均失去行動(dòng)能力。

一、礦井概述

太陽(yáng)礦屬高安市小煤礦，擁有生產(chǎn)礦井5對(duì)，據(jù)高安市約6km。羅家井位于太陽(yáng)鄉(xiāng)東南面的羅家村，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為2萬(wàn)t/a。礦井采用立井開拓，抽出式通風(fēng)方式，即2號(hào)井進(jìn)風(fēng)，1號(hào)井回風(fēng)，兩井均有工作面，同時(shí)生產(chǎn)。1號(hào)井工作地點(diǎn)完全使用2號(hào)井污濁空氣。礦井尚未建立完善的瓦斯檢查檢測(cè)制度，安全技術(shù)管理落后，采煤方法為反斜坡高落式炮采，巷道支護(hù)質(zhì)量低劣，各種設(shè)施不配套。1號(hào)井事故地點(diǎn)使用1太5.5kW局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)。2號(hào)井與1號(hào)井雖然相通，但行人非常困難。井下使用0.8t圓吊桶裝煤，1t礦車底盤運(yùn)載，經(jīng)2部絞車提升到井底，再提升到地面。

二、事故處理及救援經(jīng)過

事故發(fā)生在2號(hào)井掘煤巷迎頭。據(jù)事后了解，10月14日早班(5~13時(shí))迎頭有6人上班，主要工作任務(wù)是放炮采煤。大約在6時(shí)45分左

右，地面井口工聽到井下一聲巨響，隨之，一股黑煙騰空而起，意識(shí)到井下發(fā)生了事故，便跑去向礦領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。該礦礦長(zhǎng)立即召集現(xiàn)場(chǎng)9名人員(包括干部和工人)下井搶救，搶救方式是從通風(fēng)機(jī)處接風(fēng)筒送風(fēng)，一步一步地向前推進(jìn)，營(yíng)救人員。9名搶救人員根據(jù)礦長(zhǎng)命令，從1號(hào)井下井，經(jīng)過-60m下山進(jìn)入掘煤巷道，在距通風(fēng)機(jī)15m處發(fā)現(xiàn)3名遇險(xiǎn)人員，立即將3名受傷人員救出了地面。然后繼續(xù)接風(fēng)筒向煤巷迎頭推進(jìn)，準(zhǔn)備尋找另外3名人員。由于CO濃度越來(lái)越高，搶救人員中毒也越來(lái)越深，已有幾個(gè)人感到頭痛欲裂，四肢無(wú)力，便躺在局部通風(fēng)機(jī)旁邊休息:幾名年輕人員強(qiáng)力支撐，欲向前進(jìn)，但最后終于堅(jiān)持不住，向外撤退，在距風(fēng)筒口3m處全部昏倒。7時(shí)30分左右，地面指揮人員見9名搶救人員聯(lián)系不上，又派2名工人下井查看情況，2名工人下井到達(dá)井底便感到不舒服，到了-60m下山巷道中段，覺得頭昏腦脹，立即撤出返回地面，把情況匯報(bào)給礦負(fù)責(zé)人，礦領(lǐng)導(dǎo)也意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，立即打電話向英崗嶺礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)求援。英崗嶺救護(hù)隊(duì)于10月14日7時(shí)45分接到救援電話，經(jīng)請(qǐng)示征得礦務(wù)局領(lǐng)導(dǎo)同意后，由正、副中隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)1個(gè)小隊(duì)總計(jì)12人立即驅(qū)車前往，于8時(shí)05分到達(dá)事故礦井，初步了解礦井事故情況后，決定立即下井偵察救人。因?yàn)?號(hào)井通1號(hào)井的巷道低矮狹窄，身背呼吸器不能過人，救護(hù)隊(duì)決定由1號(hào)回風(fēng)井下井，并初步制定方案如下:(1)成立搶救指揮部。救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)井下救災(zāi)的全面工作，與太陽(yáng)礦礦領(lǐng)導(dǎo)共同協(xié)商處理?yè)尵裙ぷ鳌?/p>

(2)立即切斷1號(hào)、2號(hào)井井下除塵通風(fēng)機(jī)、信號(hào)鈴以外的一切電源，防止井下因電器失爆再次引起爆炸事故。

(3)救護(hù)隊(duì)由1號(hào)井下井，對(duì)災(zāi)區(qū)進(jìn)行全面?zhèn)刹?。偵察時(shí)要特別注意搜索火源，發(fā)現(xiàn)火源立即撲滅；沿途檢查有害氣體，尋找遇險(xiǎn)人員，發(fā)現(xiàn)后立即救出災(zāi)區(qū)。

(4)撤出在1號(hào)、2號(hào)井井下工作的其他人員，停止生產(chǎn)。(5)救護(hù)隊(duì)下井時(shí)，動(dòng)作要迅速，行動(dòng)要謹(jǐn)慎；在經(jīng)過垮落區(qū)時(shí)要特別小心，并進(jìn)行支護(hù)維修。

14日8時(shí)10分，救護(hù)隊(duì)出發(fā)。在1號(hào)通風(fēng)機(jī)口檢查，CH4濃度為0.2%，CO濃度為0.002%，CO2無(wú)。下井后，在井底檢查，CH4濃度為0.6%，CO濃度為0.026%，CO2濃度為0.2%，溫度為23℃。在-60m下山石門中段發(fā)現(xiàn)第1名遇險(xiǎn)者，趴在地上，已無(wú)行動(dòng)能力，口喊“救命”，聲音已很微弱。此處CH4濃度為0.6%，CO濃度為0.03%，溫度為23℃。救護(hù)隊(duì)立即把他拾到井底，將他放入吊桶中送至地面。然后繼續(xù)沿-60m下山偵察前進(jìn)到達(dá)平巷掛鉤點(diǎn)，此處CH4濃度為0.8%，CO濃度為0.04%，CO2濃度為0.5%，溫度為23℃。再前進(jìn)20余米到達(dá)事故巷道回風(fēng)口，此處CH4濃度為1.8%，CO濃度為0.05%，溫度為26℃。距回風(fēng)口前面10余米處的進(jìn)風(fēng)巷道中安裝的1臺(tái)5.5kW局部通風(fēng)機(jī)正在運(yùn)轉(zhuǎn)，風(fēng)機(jī)旁躺著3名遇險(xiǎn)人員，神志較清醒，但全身乏力、頭痛。據(jù)了解，距局部通風(fēng)機(jī)25m處的巷道內(nèi)，還有5名人員沒有出來(lái)。救護(hù)隊(duì)立即進(jìn)入火災(zāi)區(qū)，將5名遇險(xiǎn)人員全部搬運(yùn)到局部通風(fēng)機(jī)旁邊進(jìn)行搶救。這5人均昏迷不醒，口吐白沫。其中，有2人全

身冰涼，呼吸、脈搏、心跳非常微弱，已出現(xiàn)假死征兆。指揮員當(dāng)即決定，在新鮮風(fēng)流處留下2名隊(duì)員對(duì)傷員進(jìn)行急救蘇生，其余8人攜帶必要的裝備，繼續(xù)進(jìn)入災(zāi)區(qū)進(jìn)行偵察，查明災(zāi)區(qū)內(nèi)是否有火源，以及遇難人員分布地點(diǎn)等情況。

在搶救出的5名遇險(xiǎn)人員位置處以內(nèi)，風(fēng)筒全部損壞，風(fēng)筒送風(fēng)至下山15m。在-105m下山中段，裝煤桶裝煤4后已被沖擊波推翻，位移達(dá)2m，礦車底盤掉道后橫擠在巷道中間。此處，CH4濃度為5%，CO濃度為0.06%，C02濃度為0.6%，溫度為26℃。向前偵察30m，巷道中出現(xiàn)第一個(gè)垮區(qū)，垮塌長(zhǎng)度為4m左右，經(jīng)檢查，CH4濃度為14%，CO濃度為0.8%，CO2濃度為0.6%,溫度為28℃。小分隊(duì)從巷道頂部找到1個(gè)洞口，經(jīng)簡(jiǎn)單修理，隊(duì)員按順序通過。向前行走10m，出現(xiàn)第二個(gè)垮區(qū)，垮塌長(zhǎng)度為8m左右，垮落物全部是大塊煤。經(jīng)檢查，CH4濃度為15%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為2%，溫度為29℃。小分隊(duì)從棚頂清出1條通道通過。再前進(jìn)5m時(shí)，到達(dá)第三個(gè)垮區(qū)，垮落長(zhǎng)度為4m左右，經(jīng)檢查，CH4濃度為16%，CO濃度為0.9%，CO2濃度2.3%，溫度為31℃。又前進(jìn)10余米時(shí)，到達(dá)第四個(gè)垮區(qū)，冒落長(zhǎng)度為3m左右，經(jīng)檢查，CH4濃度為18%，CO濃度為1%，CO2濃度為2.7%，溫度為32℃。穿過垮落區(qū)12m處，又到達(dá)第五個(gè)垮區(qū)，垮塌長(zhǎng)度為3m，經(jīng)檢查，CH4濃度為19%，CO濃度為1%，CO2濃度為2.6%，溫度為32℃。再前進(jìn)20m時(shí)，發(fā)現(xiàn)第一名遇難人員，頭前腳后，撲倒在地，頭發(fā)及身上衣物等全部被燒毀，礦燈完好，礦赗掉在地上。該處CH4濃度為19%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為2%，溫度為32℃。前進(jìn)8m后，發(fā)

現(xiàn)第二名遇難人員，雙手向前伸，頭前腳后，撲倒在地，頭發(fā)燒焦，皮服燒爛嚴(yán)重，衣物燒毀，礦赗掉在地上，礦燈完好，有亮光。該處CH4濃度為19%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為1%，溫度為33℃。再前進(jìn)3m為溜煤眼，但未發(fā)現(xiàn)第三名遇難者。小分隊(duì)決定由行人眼上去偵察。在見煤迎頭未發(fā)現(xiàn)火源，落煤較多。偵察小分隊(duì)經(jīng)認(rèn)真查找，最后在行人眼1個(gè)垮塌破壞的空間內(nèi)發(fā)現(xiàn)最后1名遇難者，頭朝外，翹起屁股，趴在地上。為此，井下指揮人員決定4人抬1名遇難者，按原路返回至基地（局部通風(fēng)機(jī)旁邊）。將2名遇難者抬到基地后，在基地蘇生的2 名隊(duì)員匯報(bào)：2名重傷人員已脫離危險(xiǎn)，其他人員已經(jīng)清醒過來(lái)。稍作休息后，指揮人員決定每3名隊(duì)員護(hù)送1名受傷者升井，并派2名隊(duì)員護(hù)送升井且向指揮部匯報(bào)。運(yùn)送傷員已脫離危險(xiǎn)，其他人員已經(jīng)清醒過來(lái)。稍作休息后，指揮人員決定每3名隊(duì)員護(hù)送1名受傷者升井，并派2名隊(duì)員護(hù)送升井且向指揮部匯報(bào)。運(yùn)送傷員按“先重后輕”的原則，經(jīng)過全體救護(hù)指揮戰(zhàn)員的共同努力，經(jīng)2h終于將8名遇險(xiǎn)人員全部搬運(yùn)至地面。此時(shí)，已經(jīng)是12時(shí)30分，救護(hù)指揮戰(zhàn)員全身均被汙水濕透，且體力消耗很大，指揮部決定救護(hù)隊(duì)員吃飯、整理裝備，待恢復(fù)通風(fēng)后再抬出剩下的第三名遇難者。

13時(shí)45分，救護(hù)隊(duì)員吃完飯，換好呼吸器藥品，裝上備用氧氣瓶，做好了下井準(zhǔn)備。為盡快抬出遇難者，根據(jù)遇難者家屬的要求，指揮部決定不恢復(fù)通風(fēng)，救護(hù)隊(duì)重新佩用呼吸器下井，抬出遇難者，再次由1號(hào)井下去，按原路進(jìn)入災(zāi)區(qū)。此時(shí)，災(zāi)區(qū)CH4濃度為34%~41%,CO濃度為0.4%~1%，CO2濃度為0.5%~2%,溫度為28℃~33℃.經(jīng)過2h的努力，終于將第三名遇難者拉出地面，至此，事故處理圓滿完成。

三、事故處理分析

(1)救護(hù)指戰(zhàn)員出動(dòng)迅速。約20min趕完25km路程到達(dá)事故礦井，為事故搶救成功爭(zhēng)取了時(shí)間。若晚5min, 2名重傷者則可能犧牲。

(2)救護(hù)隊(duì)到礦后，及時(shí)成立了搶救指揮部，使整個(gè)事故搶救工作有條不紊地進(jìn)行。在搶救過程中，救護(hù)隊(duì)的行動(dòng)方案全部由救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)決定，礦方領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，其他的領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)善后及醫(yī)療等事宜。特別是在搶救方案上，指揮部面對(duì)這么大的事故，能沉著冷靜，仔細(xì)分析，決策果斷，這是搶救成功的關(guān)鍵。

(3)參戰(zhàn)救護(hù)指戰(zhàn)員，英勇頑強(qiáng)，吃苦耐勞，這是事故處理成功的保證，盡管條件艱苦、環(huán)境惡劣、工作量大，但廣大救護(hù)指戰(zhàn)員發(fā)揚(yáng)救護(hù)隊(duì)特別能戰(zhàn)斗的精神，連續(xù)作戰(zhàn)，大家齊心協(xié)力，終于在短時(shí)間內(nèi)完成了任務(wù)。這與平常的訓(xùn)練是分不開的。

1、領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該吸取的教訓(xùn)

(1)爆炸事故發(fā)生后，該礦領(lǐng)導(dǎo)不及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)匯報(bào)，不立即召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)進(jìn)行救災(zāi)，盲目組織本礦干部和工人下井救人，是一種錯(cuò)誤的做法。爆炸事故的搶險(xiǎn)就災(zāi)是技術(shù)性很強(qiáng)的工作，讓沒有救災(zāi)經(jīng)驗(yàn)，又無(wú)自保裝備保護(hù)自己的人員去救災(zāi)，極易造成救災(zāi)人員傷亡，擴(kuò)大事故損失（事實(shí)上這9人都已中毒）。也反映出該礦領(lǐng)導(dǎo)根本沒有礦井應(yīng)急救援的基本常識(shí)。

(2)當(dāng)先下井救人的9名干部和工人沒有消息后，礦領(lǐng)導(dǎo)又再次

違章指揮2名工人下井救災(zāi)，是錯(cuò)上加錯(cuò)。由此可見，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦領(lǐng)導(dǎo)救災(zāi)知識(shí)的培訓(xùn)教育極為重要。

(3)該礦通風(fēng)系統(tǒng)不合理，串聯(lián)通風(fēng)，工人違章作業(yè)，礦領(lǐng)導(dǎo)根本不具備煤礦安全生產(chǎn)方面的知識(shí)是造成這次事故的主要原因。因此，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整頓極為迫切。

2、救護(hù)隊(duì)?wèi)?yīng)該吸取的教訓(xùn)

救護(hù)隊(duì)在尋人救人過程中，災(zāi)區(qū)CH4濃度高達(dá)5%~19%，仍繼續(xù)深入災(zāi)區(qū)，是一種違章冒險(xiǎn)作業(yè)。更為嚴(yán)重的是沒有安排待機(jī)隊(duì)，更違反了《煤礦救護(hù)規(guī)程》的規(guī)定，也增加了深入災(zāi)區(qū)的救護(hù)人員傷亡的危險(xiǎn)性（出現(xiàn)危險(xiǎn)時(shí)無(wú)待機(jī)隊(duì)救助）。

【案例3】河北承德暖兒河礦“1·26”爆炸事故的處理與分析

2002年1月26日9時(shí)48分，、河北承德暖兒河礦413工作面發(fā)生1起瓦斯、煤塵爆炸事故。在事故搶救中于27日12時(shí)30分再次發(fā)生瓦斯爆炸。第一次爆炸死亡18人，1人失蹤:第二次爆炸死亡10人，受傷12人。這次事故共造成28人死亡，1人失蹤，12人受傷。

一、礦井概況

該礦始建于1982年，礦井設(shè)計(jì)能力為21萬(wàn)t/a，核定能力為15萬(wàn)t/a。礦井采用平硐暗斜井開拓方式，中央邊界式抽出式通風(fēng)，主要通風(fēng)機(jī)型號(hào)為4-72-22NO16，功率為110kW，風(fēng)量為2000m3/min左右。

開采侏羅系下花園組一層煤，煤層傾角為25°—80°，煤層厚

度為2~8m，煤質(zhì)度為1/3焦煤，發(fā)熱量為27.08MJ。該礦相對(duì)瓦斯涌出量為54.6m3/t，絕對(duì)瓦斯涌出量為17.38 m3/min，屬高瓦斯礦井，煤層自然發(fā)火期為12個(gè)月，煤塵爆炸指數(shù)為48.2%，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性。

413工作面走向長(zhǎng)度為300余米，傾斜長(zhǎng)度為30m，煤層厚度為6m左右，上下區(qū)段平巷采用工字鋼支護(hù)，開切眼為摩擦支柱木板梁支護(hù)，運(yùn)輸巷為刮板輸送機(jī)運(yùn)煤。該工作面位于向斜構(gòu)造中，開切眼下部?jī)A角近水平，工作面上部運(yùn)煤采取自溜方式，下部用扒斗機(jī)。因地質(zhì)條件復(fù)雜，工作面采用落垛式采煤方法。事故前該工作面分2處作業(yè)，一部分人在下運(yùn)輸巷16號(hào)眼以里兩幫出煤，一部分在9號(hào)眼里掘進(jìn)。

二、事故處理經(jīng)過

2002年1月26日8時(shí)，全礦共人井92人，其中413采煤工作面當(dāng)班出勤24人。

礦調(diào)度室在9時(shí)48分接到413采煤工作面爆炸的報(bào)告后，馬上通知礦救護(hù)中隊(duì)。救護(hù)隊(duì)于9時(shí)55分趕到井口入井。調(diào)度室于9時(shí)50分左右通知了所有礦領(lǐng)導(dǎo)，礦領(lǐng)導(dǎo)迅速先后來(lái)到調(diào)度室組織指揮搶險(xiǎn)救災(zāi)。

11時(shí)23分，調(diào)度室接到救護(hù)隊(duì)從井下打來(lái)的電話，匯報(bào)說(shuō)采區(qū)2條上山全部冒落，工作面上下區(qū)段平巷出口因塌方不能進(jìn)入，兩區(qū)段平巷內(nèi)也有多處冒頂進(jìn)不去人。礦長(zhǎng)趙某安排安全副礦長(zhǎng)兼總工程師林某帶幾個(gè)人馬上運(yùn)料入井。

約13時(shí)，林某等人在三車場(chǎng)外變電所遇到在此待命的采煤區(qū)區(qū)長(zhǎng)趙某等23人，于是林某帶領(lǐng)他們1起進(jìn)人五車場(chǎng)。林某、趙某和1名電工去里面觀察情況，出來(lái)后就安排工人清理巷道。

14時(shí)，趙礦長(zhǎng)等有關(guān)人員來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)觀察情況后和林某、趙某等人商量，安排工人在5名救護(hù)隊(duì)員監(jiān)護(hù)下?lián)屝尴锏?。根?jù)當(dāng)時(shí)情況分析，里面可能有幸存者。為加快搶修進(jìn)度，商定4h一班，每班20人作業(yè)。

14時(shí)46分，趙礦長(zhǎng)從井下給調(diào)度室打電話叫采區(qū)馬上派20人入井。林某在井下一邊組織清理維修，一邊安排在南二大巷打上木板密閉，并抹了黃泥。

17時(shí)40分，河北煤礦安全監(jiān)察局唐山辦事處張主任等人趕到現(xiàn)場(chǎng)，聽取情況匯報(bào)后對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組提出的搶險(xiǎn)救災(zāi)方案進(jìn)行了認(rèn)真的修改和補(bǔ)充。經(jīng)指揮部通過后交搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組，要求其嚴(yán)格按方案實(shí)施，但是落實(shí)情況并不好。經(jīng)清理維修后413工作面運(yùn)輸巷道已能進(jìn)人。

約20時(shí)，救護(hù)隊(duì)進(jìn)入工作面運(yùn)輸巷災(zāi)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)偵察。23時(shí)，偵察員發(fā)現(xiàn)7名遇難人員尸體，并組織外運(yùn)。27日4時(shí)20分，又找到1名遇難者尸體。在此過程中，陸續(xù)將3名尸體運(yùn)出井口，5名尸體暫放五車場(chǎng)變電所附近。

災(zāi)區(qū)具體情況是:爆炸后，工作面運(yùn)輸巷進(jìn)風(fēng)流中CO沒有，CH4濃度為0.5%；工作面回風(fēng)巷回風(fēng)口處CO濃度為0.1%，CH4濃度為2%，CO2濃度為0.2%。事故后南翼回風(fēng)上山下部擋風(fēng)墻被摧垮，風(fēng)流短路，采區(qū)內(nèi)只有少量風(fēng)流從冒落的煤巖縫隙中通過。在區(qū)段運(yùn)輸平巷冒落地點(diǎn)經(jīng)簡(jiǎn)單維修后，救護(hù)隊(duì)員爬進(jìn)去偵察發(fā)現(xiàn)，區(qū)段運(yùn)輸平巷內(nèi)破壞的棚子都是向外倒，遇難人員倒向除1人外，其余全部都是頭朝外，腳向里；在17號(hào)開切眼下口處發(fā)現(xiàn)放炮器1臺(tái)，放炮母線1圓，部分鋪開，一頭伸向16號(hào)開切眼下口處，均已燒焦；在16號(hào)開切眼以里區(qū)段運(yùn)輸平巷內(nèi)發(fā)現(xiàn)有被崩開的大塊巖石，另外發(fā)現(xiàn)在17號(hào)開切眼下口區(qū)段運(yùn)輸平巷內(nèi)有直徑為200mm的1團(tuán)明火，1塊風(fēng)筒布被燒焦，1根木棍和1個(gè)木楔頭被燒焦2cm，救護(hù)隊(duì)員用尿澆滅，他們觀察十余分鐘，沒有發(fā)現(xiàn)別的著火點(diǎn):在區(qū)段平巷的棚子上發(fā)現(xiàn)有煤塵焦疤。至27日5時(shí)最后一次測(cè)413工作面回風(fēng)流有害氣體:CO濃度為0.02%，CO2濃度為0.2%，CH4比濃度為1%。在此期間有害氣體呈穩(wěn)定下降趨勢(shì)。

27日6時(shí)30分，經(jīng)搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮領(lǐng)導(dǎo)小組同意，救護(hù)隊(duì)撤離井下。搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組考慮教護(hù)隊(duì)已經(jīng)連續(xù)作戰(zhàn)20余小時(shí)，非常疲勞，讓救護(hù)隊(duì)休整半天。

8時(shí)，由采煤區(qū)副區(qū)長(zhǎng)張某帶21人繼續(xù)在413工作面外進(jìn)風(fēng)巷維修清理。

11時(shí)35分，搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮領(lǐng)導(dǎo)小組決定救護(hù)隊(duì)繼續(xù)入井尋找采區(qū)內(nèi)的1名下落不明的礦工。在探明進(jìn)風(fēng)巷有害氣體不超標(biāo)的情況下，安排生產(chǎn)公司副經(jīng)理帶領(lǐng)通風(fēng)區(qū)副區(qū)長(zhǎng)、瓦斯檢查員、安全檢查員等24人入井到413采煤工作面進(jìn)風(fēng)巷維修清理，為搶救下落不明的礦工做準(zhǔn)備。當(dāng)維修作業(yè)工人連續(xù)向里走到距維修地點(diǎn)60m處，救護(hù)隊(duì)已到變電所位置時(shí)，發(fā)生了第二次爆炸。此時(shí)時(shí)間是27日12時(shí)30分。

搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮領(lǐng)導(dǎo)小組接到413采煤工作面發(fā)生第二次爆炸的報(bào)告后，緊急命令已到變電所位置的救護(hù)小隊(duì)立即前往救援，令第二小隊(duì)火速下井增援?？傊笓]部得知發(fā)生第二次爆炸后，調(diào)興隆礦務(wù)局待命的救護(hù)隊(duì)立即趕到該礦，同時(shí)緊急研究對(duì)策。鑒于情況復(fù)雜，瓦斯積聚和火源情況不明，不知什么時(shí)候可能發(fā)生再次爆炸，為確保搶險(xiǎn)人員的安全，決定迅速將受傷人員救出后，井下人員全部撤出，井口設(shè)崗，未經(jīng)總指揮部同意，任何人不準(zhǔn)下井。

14時(shí)40分，當(dāng)班下井的25人中，有16人自行逃出或被搶救出井(12人受傷送醫(yī)院救治，其中1人救治無(wú)效死亡)，其余9人中有8人死亡，另外1人下落不明。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)雜的情況，總指揮部決定分別從開擦礦務(wù)局、興隆礦務(wù)局等聘請(qǐng)通風(fēng)安全專家研究論證下一步搶救方案。

28日下午，國(guó)家局派人參加事故救災(zāi)和調(diào)查工作。為避免事故進(jìn)一步擴(kuò)大采取了有力措施，國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局派專人參加醫(yī)療搶救工作。

1、第一次瓦斯爆炸的原因

確定第一次瓦斯爆炸的爆炸點(diǎn)在413采煤工作面運(yùn)輸巷四部刮板輸送機(jī)尾以里采空區(qū)處。該處存在瓦斯積聚的條件，據(jù)調(diào)查，過去此處CH4濃度時(shí)常超限，有時(shí)達(dá)10%以上;引爆火源是作業(yè)人員在此地處理大塊巖石時(shí)違章放炮，產(chǎn)生火焰，引起瓦斯爆炸。

造成第一次瓦斯爆炸的主要原因有以下幾個(gè)方面:（1）413采煤工作采用落后的落垛式采煤法，且通風(fēng)、瓦斯管理措施不落實(shí)，造成垣輸巷四部副板輸送機(jī)機(jī)尾以里瓦斯積聚。（2）礦井通風(fēng)能力不足。礦井供風(fēng)能力小于實(shí)際需風(fēng)量，不能有效地排除生產(chǎn)過程中涌出的有害氣體。對(duì)啟封東翼后可能引起的礦井通風(fēng)系統(tǒng)變化情況未進(jìn)行詳細(xì)測(cè)算，對(duì)改變后的通風(fēng)系統(tǒng)未做出具體設(shè)計(jì)和說(shuō)明。

（3）煤礦安全專項(xiàng)整頓工作不認(rèn)真，不徹底，存在許多安全隱患和不符合《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定的問題，存在問題沒有得到解決，如原裝備的瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)自2000年8月停止使用后再未裝備新系統(tǒng)。413采煤工作面瓦斯大，且沒有安裝使用瓦斯超限斷電儀，發(fā)生事故前只在國(guó)風(fēng)巷使用1個(gè)瓦斯監(jiān)測(cè)探頭。掘進(jìn)工作面沒有按規(guī)定裝備甲烷風(fēng)電閉鎖裝置和斷電儀等。

（4）未按照規(guī)定配備和管理自救器。沒有專門對(duì)自救器維護(hù)、檢查和管理的機(jī)構(gòu)，超期使用的自救器未及時(shí)更換，對(duì)工人入井?dāng)y帶自救器管理不嚴(yán)，第一次瓦斯爆炸時(shí)遇難人員均未帶自救器。

（5）對(duì)職工安全教育不夠，個(gè)別職工安全意識(shí)差，查處違章現(xiàn)象力度小，致使違章作業(yè)現(xiàn)象屢屢發(fā)生。這次事故就是因違章放炮而導(dǎo)致的瓦斯爆炸。

（6）該礦安全管理體制和制度不利于安全生產(chǎn)。礦長(zhǎng)作為本企業(yè)安全第一責(zé)任者，不是該礦安全委員會(huì)主任，且很少親自組織安全檢查，很少參加安全會(huì)議；通風(fēng)區(qū)、救護(hù)隊(duì)規(guī)劃生產(chǎn)公司管理，放炮員

由生產(chǎn)區(qū)隊(duì)管理等，大大消弱了安全管理工作。

（7）對(duì)礦救護(hù)隊(duì)建設(shè)重視不夠。隊(duì)員配備不足，人員老化。救護(hù)隊(duì)裝備落后，不符合《煤礦救護(hù)規(guī)程》的規(guī)定，難以適應(yīng)救護(hù)工作的需求。

2、第二次瓦斯爆炸的原因

第二次瓦斯爆炸的爆炸點(diǎn)在413采煤工作面17號(hào)開切眼以里。引起第二次瓦斯爆炸的直接原因是：第一次瓦斯爆炸后在災(zāi)變區(qū)域內(nèi)形成的隱性火源爆炸413采煤工作面17號(hào)開切眼以里積聚的瓦斯。

主要原因是：以礦長(zhǎng)趙某為總指揮的搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組未認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)貫徹修改后的搶險(xiǎn)救災(zāi)方案。主要表現(xiàn)為：①?zèng)]有在采區(qū)外形成可靠的通風(fēng)系統(tǒng)。②救護(hù)隊(duì)監(jiān)護(hù)作業(yè)措施在搶險(xiǎn)后期未落實(shí)。③在27日5時(shí)以后，沒有按方案規(guī)定“檢測(cè)風(fēng)量、風(fēng)速、風(fēng)流方向、氣體成分，待以上參數(shù)穩(wěn)定后，且有害氣體不超標(biāo)，再由救護(hù)隊(duì)員進(jìn)入運(yùn)輸巷頭部刮板運(yùn)送機(jī)以里進(jìn)行探測(cè)”。特別是對(duì)27日凌晨將爆炸遇難的19人中的18人救出后，當(dāng)時(shí)檢測(cè)413采煤工作面進(jìn)風(fēng)流有害氣體不超標(biāo)、回風(fēng)流中有害氣體濃度穩(wěn)定下降，在此情況下救護(hù)隊(duì)已連續(xù)工作20多個(gè)小時(shí)，身心疲勞，搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組決定安排救護(hù)人員休息，中午12點(diǎn)班救護(hù)隊(duì)在下井尋找最后一名下落不明的工人，但未安排繼續(xù)檢測(cè)回風(fēng)流中有害氣體變化情況。在觀測(cè)氣體過程中，檢測(cè)氣體地點(diǎn)不對(duì)。

三、事故處理分析

1、領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該吸取的教訓(xùn)

（1）采用落后的采煤方法，礦井通風(fēng)能力不足，安全管理體質(zhì)和制度不利于安全生產(chǎn)，工人違章作業(yè)屢屢發(fā)生而不處理，安全生產(chǎn)專項(xiàng)整頓工作不認(rèn)真等一系列失誤導(dǎo)致事故發(fā)生。

（2）發(fā)生事故后，礦長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)不按照《煤礦安全規(guī)程》的要求成立搶救指揮部認(rèn)真研究救災(zāi)方案，不但下達(dá)錯(cuò)誤的救災(zāi)命令，而且進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行違章指揮，冒險(xiǎn)救災(zāi)。

（3）搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組不認(rèn)真落實(shí)煤礦安全監(jiān)察辦事處指出的完善度救災(zāi)方案，堅(jiān)持錯(cuò)誤的指揮，一錯(cuò)再錯(cuò)。

2、員工應(yīng)該吸取的教訓(xùn)

（1）不能準(zhǔn)確的掌握災(zāi)區(qū)的有害氣體情況，盲目指揮工作清理冒落區(qū)，特別是在救護(hù)隊(duì)撤出地面后，整整6h災(zāi)區(qū)無(wú)救護(hù)隊(duì)員監(jiān)測(cè)有害氣體的變化，工人在無(wú)人監(jiān)護(hù)的情況下清理巷道。如此嚴(yán)重的錯(cuò)誤指揮，是導(dǎo)致事故礦大的主要原因。

（2）該礦救護(hù)中隊(duì)在災(zāi)區(qū)連續(xù)作戰(zhàn)達(dá)20多小時(shí)，其精神可佳，但違反了《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定。

【案例4】 新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦“8.8”一氧化碳中毒事故的處理與分析

1999年8月8日上午11時(shí)，昌吉州昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦發(fā)生一氧化碳中毒事故，死亡13人。

一、礦井概況

昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦是濱湖鄉(xiāng)所屬集體企業(yè)，1984年8月建礦。1988年由吳某、濱湖鄉(xiāng)政府共同投資建設(shè)，雙方于1989年7月簽訂《聯(lián)辦無(wú)煙煤礦經(jīng)營(yíng)承包合同書》，法人代表吳某，負(fù)責(zé)煤礦的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，每年向政府上交6萬(wàn)元。1992年1月領(lǐng)取《采礦許可證》。1992年2月濱湖鄉(xiāng)政府收回了煤礦的經(jīng)營(yíng)權(quán)，為此，吳某提起訴訟。1994年自治區(qū)高級(jí)人民法院下達(dá)終審判決，認(rèn)定濱湖鄉(xiāng)政府收回煤礦經(jīng)營(yíng)權(quán)的行為無(wú)效，維持雙方1989年簽訂的合同。濱湖鄉(xiāng)政府沒有履行法院判決，在其經(jīng)營(yíng)期間，于1994年發(fā)生CO中毒事故，死亡2人，在搶救過程中冒險(xiǎn)蠻干，擴(kuò)大事故，又造成4人死亡，共死亡6人。經(jīng)市政府正式下令該井暫時(shí)封閉。

該礦1989年建礦時(shí)為斜井開拓，兩條斜井井筒分別編號(hào)為1號(hào)斜井和2號(hào)斜井，另建斜風(fēng)井。1994年CO中毒事故后，1號(hào)、2號(hào)斜井暫時(shí)封閉，在井田內(nèi)新建平硐與斜風(fēng)井構(gòu)成生產(chǎn)系統(tǒng)進(jìn)行生產(chǎn)。平硐、風(fēng)井與1號(hào)、2號(hào)斜井處于同一井田，井下多處相通。

1998年10月，吳某將煤礦租憑給姚某經(jīng)營(yíng)，并于1999年3月聘請(qǐng)魏某、姚某作為吳某的代表，主管煤礦安全生產(chǎn)，監(jiān)督租憑方“按國(guó)家法律、法規(guī)依法開采”。由于經(jīng)濟(jì)方面的原因，吳某于1999年4月向法院提起訴訟，要求提前解除與姚某的租憑合同。

濱湖鄉(xiāng)一礦共有三個(gè)可采煤層，當(dāng)?shù)貙⑦@三層煤分別稱作大煤、生炭、二良炭。姚某租憑該礦后，1998年10月將大媒的開采轉(zhuǎn)包給張某，生產(chǎn)炭的開采轉(zhuǎn)包給了姚某，并于1999年8月初將二良炭的開采權(quán)轉(zhuǎn)包給蔡某，這樣形成了一個(gè)礦、一套生產(chǎn)系統(tǒng)由三套獨(dú)立的

人馬在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域獨(dú)立組織生產(chǎn)的局面。由于三套人馬有著各自的經(jīng)濟(jì)利益，管理十分混亂。

二、事故經(jīng)過

1999年7月，張隊(duì)在施工上山時(shí)與2號(hào)井井底水倉(cāng)貫通，造成透水。排水后，在清理巷道過程中，張某等發(fā)現(xiàn)2號(hào)井井巷中有部分設(shè)備、材料，姚某于8月2日親自帶人在2號(hào)井井周密閉上安裝一臺(tái)11KW局部通風(fēng)機(jī)向外抽風(fēng)，形成主平硐進(jìn)風(fēng)、風(fēng)井和2號(hào)井同時(shí)回風(fēng)的“Y”型通風(fēng)系統(tǒng)。8月4日經(jīng)姚某同意，張某帶人順著風(fēng)流從2號(hào)井水倉(cāng)貫通點(diǎn)進(jìn)入2號(hào)井井底，拆除潛水泵一臺(tái)、軌道20余節(jié)，姚某按每節(jié)軌道20元付給張某報(bào)酬。張某向姚某匯報(bào)，前方還有許多材料，由于巷道跨冒嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)人。8月7日姚某帶人再次循風(fēng)流進(jìn)入，一邊清理冒落殲，一邊向前推進(jìn)。前進(jìn)十多米后，巷道垮落越來(lái)越嚴(yán)重，巷道全斷面被冒落煤殲封閉，無(wú)法繼續(xù)前進(jìn)，只好退回。后姚某采納了劉某的建議，準(zhǔn)備進(jìn)行封閉。張某急需掘進(jìn)的軌道、電纜、風(fēng)筒，見從平硐進(jìn)不去，就要求從2號(hào)井井口進(jìn)入，回撤2號(hào)井中的材料使用，姚某沒有同意，并說(shuō)：“等我有時(shí)間，我親自帶人去撤。”

因該礦的主通風(fēng)機(jī)安裝不符合《煤礦安全規(guī)程》要求，州、市主管部門要求進(jìn)行整改。8月8日早晨，姚某讓劉某參加市煤炭局召開的調(diào)度會(huì)，安排張某、姚某、蔡某各帶10名工人，由姚某帶領(lǐng)去重建主通風(fēng)機(jī)房。9點(diǎn)多姚某與蔡某等人去找車，此時(shí)，大媒隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某、副隊(duì)長(zhǎng)賴某帶領(lǐng)15名工人攜帶扳手、十字鎬、鐵鍬等工具來(lái)到

礦地磅房，準(zhǔn)備搭車下去2號(hào)井并回撤軌道。有人建議帶上瓦檢器和CO檢定器，但張某只帶了瓦檢器。他們搭乘了一輛拉煤車去2號(hào)井。

姚某找了一輛車，在地磚房得知張某已帶人上山。于是與姚某等人一塊乘車來(lái)到2號(hào)井井口，時(shí)間大約10時(shí)30分。

張某帶領(lǐng)15人于9時(shí)50分左右到達(dá)2號(hào)井。張某停掉局部通風(fēng)機(jī)，然后讓局部通風(fēng)機(jī)反轉(zhuǎn)，改為向里壓風(fēng)。賴某用十字鎬挖開密閉，李某進(jìn)入密閉里面檢查氣體，瓦斯為1.5％。工人楊某要求等一兩小時(shí)，讓局部通風(fēng)機(jī)多運(yùn)轉(zhuǎn)一陣再下井，張某不允許，即帶領(lǐng)4人走在前面，其余11人隨后陸續(xù)入井。入井時(shí)間大約為10時(shí)10分左右。班長(zhǎng)李某走在倒數(shù)第三位，走到80m處，井筒角度增大到40度巷道濕滑，李某腰疼的毛病，無(wú)法再下，賴某即讓李某不要下，在巷道底板上挖窩子，有利人員上下。走在后面的陳某、何某被李某所阻，只好停下，其余13人繼續(xù)向井下行進(jìn)。過了一會(huì)，李某感到手上無(wú)力，拿不動(dòng)十字鎬，說(shuō)：二氧化碳重，快跑。即與陳某、何某一起向上撤退，距井口20m處。李某趴倒。同時(shí)張某等人也已到達(dá)井底，測(cè)得CO2濃度為5%。接著，有人暈倒，走在最前面的5人只有楊某尚有行動(dòng)能力，立即上撤，并喊后面跟來(lái)的人撤退。楊某大約距井口50—60m處暈倒。

姚某、蔡某等人到達(dá)2號(hào)井時(shí)，張某等人全部入井，姚與蔡等人將2號(hào)井絞車房的磚拆下，準(zhǔn)備運(yùn)往風(fēng)井維修風(fēng)機(jī)房。與姚某同車上山的阮某不知2號(hào)井在什么地方，經(jīng)姚某指點(diǎn)也下了2號(hào)井。阮某走到20m處發(fā)現(xiàn)路太滑，因而返回井口等待。10時(shí)40分，電工仇某從

山上下來(lái)，姚某讓仇某去把主通風(fēng)機(jī)的電關(guān)掉。

大約10時(shí)55分，陳某從井下撤出，向姚某報(bào)告：井下CO2氣體濃度大，有人暈倒。姚某、蔡某等人來(lái)到密閉處，發(fā)現(xiàn)有人向上爬。阮某到密閉里把何某扶出來(lái)，第三個(gè)爬出來(lái)的是阮某，蔡某派人進(jìn)入密閉里20m將李某救出。約11時(shí)20分，電工仇某返回2號(hào)井，向姚某報(bào)告主通風(fēng)機(jī)的電已關(guān)掉，姚某當(dāng)即讓仇某立即恢復(fù)主要通風(fēng)機(jī)供電。接著，姚某乘車離開事故現(xiàn)場(chǎng)，到山下請(qǐng)救護(hù)隊(duì)。

生炭隊(duì)班長(zhǎng)鄧某帶10人在風(fēng)井等待重新安裝主通風(fēng)機(jī)已約1h。11時(shí)25分得悉2號(hào)井發(fā)生事故，立即趕到2號(hào)井，由于缺少礦燈，蔡某讓鄧某通知山下的人帶礦燈上來(lái)救人。鄧某立即帶人跑到山口喊話，并遇到生炭隊(duì)副班長(zhǎng)楊某，一起到井口。這時(shí)井口很亂，上下人員頻繁。鄧某、王某等5人下井，在30m處扶上來(lái)一個(gè)人，接著第二次入井，在井底找到了張某，自己隨即感到呼吸困難，于是向上撤退，袁某被井筒中滾下的石頭擊中。鄧某、王某逃出，袁某犧牲。

山下的職工、家屬聞?dòng)嵎鋼矶痢Ｓ捎诘V長(zhǎng)不在，缺乏統(tǒng)一指揮，事故現(xiàn)場(chǎng)一片混亂。

姚某離開事故現(xiàn)場(chǎng)，到105國(guó)煤礦、市煤礦找救護(hù)隊(duì)，由于當(dāng)天為星期天，沒有找到救護(hù)隊(duì)。12時(shí)15分左右到達(dá)琉璃溝鎮(zhèn)，向煤管站作了匯報(bào)，并電話召請(qǐng)昌吉州救護(hù)隊(duì)。隨后，姚某返回事故現(xiàn)場(chǎng)。

12時(shí)20分，在煤管站召開調(diào)度會(huì)的昌吉州市煤炭局局長(zhǎng)獲悉事故。13時(shí)30分，昌吉州市煤炭局局長(zhǎng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局煤管辦主任等趕到現(xiàn)場(chǎng)。在簡(jiǎn)單的詢問了事故情況后，煤炭局局長(zhǎng)提出，局部通風(fēng)機(jī)

雖然開著，但處于井筒中，是循環(huán)風(fēng)不起作用。于是下令把局部通風(fēng)機(jī)移到地面。局部通風(fēng)機(jī)移設(shè)完畢，姚某等人提出，距井口20—30m處有人還活著，在密閉處就可以看到，要求下井搶救。聽說(shuō)距井口不遠(yuǎn)處有人活著，本著積極搶救的原則，局長(zhǎng)同意派人下井，并要求帶上繩子，繩子系在第一個(gè)人的腰上，后面人員扶著繩子跟上，每人前后相距8m左右，邊接風(fēng)筒，姚某隨后跟。接好第三節(jié)風(fēng)筒，發(fā)現(xiàn)躺在地上的盧某，姚某將系在盧某的腰上，喊“拉”，接著，大家感到呼吸困難，即向上撤退，有人在慌亂中叫井上的人趕緊下井救人。13時(shí)40分，井下要求拉繩子，接著又傳來(lái)叫人下井的消息，井上人員即向井下涌去。煤炭局局長(zhǎng)感覺有失控危險(xiǎn)，即阻止人員下井，但已有部分人員下井，并從井下救出來(lái)二、三個(gè)人。14時(shí)，州救護(hù)隊(duì)到達(dá)，立即下井，在30m處救出兩人，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)；在60m處救出三人，均已遇難。氣體檢測(cè)結(jié)果為：距井口10m處CO為0.7%，CH4為2%，CO2為1.5%。由于救護(hù)隊(duì)員體力消耗大，氧氣瓶壓力不足，且從氣體情況看，井下人員無(wú)生還可能，故根據(jù)《煤礦救護(hù)規(guī)程》規(guī)定暫停救災(zāi)工作，等待自治區(qū)救護(hù)隊(duì)增援。

昌吉州煤炭局副局長(zhǎng)于17時(shí)30分到達(dá)，與先期到達(dá)的市有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)研究后，成立救災(zāi)指揮部，并決定封閉平硐、風(fēng)井，準(zhǔn)備采用局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)方式，逐段排放災(zāi)區(qū)的有害氣體。

17時(shí)30分，自治區(qū)救護(hù)隊(duì)接到出動(dòng)命令，于19時(shí)30分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，首先了解情況，得知井筒氣體為：CO為1.5%，CH4為2%，CO2為2%。指揮部已采取封閉主平相和風(fēng)井的措施，準(zhǔn)備采取局部通風(fēng)

機(jī)通風(fēng)的方式沿二號(hào)井筒逐步推進(jìn)。區(qū)救護(hù)隊(duì)要求礦方提供礦井圖紙，但礦方?jīng)]有圖紙。后來(lái)在詢問有關(guān)知情人員的基礎(chǔ)上，現(xiàn)場(chǎng)繪制了草圖。經(jīng)研究礦井巷道情況后，提出打開風(fēng)井，啟動(dòng)主通風(fēng)機(jī)，形成2號(hào)井進(jìn)風(fēng)、風(fēng)井口風(fēng)的通風(fēng)系統(tǒng)，讓2號(hào)井井筒處于進(jìn)風(fēng)流中。指揮部采納了這個(gè)方案，于21時(shí)05分啟動(dòng)主通風(fēng)機(jī)。22時(shí)30分，煤炭廳安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)等人趕到，同意了上述方案。22時(shí)45分，救護(hù)隊(duì)入井偵查，在井口以下140m處發(fā)現(xiàn)3名遇難者，井口以下170m發(fā)現(xiàn)遇難者7名，井口以下200m處發(fā)現(xiàn)遇難者1名（此處CO濃度為0.02%，無(wú)其他有害氣體）。為方便搬運(yùn)尸體，救護(hù)隊(duì)將尸體全部集中到140m氣體正常處。指揮部根據(jù)偵查結(jié)果，組織救護(hù)隊(duì)員監(jiān)護(hù)由職工下井，于8月9日凌晨4時(shí)20分將所有遇難人員遺體全部運(yùn)至地面，救災(zāi)工作結(jié)束。

三、事故原因

調(diào)查組對(duì)這起事故進(jìn)行了多方面調(diào)查了解，詢問了有關(guān)管理人員、參與搶救人員和事故中生還人員以及昌吉市、濱湖鄉(xiāng)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)等21人，制作了調(diào)查筆錄。調(diào)查主據(jù)此進(jìn)行了分析討論，對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過和救災(zāi)過程中的一些重大問題取得了基本一致意見。

由于原回采工作面已回采結(jié)束，自6月以來(lái)，濱湖鄉(xiāng)一礦一直積極進(jìn)行著回采準(zhǔn)備工作。由于缺少軌道，于8月初進(jìn)入已封閉的老井巷回收了部分軌道。也就是說(shuō)，該礦一直在進(jìn)行著正常的生產(chǎn)活動(dòng)。而該礦未取得《煤礦生產(chǎn)許可證》。按《煤炭法》、國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)[1998]43號(hào)文件和自治區(qū)關(guān)閉非法和布局不合理煤礦領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室新煤關(guān)

井辦發(fā)[1999]11號(hào)文件的有關(guān)規(guī)定要求，該礦應(yīng)停產(chǎn)整頓，但該礦一直進(jìn)行著非法生產(chǎn)活動(dòng)，直到事故發(fā)生。

2號(hào)井筒因1994年的CO中毒事故被暫時(shí)封閉，積存有大量的有毒有害氣體，礦長(zhǎng)姚某是清楚的。但姚某由于利益驅(qū)動(dòng)，未按《小煤礦安全規(guī)程》第50條之規(guī)定履行報(bào)批手續(xù)，違章指揮，擅自進(jìn)入封閉區(qū)域回收材料。當(dāng)阮某向姚某打聽2號(hào)井的位置時(shí)，不僅沒有采取緊急措施進(jìn)行處理，反而為阮某指了路，讓阮某進(jìn)入2號(hào)井作業(yè)。由此可見，姚某對(duì)當(dāng)日2號(hào)井的工作任務(wù)也是清楚的、認(rèn)可的，而對(duì)2號(hào)井存在的重大事故隱患未采取有效的安全措施。

調(diào)查組認(rèn)為，最佳的救災(zāi)方案是主平硐，形成2號(hào)井街進(jìn)風(fēng)、風(fēng)井口風(fēng)的通風(fēng)系統(tǒng)，讓災(zāi)區(qū)處于進(jìn)風(fēng)流。但礦長(zhǎng)沒有采取正確的救災(zāi)方案，反而脫離事故現(xiàn)場(chǎng)，放棄指揮，導(dǎo)致事故現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)重混亂，多人多次盲目下井搶救，致使其中6人死亡擴(kuò)大了事故。吉昌市及有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)在調(diào)度會(huì)進(jìn)行中獲悉事故，沒有立即終止會(huì)議，趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救，在一定程度上延誤了搶救時(shí)機(jī)。市煤炭局、市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局等領(lǐng)導(dǎo)同志到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，在井下人員有生還可能的情況下，采取局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)、邊接風(fēng)筒邊前進(jìn)的方法進(jìn)行搶救是積極的，也采取了一定的安全措施，但對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的混亂局勢(shì)估計(jì)不足，在井下傳出讓人下井消息時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)再次失控，多人涌入井下，又造成2人死亡。礦井沒有基本礦圖，致使市、州有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)礦井巷道系統(tǒng)不清，未能及時(shí)找到最佳救災(zāi)方案，延長(zhǎng)了救災(zāi)時(shí)間。

在對(duì)以上事實(shí)取得基本一致意見的基礎(chǔ)上，調(diào)查組經(jīng)過分析討

論，一致認(rèn)為，造成這起事故的原因有以下幾個(gè)方面：

1、事故直接原因：

○1未按《小煤礦安全規(guī)程》第50條之規(guī)定履行報(bào)批手續(xù)，在沒有制定安全技術(shù)措施的情況下，擅自進(jìn)入因瓦斯爆炸封閉的老井巷回收材料，造成CO中毒事故，死亡5人。

○2在知悉2號(hào)井街有人作業(yè)時(shí)，礦領(lǐng)導(dǎo)沒有采取應(yīng)急措施進(jìn)行處理。事故發(fā)生后，姚某下令緊急停止主通風(fēng)機(jī)運(yùn)行40min，加大了井下有害氣體積聚速度。未按《小煤礦安全規(guī)程》第10條之規(guī)定采取有力措施，積極指揮搶救，反而放棄指揮，脫離事故現(xiàn)場(chǎng)，導(dǎo)致事故現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)重混亂，職工盲目地自發(fā)下井營(yíng)救，8名職工在救災(zāi)中死亡，事故嚴(yán)重?cái)U(kuò)大。

○3該礦正在申報(bào)《煤礦生產(chǎn)許可證》，但為取得《煤礦生產(chǎn)許可證》，未按《煤礦法》、國(guó)務(wù)院和自治區(qū)有關(guān)文件要求停產(chǎn)，非法組織生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、間接原因

○1礦井按煤層劃分成三個(gè)獨(dú)立區(qū)域，分別承包給三方，三套人馬共用一套生產(chǎn)系統(tǒng)，長(zhǎng)期各行其是，沒有統(tǒng)一指揮和協(xié)調(diào)，管理十分混亂。這次事故就是承包大媒層的張某在利益的驅(qū)使下，擅自進(jìn)入封閉的老巷回收材料所致。

○2礦井沒有必備的通訊設(shè)施，沒有必須的基本礦圖，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)獲悉事故后，又未能立即趕到現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救，在一定程度上延誤了搶救時(shí)機(jī)。

○3法人代表在聘請(qǐng)的管理人員被承包方趕回來(lái)后，沒有采取有力措施，放棄了對(duì)煤礦安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理，礦井長(zhǎng)期管理混亂而無(wú)人過問。

○4辦礦單位因?qū)Ψㄔ旱呐袥Q不服，放棄了對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督管理，礦井長(zhǎng)期管理混亂而無(wú)人過問。

○5昌吉市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在指揮搶救過程中，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)混亂局勢(shì)估計(jì)不足，出現(xiàn)失控現(xiàn)象。

○6昌吉市及其有關(guān)部門安全第一思想不牢，對(duì)其行政區(qū)域內(nèi)的煤礦管理不嚴(yán)，未能嚴(yán)格執(zhí)行《煤炭法》、《煤炭生產(chǎn)許可證管理辦法》的有關(guān)規(guī)定和國(guó)務(wù)院、自治區(qū)人民政府關(guān)于壓產(chǎn)工作的有關(guān)要求，昌吉州有關(guān)部門對(duì)昌吉市關(guān)井壓產(chǎn)執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力。

四、責(zé)任者處理

1.采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某、副隊(duì)長(zhǎng)賴某，違反《小煤礦安全規(guī)程》第50條之規(guī)定，未履行審批手續(xù)，未制定安全技術(shù)措施，違章指揮，強(qiáng)令職工進(jìn)入封閉的老巷作業(yè)，造成事故發(fā)生，違反了《礦山安全法》第46條規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，并涉嫌觸犯《刑法》第134條之規(guī)定。由于上述二人已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

2.濱湖鄉(xiāng)一礦承包人、礦長(zhǎng)，作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，無(wú)視有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，在不具備《煤炭法》第22條、第23條規(guī)定的生產(chǎn)條件和無(wú)證的情況下，于8月2日擅自打開2號(hào)井密閉，架設(shè)風(fēng)機(jī)，回收軌道等，非法組織生產(chǎn)；對(duì)職工和特殊工種未按有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定進(jìn)行培訓(xùn)和入井教育，沒有建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，礦

井長(zhǎng)期管理混亂；沒有按《煤炭法》23條規(guī)定組織繪制基本礦圖，建立通訊系統(tǒng)，延誤了搶救時(shí)機(jī)，因此，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接管理責(zé)任。在已知2號(hào)井筒中有人作業(yè)后，明知該區(qū)域?yàn)镃O中毒事故后的封閉區(qū)域，存在重大隱患，不僅沒有立即采取應(yīng)急措施，反而命職工進(jìn)入作業(yè)，對(duì)重大事故隱患采取了默認(rèn)和放任的態(tài)度，違反了《煤炭法》第39條，第79條，《中華人民共和國(guó)礦山安全法實(shí)施條例》第29條之規(guī)定。事故發(fā)生后，不是立即研究制定切實(shí)可行的救災(zāi)方案，積極組織搶救，錯(cuò)誤地采取主通風(fēng)機(jī)停風(fēng)手段，后又擅離職守，脫離事故現(xiàn)場(chǎng)，致使現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人指揮，既延誤了搶救時(shí)機(jī)，又造成救災(zāi)工作嚴(yán)重混亂，喂完了《煤炭法》第35條、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》第22條第六款、第27條第一款和《小煤礦安全規(guī)程》第10條之規(guī)定，直接導(dǎo)致職工盲目搶救、死亡6人的嚴(yán)重后果，應(yīng)對(duì)事故擴(kuò)大負(fù)直接責(zé)任，并涉嫌觸犯《刑法》第134條、第135條之規(guī)定。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任.。

3.濱湖鄉(xiāng)一礦技術(shù)負(fù)責(zé)人，未按有關(guān)規(guī)定組織繪制基本礦圖，影響了救災(zāi)工作的順利進(jìn)行，對(duì)事故應(yīng)負(fù)一定技術(shù)責(zé)任，建議有關(guān)部門給予經(jīng)濟(jì)處罰。

4.濱湖鄉(xiāng)一礦法人代表作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，在聘請(qǐng)的管理人員被承包方趕回來(lái)后，即放棄對(duì)煤礦的監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)礦井長(zhǎng)期存在管理混亂局面沒有及時(shí)采取有力措施予以制止，根據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》第22條和《小煤礦安全規(guī)程》第2條之規(guī)定，對(duì)這次事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議有關(guān)部門給予經(jīng)濟(jì)處罰。

5.濱湖鄉(xiāng)鄉(xiāng)長(zhǎng)作為辦礦單位的主要負(fù)責(zé)人，是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，在自治區(qū)高級(jí)人民法院判決將煤礦經(jīng)營(yíng)權(quán)給吳某、吳某成為法人代表后，即放棄了對(duì)煤礦的監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)礦井長(zhǎng)期存在的管理混亂局面不聞不問，沒有采取措施予以制止，根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)實(shí)施（中華人民共和國(guó)煤炭法）辦法》第27條、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》第22條和《小煤礦安全規(guī)程》第2條之規(guī)定，對(duì)這次事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

6.昌吉市煤炭局局長(zhǎng)作為昌吉市煤炭行政管理部門的主要負(fù)責(zé)人，沒有認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的安全生產(chǎn)方針，對(duì)其所屬煤礦管理不嚴(yán)，在接到事故報(bào)告后，未按《新疆維吾爾自治區(qū)實(shí)施中華共和國(guó)煤炭法辦法》第27條、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》第21條之規(guī)定，對(duì)這次事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

7.昌吉市煤炭局副局長(zhǎng)康某作為昌吉市煤炭行業(yè)管理部門負(fù)責(zé)人之一，對(duì)其所屬煤礦管理不嚴(yán)，負(fù)一定責(zé)任。在問明事故地點(diǎn)等情況后，未立即向其領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，對(duì)延誤搶救時(shí)機(jī)負(fù)一定責(zé)任。根據(jù)《新疆維吾爾在自治區(qū)實(shí)施（中華人民共和國(guó)煤炭法）辦法》第27條和《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》第21條之規(guī)定，對(duì)這次事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。建議給予記過處分。

8.昌吉市人民政府副市長(zhǎng)董某作為吉昌市主管工業(yè)的負(fù)責(zé)人和關(guān)閉非法和布局不合理煤礦領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人，在關(guān)井壓產(chǎn)工作中經(jīng)常深入現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究，作了大量有成效的工作，但未能嚴(yán)格執(zhí)行《煤炭法》、《煤炭生產(chǎn)許可證管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，根據(jù)《新疆維吾爾自

治區(qū)實(shí)施<中華人民共和國(guó)煤炭法>辦法》第27條之規(guī)定，對(duì)這次事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予通報(bào)批評(píng)。

9.昌吉市煤炭局作為昌吉市的煤炭行業(yè)管理部門，昌吉市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局作為濱湖鄉(xiāng)一礦的上級(jí)主管部門，未能嚴(yán)格執(zhí)行《煤炭法》、《煤炭生產(chǎn)許可證管理辦法》的有關(guān)規(guī)定和國(guó)務(wù)院、自治區(qū)人民政府關(guān)于關(guān)井壓產(chǎn)工作的有關(guān)要求，執(zhí)法不嚴(yán)，對(duì)這起事故應(yīng)付更重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。昌吉州煤炭管理局對(duì)昌吉州市的執(zhí)法情況監(jiān)督檢查不力，對(duì)這起事故也應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。建議對(duì)昌吉州、市兩級(jí)煤炭行業(yè)管理部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)主管部門通報(bào)批評(píng)。

10.濱湖鄉(xiāng)一礦沒有領(lǐng)取《煤炭生產(chǎn)許可證》，但一直進(jìn)行非法生產(chǎn)，直至事故發(fā)生，違反了《煤炭法》第22條、《新疆維吾爾在自治區(qū)實(shí)施（中華人民共和國(guó)煤炭法）辦法》第21條之規(guī)定，建議按《煤炭法》第67條、《新疆維吾爾在自治區(qū)實(shí)施（中華人民共和國(guó)煤炭法）辦法》第42條之規(guī)定對(duì)該礦進(jìn)行處罰，并立即封閉，等待自治區(qū)關(guān)井壓產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室依法處理。

五、事故教訓(xùn)

調(diào)查組認(rèn)為，這是一起典型的無(wú)證非法生產(chǎn)、違章指揮造成的特大惡性事故，其教訓(xùn)是十分深刻而慘痛的，值得各級(jí)煤炭行業(yè)管理部門和相關(guān)部門以及所有煤礦永遠(yuǎn)記取，引以為戒。

無(wú)證非法生產(chǎn)礦井仍然是煤礦安全生產(chǎn)的重災(zāi)區(qū)。那些不具備基本安全生產(chǎn)條件的無(wú)證非法礦井不堅(jiān)決關(guān)閉，依法辦礦、依法生產(chǎn)的原則得不到確立，就不可能實(shí)現(xiàn)煤礦安全生產(chǎn)狀況的根本好轉(zhuǎn)。

（1）煤礦企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)者、經(jīng)營(yíng)者、管理者素質(zhì)低，法制觀念淡漠，無(wú)視黨的安全生產(chǎn)方針，違章指揮、違章作業(yè)的現(xiàn)象仍然經(jīng)常發(fā)生，必然造成事故多發(fā)。事故發(fā)生后，不具備指揮搶救的能力，無(wú)法迅速制定出正確的救災(zāi)方案，冒險(xiǎn)蠻干，往往造成事故擴(kuò)大。

（2）各級(jí)人民政府及其有關(guān)部門的法制觀念有待加強(qiáng)，在地區(qū)利益、部門利益、局部利益驅(qū)動(dòng)下，不能嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)務(wù)院關(guān)于關(guān)于關(guān)井壓產(chǎn)的要求，對(duì)無(wú)證礦井不依法停產(chǎn)整頓，對(duì)不具備基本安全生產(chǎn)條件的礦井不依法關(guān)閉，甚至弄虛作假，給不具備安全生產(chǎn)條件的礦井出具符合條件的確認(rèn)文件，致使不具備安全生產(chǎn)條件的礦井長(zhǎng)期非法生產(chǎn)，直到發(fā)生事故。

（3）煤礦投資者、產(chǎn)權(quán)所有者、法人代表、經(jīng)營(yíng)者責(zé)權(quán)分離，層層承包、以包代管的現(xiàn)象依然大量存在，礦井長(zhǎng)期管理混亂而無(wú)人過問，使發(fā)生事故成為必然。

（4）一些煤礦法制觀念淡薄，甚至無(wú)視國(guó)家法律，至今沒有建立健全法律法規(guī)規(guī)定的安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)規(guī)章制度，有章不循、無(wú)章可循的現(xiàn)象依然嚴(yán)重，長(zhǎng)期違章指揮、違章作業(yè)，強(qiáng)令工人冒險(xiǎn)作業(yè)，致使我區(qū)當(dāng)前煤礦事故多發(fā)的一個(gè)主要原因。

（5）由于資金極度缺乏，我區(qū)的煤礦救護(hù)隊(duì)伍長(zhǎng)期存在人員不足、車輛老化、基本裝備缺乏的嚴(yán)重問題，出動(dòng)慢，戰(zhàn)斗力差，不能滿足煤礦救護(hù)工作的基本要求。

（6）有的地區(qū)和部門對(duì)事故不能安裝“三不放過”的原則追查處理，敷衍了事，沒有查清楚事故的真正原因，事故的有關(guān)責(zé)任人得

不到應(yīng)得的處理，也就不能真正吸取事故教訓(xùn)，致使同類事故在同一地區(qū)，甚至在同一礦井多次發(fā)生，這是我區(qū)煤礦事故多發(fā)的又一個(gè)重要原因。

（6）自治區(qū)頒發(fā)《煤炭生產(chǎn)許可證》的部門，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定加快對(duì)申領(lǐng)《煤炭生產(chǎn)許可證》礦井的審核、頒發(fā)速度。

【案例5】吉林省通化集團(tuán)“3.29”“4.1”煤礦瓦斯事故的處理與分析

3月29日和4月1日，吉林省白山市江源區(qū)的通化礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司八寶煤礦連續(xù)發(fā)生兩起瓦斯爆炸事故，共造成53人死亡或失蹤（其中42人死亡，11人失蹤）16人受傷。這兩起事故共造成26名救護(hù)指戰(zhàn)員犧牲，其中有3名救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)，1名救護(hù)隊(duì)書記，22名救護(hù)隊(duì)員。

一、礦井概況

通化礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司隸屬于吉林省煤業(yè)集團(tuán)，是國(guó)家煤炭百?gòu)?qiáng)企業(yè)之一，已經(jīng)連續(xù)4年無(wú)責(zé)任事故發(fā)生，生產(chǎn)煤炭近2400萬(wàn)噸。八寶煤礦是通化礦業(yè)公司的主力礦井之一，礦井各類手續(xù)齊全，生產(chǎn)核定能力300萬(wàn)噸/年，是當(dāng)?shù)厥浊恢傅膰?guó)有大型現(xiàn)代化企業(yè)。

事故發(fā)生前，這個(gè)煤礦已全部實(shí)行現(xiàn)代化裝備，采煤、掘進(jìn)機(jī)械化程度達(dá)到100％。2012年底，獲得由國(guó)家安監(jiān)總局評(píng)定的全國(guó)首批十家“煤礦安全文化示范企業(yè)”榮譽(yù)稱號(hào)，礦井現(xiàn)代化的硬件設(shè)施和高效、安全的管理運(yùn)營(yíng)模式，一直在當(dāng)?shù)厥艿胶迷u(píng)，“不可能出事”已經(jīng)成為普遍認(rèn)識(shí)。但就是這樣一個(gè)安全樣板礦井，在短短4天時(shí)間里，連續(xù)兩次發(fā)生礦難，企業(yè)面臨癱瘓。

二、事故經(jīng)過

3月29日，該礦井采空區(qū)密閉發(fā)現(xiàn)一氧化碳超限，通風(fēng)

人員現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)密閉有一些裂隙。經(jīng)研究決定，當(dāng)日煤礦四點(diǎn)班停止生產(chǎn)，由集團(tuán)公司的總工程師、通風(fēng)副總工程師，帶領(lǐng)八寶煤礦的總工程師和其他工作人員到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)隱患處理，進(jìn)行密閉堵漏及打閉，結(jié)果在搶險(xiǎn)過程中發(fā)生了瓦斯爆炸事故，造成29人死亡。4月6日經(jīng)吉林省政府“3.29”重大瓦斯事故調(diào)查組初步核實(shí)：吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)公司八寶煤礦“3.29”瓦斯爆炸事故死亡人員，除先期已發(fā)布的29人名單之外還有7人。具體名單如下：叢龍男28歲 八寶煤礦救護(hù)隊(duì)隊(duì)員；馬寶臣男42歲 八寶煤礦救護(hù)隊(duì)隊(duì)員；胡志剛男 31歲 八寶煤礦救護(hù)隊(duì)隊(duì)員；欒敦國(guó)男 27歲 八寶煤礦救護(hù)隊(duì)隊(duì)員；吳非男 27歲 八寶煤礦救護(hù)隊(duì)隊(duì)員；尹方江男 53歲 八寶煤礦通風(fēng)隊(duì)密閉工；宋月慶男 50歲 八寶煤礦2122隊(duì)工人。共造成36人死亡。

4月1日，也就是事故發(fā)生后的第三天。當(dāng)日上午8時(shí)，礦調(diào)度值班人員通過井下監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)井內(nèi)出現(xiàn)煙霧，立即向礦值班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。煤礦有關(guān)責(zé)任人未經(jīng)請(qǐng)示，在沒制定搶險(xiǎn)方案的情況下，擅自決定帶人下井，在礦井400、315工作面組織搶險(xiǎn)，造成6人遇難，4人輕傷，11人下落不明。兩起瓦斯事故給企業(yè)造成重創(chuàng)。3月29日遇難的36人當(dāng)中，包括通化煤業(yè)集團(tuán)總工程師和一名總經(jīng)理助理。另外還包括礦井總工程師；生產(chǎn)指揮中心主任、3名副主任；通風(fēng)隊(duì)書記、隊(duì)長(zhǎng)、副隊(duì)長(zhǎng)、技術(shù)員；救護(hù)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)；采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)；以及其他25名普通員工。4月1日遇難的6人，全部為松樹鎮(zhèn)煤礦（兄弟礦井）救護(hù)隊(duì)成員，其中一人是救護(hù)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。另外下落不明的11人當(dāng)中，包括通化礦業(yè)集團(tuán)駐八寶煤礦安監(jiān)處處長(zhǎng)、八寶煤礦生產(chǎn)指揮中心副主任、永安煤礦（兄弟礦井）救護(hù)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、書記、3名小隊(duì)長(zhǎng)以及4名救護(hù)隊(duì)員。從目前情況來(lái)，這11人生還的可能性極小。兩次事故共造成42人死亡，16人受傷，11人失蹤。（其中集團(tuán)公司級(jí)領(lǐng)導(dǎo)2人、礦領(lǐng)導(dǎo)2人、中層管理人員和技術(shù)人員17人、普通員工25人。）

三、事故原因分析

領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，相關(guān)制度和規(guī)定在執(zhí)行過程中被弱化。礦井第一次發(fā)生瓦斯事故后，在等待期間發(fā)生井下的一氧化碳濃度越來(lái)越高，派專業(yè)人員下去查看，發(fā)現(xiàn)有煙霧，擔(dān)心再次發(fā)生瓦斯爆炸，把礦井炸廢，礦主要領(lǐng)導(dǎo)在未經(jīng)請(qǐng)示，也未制定科學(xué)周密的救援方案的情況下，臨時(shí)研究決定，采取掛風(fēng)簾阻斷進(jìn)風(fēng)的方式，防止產(chǎn)生火風(fēng)壓，并擅自派出包括兩名礦領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)的救護(hù)隊(duì)員，分兩組前去處理，結(jié)果在此過程中遭遇爆炸。

長(zhǎng)期以來(lái)，由于裝備水平高、技術(shù)人員多，造成了管理人員安全思想麻痹。通化礦業(yè)公司已經(jīng)連續(xù)4年無(wú)責(zé)任事故發(fā)生，出煤近2400萬(wàn)噸，多數(shù)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為煤礦不可能出事，個(gè)別煤礦管理人員將制度和規(guī)定掛在嘴上，忽視了安全責(zé)任落實(shí)。

現(xiàn)場(chǎng)救援決策失誤。兩次事故救援過程中，事故救援的主要

決策者并非專業(yè)人士，缺乏應(yīng)急管理能力，救援決策失誤，缺乏對(duì)事故進(jìn)行科學(xué)的分析、準(zhǔn)確的判斷、深入的研究，在事故過程中盲目指揮、違章指揮；救援人員沒有制止或抵制違章指揮，沒有嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》和《礦山救援規(guī)程》相關(guān)規(guī)定，沒有嚴(yán)格執(zhí)行搶險(xiǎn)救災(zāi)程序和事故處理原則，救援人員冒險(xiǎn)蠻干，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

第三章

礦井事故救援違章指揮的表現(xiàn)、產(chǎn)生原因分

析及預(yù)防措施

礦井發(fā)生火災(zāi)事故后，違章指揮必然導(dǎo)致?lián)岆U(xiǎn)救災(zāi)工作復(fù)雜化，甚至造成礦山救護(hù)指戰(zhàn)員和其他搶險(xiǎn)救災(zāi)人員的傷亡，使事故擴(kuò)大，對(duì)此問題各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，特別是搶救指揮部成員應(yīng)引起高度重視。

一、礦井事故救援違章指揮的表現(xiàn)

1、不重視井下災(zāi)情匯報(bào)，延誤了救災(zāi)的大好時(shí)機(jī)

井下發(fā)生事故后，特別是發(fā)生重大災(zāi)害事故(如爆炸、火災(zāi))后，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶險(xiǎn)救災(zāi)對(duì)控制災(zāi)害的發(fā)展、減小災(zāi)害的損失至關(guān)重要。可是，有的礦井領(lǐng)導(dǎo)對(duì)井下的事故匯報(bào)不重視，甚至聽到災(zāi)區(qū)遇險(xiǎn)人員的呼救還漠然處之，不積極采取救助措施。例如: 1976年8月13日7時(shí)40分，新密王莊礦5112采煤工作面運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面電纜短路出現(xiàn)明火，當(dāng)班5名掘進(jìn)工和1名放炮工發(fā)現(xiàn)后，未采取任何滅火措施便向外逃生。7時(shí)50分，逃生工人在車場(chǎng)

向礦調(diào)度室匯報(bào)，當(dāng)時(shí)值班人員未引起足夠重視，接到多次報(bào)警后，才向副礦長(zhǎng)匯報(bào)。副礦長(zhǎng)只問了一句“電工去了沒有？”，也未采取任何措施。調(diào)度室值班人員在地面洗澡室、閱覽室找到井下災(zāi)區(qū)值班電工，等電工趕到41采區(qū)變電所時(shí)，災(zāi)區(qū)已大火熊熊(電火引燃了可燃風(fēng)筒、木支架、煤體)。在發(fā)現(xiàn)災(zāi)區(qū)有人中毒，要求趕快搶救時(shí)，礦領(lǐng)導(dǎo)仍未采取救災(zāi)措施。直到9時(shí)10分，主要通風(fēng)機(jī)抽出濃煙，才向礦務(wù)局匯報(bào)，召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)。9時(shí)43分，礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)到達(dá)事故礦井時(shí)，大火已整整燒了2個(gè)多小時(shí)，錯(cuò)失了救災(zāi)滅火良機(jī)，結(jié)果傷亡126人，其中死亡93人，直接經(jīng)濟(jì)損失51.8萬(wàn)元。

1994年2月12日，徐州義安礦—280m水平輸送帶著火，11時(shí)30分，有3處同時(shí)向礦調(diào)度室匯報(bào)火情，未引起重視。11時(shí)35分、11時(shí)40分、12時(shí)、12時(shí)10分、12時(shí)20分又連續(xù)5次報(bào)告災(zāi)情，都漠然處之。直到12時(shí)30分才成立搶救指揮部，下令災(zāi)區(qū)撤人。12時(shí)50分才向礦務(wù)局匯報(bào)。13時(shí)35分，礦務(wù)局領(lǐng)導(dǎo)及救護(hù)隊(duì)到達(dá)事故礦井，但為時(shí)已晚。這次火災(zāi)事故死亡14人，直接經(jīng)濟(jì)損失87.6萬(wàn)元。

2、未搞清事故性質(zhì)就冒然救災(zāi)

煤礦災(zāi)害事故包括爆炸、火災(zāi)、水災(zāi)、冒頂?shù)?，不同性質(zhì)的災(zāi)害事故處理方法不同。有的煤礦事故發(fā)生后，由于井下匯報(bào)不清或錯(cuò)誤地匯報(bào)災(zāi)情，礦井領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)利用可能的手段，盡快弄清事故性質(zhì)(爆炸、火災(zāi)等)，然后才能正確組織救災(zāi)。可是，有的礦井領(lǐng)導(dǎo)盲目相信井下匯報(bào)，未進(jìn)一步核實(shí)災(zāi)情就冒然救災(zāi)。例如:

1958年11月7日，徐州大黃山礦一個(gè)煤層聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)面發(fā)生了爆炸，沖擊波摧毀了附近的風(fēng)門，爆炸后的煙霧和有害氣體進(jìn)入了進(jìn)風(fēng)大巷，工人誤報(bào)發(fā)生了火災(zāi)。礦領(lǐng)導(dǎo)未進(jìn)一步核實(shí)災(zāi)情，在未命令災(zāi)區(qū)人員撤退的情況下，下令停止主要通風(fēng)機(jī)，70min后召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)，事故發(fā)生2h 20 min后救護(hù)隊(duì)才趕到事故礦井。由于主要通風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)2h，爆炸區(qū)域有害氣體未能及時(shí)排出等原因，導(dǎo)致43人死亡，26人受傷。

1993年10月18日，徐州大劉礦17時(shí)15分井下發(fā)生煤塵爆炸事故。17時(shí)20分，災(zāi)區(qū)附近人員匯報(bào)“輸送帶斷了”。17時(shí)25分，工人匯報(bào)“開關(guān)爆炸”，先后發(fā)現(xiàn)5名傷員，現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)“開關(guān)沒有爆炸”，仍未核實(shí)(確定)事故性質(zhì)。19時(shí)，向公司召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)時(shí)還說(shuō)“大劉礦井下發(fā)生瓦斯熏人事故”。公司救護(hù)隊(duì)按處理瓦斯熏人事故性質(zhì)攜帶裝備下井救災(zāi)。致使這次事故死亡40人，傷4人，只脫險(xiǎn)8人，直接經(jīng)濟(jì)損失124萬(wàn)元。

1998年4月9日，江西豐城豐華礦發(fā)生老空區(qū)透水事故，井下5人被困。該礦誤認(rèn)為發(fā)生了冒頂事故。決定打平行巷道救人，結(jié)果發(fā)生了第二次透水，又圍困救災(zāi)人員3人。最終由礦山救護(hù)隊(duì)偵察救災(zāi)，歷時(shí)9天，救出2人，死亡6人。

3、不及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，不召請(qǐng)教護(hù)隊(duì)救災(zāi)

我國(guó)成立的專職礦山救護(hù)隊(duì)，其首要任務(wù)是搶救遇險(xiǎn)遇難人員。充分發(fā)揮其在搶險(xiǎn)救災(zāi)中的主力軍作用，對(duì)減少事故損失至關(guān)重要。可是有的礦井，在災(zāi)害事故發(fā)生后，不及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，也不及時(shí)召

請(qǐng)礦山救護(hù)隊(duì)救災(zāi)，而擅自指揮本礦職工自己救災(zāi)，結(jié)果救災(zāi)失誤，造成事故擴(kuò)大。這種現(xiàn)象在國(guó)有煤礦中發(fā)生過，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦中更為嚴(yán)重。例如: 1997年1月25日11時(shí)57分，河南義馬耿村礦全礦停電，主要通風(fēng)機(jī)風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)。12時(shí)20分，井下發(fā)生瓦斯爆炸。12時(shí)35分，礦調(diào)度室得到災(zāi)區(qū)人員確切匯報(bào)，直到13時(shí)30分才向礦務(wù)局匯報(bào)召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)。14時(shí)10分，礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)進(jìn)人災(zāi)區(qū)救災(zāi)。救災(zāi)過程中發(fā)現(xiàn)有的遇難人員還有體溫，關(guān)節(jié)還未僵硬，說(shuō)明剛死不久，若提早通知救護(hù)隊(duì)，也許有的人員還有生還的希望。這次事故共死亡31人，傷4人，直接經(jīng)濟(jì)損失142萬(wàn)元。

1998年8月10日22時(shí)30分，內(nèi)蒙古扎賚諾爾靈泉礦11號(hào)井2條輸送帶交接處著火。23時(shí)55分，瓦斯檢查員報(bào)告井口調(diào)度，井口調(diào)度立即報(bào)告井值班黨總支書記劉某。11日2時(shí)，劉書記明確批示不向靈泉礦報(bào)告，不同意召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)，自己調(diào)井口參加勞動(dòng)的5名干部和3名掘進(jìn)工人去滅火，火勢(shì)控制不住。3時(shí)50分，劉書記又通知11人到井下火區(qū)滅火，后來(lái)火勢(shì)實(shí)在控制不住，才在4時(shí)50分向靈泉礦調(diào)度室報(bào)告。5時(shí)10分，礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)出發(fā)。6時(shí)20分，救護(hù)隊(duì)第一次進(jìn)人火區(qū)救災(zāi)，經(jīng)1.5h搶救，火災(zāi)處理完畢，最終包括劉書記在內(nèi)共死亡23人。

2000年3月28日，四川雅安地區(qū)天全縣銅廠鄉(xiāng)3號(hào)井發(fā)生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及時(shí)上報(bào)，由生產(chǎn)副礦長(zhǎng)盲目組織工人下井搶救，搶救中又死亡3人，累計(jì)死亡10人。

2000年6月16日，四川德陽(yáng)市綿竹縣遵道鎮(zhèn)太平礦發(fā)生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及時(shí)上報(bào)，不召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)救災(zāi)，由該礦會(huì)計(jì)組織工人入井搶救，搶救中又死亡5人，累計(jì)死亡12人。

4、未及時(shí)撤出災(zāi)區(qū)人員，造成損失慘重

煤礦發(fā)生重大災(zāi)害事故后及時(shí)撤出災(zāi)區(qū)及受影響區(qū)域人員，是減少人員傷亡的重要工作。當(dāng)發(fā)生爆炸和明火火災(zāi)事故，盡早撤出可能連續(xù)爆炸或火風(fēng)壓造成風(fēng)流逆轉(zhuǎn)的可能影響區(qū)域人員是救災(zāi)工作中必須要采取的措施。可是有的事故礦井對(duì)災(zāi)區(qū)估計(jì)不足，沒有及時(shí)撤出人員，事故擴(kuò)大增加了人員傷亡。例如: 1977年4月14日，撫順老虎臺(tái)礦507采區(qū)發(fā)生明火火災(zāi)，指揮人員未下令撤出災(zāi)區(qū)人員，就派救護(hù)隊(duì)直接滅火，而且將井下救護(hù)基地設(shè)在鄰近災(zāi)區(qū)的回風(fēng)側(cè)。救災(zāi)中發(fā)生5次瓦斯爆炸，傷亡118人。其中，死亡83人(含救護(hù)指戰(zhàn)員5人)。

貴州盤江月亮田礦是高瓦斯突出礦井，1997年11月4日6時(shí)50分，理風(fēng)區(qū)向礦調(diào)度室匯報(bào)111013工作面瓦斯嚴(yán)重超限，應(yīng)停電撒人。當(dāng)時(shí)在該工作面有2名管理干部和3名瓦斯檢查員，沒有按規(guī)定和職責(zé)下達(dá)撤人的命令，礦調(diào)度室只下達(dá)了停電命令，而未下達(dá)撤人的命令。結(jié)果，該工作面發(fā)生瓦斯爆炸，造成43人死亡。

有的礦井在事故發(fā)生后，知道需要下令撤出災(zāi)區(qū)人員，并發(fā)出了撒人停電前，可是電話無(wú)人接聽，撤人命令無(wú)法實(shí)施，礦上也沒有采取更有效的補(bǔ)救措施，結(jié)果增加了人員傷亡。例如:1988年5月29日9時(shí)05分，山西霍縣圣佛礦北下山采區(qū)327正巷掘進(jìn)工作面發(fā)生

瓦斯爆炸。工人在9時(shí)07分做了電話匯報(bào)。主要通風(fēng)機(jī)房司機(jī)在9時(shí)10分又匯報(bào)“主要通風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)聲音不正常，出口冒黑煙”。礦調(diào)度人員當(dāng)即下令礦井開采三隊(duì)和掘進(jìn)一隊(duì)全體人員向外撤，但電話無(wú)人接聽，后來(lái)未采取更有效的通知撤人措施。這次事故造成僅3人脫險(xiǎn)，4人受傷，50人死亡的慘痛教訓(xùn)。

5、未及時(shí)成立救災(zāi)指揮部，導(dǎo)致救災(zāi)指揮混亂

《煤礦安全規(guī)程》和《礦山救護(hù)規(guī)程》都規(guī)定：礦井發(fā)生重大事故后，必須立即成立救災(zāi)指揮部，礦長(zhǎng)任救災(zāi)指揮部總指揮。上級(jí)來(lái)領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作時(shí)只能協(xié)調(diào)礦長(zhǎng)指揮，決不能“誰(shuí)官大誰(shuí)說(shuō)了算”，直接指揮搶險(xiǎn)救災(zāi)。要做到統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一布置，統(tǒng)一行動(dòng)，同時(shí)要堅(jiān)決杜絕多頭指揮，防止在搶救過程中出現(xiàn)指揮混亂，發(fā)生違章指揮，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。例如: 1990年5月8日，雞西小恒山礦輸送帶起火，因未及時(shí)成立搶救指揮部，僅憑個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)主觀決策，指揮救災(zāi)，造成失誤，死亡80人。這種現(xiàn)象在鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦中較為普遍，教訓(xùn)極其深刻。

1990年12月25日14時(shí)30分，南票市大西溝村礦，在主井筒和+18m巷道處，2人發(fā)生CO中毒，礦長(zhǎng)李某沒有認(rèn)真了解井下實(shí)情，也沒有采取任何安全措施，就和5名工人人井搶救，結(jié)果全部遇難。14時(shí)40分16時(shí)左右，村委會(huì)主任王某和其他人員趕到，分2批自發(fā)人井搶救，又造成11人死亡，6人中毒。邱皮溝礦救護(hù)隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)人井搶救，由于在搶救過程中礦車掉道，2名救護(hù)隊(duì)員口具脫落，中毒犧牲。16時(shí)40分，區(qū)委領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，成立了

搶救指揮部，組成治安、搶險(xiǎn)、救護(hù)3個(gè)小組分兵把口，才扭轉(zhuǎn)了救災(zāi)的混亂局面。

6、救災(zāi)中搞人海戰(zhàn)術(shù)，打疲勞戰(zhàn)

(1)根據(jù)災(zāi)害事故性質(zhì)、災(zāi)情的嚴(yán)重程度、災(zāi)害影響范圍等因素召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)進(jìn)行救災(zāi)時(shí)，很重要的一項(xiàng)工作是合理組織救護(hù)力量，不能搞人海戰(zhàn)術(shù)。否則，一旦救災(zāi)失誤，就可能造成更多不必要的人員傷亡。例如: 1976年8月15日6時(shí)20分，吉林遼源西安礦1111老巷來(lái)壓底板刮板輸送機(jī)巷的6728m3的積水、稀泥通過冒頂空間涌入1121上山掘進(jìn)工作面，上山口被堵，工作面7人被困在里面。11時(shí)21分，刮板輸送機(jī)司機(jī)向礦匯報(bào)，技術(shù)副礦長(zhǎng)怕捕開堵塞物出水有危險(xiǎn)，決定放糊炮崩開堵塞物，放了2次糊炮均未崩開，黨委副書記等礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)見放糊炮未崩開，就帶領(lǐng)多人在培塞口下方站成一排，用鐵鍬扒。在扒的過程中，水、泥、雜物順流而下，淹死12人，重傷10人，輕傷4人，沖垮巷道175m，掘進(jìn)工作面被堵的7人早已死亡。這次事故共死亡19人，傷14人。

1985年9月20日，四川李家溝礦在掘進(jìn)巖石上山中部巖溶裂隙透水，上山下口被堵，7人被困在上山中，礦領(lǐng)導(dǎo)組織64人掏洞救人。這64人中有大學(xué)畢業(yè)生、有醫(yī)生及各類干部。當(dāng)掏出1 mX2 mX30 m空洞時(shí)，堵層突然崩潰，約1 100m3泥沙和1400m3積水沖出，當(dāng)場(chǎng)死亡61人(礦領(lǐng)導(dǎo)3人，中層干部7人)，傷3人，被困7人后來(lái)脫險(xiǎn)。

第三篇：罕見工程事故案例

一，單選題,本題型每題有四個(gè)備選答案，其中只有一個(gè)答案是正確的，多選，不選，錯(cuò)選均不得分。

1.深基坑施工止水樁失效引起的民宅裂縫事故的結(jié)論錯(cuò)誤的是（）

A.4、6、8、9號(hào)民居是受到一定影響的建筑物。B.5、7號(hào)民居是受到輕度影響的建筑物。

C.影響程度最嚴(yán)重的12號(hào)民居，應(yīng)該進(jìn)行一些結(jié)構(gòu)補(bǔ)強(qiáng)工作，以保證安全。D.以上都是錯(cuò)誤的。

2.某制冷廠房結(jié)構(gòu)裂縫事故裂縫開裂機(jī)理正確的是（）

A.冷凍間頂層職工宿舍鋼筋混凝土底板（即冷凍間頂板）的裂縫屬于冷縮裂縫。B.綜合樓鋼筋混凝土屋面板上的的裂縫屬于熱脹裂縫。

C.冷凍間頂層宿合頂板和內(nèi)墻面兩肩部位出現(xiàn)的水平裂縫屬于熱脹裂縫。D.墻頂上出現(xiàn)的水平裂縫則屬于冷縮裂縫。

3.8層框架住宅樓梁板裂縫事故的裂縫長(zhǎng)度一般在多少之間（）

A.500～1000mm B.1000～2000mm C.500～3000mm D.500～5000mm 4.外廊式辦公樓裂縫事故中1號(hào)垂直裂縫寬達(dá)到多少（）

A.5mm B.6mm C.8mm D.10mm 5.現(xiàn)澆大面積廠房鋼筋混凝土屋面梁系裂縫事故的裂縫原因分析錯(cuò)誤的是。（）

A.不屬于荷載應(yīng)力引起的裂縫。B.不屬于地基變形引起的裂縫。C.不是早期出現(xiàn)的表面干縮裂縫。D.不屬于溫度變形裂縫。

6.某高層地下室墻體裂縫事故的裂縫特征是（）

A.裂縫多出現(xiàn)在地下室的東西兩面外墻上，西墻比東墻裂縫更多，地下室南北外墻及內(nèi)墻上的裂縫僅是個(gè)別現(xiàn)象。

B.裂縫多呈垂直狀分布在地下室頂板梁支座下或萁兩側(cè)，有規(guī)律性，裂縫長(zhǎng)度接近地下室的層高。

C.裂縫均從墻內(nèi)側(cè)面向外側(cè)面開展，即先內(nèi)后外，內(nèi)寬外窄，部分裂縫已內(nèi)外貫穿，多數(shù)裂縫僅從內(nèi)側(cè)可見。

D.以上都是。

7.深基坑施工止水樁失效引起的民宅裂縫事故的結(jié)論是（）

A.泰吉大廈深基坑施工確實(shí)導(dǎo)致了區(qū)域性的水土流失，但由于護(hù)坡樁和止水樁的作用，流失現(xiàn)象并不嚴(yán)重。只有在基坑西北角的12號(hào)民居附近，由于特殊原因，水土流失量較大，影響較嚴(yán)重，反應(yīng)時(shí)間也較長(zhǎng)。

B.建筑物出現(xiàn)裂縫的嚴(yán)重程度，與地基受影響的程度有關(guān)，與建筑物自身具有抵抗力強(qiáng)弱無(wú)關(guān)，對(duì)于正常設(shè)計(jì)和正常施工的建筑物，一般具有抵抗地基輕度變形的能力，所以不致出現(xiàn)裂縫。

C.影響程度最嚴(yán)重的13號(hào)民居，應(yīng)該進(jìn)行一些結(jié)構(gòu)補(bǔ)強(qiáng)工作，以保證安全。D.5、10號(hào)民居是受到輕度影響的建筑物。

8.深基坑施工止水樁失效引起的民宅裂縫事故中民居結(jié)構(gòu)裂損情況可以分為哪幾類。（）

A.影響直接、裂損嚴(yán)重的有12、9、6、4、8號(hào)民居。

B.影響不直接、裂損不嚴(yán)重的，或者是裂縫系由其他原因造成的有5、7號(hào)民居。C.沒有受到影響，雖然存在結(jié)構(gòu)裂縫，但顯然與地基變形無(wú)關(guān)的，這類情況占多數(shù)。D.以上都是。

9.8層框架住宅樓梁板裂縫事故的裂縫原因是（）

A.地質(zhì)報(bào)告推薦的基礎(chǔ)設(shè)計(jì)方案欠慎重。B.上部結(jié)構(gòu)的抗變形能力特差。C.施工進(jìn)度沒有得到控制。D.以上都是。

10.外廊式門診樓裂縫圖2.1中1、2號(hào)裂縫屬于哪類裂縫（）

A.倒八字形裂縫 B.內(nèi)墻垂直裂縫 C.外墻垂直裂縫 D.正八字形裂縫

11.外廊式辦公樓裂縫事故中與1號(hào)裂縫同時(shí)出現(xiàn)的是幾號(hào)裂縫（）

A.2 B.5 C.3 D.7

二，多選題，本題型每題有5個(gè)備選答案，其中至少有2個(gè)答案是正確的，多選，少選，錯(cuò)選均不得分。

1.內(nèi)廊式教學(xué)樓裂縫的裂縫規(guī)律說(shuō)法正確的是（）

A.兩端八字縫出現(xiàn)之后，垂直裂縫并未“消失”。B.頂層內(nèi)、外縱墻兩肩普遍出現(xiàn)正八字形裂縫。C.一般內(nèi)縱墻比外縱墻嚴(yán)重，西端比東端嚴(yán)重。D.橫墻（包括山墻）兩肩不同程度出現(xiàn)八字形裂縫。

2.下列屬于9層框架住宅樓墻面裂縫事故的安全總體性評(píng)估內(nèi)容的是（）

A.裂縫的危害性。B.裂縫的控制。

C.結(jié)構(gòu)的整體安全性評(píng)估。D.裂縫的修補(bǔ)。3.9層框架住宅樓墻面裂縫事故的裂縫情況是（）

A.底層門窗角上一般均可見到八字形裂縫，以端部（靠近抗震裂縫）諸開間發(fā)展較嚴(yán)重。B.外墻窗口裂縫從1～9層清晰可見，南北外墻裂縫互相對(duì)應(yīng)，傾向一致（向抗震縫）。內(nèi)墻裂縫與外墻裂縫有呼應(yīng)。

C.在1～3層室內(nèi)可見到框架柱的柱頭上有水平裂縫，及框架梁端的非主拉應(yīng)力裂縫。說(shuō)明框架出現(xiàn)角變形和梁柱扭曲等現(xiàn)象。

D.以B2和B3座接縫處兩側(cè)的幾個(gè)開間的裂縫最嚴(yán)重，用戶投訴最多。4.8層框剪結(jié)構(gòu)教學(xué)樓梁柱裂縫事故的裂縫事故結(jié)論是（）

A.結(jié)構(gòu)裂縫原因主要是溫度應(yīng)力引起。

B.溫度應(yīng)力偏大的原因：一方面是由于梁、柱的斷面偏大,另一方面卻因含鋼率相對(duì)偏低。溫度應(yīng)力偏大的第二個(gè)因素是計(jì)算溫差高。

C.高溫條件下施工大斷面混凝土，設(shè)計(jì)沒提要求，施工沒有措施，監(jiān)督未予提醒，三方面均有不足。

D.商業(yè)大廈基坑采用重力式大頭沉井擋土，未做防水帷幕，不能有效控制降水。5.9層框架住宅樓墻面裂縫事故的地基出現(xiàn)沉降不均的原因是（）

A.B3單元的多數(shù)內(nèi)柱承臺(tái)，承載能力不夠。B.沉降觀測(cè)不正規(guī)，前后共進(jìn)行過三個(gè)階段的觀測(cè)。C.樁基的沉降涉及樁的承載力問題。

D.出現(xiàn)沉降的原因只是少數(shù)承臺(tái)下樁的承載力不能滿足實(shí)際需要。6.8層框架住宅樓梁板裂縫事故的裂縫現(xiàn)狀是（）

A.樓地板面裂縫共132條，平均長(zhǎng)度約2.5m，最長(zhǎng)板面裂縫長(zhǎng)達(dá)5m。

B.地面裂縫共15條，最長(zhǎng)的一條是沿散水坡縱略繭通的裂縫，全長(zhǎng) 55m，其余橫向裂開的散水坡裂縫平均長(zhǎng)度約1.5m。

C.梁面（側(cè)立面）裂縫：按推理，梁上裂縫應(yīng)與板萄裂縫相呼應(yīng)，因此總條數(shù)不應(yīng)少于2×132即264條，待進(jìn)一步詳細(xì)考察核定。

D.梁支座裂縫：有8處。

7.9層框架住宅樓墻面裂縫事故的結(jié)論是（）A.建筑物總長(zhǎng)度超常規(guī)，單元之間不設(shè)沉降縫的做法，使單元之間地基處于復(fù)雜受力狀態(tài)。B.以B3單元為代表的復(fù)雜結(jié)構(gòu)平面形成了薄弱環(huán)節(jié)，縱向空間剛度極差，抗變形（不均勻沉降）能力極差，最易產(chǎn)生裂縫。

C.個(gè)別承臺(tái)存在超負(fù)荷現(xiàn)象，超負(fù)荷現(xiàn)象出現(xiàn)在邊角部位時(shí)（伸縮縫附近），問題就更嚴(yán)重。

D.B3單元的少數(shù)承臺(tái)由于人為不定因素影響，使樁的入土深度沒有達(dá)到要求，從而單樁承載力達(dá)不到要求。

8.下列關(guān)于外廊式辦公樓裂縫事故的裂縫說(shuō)法正確的是。（）

A.6號(hào)裂縫與7號(hào)裂縫完全對(duì)稱，建成后即出現(xiàn)，至今無(wú)大變化。

B.3號(hào)裂縫出現(xiàn)在兩個(gè)樓梯間的南墻面窗口的兩側(cè)，呈棗核形，呈棗狀裂縫部位、走向和大小完全一致。

C.1號(hào)垂直裂縫在辦公樓建成后二年出現(xiàn)，從檐口貫通到2層窗臺(tái)。D.4號(hào)及5號(hào)裂縫建成后即出現(xiàn)，縫寬達(dá)5mm。

9.8層框剪結(jié)構(gòu)教學(xué)樓梁柱裂縫事故中引起鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)裂縫的原因不外乎以下幾個(gè)方面（）

A.收縮干裂。B.超額荷載。C.極限振動(dòng)。

D.地震因素以及地基沉降。

三，判斷題，本題型每題題干有2個(gè)答案，只有一個(gè)選擇，正確或錯(cuò)誤。

1.某高層地下室墻體裂縫事故在地基的設(shè)計(jì)荷載約達(dá)60%左右，就在這時(shí)候出現(xiàn)了嚴(yán)重的地下室墻體裂縫事故。（）

對(duì) 錯(cuò)

2.某制冷廠房結(jié)構(gòu)裂縫事故首次發(fā)現(xiàn)裂縫是在2003年3～5月。（）

對(duì) 錯(cuò) 3.某高層地下室墻體裂縫事故地下室共兩層，上層地下室外墻裂縫比底層外墻裂縫要少。（）

對(duì) 錯(cuò)

4.劑量室裂縫最后形成了X形交叉裂縫。（）

對(duì) 錯(cuò)

5.某制冷廠房結(jié)構(gòu)裂縫事故與磚砌內(nèi)墻面上（下）倒（正）八字形裂縫同時(shí)發(fā)現(xiàn)的，還有冷凍庫(kù)頂板面四角部位出現(xiàn)的呈45°傾斜的切角裂縫。（）

對(duì) 錯(cuò)

6.深基坑施工止水樁失效引起的民宅裂縫事故中，12號(hào)民居建筑物東南角出現(xiàn)地裂，縫寬12 mm。（）

對(duì) 錯(cuò)

7.8層框剪結(jié)構(gòu)教學(xué)樓梁柱裂縫事故裂縫事故原因主要是剪應(yīng)力引起。（）

對(duì) 錯(cuò)

8.橋梁工程中的結(jié)構(gòu)裂縫中我國(guó)20mm以下跨度的鐵路橋或公路橋多是鋼筋混凝土T形梁撟。（）

對(duì) 錯(cuò)

9.8層框架住宅樓梁板裂縫事故的裂縫事故拯救措施：結(jié)合本工程的特點(diǎn)，拯救措施應(yīng)該切實(shí)遵守一是行動(dòng)要快；二是手腳要輕；三是心要細(xì)的準(zhǔn)側(cè)。（）

對(duì) 錯(cuò)

第四篇：罕見工程事故案例

罕見工程事故案例

1.某校園工程結(jié)構(gòu)裂縫現(xiàn)象研究報(bào)告中墻面網(wǎng)狀裂縫的原因是（）A.抹灰層干裂

B.地基不均勻沉降 C.溫度應(yīng)力 D.膨脹土效應(yīng)

2.新型公寓樓結(jié)構(gòu)裂縫現(xiàn)象研究報(bào)告中板面裂縫的主要原因是（）A.施工前加強(qiáng)結(jié)構(gòu)體系 B.混凝土干縮 C.溫度應(yīng)力 D.以上都是

3.下列關(guān)于某多層鋼筋混凝土框架柱水平裂縫事故敘述錯(cuò)誤的是（）A.連系梁作用于框架柱的水平牽引分力是使框架柱產(chǎn)坐裂縫的主要原因。B.水平裂縫除A.3、B.3、B．4三柱外，其他柱均沒有。

C.裂縫不是由于地基下沉引起，而是由于地下連系梁承載力不夠，局部破壞，引起上部框架柱裂縫。

D.從理論上不應(yīng)否定深埋框架基礎(chǔ)的優(yōu)越性，因?yàn)樗绕渌魏涡问降纳罨A(chǔ)要經(jīng)濟(jì)得多。4.某校園工程結(jié)構(gòu)裂縫現(xiàn)象研究報(bào)告關(guān)于墻面裂縫說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）A.幾乎所有工號(hào)的全部外墻面從底層到頂層均出現(xiàn)裂縫現(xiàn)象。B.網(wǎng)狀裂縫只出現(xiàn)在抹灰層和涂料面上。C.傾斜裂縫會(huì)深及磚砌填充墻體。D.內(nèi)墻面裂縫出現(xiàn)幾率較高。

二，多選題，本題型每題有5個(gè)備選答案，其中至少有2個(gè)答案是正確的，多選，少選，錯(cuò)選均不得分。

1.超高層公寓樓結(jié)構(gòu)裂縫現(xiàn)象研究報(bào)告關(guān)于裂縫癥狀說(shuō)法正確的是（）

A.底層剪力墻上的垂直裂縫基本上是上下貫通，墻頂和墻底連梁上均有呼應(yīng)，雙面均有相同可見度。

B.上層剪力墻墻面裂縫。垂直貫通，墻的正反兩面可見度基本一致。C.下水管道接口錯(cuò)裂滲漏。D.裂縫現(xiàn)象均不孕育期。

2.關(guān)于烏鞘嶺隧道工程設(shè)計(jì)與施工方案的爭(zhēng)論在設(shè)計(jì)與施工中，顯然存在以下哪方面的問題（）

A.忽視工程質(zhì)量 B.不計(jì)工程成本 C.搶工期施工 D.以上都不是

3.超高層公寓樓結(jié)構(gòu)裂縫現(xiàn)象研究報(bào)告不屬于裂縫的主要原因是（）A.地基變形 B.混凝土干縮 C.溫度應(yīng)力

三，判斷題，本題型每題題干有2個(gè)答案，只有一個(gè)選擇，正確或錯(cuò)誤。

1.新型公寓樓結(jié)構(gòu)裂縫現(xiàn)象研究報(bào)告中出現(xiàn)在板支座附近的板面通長(zhǎng)裂縫，只出現(xiàn)在板面，板底不見縫。（）

對(duì)

錯(cuò)

2.某校園工程結(jié)構(gòu)裂縫現(xiàn)象研究報(bào)告本工程所見各類結(jié)構(gòu)裂縫中，并無(wú)早期脫水塑性吸附或沉落阻滯裂縫出現(xiàn)（）

對(duì)

錯(cuò)

3.重大工程結(jié)構(gòu)裂縫現(xiàn)象核電廠房裂縫走向一律為垂直，產(chǎn)狀密集而分布均勻，規(guī)律性很強(qiáng)（）

對(duì)

錯(cuò)

1.某校園工程結(jié)構(gòu)裂縫現(xiàn)象研究報(bào)告中墻面網(wǎng)狀裂縫的原因是（）A.抹灰層干裂

B.地基不均勻沉降 C.溫度應(yīng)力 D.膨脹土效應(yīng)

2.某校園工程結(jié)構(gòu)裂縫事故梁側(cè)面裂縫的主要原因是（）A.水平剪切力

B.地基不均勻沉降 C.混凝土收縮 D.膨脹土效應(yīng)

3.下列關(guān)于某多層鋼筋混凝土框架柱水平裂縫事故敘述錯(cuò)誤的是（）A.連系梁作用于框架柱的水平牽引分力是使框架柱產(chǎn)坐裂縫的主要原因。B.水平裂縫除A.3、B.3、B．4三柱外，其他柱均沒有。

C.裂縫不是由于地基下沉引起，而是由于地下連系梁承載力不夠，局部破壞，引起上部框架柱裂縫。

D.從理論上不應(yīng)否定深埋框架基礎(chǔ)的優(yōu)越性，因?yàn)樗绕渌魏涡问降纳罨A(chǔ)要經(jīng)濟(jì)得多。4.四棟多層磚混結(jié)構(gòu)公寓樓質(zhì)量鑒定報(bào)告中針對(duì)事故本文提出的處理建議為（）A.治水 B.樓板加固 C.墻身加固 D.以上都是

二，多選題，本題型每題有5個(gè)備選答案，其中至少有2個(gè)答案是正確的，多選，少選，錯(cuò)選均不得分。

1.超高層公寓樓結(jié)構(gòu)裂縫現(xiàn)象研究報(bào)告不屬于裂縫的主要原因是（）A.地基變形 B.混凝土干縮 C.溫度應(yīng)力

2.關(guān)于重大工程結(jié)構(gòu)裂縫現(xiàn)象研究報(bào)告中不是核電廠房墻體裂縫主要原因的是（）A.地基變形 B.混凝土干縮 C.溫度應(yīng)力 D.設(shè)計(jì)問題

3.四棟多層磚混結(jié)構(gòu)公寓樓質(zhì)量鑒定報(bào)告中有關(guān)膨脹土現(xiàn)象的主要原因是（）A.設(shè)計(jì)上的疏忽。B.施工中的問題。C.使用后失控。

D.都不是主要原因，禍根是“水”。

三，判斷題，本題型每題題干有2個(gè)答案，只有一個(gè)選擇，正確或錯(cuò)誤。

1.某校園工程結(jié)構(gòu)裂縫現(xiàn)象研究報(bào)告本工程所見各類結(jié)構(gòu)裂縫中，并無(wú)早期脫水塑性吸附或沉落阻滯裂縫出現(xiàn)（）

對(duì)

錯(cuò)

2.重大工程結(jié)構(gòu)裂縫現(xiàn)象核電廠房裂縫走向一律為垂直，產(chǎn)狀密集而分布均勻，規(guī)律性很強(qiáng)（）

對(duì)

錯(cuò)

3.某校園工程結(jié)構(gòu)裂縫現(xiàn)象研究報(bào)告內(nèi)墻面上裂縫均與梁、板裂縫沒呼應(yīng)關(guān)系（）

對(duì)

錯(cuò)

第五篇：工程事故案例分析[范文]

新世界酒店倒塌事故

事故發(fā)生

1986年3月15日，位于新加坡實(shí)龍崗路305號(hào)的新世界酒店在一分鐘內(nèi)變成一片廢墟，事故造成33人死亡、104人受傷，17人獲救。新世界酒店處在一座六層高的名為聯(lián)益大廈（Lian Yak Building）的樓房里，聯(lián)益大廈的一樓是一家銀行和一個(gè)10車位的停車場(chǎng)，二樓是一家夜總會(huì)，三樓至六樓是擁有67間房的新世界酒店（Hotel New World）。

對(duì)于此次事故，新加坡政府于1986年3月22日成立事故調(diào)查委員會(huì)，查找事故發(fā)生的原因，并在此基礎(chǔ)上提出預(yù)防類似事故的建議。調(diào)查委員的報(bào)告顯示，15年前大樓的設(shè)計(jì)規(guī)劃時(shí)就已經(jīng)種下禍根。該次調(diào)查也改變了一系列的法律、規(guī)范。

事故種子

1966年戴利東、黃鴻林和羅亞秋三人作為信托人替聯(lián)益地產(chǎn)私人有限公司買下這塊1179㎡的土地。黃是聯(lián)益地產(chǎn)的董事經(jīng)理，其余二人是聯(lián)益地產(chǎn)的董事。買下地皮后雇建筑師派斯坦納（F.J.Pestana）向主管當(dāng)局遞交發(fā)展規(guī)劃申請(qǐng)，經(jīng)申請(qǐng)者兩次撤回申請(qǐng)修改后，主管當(dāng)局于1967年3月20日批準(zhǔn)了申請(qǐng)。批文規(guī)定：（1）地下室為21車位停車場(chǎng)；(2)一樓為兩個(gè)商店店鋪和10車位停車場(chǎng)；（3）二樓為餐館；（4）3樓到6樓為每層16房間的餐館；（5）平屋頂，上建一電機(jī)房。

派斯坦納的一個(gè)制圖員名叫梁瑞龍，盡管自1953年就在派斯坦納的公司做制圖員，梁實(shí)際上并未經(jīng)歷過正規(guī)訓(xùn)練，僅上過理工學(xué)院的制圖課程，并且還沒有完成。就是這個(gè)連制圖員資格都不具備的人后來(lái)成為了聯(lián)益大廈實(shí)際的建筑師。當(dāng)時(shí)，派斯坦納因公司效益不佳轉(zhuǎn)到了馬來(lái)西亞的柔佛新山，梁離開派斯坦納的公司做制圖的散工，大概就在這時(shí)候梁與黃認(rèn)識(shí)了，黃讓梁給他幫忙。同時(shí)，黃雇傭了萊克西馬南接替派斯坦納作為大樓的設(shè)計(jì)，萊克西馬南是位1956年注冊(cè)的土木工程師，此后由梁做的規(guī)劃和設(shè)計(jì)由萊克西馬南簽字蓋章，進(jìn)行修改設(shè)計(jì)上報(bào)市政當(dāng)局審批。

同建筑設(shè)計(jì)一樣，聯(lián)益大廈的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)也是由一位沒有專業(yè)資格的制圖員實(shí)際進(jìn)行的。向崇興（人名）是萊克西馬南的制圖員，盡管上交的文件上是萊克西馬南簽字，實(shí)際的鋼筋混凝土設(shè)計(jì)計(jì)算書和圖紙全是由向做的。而相關(guān)調(diào)查顯示，設(shè)計(jì)計(jì)算書有漏算、錯(cuò)算等大量錯(cuò)誤，且許多地方與設(shè)計(jì)圖紙不符。

1968年11月，因?yàn)樵馊送对V與無(wú)資格人員共享職業(yè)服務(wù)收費(fèi)，萊克西馬南被剝奪了職業(yè)資格，因此，他再也不能用自己的名義向市政當(dāng)局遞交專業(yè)設(shè)計(jì)文件。黃因此找到了建筑師易宏坤9人名）替代萊克西馬南。黃、易和梁約定由黃和梁分享建筑設(shè)計(jì)費(fèi)，而梁負(fù)責(zé)制作、修改設(shè)計(jì)圖紙和工地檢查。

大樓施工由Hong Eng Construction Company承擔(dān)，公司的唯一所有人是洪阿盛（音譯人名），他是黃的姻親。而洪作證時(shí)透露黃不過出借了他的名字而已，公司實(shí)際所有人是黃自己。整個(gè)施工過程中萊克西馬南和易都沒有對(duì)工程進(jìn)行監(jiān)督，工地上也沒有管理。向或萊克西馬南僅在結(jié)構(gòu)上有問題時(shí)到工地上去一下，多數(shù)時(shí)候是向自己去的，萊克西馬南只去過一兩次。工地上基本是由梁和黃實(shí)際監(jiān)管的。鑒于黃本人也于此次事故中遇難，他本人在事故中的作用已無(wú)從得知。

1970年6月，大樓還在建造中，以易的名義向市政當(dāng)局申請(qǐng)了一系列修改。其中地下室的九根內(nèi)柱包上磚；一樓的一間商鋪建了一間密室。1971年中又申請(qǐng)將一間商鋪改為銀行。1971年11月底又申請(qǐng)將原設(shè)計(jì)的兩間商鋪均轉(zhuǎn)為銀行，而這些修改中最不尋常的是為什么要在柱外包上磚，事故后現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)外包層內(nèi)還埋上了鋼軌，而且有些柱是有混凝土而不是磚包起來(lái)的。鋼軌由樁臺(tái)一直延伸到一樓樓板，頂部還有墊板和螺釘與樓板連接成一個(gè)整體。顯然這是施工階段就有的，并且是為承力而設(shè)計(jì)的。然而卻沒有任何設(shè)計(jì)書或施工圖說(shuō)明他們的作用，原設(shè)計(jì)中屋頂沒有水箱，修改后的設(shè)計(jì)在屋頂安裝了一個(gè)小水箱。而實(shí)際安裝的是一個(gè)3.7m*2.4m*2.4m的大水箱。

1972年9月22日大樓取得主管當(dāng)局合格證，準(zhǔn)予入住。

除了主管當(dāng)局保存的設(shè)計(jì)計(jì)算書和圖紙外，聯(lián)益大廈的歷史細(xì)節(jié)很難完整。幾個(gè)主要當(dāng)事人中，派斯坦納、萊克西馬南和易都已經(jīng)過世，黃本人也在事故中遇難。對(duì)現(xiàn)存的資料調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

（1）有地下室墻的結(jié)構(gòu)施工圖，但沒有發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)計(jì)算書；

（2）僅有229mm+457mm和229mm*610mm兩種柱的設(shè)計(jì)計(jì)算，實(shí)際還有其他尺寸的柱子；（3）只有229mm*610mm一個(gè)尺寸梁的計(jì)算，實(shí)際有其他尺寸的梁；

（4）設(shè)計(jì)書只有9樁樁臺(tái)的設(shè)計(jì)，實(shí)際還有2樁、3樁、4樁和6樁等多種樁臺(tái)，樁臺(tái)設(shè)計(jì)沒有進(jìn)行鋼筋錨固長(zhǎng)度、抗彎、抗剪和抗沖切計(jì)算；（5）設(shè)計(jì)屋面板有114mm/127mm和152mm等多種板厚，實(shí)際圖紙只有100mm一種板厚；（6）計(jì)算書和施工圖還有多處出入，小尺寸的梁、板施工圖的配筋少于計(jì)算書給出的配筋。

因此，除了交給市政當(dāng)局的計(jì)算書外，應(yīng)該還有一套計(jì)算書存在。除計(jì)算書與施工圖紙不符合外，施工圖本身也不清楚、遺漏或矛盾。

樁基礎(chǔ)施工結(jié)束后沒有進(jìn)行樁壓測(cè)試。事故后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，25號(hào)承臺(tái)明顯是兩次不同施工澆筑的，兩次澆筑間還有粘土和木渣,較大的一部分承臺(tái)是斜的，外層混凝土內(nèi)埋有鋼軌，柱腳與柱群不同心，承臺(tái)下有11根樁而不是設(shè)計(jì)的9根樁。據(jù)此可以判斷，多余的樁，承臺(tái)和外包鋼軌是因?yàn)槟撤N原因在施工階段后期加上去的。檢查其他三個(gè)承臺(tái)也有同樣的問題，只是沒有25號(hào)承臺(tái)偏心那么嚴(yán)重。對(duì)14、24、25和26號(hào)承臺(tái)的檢查發(fā)現(xiàn)，承臺(tái)的施工與圖紙不符，尺寸不對(duì),配筋少了25%，柱腳偏心，施工質(zhì)量差，有的地方有進(jìn)行二次澆筑的痕跡。

1974年5月公用局在檢查防火設(shè)施時(shí)發(fā)現(xiàn)屋頂搭建了一個(gè)設(shè)計(jì)中沒有的職工餐廳，并行文要求拆除。雖然有文件顯示已經(jīng)拆除，但有證據(jù)顯示這個(gè)違章搭建實(shí)際上直到房子倒塌時(shí)都還存在。1976年5月，屋頂安裝了兩個(gè)熱水器儲(chǔ)水桶。1978年8、9月房頂了一個(gè)空調(diào)用冷卻塔。1982年3月公用局發(fā)現(xiàn)聯(lián)益大廈外表過于破舊，發(fā)文要求其粉刷外墻。而聯(lián)益則給外墻貼上了瓷磚，據(jù)相關(guān)估算貼瓷磚給建筑物額外增加總重為50噸。1984年10月，給房子做保溫裝修，將普通玻璃換為茶色玻璃，并給一些窗戶安裝石棉板。除此之外，聯(lián)益大廈還經(jīng)歷了一些重要的一些修繕，如裂縫修繕等。然而，由于缺乏記錄，并且主要當(dāng)事人黃和主要分包商蘇清唐均在這次事故中遇難。許多事實(shí)都無(wú)從得知了。

早在194年，新世界酒店的一位合伙人Pan Ah Pok就發(fā)現(xiàn)酒店三樓有些房間墻上出現(xiàn)裂縫。這些裂縫有的1.5m~2m長(zhǎng)，有的達(dá)2cm寬黃的到報(bào)告后僅簡(jiǎn)單的用水泥將裂縫補(bǔ)上。但六個(gè)月之后裂縫又出現(xiàn)了，1976~1979年，二樓也發(fā)現(xiàn)裂縫，有的寬達(dá)2cm，這些都簡(jiǎn)單的補(bǔ)上了。以為給酒店做裝修的承包商說(shuō)他多次告訴黃，228,、328和428有雨水從外墻滲漏進(jìn)來(lái)，黃也沒有做任何補(bǔ)救。1980年，一位給二樓夜總會(huì)做裝修的承包商發(fā)現(xiàn)二樓至少五根柱上有不同寬度的裂縫，有的柱子表面的抹灰脫落。還有的柱子外面包有磚層。當(dāng)他告訴黃時(shí)，黃要他只管裝修，不用管這些，所以他把膠合板釘?shù)街由虾笥盟芰腺N面做表面裝飾。1985年該承包商再給這家夜總會(huì)貼墻紙時(shí)發(fā)現(xiàn)三根柱的膠合板張開了，并有些漲曲。他沒有修補(bǔ)這些裂縫，只是簡(jiǎn)單地將貼面釘上，貼上墻紙。該承包商還發(fā)現(xiàn)天花板上漏水，舞臺(tái)背后墻上有垂直裂縫。他還幫忙修過幾次通往后面車庫(kù)的門，門框總是彎曲變形。面對(duì)這些問題完全沒有采取任何措施。1983年夜總會(huì)的看門人報(bào)告發(fā)現(xiàn)銀行門口路上一道寬達(dá)25cm的裂縫，結(jié)果他挨了一頓批，這道裂縫也一直留在那里沒有做任何處理。19886年三月14日下午五點(diǎn)半夜總會(huì)的媽咪來(lái)到夜總會(huì)，有人告訴她祈禱房?jī)?nèi)傳出開裂的聲音，柱子外包的模板裂開了。7點(diǎn)30分她發(fā)現(xiàn)裂縫更寬了。她告訴夜總會(huì)經(jīng)理，經(jīng)理又告訴黃，黃說(shuō)沒事，是新安裝的空調(diào)冷卻塔造成的。當(dāng)天下午六點(diǎn)夜總會(huì)歌手從化妝室出來(lái)時(shí)也聽到了26號(hào)柱傳來(lái)開裂聲。7點(diǎn)15分她返回化妝室時(shí)發(fā)現(xiàn)門被卡住打不開了，只能叫經(jīng)理幫忙。7點(diǎn)30分另一個(gè)歌手在化妝時(shí)安裝在32號(hào)柱上的鏡子突然破裂。其他人也反映這整個(gè)夜晚都能聽到26號(hào)柱上傳來(lái)的開裂聲。當(dāng)晚11點(diǎn)45分外面有人聽到樓上有窗戶玻璃掉落的聲音。

被告知26號(hào)柱和32號(hào)柱的開裂聲后，黃當(dāng)晚九點(diǎn)來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)。他找人用木條支撐著兩根柱。支撐的一端在地板上，另一端頂在天花板上斜撐著。

15日，住三樓的一位房客清晨五點(diǎn)聽到一聲很大的聲音，上午11點(diǎn)左右房間的浴缸突然爆破，大量抹灰和混凝土從天花板上落下，9點(diǎn)30分兩名負(fù)責(zé)4、5、6樓房間的工人發(fā)現(xiàn)他們做完408和510房間衛(wèi)生后房間的門關(guān)不上了，408房間墻上也出現(xiàn)了以前沒有的斜裂紋。在三樓的酒店前臺(tái)說(shuō)上午10點(diǎn)45分聽到一聲巨響，在一樓的銀行職員在十點(diǎn)左右聽到遠(yuǎn)處傳來(lái)悶響，感到了一些震動(dòng)。另一位職員聽說(shuō)后面 停車場(chǎng)有柱子的抹灰落下來(lái)，他趕緊出去將自己的車停到地下車庫(kù)。在外面他看到黃正指揮人用木條支撐30號(hào)柱。當(dāng)他在11:45左右返回銀行是，銀行天花板突然打開，整個(gè)向下塌下來(lái)。

上午9:45酒店一名服務(wù)生正在同大樓保安講話時(shí)聽到一聲巨響，檢查之下發(fā)現(xiàn)一樓車庫(kù)的30號(hào)柱頂部四面都裂開了，混凝土渣下落，鋼筋都能看見了。黃讓他和保安的兒子到旁邊一個(gè)工地搬幾根木頭來(lái)頂，他們搬了一根4~5m長(zhǎng)的方木過來(lái)頂上，黃要他們?cè)偃グ?，黃自己則回酒店內(nèi)同應(yīng)招前來(lái)的承包商談話。他們搬了另一根方木回來(lái)的路上聽到一聲雷鳴般的巨響，整個(gè)大樓倒塌了。

事件結(jié)論及后續(xù)發(fā)展

相關(guān)調(diào)查表明，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)強(qiáng)度不足；施工質(zhì)量差，多出與施工圖紙嚴(yán)重不符；使用過程中施加了額外荷載；在使用過程中多次出現(xiàn)破壞跡象時(shí)沒采取任何補(bǔ)救措施，最終導(dǎo)致大樓倒塌的慘劇。15年時(shí)間證明了一系列的嚴(yán)重錯(cuò)誤。

根據(jù)現(xiàn)有資料按英國(guó)相關(guān)規(guī)范CP110分析，結(jié)構(gòu)強(qiáng)度嚴(yán)重不足，有些柱的安全系數(shù)低于1.在荷載方面，約22噸的屋頂水箱，22噸的銀行密室和53噸的外墻貼面和保溫裝修是原設(shè)計(jì)中沒有的。對(duì)于常設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)來(lái)講，這些額外荷載并不算大，面對(duì)一個(gè)強(qiáng)度嚴(yán)重不足的 結(jié)構(gòu)，這就無(wú)疑是百上加斤了。那么，聯(lián)益大廈為什么能存在15年？這可能由于這樣幾個(gè)原因：

（1）CP110取混凝土抗壓強(qiáng)度為立方強(qiáng)度的0.67倍，而實(shí)際上這個(gè)值會(huì)高一些；（2）框架間的填充墻能夠幫助承擔(dān)一些荷載；

（3）鋼筋的設(shè)計(jì)強(qiáng)度為250N/mm2，而實(shí)際強(qiáng)度會(huì)高一些；（4）設(shè)計(jì)荷載并不是長(zhǎng)期作用在結(jié)構(gòu)上的。盡管有這么多的因素，15年后房子還是倒塌了。

調(diào)查委員會(huì)認(rèn)為該大樓的設(shè)計(jì)，承包商的選擇、結(jié)構(gòu)的施工和結(jié)構(gòu)的使用維護(hù)等四個(gè)

方面都存在嚴(yán)重不足。而且這些方面不僅對(duì)于本案例，而且對(duì)于所有建筑物，尤其是小型建筑物的安全具有普遍意義。因此，今后應(yīng)該從這四個(gè)方面加強(qiáng)監(jiān)管，以避免類似慘案的發(fā)生。調(diào)查委員會(huì)的建議主要包括：

（1）在設(shè)計(jì)階段，所有的設(shè)計(jì)方案和計(jì)算必須經(jīng)當(dāng)局指派的獨(dú)立注冊(cè)工程師審核；（2）設(shè)立施工公司評(píng)級(jí)制度，某一級(jí)別公司不能承建超出其級(jí)別允許的工程；（3）加強(qiáng)施工過程的監(jiān)控，重要工程必須有全日的監(jiān)理工程師，一般工程必須有工地建工。要有完整的施工、檢驗(yàn)、試驗(yàn)記錄，關(guān)鍵項(xiàng)目埋封48小時(shí)前需通知當(dāng)局派人驗(yàn)查，實(shí)行重要項(xiàng)目臨時(shí)抽檢制度等；（4）除了強(qiáng)化已有的改變用途、裝修、改建等的報(bào)批審核制度外，一個(gè)重大的變化是建筑的周期性檢查制度。所有建筑物，除了純粹用于居住的私人住宅外，每五年要進(jìn)行一次強(qiáng)制性的結(jié)構(gòu)檢驗(yàn) 1989年新加坡建筑管制法令生效，采用了委員會(huì)大部分的建議。

經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

正如事故調(diào)查委員會(huì)所指出的，對(duì)于大型工程項(xiàng)目，因?yàn)樨?zé)任重大、后果嚴(yán)重，類似的錯(cuò)誤和疏忽發(fā)生的幾率可能要低得多。因?yàn)轫?xiàng)目小，建筑物的所有者往往在整個(gè)建造過程中能起到?jīng)Q定性的作用。而建筑物所有者的經(jīng)濟(jì)利益常常會(huì)與公眾的安全利益相沖突，這就使得政府監(jiān)管和工程師嚴(yán)守職業(yè)道德變得格外重要。類似的建設(shè)事故相信沒少在我們周圍發(fā)生，而且有許多正在發(fā)生。一個(gè)能站立15年的建筑物也不一定是一個(gè)安全的建筑物。對(duì)于廣大土木工程專業(yè)的學(xué)生乃至工程師來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)需要我們謹(jǐn)記深思的案例。這個(gè)事件是新加坡土木工程史上的一個(gè)標(biāo)志性事件，以該事件為契機(jī)，一系列的法規(guī)制度、培訓(xùn)改革被引入或加強(qiáng)，使得新加坡土木工程的監(jiān)管和實(shí)踐水平上一個(gè)新臺(tái)階。